晏滨医生的科普号

各位朋友、各位病友大家好，因工作安排3月起每周四参加脱产培训课程，3月起原每周四上午甲乳外科化疗门诊取消，改为每周二上午甲乳外科化疗门诊，原每周二上午甲乳微创门诊改为每周二下午，特别是各位来化疗或配药的复诊患者不要走错。

男性乳腺癌是一种相对罕见的恶性肿瘤，占新发乳腺癌不足<1%。男性乳腺癌的高发年龄68-71岁。与女性乳腺癌相比，男性乳腺癌确诊时表现为更晚的分期（与肿瘤生物学行为和患有乳腺疾病的男性就诊意愿均有关）。多发生于乳头下方，表现为乳晕下无痛性肿块，可有腋窝淋巴结肿大（转移）。乳头容易受到影响，比如乳头溢液、乳头回缩等。常见分子分型：激素受体阳性、HER2阴性（“两阳一阴”）B超检查可进行乳腺及腋窝淋巴结评估，通过穿刺活检或切除活检明确诊断。BRCA1/2基因突变携带者患男性乳腺癌风险增高，特别是BRCA2基因突变携带者。新辅助治疗（开刀前化疗、靶向等）。常用手术方式：乳房全切、改良根治。保乳手术谨慎选择。放疗，特别是对于肿瘤较大并且淋巴结转移的患者。系统治疗（全身治疗）：①术后化疗；②超过90%男性乳腺癌是激素受体阳性，他莫昔芬为内分泌治疗首选。③其他治疗在此提醒各位触及或体检发现乳房结节的男性朋友要当心，注意及时医院就诊，明确乳房结节的性质，不要因为不了解男性乳腺癌而延误治疗。

俗话说，“是药三分毒”，乳腺癌化疗也是一样，除了治疗作用以外，还有随之而来的副作用。①化疗相关恶心呕吐（比如AC化疗方案（蒽环类+环磷酰胺）就是高致吐的）饮食：化疗当天早餐尽早吃，清淡易消化；中餐少吃或不吃；晚餐适当晚吃；止吐药：5-HTR拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）、皮质激素（地塞米松等）、NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦、福沙匹坦等）三联方案②化疗相关骨髓抑制（白细胞缺乏/粒细胞缺乏、贫血、血小板降低）中性粒细胞最低出现在化疗后10-14天。多西他赛特殊，一般出现在化疗后7天。③化疗相关心脏毒性主要源于蒽环类（“红药水”）（具有不可逆性、累积性）。心脏保护剂：辅酶Q10，N-乙酰半胱氨酸、抗氧化剂（VC、VE）等。LVEF（左心室射血分数）降低超过10%，建议不用蒽环（去蒽环方案）。④化疗相关周围神经病变（手足综合征）口服化疗药卡培他滨主要不良反应：手足综合征，多数在治疗2疗程，约一半患者会发生。治疗：大剂量B6、塞来昔布、地塞米松、冷敷、止痛、尿素霜等；外周神经毒性：紫杉醇、多西他赛、脂质体阿霉素；治疗：VA、VE、谷氨酰胺等，疗效不确切。预防：避免过紧鞋袜、避免过冷、过热、局部保湿、出现破溃可用生长因子凝胶，可以考虑B6、VE、甲钴胺等。⑤化疗相关脱发常见药物：蒽环类，紫杉醇，多西他赛，白蛋白紫杉醇，环磷酰胺。首次化疗三周开始，化疗结束三月到半年新发长出，很多患者比原来更浓密（如上图，左边化疗期间脱发，右边为化疗结束后又长出浓密的头发）。缓解：化疗时头部冷敷，冰帽；生发食物：黑芝麻，核桃，黑豆汤；避免卷发器，烫发染发；多梳头促进头皮血液循环。⑥化疗相关卵巢毒性胚胎冻存，冻卵等（有生育需求的患者，要辅助生殖科会诊）；使用低卵巢毒性化疗药；化疗期间使用“肚皮针”（如戈舍瑞林）防止卵巢早衰；

乳腺癌患者做了腋窝淋巴结清扫手术后淋巴水肿预防大于治疗，以下三件事不要做：①不要损伤，避免患肢抽血、注射、输液、测血糖，避免皮肤破损及感染；②不要受压，避免患肢测血压，睡觉以健侧卧为主；③不要过热，避免过度运动，长时间泡温泉或热水澡，避免提重物（3kg）以下三件事要多做：①要积极锻炼，向心性按摩和淋巴手法引流；②要带手臂套，特别是运动或坐飞机时；③要定期评估，门诊随访。

很多患者朋友以及家属都知道甲状腺乳头状癌，老百姓也知道甲状腺乳头状癌比较惰性，一般情况下也不“要命”，甚至有人戏称甲状腺乳头状癌为“喜癌”，真实的情况是这样的吗？除了甲状腺乳头状癌还有哪些甲状腺恶性肿瘤呢？甲状腺癌是最常见内分泌恶性肿瘤，近些年来发病率呈现快速上涨趋势，2020年全球新发甲状腺癌约58万人，其中95%的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，主要包括甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicularthyroidcarcinoma，FTC）以及嗜酸细胞癌。此外，还有甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌等。①甲状腺乳头状癌PTC：是成年人和儿童中最常见的滤泡细胞起源的甲状腺恶性肿瘤，通常为散发性，也就是家族性甲状腺乳头状癌较少（很多患者朋友会问甲状腺乳头状癌遗传吗？现在有了答案，绝大多数都是不遗传的），根据最新的WHO分类，PTC是一组BRAF样的恶性肿瘤，BRAFV600E突变是经典型PTC和具有乳头状生长模式和滤泡结构的浸润性亚型中最常见分子改变。（这样是不是患者朋友们也明白了：为什么很多时候怀疑甲状腺癌时，除了做细胞病理学活检还要做BRAF基因检测）。PTC是一组包含多种亚型的肿瘤，常见亚型如下：a--经典型PTC，具有特征性的细胞核的肿瘤细胞形成典型的乳头结构，淋巴管浸润是PTC颈部淋巴结转移率高的原因，血管侵犯相对少见。肿瘤直径小于等于1cm的PTC称之为微小甲状腺乳头状癌（PTMC），过去认为是一种独立的预后好的亚型，根据最新的WHO分类，PTMC不再作为独立亚型，大多数预后极好，然而，有少部分可以发生局部和远处转移以及术后复发，因此不能忽视PTMC的复发风险评估！b--高细胞型、柱状细胞型和鞋钉型PTC比经典的PTC侵袭性更强，是所谓的“高危亚型”，美国甲状腺协会风险分层方案将三者复发风险定为中危。c--包裹型PTC缺乏浸润特征，临床预后好。d--浸润性滤泡亚型PTC，缺乏明显乳头状结构，常为多灶性肿瘤。e--弥漫硬化型PTC以甲状腺弥漫性单侧或双侧受累、无明显肿块为特点，存在广泛淋巴管浸润，致密硬化，大量砂砾体，伴随慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）。（因此患有桥本甲状腺炎的患者朋友们不要掉以轻心，除了弥漫硬化型PTC，桥本还容易合并经典型PTC，不过关于桥本甲状腺炎与甲状腺癌的关系还需要进一步研究）f--实性/梁状亚型PTC还有一些相对少见的PTC亚型，这里就不做过多介绍了。②甲状腺嗜酸性细胞癌:可发生颈部淋巴结转移，也可侵犯静脉血管转移至肝肺等远处器官，病友们熟知的同位素治疗对于甲状腺嗜酸性细胞癌来说很容易出现碘难治（也就是碘131治疗无效），微小浸润型嗜酸细胞癌总体治愈率约85%，而弥漫浸润型只有10%，伴有低分化组织学特征的甲状腺嗜酸细胞癌预后更差。③甲状腺滤泡癌FTC：根据WHO第5版分类属于RAS样恶性肿瘤，约占所有甲状腺癌的10%，RAS突变在FTC中最为常见，在亚洲人群FTC中突变率高达34%，国内的一项研究提示RAS突变率为16%，低于亚洲平均水平。FTC常通过血行转移，一般不发生淋巴结转移，5年生存率约为88%，10年生存率约为78%。④甲状腺未分化癌ATC：是分化程度最差的甲状腺恶性肿瘤，占所有甲状腺癌的1%，是进展最快、恶性度最高的甲状腺癌，未分化癌患者中位生存期仅有5个月，1年生存率仅有20%，属于难治性甲状腺癌。ATC可以迅速侵犯周边区域，比如气管，造成呼吸困难，有研究指出，ATC是PTC或FTC进一步恶性转化的结果。TERT启动子突变和p53基因突变在ATC中最常见。ATC主要治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、姑息治疗以及临终关怀，需要外科、内分泌科、肿瘤科、放疗科等组成多学科团队，并与患者及家属充分沟通，制定治疗方案。⑤髓样甲状腺癌MTC：唯一起源于甲状腺滤泡旁细胞（也叫C细胞）的甲状腺癌，约占所有甲状腺癌的3-10%，淋巴结转移更早，侵袭性更强，MTC细胞能合成分泌降钙素和癌胚抗原CEA。值得注意的是，MTC还分两种：一种是散发性的，占发病总数的75-80%，多发生于老年人，不遗传，约一半的散发性MTC有RET基因突变（体细胞突变，也就是只存在于肿瘤细胞）；另一种是家族遗传性的MTC，约占MTC患者总数的20%，常见于儿童和青少年，通常伴有RET基因突变（胚系突变，通俗讲就是“娘胎里带来的”，这种突变遍布于全身细胞）。一经诊断MTC，建议检测降钙素和CEA来作为辅助诊断和随访指标，降钙素升高水平与患者体内肿瘤负荷相关；CEA升高程度与肿瘤侵袭、淋巴结转移和远处转移呈正相关。手术是目前首选且唯一被证明可以治愈MTC的方法，传统的放疗、化疗对髓样癌疗效欠佳。⑥高级别甲状腺滤泡细胞起源的癌：包括甲状腺低分化癌和高级别分化型甲状腺癌。此外，其实除了甲状腺恶性肿瘤以外还有一类称为低风险甲状腺肿瘤，包括具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤NIFTP、恶性潜能未定的甲状腺肿瘤和透明变梁状肿瘤。这类甲状腺肿瘤在临床中也常遇到，相对来说风险较低，之前曾被归为交界性肿瘤。

很多患者朋友拿到体检单后发现甲状腺结节就怀疑是恶性的，这时候往往胡思乱想、忧心忡忡，我国的一项调查研究表明18岁以上成年人甲状腺结节患病率超过20%，然而只有8-16%的甲状腺结节是恶性的，甲状腺癌是在甲状腺组织中形成的恶性肿瘤，那么甲状腺癌到底如何确诊呢？1.颈前区视诊：平时注意观察颈前区有无肿大，特别是相当于男性喉结水平以下气管两侧区域有没有包块，随着吞咽动作上下活动（时常对着镜子看一看，发现问题及时看医生哦）；2.甲状腺触诊（感觉颈部肿大或不舒服，自己摸一摸或者去看医生，自己尝试摸的话，用食指、中指和无名指并拢轻轻触摸对侧甲状腺区域，即左手摸右侧甲状腺，右手摸左侧甲状腺），一般人群触诊发现甲状腺结节的概率约为5%；3.颈部超声检查：对于已知或怀疑甲状腺结节的患者首选甲状腺彩超检查，借助彩超发现甲状腺结节的检出率将近80%，彩超可以同时扫查甲状腺结节和颈部淋巴结情况（在大多数医院，甲状腺和颈部淋巴结彩超是两个部位的彩超！）；4.验血：抽血检查（一般建议空腹抽血）甲状腺功能情况，对于怀疑甲状腺髓样癌的患者还需检查CEA和降钙素，对于怀疑甲状旁腺肿瘤的还要查甲状旁腺激素PTH、血钙和血磷（记得哦，对甲状腺进行评估要兼顾形态和功能哦。对于甲状腺彩超检查提示甲状腺弥漫性改变或回声不均匀的，甲功尽量全面一点至少包括甲状腺球蛋白抗体TgAb和甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb，以明确是否伴有桥本甲状腺炎，关于桥本甲状腺炎详见市一医院甲乳外科·桥本甲状腺炎是个啥？）；5.穿刺活检：可疑恶性的甲状腺结节进行彩超引导下细针抽吸活检FNAB（俗称穿刺），以明确诊断，可以考虑同时做BRAFV600E等基因检测以提高诊断准确率（有时候单纯的细胞病理学不能明确诊断，患者会更加焦虑）。以甲状腺癌中最常见的甲状腺乳头状癌为例，带大家认识一下甲状腺乳头状癌在彩超、肉眼和显微镜下长啥样上海市第一人民医院·甲乳外科我们专注于甲状腺、甲状旁腺、乳腺、副乳腺疾病诊疗和相关研究，为患者朋友提供优质、精准、科学、微创、全病程的规范化诊疗服务！您的意见和建议是我们前行的动力！您的满意是我们追求的目标！

浆细胞性乳腺炎（以下简称“浆乳”）是非哺乳期乳腺炎的一种，也被称为乳腺导管扩张症或导管周围乳腺炎，属于中医“粉刺性乳痈”的范畴，浆乳是发生在女性非哺乳期、病因不完全清楚、良性、非特异性的乳腺炎。近年来浆乳发病率呈明显上升趋势，病程较长，因其为良性疾病，很多乳腺外科医生没有足够重视，甚至和肉芽肿性小叶性乳腺炎相混淆，另外常规抗生素对浆乳疗效不佳，甚至不恰当时机手术后容易复发，病情反复，部分患者因此失去乳房，给广大女性的身心健康造成极大伤害。一、为什么会得浆乳？浆乳的病变主要在乳腺导管周围，国外报道多发于40-60岁，而在我国30-40岁为高发年龄，多数已生育。浆乳发病的危险因素主要包括乳管阻塞、乳头内陷、乳房外伤、哺乳期短于6个月、哺乳障碍史（哺乳期时排乳不畅、积乳、奶结、乳腺炎）、细菌感染、吸烟（包括二手烟）、免疫失调等。内分泌紊乱、肥胖、口服避孕药也可能与浆乳有关。目前较为公认的发病机制是“导管阻塞”学说，认为浆乳中导管上皮细胞分泌类脂质物质阻塞乳腺导管，致使导管扩张，导管上皮细胞变扁平，最终导管破裂引起周围炎症反应。二、浆乳有哪些表现？首诊症状以肿块为主,肿块多位于乳晕区域，常见的伴随症状有乳房疼痛、皮肤发红（红肿热痛的急性期病程较长）、脓肿形成、皮肤瘘管形成（皮肤破溃）、乳头溢液、同侧腋窝淋巴结肿大、发热、皮肤粘连。大约一半的浆乳患者存在不同程度的乳头内陷。其实浆乳可以分为四个不同的病期，导管扩张期、炎症性肿块期、脓肿期和瘘管期。导管扩张期：可能有轻微的导管周围炎症反应，可出现乳房刺痛和乳头溢液。炎症性肿块期：乳房肿块，最常见于乳晕区，同侧腋窝淋巴结肿大。脓肿期：乳晕区皮肤红肿，可触及波动感。瘘管期：乳晕周围皮肤破溃。因此提醒大家一定要重视突然出现的乳房刺痛或胀痛，特别是和以往月经前乳房胀痛有明显区别的时候，尽早就医检查，消除疾病危险因素，阻止浆乳进展。三、浆乳怎么确诊？乳腺彩超是首选的检查项目，常提示乳头后方乳管扩张，如果可以摸到肿块，则超声可表现为实性或囊实性，形态一般不规则，边界不清楚，内部回声不均匀；如果出现脓肿，超声常见不规则无回声或极低回声，内部可见密集光点，按压有流动性。乳腺钼靶对于乳腺内钙化和结构扭曲较为敏感，常作为与乳腺癌的鉴别手段。抽血检查：血常规、生化常规、C反应蛋白、血沉、降钙素原、自身抗体、白介素、性激素全套（特别是泌乳素）、外周血免疫学检查等。病原学检验：脓液或乳头溢液细菌镜检及培养，必要时测序。乳管镜检查：对于单孔乳头溢液的患者可以考虑乳管镜检查，能直接观察乳管内情况。病理学检查（金标准）：核心针穿刺活检病理检查是确诊的关键。另外，很多时候需要通过穿刺病理排除乳腺癌。四、浆乳怎么治疗呢？浆乳病因不完全清楚，病程一般较长，单纯西医治疗效果欠佳，另外不合适的手术时机可能造成复发率高，因此我们团队建议根据每位患者的病期及检查结果制定个性化的中西医结合治疗方案。①如果存在明显乳头内陷，可考虑手术纠正乳头内陷。②对于导管扩张期：寻找病因，去除疾病危险因素适当对症处理，如有单孔乳头溢液可进行药物冲洗（中西医）。③对于肿块期：急性炎症发作时予以抗生素及局部消肿治疗，病灶局限可考虑手术（西医）；疏肝清热，活血软坚消肿（中医）。④对于脓肿期：控制急性炎症，可先穿刺抽脓，效果不佳则切开排脓（西医）；清热解毒，托毒透脓（中医）。⑤对于瘘管期：迁延不愈的瘘管可考虑三联抗结核治疗，弥漫性病变，反复发作可考虑乳房象限切除或乳房切除，也可考虑乳房重建，慎重再慎重（西医），温阳补血，收敛生肌（中医）。写在最后：浆乳发病率越来高，并且多见于育龄期女性，严重影响患者身心健康，为此我们组建了涵盖乳腺外科、中医科、超声科、检验科、放射科、病理科在内的多学科诊疗团队，我们努力帮助每一位患者找到适合的治疗方案，此外，我们团队还联合我院临床研究中心进行非哺乳期乳腺炎（包含浆乳）病因学研究。得了浆乳不要怕，找专业的诊疗团队积极配合治疗，希望每一位浆乳患者都能早日康复、远离疾病困扰！上海市第一人民医院·甲乳外科我们团队专注于甲状腺、甲状旁腺、乳腺、副乳腺疾病诊疗，为广大患者提供优质、精准、科学、微创、便捷的规范化诊疗服务！（部分图片来源于网络，如有侵权请及时告知，立即删除。）

肉芽肿性小叶性乳腺炎（granulomatouslobularmastitis,GLM），通常被病友称为“肉芽肿性乳腺炎”，是一种病因未明的、以乳腺小叶为中心、以肉芽肿为病理特征的慢性乳腺炎症性疾病（良性病变），通常只发生在有过哺乳史的女性，因为病因不明确，因此也被称为特发性肉芽肿性乳腺炎（idiopathicgranulomatousmastitis，IGM）。1972年国外学者首次报道GLM，属于非哺乳期乳腺炎的一种，与同属于非哺乳期乳腺炎的“浆乳”有类似的诱发因素和临床表现，因此容易混淆和误诊，当然，有些患者可能同时患有两种疾病。近些年，GLM发病率呈增高趋势。多数学者认为GLM可能是一种针对乳腺组织局部的自身免疫性疾病。GLM虽然是良性疾病，但目前尚无标准的诊疗方案，一般需要个体化治疗，而且存在较高的复发风险，特别是脓肿破溃形成窦道、瘘管甚至溃疡，严重影响乳房形态和日常工作生活，影响广大女性身心健康。多数研究认为：乳腺导管中存留的或乳腺导管损伤外溢的富含脂肪或蛋白质的分泌物向乳腺小叶结缔组织中外渗，引起结缔组织局部炎症反应，淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞及炎症因子浸润。关于发病机制尚需进一步研究，鉴于类固醇激素治疗通常有效，所以目前认为GLM是一种与自身免疫有关的炎症性疾病。①患者一般为育龄期女性，通常5年内存在妊娠或生育史；②通常存在乳腺导管内乳汁淤积（如哺乳期短于半年或哺乳障碍等）或异常泌乳相关因素（比如高泌乳素血症或因服用药物而造成的泌乳，研究表明超过70%的GLM患者存在泌乳素升高）；③有将近50%的患者存在乳头内陷；④可能存在棒状杆菌（特别是kroppenstetii棒状杆菌）或非结核分枝杆菌感染（因此部分患者需要抗结核治疗）；⑤口服避孕药史或口服抗精神药物史；⑥部分患者存在乳房外伤史；多表现为乳房外周发病的疼痛性肿块，进展迅速，脓肿形成后可伴有复杂性窦道，破溃后经久不愈；20%左右的患者伴有肢体的结节性红斑或关节肿痛等关节炎表现，1/3左右患者有发烧等全身表现；可伴有患侧腋窝淋巴结肿大。GLM在没有给出病理诊断之前因为与其他疾病有类似的临床表现，肯能存在误诊，因此需要和相关疾病进行鉴别诊断。①乳腺癌：肿块型GLM与乳腺癌表现相似，甚至彩超也会给出BI-RADS4类以上的诊断，病理检查可鉴别；②乳腺结核：很多病友听说过肺结核，没听过乳腺结核，其实全身很多器官都可以感染结核菌，GLM和乳腺结核都可以表现为慢性迁延性脓肿或窦道，乳腺结核一般有全身结核病史，特别是肺结核病史，可能伴有潮热、盗汗、消瘦等结核病全身症状，化验检查可以见到结核试验（T-SPOT）阳性等结果；③Zuska病（乳晕下脓肿）：也叫乳管瘘，病史比较长，反复发作，也可伴有红肿热痛、脓肿形成等，一般发病部位在乳管开口处，范围常局限于乳头乳晕后方，典型表现为乳头有豆渣样或白色膏状分泌物。④浆细胞性乳腺炎：与GLM同属于非哺乳期乳腺炎，肿块或脓肿常位于乳晕区，乳头溢液多为淡黄色或黄褐色浆液性，彩超检查可见低回声肿块以及导管扩张，显微镜下可见导管扩张并充满粉红色物质和丰富的脂肪酸晶体，扩张导管周围有淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润，少数患者同侧乳房或对侧乳房同时患有“浆乳”和GLM。病理活检是诊断GLM的“金标准”，建议治疗前粗针穿刺活检。①以小叶为中心，由于炎症范围广泛可以使小叶为中心特征不明显，导管和导管周围的炎症通常比较轻；②几乎总是发生在怀孕后的女性，平均发病时间在产后2年，可能与曾经口服避孕药有关；③肉芽肿性炎症（非干酪样肉芽肿）：包括多核巨细胞、上皮样细胞，可以有脂肪坏死、脓肿和窦道形成以及嗜酸性粒细胞，无或罕见绍曼小体和星状小体。①血常规中白细胞、中性粒细胞、CRP以及血沉等炎症指标通常升高，有研究特别指出，IL-6（白细胞介素-6，一种促炎细胞因子）可作为病情进展的评估依据；也可考虑检查IgG、IgM、IgA、抗核抗体谱等免疫指标以及风湿系列指标；②对于可疑GLM的患者，乳腺彩超是首选的检查。乳腺彩超提示：低回声或无回声病灶，边界不清，形态不规则，形成脓肿时可有细密点状强回声随超声探头按压而移动，相邻病灶间可以出现连续的条状低回声或无回声区（提示窦道形成），病灶可延伸至皮下或乳房后间隙，病灶边缘通常见较丰富血流信号；③乳腺钼靶（MG）：对于诊断GLM没有特异性，通常显示乳腺组织弥漫不均质高密度影，偶可见钙化、毛刺征；④乳腺MRI：GLM病灶在T2加权像上呈较高信号，动态增强检查表现为不均匀强化，伴多发环形脓肿形成，可考虑在穿刺活检前做乳腺MRI检查全面评估病灶情况。鉴于GLM病因未明，因此目前治疗方法尽管多样，但都是对症的经验性治疗，尚未形成系统规范的治疗方案，常见的治疗方法有类固醇激素治疗、抗生素治疗、手术治疗、免疫抑制剂治疗、中医中药治疗以及等待观察。单纯类固醇激素疗法：临床上对于糖皮质激素种类、剂量、疗程不尽相同，疗效也有差异，一般先大剂量经验治疗，根据治疗反应逐渐减量至维持剂量，直至痊愈或转为其他治疗。激素疗法过程中注意监测激素治疗并发症，注意补钙和保护胃粘膜。三联抗结核药物疗法：对于细菌培养存在棒状杆菌感染的患者可考虑三联抗结核治疗，一般需要半年到一年，同样注意抗结核治疗的副作用，如肝功能损伤等。免疫抑制疗法：对于激素治疗不敏感且伴有脓肿、窦道的难治型GLM，可以尝试免疫抑制剂，待病灶缩小后再考虑手术治疗。像甲氨蝶呤等免疫抑制剂治疗期间注意叶酸缺乏综合征以及间质性肺炎等并发症。类固醇激素&手术疗法：对于肿块型和脓肿型GLM，类固醇激素联合手术治疗被多数专家学者接受并推荐（具体激素剂量和用药疗程要看治疗反应和个体差异）。手术疗法：手术治疗是GLM的主要治疗手段，药物治疗主要是为手术创造条件，通过药物治疗使得病灶明显缩小，之后的手术争取做到完整切除病灶并且较小影响乳房外形。手术一般选择无明显疼痛、肿块不再明显缩小、窦道基本闭合时进行。手术方式因病灶情况、患者哺乳需求、美学要求等因素而定，近年来，微创旋切、保留乳头乳晕的皮下腺体切除+假体植入、腔镜手术也都有开展。中医中药疗法：对于肿块型GLM有清热消肿、温阳消肿等治疗；对于脓肿型GLM有托里透脓、益气托毒、温阳托毒等治疗；对于破溃型GLM有益气健脾、温阳消肿、益气养血等治疗。多数学者一致认为，对于伴有高泌乳素血症的患者，使用溴隐亭进行降泌乳素治疗可作为基础性治疗措施。乳头溢液及时就医，查找病因；高泌乳素血症或药物相关泌乳及时纠正；避免高脂高胆固醇饮食；保持情绪稳定；避免乳房外伤；避免过度劳累；复发是指患侧乳房内原病灶治愈后半年内再次出现红、肿、热、痛、化脓、破溃等临床表现，或彩超等影像学检查发现病灶。泌乳素升高提示疾病存在复发可能。上海市第一人民医院·甲乳外科我们团队专注于甲状腺、甲状旁腺、乳腺、副乳腺疾病诊疗，为广大患者提供优质、精准、科学、微创、全病程的规范化诊疗服务！（部分图片来源于网络，如有侵权请及时告知，立即删除。）

很多乳腺癌患者手术后需要全身辅助治疗，主要包括化疗、抗HER2靶向治疗、放疗、内分泌治疗、免疫治疗、中医中药治疗等，治疗方案的制定主要基于复发风险评估、肿瘤分子分型、对不同治疗方案的预期反应性、患者耐受性等多种因素考量。一般来说，化疗是乳腺癌患者手术后最先要考虑的一种全身性治疗，今天就跟各位病友和家属解答一下关于乳腺癌术后化疗的常见疑问。1.医生，我需要化疗吗？绝大多数乳腺癌患者都需要术后化疗。①一般来说，乳腺导管原位癌（DCIS）不需要化疗。②微浸润的HER2阳性&三阴性乳腺癌目前原则上不建议化疗（需要个体化综合评估）。③对于激素受体阳性的乳腺癌（病友们常说的“两阳一阴”），相对来说比较复杂一点，如果有淋巴结转移或者肿瘤大于5cm，一般建议化疗；如果没有淋巴结转移，肿瘤在5mm以下，原则上不需要化疗，如果肿瘤在5mm-5cm之间，可以根据21基因、70基因等检测结果决定是否化疗。如果没有进行基因检测，根据病理中是否有以下高危特征考虑化疗：ER低表达、组织学III级、脉管癌栓、年龄小于35岁以及Ki67高表达等。以上仅做一般性参考，每位患者都要根据病理、自身一般状况等综合评估，不要惧怕化疗，正确认识化疗对于肿瘤治愈的重要意义。2.医生，我用哪种化疗方案？一般来说，乳腺癌术后大病理出来后，由外科牵头组织多学科诊疗（MDT），包括乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、中医科、心理科、病理科、肿瘤分子诊断科、放射科、核医学科、超声科等，经过MDT讨论，专家们会为每一位患者制定出术后治疗方案，其中包括了化疗方案。对于乳腺癌来说，常用的化疗方案有TC4次或6次方案、EC4次+T4次（或紫杉周疗）方案、TCb6次方案等。化疗方案的选择既要考虑有效性，也要考虑患者耐受性，不能说乳腺癌治好了，患者身体吃不消了，如患者有心脏疾患，在选择化疗方案时尽量避免心脏毒性较大的蒽环类药物，具体化疗方案参照MDT结果。3.医生，我什么时候开始化疗？一般根据患者手术后伤口恢复情况、身体状况等多种因素权衡后决定何时开始化疗。一般化疗在手术后2-4周开始，特别是对于HER2阳性型或三阴性乳腺癌患者建议化疗尽早开始。4.医生，我化疗前穿哪种深静脉管子？PORT（输液港）还是PICC（经外周静脉置入的中心静脉导管）？化疗药大部分通过静脉给药，也有一些是口服给药，本文所述化疗为静脉化疗。如果用普通的外周静脉进行输液化疗会对血管产生腐蚀和化疗药物外渗，因此化疗需要一根通往心脏的管子，主要包括PICC和PORT。PICC是经外周静脉穿刺置管、导管头端位于上腔静脉的导管，可以为肿瘤患者提供长达1年的静脉化疗通路。PORT是完全置入人体内的静脉给药装置，由一根输注导管与皮下药囊连接构成，可以为肿瘤患者提供至少一年，甚至长达十年的静脉化疗通路。对于普通的一年内化疗二者均可，患者可以根据自身需要进行选择。5.医生，我住院化疗还是门诊化疗？一般来说，本地职工医保患者可以办理门诊大病医保，如无特殊情况，建议门诊化疗。外地患者或本地居民医保患者无法办理门诊大病医保等相关门诊化疗报销待遇的，建议日间病房或综合诊疗中心住院化疗。一些基础较多的患者，建议住院化疗更加安全。6.医生，化疗期间饮食有啥注意的吗？①进餐前清洁双手；②蔬菜、水果要认真清洗后食用；③肉类、海鲜等食物要彻底煮熟；④避免食用沙拉、寿司、生的或未煮熟的海鲜等；⑤为了减少恶心呕吐，吃些干燥且味道淡的食物如面包、饼干，少量多次进食，适当吃些酸味食品和流体如柠檬水、酸奶等；⑥适当增加蛋白质摄入，煮鸡蛋、肉、鸡鸭、鱼是非常优质的蛋白质。7.医生，化疗期间需要做检查吗？一般来说，很多化疗药都有骨髓抑制和肝功能损伤的风险，蒽环类化疗药还有心脏毒性，因此建议如下：化疗期间每周化验血常规；每月化验肝功能；使用蒽环类药物化疗前检查心功能，化疗期间每3个月复查一次，根据患者身体情况可酌情增加复查。8.医生，我多久化疗一次？对于乳腺癌化疗来说，有周疗方案和3周方案，也就是说可能每周化疗一次，也可能3周化疗一次。9.医生，化疗都有哪些常见的副作用？因为化疗药物也能影响快速增殖的正常健康细胞，因此会有一些明显的副作用。化疗副作用主要包括骨髓抑制（最常见的就是白细胞降低）、心脏毒性、恶心呕吐、消化不良、疲惫乏力、肝肾功能损伤、体重下降、手足综合征、味觉改变、脱发、便秘或腹泻、口腔溃疡、皮疹、性功能异常、生殖功能损害（不孕等）、焦虑抑郁、记忆力减退等。一般根据化疗方案和患者的治疗反应等制定对抗副作用的治疗或预防方案，有时候可能因为化疗副作用延缓甚至终止化疗，严重的副作用甚至危机生命，因此一定要重视化疗前患者身体状况评估、科学选择化疗方案、制定化疗副作用解决预案等保证化疗安全如期进行。10.医生，我和病友的化疗剂量咋不一样？一般化疗药物的用量是根据体重（科学表达应该叫体质量）或体表面积来计算推荐剂量的，根据患者治疗反应可进行剂量调整。因此在化疗前需要准确的体重、体表面积（根据身高和体重计算）来计算化疗药物的使用剂量，如果在化疗过程中体重有较大变化要告知医生，相应化疗药物剂量也要调整。包括化疗在内的全身辅助治疗的目的是杀灭乳腺癌患者身体里残存的肿瘤细胞，帮助患者保持无瘤状态，降低复发概率，提高治愈率。祝愿每一位乳腺癌患者都能通过科学的治疗方案实现肿瘤治愈！上海市第一人民医院·甲乳外科我们团队专注于甲状腺、甲状旁腺、乳腺、副乳腺疾病诊疗，为广大患者提供优质、精准、科学、微创、全病程的规范化诊疗服务！（部分图片来源于网络，如有侵权请及时告知，立即删除。）