南方医科大学南方医院中医正骨科科普号

强直性脊柱炎的“强直”是什么意思？所谓的“强直”是指脊柱或大关节（如髋关节）僵硬、活动受限，严重时关节完全丧失活动功能。强直性脊柱炎患者到中晚期，脊柱或大关节均有不同程度的僵硬、活动受限；严重者，颈椎、胸椎、腰椎失去屈伸、侧屈、旋转等活动功能，呈晚期“强直”状态。

大多数扁平足不会造成足部疼痛，但是一旦出现疼痛就代表足已经出现了失代偿，意思是脚可能已经因为足弓过低造成了损伤，这个时候就需要进行治疗。大部分情况下，合适的足弓垫能够支撑扁平的足弓，从而缓解或消除足部的疼痛。如果同时配合温热的物理治疗，能够更快速的消退炎症。下图就是一个典型的扁平足患者，9岁，已经出现了双侧的内踝下方疼痛。在这个时期，足弓垫是一个没有损伤，效果确切的治疗方法。

目前关于颈椎病的诊断比较宽泛，症情表现多样。临床上常分为7种类型。即颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型、食管型、混合型。绝大多数颈椎病无需手术治疗，可以通过非手术的综合治疗治愈。只有严重的神经根型和逐步进展的脊髓型颈椎病需手术治疗。

这是一个13岁小女孩的鞋底。前脚掌中间可以看到非常明显的磨损，代表跖骨头有塌陷，这会造成前脚掌和足背的疼痛，以后穿高跟鞋会是一个痛苦的工程。双足跟的内侧也有磨损，这是跟骨外翻造成的。这个孩子踝关节内外侧副韧带有损伤。这种直板胶鞋不适合这个孩子，她需要更具稳定作用的鞋和鞋垫。

患者： 两个月前左手出现难以忍受的牵扯式疼痛，经广州某三甲医院骨科诊断为颈椎病。 曾两度住院在作过牵引、针灸、照射、热敷等治疗在均无效，二十天前在另一家三家医院做了增生切除、椎管扩张、自体殖骨和内固定手术，术后恢复较好，但按医嘱除了睡觉以外一直带着颈套保护脖子。 由于医师们对带颈套的时间有不同说法，主刀医师认为根据手术情况带两周就可以了，而其他医师有的认为至少带一个月甚至带到三个月完全恢复为止。由于病人是六十出头，为了慎重，请问是否至少需要带一个月？南方医科大学南方医院中医正骨科汪青春：我自己有幸在一月前得了颈椎间盘突出，上肢疼痛麻木非常明显。算是一次真真的体会了。当时痛得差点做了手术。好在自己也是研究此病，着实把常用的方法仔细研究了一遍，得到了不少一手资料。我个人认为，主要要看手术做么作的，稳定性好的话，应该早些解除颈套，逐步增加颈椎活动度。目前在临床上，大多术后病人因不敢活动导致颈椎僵硬，继发退变增多。当然，术后康复技术非常严谨，有一整套方法，不可忽视。

腰椎间盘突出症九成可保守治疗 http://www.nfncb.cn/snxw/ncyl/7468.html更新时间：2012-6-17 3:15:53 发布：系统管理员 浏览：242南方农村报讯（记者 朱雄慧 江玲 通讯员 陈芳）在农村，人们多将腰腿痛通称为“坐骨神经痛”。其实，躯体下部发生疼痛，肯定与神经“不舒服”有关，但却不局限于单根神经，腰腿部同时出现症状，更多的还要考虑腰椎间盘的问题。来自三水的钟伯退休后便隐约感觉有腰腿痛的毛病。不知为何，最近不仅疼痛加重，还渐渐发展到直不起腰，走路也非常困难，需要撑着凳子才能慢慢挪动。痛苦难堪的钟伯来到南方医科大学中西医结合医院骨伤科住院，经体检和拍片，最终确诊为腰椎间盘突出症。该院骨伤科主任汪青春教授对钟伯进行病情评估之后，以该科特色技术“四联通痹”作保守治疗，一个多月后，钟伯终于恢复了矫健的步伐，疼痛也基本消失，取得了预期的疗效。“临床上超过7成的腰椎间盘突出症运用‘四联通痹’技术有效。我们的目的不是让突出来的髓核复位，而是想办法消除炎症，减轻周围神经根的水肿，因此也能最大程度降低复发率。”汪青春介绍。手术治疗非首选据了解，腰椎间盘突出症是以腰腿痛为先发症状的一类骨科疾病，变性的腰椎间盘在纤维环破裂之后，其中的髓核便会突出到周围组织，一旦刺激或压迫神经根、马尾神经等，即能引起患者不适。汪青春表示，该类患者大多表现为腰部正中位置疼痛和腿部的麻痛感，而因弯腰动作会加重髓核膨出引起剧烈疼痛，这才使患者活动受限。如果患者再拖上一两个月，甚至还可能导致腰背肌、臀肌的挛缩与纤维化，从而使局部肌肉变得僵硬，乃至臀部侧歪，影响美观。“干体力活或久坐后出现明显腰痛，特别还伴有腿麻的患者，须尽早到医院做检查。”汪青春提醒，腰椎间盘退化而导致突出的患者，因周围组织炎症介质比较少，疼痛不明显，容易被当成简单的腰肌劳损，同样需要引起重视。腰椎间盘突出症的治疗，手术并不是首选。汪青春指出，不论何种性质的手术，都可能造成相邻椎体稳定性减低，从而诱发其他节段椎体的膨出。为了避免这个问题，术中可以选择给腰椎段上钢板，然而却可能使躯体活动度受限，而且，一般情况下，钢板为终生携带。理论上，只有几天内出现急性进展的腰痛、下肢麻木，休息也不能缓解，甚至是大小便异常、加之磁共振所见髓核突出特别大，卡压位置比较关键的患者，需要紧急手术。“这部分患者大约占到10%。除此之外的腰椎间盘突出症患者，可以先作保守治疗。”3周有效缓解疼痛中西医结合医院骨伤科开展“四联通痹”技术治疗腰椎间盘突出症，已有近30年的临床经验，不曾出现一例严重并发症和副作用。四项技术联合运用，临床治愈率达85%，复发率仅为7%。汪青春介绍，“四联通痹”技术针对腰椎间盘突出症的基本病理，首先采用椎管内与椎管外双靶点组合治疗，即以骶管注射技术直接将中药注射药物直达突出髓核的骶管以消除椎管内炎症，促进损伤神经的修复。其次，为纠正患者脊柱小关节紊乱，恢复脊柱正力学平衡，医师同时将为患者对症施以中医传统的理筋整脊手法。鉴于扩大给药途径可增强疗效，该科配合中成药口服和药物外敷，以舒筋活络、改善脊柱血运，并辅以全程动态腰背肌和腹肌功能锻炼以防止腰椎间盘突出症的复发。汪青春透露，去年自己因一次意外碰撞发生腰椎间盘急性突出，得以亲身体验一回团队自创的“四联通痹”技术，经3次治疗后，病情大大缓解。信心倍增的他，在自身体会的基础上对治疗方案中的药物组合、整筋手法等细节做了进一步的完善。据悉，四联通痹技术在门诊即可施行，一个疗程为5周，如果患者选择住院，接受全面连贯治疗，则可将疗程缩短至3周，费用在3000-5000元之间，可以保证5-10年不复发。住院期间，患者将在医师的指导下学习一套锻炼腰背肌和腹肌的简易健身操，出院后只要坚持每天在家练习，并注意腰部护养，便能够有效预防腰椎间盘再度突出。

李前龙 王华军 李义凯 陈超摘要：强直性脊柱炎(As)除了有椎间盘纤维环及其附近韧带的钙化和骨性强直，还常伴有骨质疏松，发生率为50％。92％。对于骨质疏松来讲，最为常见的骨折形式即为椎体骨折，但单纯骨质疏松症所造成的椎体骨折与As继发椎体骨折有着不同的特点，如何评估其骨折风险，是一个重要问题。本文就As造成的骨质疏松及椎体骨折的风险评估方法进展进行了综述。关键词：椎体压缩性骨折；强直性脊柱炎；骨质疏松强直性脊柱炎(AS)是一种主要侵犯脊柱，几乎全部累及骶髂关节和不同程度累及外周关节的慢性炎症性疾病。除了有椎间盘纤维环及其附近韧带的钙化和骨性强直，还常伴有骨质疏松。近来的研究显示，骨质疏松或骨量减少在AS患者中普遍存在，发生率为50％～92％。曾有文献报道，早期As患者中椎体骨密度(BMD)下降，髋部是晚期As患者发生骨质疏松的易感部位。AS引起骨质疏松症的发病机制不明，可能与激素失衡、免疫炎症、运动受限等方面的作用有关。对于骨质疏松来讲，最为常见的骨折形式即为椎体骨折，但单纯骨质疏松症所造成的椎体骨折与As继发椎体骨折有着不同的特点。本文就AS造成的骨质疏松及其相关并发症的风险评估进展进行综述，以期为临床工作中正确处理由AS所造成的骨质疏松等相关问题提供参考。1椎体骨折的诊断1．1影像学诊断AS患者中，由于骨质疏松而造成的椎体骨折往往难以诊断，因为患者本身即具有背痛及脊柱畸形的状态。一般情况下，AS患者的椎体骨折。只有在发生了多处骨折之后(一般是3到4个椎体)才能被比较容易注意到。而且，有研究显示，即使已经发生了骨折，而且也进行了影像学的检查，骨折也容易被忽视，因为在胸背部，椎体的影像往往显示不清，与软组织及肋骨重叠，造成了影像的误读，加上对AS先人为主的印象，使得阅片变得主观。对于椎体骨折的影像学定义尽管在很多方面已经取得了一致，但仍然存在众多分歧，究竟何种变形的程度可以被判定为骨折，目前并不存在一个广为认可的金标准，尤其对于50岁以下的患者，缺少中青年人椎体形态的流行病学数据已经成为了判断椎体骨折的一大障碍。目前，对于椎体骨折的风险判断，基本上通过了解椎体的形变(如椎体前、中或后部压缩高度减少大于20％)、椎体骨折的数目和严重程度(不管是静默型骨折还是存在临床症状的骨折)来评估，这些指标都能够表明在未来会有一个比较高的骨折风险，而且有可能在短期内即发生再骨折。椎体高度丢失20％，其在显微CT上所显示的骨量会至少丢失20％。而且，不论BMD的高低，椎体发生再骨折的风险，主要依赖于目前存在的椎体骨折的状态。所以，用椎体高度丢失程度来评估AS患者未来椎体骨折风险，具有一定的实用价值。有研究显示AS患者的椎体骨折的OR值平均达到了7.7，就长期来看，男性较女性AS患者的椎体骨折风险高(男性OR值10.7，女性OR值为4.2)，并且，这种风险在在病程的前5年逐渐增高。由于对影像学诊断指标存在不同见解，使不同医生对同一病人是否骨折的诊断的可信度降低，此时只能借助进一步的检查，如放射核素扫描及核磁共振来解决。但往往会由于经济条件及漫长的认知。诊断过程造成诊断治疗的延迟。但是，需要注意的是，由于AS本身问题造成的终板糜烂病变往往伴随着非感染性的椎间盘炎，常常会导致在影像学上显示出椎体的变形H剖，这有可能会造成对骨折的误诊。1．2体征诊断椎体骨折后，一般会产生两种主要的症状表现，一种是急性的背痛，另外就是患者本身不察觉，进入静默状态。所以，临床常见的脊柱后凸，不仅可以作为一种临床体征，实际上也表示存在楔形压缩性骨折的可能，特殊部位或形式的骨折，如颈椎骨折、脱位等，往往造成比较严重的功能障碍，甚至死亡，这与绝经后骨质疏松所造成的骨折有很大的区别。这些骨折伴发的损伤包括脊髓损伤、神经根的牵拉伤、椎旁血肿等等。而由于As本身问题，骨折后骨愈合能力的减弱，可能会造成椎体后弓形成假关节，从而造成脊柱不稳。为了避免由于骨折而造成的继发脊髓、神经损伤，可以采用内固定进行治疗，但是内固定需要考虑到椎体存在的骨质疏松问题。2 椎体骨折风险评估方法2.1综合分析对于As病人来讲，除了行动能力的降低，容易导致跌倒等问题所引起的骨折外，骨本身的结构性问题也是造成易于骨折的主要原因。对于了解结构性问题，目前常用的探测方法就是对局部骨的BMD进行检查，但是，由于骨赘的外周骨化问题的干扰，这种做法也显得越来越局限，所以需要配合其他因子进行综合判断，具体来讲与椎体骨折相关的因子包括性别(男性多于女性)，年龄，低体重，低BMD、患病时间长短、椎间广泛的骨赘形成、疾病活动状况、外周关节累及程度、脊柱功能限制等。2.2 跌倒风险 绝经后骨质疏松骨折的跌倒风险增加是造成骨折的主要原因，其因子包括视力、听力、平衡能力及肌力下降等方面，与之不同，AS的跌倒风险目前并没有明确的研究数据支持，但是，从脊柱本身存在的骨性破坏和融合来讲，即使是微小的外力，也可能会造成严重的伤害，所以，未来深入研究As患者的外界损伤危险因子对骨折风险的评估作用显得非常重要。2．3 低BMD及其正确的评估方法 在AS的早期，即存在BMD的降低和持续性骨丢失的情况，但是，目前采用的双能x线的BMD探测方式，对于AS所造成的椎体BMD降低，其探测精度会由于椎旁骨赘及骨膜下骨化的影响而降低。有研究啪1显示，脊柱功能正常的AS患者腰椎、股骨颈、三角、粗隆的BMD较健康对照组显著降低，但在晚期As患者中腰椎BMD与健康对照组比较无明显差异，而股骨颈、三角、粗隆的BMD与对照组差异显著，这主要是由于随着As病程的进展，腰椎骨赘的增加使得双能X线所测得的腰椎BMD产生了假性增高。所以，骨质疏松或骨量减少在AS患者中的检测，需要考虑病程长短及被检部位的不同对检测结果的影响。对于幼年型AS病人，测定股骨颈的BMD比腰椎更加合适。总之，髋部的BMD双能X线所探测出的BMD结果能够支持对骨质疏松的判断，而且其值的高低，与椎体骨折的风险成正比。早期的低BMD与脊柱的活动能力及锻炼无关，通过对骨赘的评分、疾病活动期及骨吸收指标的分析，可以判断是否存在BMD降低的情况。研究显示，AS患者抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)随血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、BathAS疾病活动性指数(BASDAI)、性别、病程的变化而变化，多元分析结果OR值最大的是BASDAI。从而认为AS患者骨导致跌倒等问题所引起的骨折外，骨本身的结构性问题也是造成易于骨折的主要原因。对于了解结构性问题，目前常用的探测方法就是对局部骨的BMD进行检查，但是，由于骨赘的外周骨化问题的干扰，这种做法也显得越来越局限，所以需要配合其他因子进行综合判断，具体来讲，与椎体骨折相关的因子包括性别(男性多于女性)，年龄，低体重，低BMD、患病时间长短、椎间广泛的骨赘形成、疾病活动状况外周关节累及程度、脊柱功能限制等。2．4微观结构损伤的分析 As病变早期的组织学研究显示髂棘及肋骨的骨形成开始减慢，血清检测会出现骨吸收指标增高，骨形成指标降低，导致骨形成与骨吸收的失衡，尤其是在疾病的活动期，骨吸收的会明显增加。由此而引起类骨质的堆积和骨小梁的变细与维生素D的代谢有一定关系旧o，这提示我们需要注意对As患者的维生素D相关的治疗。随着高骨转换的发生，骨的矿化等过程受到了影响，从而使骨小梁出现应力集中，造成骨的微损伤。椎体的结构特点是大量的松质骨及少量的密质骨，从而形成轻便但却富有韧性和强度的材料，AS早期即出现骨小梁的损伤，从而出现微骨折，随时间积累，逐渐出现椎体的压缩性骨折，而且，由此而造成椎体材质硬度的差异，会增加临近椎体骨折的几率，这在球囊扩张术的继发骨折中已得到了证实。疾病的晚期，会由于关节的强直、椎旁骨赘的形成，使得本来灵活的脊柱融合在一起，形成一个类似一个长骨的结构，但是由于椎体内骨小梁的衰弱，使得皮质就如同一个包壳一样，难以承受来自于外界的负荷，从而产生骨折、神经损伤等种种伤害。3 结语总之，As患者由于骨质疏松而造成的椎体骨折，需要被重视起来，其早期诊断有助于进行早期治疗和对疾病进展状态的评估。这提示我们，在接诊AS时，在进行脊柱功能、血清指标及影像指标的检测时，同时也需要对骨质疏松状态进行有效的评估。需要注意排除脊柱本身结构问题对BMD结果的影响，可以优先考虑髋关节的BMD检测，并可以通过对骨代谢指标的检测间接判断骨微结构是否存在问题。如果存在顽固性背痛，可以考虑进行更进一步的影像学检查，如MRI检查，以避免误诊。在治疗As的同时，需要对骨质疏松进行治疗，尤其是已经确定存在骨质疏松的患者，在治疗As的同时，辅以抗骨质疏松治疗的效果要优于单独的对症治疗。为了最大限度的避免由于治疗AS而造成的骨质疏松风险增加，治疗As过程中的激素剂量和时间需要进行适当的控制，如使用强地松的持续时间不宜超过半年，应该控制在15mg／天以下。

门诊吴女士就诊，她肩关节疼痛、穿衣、梳头困难已经近一年了，医生诊断是“肩周炎”，针灸、药物、功能锻炼反复、间断性治疗，可是肩关节始终反复疼痛、时轻时重，活动一直没能恢复正常。她不解的询问，网上说“肩周炎”是一种自限性疾病、可以自愈的，但为什么她这么久了还是不好？！ 要回答这个问题，首先要了解为什么会发生"肩周炎"。肩周炎是肩关节周围炎的简称，肩关节是人体活动度最大的关节之一，在日常活动中，肩关节常因活动不当、活动过度导致不同程度的损伤（有些损伤轻微，患者本人常无明显感觉，但这种损伤反复发生，不断累积）；在五十岁前后的中年人，由于激素代谢的快速改变，肩关节周围组织如冈上肌肌腱、肱二头肌肌腱、大小圆肌、肩关节关节盂、关节滑膜等因营养和代谢的改变导致抗损伤能力以及损伤修复能力降低。肩关节周围组织损伤后局部出现炎性渗出、关节疼痛，患者因疼痛影响肩关节活动；关节缺少活动，渗出液中的纤维蛋白加重关节周围组织的粘连，导致关节活动的受限；关节长时间不动，将进一步加速关节的退变。研究表明，即便是正常肩关节如果完全制动2周，即可导致肩关节发生不可逆的退变。“肩周炎”起于肩关节周围组织的损伤并形成了一个损伤--炎症（疼痛）--活动受限--损伤的恶性循环，故而经久不愈。治疗的关键必须打破这种循环，并解决三个关键病理。