结(直)肠癌是导致美国人(男性和女性总计)癌性死亡的第二大癌症。在有家族史的人中结(直)肠癌的发病风险较高。长期的吸烟和过量的饮酒增加了该病的发病风险。相反,服用阿司匹林及其他非甾体类消炎药、绝经后应用激素替代疗法,以及增加钙剂摄入则可能会降低这一风险。不过,考虑到存在潜在的副作用,目前我们不建议使用阿司匹林类药物或绝经后激素替代治疗来预防结肠癌。研究表明,那些坚持中等强度规律运动的人结肠癌的发病风险稍低;同时越来越多的证据也提示,高强度的运动对降低结肠癌风险会有更大的益处。 无论对男性还是女性,肥胖都会增加结肠癌的风险;但是在男性中这一关系似乎更密切。膳食中多一些蔬菜和水果能够降低结肠癌的发病风险,而加工肉和(或)红肉则会增加这一风险。越来越多的研究支持了钙对结肠癌及其癌前病变——结肠息肉的预防作用。许多研究还提示维生素D,或者维生素D 与钙的组合制剂能预防结肠癌。然而,因为摄入钙会导致前列腺癌的发病风险增加,故而在进一步的研究结论出来前,男性每天摄入的钙量应该谨慎控制在1500 毫克以下。 预防结(直)肠癌的最佳建议是: ·增加运动的强度和持续时间; ·限制红肉和加工肉的食用; ·摄入推荐剂量的钙剂; ·多吃蔬菜和水果 ·避免肥胖; ·避免饮酒过量(即女性每天不超过1 份,男性不超过2 份)。 ·而且,依循美国癌症协会的指南做定期的结肠镜检查也是非常重要的,这能够及时发现并去除结肠的息肉。 本文系江波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2016年NCCN胃癌临床指南在第1版(NCCN.2016.V1)中更新了胃癌手术前后的系统治疗方案。 其中术前放化疗方案中的伊立替康联合顺铂被取消,围手术期化疗方案中ECF的证据级别从1类降到了2B类,ECF调整(包括所有调整方案)的证据级别从2A类降到了2B类。 更新后的术前首选放化疗方案为5类共7种,其它方案1类共2种;围手术期化疗方案为3类共5种;术后放化疗方案1种;术后化疗方案2类共2种。 整理如下: 缩写: E- Epirubicin,表柔比星; F- Fluorouracil (5-FU),氟尿嘧啶; FOL- Folinic acid (leucovorin),亚叶酸钙; O /OX- Oxaliplatin,奥沙利铂; P- Cisplatin,顺铂(PDD); T- Paclitaxel,紫杉醇; X/XEL- Capecitabine,卡培他滨 术前首选放化疗方案: 1、紫杉醇卡铂方案: ▼紫杉醇卡铂方案: 紫杉醇50mg/㎡静脉注射,第1天, 卡铂 AUC 2(血药浓度-时间曲线下面积)静脉注射,第1天, 7天/周期,5周。 2、顺铂氟嘧啶方案: ▼PF7周方案: 顺铂75-100 mg/㎡静脉注射,第1、29天, 氟尿嘧啶750-1000 mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-4,29-32天, 35天/周期。 ▼PF6周方案: 顺铂15 /㎡静脉注射,第1-5天, 氟尿嘧啶800 mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-5天, 21天/周期,2个周期。 3、奥沙利铂氟嘧啶方案: ▼OFOLFF(FOLFOX)方案: 奥沙利铂85 mg/㎡静脉注射,第1天, 亚叶酸钙400 mg/㎡静脉注射,第1天, 氟尿嘧啶400mg/㎡静脉推注,第1天, 氟尿嘧啶800mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-2天, 14天/周期,伴放疗3个周期,放疗后再3个周期。 ▼OF方案: 奥沙利铂85 mg/㎡静脉注射,第1、15和29天, 氟尿嘧啶180mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-33天, 33天/周期,1个周期。 4、卡培他滨联合铂类药物方案: ▼PX方案: 顺铂30 mg/㎡静脉注射,第1天, 卡培他滨800mg/㎡口服,2次/日,第1-5天, 7天/周期,5个周期。 ▼OX(XELOX)方案: 奥沙利铂86 mg/㎡静脉注射,第1、15和29天, 卡培他滨625mg/㎡口服,2次/日,第1-5天, 7天/周期,5个周期。 术前其他放化疗方案: 1、紫杉醇氟嘧啶方案: ▼TF方案: 紫杉醇45-50 mg/㎡静脉注射,第1天, 氟尿嘧啶300 mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-5天, 7天/周期,5个周期。 2、顺铂氟嘧啶方案: ▼TX方案: 紫杉醇45-50 mg/㎡静脉注射,第1天, 卡培他滨625-825 mg/㎡口服,2次/日,第1-5天, 7天/周期,5个周期。 围手术期化疗方案: 围手术期化疗方案一共3类,5种。 1、氟尿嘧啶方案: ▼FP方案: 氟尿嘧啶800 mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-5天, 顺铂75-80 mg/㎡静脉注射,第1天, 28天/周期,术前2-3周期,术后3-4周期,共6周期。 2、表柔比星顺铂氟嘧啶方案: ▼ECF方案: 表柔比星50mg/㎡静脉注射,第1天, 顺铂60 mg/㎡静脉注射,第1天, 氟尿嘧啶200 mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-21天, 21天/周期,术前3周期,术后3周期。 3、表柔比星顺铂氟嘧啶调整方案: ▼EOF方案: 表柔比星50mg/㎡静脉注射,第1天, 奥沙利铂130 mg/㎡静脉注射,第1天, 氟尿嘧啶200 mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-21天, 21天/周期,术前3周期,术后3周期。 ▼EPX方案: 表柔比星50mg/㎡静脉注射,第1天, 顺铂60 mg/㎡静脉注射,第1天, 卡培他滨625mg/㎡口服,2次/日,第1-21天, 21天/周期,术前3周期,术后3周期。 ▼EOX方案: 表柔比星50mg/㎡静脉注射,第1天, 奥沙利铂130 mg/㎡静脉注射,第1天, 卡培他滨625mg/㎡口服,2次/日,第1-21天, 21天/周期,术前3周期,术后3周期。 术后放化疗方案: 1、5-FU(推注)亚叶酸钙方案: ▼FOLF方案: 亚叶酸钙20 mg/㎡静脉推注,第1-5天, 氟尿嘧啶425 mg/㎡静脉推注,第1-5天, 28天/周期,放疗前第1周期,放疗后第3、4周期。 第2个周期伴随放疗,为35天,具体如下: 亚叶酸钙20 mg/㎡静脉推注,第1-4和31-33天, 氟尿嘧啶400 mg/㎡静脉推注,第1-4和31-33天 2、备选调整方案(低毒性): ▼X放疗前后: 卡培他滨750-1000 mg/㎡口服,2次/日,第1-14天, 28天/周期,放化疗前第1周期,放疗后第3、4周期。 ▼FOLFF放疗前后: 亚叶酸钙400 mg/㎡静脉注射,第1和15,或第1、2、15和16天, 氟尿嘧啶400 mg/㎡静脉推注,第1和15,或第1、2、15和16天, 氟尿嘧啶600 mg/㎡持续静脉输注,22h/日,第1、2、15和16天, 28天/周期,放化疗前第1周期,放疗后第3、4周期。 ▼F放疗伴随: 氟尿嘧啶200-250 mg/㎡持续静脉输注,24h/日,第1-5或1-7天 7天/周期,共5个周期 ▼X放疗伴随: 卡培他滨625-825 mg/㎡口服,2次/日,第1-5或1-7天 7天/周期,共5个周期 术后化疗方案: 卡培他滨联合铂类药物方案: ▼XO(XELOX)方案: 卡培他滨1000 mg/㎡口服,2次/日,第1-14天, 奥沙利铂130 mg/㎡静脉注射,第1天, 21天/周期,8个周期。 ▼XP方案: 卡培他滨1000 mg/㎡口服,2次/日,第1-14天, 顺铂60 mg/㎡静脉注射,第1天, 21天/周期,6个周期。
中国抗癌协会,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会,中国医师协会营养医师专业委员会,中国营养学会临床营养分会,《肿瘤代谢与营养电子杂志》联合发布 1 背景 多数肿瘤患者的病情进展过程中,往往表现为不可逆的食欲下降、体重丢失、营养状况恶化,直至最后患者死亡,这就是肿瘤恶液质(cachexia)。恶液质常伴发于慢性疾病,包括:恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性肾衰、肝功能不全、艾滋病、风湿性关节炎等。其中,恶性肿瘤的恶液质发病率高,有报道,进展期肿瘤约60%~80%出现恶液质,实际上,恶液质在肿瘤生长的早期阶段即可出现。恶液质并不是指传统思想里的骨瘦如柴、病入膏肓,及时发现、愈早干预,治疗效果愈好。 关于恶液质的定义比较公认的是Fearon K教授2011年在肿瘤恶液质国际共识中提出的定义:以持续性骨骼肌丢失(伴有或不伴有脂肪组织丢失)为特征,不能被常规营养支持完全缓解,逐步导致功能损伤的多因素综合征。该定义指出了恶液质的三个最重要的特点:骨骼肌持续丢失、常规营养支持不能完全缓解、功能损伤。其中骨骼肌丢失是恶液质的核心表现,蛋白(特别是肌肉蛋白)过度分解是其重要的病理生理改变。骨骼肌丢失的外在表现主要是体重丢失及乏力。Tisdale MJ认为,当患者的体重丢失大于稳定体重的30%时,则死亡开始出现,而且不可避免。 恶液质可以在早期发现,并且是可以干预的,而恶液质发展到晚期,则抗癌治疗及营养支持均很难有效果,因此,对恶液质进行分期很重要。《欧洲肿瘤恶液质临床指南》中将肿瘤恶液质分为三期:恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期。 恶液质前期:表现为厌食/代谢改变,如果有体重丢失则不超过5%。进展风险取决于肿瘤类型和分期、系统性炎症的存在、低摄入量、对抗癌治疗的无反应。恶液质期:6个月内体重丢失大于5%(排除单纯饥饿);或者BMI小于18.5kg/m?(这里参照中国营养不良标准,笔者注),同时体重丢失大于2%;或者四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症诊断标准(男性<7.26kg/m?;女性<5.45kg/m?),同时体重丢失大于2%;常有摄食减少或系统性的炎症。恶液质难治期:肿瘤持续进展,对治疗无反应,活跃的分解代谢,体重持续丢失无法纠正。WHO体力评分3或4分,生存期预计不足3个月。需要说明的是,并非所有的肿瘤患者都经历这三个阶段。肌肉丢失是恶液质最核心的特征。由于精确测量体成分较难开展,因此临床将体重丢失作为恶液质最主要的临床表现。 恶液质不仅要分期,还需要进行分级。恶液质的分级即恶液质的严重性,包括体重丢失的速度、能量储备、蛋白质消耗的速度,以及初始储备。例如:同样是BMI值减少5kg/m?,初始BMI为22kg/m?患者的恶液质较BMI为35kg/m?的要严重。另外,同样的BMI和丢失程度,相比于肌肉群正常的患者,伴有肌肉丢失出现的患者风险要大。 因此,对恶液质的早期发现和干预是防止其恶化的最关键手段。由于药物干预在治疗厌食及代谢紊乱中的作用非常有限,目前研究已经聚焦于应用营养干预恶液质,包括肠内营养和肠外营养的方法。在恶液质前期及恶液质期,营养支持不仅可以增加患者能量及各种营养素的摄入,改善患者营养状况,还可以调节肿瘤患者的异常代谢,有益于抗肿瘤治疗。从临床结局来看,营养支持能提高患者生活质量,甚至延长生存期。而在难治性恶液质期,尽管营养疗法可能无法完全逆转其体重丢失及代谢异常,且要考虑营养支持带来的风险和负担可能超过其潜在的益处,但部分营养的摄入仍可能改善患者生活质量,并给患者及家属带来安慰,且对难治性恶液质的识别有助于患者得到临终关怀团队的帮助。恶液质营养疗法的最终目标是逆转体重丢失和肌肉丢失;对难治性恶液质主要是减轻恶液质相关症状、提高整体生活质量。 在对肿瘤恶液质进行营养疗法前,需要进行肿瘤恶液质的诊断及评估。诊断恶液质后要进一步评估如下三个方面:体重丢失(包括肌肉量及力量)、摄入量(包括厌食情况)以及炎症状态。只有评估这些表型后,才能进行相应的针对性治疗。其中,食物摄入量的调查很关键,也往往被忽略:摄入量调查一方面预测能量及营养素的摄入不足对营养状况及恶液质发展状况的影响;另一方面摄入量本身是恶液质状态的反映,如因厌食、疼痛、抑郁等引起食物摄入减少;第三,食物摄入量的改变是营养疗法及抗肿瘤治疗效果的展现及效果评价指标之一,营养干预有效可能改善患者炎症状态、可能减少厌食、增加食欲等;因此,了解患者食物摄入情况很重要。在营养咨询时,对患者摄入量的调查是其主要组成部分。我们推荐PG-SGA作为恶液质患者的营养评估,推荐厌食恶液质问卷作为厌食症/恶液质治疗的功能性评估(FAACT)。 2 证据 尽管营养疗法预防或逆转肿瘤恶液质患者的体重丢失,提高生活质量,延长生存期的证据不多,但仍有一些临床研究证据支持营养咨询及营养支持的有效性。 2.1 营养咨询、营养教育和口服营养补充(ONS) 研究表明,由专业营养师(配合临床医生)开展的对患者的密切随访(包括对营养状况的关注、营养咨询、饮食指导)可能提高患者生活质量,甚至延长生存期。通过营养咨询和饮食指导从而增加能量和蛋白质的摄入已被证明是有效的,能改善肿瘤患者的营养状况。 Ravasco P等新近一项RCT研究在较小样本量人群中发现,长期、密切、个体化的营养咨询和营养支持不仅可以改善肿瘤患者的营养不良、减少肿瘤治疗并发症、提高生活质量,并且显著延长了患者的生存时间。 Isenring EA等的发现,60名接受放疗的头颈部肿瘤及消化道肿瘤患者,经12周密切的一对一的营养咨询和营养支持,与仅仅给予营养宣教的对照组相比,干预组可预防化疗引起的患者体重丢失,使PG-SGA评分下降(提示营养状态改善),体现生活质量的KPS评分增加,体力活动不下降。 Temel JS等的研究发现,早期积极的营养咨询、指导和口ONS可延长非小细胞肺癌患者生存期,提升患者生活质量,改善患者抑郁及焦虑症状。肿瘤治疗+营养疗法组的中位生存时间为11.6个月,而仅仅肿瘤治疗组的生存时间为8.9个月。12周干预过程中,肿瘤治疗+营养疗法组抑郁症状发生低于肿瘤治疗组(16%比38%),焦虑症状发生也低于肿瘤治疗组(25%比30%)。 Bauer JD等研究发现,接受化疗的肿瘤恶液质患者接受每周一次的营养咨询,并建议摄入含有EPA的ONS,持续8周。8例患者有7例完成了该研究。结果发现,总蛋白摄入(平均每天改变量为0.3g/kg,范围0.1~0.8g)、总能量摄入(平均每天改变量为36kJ/kg,范围2~82kJ/kg)、总纤维摄入(平均每天改变量6.3g/d,范围3.4~20.1)、营养状况(患者PG-SGA评分平均改变量为9,范围-5~17)、卡氏评分(平均改变量为10,范围0~30)、生活质量评分(平均改变量为16.7,范围0~33.3)、体重(平均变量为2.3kg、范围-2.7~4.5kg)、瘦体组织(平均改变量4.4kg,范围-4.4~4.7kg)均有明显改善。结果表明,尽管差异并没有统计学意义,但营养咨询、饮食指导对患者的营养状态改善有益,且营养状态的改变与生活质量、体能状态、瘦体组织有明显的相关性。 美国肿瘤学会知情选择指导中指出对于大多数进展期肿瘤患者需要调整饮食模式以适应营养需求,可以有效控制症状及不良反应。对于患者不能摄入足够固体食物满足营养需求时,建议补充营养剂。 2.2 肠内营养 肠内营养指从消化道给予特殊医学用途食品,途径包括口服及管饲,后者有鼻胃管、鼻肠管、PEG、PEJ等。 以下三种情况建议给予肠内营养从而提高或维持营养状况:摄入不足导致的体重丢失;预计7天不能进食;超过10天进食量不足每日消耗量60%。另外,对于无法治愈的患者,只要患者同意,并且未进入濒死阶段,建议给予肠内营养以减轻症状。但是当存在系统性炎症时,单纯通过肠内营养恢复体细胞群非常难。对于进展期肿瘤患者,单纯营养支持不能带来生存获益,但当联合抗感染治疗及针对代谢异常治疗时,可能会有阳性结果。 Orrevall Y等对21个居家姑息照护中心的621名患者进行了调查,其中55%的患者有营养支持(41%的患者用ONS,14%的患者用管饲肠内营养、肠外营养或二者联合),结果发现,低BMI及体重严重丢失的患者营养支持率高,而且在生存时间短的患者中更多地被应用。 Strasser F表示:对于晚期患者的支持需要考虑伦理问题,包括自主性(患者自主决定是否接受医疗),益处(是否能给患者带来大的益处),兼顾公平(所需要的资源对于所获得的益处是值得的)。即使首选肠内营养,也应注意不良反应,包括误吸、肺炎、瘘、腹泻、梗阻、肠管堵塞、喂养管移位、呕吐、吸收不良、电解质紊乱、高血糖和感染等。 总体推荐:肠内营养对部分选择性患者是有效的。对于难治性恶液质阶段,在不增加进食相关不适的情况下,可给予肠内营养。 2.3 肠外营养 有营养不良的肿瘤患者,在进行化疗的同时,如果无法实施肠内营养,建议给予TPN或补充性肠外营养(SPN)。Lundholm K等的研究表明,口服饮食加上家庭肠外营养(HPN),可改善肿瘤恶液质患者生存时间,使能量平衡,体脂肪增加,身体活动能力增加。Shang E等对给予姑息化疗/放疗的肿瘤患者提供ONS,并加上SPN(需要量的30%),结果显示可改善患者48周时的生存率、身体组成和生活质量。Hasenberg T等的研究表明,对于姑息治疗的进展期结直肠癌患者早期给予SPN,可提高患者生活质量,改善化疗相关不良反应,并改善患者人体成分。 但对于难治性恶液质,或预期生存期不足2月的肿瘤患者,Bosaeus I认为PN不仅不会带来生存获益,反而常导致并发症,尤其会增加感染并发症。ESPEN指南推荐PN用于预计生存期超过2个月、肠功能衰竭不能进食的患者。 美国肿瘤学会指出对于患者知情选择PN,要注重个体化及对可能的并发症风险要充分认识。ASPEN及美国营养学会均提示PN的应用要有选择性及警示性。 总体推荐:针对进展期肿瘤患者,PN在极少数情况下需要应用,大部分情况不推荐使用,特别是对于难治性恶液质,PN所带来的不良反应往往大于益处。 2.4 特殊营养素的应用 2.4.1 ω-3PUFA 炎症反应在恶液质的发生发展中起作用,尤其在体重丢失肿瘤患者中炎症进程非常强烈,炎症状态所介导的高分解代谢大量消耗了患者的营养摄入。具有抗炎效应的ω-3PUFA,包括DHA和EPA在恶液质中的作用得到研究。Fearon KC等在一项多中心、双盲、安慰剂对照的临床研究中纳入了518例体重减少的晚期胃肠癌、肺癌患者,随机分为实验组和安慰剂组:实验组每天服用2g(n=175)或4g(n=171)EPA,安慰剂组(n=171)服用安慰剂,平均体重丢失基线值为18%(三组基线值可比),观察4周和8周后发现,EPA实验组的生存率、体重和其他营养有关参数上并没有显著改善。但EPA对主要结局指标—体重有影响,尽管差异不显著(P=0.066)。与安慰剂组比较,2gEPA组平均体重增加1.2kg(95%CI=0-2.3),4gEPA组平均体重增加0.3kg(95%CI=0.9-1.5)。Fearon KC等开展了一项国际的、多中心的、随机对照研究,观察富含ω-3PUFA和抗氧化剂的口服营养补充剂对胰腺癌患者体重丢失和瘦体组织丢失的影响。其中,95例患者为实验组,105例患者为对照组。实验组在常规饮食外摄入的ω-3PUFA量相当于每天6g鱼油,且维生素C和维生素E的量分别超过日常推荐量的4倍和8倍。对照组采用常规饮食。结果表明,瘦体组织重量的改变与血浆EPA含量间存在线性关系,这表明ω-3PUFA摄入增加,机体蛋白质沉积也增加。此外,当体重改变与饮食蛋白质摄入量有关时,仅仅与那些额外摄入了ω-3PUFA的患者表现出正相关关系,即蛋白质与ω-3PUFA协同发挥促进机体蛋白质合成的效应。EPA具有抗炎,降低PIF产生,阻止骨骼肌分解的效果。ASPEN指南推荐使用,但在ESPEN指南中没有被明确推荐,EPA单独给予的效果仍有意见分歧,在现阶段作为综合治疗的一环是被认同的。 2.4.2 BCAA BCAA抑制蛋白分解,同时促进蛋白合成,具有改善食欲缺乏的效果。Hunter DC等报道9例腹腔腺癌患者分别先后给予普通TPN(含BCAA19%)或富含BCAA的TPN(BCAA50%),结果显示酪氨酸氧化下降(提示蛋白质利用改善)、蛋白质及白蛋白合成增加,说明BCAA对肿瘤恶液质有明显的正效应。 2.4.3 L-左旋肉碱 Gramingnano G等对12名进展期肿瘤患者每天给予肉碱6g,连续4周,发现肉碱可改善患者食欲、瘦体组织和疲倦。Cruciani RA等在27例肉碱缺乏的进展期肿瘤患者中的研究发现,添加肉碱可改善肿瘤患者的疲倦、睡眠和抑郁症状。 2.5 多学科联合治疗 尽管营养支持能增加能量的摄入到一定程度并且可持续一定的时间,但是它并不能解决根本的分解代谢问题。以营养支持来削弱肿瘤诱导的分解反应的作用是有限的。而药物治疗可减少厌食,削弱全身性炎症,减少骨骼肌肉分解代谢或刺激肌肉蛋白合成代谢,从而可能会减缓消耗的进程。因此,预防及改善肿瘤恶液质可能需要多学科联合的方式和更早开始的干预。营养疗法从ONS开始,其在大多数案例中优于PN。患者一旦出现严重的消耗,除了营养疗法,其他任何的干预既不实际也不道德。 改善所有肿瘤患者恶液质状态不太可能,但是我们的目的是稳定恶液质,防止或延缓其进一步发展。目前来看,对于所有的患者没有哪种单一或联合治疗是成功的。然而,抵消高分解代谢、抑制饮食摄入减少的策略已被证明对肿瘤患者生存率、功能和生活质量是重要的,并且应该在以后的干预研究中进一步探讨。 3 推荐意见 3.1 对肿瘤恶液质患者需明确诊断,并进行分期及分级,有益于患者的抗癌治疗及营养疗法。(A) 3.2 对肿瘤恶液质患者进行营养评估,PG-SGA是推荐的评估方法。(A) 3.3 恶液质患者表现为低摄入量以及代谢异常,均能导致的蛋白及能量负平衡,需要增加能量及营养素摄入以纠正能量及蛋白质的负平衡。(A) 3.4 密切的营养随访、营养咨询和对患者的营养教育是预防及治疗恶液质的重要措施,仅仅是对食物的不同选择,以及对食物摄入量的认识,就能使患者摄入更多的能量及营养素,从而可能有助于改善患者营养状况。(A) 3.5 对于患者不能摄入足够食物满足营养需求时,建议补充营养剂,以ONS为首选。(A) 3.6 饮食调整及ONS总能量摄入不及标准量的60%达到7天时,建议管饲EN,不能增加进食相关的痛苦(B) 3.7 对于肠功能衰竭的患者和预计生存期超过2个月,且营养不良可导致生存期缩短的肿瘤患者,推荐应用PN。(B) 3.8 在饮食、ONS或管饲EN不足的情况下,推荐给予SPN。(B) 3.9 对进展期肿瘤患者选择PN,要注重个体化及充分认识可能的并发症风险;特别对于难治性恶液质,PN所带来的不良反应可能大于益处。(C) 3.10 推荐增加蛋白质摄入,尤其是富含BCAA的必需氨基酸的摄入。(B) 3.11 富含ω-3PUFA的膳食、肠内或肠外营养制剂可能是有益的,在保证总能量摄入的情况下可能更有效。(B) 3.12 治疗恶液质的最佳方法是治愈肿瘤。对于持续进展患者,需慎重考虑是否采用姑息抗肿瘤治疗药,不推荐为减轻恶液质而进行抗肿瘤治疗。(C) 3.13 药物治疗在临床医生建议下实施,包括:促进食欲的药物、促进胃动力的药物、甾体激素、非甾体抗炎药。(B) 3.14 对各期恶液质患者,除营养支持外的非药物治疗,推荐包括鼓励适当锻炼、心理干预等。(A) 3.15 改善肿瘤恶液质可能需要多学科联合的方式和更早开始的干预。(C) 3.16 恶液质的预防:进展期肿瘤患者,无论恶液质前期或恶液质期的高危人群,均应进行营养、药物及非药物治疗,包括通过营养咨询、营养教育等预防营养不良,以及治疗引起营养不良的原发疾病。(C)
患者,胡××,女,62岁,从不吸烟。2013年8月底明确诊断为右肺鳞癌伴多发转移(脑、骨、肾上腺、肺)一线:吉西他滨+顺铂,1周期,病情进展二线:多西他赛+顺铂,1周期,病情进展EGFR突变检测(2013-10-12,307医院,ARMS法):EGFR 21外显子,L858R突变三线:特罗凯,服药1月评效PR(部分缓解:A图中红框内肿物,B图中基本消失),PFS 6m(2013.10.13——2014.04.03)
患者,刘X X,男,48岁; 吸烟史:间断吸烟25年,平均20-30支/日,于2010年底戒烟; 病程:3年余;诊断:左肺腺癌术后 肺门、纵隔淋巴结转移 左腋窝淋巴结转移(pT2aN3M0 Ⅲb期) 双肺转移 右颈部淋巴结转移 左肾上腺转移 左侧胸腔积液治疗经过:确诊后行“左肺下叶切除+纵隔淋巴结清扫术手术”。组织EGFR检测示“阴性”,未行TKI类药物治疗,并先后给予紫杉醇联合顺铂、长春瑞滨联合卡铂、培美曲噻联合顺铂、依托泊苷联合洛铂、多西他赛联合卡铂以及贝伐珠单抗+多西他赛联合卡铂方案多线化疗,疗效欠佳,副反应较大。于2014年01月底就诊我科,当时出现咳嗽、咳痰伴痰中带血等临床症状。复习患者外院胸部CT等相关影像学资料,存在EML4-ALK融合基因的临床病理特点(中青年男性,既往有间断吸烟史,且EGFR阴性)。故建议其在本院行肿瘤相关基因检测,结果回报示“EML4-ALK阳性”。因此,该患者为ALK阳性的肺腺癌,故给予口服克唑替尼胶囊 250mg 2/日治疗,服药第2天,患者咳嗽、咳痰症状基本缓解,无咳血、胸痛,无恶心、呕吐。服药1个月复查胸部CT影像示“双肺转移瘤基本消失”。目前患者已服药半年余,不适症状缓解,生活质量提高。 服药前 服药1个月
肝细胞肝癌的临床分期系统较多, 其中应用最为广泛的是AJCC的TNM分期系统。而肝癌米兰分期(CLIP)因为考虑到肝硬化的因素,更加贴近于临床实践。表1 为CLIP分期和OKude分期对照表。CLIP分期评分012肿瘤数目单发多发肿瘤占据肝脏的体积<50%<50%>50%Chilld-Pugh评分ABCAFP(ng/ml)<400>400门静脉癌栓有无CLIP分期: CLIP 0,总分0分;CLIP1,总分1分;CLIP2,总分2分;CLIP3,总分3分Okuda (奥田邦雄)分期系统:肿瘤体积腹水白蛋白胆红素<50%>50%+-3333+-+-+-+-Okuda分期: I期,全(-);II期,1或者2个+;III期,3或4个+Okuda分期中III期,预后较差,不能进行手术,也不能进行化疗。
多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育龄妇女不孕症最常见原因之一,发病率占育龄妇女的5-10%。表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮,肥胖四连症1,于1935年由Stein和Leventhal首先归纳总结,故又称为Stein-Leventhal综合征。1多囊卵巢综合征的病理生理基础普遍认为PCOS是卵巢在体内过量的雄激素(尤其是睾酮)的作用下,出现低排卵或者不排卵的现象。其名称的来源于超声检查下可看见多个卵巢囊肿样改变,而这种囊肿样改变其实是大量的未成熟,不能进行排卵的卵泡。大多数PCOS的妇女伴有胰岛素抵抗和肥胖。PCOS患者并无胰岛素结构异常和胰岛素抗体形成,也不存在肝脏对胰岛素的清除能力改变,研究表明PCOS的胰岛素抵抗的原因是胰岛素依赖的受体酪氨酸磷酸化水平下降。高胰岛素血症可以:直接上调17α-羟化酶的活性,从而促进雄激素前体的合成。作用于下丘脑-垂体-卵巢轴,增加GnRH的释放,提高黄体生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)>2~3,增加卵巢雄激素的合成和分泌,抑制卵泡成熟。导致胰岛素样生长因子(IGF-1)的增多,促进卵泡膜细胞LH依赖性雄激素的产生。肥胖人群中脂肪组织含有大量的芳香化酶,而芳香化酶也有利于将雄烯二酮转化为睾酮和雌酮,从而睾酮导致导致多毛症,而雌酮通过负反馈机制抑制FSH的合成PCOS和遗传背景也有密切的关系:如:MDM2 SNP309 (rs 2279744)的多态性2,LH/绒毛膜促性腺激素(HCG)受体(rs13405728),胰岛素受体基因(rs2059807) ;C9orf3(rs4385527,rs4385527)等一系列的单核苷酸多态性已被鉴定研究32生酮饮食/低碳水饮食治疗多囊卵巢综合征的基本原理体重管理是PCOS的一线治疗策略之一,减轻体重10~15%可以是部分患者恢复自发月经,胰岛素抵抗改善后。40~50%的PCOS恢复月经规则来潮,而以生酮饮食为代表的低碳水饮食,是营养干预PCOS最为合适的方法。生酮饮食/低碳水饮食:1)生酮饮食进行体重管理和2型糖尿病治疗的证据日益丰富4。2)生酮饮食在血酮升高的同时,伴有血糖水平的下降。而PCOS普遍表现为糖耐量异常(impaired glucose tolerance, IGT),或进展为2型糖尿病。1999年基于美国的人群研究,31.3%的PCOS患者糖耐量异常,7.5%则可诊断为2型糖尿病5。而在2014的相关研究中显示,为期2.6年的随访,初始糖耐量正常的PCOS患者有11.6%转化为IGT;而基线IGT异常的PCOS患者,33.3%转化为2型糖尿病6。因此,InternationalDiabetes Federation早已将PCOS列为2型糖尿病的高危因素。3)生酮饮食可以增高机体各组织的胰岛素受体的合成和表达。胰岛素抵抗是多囊卵巢综合征的主要代谢异常之一。而研究表明,生酮饮食尤其是限制能量的生酮饮食,可以促进组织胰岛素受体mRNA的表达,从而提高细胞胰岛素受体数量,而增加对胰岛素的敏感性7。4)生酮饮食伴随的血糖水平下降和胰岛素受体表达水平升高,对胰岛素敏感性的增加,反馈性地抑制机体胰岛素的分泌,减少血胰岛素水平,从而改善高胰岛素血症,进而减少对IGF-1信号通路的作用。3生酮/低碳水饮食治疗PCOS的临床实践基于生酮饮食治疗PCOS的基础研究和理论基础,已有先行者进行了初步的临床研究工作:2015年Jennifer L.等报道,对PCOS患者进行为期8周的低淀粉,低奶类的饮食干预发现,干预前后体重 (8.61± 2.34 kg, p<0.001), BMI (3.25 ± 0.88 kg/m2, p<0.001), 腰围 (8.4± 3.1 cm, p<0.001), 空腹胰岛素 (17.0± 13.6 μg/mL, p<0.001) 和两小时胰岛素 (82.8 ± 177.7 μg/mL, p=0.03), and 胰岛素耐受HOMA模型 (1.9 ± 1.2, p<0.001) ,总睾酮水平 (10.0 ± 17.0 ng/dL, p=0.008),游离睾酮水平(1.8 pg/dL, p=0.043)。此研究证明,生酮/低碳水饮食不仅对PCOS患者的体重,胰岛素抵抗有着显著改善,而且对PCOS并发的高雄性激素血症也有显著的作用8。11名BMI>27的PCOS患者中,给与每天<20g的碳水化合物摄入的生酮饮食,经过24周后,平均体重下降12%,LH/FSH下降36%,空腹胰岛素下降54%,显著地改善了患者内分泌紊乱的现象9。辅助给予1200 mg 长链ω-3脂肪酸/天,可以显著改善PCOS的慢性炎症状态,降低11.4%的空腹血糖,和胰岛素(-8.4%)水平,改善胰岛素耐受(-21.8%)10。参考文献:Franks S, Stark J, Hardy K. Follicle dynamics and anovulation in polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update. 2008;14(4):367-378.Chan Y, Jiang H, Yang X, et al. Polymorphism of MDM2 promoter 309 (rs 2279744) and the risk of PCOS. Gynecol Endocrinol. 2016;32(2):136-138.Cui L, Li G, Zhong W, et al. Polycystic ovary syndrome susceptibility single nucleotide polymorphisms in women with a single PCOS clinical feature. Hum Reprod. 2015;30(3):732-736.Abbasi J. Interest in the Ketogenic Diet Grows for Weight Loss and Type 2 Diabetes. JAMA. 2018;319(3):215-217.Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A. Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(1):165-169.Celik C, Tasdemir N, Abali R, Bastu E, Yilmaz M. Progression to impaired glucose tolerance or type 2 diabetes mellitus in polycystic ovary syndrome: a controlled follow-up study. Fertil Steril. 2014;101(4):1123-1128 e1121.Kinzig KP, Honors MA, Hargrave SL. Insulin sensitivity and glucose tolerance are altered by maintenance on a ketogenic diet. Endocrinology.2010;151(7):3105-3114.Phy JL, Pohlmeier AM, Cooper JA, et al. Low Starch/Low Dairy Diet Results in Successful Treatment of Obesity and Co-Morbidities Linked to Polycystic Ovary Syndrome (PCOS). J Obes Weight Loss Ther. 2015;5(2).Mavropoulos JC, Yancy WS, Hepburn J, Westman EC. The effects of a low-carbohydrate, ketogenic diet on the polycystic ovary syndrome: a pilot study. Nutr Metab (Lond). 2005;2:35.Rafraf M, Mohammadi E, Asghari-Jafarabadi M, Farzadi L. Omega-3 fatty acids improve glucose metabolism without effects on obesity values and serum visfatin levels in women with polycystic ovary syndrome. J Am Coll Nutr. 2012;31(5):361-368.
转基因食品什么是转基因食品,它们安全吗?转基因食品来自添加了其他植物或者有机体基因的植物,添加基因的目的是增加该植物抵御病虫害的能力、延长食物的保质期,或是增加可运输性、口味、营养成分或其他我们需要的品质。理论上,这些外源的基因可能会产生一些物质,导致对其敏感的或者有过敏体质的个体出现不良反应。然而,目前还没有发现市场上的转基因食品中含有有害物质,也没有发现其中的外源基因能够增加或降低人们患癌症的风险
乳腺癌是美国女性中发病率最高的癌症,也是仅次于肺癌导致女性癌性死亡的第二大癌症。 乳腺癌的发病风险增加,缘于许多不易控制的生殖方面的因素或其他方面的因素:初潮年龄早于12 岁、不生育子女或第一次生育时年龄超过30 岁、绝经年龄晚,以及有乳腺癌家族史等。绝经之前与绝经之后患乳腺癌,会存在风险因素的差异。 最新的证据显示,包括胎儿期在内,一生中接触到的各种危险因素都会对乳腺癌的发病风险产生影响。在成年人群中乳腺癌发病率会随着身高的增加而增加,强烈提示生活早期的营养因素影响乳腺癌的发病率。一致的证据表明,成年时期超重和体重的增加与绝经后(不是绝经前)女性乳腺癌发病风险增加有关系。这一增加的风险似乎源于绝经后体内过多的脂肪组织产生了较高的雌激素水平;绝经后自愿采用激素治疗(激素替代疗法)的女性中,没有出现体重增加的反作用,因为可能是外源性更高水平的雌激素掩盖了这种情形。 饮酒也与乳腺癌风险增加有关,尤其在那些摄入叶酸水平较低的女性中。中高强度的运动已经被证明能够降低乳腺癌(绝经前和绝经后)患病风险。尽管减少脂肪摄入到极低的水平能够降低乳腺癌风险,但是近期的干预实验发现,降低脂肪在食物供应热量中的比例到29%时,只会对绝经后女性乳腺癌风险降低产生很小的作用。 目前,预防乳腺癌的最佳建议是: ·每周至少5 天、每天至少45 ~60 分钟中高强度的运动; ·终生通过限制热量摄入和规律的运动相结合,最大程度地减少体重增加; ·避免或者限制饮酒量。
英国公共卫生部在3月以餐盘的形式发布了英国膳食指南,新指南推荐健康均衡饮食,将含糖饮料及高脂、高盐及高糖食物从健康平衡饮食餐盘中剔除,还就人们在购物时应如何选择低脂、低盐及低糖食物进行说明。 报告的主要观点是:1、吃高脂食物并不会造成肥胖;2、饱和脂肪不会引起心脏疾病,相反全脂饮食会对心脏有保护作用;3、避免食用贴有“低脂”、“低胆固醇”标签的加工食品;4、最佳的糖摄入量为0;5、避免食用工业植物油;6、吃零食会导致发胖;7、所有医疗、保健专业的课程中应纳入有科学论据的营养学知识;8、应该多吃橄榄油、牛油果、坚果,少吃奶酪、冰淇淋、油炸食物。 报告还称“号召大众食用低脂食品并未解决英国人肥胖症的问题,而餐间吃零食才真的会对肥胖症有影响。”相反,他们呼吁大众回归未被加工的饱和脂肪食物,例如鱼、肉、乳制品,以及高脂肪含量但健康的牛油果,并称“食用脂肪并不会让你肥胖,增加运动量不能减轻因为饮食习惯造成的肥胖,人们应当停止计算卡路里。”公共卫生合作组织的一名心脏病专家顾问认为“提倡低脂食物的饮食指南也许是当今医疗史上最大的谬论,会对公共卫生造成毁灭性的后果。”