包头医学院第一附属医院内分泌科科普号

甲状腺结节(转载)甲状腺结节（thyroidnodules），是一种非常常见的疾病，曾有调查显示成人中约4%可发生甲状腺结节，特别是在中年女性中较多见。甲状腺结节分为良性和恶性两大类，良性结节占绝大多数，恶性结节不足1%。临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高。·1概述·2病理生理·3临床表现·4检查·5诊断鉴别·6并发症·7疾病治疗1概述专家指出，甲状腺结节是一种非常常见的疾病，特别是在中年女性中较多见。并且此病的发病率有逐年增高的趋势，因此，针对此病，我们就要做到早发现，早治疗。甲状腺结节在临床上可以分为很多类，各自的症状各不相同。如：结节性甲状腺肿以中年女性多见；炎性结节感染性炎性结节，由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎，亚甲炎临床上除有甲状腺结节外，还伴有发热和甲状腺局部疼痛等。2病理生理肉眼可见圆形或者椭圆形的实质性肿块，包膜完整，表面光滑，质韧，大小为数毫米至数厘米不等。按组织学形态可分为滤泡型、乳头状型和混合型三种，他们的共同特点为：多数为单发结节，包膜甲状腺结节完整；肿瘤组织结构与周围甲状腺组织显然不同；肿瘤内部结构具有相对一致性；周围组织有受压现象。但是它们又具有各自不同的病理表现，如滤泡型腺瘤按其滤泡大小和所含胶质的多少又可以进一步分为胚胎型、胎儿型、胶质型和Hürthle细胞型（嗜酸细胞瘤）。乳头状腺瘤较少见（现称为乳头型滤泡性腺瘤），多呈囊性，故又称乳头状囊腺瘤。乳头由单层立方或低柱状细胞围绕血管及结缔组织束构成。具有乳头状结构的甲状腺腺瘤有较大的恶性倾向，诊断要慎重。凡有包膜浸润或血管侵犯现象，均应列为乳头状腺癌。如具有1-2级乳头分支、瘤细胞排列整齐，异形核很小，分裂象偶见，且包膜完整，可暂时按乳头状腺瘤处理，但是术后需要定期随访有无复发或转移。3临床表现1、结节性甲状腺肿以中年女性多见。在机体内甲状腺激素相对不足的情况下，垂体分泌TSH增多，甲状腺在这种增多的TSH长期刺激下，经过反复或持续增生导致甲状腺不均匀性增大和结节样变。结节内可有出血、囊变和钙化。结节的大小可由数毫米至数厘米。临床主要表现为甲状腺肿大，触诊时可扪及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等硬度，少数病人仅能扪及单个结节，但在作甲状腺显像或手术时，常发现有多个结节。患者的临床症状不多，一般仅有颈前不适感觉，甲状腺功能检查大多正常。2、炎性结节分感染性和非感染性两类，前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎，其他感染少见。亚甲炎临床上除有甲状腺结节外，还伴有发热和甲状腺局部疼痛，结节大小视病变范围而定，质地较坚韧;后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的，多见于中、青年妇女，病人的自觉症状较少，检查时可扪及多个或单个结节，质地硬韧，少有压痛，甲状腺功能检查时示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性。3、结节性毒性甲状腺肿本症起病缓慢，常发生于已有多年结节性甲状腺肿的病人，年龄多在40~50岁以上，以女性多见，可伴有甲亢症状及体症，但甲亢的症状一般较轻，常不典型，且一般不发生浸润性突眼。甲状腺触诊时可扪及一光滑的圆形或椭圆形结节，边界清楚，质地较硬，随吞咽上下活动，甲状腺部位无血管杂音。甲状腺功能检查示血中甲状腺激素升高，由功能自主性结节引起者，核素扫描示“热结节”。4、甲状腺肿瘤包括甲状腺良性肿瘤、甲状腺癌及转移癌。5、甲状腺囊肿绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的，囊肿内含有血液或微混液体，与周围边界清楚，质地较硬，一般无压痛，核素扫描示“冷结节”。少数病人是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。[1]4检查1、核素扫描扫描对区分良恶性病变意义较小。大多数良性和恶性实质性结节相对于周围正常腺体组织为低功能，因此，发现冷结节很少有特异性，而且周围正常腺体组织重叠摄取核素可漏诊小的结节。许多甲状腺癌可摄取Tc，因此，热结节中仍有一部分癌症病例。2、血清学检查甲状腺功能异常不能排除甲状腺癌但说明其可能较小，有甲亢或TSH降低，均提示自主性功能性甲状腺腺瘤、结节或毒性多结节性甲状腺肿。甲状腺髓样癌患者血清降钙素水平升高，但在C细胞增殖早期需要用五肽促胃液素和钙刺激。3、超声诊断超声对囊性病变的诊断很可靠。对鉴别良、恶性价值很小。但在判别结节大小，鉴别结节部位、引导定位穿刺上很有意义。4、甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNAC)甲状腺结节FNAC结果与手术病理结果有90%的符合率。仅有5%的假阴性率和5%的假阳性率。当然符合率取决于操作者的成功率，差异较大。5、细针穿刺细胞学检查对结节处理很有帮助，该方法的广泛应用大大减少了不必要的甲状腺手术，提高了术中恶性肿瘤的发现率，减少了甲状腺结节的处理费用。细针穿刺细胞学检查的准确率达70%一90%，与穿刺及细胞学诊断的经验有关。6、其他核素检查正电子放射断层(PET)可用于检查结节性甲状腺病变，鉴别良、恶性肿瘤，质子磁共振似乎可鉴别正常腺组织及癌组织。[2]5诊断鉴别主要可从临床病史，甲状腺之触诊、核子医学影像学扫描，抽血及利用细针细胞穿吸来加以鉴别诊断良性或恶性结节。譬如老年人发生快速成长的甲状腺肿瘤或生长单一坚硬或固定的结节极可能是恶性迹象。常常发生在上呼吸道感染后发生甲状腺变硬、肿痛难忍，甚而痛到下巴、耳后，可能伴随暂时性甲状腺机能异常，此乃良性亚急性甲状腺炎，吃药治疗即可，大部份可自愈，腺体随时间会变软。恶性结节一般较硬、不平滑，可能与颈部组织发生粘连，有时会合并颈部淋巴腺肿大。利用放射性同位素对甲状腺行核医造影，若显示功能性结节则此结节是癌症的机会极低——约只占2%机会；若是非功能性结节则可能为恶性肿瘤，尤其单一冷性(非功能)结节约有20%的机会是甲状腺癌；癌症往往是冷性结节，但大部份的冷性结节还是良性，因此欲于术前准确诊断结节的良恶与否，核医扫描已被细针细胞穿吸术所取代。6并发症1、结节性甲状腺肿此类型的结节一般是在中年女性中常见。在身体内甲状腺激素相对不足的情况想，垂体的TSH分泌过多，在这种情况下，经过反复的或持续的增生是会导致甲状腺不均匀的增加以及结节的样变。2、结节性毒性甲状腺肿本病的发生是很缓慢的，一般是发生在已经有多年甲状腺肿的患者身上，年龄一般在40-50岁以上，女性常见，会伴有甲亢的症状，但是症状不显着，也不会发生浸润性突眼。结节的边界清楚，质地较硬，可以随着吞咽上下活动，甲状腺部位无血管杂音。这也是甲状腺结节病症状表现。3、炎性结节一般是分为感染性和非感染性两种，前者是因为病毒感染造成的亚急性甲状腺炎，其他感染很少见。临床上除了甲状腺结节外，还会伴有发热和甲状腺局部的疼痛，结节的大小根据病变范围而定，结节的质地较坚韧;后者是因为自身免疫性甲状腺炎导致的，多见于中、青年妇女，患者的自觉症状很少，可以摸到多个或单个结节，质地硬韧，很少有压痛感。7疾病治疗甲状腺结节的常用治疗方法：1、囊肿良性或恶性退行性变皆可形成囊肿，纯甲状腺囊肿罕见，凡持续或复发的混合性肿块应予以切除。2、实质性单结节核素扫描为热结节的甲状腺单发结节，癌变可能性较小，可先试用甲状腺素(LT4)抑制治疗或核素治疗。冷结节多需手术治疗。凡发展快、质地硬的单发结节，或伴有颈部淋巴结肿大者或儿童的单发结节，因恶性可能大，应早日手术。3、多结节甲状腺肿(MNG)传统认为MNG发生癌的机会要比单发结节少。而用高分辨率的超声检查发现许多扪诊为单发结节者实际上是多发结节，现在认为两者之间癌的发生率没有多少差别。因此，对于MNG的处理首先要排除恶性。若sTSH降低提示为甲亢。若FNA细胞学诊断为恶性或可疑恶性者，应予手术治疗。4、放射结节头颈部接受放射治疗者易发生甲状腺癌，放射后早至5年，晚至30年。凡头颈部接受放疗后甲状腺出现结节者，应作FNA确诊。5、摸不到的结节近年来由于B超、CT、MRI的发展，在作其他检查时，可意外地发现小的摸不到的甲状腺结节。这种情况多见于老年人，一般无甲状腺病史、无甲状腺结节，也无甲状腺癌的危险因素，结节小于37.5px，只需随访观察，若结节大于37.5px，可在超声指导下作FNA，然后根据细胞学结果，再进一步处理。

糖尿病患者，在节假日期间，亲朋聚会，饮食难免不好控制。这个时候饮食的控制比较重要，面对桌子上十分丰富的饭菜，怎么选择？如果品种繁多，可以吃些平时吃的比较少的那些品种，各色各样品尝的话，难免就会吃多了，可以挑几个菜吃，下次再吃另几个，但是注意量的把握。有关酒类，可以每周二次低度白酒，每次少于50毫升。饭后一小时，根据身体状况，尽量户外活动。有关用药：千万不要迷信，节日期间不吃药（这是不对的），继续原来的治疗，检测血糖，有问题积极就诊。

糖尿病的血糖监测就是不断地进行血糖测定，我们所指的糖尿病的监测包括血糖、血脂、血压、体重等，其中血糖监测是最主要的。糖尿病是一种代谢性疾病，包括糖代谢、脂代谢、蛋白质代谢。1． 血糖监测是最重要的 通过查血糖可以准确判断病情是否得到了控制，更重要的是可以指导我们的临床用药和治疗。2．通常有哪些监测血糖的方法？ 查血糖一般有两种方法，一种方法是病人到医院抽静脉血，查静脉血糖，但是这种方法比较麻烦，而且当时不能获得结果。另一种方法是利用快速血糖仪查血糖，可以很快获得结果，及时调整治疗。通常我们在门诊给病人看病都是检查快速血糖，当时就可以根据病人的血糖情况进行用药和治疗上的调整。糖尿病是一种终身疾病，需要终身监测血糖，有时病人需要一周查1－4次血糖，所以我们就要求病人在家进行自我监测，这时就显示出了快速血糖仪的优势。一般来说我们并不建议查尿糖，因为尿糖不能够很客观地反映血糖的情况，通常只有血糖很高的时候（大于10mmol/L）才能通过查尿糖查出来。在血糖低的时候是查不出来的，而恰恰低血糖是很危险的，有时会危及生命。因此一般情况下我们不建议查尿糖。3．用血糖仪查血糖是怎样进行的？ 查血糖的操作其实是非常简单的，首先调整采血针头的深浅，查血糖最好是查早饭前的空腹血糖，我们所指的饭后血糖一般指的是饭后两小时的血糖。操作的时候一定要把酒精擦干了，因为酒精会干扰测定，注意血出来的时候不要用力挤压，因为太过用力会把组织液挤出来，血糖监测就会不准确。对于老年患者血糖控制在一般就可以了，对于年轻人希望能够达到良好，因为老年患者有时会不知不觉出现低血糖。4. 如果血糖控制没有达标，糖尿病病情没有得到控制，一种情况就是长期慢性的高血糖状态可以导致糖尿病慢性并发症比如眼睛病变、肾脏病变、下肢病变、心脑血管病变等。另外如果血糖在短期内大起大落也不好，比如血糖在短期内急剧升高可以导致昏迷等，是有致命危险的。如果血糖在短时间内过低，比如出现了严重的低血糖也可以导致病人发生低血糖昏迷，也是可以致命的。糖尿病监测是糖尿病治疗的一块试金石，或者说是一面镜子，因为我们的治疗手段有饮食、运动、药物，糖尿病是一种慢性疾病，需要医生和患者之间的密切配合，所有的这些工作能否实现都是需要通过监测来反映的。5．糖尿病人什么情况下就需要到医院进行检查和治疗？ 应该说糖尿病患者应该不断监测血糖，最好在家里进行自我监测，如果血糖（空腹）高于10mmol/L以上就应该立即到医院进行检查和治疗。平时也要注意进行定期监测还包括血脂监测、血压监测、眼底监测、肾脏。通常一经诊断为糖尿病就应该查眼底、肾脏、心血管等，因此要经常去医院。血糖监测是可以在家里进行的，通常来说对于血糖不稳定在打胰岛素的患者最好每天查7次血糖，即每餐前后2小时的血糖和睡前的，至少也应该查3餐前和睡前的。

运动疗法是依据患者的功能情况和疾病特点，利用体育锻炼防治疾病、增强机体抵抗力，帮助患者战胜疾病，恢复健康的有效方法。运动给身体带来的好处将在下面列举的锻炼法中具体阐述。在糖尿病的治疗中，运动疗法是一个重要组成部分，尤其对于老年患者、肥胖患者更为重要。祖国医学很早就认识到运动对糖尿病康复的重要性，隋代的《诸病源候论》、唐代的《外台秘要》都记载了消渴病的体育运动疗法。此后，历代医家皆有论述。到十八世纪中叶，国外的一些著名医学家也开始主张糖尿病患者应做适当的体力活动，并把体力活动、饮食控制、药物列为治疗糖尿病的三大法宝。有些轻型糖尿病患者只坚持体育锻炼并结合用饮食控制即能达到血糖控制。（一)运动前注意事项运动前进行必要的医学检查，对所有接受运动疗法的糖尿病患者都有进行全面的病史询问和体格检查，尤其对年龄再35岁以上或病程较长的患者。（二）运动中注意事项随身携带糖尿病卡，卡上应有本人的姓名、年龄、家庭住址及电话号码，并写明如果出现意外，其他人如何处理。目前所使用的胰岛素或降糖药的剂量。卡片应放再易发现的地方。外出活动要告诉家人活动的时间及地点。身体状况不好时应暂停运动；天气炎热应带足水；寒冷天气要保温；并随身携带糖果，当出现低血糖症状时及时食用。运动着装要宽松，特别是鞋、袜，不要磨破脚如出现胸痛、胸闷等，应立即停止运动，原地休息，经休息不能缓解时应及时到附近医院诊治。（三）运动后注意事项应督促患者做好运动日记，以观察疗效及副反应。专业人员应根据情况对运动处方进行相应的调整。随着现代化经济的快速发展，运动不足已成为普遍的现象。作为糖尿病治疗的五大方法之一的运动疗法，更应该引起专业人员的重视，并切实应用到糖尿病的治疗工作中。同时也应将其作为预防糖尿病发生的干预手段，推向“易患人群”及“健康人群”的各个社会阶层

二甲双胍自1957年问世，应用于临床已有50多年的历史，是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一。具有良好的单药/联合治疗的疗效和安全性证据，以及良好的卫生经济学效益证据。无论对于血糖控制，还是糖尿病心血管并发症的预防，二甲双胍都有明确的临床证据。国内外主要糖尿病指南均建议：无论对于超重患者还是体重正常的患者，除非有肾损害的证据或风险，否则患者应从开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍，体现了二甲双胍在糖尿病治疗中的基石地位。然而，在临床实际工作中，仍有部分临床医生和患者对二甲双胍的使用(有效性、剂量、用法、安全性、疗效与体重的关系等)存在认识误区。例如：因担心胃肠道反应未能发挥二甲双胍的剂量优势；因担心二甲双胍损害肝肾功能和引起乳酸酸中毒等，使一些原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失治疗良机。本共识从二甲双胍的临床地位与使用时机、作用机制、剂量与临床疗效、特殊人群用药、安全性、心血管益处、降糖外益处七个方面分别进行了详细的阐述，同时简明扼要地给出了专家的推荐意见（见表1），以指导临床医生和患者正确认识并合理使用二甲双胍。一、临床使用时机和时间1-1如果没有禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中A1-2二甲双胍不仅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用药，也适用于非超重/肥胖的2型糖尿病人群，且疗效和不良反应与患者的BMI无关A1-3二甲双胍能够有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险，但是预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证C二、作用机制2-1二甲双胍主要通过减少肝脏葡萄糖输出和改善胰岛素抵抗而降低血糖三、剂量与临床疗效3-1二甲双胍起效最小剂量500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。二甲双胍的疗效呈现剂量依赖效应。在患者可以耐受的情况下，建议逐渐加量至最佳有效剂量(2000mg/d)以使患者血糖达标并得到长期良好控制A3-2二甲双胍具有可靠的降糖疗效，可使HbA1c下降1%~2%(去除安慰剂效应后)A3-3二甲双胍可与其他任何非胰岛素类降糖药物联合应用，单用二甲双胍血糖控制不佳的患者，加用其他降糖药后可进一步获得明显的血糖改善A3-4二甲双胍与胰岛素联合可以进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量，并减少胰岛素治疗引起的体重增加B3-5二甲双胍可与胰岛素联合治疗1型糖尿病A四、特殊人群用药4-1二甲双胍可用于10岁及以上儿童，65岁以上老年糖尿病患者不推荐使用最大剂量B4-2二甲双胍在患者血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用B4-3通过估算肾小球滤过率(eGFR)水平调整二甲双胍用药：eGFR≥60ml/(min1.73m2)可安全使用，eGFR在45~60ml/(min1.73m2)之间谨慎使用，eGFR<45ml/(min1.73m2)停用B4-4肾功能正常患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用对比剂后应在医生的指导下停用48~72h，复查肾功能正常后可继续用药；肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前48h应暂时停用二甲双胍，之后还需停药48~72h，复查肾功能正常后可继续用药A五、安全性5-1二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应，多出现在治疗的早期(绝大多数发生于前10周)。随着治疗时间的延长，患者可以逐渐耐受或症状消失。小剂量起始，逐渐加量，适时调整剂量，非缓释制剂分次随餐服用，可减少胃肠道反应A5-2二甲双胍无肝肾毒性5-3目前尚无确切的证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关。在掌握好禁忌证的前提下，长期应用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险B六、心血管益处6-1二甲双胍具有明确的心血管保护作用。二甲双胍的治疗可减少新诊断的2型糖尿病患者及已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病发生的风险A七、降糖外益处7-1二甲双胍能够改善脂肪合成与代谢，改善血脂谱(主要是改善TG、LDL-C及TC水平，对HDL-C改变不明显)C7-2二甲双胍对NAFLD患者的肝脏血清学酶谱及代谢紊乱均有显著改善，但组织学改变不明显C7-3二甲双胍没有治疗PCOS的适应证，但可以提高PCOS患者的雌二醇水平，改善多毛症，使月经规律，诱导排卵。二甲双胍可作为PCOS合并2型糖尿病/IGT患者，生活方式干预(一线治疗)失败或月经不规则且无法应用避孕药(二线治疗)情况下的一种治疗药物C7-4二甲双胍的使用可能与2型糖尿病患者发生肿瘤的风险下降相关C推荐级别：A：强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊；B：推荐。有较好证据，能够改善健康结局，利大于弊；C：不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但无法明确风险获益比；D：不推荐。证据不足或对健康结局弊大于利。

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus.GDM),PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。一、PGDM符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。(1)空腹血浆葡萄糖(fastingplasmaglucose,FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。(2)75g口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest，OGTT)，服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(4)糖化血红蛋白(glycohemoglobin，HbAlc)≥6.5%[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(nationalglycohemoglobinstandardizationprogram，NGSP)/糖尿病控制与并发症试验(diabetescontrolandcomplicationtrial,DCCT)标化的方法]，但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)，GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。二、GDMGDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下：1．推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24-28周以及28周后首次就诊时行OGTT。75gOGTT方法：OGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75gOGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。2．孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG<4.4mmol/L(80mg/dl)，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。3．孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。4．妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。5．未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。