山东省立第三医院肝病科科普号

肝硬化是各种原因引起的肝脏疾病的终末期变化。无论是酒精肝、非酒精性脂肪肝病还是病毒性感染，最终都会发展成肝硬化。肝硬化不仅会对肝脏造成损伤，还会引发一系列的并发症。本文就来盘点一下肝硬化并发症都有哪些。 一、门静脉高压 肝脏的血供非常特殊，下面是一张肝脏的血供图： 可以看到，肝脏的血管系统比较特殊，可以分为三个部分，一个是门静脉系统，一个是肝动脉系统还有一个是肝静脉系统，门静脉由脾静脉、肠系膜上静脉等血管融合而成，将这些地方的血运往肝脏，再经肝静脉流回心脏。肝硬化导致门静脉高压很好理解，肝硬化的时候肝脏变硬，就好比一根管子在钢筋混凝土的墙里穿行受到的压力肯定要比在土墙里穿行受到的压力大。门静脉的压力一高就会引起一系列症状： [1] 腹水 由于门静脉高压，加上肝脏功能下降，血液中白蛋白数量减少，于是血液中的水分就被“挤”出了血管外，停留在腹腔中形成腹水。 [2] 门体侧支循环形成 肝硬化后门静脉高压，血液不能正常地流到肝脏里，只能“另辟蹊径”了。有些门静脉血走食管静脉丛进入上腔静脉，有的走直肠静脉丛进入下腔静脉，还有的走脐周静脉进入上腔静脉，走这些“小路”回心脏。但是这些血管里原来就有血在流，现在门静脉的血进来了，就会导致“交通拥堵”，会引起食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张等。其中食管胃底静脉曲张如果破裂出血会导致致命性大出血，后果非常严重。 [3] 门静脉高压还会导致脾淤血，脾功能亢进，胃肠淤血，导致腹胀和食欲减退。 二、肝性脑病 肝硬化还能影响到我们的大脑。肝脏是人体最重要的代谢器官，成千上万的毒素都要肝脏来进行无毒改造。氨就是众多毒素的一种。肝硬化时，肝脏功能严重下降，导致氨不能被降解，血氨浓度升高，氨是个十足的破坏分子，它能透过血脑屏障进入大脑，对大脑产生毒害作用。肝性脑病会让患者时常处在昏迷的状态，还会给他们的精神和意识造成非常严重的伤害，像智力减退、记忆下降、颠三倒四甚至死亡。是肝硬化最严重的并发症。 除了肝性脑病以外，肝硬化导致肝功能下降还会导致容易出血、蜘蛛痣、肝掌、黄疸等一系列症状。 三、肝癌 肝硬化时由于肝细胞损坏严重，剩下的肝细胞就需要大量地“召唤同类”也就是增殖来顶替死去的同志们。肝细胞增殖中总会发生一些差错，增殖得多了，这些错误不断累积就有可能导致肝细胞癌变。 四、感染 肝硬化患者本来免疫功能就会下降，在治病的时候还会用到糖皮质激素，肝硬化时肝功能下降，对糖皮质激素的灭活能力下降，使得糖皮质激素成为了各种病原体肆虐的帮凶。使得肝硬化患者容易并发感染。 五、肝肾综合症 肝肾综合征是发生在重症肝病（如肝硬化合并腹水、急性肝衰竭等终末期肝病患者中以肾功能损伤为主要表现的一种严重并发症，临床上病情呈进行性发展。 总之，肝硬化是很多肝脏疾病的终末期状态，除了肝脏本身的损伤外，还会造成全身上下一系列的并发症。所以，当查出有肝脏疾患时应该积极接受治疗，避免发展为肝硬化。

肝癌介入治疗当然是在医学影像设备的引导下将特制的穿刺针导管导丝球囊支架及引流管等精密器械引入人体对部分肝脏疾病进行诊断和局部治疗包括原发行肝癌转移性肝癌肝血管瘤肝囊肿肝硬化门静脉高压症引起的顽固性腹水和消化道出血肝静脉闭塞（布加氏综合症）胆道的良恶性梗阻肝脏出血等的治疗以及肝脏穿刺活组织大量检查 介入治疗监督应用数字及计算机技术技术扩大了医生生命的视野借助导管导丝等器械延长了医生及为的双手它的切口（穿刺点）仅有米粒大小不用切开人体组织就可治疗许多过去无法治疗必须开刀手术治疗的或内科治疗疗效欠佳的疾病介入治疗具有不开刀创伤小恢复快效果好的特点 临床手术发现的肝癌绝大多数为中晚期且多合并肝硬化故半年手术切除率一般不足%介入疗法是目前对无法手术开始切除仍然肝癌的患者精良最有效最普遍使用的一种治疗知道方法转移性肝癌因为多数是多发病灶目前介入治疗是最常用的诊疗技术有了介入技术后肝血管瘤和肝囊肿的治疗变得简单易行对于肝硬化门静脉高压症引起的顽固性腹水和消化道出血肝静脉闭塞（布加氏综合症）梗阻性黄疸的介入治疗很贵已经大医院普遍开展逐步成为首选治疗方式 肝癌介入还包括非血管性介入比如CT或超声导引下热消融治疗是一种直接根治性治疗使患者有望达到外科切除生活的效果即无瘤生存

肝硬化腹水是腹腔内游离液体过多，聚集后形成的一种影响全身的慢性疾病。 腹水的增长快慢不一，少量腹水时常无明显症状，大量腹水时因腹内压显著增高，患者可表现出呼吸急促、心悸等症状。 腹水的出现对于肝脏而言，往往提示着肝脏功能已经进入失代偿状态和门静脉高压症的存在，所以几乎无法治愈。 那么我们应该怎么护理才能控制腹水，让腹水不“难收”呢？ 发生腹水怎么办？ 发生腹水后，无论腹水量有多少，都应按照“三步走”策略，及时、尽早的接受治疗。 1. 原发病的治疗 腹水的治疗方案需要依原发病而定，肝硬化引起的腹水同样需要对肝脏进行治疗，可考虑给予手术切除、药物治疗或介入治疗等。 2. 基础治疗 腹水预示疾病的严重性，因此，不能忽视基础治疗。顽固性肝硬化腹水患者，在原治疗基础上，应限制水钠的摄入以及使用利尿剂和血浆蛋白等治疗以减轻腹水的危害。 3. 卧床休息 卧床休息对心、肝、肾功能的恢复都极为重要，有利于腹水的消退。应嘱病人卧床休息并取半卧位，使横膈下移，以增加肺活量；必要时间歇吸氧，以减轻呼吸困难及心悸。 卧床休息一方面可降低肝代谢负荷，促进腹水经隔膜的淋巴间隙重吸收；另一方面，能使肾血流量增加，消除水钠潴留。 治疗腹水的过程中，腹腔穿刺放出液体或者向腹腔内注射药物是常见的治疗方式， 用排钾利尿剂及腹腔放液时，要注意病人有无低血钾的临床表现，如恶心、呕吐、腹胀等。并注意有无心律失常及早期肝性脑病的症状。 为肝癌导致肝硬化腹水的患者进行腹腔内注射化疗药物时，要密切观察药物的副作用，如胃肠道反应及有无骨髓抑制。在输注血液制品时，应严密观察，防止输血反应等发生。 由于腹水多发生于肝硬化失代偿期，故凝血因子易发生障碍，在治疗期间，可能会因为门脉高压、脾功能亢进等，导致患者出现出血倾向。 轻者皮肤粘膜出血，重者急性消化道大出血。因此，应严密观察病人的皮肤、大便，以及是否有呕血的倾向，如有异常及时报告医生。 肝硬化腹水的康复护理 1. 饮食护理 腹水时，大量电解质及蛋白质等营养物质可渗漏于腹水内，同时病人均有不同程度的胃纳减少、腹胀和腹泻等消化功能障碍症状，故应给高热量、高蛋白、多维生素及低盐或无盐易消化的食物。食物应多样化，避免刺激性食物。 2. 准确记录出入量 准确记录24小时液体出入量，包括尿液。定期测量腹围及体重，以观察腹水的消长情况，为使用利尿剂提供临床依据。 3. 做好口腔及皮肤护理 免疫功能低下是腹水病人重要表现之一，常可引起严重感染等并发症。因此，除使用增强免疫功能药物外，应做好口腔及皮肤护理。长期卧床的患者要防止发生褥疮和破损皮肤的感染，在受压部位要使用棉垫等定时翻身及按摩，以改善局部血液循环。 4. 居家康复护理 当病情稳定、腹水减轻时，应鼓励病人下床作轻微活动并增加营养；腹水消失后，应让病人继续休息治疗，并保证充足睡眠，防止过度劳累；同时嘱其按医嘱服药，并定期复查。 预防和控制腹水的发生发展是改善肝硬化患者预后的关键，规范化处理腹水、积极护理腹水能有效降低并发症的发生，提高生存率。 此外，肝硬化腹水患者大部分都不能长期住院治疗，所以非常需要在日常生活中给予更细致的观察，只有这样才能及时发现病情的变化，并且及时治疗。

慢性乙型肝炎，简称慢乙肝，是一种由乙型肝炎病毒感染机体后所引起的疾病。慢性乙肝对于人体的危害很大，随着疾病进展，会沿着“乙肝-肝硬化-肝癌”的方向演变，这就是我们常说的“乙肝三部曲”。 近年来，随着医疗技术的发展，对慢乙肝的治疗也有了新的进展。那么慢乙肝可以实现临床治愈吗？实现临床治愈有什么意义？在现有医学手段下如何实现临床治愈？山东省立三院（山东省消化病医院）肝病科副主任阚晓为您带来专业解读。 慢乙肝危害大吗？ 慢性乙型肝炎对于普通人来说，最大的危害就是会出现终末期肝病，也就是说如果没有得到有效的监测、治疗，任由慢性乙型肝炎不断进展，最终都会出现肝硬化、肝癌，而这些情况一旦出现，通过现在的医学手段无法逆转。 据统计，我国目前约有1.2亿乙肝病毒携带者，平均每10个人中就有一个，感染率高达57.6%，其中约三分之一有反复肝损害。慢乙肝严重影响着国人的身心健康，也给患者家庭带来沉重的经济负担和精神压力。 慢乙肝临床治愈的必要性 阚晓表示，通过现在的医疗技术，慢乙肝经过治疗是可以达到临床治愈效果的。慢乙肝的临床治愈，最直观的表现就是停药不会复发，具体的标准包括DNA转阴、乙肝病毒停止复制、E抗原血清学转换和表面抗原转阴，其中最关键的因素就是表面抗原转阴。 患者体内的乙肝病毒得到了最大限度的长期有效抑制，减轻肝细胞坏死及肝纤维化 ，减少肝功能衰竭 、肝硬化失代偿、肝癌及其并发症的发生，减缓病情的进一步恶化，从而改善生活质量和延长生存时间。 慢乙肝如何实现临床治愈？ 慢乙肝的临床治愈可在优势人群中通过优化治疗方案实现。目前认为，乙肝表面抗原含量每毫升血清小于1500国际单位是治疗的优势人群。在慢乙肝患者的治疗前和治疗过程中应定期进行检测，尤其是乙肝表面抗原定量检测过程中，发现优势人群是实现临床治愈的关键。 这可以通过两种不同方面的新抗病毒方法来实现。 一种是尝试用直接作用抗病毒药物来抑制病毒复制；另一种是尝试刺激激活抗病毒免疫应答来对抗病毒。 在某种程度上，可能需要将直接作用抗病毒药物与刺激激活抗病毒免疫应答相结合，干扰素治疗可以使乙肝表面抗原持续下降并获得高血清学转换率和高乙肝表面抗原清除率。从临床治愈的标准来看，这无疑是慢乙肝理想的治疗结局。 山东省立三院（山东省消化病医院）肝病科通过检测超高敏HBV DNA、HBV RNA及乙肝血清学指标的基线水平，制定个性化精准治疗方案，结合干扰素与口服核苷类抗病毒药物治疗，帮助患者乙肝表面抗原的血清学转换即乙肝表面抗原转阴，产生乙肝表面抗体，从而实现功能性临床治愈。

近期，我科收治多名严重药物性肝损伤，仔细追问，患者多是未在医师指导下自行购药治疗疾病或调理身体。 什么是药物性肝损伤？ 它有哪些危害呢？ 药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、 传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发 的肝损伤。 DILI 是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡！ 哪些药物可以导致药物性肝损伤呢？ 已知全球有 1100 多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、 某些生物制剂和传统中药等。 目前国内有报道相关药物涉及 传统中药（23%）、抗感染药（17.6%）、抗肿瘤药（15%）、激素类药（14%）、心血管药物（10%）、非甾体抗炎药（8.7%）、免疫抑制剂（4.7%）、镇静和神经精神药物（2.6%）等。 其中国内报道较多的与肝损伤相关的中药有何首乌、土三七，以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂等。 用了上述药物一定会得药物性肝损伤吗？ 答案是否定的。 药物性肝损伤的发生与很多因素有关，包括遗传学因素和非遗传学因素。 遗传学因素主要是指药物代谢酶、药物转运蛋白和人类白细胞抗原系统（HLA）等的基因多态性相关。不同种族可能存在差异。 非遗传学风险因素众多，如下： （1）高龄； （2）女性； （3）妊娠：妊娠期药物性肝损伤常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、丙基硫氧嘧啶（PTU）及 抗逆转录病毒药物（ART）等； （4）基础疾病：有慢性肝病基础如乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染、自身免疫性肝病更容易发生药物性肝损伤；非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）糖尿病也是某些药物引起肝损伤的易感因素；肿瘤及心脏病也是慢性药物性肝损伤的可能危险因素。 （5）过量饮酒可能增加药物性肝损伤发生的风险。 （6）当然，服用药物的化学性质、剂量、疗程，以及药物相互作用常也与药物性肝损伤的发生有关系。 发生了药物性肝损伤会有哪些不适呢？ 药物性肝损伤分为急性和慢性2种。 急性发作时症状通常无特异性。潜伏期差异很大，可短至 1 至数日、长达数月。多数患者可无明显症状，仅有血清 ALT、AST 及 ALP、GGT 等肝脏生化指标不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状。淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现。病情严重者可出现 ALF 或亚急性肝衰竭（SALF）。 慢性的病程长，在临床上可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化等相关症状。 出现上述症状，一定及时到医院就诊，并如实向医生提供近期的用药史，包括药品名称、用药时间、剂量等等。 发生了药物性肝损伤如何治疗？ 药物性肝损伤按严重程度分为1-5级：轻、中、重、急性肝衰竭、致命！ 记住：及时停用可疑的肝损伤药物是最为重要的治疗措施！同时积极寻求医师帮助。 3级以上以及1、2级经治疗效果不佳者需住院治疗！治疗包括保肝利胆等药物，严重者需要人工肝、肝移植等手段。 药物性肝损伤预后如何？ 急性药物性肝损伤患者大多预后良好。 慢性 药物性肝损伤的预后总体上好于组织学类型相似的非药物性慢性肝损伤。 胆汁淤积型药物性肝损伤一般在停药3个月～3 年恢复；少数患者病情迁延，最终可出现严重的胆管消失及胆汁淤积性肝硬化，预后不良。 怎样预防药物性肝损伤发生？ 减少药物性肝损伤需要医务人员与大众共同努力，重视老年人、儿童、孕妇用药安全，重视多种慢性病患者用药安全等。 要加强安全用药的公众健康教育，身体不适时需在医师指导下用药，特别是要消除传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）“无肝毒性”的错误认识！

我国是乙肝大国，很多人都在遭受着慢性乙肝的折磨。慢性乙肝的治疗是一个长期的过程，需要长时间地服用抗病毒药物来打赢这一场与病毒的拉锯战。 那么抗病毒药要从什么时候开始服用呢？ 服用时有哪些注意事项？ 一起来看看专家怎么说。 什么是慢性乙肝？有什么危害？ 乙型肝炎是由乙肝病毒感染导致的疾病。乙肝病毒是一种非常狡猾且难缠的病毒，当它感染肝细胞后，可以把自己的DNA注射到肝细胞内病整合到肝细胞的基因组中。 通过这种方式，乙肝病毒很难被彻底消灭，每当你认为它已经死翘翘了的时候，指不定哪天它又死灰复燃了。在医学上，我们把由乙肝病毒持续感染并引起的肝脏慢性炎症性疾病叫做慢性乙肝。 慢性乙肝会对肝脏造成很大的破坏，慢性乙肝→肝硬化→肝癌，臭名昭著的乙肝三部曲就是它的“杰作”。 什么是慢性乙肝的抗病毒治疗？ 前面已经提到了，乙肝可以一直潜伏在人体内，一不留神就会死灰复燃。而抗病毒治疗就是要最大限度地长期抑制乙肝病毒的复制，从而减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。 慢性乙肝抗病毒治疗应该从什么时候开始？ 判断是否需要接受抗病毒治疗需要考虑多方面的因素。 需要着重考虑的指标有三个： 血清乙肝病毒DNA水平、谷丙转氨酶（ALT）水平和肝脏疾病严重程度。除此之外，年龄、家族史和伴随疾病等因素也需要考虑进来。 总之，不要指望一次检测就能下结论需不需要开始抗病毒治疗。 最新的慢性乙肝防治指南推荐 1. 血清乙肝病毒DNA阳性、谷丙转氨酶（ALT）持续异常且排除其他原因所致者，建议行抗病毒治疗。 2.对于血清乙肝病毒DNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议行抗病毒治疗。 3. 血清乙肝病毒DNA阳性、谷丙转氨酶（ALT）正常，有下列情况之一者建议抗病毒治疗。 （1）肝活组织穿刺检查提示显著炎症和（或）纤维化。 （2）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄＞30岁。 （3） 谷丙转氨酶（ALT）持续正常、年龄＞30岁者，建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，发现存在明显肝脏炎症或纤维化。 （4）有乙肝相关肝外表现（如乙肝相关性肾小球肾炎等）。 慢性乙肝抗病毒治疗有哪些方法？ 目前慢性乙肝抗病毒治疗的一线药物有下面几种： 1. 恩替卡韦 恩替卡韦是尿嘌呤核苷类似物，具有强大的抗乙肝病毒作用。但拉米夫定存在交叉耐药的现象。本药有致畸作用，孕妇不可用。 2. 富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦 这两种药物耐药性极低，且对孕妇安全性较好。但缺点是长期应用时对肾脏和骨骼代谢会造成不利影响。 3. 聚乙二醇干扰素（PegIFNα） 与上面提到的三种核苷类药物不同，它抗病毒的原理是刺激机体免疫细胞产生抗病毒蛋白来抑制乙肝病毒的复制。聚乙二醇干扰素对HBV ccc DNA具有清除作用，HBsAg/HBsAb和HBeAg/HBeAb转换率远高于核苷类药物。但是它的副作用和不良反应也更多。 绝对禁忌证：妊娠或短期内有妊娠计划，有精神病史、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫病、严重感染、视网膜疾病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病等； 相对禁忌证为：有甲状腺疾病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压或心脏病等。 在进行抗病毒治疗时有哪些注意事项？ 1.一定要按医生说的做 抗病毒治疗就是我们和乙肝病毒打的一场持久战，战争形势瞬息万变，医生往往会根据“战争”的情况调整治疗方案，这时，就需要患者积极地配合。 2. 坚持服药 口服抗病毒药物时，需要长期用药，患者容易产生厌恶和懈怠情绪。有时候治疗效果比较好，患者自认为没有问题就盲目乐观地停药，这些都是不对的。慢性乙肝患者切记不能盲目停药和不规范用药。否则会引起乙肝的复发，并且导致肝衰竭，最终威胁生命。 3. 定期随访 尽管目前的治疗手段可以降低患者肝硬化及肝癌的发生率，但不能完全避免这些事件的发生。所以，接受抗病毒治疗的患者应该至少每3 个月、最长不超过半年一次进行定期随访，检查肝功能、HBV DNA、甲胎蛋白，肝脏超声等指标。 这样既能及时知道患者的情况调整治疗方案，又能了解疾病是否有进展，还有助于及时发现原发性肝细胞癌，尽早干预。一石三鸟，岂不美哉？ 总之，抗病毒治疗是赶走乙肝病毒这种“老赖”的好方法。 虽然长时间的用药可能会产生厌倦情绪，但为了健康还是要坚持下去呀。 专家介绍 阚晓 山东省立三院（山东省消化病医院）肝病科副主任，副主任医师，医学硕士。 从事肝病临床工作近20年，擅长治疗各类型病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等，尤其是对慢乙肝精准抗病毒治疗积累了丰富的经验，熟练掌握肝癌的介入治疗(包括TACE、微波、射频消融术)，可进行常规胃镜检查，对肝硬化门脉高压、消化性溃疡等疾病导致的上消化道出血可行套扎、硬化、组织胶注射、止血等治疗。 兼任全国医促会门脉高压组委员，山东省消化学分会委员，山东省内镜学分会委员，山东省医师协会肝病学医师分会委员，山东中西医结合学会专业委员会委员，济南市内镜协会副主委，济南市内窥镜协会委员，中国医师协会乡村医生分会特约教授。承担山东第一医科大学传染病教学工作，发表国家级论文10余篇,1项科研成果获济南市科技进步三等奖。 出诊时间：周一至周五全天

肝硬化这个名词，想必我们都很熟悉。它是指由一种或多种病因导致，以肝脏弥漫性纤维化和假小叶形成、肝内外血管重建为病理特征，失代偿期以门脉高压和肝功能严重损伤为主要特征的疾病。 肝硬化带来一系列并发症，其中肝性脑病是常见及主要的一种。 肝性脑病是肝硬化所致的神经精神综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。显性肝性脑病的发生率约占肝硬化患者的30-45%，一旦发作则提示患者预后不良，1年生存率为40~50%，3年生存率仅为20%。严重影响患者生活质量，给家庭带来沉重负担。 肝性脑病的发病机制尚不完全清楚，目前最主要的解释为氨中毒学说。肝硬化导致的功能障碍，使鸟氨酸循环受阻，导致氨生成尿素过程障碍，氨清除不足；此外，严重肝功能障碍时，肠道吸收蛋白质减少，并在细菌作用下生成氨，氨的产生增多，导致血氨增加。氨穿过血脑屏障，影响脑内神经递质，对神经细胞造成损害，导致脑功能障碍。 肝性脑病的诊断要点为： 1、有引起肝性脑病的诱因，常见诱因有感染、消化道出血、高蛋白饮食、便秘等。 2、严重肝病的症状体征和或门体静脉侧支循环 3、有肝性脑病各期临床表现，伴或不伴有扑翼样震颤。 4、肝功能严重损害以上四条为肝性脑病的主要诊断条件。 此外，实验室检查、影像学检查，神经心理测验和脑电图，对于明确诊断也具有不可缺少的作用。 根据患者的临床表现肝性脑病可分为4期 I期：性格改变如欣快、焦虑、抑郁，无意识动作，睡眠昼夜颠倒，可有扑翼样震颤，脑电图无明显异常。 II期：嗜睡、定向障碍、简单计数错误，行为异常，有扑翼样震颤，踝阵挛，脑电图出现异常慢波。 III期：昏睡（可唤醒），语无伦次，狂躁错乱，有扑翼样震颤，肌张力明显增强，可出现病理反射，脑电图异常。 IV期：昏迷，有或无痛觉反射，生理反射消失，不能引出扑翼样震颤，脑电图异常。 根据患者的临床表现分期，便于早期诊断，指导治疗。 HE是终末期肝病患者主要死因之一，早期识别、及时治疗是改善HE预后的关键。 治疗方案包括基础治疗、防治诱发因素、减少含氮毒素的产生和吸收等。 1、基础治疗：提供足够的热量，以碳水化合物为主，不限制蛋白质的摄入，多餐多食。监测和维持电解质及酸碱平衡。 2、防治诱发因素：积极寻找及去除肝性脑病诱因，如感染、消化道出血及电解质紊乱等。治疗便秘、防止过度利尿等。 3、减少含氮毒素的产生和吸收：治疗首选乳果糖口服、鼻饲或灌肠，酸化肠内环境，减少氨的吸收，推荐剂量为15～30ml，2～3 次/天，维持每天2~3次软便。 可减少肠道菌群产氨，降低血氨。对于严重精神异常、不能配合医生诊疗者，告知风险后可使用苯二氮类镇静药控制症状。合并代谢性碱中毒的肝硬化肝性脑病患者，可使用盐酸精氨酸、谷氨酰胺等药物治疗。 此外，还需防治脑水肿、出血、休克等并发症。人工肝支持系统如血液灌流、血液滤过及析等，能降低血氨、炎症因子、胆红素等化学物质，可改善临床症状，提高存活率。难控制的反复发作HE，伴肝衰竭者，应优先考虑肝移植。 专家介绍 阚晓 山东省立三院（山东省消化病医院）肝病科副主任，副主任医师，医学硕士。 从事肝病临床工作近20年，擅长治疗各类型病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等，尤其是对慢乙肝精准抗病毒治疗积累了丰富的经验，熟练掌握肝癌的介入治疗(包括TACE、微波、射频消融术)，可进行常规胃镜检查，对肝硬化门脉高压、消化性溃疡等疾病导致的上消化道出血可行套扎、硬化、组织胶注射、止血等治疗。 兼任全国医促会门脉高压组委员，山东省消化学分会委员，山东省内镜学分会委员，山东省医师协会肝病学医师分会委员，山东中西医结合学会专业委员会委员，济南市内镜协会副主委，济南市内窥镜协会委员，中国医师协会乡村医生分会特约教授。承担山东第一医科大学传染病教学工作，发表国家级论文10余篇,1项科研成果获济南市科技进步三等奖。 出诊时间：周一至周五全天

我国作为乙肝大国，目前约有7000万乙肝病毒感染者，其中约 2000～3000 万人可逐渐发展为慢性乙型肝炎患者，再随着时间的流逝，逐渐演变成肝硬化、肝癌，直至患者死亡。 正确认识疾病，在疾病发生之前做好预防和筛查，不管对身体健康还是患病后的经济付出，无疑都是性价比更高的方式。 乙肝为什么可怕？ 人体在消灭乙肝病毒的过程中，会造成轻重不一的炎症，导致正常的肝细胞组织发生纤维化，甚至肝硬化。但是这一“杀毒”过程，却并不会给患者带来明显的症状，所以很多患者如果没有定期体检的习惯，很难发现肝炎或者肝损伤。 长此以往，就会发展成为肝硬化和肝癌，据统计，我国每年因慢性病毒性肝炎死亡的人数已高达38万人。 那么乙肝患者和乙肝病毒共存的数十年间，为什么没能及时发现乙肝病毒，并且用药消灭病毒呢？ 这就不得不说说乙肝病毒的三大特点了。 乙肝病毒的构造极其精密，最核心的部分是病毒核酸和病毒复制过程中需要的酶，病毒外层包裹了乙肝核心抗原（HBcAg），全方位无死角的保护病毒中的核酸和酶。 在乙肝核心抗原的外面还包裹了三层不同大小蛋白组织的“外衣“，这其中就包括了我们熟知的乙肝表面抗原（HBsAg）。 如此紧密严实的包裹，成为病毒保护自己的第一道防线。 其二，乙肝病毒可以隐藏在正常肝细胞的细胞核内，躲避人体免疫系统的“巡查“，使得免疫细胞无法彻底清除病毒。 更为狡猾的是，乙肝病毒在复制的过程中可以将病毒的基因和肝细胞的基因互相融合，不仅更便于逃避免疫系统的”追杀“，也有利于病毒细胞自身的繁殖。 第三，乙肝病毒可以产生大量的乙肝表面抗原（HBsAg）和e抗原（HBeAg），麻痹人体免疫系统，无法清除乙肝病毒。这也是为什么有些乙肝病毒携带者可能终其一生都不发病的原因。 再加上刚刚我们提到的“善于隐藏”的特点，这些因素便给人们留下了“乙肝难治疗、治不好”的深刻印象。 乙肝能治愈吗？ 目前的医疗水平已经实现了将乙肝“临床治愈”。 什么是临床治愈呢？它和完全治愈有什么区别吗？ 临床治愈是指，在完成规范疗程治疗后，血清HBsAg和乙肝病毒DNA持续检测不到，在进行肝功能检查时，偶尔可发现HBsAb阳性，但HBeAg转阴，肝细胞内残留cccDNA可持续存在，肝脏炎症缓解、肝组织病理学改善，终末期肝病发生率显著降低。 临床治愈是目前能够实现的治疗目标，也是医生和患者共同的愿望。 不过，临床治愈却不能和完全治愈划上等号。 完全治愈是指血清HBsAg检测不到，肝内和血清中完全清除了乙肝病毒的DNA，包括肝内cccDNA等，血清HBcAb持续阳性，偶尔检查时可发现HBsAb阳性。但是，由于目前缺乏针对cccDNA的特异性药物，也缺少检测cccDNA的方法，所以cccDNA会一直稳定的存在于乙肝患者的肝细胞中。 这便无法完全实现乙肝的完全治愈。 预防乙肝三步走 刚才我们明确了乙肝对生命安全产生的巨大威胁，好在通过药物、干扰素等治疗，乙肝已经能够实现临床治愈了。但是还是有很多人“肝”着急，听到“乙肝”内心便十分恐惧 那么我们在日常生活中应该如何预防乙肝呢？ 1. 接种乙肝疫苗 接种乙肝疫苗是预防乙肝感染最有效的方式，据统计，乙肝疫苗的普及接种已经使我国5岁内儿童发生慢性乙肝感染的几率降低了97%。 而接种乙肝疫苗后产生抗体应答的人，其疫苗的保护效果一般至少可持续 30 年。 根据我国2015年发布的《中国慢乙肝防治指南》的建议，新生儿最好在出生后24小时内接种乙肝疫苗第一针；15岁以下未免疫人群和高危人群建议接种乙肝疫苗。 *高危人群包括：医务人员；经常接触血液的人；托幼机构工作人员；接受器官移植患者；经常接受输血或血液制品者；免疫功能低下者；易受外伤者；携带乙肝病毒的家庭成员；男男同性性行为者；有多个性伴侣者；静脉内注射毒品者。 2. 切断传播途径 乙肝病毒可通过血液传播、母婴传播和性接触传播。 只有感染了含有乙肝病毒的血液、精液或其他体液，病毒才会发生传播。 在日常生活中，乙肝病毒多会通过以下途径进行传播： l 与被感染的伴侣发生性关系； l 与感染者共用针头，注射器或其他医疗设备； l 与感染者共用牙刷，剃须刀之类的物品； l 直接接触感染者的血液或创口； l 通过针刺或其他锋利的工具直接或间接接触了感染者的血液。 而日常生活中的普通接触，如吃饭、握手、打喷嚏等并不会发生传播，也不会通过食物或水源传播。 目前的流行病学和试验研究成功也并未发现，乙肝可通过昆虫叮咬传播。 3.高危人群应该勤检查 无论是否接种乙肝疫苗，高危人群均应该定期前往医院检查肝功能，检查项目包括丙氨酸转氨酶、乙型肝炎病毒表面抗原、乙型肝炎病毒表面抗体、乙型肝炎病毒e抗原、乙型肝炎病毒e抗体、乙型肝炎病毒核心抗体，还可以进一步检测HBV DNA，了解体内乙肝病毒载量的多少。 专家提醒 乙肝是可防可控可治的疾病，正视乙肝、一旦发现异常立即进行规范化治疗是最有效的解决途径。 尤其对于正常人群而言，讲究个人卫生、接种并补打疫苗、注意预防、定期体检可以起到较好的保护作用，乙肝虽可怕，但是我们有能力控制它、打败它！ 专家介绍 阚晓 山东省立三院（山东省消化病医院）肝病科副主任，副主任医师，医学硕士。 从事肝病临床工作近20年，擅长治疗各类型病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等，尤其是对慢乙肝精准抗病毒治疗积累了丰富的经验，熟练掌握肝癌的介入治疗(包括TACE、微波、射频消融术)，可进行常规胃镜检查，对肝硬化门脉高压、消化性溃疡等疾病导致的上消化道出血可行套扎、硬化、组织胶注射、止血等治疗。 兼任全国医促会门脉高压组委员，山东省消化学分会委员，山东省内镜学分会委员，山东省医师协会肝病学医师分会委员，山东中西医结合学会专业委员会委员，济南市内镜协会副主委，济南市内窥镜协会委员，中国医师协会乡村医生分会特约教授。承担山东第一医科大学传染病教学工作，发表国家级论文10余篇,1项科研成果获济南市科技进步三等奖。 出诊时间：周一至周五全天

肝炎，肝硬化和肝癌在我国是高发地区，肝癌也是我国的常见病。原发性肝癌在我国男性恶性肿瘤中占第三位。对于肝癌的根治性治疗也广大医学界和病人共同关心的的问题，随着科学技术的进步有更多的方法用于肝癌的治疗。射频热消融术用于原发性肝癌的治疗已有十年的历史，这项技术被广泛的用于肝脏肿瘤的临床治疗和研究，已经成这对肝癌临床治疗比较成熟的技术。射频热消融术是一种微创肿瘤原位治疗技术，借助于超声或CT等影像技术定位及引导电极针直接插入肿瘤内，通过射频能量使病灶局部组织产生高温，干燥最终凝固和灭活软组织和肿瘤。其原理是电子发生器产生射频电流时，通过电极针使周围组织产生高速离子振动和摩擦，继而转化为热能并随时间向外传导，从而使局部组织热凝固坏死和变性。现在的技术使用单一的电极针的射频消融可产生最大直径5cm的凝固坏死灶。在临床观察上用射频消融治疗肝脏肿瘤有很好的效果，据报道在治疗原发性肝癌病人上治疗后1、2、3和5年的存活率分别是94%、86%、68%和40%，这种效果近似于外科手术根治性切除的效果。同时实现了肝癌治疗的微创化和根治的目地。现在医学界由于肝脏射频治疗的开展对一些小肝癌的病人或肝硬化非常严重的病人的治疗选择上开始有一些改变和争议，但这些病人选择射频消融治疗在临床治疗上越来越显出优势。同时和射频消融术相同方式的酒精注射法相比，临床结果表明射频消融达到肿瘤完全坏死率为90%，而酒精注射法为80%；每个肿瘤的平均周期射频消融需要1.2个而酒精注射法为4.8个。相比较射频消融治疗效果要好于酒精注射法。什么样的病人适合做肝脏肿瘤射频消融术按照射频消融技术特点，射频消融的范围要超过肿瘤边缘1cm，才能达到肿瘤完全坏死的目地。一次电极针的射频消融的范围是直径5cm，3cm以下的肝脏肿瘤可以达到一次电极插入后射频消融完全覆盖，报道3cm以下的肝脏肿瘤有67%射频消融后肿瘤完全坏死，有较好的治疗效果。而肝脏肿瘤为3-4cm时就需要调整电极针作甚少6次的射频消融，而且残瘤率和复发率都明显的升高。所以最适合的病人肝脏肿瘤要小于3cm，肝脏肿瘤的数目在3个以下。如果肝脏肿瘤大小超过5cm，还是首先考虑外科手术切除为佳。另外有一些严重的肝硬化或身体情况差不能耐受外科手术肝切除的病人也可考虑做肝脏肿瘤射频治疗。射频治疗的方法有大致三种，一是体外经超声引导或CT引导直接从肝脏表面穿剌进肝脏肿瘤放入电极针进行治疗；二是在手术中经电视腹腔镜在电视下直视下对肝脏肿瘤穿剌放入电极针，也可以在腹腔镜超声的引导下放入电极针；第三是在外科手术中直接放入电极针，这种情况是由于手术发现肿瘤不能切除，或肝硬化严重不能作切除而做术中射频治疗，同样也能取得不错的效果。近年我们开展腹腔镜下的肝癌射频消融治疗，充分利用外科腹腔镜的优势，让病人在无痛苦的状态下，电视监视下直接对肝脏肿瘤穿剌，其效果确实并且可以把肝周的脏器分离开以避免肝脏周围脏器的损伤 图1。肝脏肿瘤射频消融治疗的优点最重要的一点是把肝脏肿瘤治疗微创化，射频的电极针只涉及直径最大5cm范围，对其余的肝组织影响不大，特别是对于严重肝硬化病人尽量保存有功能的肝组织是很重要的。所以对于小肝癌和多发的肝癌，有严重肝硬化不能耐受手术切除的病人是比较适合的，病人治疗后的反应小在体外剌或腹腔镜下射频治疗的病人术后观察1-2天就可以出院休息，病人痛苦小，能在几天之内恢复到正常的生活状态。另外一个优点是肝脏肿瘤射频可以反复进行，前阶段的射频对以后的治疗不影响，腹腔镜下射频也是这样，腹腔镜手术在腹腔内基本上不形成粘连，可以反复作腹腔镜下肿瘤射频消融。这就打消了许多人再次手术顾虑。肝脏肿瘤射频消融治疗的缺点任何技术在临床应用中都有一定的限制，对于肝脏肿瘤做射频消融治疗最重要是肿瘤的大小，大于5cm以上肿瘤射频消融的覆盖面不容易完全，残留肿瘤的比例高。这种病人首选应该是外科手术切除，如果是身体原因不能耐受手术是可以考虑作肝脏肿瘤射频治疗。另一个影响效果的原因是射频电极针穿剌的准确性，在理论上说在肿瘤的各部位分布的电极针的各点，在实际操作中受到各种因素的影响比如说位置不好，严重肝硬化结节对超声影像的判断，设备的原因等都直接影响穿剌的准确性，最后都对效果有影响。肝脏肿瘤射频消融治疗的的随访评价。术后复查的方式一般不适用超声观察，因为超声很难准确判断凝固坏死的范围。应采用一个月后用增强CT扫描来判定治疗效果，扫描显示凝固坏死的区域密度降低，6个月后会进一步缩小，如果发现治疗区域周围有一厚而不规则的增强的晕环，说明治疗不足还需要再次治疗。一般术后1-3个月作一次增强CT检查，如果发现有肿瘤复发可再次治疗。同时也能抽血查甲胎蛋白和其它肿瘤标记物动态观察有无升高的情况，指标升高也显示有肿瘤复发。肝脏肿瘤射频消融治疗的并发症选择肝脏肿瘤射频消融治疗还是相对安全的，对全身的影响小，创伤反应也轻。治疗后的并发症一般在5-6%以下。可以出现射频造成的腹膜或横膈热损伤引起治疗部位的疼痛，肝脏穿剌部位的出血或肝被膜下血肿，治疗部位的肝脓肿，治疗部位离胆囊近的可出现急性胆囊炎，肝脏周围器官的损伤如结肠穿孔等。以及沿穿剌针道的肿瘤种植转移。治疗后需要有1-2天的医学观察，以防出现各种并发症，以及发现并发症后能及时的治疗。

兒童乙肝感染率顯著下降 據記者了解，近幾年，北京、天津等地乙肝感染率呈下降趨勢，但從全國來看，成人報告的乙肝發病數字並沒有明顯下降。“全國成人乙肝急性新發病例數是減少的，但是成人乙肝報告發病數字沒有明顯下降，也許還比前幾年有所上升。”中國疾病預防控制中心免疫規劃中心副主任崔富強告訴記者，“由於醫療診斷水平的提升，我國醫療服務可獲得性的提高，再加上人們對健康的需求不斷增強，導致乙肝病毒感染者就診率大幅提高，所以從全國來看，感染乙肝后就診的人數在不斷增大。” 北京在病毒性肝炎防治方面成績突出，乙肝發率病下降了23.4%，但15歲以上成人乙肝報告發病率水平與1990年相比未發生根本性改變。 乙肝傳播能力強，可以治療但不能治愈。科學家對此進行了很多探索，都沒有突破性進展，因此控制乙肝重在預防。“由於我國乙肝感染人群的基數大，目前依靠給新生兒接種乙肝疫苗，降低兒童乙肝病毒的感染率，這是控制乙肝的根本途徑﹔成人應充分了解疾病傳播途徑，根據自身情況接種疫苗”。 “5歲以下兒童慢性乙肝感染率下降很快，是我國實行了正確的預防接種措施的結果。”中國疾病預防控制中心免疫規劃中心副主任崔富強告訴記者，不久前，世界衛生組織發表的報告指出，中國做出了正確的決策，通過為所有嬰兒接種乙肝疫苗來控制乙肝，使中國5歲以下兒童慢性乙肝病毒感染率從近10%降至目前的1%以下。世界衛生組織和全球疫苗免疫聯盟高度評價中國將乙肝疫苗納入國家免疫規劃這一成功的乙肝控制策略，可以為其他發展中國家樹立一個典范，是21世紀公共衛生領域的重大成就。 基因重組工程乙肝疫苗推廣成功 我國的乙肝疫苗來之不易。 1980年，跨國藥企巨頭默沙東開發出Heptavax,生產Heptavax要用從乙肝病人的血漿中提取的微粒，當時剛剛出現了艾滋病，很多人不了解艾滋病的起因，Heptavax受到高度質疑。 上世紀八十年代新興了基因重組技術，它不含有任何原始病毒的提取物,科學家們可以將已知的乙肝病毒基因植入一個安全的、不致病的微生物再由它來表達乙肝病毒的表面抗原。經過了幾年堅持不懈的努力，在學術界的密切合作下，默沙東終於將世界上第一個高效的基因重組乙肝疫苗Recombivax HB成功地投放市場。 從商業角度看，乙肝疫苗的主要市場在亞洲，尤其是中國。上世紀八十年代后期，我國政府從默沙東引進基因重組乙肝疫苗，花大力氣提高疫苗工業技術水准。 在此進程中，默沙東公司也有巨大付出，他們以最低的疫苗成本價格轉讓，並幫助中國團隊搭建生產線，此事成為默沙東公司常被引用的一件自豪的事。世界上有許多東西是無法用金錢來計算的。它踐行了默沙東制藥公司一位總裁喬治·默克先生說過的話，“發明了一種新藥，並非已經大功告成。我們還要探索有效途徑，使默沙東的最佳科技成果能造福於全人類。” 中國疾病預防控制中心主任王宇告訴記者，“引進基因工程重組疫苗這一先進的技術是非常困難的，而且需要極大勇氣。” 基因重組工程乙肝疫苗的接種在中國推廣非常成功，1992年政府將乙肝疫苗納入兒童計劃免疫管理，2002年實現疫苗免費，2005年實現免費接種。我國每年接種的兒童約為1600萬人﹔2009—2011年國家將15歲以下人群補種乙肝疫苗項目，作為國家醫藥衛生體制改革重大公共衛生項目實施，全國共補種6800余萬人。 自1994年至今，已有超過2億的中國兒童得到了有效保護。目前中國新生兒乙肝疫苗的接種率已經超過95%，對於提高整個中華民族健康水平的貢獻無法估量。 減少歧視是關鍵 目前乙肝不能治愈，所以預防是關鍵。醫學研究証明，乙肝的傳播途徑是血液、母嬰、性接觸，乙肝不會通過呼吸道和消化道傳染，日常工作、學習或生活接觸不會導致乙肝病毒的傳播。根據目前掌握的醫學文獻資料，國內外尚沒有因日常工作學習、生活接觸而感染乙肝病毒的確診病例。 “日常工作、學習或生活接觸不會導致乙肝病毒的傳播。”中國工程院院士庄輝說，有組數字可以証實這一結論：1992年我國乙肝流行病學調查顯示，1歲人群的乙肝病毒感染率為9.67%，而1歲至59歲人群乙肝病毒攜帶率為9.75%。2006年乙肝流行病學調查顯示，14歲以上人群乙肝病毒攜帶率8.57%。“這表明我國乙肝病毒攜帶者基本上在1歲前就已經感染乙肝病毒。” 另外，病例大都是小年齡感染后慢慢積累出來的人群，不是新產生的,新產生疾病數很少，主要是通過輸血、血液和性傳播造成的。 “除了增加預防知識，社會上還應減少乙肝歧視”，崔富強告訴記者，2010年，我國人力資源和社會保障部、教育部和衛生部聯合發布《關於進一步規范入學和就業體檢項目維護乙肝表面抗原攜帶者入學和就業權利的通知》，要求“各級各類教育機構、用人單位在公民入學、就業體檢中，不得要求開展乙肝項目檢測……不得要求提供乙肝項目檢測報告，也不得詢問是否為乙肝表面抗原攜帶者。各級醫療衛生機構不得在入學、就業體檢中提供乙肝項目檢測服務。” “乙肝防治首先是預防，應充分了解預防途徑，科學預防、積極行動。對易感人群要及時接種疫苗、對適應症者積極進行抗病毒治療，從而減少新發感染、提高生存質量，社會減少歧視，我國才能逐步甩掉肝炎大國的帽子”。崔富強說。