晏滨医生的科普号

2019年10月末上海市第一人民医院甲状腺乳腺外科主任孙星教授、蒋永新教授、王瑞涛医师、晏滨医师团队，成功完成了我院首例经口腔镜甲状腺手术。患者术后快速恢复，对手术的治疗及美容效果十分满意。该患者为年轻女性，经术前超声及穿刺病理证实为左侧甲状腺乳头状微癌（cT1aN0M0）。由于患者对美容效果要求较高，希望实现颈部无疤痕，经综合评估，孙星教授团队决定为其实施经口腔镜甲状腺手术。术前跟据患者具体病情制定详细的手术计划，就常见并发症做好充分应急预案，如为CO2栓塞风险建立了“一控制、三观察、三处理”的防治流程，以确保患者安全。图1、手术切口选择示意图图2、我院首例患者术后颈部无痕、口腔切口恢复好经口腔镜甲状腺手术(Transoralendoscopicthyroidectomy，TOET)凭借其损伤小、愈合快及瘢痕隐秘的美容优势，逐渐成为美容效果要求较高的甲状腺疾病患者的优选治疗方案。传统甲状腺手术通常会在颈部留下5-6cm长的手术疤痕，困扰着许多患者，部分患者的切口因疤痕体质等原因甚至会形成明显的疤痕疙瘩。相比之下，经口腔镜甲状腺手术的切口位于口腔内，体表无疤痕，可以在治愈疾病的前提下更好地满足患者的美容需求。经口腔镜甲状腺手术实施的首要条件是患者有强烈的美容要求，目前主要适用于两类患者，一类是肿瘤体积小于5cm的甲状腺良性肿瘤，另一类则是直径小于2cm的甲状腺癌，后者要求病理类型为分化型甲状腺癌（最常见的是甲状腺乳头状癌），并且无明显的外侵、严重的淋巴结转移、颈部放疗史等其他预后不良因素（手术的首要目的是治疗疾病，其次才是美学考虑）。截至目前，我科已成功开展经口腔镜甲状腺手术数十例，疗效肯定、美容效果优越，为使更多甲状腺肿瘤患者获益，我们团队将继续努力、精益求精！上海市第一人民医院甲状腺乳腺外科每年开展甲状腺恶性肿瘤手术超1000台，居上海市医疗机构前五位，在此，特别感谢各位患者对我们医疗团队的信任，您以性命相托，我们必将以仁心施仁术！甲状腺乳腺外科在孙星教授的带领下，严格遵照国际、国内诊疗原则，为每一位患者提供规范、有效、安全、个体化的诊疗服务！

各位朋友、各位病友大家好，仇生龙主任＆晏滨博士团队专注于甲状腺癌传统手术治疗，腋窝入路腔镜微创甲状腺手术，原发及继发性甲旁亢手术，基于筋膜解剖的精细化颈侧区淋巴结清扫；乳腺癌保乳及改良根治手术，乳腺癌腔镜一期假体乳房重建手术，乳腺良性结节及男性乳腺发育腔镜微创手术；乳腺癌综合治疗（术前新辅助治疗和术后辅助治疗），团队努力为甲状腺乳腺疾病患者提供精湛的医疗技术和有温度的全病程医疗服务。仇生龙主任专家门诊：周一下午、周三上午。晏滨博士门诊更新如下：甲乳化疗门诊：周二上午。甲状腺外科专病门诊：周二下午、周四上午、周五上午。

男性乳腺癌是一种相对罕见的恶性肿瘤，占新发乳腺癌不足＜1%。男性乳腺癌的高发年龄68-71岁。与女性乳腺癌相比，男性乳腺癌确诊时表现为更晚的分期（与肿瘤生物学行为和患有乳腺疾病的男性就诊意愿均有关）。多发生于乳头下方，表现为乳晕下无痛性肿块，可有腋窝淋巴结肿大（转移）。乳头容易受到影响，比如乳头溢液、乳头回缩等。常见分子分型：激素受体阳性、HER2阴性（“两阳一阴”）B超检查可进行乳腺及腋窝淋巴结评估，通过穿刺活检或切除活检明确诊断。BRCA1/2基因突变携带者患男性乳腺癌风险增高，特别是BRCA2基因突变携带者。新辅助治疗（开刀前化疗、靶向等）。常用手术方式：乳房全切、改良根治。保乳手术谨慎选择。放疗，特别是对于肿瘤较大并且淋巴结转移的患者。系统治疗（全身治疗）：①术后化疗；②超过90%男性乳腺癌是激素受体阳性，他莫昔芬为内分泌治疗首选。③其他治疗在此提醒各位触及或体检发现乳房结节的男性朋友要当心，注意及时医院就诊，明确乳房结节的性质，不要因为不了解男性乳腺癌而延误治疗。

俗话说，“是药三分毒”，乳腺癌化疗也是一样，除了治疗作用以外，还有随之而来的副作用。①化疗相关恶心呕吐（比如AC化疗方案（蒽环类+环磷酰胺）就是高致吐的）饮食：化疗当天早餐尽早吃，清淡易消化；中餐少吃或不吃；晚餐适当晚吃；止吐药：5-HTR拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）、皮质激素（地塞米松等）、NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦、福沙匹坦等）三联方案②化疗相关骨髓抑制（白细胞缺乏/粒细胞缺乏、贫血、血小板降低）中性粒细胞最低出现在化疗后10-14天。多西他赛特殊，一般出现在化疗后7天。③化疗相关心脏毒性主要源于蒽环类（“红药水”）（具有不可逆性、累积性）。心脏保护剂：辅酶Q10，N-乙酰半胱氨酸、抗氧化剂（VC、VE）等。LVEF（左心室射血分数）降低超过10%，建议不用蒽环（去蒽环方案）。④化疗相关周围神经病变（手足综合征）口服化疗药卡培他滨主要不良反应：手足综合征，多数在治疗2疗程，约一半患者会发生。治疗：大剂量B6、塞来昔布、地塞米松、冷敷、止痛、尿素霜等；外周神经毒性：紫杉醇、多西他赛、脂质体阿霉素；治疗：VA、VE、谷氨酰胺等，疗效不确切。预防：避免过紧鞋袜、避免过冷、过热、局部保湿、出现破溃可用生长因子凝胶，可以考虑B6、VE、甲钴胺等。⑤化疗相关脱发常见药物：蒽环类，紫杉醇，多西他赛，白蛋白紫杉醇，环磷酰胺。首次化疗三周开始，化疗结束三月到半年新发长出，很多患者比原来更浓密（如上图，左边化疗期间脱发，右边为化疗结束后又长出浓密的头发）。缓解：化疗时头部冷敷，冰帽；生发食物：黑芝麻，核桃，黑豆汤；避免卷发器，烫发染发；多梳头促进头皮血液循环。⑥化疗相关卵巢毒性胚胎冻存，冻卵等（有生育需求的患者，要辅助生殖科会诊）；使用低卵巢毒性化疗药；化疗期间使用“肚皮针”（如戈舍瑞林）防止卵巢早衰；

乳腺癌患者做了腋窝淋巴结清扫手术后淋巴水肿预防大于治疗，以下三件事不要做：①不要损伤，避免患肢抽血、注射、输液、测血糖，避免皮肤破损及感染；②不要受压，避免患肢测血压，睡觉以健侧卧为主；③不要过热，避免过度运动，长时间泡温泉或热水澡，避免提重物（3kg）以下三件事要多做：①要积极锻炼，向心性按摩和淋巴手法引流；②要带手臂套，特别是运动或坐飞机时；③要定期评估，门诊随访。

很多患者朋友以及家属都知道甲状腺乳头状癌，老百姓也知道甲状腺乳头状癌比较惰性，一般情况下也不“要命”，甚至有人戏称甲状腺乳头状癌为“喜癌”，真实的情况是这样的吗？除了甲状腺乳头状癌还有哪些甲状腺恶性肿瘤呢？甲状腺癌是最常见内分泌恶性肿瘤，近些年来发病率呈现快速上涨趋势，2020年全球新发甲状腺癌约58万人，其中95%的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，主要包括甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicularthyroidcarcinoma，FTC）以及嗜酸细胞癌。此外，还有甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌等。①甲状腺乳头状癌PTC：是成年人和儿童中最常见的滤泡细胞起源的甲状腺恶性肿瘤，通常为散发性，也就是家族性甲状腺乳头状癌较少（很多患者朋友会问甲状腺乳头状癌遗传吗？现在有了答案，绝大多数都是不遗传的），根据最新的WHO分类，PTC是一组BRAF样的恶性肿瘤，BRAFV600E突变是经典型PTC和具有乳头状生长模式和滤泡结构的浸润性亚型中最常见分子改变。（这样是不是患者朋友们也明白了：为什么很多时候怀疑甲状腺癌时，除了做细胞病理学活检还要做BRAF基因检测）。PTC是一组包含多种亚型的肿瘤，常见亚型如下：a--经典型PTC，具有特征性的细胞核的肿瘤细胞形成典型的乳头结构，淋巴管浸润是PTC颈部淋巴结转移率高的原因，血管侵犯相对少见。肿瘤直径小于等于1cm的PTC称之为微小甲状腺乳头状癌（PTMC），过去认为是一种独立的预后好的亚型，根据最新的WHO分类，PTMC不再作为独立亚型，大多数预后极好，然而，有少部分可以发生局部和远处转移以及术后复发，因此不能忽视PTMC的复发风险评估！b--高细胞型、柱状细胞型和鞋钉型PTC比经典的PTC侵袭性更强，是所谓的“高危亚型”，美国甲状腺协会风险分层方案将三者复发风险定为中危。c--包裹型PTC缺乏浸润特征，临床预后好。d--浸润性滤泡亚型PTC，缺乏明显乳头状结构，常为多灶性肿瘤。e--弥漫硬化型PTC以甲状腺弥漫性单侧或双侧受累、无明显肿块为特点，存在广泛淋巴管浸润，致密硬化，大量砂砾体，伴随慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）。（因此患有桥本甲状腺炎的患者朋友们不要掉以轻心，除了弥漫硬化型PTC，桥本还容易合并经典型PTC，不过关于桥本甲状腺炎与甲状腺癌的关系还需要进一步研究）f--实性/梁状亚型PTC还有一些相对少见的PTC亚型，这里就不做过多介绍了。②甲状腺嗜酸性细胞癌:可发生颈部淋巴结转移，也可侵犯静脉血管转移至肝肺等远处器官，病友们熟知的同位素治疗对于甲状腺嗜酸性细胞癌来说很容易出现碘难治（也就是碘131治疗无效），微小浸润型嗜酸细胞癌总体治愈率约85%，而弥漫浸润型只有10%，伴有低分化组织学特征的甲状腺嗜酸细胞癌预后更差。③甲状腺滤泡癌FTC：根据WHO第5版分类属于RAS样恶性肿瘤，约占所有甲状腺癌的10%，RAS突变在FTC中最为常见，在亚洲人群FTC中突变率高达34%，国内的一项研究提示RAS突变率为16%，低于亚洲平均水平。FTC常通过血行转移，一般不发生淋巴结转移，5年生存率约为88%，10年生存率约为78%。④甲状腺未分化癌ATC：是分化程度最差的甲状腺恶性肿瘤，占所有甲状腺癌的1%，是进展最快、恶性度最高的甲状腺癌，未分化癌患者中位生存期仅有5个月，1年生存率仅有20%，属于难治性甲状腺癌。ATC可以迅速侵犯周边区域，比如气管，造成呼吸困难，有研究指出，ATC是PTC或FTC进一步恶性转化的结果。TERT启动子突变和p53基因突变在ATC中最常见。ATC主要治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、姑息治疗以及临终关怀，需要外科、内分泌科、肿瘤科、放疗科等组成多学科团队，并与患者及家属充分沟通，制定治疗方案。⑤髓样甲状腺癌MTC：唯一起源于甲状腺滤泡旁细胞（也叫C细胞）的甲状腺癌，约占所有甲状腺癌的3-10%，淋巴结转移更早，侵袭性更强，MTC细胞能合成分泌降钙素和癌胚抗原CEA。值得注意的是，MTC还分两种：一种是散发性的，占发病总数的75-80%，多发生于老年人，不遗传，约一半的散发性MTC有RET基因突变（体细胞突变，也就是只存在于肿瘤细胞）；另一种是家族遗传性的MTC，约占MTC患者总数的20%，常见于儿童和青少年，通常伴有RET基因突变（胚系突变，通俗讲就是“娘胎里带来的”，这种突变遍布于全身细胞）。一经诊断MTC，建议检测降钙素和CEA来作为辅助诊断和随访指标，降钙素升高水平与患者体内肿瘤负荷相关；CEA升高程度与肿瘤侵袭、淋巴结转移和远处转移呈正相关。手术是目前首选且唯一被证明可以治愈MTC的方法，传统的放疗、化疗对髓样癌疗效欠佳。⑥高级别甲状腺滤泡细胞起源的癌：包括甲状腺低分化癌和高级别分化型甲状腺癌。此外，其实除了甲状腺恶性肿瘤以外还有一类称为低风险甲状腺肿瘤，包括具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤NIFTP、恶性潜能未定的甲状腺肿瘤和透明变梁状肿瘤。这类甲状腺肿瘤在临床中也常遇到，相对来说风险较低，之前曾被归为交界性肿瘤。

很多患者朋友拿到体检单后发现甲状腺结节就怀疑是恶性的，这时候往往胡思乱想、忧心忡忡，我国的一项调查研究表明18岁以上成年人甲状腺结节患病率超过20%，然而只有8-16%的甲状腺结节是恶性的，甲状腺癌是在甲状腺组织中形成的恶性肿瘤，那么甲状腺癌到底如何确诊呢？1.颈前区视诊：平时注意观察颈前区有无肿大，特别是相当于男性喉结水平以下气管两侧区域有没有包块，随着吞咽动作上下活动（时常对着镜子看一看，发现问题及时看医生哦）；2.甲状腺触诊（感觉颈部肿大或不舒服，自己摸一摸或者去看医生，自己尝试摸的话，用食指、中指和无名指并拢轻轻触摸对侧甲状腺区域，即左手摸右侧甲状腺，右手摸左侧甲状腺），一般人群触诊发现甲状腺结节的概率约为5%；3.颈部超声检查：对于已知或怀疑甲状腺结节的患者首选甲状腺彩超检查，借助彩超发现甲状腺结节的检出率将近80%，彩超可以同时扫查甲状腺结节和颈部淋巴结情况（在大多数医院，甲状腺和颈部淋巴结彩超是两个部位的彩超！）；4.验血：抽血检查（一般建议空腹抽血）甲状腺功能情况，对于怀疑甲状腺髓样癌的患者还需检查CEA和降钙素，对于怀疑甲状旁腺肿瘤的还要查甲状旁腺激素PTH、血钙和血磷（记得哦，对甲状腺进行评估要兼顾形态和功能哦。对于甲状腺彩超检查提示甲状腺弥漫性改变或回声不均匀的，甲功尽量全面一点至少包括甲状腺球蛋白抗体TgAb和甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb，以明确是否伴有桥本甲状腺炎，关于桥本甲状腺炎详见市一医院甲乳外科·桥本甲状腺炎是个啥？）；5.穿刺活检：可疑恶性的甲状腺结节进行彩超引导下细针抽吸活检FNAB（俗称穿刺），以明确诊断，可以考虑同时做BRAFV600E等基因检测以提高诊断准确率（有时候单纯的细胞病理学不能明确诊断，患者会更加焦虑）。以甲状腺癌中最常见的甲状腺乳头状癌为例，带大家认识一下甲状腺乳头状癌在彩超、肉眼和显微镜下长啥样上海市第一人民医院·甲乳外科我们专注于甲状腺、甲状旁腺、乳腺、副乳腺疾病诊疗和相关研究，为患者朋友提供优质、精准、科学、微创、全病程的规范化诊疗服务！您的意见和建议是我们前行的动力！您的满意是我们追求的目标！

浆细胞性乳腺炎（以下简称“浆乳”）是非哺乳期乳腺炎的一种，也被称为乳腺导管扩张症或导管周围乳腺炎，属于中医“粉刺性乳痈”的范畴，浆乳是发生在女性非哺乳期、病因不完全清楚、良性、非特异性的乳腺炎。近年来浆乳发病率呈明显上升趋势，病程较长，因其为良性疾病，很多乳腺外科医生没有足够重视，甚至和肉芽肿性小叶性乳腺炎相混淆，另外常规抗生素对浆乳疗效不佳，甚至不恰当时机手术后容易复发，病情反复，部分患者因此失去乳房，给广大女性的身心健康造成极大伤害。一、为什么会得浆乳？浆乳的病变主要在乳腺导管周围，国外报道多发于40-60岁，而在我国30-40岁为高发年龄，多数已生育。浆乳发病的危险因素主要包括乳管阻塞、乳头内陷、乳房外伤、哺乳期短于6个月、哺乳障碍史（哺乳期时排乳不畅、积乳、奶结、乳腺炎）、细菌感染、吸烟（包括二手烟）、免疫失调等。内分泌紊乱、肥胖、口服避孕药也可能与浆乳有关。目前较为公认的发病机制是“导管阻塞”学说，认为浆乳中导管上皮细胞分泌类脂质物质阻塞乳腺导管，致使导管扩张，导管上皮细胞变扁平，最终导管破裂引起周围炎症反应。二、浆乳有哪些表现？首诊症状以肿块为主,肿块多位于乳晕区域，常见的伴随症状有乳房疼痛、皮肤发红（红肿热痛的急性期病程较长）、脓肿形成、皮肤瘘管形成（皮肤破溃）、乳头溢液、同侧腋窝淋巴结肿大、发热、皮肤粘连。大约一半的浆乳患者存在不同程度的乳头内陷。其实浆乳可以分为四个不同的病期，导管扩张期、炎症性肿块期、脓肿期和瘘管期。导管扩张期：可能有轻微的导管周围炎症反应，可出现乳房刺痛和乳头溢液。炎症性肿块期：乳房肿块，最常见于乳晕区，同侧腋窝淋巴结肿大。脓肿期：乳晕区皮肤红肿，可触及波动感。瘘管期：乳晕周围皮肤破溃。因此提醒大家一定要重视突然出现的乳房刺痛或胀痛，特别是和以往月经前乳房胀痛有明显区别的时候，尽早就医检查，消除疾病危险因素，阻止浆乳进展。三、浆乳怎么确诊？乳腺彩超是首选的检查项目，常提示乳头后方乳管扩张，如果可以摸到肿块，则超声可表现为实性或囊实性，形态一般不规则，边界不清楚，内部回声不均匀；如果出现脓肿，超声常见不规则无回声或极低回声，内部可见密集光点，按压有流动性。乳腺钼靶对于乳腺内钙化和结构扭曲较为敏感，常作为与乳腺癌的鉴别手段。抽血检查：血常规、生化常规、C反应蛋白、血沉、降钙素原、自身抗体、白介素、性激素全套（特别是泌乳素）、外周血免疫学检查等。病原学检验：脓液或乳头溢液细菌镜检及培养，必要时测序。乳管镜检查：对于单孔乳头溢液的患者可以考虑乳管镜检查，能直接观察乳管内情况。病理学检查（金标准）：核心针穿刺活检病理检查是确诊的关键。另外，很多时候需要通过穿刺病理排除乳腺癌。四、浆乳怎么治疗呢？浆乳病因不完全清楚，病程一般较长，单纯西医治疗效果欠佳，另外不合适的手术时机可能造成复发率高，因此我们团队建议根据每位患者的病期及检查结果制定个性化的中西医结合治疗方案。①如果存在明显乳头内陷，可考虑手术纠正乳头内陷。②对于导管扩张期：寻找病因，去除疾病危险因素适当对症处理，如有单孔乳头溢液可进行药物冲洗（中西医）。③对于肿块期：急性炎症发作时予以抗生素及局部消肿治疗，病灶局限可考虑手术（西医）；疏肝清热，活血软坚消肿（中医）。④对于脓肿期：控制急性炎症，可先穿刺抽脓，效果不佳则切开排脓（西医）；清热解毒，托毒透脓（中医）。⑤对于瘘管期：迁延不愈的瘘管可考虑三联抗结核治疗，弥漫性病变，反复发作可考虑乳房象限切除或乳房切除，也可考虑乳房重建，慎重再慎重（西医），温阳补血，收敛生肌（中医）。写在最后：浆乳发病率越来高，并且多见于育龄期女性，严重影响患者身心健康，为此我们组建了涵盖乳腺外科、中医科、超声科、检验科、放射科、病理科在内的多学科诊疗团队，我们努力帮助每一位患者找到适合的治疗方案，此外，我们团队还联合我院临床研究中心进行非哺乳期乳腺炎（包含浆乳）病因学研究。得了浆乳不要怕，找专业的诊疗团队积极配合治疗，希望每一位浆乳患者都能早日康复、远离疾病困扰！上海市第一人民医院·甲乳外科我们团队专注于甲状腺、甲状旁腺、乳腺、副乳腺疾病诊疗，为广大患者提供优质、精准、科学、微创、便捷的规范化诊疗服务！（部分图片来源于网络，如有侵权请及时告知，立即删除。）