江苏省第二中医院肛肠科科普号

吻合口狭窄是直肠术后较常见的吻合口并发症，因为诊断标准及结直肠手术类型的差异，文献报道结直肠术后吻合口狭窄发生率3%-21%，因为男性骨盆狭窄，发生率是女性的2倍。 临床上大多数吻合口狭窄属于膜性狭窄，通过直肠指诊扩张或者球囊扩张等简单的局部治疗方法就可以治愈，但是也有吻合口狭窄是肿瘤复发的表现以及管状狭窄引起急性肠梗阻等严重的情况，如果对吻合口狭窄认识不全面，对严重吻合口狭窄临床处理不及时会出现延误病情及危及生命的严重情况。因此掌握结直肠术后吻合口狭窄的诊断分型的方法及治疗策略对于结直肠外科医生而言是一个非常重要的基本技能。 吻合口狭窄的临床表现主要是排便困难，大便次数增多及排便不尽感，严重患者出现腹胀腹痛及停止排气排便等急性肠梗阻表现，因为结肠梗阻属于闭襻性肠梗阻容易导致结肠扩张缺血引起结肠坏死，因此需要引起临床高度重视。良性狭窄则有管状狭窄及膜状狭窄两种类型。对直肠癌术后的膜状狭窄可用手指尖强行伸入狭窄环进行治疗，直肠指诊可造成狭窄环的多处撕裂，扩张至合适程度后，用扩张管扩张吻合口即可治愈。对于距肛门有一定距离手指不能触及吻合口的病例则需要电子结肠镜下行球囊扩张，同样可以狭窄环的多处撕裂后反复多次扩张达到治愈的目标。对于吻合口狭窄因为手指及肠镜均无法通过，因此仅仅通过临床表现并不能确定去确切类型，需要给予吻合口造影检查明确吻合口狭窄的范围而对吻合口狭窄进行分型诊断。钡灌肠造影是大肠检查的最基本方法，也是临床最常用的结肠诊断方法，而气钡双重对比造影则是了解结肠器质性病变的最好方法之一，此方法安全、可靠、简便，能清晰显示肠道内较小的病变，大大提高了检出率及诊断水平，是诊断结直肠术后吻合口狭窄的首选方法。 另外临床上经常会遇到预防性造口患者，因为直肠吻合口废用，复查时也没有给患者做常规直肠指诊，结果术后出现肠梗阻，再检查才发现吻合口完全闭塞，这是不应该犯的错误，应警惕！

直肠类癌（直肠神经内分泌肿瘤）是发生于直肠黏膜上皮内嗜银细胞的肿瘤。直肠类癌临床较少见，其发展缓慢，恶性程度较低，病情隐匿，早期常无明显症状，临床诊断较困难。起初在黏膜下有一个或数个结节，质硬、活动，表面光滑，长到一定程度可穿破黏膜并发生转移。瘤体直径小于1厘米、无淋巴结转移者行局部切除比较安全。 直肠类癌的病因目前仍不十分明确，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是本病的高危因素。 检查 1.肛门指检 可触及黏膜下活动、光滑、质硬且界限清楚的肿块。 2.结肠镜检查 结肠镜下可见到有广基息肉样隆起，多为单发，呈灰白色或黄色隆起型黏膜及黏膜下肿物，质地硬，有完整的黏膜覆盖。 3.直肠腔内超声检查 对直肠类癌的诊断帮助较大，表现为黏膜内低回声图形，椭圆形肿块边缘清晰，外形光滑，有助于确定患者有无局部淋巴结转移。 4.病理检查 因直肠类癌位于黏膜下，表面有正常的黏膜覆盖，故做活检应取到黏膜下肿瘤组织才有价值。 诊断 1.直肠指诊如果发现圆形、光滑的黏膜下硬结，应警惕本病。 2.结肠镜及其活检病理检查是确诊的主要方法。结肠镜下典型表现为黏膜下结节状隆起，直径多小于1厘米，质硬，推之常可移动，表面黏膜光滑，颜色较苍白发黄。病理活检可确定肿瘤是恶性还是良性。 治疗 1.直径

我得首先声明我是做肠镜的，省的被别人说是因为我不做肠镜，才诋毁别人！我目前已经做了有三万多例肠镜，至少在本地区做肠镜例数比我多的不多！ 其实有了肠镜下内痔注射术，我一直觉得不可思议，但是我一直也没有说什么，毕竟是同行，说了也不好，抬头不见低头见的。 只有在私下里，我有时笑话，本来内痔注射，用一个5ml针管，一个一次性肛门镜，直视下直接注射，又精准、又省钱，非要用一个2.3m的肠镜去注射，就像汽车加油一样，本来拿个油枪直接可以加油，非要用空中加油机，既浪费，又不精准。 最近有好几个做了肠镜内痔注射术后效果不佳、或者有肛门坠痛、排便困难的病人来咨询，听了内镜医师说完全无痛、效果好等等，就做了，最后达不到预期的目标。 其实内痔注射治疗是一个非常古老的治疗方法，它其实是一种内痔的硬化治疗，在古代，没有注射针，就使用枯痔丁、枯痔散等药物治疗，等到后来有了注射针，就应用一些可以产生硬化作用的药物做成注射剂来治疗，像消痔灵、聚桂醇、还有一些中药注射硬化剂等，有一定的疗效，是痔疮治疗的一种方法。 记得现在广泛使用的XXX内镜下内痔注射术的药物，当时来推销的时候，觉得价格比较贵，而且当时已经有效果确切、价格便宜的消痔灵，就在肛肠科使用较少，没想到商业的力量是巨大的，很快从内科和内镜室取得了突破。

你可能有这些误区 1. 慢性盆腔痛，忍一忍就过去了 2. 便秘，中老年人的常见问题，无需担心 3. 产后阴道松弛，一段时间后会自行恢复 4. 子宫脱垂，用手塞回去就可以了 5. 漏尿是小事，不用治疗 6. ······ 错！它们，是病，得治！ 不要忽略它 ——盆底功能障碍性疾病 各种因素导致的盆底支持组织薄弱（如肌肉和结缔组织），进而发生盆腔器官（子宫、阴道、直肠等）位置改变，引发盆底功能异常或下降 常见为便秘、大便失禁、尿失禁、尿储留、盆腔脏器脱垂、慢性盆腔痛及性功能障碍等 极大地影响了患者身心健康和社交生活 盆底功能障碍性疾病与什么有关 1. 雌激素水平降低 2. 盆底解剖结构异常或盆底结构先天发育不良 3. 阴道分娩 4. 妊娠 5. 绝经 6. 腹压增加，如抱娃、咳嗽、大笑 得了盆底功能障碍性疾病该怎么办 首先应尽快到医院就诊，结合病史、体格检查、辅助检查、盆底表面肌电评估等 首选非手术治疗方式：盆底康复、药物治疗、生活方式的改变等 常用的盆底康复治疗 1. 生物反馈 2. 磁刺激 3. 电刺激 4. 凯格尔（Kegel）运动 哪些人需要盆底康复 1. 盆底疾病患者 2. 盆腔手术后患者 3. 产后女性，孕妇、备孕女性，围绝经期女性 4. 长期重体力劳动、经常坐办公室、经常慢性咳嗽、肥胖等人群 盆底康复，不容错过！约吗？

大约在2018年的暑期，臀部左上方靠近骶部的地方长出一颗“炎症痘痘”，小豌豆般大小，在从慢慢凸起到破开流脓后就开始变小甚至变平。刚开始，我以为和脸上的青春痘一样，没有放在心上，因此在第一次时间没有就医。随后在一年内，在同一个地方，大约每2-3个月这个“痘痘”就会有这样一次过程。但由于位置在靠近屁股，不在臀沟上，平时走路并不会摩擦到，没有疼痛感，这导致了我对该病的不在意。在2020年年初时候，这颗痘痘逐渐变大变肿，破开前能感受到明显挤压疼痛和不适，但破开流脓后状况好些，但不会变平，摸上去有凸起，只是变小而已。这时候，我才意识到要去医院，但疫情的管控和学业的任务。直到年底，才去医院，在这一年，痘痘破开流脓的周期变短，边上的皮肤变得暗沉，偏青色。最大可以长到了成年男性2/3的大拇指指甲盖大小，有时候会在破开前疼痛。有时候不疼，到流脓流血，弄湿内裤才反应过来。2021年年初，我到江苏省第二中医院就诊，医生是金主任，得知了这病是“藏毛窦”，这“痘痘”只是该病的冰山一角，内部还有窦道，需要手术切除。得知情况后我是不安的，拖了3年左右无非让我病情恶化，但生病总要治。在经过基础的术前检查后，便开始了手术。手术麻醉是半麻，由于我比较紧张，麻醉医生给我用了点药，让我睡着了，醒来时手术已经结束了。术后麻醉过了以后，手术部位有轻微疼痛，不过可以忍受的。术后一周左右，伤口除了术后的缝线而导致的隔阂外，一切都很正常，几乎没有疼痛。在就诊前，我在网上查询了一些相关知识，该病是需要手术切除全部病灶，手术的手法方法有很多，各有利弊。有些患者术后康复过程冗长，甚至有一部分出现术后复发，饱受病痛折磨。所以来就诊时，心里别提多恐慌，好几个晚上没睡好。直到术后过了一周左右，我这忐忑的心才平静下来，好像并没有网络上描述的那么吓人。评语：这是我们最近收治的一例藏毛窦患者，因为种种原因，患者发病两年才来就诊。入院后完善了盆腔MRI、三维彩超等检查，患者病灶长径5-6cm，短径1-2cm，骶尾骨未见受累。 手术切除是藏毛窦治愈的唯一方法。但是藏毛窦由于切除后皮肤缺损较大，直接缝合后创面张力太大，多数无法愈合而不得敞开切口，愈合时间比较长。常用的方法是切除后进行袋状缝合术，术后创面愈合时间长，而且术后瘢痕较大，病人不适感较强。有一部分学者推荐转移皮瓣后再行一期缝合，如Limberg皮瓣、Ｚ 型皮瓣、Ｙ—Ｖ型皮瓣等。然而这些皮瓣均需要大范围游离、进行皮瓣转移或推移，手术创伤较大、皮下容易积液，而且皮瓣有一定张力，容易出现水泡，疼痛明显。鉴于此，我们中心设计了对口Y型皮瓣，该术式不需要进行较大范围的皮瓣游离、不需要进行远距离皮瓣转移、皮瓣张力不大、无张力缝合、手术创面较小、操作容易、愈合率较高的特点，特别适合于纵向对角线长于横向对角线的菱形缺损。所以，这个患者我们也选择了对口Y型皮瓣转移，术后恢复很顺利，患者过两天就可以拆除缝线了，过程中无明显不适。

“医生，我这肛门坠胀疼痛的厉害！”进来了一名中年女性患者。“有多久了，看过医生没？”我接过了挂号单。“一年多了，医生说是肛窦炎，用了一段时间药了，没什么效果”一边说，一边把几个药盒子递了过来。“这种症状在什么时候会缓解或者加重吗？”看了看，都是一些常规的痔疮栓、痔疮膏等外用药。“休息后会缓解，特别是早晨醒来时；如果哪天比工作较累，就会觉得比较严重，难受的要死！”患者越说越兴奋。“我们先做个检查吧”她边说我边不停地点头，示意患者躺到检查床上。患者很熟练地摆好了检查体位，仔细检查并未发现明显阳性体征。“你这可能不是肛窦炎，可能是功能性肛门直肠痛。”“那是啥，能治好吗？”患者很是吃惊。“多数人治疗效果都还不错，不过还得完善肠镜、肛管测压、腔内超声、X线排粪造影等检查。”接下来我给患者详细解释了病情。肛窦炎是一种发生在肛窦、肛门瓣、肛腺发生急性或慢性炎症，又称为“肛隐窝炎”，属于潜在性的感染灶。临床以肛门处隐痛、灼痛、热痛等为主症，伴排便不尽感、指检疼痛及硬结等，可有较多分泌物。因此很多没有阳性体征，但有类似症状患者就诊时，有些医生为了解释病情，很容易想到“肛窦炎”诊断。当然，也有部分肛窦炎查体是阴性体征的，如果是肛窦炎的话，药物治疗应该是有效的。但经过很长时间的用药，患者症状并无缓解，甚至还加重了。这时候，“肛窦炎”的诊断就要打个问号了。功能性肛门直肠痛是一种发生在直肠肛门的非器质性疾病，患者多会出现肛门坠胀疼痛、刺痛、异物感、蚁行感、灼痛等症状，为临床难治性疾病，患病率高达7.7%，以女性多见。由于临床症状和肛窦炎有相似之处，临床误诊较为常见，然而两者发病机制，治疗方法截然不同。因此，在临床遇到类似患者，不能草草以“肛窦炎”定论，这样往往会贻误病情。

肛门几乎是人体里最逆来顺受的器官了，每天都奋战在最艰苦的前线上，还时不时要受到辣椒和酒精的摧残。再老实的人一直受欺负也会有炸毛的一天，肛门亦然，此处一旦发病真的能让人体验到什么叫求生不得求死不能的滋味——在现代人饮食重油重辣，久坐不动的恶习之下，无数朵菊花纷纷自爆，用最激烈的方式向自己的主人抗议这世界带给它们的恶意。近日，来自南京的市民冯阿姨就是不幸中招者之一。依稀记得那天下着暴雨，虽然是盛夏，却没有一丝暑意，由于天气原因，来办理住院的患者相对较少，医生办公室显得格外冷清。病人进来时，步伐轻盈，好像不愿打破这般宁静一样。我：你主要哪里不舒服？有多长时间了？她：肛门疼了四五天了，本来不想来的，不过疼的越来越厉害了，实在受不了了。我：还有其他不舒服的吗，比如发热等。她：好像没有，就是疼的我坐立难安，走路时摩擦到疼的更明显。大概了解病史后，我便带患者来到了换药室，示意患者侧卧位躺下，视诊可见肛门右前侧一大小约3*2cm的包块，表面红肿，触痛（+），指诊可及同点肛管粘膜饱满，触痛明显。我：这是肛周脓肿，需要急诊手术治疗。她：好吧，门诊主任也让我抓紧手术的。接下来我们完善了相关检查，腔内三维彩超提示截石位9-12-2点括约肌间广泛感染，较深处达肛提肌水平，排除手术禁忌症后急诊在腰麻下行肛周脓肿三间隙引流术，患者术后恢复很顺利。因此，如果肛门周围出现肿痛不适，一定要及时就诊，以免贻误病情。当然并不是所有脓肿都有明显肿痛，有些高位肛提肌上脓肿，会表现肛门坠胀比较明显，以及发热等全身症状，需要引起足够警惕。

1937年土耳其的贝赫切特医生系统地提出了贝赫切特病，后来统一称为白塞病。本病又被称为丝绸之路病，因为东亚、中东和地中海地区发病率较高。好发年龄为16～40岁。是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经系统及大血管受累者预后不佳。 口腔溃疡是最典型和最基本的症状。几乎100％患者均有复发性、痛性口腔溃疡。可为单发，也可成批出现，圆形或椭圆形，边缘清楚，深浅不一，底部有黄色覆盖物，周围为一边缘清晰的红晕，大约1～2周后自行消退而不留疤痕。重者溃疡深大，偶可遗留疤痕。 约75％患者出现生殖器溃疡，病变与口腔溃疡基本相似，但出现次数少。溃疡深大，疼痛剧，愈合慢。 约50％患者有眼炎，双眼各组织均可累及。表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、疼痛、畏光流泪等，致盲率可达25％，是本病致残的主要原因。 皮损发生率高，表现多种多样，有结节性红斑、脓疱疹、丘疹、痤疮样皮疹等。同一患者可有一种以上的皮损。 白塞病共有6个诊断项目。分别为：眼部病变（2分）、反复外阴溃疡（2分）、反复口腔溃疡（2分）、皮肤损害（1分）、神经系统病变（1分）、血管病变（1分）、针刺试验阳性（1 分），累计总得分≥4 分即符合白塞病诊断标准。 肠白塞病是白塞病的一种特殊类型，发病率为白塞病10%～50%，从口腔到肛门的全消化道均可受累，好发年龄为20～40岁，其中男性患者病情常较重。肠型白塞病一般在白塞病发病4～5年以后出现，其临床表现缺乏特异性。约87%～92%患者出现腹痛，其中以右下腹疼痛最常见，症状类似阑尾炎表现。约30%出现消化道出血和穿孔。约25%的患者可以出现发热。12.7%～29%的患者出现慢性腹泻。主要的病理表现是中等及小血管的非特异性炎症,致血管壁增厚、血管狭窄、闭塞, 继而出现供血组织的坏死,溃疡形成。 内镜是最重要的诊断、评估肠白塞病病情活动和随访的手段。典型表现为回盲部孤立深大溃疡或数个大的溃疡（总数不超过5个），圆形或椭圆形溃疡，溃疡边界清楚，基底部有渗出，溃疡周围的炎症反应相对较少。临床预后与临床症状、溃疡大小、溃疡形态、溃疡深度、炎症程度及是否合并贫血相关。附图为一青年男性肠白塞病的肠镜表现。图1：回盲部大溃疡；图2：回肠末端火山口样溃疡。 本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均可能有效，但停药后易复发。 急性活动期应卧床休息。发作间歇期要注意预防复发，如控制口、咽部感染，避免进食刺激性食物。轻症患者可以使用柳氮磺胺吡啶(3～4g/天)、氨基水杨酸类(2.25～3g/天)。中到重度患者应在专科医生指导下进行。一般首先使用糖皮质激素控制病情活动，并使用硫唑嘌呤、环磷酰胺、沙利度胺或生物制剂。免疫抑制剂药物发挥治疗作用需要3～6个月，因此，应当在激素使用过程中加用，联合使用3～4月后再将激素逐渐减量至停用。 出现肠穿孔、大出血必要时行回肠结肠部分切除术，但要警惕术后复发率和二次手术。 肠白塞病是白塞病的一种特殊类型，发病率低，病情复杂，缺乏统一的治疗共识，治疗难度大。治疗随访过程中要仔细观察病情变化，及时进行疾病活动评估，加强多学科合作。对于出现体重减轻和发热的，应当警惕结核，及时采取相应的治疗措施。

1、什么是直肠前突？直肠前突是指排便时直肠前壁突入阴道后壁形成的囊袋，为出口梗阻型便秘的主要原因之一。分为轻度、中度、重度。2、直肠前突有什么症状？直肠前突的主要症状是排便困难，有排便不尽感及肛门、会阴坠胀感，严重的患者需要在阴道内加压协助排便，或是将手伸入直肠内帮助排便。也有的患者会有阴道的症状：阴道膨出（阴道内有阻塞感），性交痛，甚至有时会有东西脱出于阴道外。3、为什么直肠前突常见于女性？这是由于女性直肠前壁薄弱，由于发育不良或分娩、筋膜退变及长期腹压增高等原因使盆底损伤而松弛，降低了直肠阴道隔的强度，排便时直肠前壁不能抵抗粪便的挤压而逐渐向前突出。4、直肠前突是单独存在的吗？直肠前突是盆底支撑组织广泛减弱的一部分，是盆底松弛综合征的一种变现。直肠前突可能单独存在不合并任何异常。也可能与膀胱疝、尿道膨出、小肠疝并存，或者与子宫或阴道脱垂、直肠脱垂以及粪或尿失禁合并存在，也可能与盆底痉挛综合征并存。5、直肠前突怎么治疗？保守治疗可通过多食高纤维食物、多饮水等方式增加粪便量及促进肠蠕动，缓解排便苦难。也可通过中医辨证论治，口服中药润肠通便治疗。我们中心的治疗经验是，给予生物反馈及直肠电刺激治疗可明显患者的排便困难、排便不尽感及肛门坠胀感。对于保守治疗效果不好的患者，也可酌情选择手术治疗。 6、为什么生物反馈及直肠电刺激治疗直肠前突有效？直肠前突是盆底松弛、下降的表现，盆底下降时，支配盆底肌的阴部神经必然受到牵拉，反复的牵拉可导致神经功能损害，使其受支配的肛提肌及括约肌逐渐变弱，表现为直肠感觉功能下降及肛管收缩压下降，进一步加重盆底功能失调，导致排便更加困难。生物反馈及直肠电刺激可通过刺激阴部神经，加强盆底肌的收缩力量，提高盆底肌的功能，从而缓解盆底的松弛，减轻临床症状。

啥……？肠镜也能切肠癌 国庆前安徽王先生常规体检，发现结肠内有三个息肉，一个1cm左右的息肉病理检查为腺癌，一家子整个懵了！赶快通过熟人来了南京，我也准备给他把良性息肉切除，然后做腹腔镜左半结肠切除！ 在进行肠镜息肉切除时，发现那个癌症病灶较小，通过内镜下注射发现其肿瘤位于粘膜层或粘膜下层，和家属沟通后进行了内镜切除，几分钟就解决了大问题。 为什么肠癌也能内镜下切除呢？因为肠癌的恶性程度与肿瘤侵犯深度有关，对于一期的肿瘤，就是局限于粘膜和粘膜下层的肿瘤，可以内镜切除，其远期疗效和肠道切除是一样的，但是如果切除后病理有以下几种情况就需要追加手术： 1、肿瘤侵犯深度超过1000um， 2、切缘肿瘤侵犯， 3、有脉管和淋巴管侵犯。 如果没有这种情况，只要定期复查就行了！ 所以，在进行肠镜检查时，除了病理检查，对息肉的形态和大小准确判断也非常重要！