福建省肿瘤医院肿瘤介入治疗科科普号

治疗前 年龄大于70水，病灶最大径4.9cm，心肺功能检查评估无法耐受外科手术，慢性肝病背景 治疗后 治疗后1月 病灶位于肝包膜下，部分凸出肝包膜，直接消融局部复发率高于常规部位病灶，因此采用TACE联合消融的方法，TACE后1月复查病灶缩小到3.8cm，此时再行射频消融，可以提高消融成功率，降低局部复发率。 治疗后6月 治疗后半年复查肝MRI病灶完全坏死，无复发 治疗后5年 治疗后5年复查，病灶完全坏死，无复发。 目前已有许多文献报道，对大于3cm的肝癌，TACE联合射频消融或微波消融，疗效优于其单一治疗。而目前介入治疗方面学者也形成共识,TACE不再是单一治疗手段在应用，它常常被作为基础治疗手段，在此基础上联合其它局部或全身治疗，进一步提高疗效。

输液港感染发生的时段主要有围手术期手术相关感染，和术后使用维护期间针扎时诱发感染。输液港感染除了医疗操作诱因外，还可能与多种因素相关，如病人自身体质弱或免疫功能低下，导管腔外附壁血栓、导管内纤维蛋白凝集或血块形成引起栓塞等。常见的输液港感染导管培养细菌为皮肤菌群。近年来，革兰阴性杆菌及念珠菌引起的导管感染发生率也不断升高。临床表现包括局部感染和全身感染。局部感染主要发生在穿刺部位皮肤、隧道和囊袋，表现为局部红、肿、热、痛，甚至皮下积脓等；全身感染主要表现为发热、白细胞升高等。留置输液港病人出现注射座周围局部症状，以及原因不明的发热或败血症等全身症状，需警惕导管相关性感染的可能。①当发生局部感染，如皮肤、隧道、囊袋等处感染时应暂停输液港使用和维护，轻度局部感染可使用碘酒、酒精消毒，更换敷料。如有渗液，进行细菌培养和药敏试验，给予局部清创和全身抗感染治疗，待感染控制后再使用和维护，如囊袋皮肤已破损，待局部感染控制后，可就近转移港体，另做囊袋，并将原囊袋缝合处理。②输液港港体内感染的典型表现为使用或维护输液港后，出现寒颤、高热伴有白细胞升高等表现。当怀疑输液港内感染时，应暂停使用，同时分别抽取港体内和外周血取作血培养和药敏试验，根据试验结果选用敏感抗生素全身治疗，对港体以“抗生素锁”技术进行封管。经抗感染治疗72小时后无效甚至加重，或感染细菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、革兰氏阴性杆菌、分枝杆菌以及白色念珠菌等菌群时，应立即取出输液港。

有着“超级核弹”之称的钇[90Y]微球在中国大陆的落地，重燃了部分肝癌患者的希望。然而，要得到好的疗效，还得用对方法、用对药。任何药物都有适应症和禁忌症，钇[90Y]微球也一样。除了考虑疗效，安全性，还要考虑经济花费，没有最好的方法，只有用对的方法。那么，什么样的肝癌患者最适合做钇[90Y]微球介入治疗(TARE)呢？国内外肝癌治疗指南均指出钇[90Y]微球选择性内放射治疗（90Y-SIRT）可以作为常规血管介入栓塞治疗（TACE)的补充或替代治疗手段。然而治疗方法选择既要考虑疗效与安全性，又要考虑经济花费。因此，需要患者与家属的参与，共同决定治疗方案的选择。结合既往的文献报道，下面谈一谈钇[90Y]微球放射性栓塞，最适合什么样的患者。如何判断自己是否适合做90Y-SIRT？问题一：您是否出现皮肤眼睛发黄、大量腹水和（或）其他抽血化验肝功能较差的情况？问题二：如果CT或MRI的检查结果提示肿瘤侵犯了门静脉主干，是否门静脉主干完全闭塞了呢？问题三：您此前是否接受过肝脏肿瘤的外放射治疗？问题四：近一个月是否体质虚弱，无法下床或一天中绝大部分时间卧床？如果以上问题您的答案均为否，可至具有钇[90Y]树脂微球使用资质的医院肿瘤介入治疗专科或肝胆外科进一步咨询并完善术前检查，请专科医生进一步评估。医生提到的“降期转化”、“桥接”、“放射性肝段切除”究竟是什么？“降期转化”是指不可切除的早期大肝癌或中晚期肝癌患者，经过90Y-SIRT治疗后肿瘤缩小，肿瘤数目减少，从而将中晚期肝癌降期至早期，或早期大肝癌病灶缩小，使患者重新获得手术切除或移植的机会，带来治愈希望。“桥接”是指等待肝移植的肝癌患者，由于等待肝源时间较长，为防止在等待肝源期间患者的肿瘤增大而不符合移植标准，可使用90Y-SIRT治疗，强效控制肿瘤，顺利接受肝移植。钇[90Y]微球在等待肝源期间的治疗就起到了“桥接”治疗的作用。“放射性肝段切除”也可叫放射性肝段消融。如果患者的肝脏肿瘤比较集中，仅存在于肝脏中的一个或两个肝段，则通过介入医生精细插管技术，通过导管使高剂量的钇[90Y]微球送达至肝段，使钇[90Y]微球像“核弹”一样“轰炸”掉肿瘤所在的肝段，使肿瘤细胞完全坏死，从而达到治愈的效果。使用钇[90Y]微球治疗有肿瘤大小和数目要求吗？l使用钇[90Y]微球治疗最重要的要求是预期生存期超过3个月，且以肝脏肿瘤为主。l对于肿瘤大小和数目没有严格的要求，但多发肿瘤疗效相对较差，需要多种手段联合应用，比如消融处理小的病灶，大的病灶应用TARE。l肿瘤大小和数目、位置会决定钇[90Y]微球介入栓塞治疗的目的和策略：（1）单个≤5cm，或多个小肿瘤集中在2个肝段内，通过放射性肝段切除可能达到治愈；但这类患者通过常规介入栓塞联合消融治疗一般也能达到较好的效果，而且花费低，故这类患者可以先考虑常规手术切除或介入栓塞联合消融等治疗手段。常规介入栓塞治疗失败再采用钇[90Y]微球介入栓塞治疗仍有可能有效。（2）单个＞5cm，钇[90Y]微球介入栓塞治疗有效率较高，且有较高的转化切除率，如不考虑经济花费，可以考虑钇[90Y]微球治疗；（3）多个肿瘤分散在全肝，或累计门脉主干，虽然文献报道90Y-SIRT对门脉分支癌栓疗效优于常规介入治疗，但对门静脉主干癌栓，单纯应用90Y-SIRT治疗疗效受限，需要90Y-SIRT或TACE或HAIC等局部介入联合靶向、免疫药物，甚至针对门脉主干进行外放射治疗或粒子植入治疗，才能取得更好的疗效。如果身体不能耐受常规介入治疗，或常规介入治疗失败，钇[90Y]微球介入联合全身药物治疗也是较好的选择。肝脏以外有转移，如肺转移，能否使用钇[90Y]微球治疗？l如果肝外有广泛的肿瘤转移，首选考虑全身药物治疗，肝外病灶控制，再考虑钇[90Y]微球治疗肝内肿瘤；如果肝内病灶危及生命，常规局部治疗效果不好，这种情况下肝内病灶也可以采用钇[90Y]微球治疗，同时应用全身药物治疗。l如果肝外的肿瘤转移较少，可以使用钇[90Y]微球联合其它靶向、免疫药物进行治疗，增加疗效。但这时候一线初始应用钇[90Y]微球是否比常规TACE治疗更有优势，目前正在开展临床研究，但对于体力状态较差，无法耐受常规介入治疗的患者可以采用钇[90Y]微球介入治疗。l如果只是肺内有少量小结节，未能确定良恶性，可以使用钇[90Y]树脂微球，治疗后定期随访，密切关注肝肿瘤和肺内结节的变化。只有肝癌能使用钇[90Y]微球治疗吗？其他癌症，比如胰腺癌、肝内胆管癌能不能使用钇[90Y]微球治疗？已有医学证据证明钇[90Y]微球治疗肝细胞癌、肝内胆管癌、结直肠癌肝转移、神经内分泌瘤肝转移、乳腺癌肝转移、胰腺癌肝转移、黑色素瘤肝转移等肝脏肿瘤安全有效。尝试过多种治疗方法，比如TACE、化疗，都没成功，还能用钇[90Y]微球治疗吗？曾尝试过TACE、化疗等治疗失败的患者，也有可能适用，钇[90Y]治疗最重要的是肝功能良好。有文献报道常规TACE治疗失败的原发性肝癌患者仍有超过40%的有效率。因此，如果曾尝试过其它治疗失败，可请专科医生评估，如符合条件，是可以使用钇[90Y]微球治疗的。老年人、小孩子、体弱和孕妇患者可以使用钇[90Y]树脂微球治疗吗？l钇[90Y]微球治疗副作用轻微，老年人、体弱的成人患者可以耐受，在专科医生评估后符合条件者可以使用钇[90Y]微球治疗；l一般来说排除孕妇，对于未成年人暂不推荐使用，尚无研究证实钇[90Y]微球治疗这类人群的安全性。钇[90Y]微球性价比怎么样？目前90Y-SIRT治疗，价格仍显昂贵，使许多具有治疗需求的患者无法得到治疗上的满足，未来国产钇[90Y]微球的问世，可能改变这一局面。目前钇[90Y]微球主要用于原发性肝癌及结直肠癌肝转移。钇90微球介入疗法在在肝癌应用上已经有20多年的历史，在接受钇[90Y]微球治疗时患者及家属还是要与医生细致沟通，这世界上没有“神药”，只有正确的方法用在正确的地方。如果经济压力大，要讨论替代治疗方案的选择，如TACE及HAIC。但钇90微球的优势是常规介入治疗（TACE及HAIC）无法取代的，如缩瘤率高，手术转化切除率高，安全性好，一般只需一次治疗。针对患者个体化特征，与医生沟通，制定最恰当治疗方案。如果读完这篇文章，您还想了解更多，请至符合治疗资质的医院寻求专科医生的帮助。目前福建省肿瘤医院介入治疗科是国内首批获准开展该项治疗的单位之一。目前已开展钇90微球-SIRT介入治疗20余例，希望能对您的困惑起到一点帮助。

原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。中国原发性肝癌临床协作调查组从2016年至2020年历时3年半调查22201例肝癌，我国肝癌患者超过80%（83.77%）有乙肝病史，且早期仅占24%，大多数为中晚期，高达47.95%的患者一诊断就是晚期。因此，肝癌的预防尤为重要。最主要的就是病因预防和“三早”预防（早发现，早诊断，早治疗）。 一级预防，即病因预防，主要目的是预防各种肝癌易感因素。20世纪70年代我国就提出的"改水、防霉、防肝炎"的七字方针，已成为我国肝癌一级预防的特色，在今天依然很实用。在过去的一二十年中，一些肝癌高发地区，采取一级预防措施，肝癌发病率和死亡率均明显下降。主要预防措施有∶1. 要预防肝炎。对国人来讲主要是乙肝，丙肝比例较小。目前来讲乙肝可以通过接种乙肝疫苗，保护易感人群来预防。不仅小孩生下来要注射乙肝疫苗，成年人没有注射过乙肝疫苗的、没有得过肝炎的也可以注射乙肝疫苗。如果母亲是乙肝病毒感染者，则根据母亲的乙型肝炎病毒感染的状态对孕妇和所生新生儿进行相应处理，从而能够100％阻断母婴垂直传播。目前乙肝及丙肝抗病毒口服药物都有了很大进步，丙肝已有了较高的治愈率。虽然目前仍没有可以完全治愈乙肝病毒的药物，但多种新一代乙肝抗病毒药物可以抑制病毒复制，使患者体内乙肝病毒保持在极低水平，使这类患者的肝癌发生率降低到正常人群水平。除注射乙肝疫苗外，切断乙肝和丙肝的传播途径很重要。乙肝经母婴、血液(包括皮肤和黏膜微小创伤)和性接触传播。在我国以母婴传播为主，HBeAg阳性、HBV-DNA高水平母亲的新生儿更易发生母婴传播。成人主要经血液和性接触传播。有注射毒品史、应用免疫抑制剂治疗的患者，既往有输血史、接受血液透析的患者，丙型肝炎病毒感染者、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者、HBsAg阳性者的家庭成员、有接触血液或体液职业危险的卫生保健人员和公共安全工作人员、囚犯，以及未接种乙型肝炎疫苗的糖尿病患者等均有较高的HBV感染风险。由于对献血员实施严格的HBsAg和HBV-DNA筛查，采取安全注射措施，经输血或血液制品传播已较少发生。HBV也可经破损的皮肤或黏膜传播，如修足、纹身、扎耳环、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙具等。与HBV感染者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者、男男同性恋者，其感染HBV的危险性高。HBV不经呼吸道和消化道传播。因此，日常学习、工作或生活接触，如在同一办公室工作(包括共用计算机等)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫(蚊和臭虫等)传播的证据。意外暴露者是指其皮肤或黏膜接触HBsAg阳性或HBsAg不详患者的血液或体液，或被其污染的针头刺伤者。一旦发生，应：(1)在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口用生理盐水冲洗，然后用消毒液处理。(2)立即检测HBv-DNA、HBsAg，3～6个月后复查。(3)如接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗HBsAb阳性(抗-HBs≥10mIu／m1)者，可不进行处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIu／m1者，应立即（2小时内，最迟不超过24小时）注射HBIG200～400IU，同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗，于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗(20ug)。2. 要防止食用霉变的食物。不能吃发霉的、糊了的食物，这类食物含有黄曲霉素。玉米、花生、花生油、花生酱等是容易发霉的食物，这些食物要注意保管。黄曲霉毒素（AFT)是黄曲霉菌、寄牛曲霉菌等产毒菌株产生的次生代谢产物，为迄今发现的各种真菌毒素中最稳定的一种，具有强烈致癌性，主要诱发肝癌。黄曲霉毒素微溶于水，易溶于油脂和氯仿、甲醇等某些有机溶剂。对温度的敏感性差，280℃高温下才裂解。AFT在酸性条件下比较稳定，但在碱性条件下可被破坏而失去毒性，紫外线辐射也容易使黄曲霉毒素降解失去毒性。黄曲霉毒素广泛存在于粮油食品中，一般以热带和亚热带地区的食品污染严重，尤以霉变的花生、玉米及谷类含量最多。一般炒菜时7、8成热的油温200-230℃左右，超过280℃油温几乎可以使油燃烧。家庭中常用去除黄曲霉素的方法：剔除霉变粮粒；提高加工精度，适用于大米及稻谷受黄曲霉菌污染后，黄曲霉毒素主要集中在米糠层及大米表层，如果在稻谷加工时，尽量除去米糠层，提高大米精度，可降低大米中黄曲霉毒素的含量；水洗去毒，将污染上黄曲霉菌的大米用清水反复搓洗五六次，一直洗到水清时再煮饭，可除去大部分毒素；脱胚去毒，适用于玉米。因黄曲霉毒素主要集中于玉米胚部。可采用两种方法：一是浮选法,将玉米碾成1.5～4.5毫米的碎粒,加入3～4倍的清水,搅拌、轻搓,胚部碎片较轻容易上浮,将其捞出。如此反复3～4次,可除去部分毒素。二是碾轧法,即将玉米碾轧三次,去掉外皮及胚部；在含有黄曲霉毒素的植物油中，加入活性白陶土或活性炭等吸附剂，搅拌后静置沉淀，取上层清油，毒素含量大为降低；紫外线或太阳光照射，适用于粮粒及油脂。黄曲霉毒素已暴露人群，吡噻硫酮和叶绿酸都具有保护作。避免厨房竹木制厨餐具的霉变，特别是竹木制菜板、筷子、筷笼、饭勺等厨餐具的清洗和干燥储存，避免黄曲霉毒素产生，减少个体暴露风险。3. 要注意饮水卫生。微囊藻毒素(microcystins,MC)是水体富营养化后蓝藻水华产生的次生污染物，其亚型多达上百种，但以毒性强、检出多的MC－LR亚型最具代表性。MC－LR性质稳定，常规水处理工艺及食物烹制方法均难以有效去除，因而一旦污染水体，人类可经饮水及食用水产品(鱼、贝类等)或水生禽类(鸭、鹅等)受到暴露。已有研究显示，MC不仅具有强烈的急性肝肾毒性，还具有多种形式的慢性毒性危害，尤其是其对肝肿瘤的促进效应受到广泛关注。近年来动物和细胞实验也提示，MC可能具有致癌效应，但因缺乏对人类致癌的充足证据，国际癌症研究机构将MC－LR归为2B级致癌物。因此，要防止饮用水污染。4. 避免亚硝胺摄入。应尽量避免食用腌制的食物，因其含有大量的亚硝胺，能导致各种肿瘤，包括肝癌。如Magee等于1956年首次报道了连续26周在饲料中添加亚硝胺可导致大鼠肝癌[3]。5. 适当补充维生素和硒。维生素C和维生素E具有抗氧化，清除人体内自由基的作用，可以降低人体细胞氧化应激损害，减少基因突变。而人体内硒有防癌作用。青菜水果富含维生素。其中葡萄葡萄中含有丰富的葡萄糖及多种维生素，有保护肝脏作用，对肝炎伴有的神经衰弱和疲劳症状有改善效果。黄瓜：中医认为味甘，性凉，有利水、清热、解毒之功。适宜于肝炎急性期、黄疸型肝炎和肝硬化活动期病人食用。大枣含有三帖类化合物的成分，可抑制肝炎病毒的活性，且富含维生素。要注意的是苹果、葡萄、石榴、梨、柚子水果，按中医理论性偏凉，龙眼、大枣、荔枝等性偏温，具体选择水果最好结合体质，偏湿热的证候不宜进食龙眼、大枣、荔枝等水果。尤其要注意的是，水果也要适量。如果吃得太多，就会加重消化道的负担，导致消化和吸收功能障碍。如橘子吃多了，容易上火，引起咽喉肿痛，嗓音嘶哑；梨吃多了会伤脾胃；杮子吃多了，大便会干燥，原有痔疮的人就会便血；荔枝吃多了，会出现四肢冰冷、无力、多汗、腹痛腹泻。要吃成熟的果实：未熟透的葡萄、苹果中含有较多的酸类和发酵的糖类，对牙齿有腐蚀性，易造成龋齿。另外，果酸对消化道有一定刺激作用，会加重肝病病人的胃肠不适。要吃新鲜的水果：水果储存时间太长会使大量的营养物质消耗，而且腐败的水果会产生一些有毒物质，损害肝脏。还要注意卫生：吃水果时要清洗干净，除去水果上的污物和残留农药。6. 戒烟，戒酒。吸烟能减少寿命、影响睡眠、影响男性性功能、造成女性不孕症、抗利尿作用、诱发心肺疾病、增加多种癌症尤其是肺癌的发病率、引起骨质疏松等众多危害。戒不掉烟的人总能给自己找到各种理由，但从健康角度来说，抽烟有百害而无一利。与抽烟相比，少量饮酒可以减轻我们心脏负担，预防心脑血管疾病、调节和改善人体内的新陈代谢，总是有些好处。但对肝脏来说饮酒绝对一点好处也没有，酒精对肝脏的损害是累积性的。在损伤胃粘膜的同时，损害肝脏的解毒功能。可引起酒精性肝硬化，而肝硬化又有转变为肝癌的风险。 二级预防，即"早期发现，早期诊断，早期治疗"。在自然人群中作肝癌筛查，存在着"资源耗费与效益"的矛盾，因此如何选择筛查范围和对象成为二级预防的关键。中华医学会肝病学分会原发性肝癌二级预防共识（2021年版）中专家们根据有无慢性肝病，有无肝硬化，有无肝占位，有无致癌物接触史及家族史等，将肝癌危险人群进行了分层。低危人群以每年检查肝脏1次为好，中危人群每半年检查1次，对高危人群应每3～6个月检查1次，对极高危人群应每3个月检查1次，以利于早期发现肝癌。筛查时可以采用B超，AFP，必要时选择CT、MRI。三级预防，主要是对肝癌进行"积极、综合、特异"的治疗。目前对于肝癌的治疗，主张综合应用手术、介入、放疗等局部治疗手段，个体化治疗肝癌。由于不同的病人其自身的条件，肿瘤的情况各不相同，因此不能像以往那样实行"一刀切"，要具体问题具体分析。例如：对于早期肝癌首选手术切除，但对于重度肝硬化，肿瘤位置较深的小肝癌患者，手术切除不是最好的选择，而局部消融治疗却能保证治疗效果，同时降低治疗的风险。对于勉强切除或不能切除的大肝癌，先行介入治疗，病灶缩小后再行手术切除或局部消融可能会取得更好的疗效。对于晚期肝癌以介入治疗为主的局部治疗与全身治疗联合能够取得优于单一治疗手段的疗效。中国肝癌诊疗指南2022版最核心观点就是综合治疗，强调局部与局部联合，局部与全身联合的治疗措施。[1]TorreLA，BrayF，SiegelRL，FerlayJ，Lortet-TieulentJ，JemalA.Globalcancerstatistics，2012[J].CACancerJClin，2015，65（2）：87-108.[2]ZhouM，WangH，ZengX，etal.Mortality，morbidity，andriskfactorsinChinaanditsprovinces，1990-2017：asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2017[J].Lancet，2019，394（10204）：1145-58.[3].MageePN．BarnPsJM．ThPPrnflurtionnfMaIignantPrimaryHPpalirTumr)u11sintheRathyFPPflingDimPthylnilrosamine[J]．BrJcanf、Pr，l956，l0(1)：114—122． 

临床上常常会碰到家属问到肝癌会不会传染，下面我就来回答这个问题。一、肝癌是怎么发生的？我国肝癌的主要病因：慢性乙型病毒性肝炎（在我国肝癌患者其中约90%有乙型肝炎病毒感染史）、肝硬化、黄曲霉毒素（主要霉花生、霉玉米产生）、饮用水污染等。但嗜酒、硒缺乏、遗传易感也是重要的危险因素。乙型肝炎病毒感染与肝癌的发生有直接关系，注射乙型肝炎疫苗、预防肝炎病毒感染、积极治疗病毒性肝炎、肝硬化等措施可以明显降低肝癌的发生率。二、肝癌会传染吗？如果患者是病毒性肝炎转化为乙肝的,在其病毒性肝炎阶段乙肝本身是可能传染的。至于已经感染了乙型或丙型肝炎病毒的人群，应该定期复查肝脏功能、肝炎标志物、甲胎蛋白、肝脏B超等，做到早发现、早诊断、早治疗。因此说，肝癌本身不具有传染性，如果患者同时合并活动性肝炎，则有传染肝炎的可能，如果患者仅仅是乙肝病毒携带者，其病毒的常见感染途径有以下几种：1、母婴传播一般认为乙型肝炎表面抗原携带者中约有1/3（约3千万）来源于母婴传播。由于感染早，90%以上发展为慢性感染。研究表明，6岁以前的儿童感染后慢性化的危险性为30%左右，而成人期获得性感染者中仅5%慢性化。HBsAg（乙型肝炎表面抗原）阳性尤其HBsAg与HBeAg（乙型肝炎e抗原）双阳性的母亲传染性强。病毒主要通过以下途径传播：(1)宫内传播。主要通过胎盘传染。对于HBsAg和HBeAg双阳性孕妇，在怀孕后期（7、8、9三个月），每月注射1次高效价的乙型肝炎免疫球蛋白，能中和孕妇体内的乙肝病毒，减少胎儿宫内感染的发生。（2）宫腔内感染。指分娩过程中新生儿吸入含有乙肝病毒的母血、羊水和阴道分泌物而被感染；同时亦可能通过新生儿破损的皮肤或粘膜感染。新生儿出生后用乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白注射，即可得到有效预防。（3）产后感染。新生儿与母亲的密切接触也可能被传染。对新生儿进行乙肝疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白联合接种，能有效阻断这种传染。2、血液传播及医源性传播乙肝病毒主要存在于患者血液中，因此经血液传播也是一重要途径。如：输血或使用血制品、血液透析、被针头或手术刀意外刺伤、共用刮胡刀，以及牙刷、纹身、补牙等。3、性接触传播男性乙型肝炎表面抗原携带者的精液具有传染性。HBsAg阳性患者的精液注入黑猩猩阴道内后，黑猩猩发生乙肝感染的实验提示配偶系乙型肝炎表面抗原携带者，性交时必须使用避孕套。4、其他方式乙肝也可父婴传播，母婴传播是婴儿感染乙肝病毒的主要途径，但调查显示，父婴传播也可以引起婴儿乙肝，只是没有引起足够重视。研究表明，乙肝患者的精子中确实带有乙肝病毒，HBV-DNA可存在于精子头部的细胞浆中，通过受精，就可以在子代细胞中继续复制，发生子代细胞感染，引起乙肝的父婴传播。父婴传播的发生都是在生命的早期，有调查显示，当父亲表面抗原、e抗原双阳性者，其所生婴儿的感染几率可达80％以上；当父亲e抗体阳性时，其后代的感染几率为20％左右。乙肝病毒的父婴传播的几率比母婴传播还要大，而且更容易造成终身携带。从孕前开始阻断乙肝病毒的父婴传播，如果患者是慢性乙肝并伴有肝功能异常，可用抗病毒治疗，在病人传染性降低后，在专科医生的指导下使用有针对性的保肝药，维持一段时间后，可以怀孕。通过以上解释，我们就了解，如一家人都有乙肝或肝硬化史，患肝癌的几率就高。而肝癌的死亡率高，一家人先后死于肝癌就不奇怪了。

子宫肌瘤微创介入治疗原美国国务卿赖斯2004年11月19日在美国乔治敦大学医院局麻下接受了子宫肌瘤栓塞手术，并住院观察一晚后出院，情况良好。子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。根据生长的位置的不同，可以划分为 浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等，由不同类型的子宫肌瘤可表现出月经过多、下腹部包块或排尿、排便困难等临床表现。有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，目前主流意见认为子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，还有学者认为生长激素（GH）与肌瘤生长亦有关，GH能协同雌激素促进有丝分裂而促进肌瘤生长，并推测人胎盘催乳素（HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。此外卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的控制调节，故神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。因子宫肌瘤多见于育龄、丧偶及性生活不协调的妇女。长期性生活失调而引起盆腔慢性充血也可能是诱发子宫肌瘤的原因之一。总之，子宫肌瘤的发生发展可能是多因素共同作用的结果。治疗原则1.随访观察：如果肌瘤不大、月经量增多不明显，且无恶变征象者，不需特殊治疗，只要定期复查即可，尤其年龄在50岁以上且开始绝经无明显症状者。2.激素治疗：由于激素副作用大，停药易反弹，仅少部分患者在医生指导下短期谨慎应用。3.手术治疗：是该病的主要治疗方法。子宫肌瘤的传统手术方法有很多种，有全子宫切除术，次全子宫切除术，子宫肌瘤剔除术等，途径有大创开腹，微创宫腹腔镜等不同途径。还有更加微创的介入栓塞手术治疗。A.子宫切除治疗的优点是由于切除了子宫，解除了对新发子宫肌瘤的担忧。而失去子宫后的诸多不良影响：开刀切除本身是一种伤害疗法；术中可能出现麻醉意外等；术后有可能出现肠粘连等手术并发症；出现盆腔松弛；此外卵巢少了子宫动脉上行支的血液供应，易发生早衰、更年期提前等，可能影响女性性生活，甚至部分女性性格改变等等。B.微创治疗的优点是可保留子宫，瘢痕小，创伤较小。腹腔镜治疗更容易复发，其中1/3患者需再次手术，术中可有大出血、损伤周围脏器的风险，术后有疤痕及肠粘连等副作用。C．子宫动脉栓塞治疗的优点是可保留子宫，瘢痕小，创伤较小，住院时间短。缺点是术后可引起发热、疼痛、少数人可并发盆腔感染等。至于人们担心的子宫动脉栓塞术会带来的X线影响，在适当的保护和有选择的的病人条件下可以忽略不计。前文提到的50岁的美国国务卿赖斯患有子宫肌瘤，而医生为赖斯女士所选择的手术全称为“子宫动脉栓塞术”，是血管性介入治疗的一种。其具体的治疗方法是在一侧大腿的根部切一米粒大小的小口，应用特制的导管将子宫肌瘤的供血动脉栓塞使肌瘤缺血缺氧坏死吸收，从而达到治疗肌瘤的目的，这是一个全新而成熟的子宫肌瘤治疗方法，下面重点介绍这种治疗方法：子宫动脉栓塞术开始于1920年，最初用于产后止血，后又用于妇科恶性肿瘤的盆腔灌注化疗。1994年曾用于子宫肌瘤手术前准备。1995年英国Ravina等首次用于临床代替子宫肌瘤的手术治疗，取得成功经验。之后，经导管子宫动脉栓塞（transcatheter uterine artery emboligation，TUAE）手术治疗子宫肌瘤技术有了长足的发展。根据美国介入放射学会的调查，从1997年到2000年已有超过1万子宫肌瘤患者接受了子宫肌瘤栓塞治疗，而且接受治疗的患者还在增加。随着2007年Volkers在美国妇科与产科杂志和Edwards在新英格兰杂志发表两份子宫肌瘤栓塞与子宫肌瘤外科手术治疗的随机对照研究，其结果最终确立了子宫动脉栓塞治疗是子宫肌瘤的治疗方法之一。目前子宫肌瘤的动脉栓塞介入治疗主要适用于：1.经临床与B超检查诊断为子宫肌瘤者。2.子宫肌瘤合并月经过多并引起贫血，压迫症状明显，造成一定不适，或腹部胀痛明显等症状者。3.因各种原因需要保留子宫。4.肌瘤剔除后复发。5.子宫大量急性出血时可行急诊栓塞。禁忌症1. 带蒂浆膜下肌瘤（蒂直径小于肌瘤最大经线50%）2. 阔韧带子宫肌瘤3. 盆腔感染、妊娠、肌瘤恶变4. 对造影剂过敏者术前准备:1. 病人应经过妇科医生的妇检结合超声检查确诊为子宫肌瘤。有条件者可行CT或MRI检查。2. 对月经量过多或/和月经期过长的患者建议刮宫检查。3. 术前推荐采用经阴道彩色超声检查，有条件者可行增强MRI或增强CT检查。4. 建议在术前抽血检查促卵泡素，黄体生成素和雌二醇等激素水平（抽血时间在月经第一天）。5. 术前血常规，出凝血时间检查。6. 建议手术时间在月经干净后第3～7天进行。7. 对手术时间超过排卵期的患者，应常规尿妊娠试验，排除怀孕。8. 对有宫颈炎患者应常规宫颈细胞刮片检查，排除恶性病变。9. 对有阴道炎患者应控制后进行。10. 了解患者以往盆腔病史和手术史。11. 与患者充分沟通，包括子宫肌瘤的各种治疗方式的介绍，栓塞治疗的利弊，栓塞治疗对怀孕、生育和卵巢的影响，签定手术同意书。术后并发症常见的有栓塞后综合征、阴道不规则流血、肌瘤全部或部分排除、短暂性停经和永久性闭经、肺栓塞等。栓塞后综合征，平均发病率为11%。表现为弥散性腹部疼痛，中度发热及中度白细胞增多，对症治疗一般均可缓解。阴道不规则流血，一般在术后第一天出现，持续3-4天；主要由于子宫缺血后内膜坏死的脱落导致的小量出血。防止感染即可避免严重后果。子宫肌瘤栓塞后排出或部分排出，常见于粘膜下子宫肌瘤，表现为与月经相关的盆腔疼痛，一旦发生常需要妇科处理。短暂性停经和永久性闭经，发生率为1-2%（0-14%），大于45岁的患者发生率会更高。可能是卵巢缺血和子宫和卵巢之间的激素相互作用中断等有关，其中子宫动脉卵巢支的处理对卵巢的影响尤为重要。由于误栓后无法挽救，因此预防显得更为重要。一般来说，栓塞过程中，全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物，同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管即停止栓塞，可以较好地防止误栓的发生。肺栓塞：罕见，主要发生于栓塞治疗后第3-5天。原因不明，可能与患者高凝状态，或子宫肌瘤较大压迫周围静脉造成血栓形成所致。可以在术后使用抗小板凝集药物预防血栓形成术后处理：术后主要止痛和应用抗生素预防感染。典型案例：患者因月经量多导致贫血就诊，B超发现子宫左前壁子宫肌瘤，MRI提示大小约172.5px。随行子宫动脉造影+栓塞术。术后3天出院。2个月后2015.11.11复查B超肌瘤灭活，且缩小到4.6cm大小，月经恢复正常。又3个月后复查2016.2.25复查B超肌瘤灭活，且缩小到2.4cm大小，月经恢复正常。

我们开展碘125粒子植入术治疗各种实体瘤的工作已经走过了10多年光阴，临床中医务人员与患者家属遇到最大的困惑，仍然是辐射的防护问题。最多见的就是对放射辐射的恐慌！说白了就是对这种治疗技术之于公众安全性方面的担心。人们对于未知事物常常怀有好奇和恐惧，这是人类心理学上的共性，克服这种恐惧最好的办法，就是充分了解未知事物。下面我简要介绍一下该技术相关安全性方面的问题，希望能对您起到一定的帮助。1.碘125粒子的能量活度较低，防护相对容易。碘125粒子植入术具有微创和安全性，并发症少。由于每个患者种植的粒子数目、位置的不同，其辐射影响距离不等，每个患者植入碘125粒子后，我们均用辐射剂量监测仪监测其周围的安全距离，0~1.5m不等，我们把这个范围叫警戒范围，监测结果告知医护人员、患者及患者家属。对辐射得防护，距离防护是最重要的。如粒子植入术后在患者警戒范围以外用剂量监测仪检测，所有患者辐射剂量均等同于日常本底辐射剂量。如果患者手术穿戴防护马甲，对其它人来说，就不存在放射放护方面的疑惑了，因为，所有患者紧贴铅衣外侧测出的辐射剂量与自然本底辐射相比，都可以忽略不计。2.粒子植入应用的碘125，碘元素不会进入患者以外人员的身体，对他人甲状腺不构成直接影响。粒子植入仅为局部照射，且为密闭源，因而对骨髓几乎没有抑制作用。3.防护措施包括距离、屏蔽及时间防护。粒子植入术中手术相关人员穿戴防护衣，接受的辐射相对于国家标准医务人员的年辐射上限每年20mSv(5年平均,并且任何一年不超过50mSv)来说可以忽略不计。患者家属年可接受辐射忍受限值是5mSv/年,。有研究显示：患者接受粒子植入治疗，家属持续近距离接触6个月（辐射已衰减到基本可以忽略不计），所接受的辐射相对于国家辐射安全管理规定仍然是可以忽略不计的。而事实上不可能有人24小时持续近距离接触患者连续6个月，所以家属的担心也可以忽略不计。4.碘125粒子半衰期约60天，粒子植入术后患者在90天后体表已测不到辐射，患者术后配有铅防护衣穿着，可对周围人群，如医护人员、患者家属、其它社会人群形成最大程度的被动防护。医院在患者出院时有相关防护宣教，嘱患者如未穿铅防护衣，需与周围人保持在警戒距离。故植入碘125粒子的患者3个月内，不穿铅衣的话，尽量不要近距离接触孕妇、幼儿，这是尽最大可能降低对旁人的影响，患者宣教时强调“人人为我，我为人人”，对他人的关爱，就是对自己的关爱。实际上患者不穿铅衣的危害，远比想象中的低。因为一般社交距离0.5cm，患者一般粒子植入术后短时间社交距离与人接触，带来的辐射相对于健康危害是可以忽略不计的。在放射剂量衰减至接近本底前（约90天），与患者同室，严格起来，也只要求2床间距保持>1米即可。5.粒子植入后应观察是否脱落，肺部植入的粒子可能会咳出、前列腺植入的粒子可从尿液排出，建议患者在植入粒子后的头几次，以容器接纳尿液，纱布过滤，脱出粒子应装入铅或铁皮容器内密闭，稍远离生活区域，并送返医院负责回收粒子的科室。6.中国人，每年接受的自然辐射大约3.1mSv左右，而巴西人每年接受的自然辐射大约8mSv左右，国家辐射安全管理规定的自然人1年辐射限量1mSv（除去医学治疗），患者家属1年辐射限量5mSv，接受辐射最大的介入医学相关医务人员5年平均辐射限量20mSv,并且任何一年不超过50mSv，这些规定都有严格的科学研究数据支撑，对照这些数据，我想，根据上面提供的图表，粒子植入术后辐射检查数据，应该能尽可能的减轻关于粒子植入治疗的担忧。7.碘125粒子对细胞的杀伤直径大约1.5cm，因此对周围器官组织的损伤小，相对于外放疗是更安全的近距离放疗手段。为什么国家辐射安全管理规定中辐射上限有除去医学治疗这一说法，因为生病需要治疗，治疗手段都有利弊，没有绝对安全无副作用的治疗手段，只能是权衡利弊得失，放疗可能带来的副作用与治疗获益相比，副作用可以忽略不计。必要时穿铅衣不会增加患者本身的额外伤害，仅仅是对公众的保护，包括心理保护。本文系郝明志医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

我国是乙肝大国，90%以上的肝癌患者是从乙肝病毒携带者、慢性乙肝及肝硬化患者中而来。患过乙肝的人比其他人患肝癌的危险性高达10倍以上，乙肝病毒携带人群患肝癌的危险性至少是健康人群的6倍! 业界存在从乙肝到肝癌三部曲的说法，即“肝炎一肝硬化一肝癌”三步曲，所以很多乙肝的患者，常常寝食不安，担心说不定哪一天就发展成肝硬化甚至肝癌了。乙肝“三部曲”的说法是不科学的，只要加强预防和干预，绝大多数的乙肝患者可以长期稳定在“第一部曲”阶段，只有少数人走到“第二部曲”，极少数患者达到“第三部曲”。如何预防和干预，据个人多年临床实践经验并结合当前相关研究成果，重点总结如下。1.如果己经感染了乙肝病毒，实属个人之不幸，这时必需牢记，“戒烟戒酒，尽可能避免肝癌侵袭”。吸烟喝酒都有直接刺激、伤害肝细胞的毒性作用，一次大量饮酒，可以杀伤大量肝细胞，引起转氨酶急剧升高；长期饮酒，可以导致酒精性脂肪肝、酒精性肝炎，甚至酒精性肝硬化。所以乙肝患者应该做到滴酒不沾。如果明知感染乙肝病毒，还要经常体验一番“一滴香醇入肝肠，两颊红缨似桃花”的人生境界，实乃作贱自身，对肝而言无异于雪上加霜。2.避免吃霉变食物，当发现粮、油、奶类食品有霉菌污染时，禁止食用。因为黄曲霉菌素有诱发癌变作用是得到公认的。在人民生活水平大幅提高的今天，我想几乎不存在还有人对霉变食物存珍惜之心了，相信大加都能做到。3. 乙肝患者应定期到医院进行常规检查，定期复查转氨酶，每半年做一次甲胎球蛋白，找有经验的医生每半年检查一次B超。特别强调肝功能正常不能代替肿瘤指标和影像学检查，言外之意早期肝癌患者肝功能是可完全正常的。4.规范的抗乙肝病毒治疗。找正规的传染病专家，据肝功能、HBV-DNA拷贝数，患者经济状况，选用合理的抗乙肝病毒药物，如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等核苷（酸）类药物及干扰素等，研究结果明确支持经上述抗病毒治疗后，可以最大限度抑制乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及纤维化，延缓和减少肝硬化、肝癌和其他并发症的发生。中药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国运用广泛，对改善临床症状和肝功能指标有一定效果，但缺乏大样本随机对照临床研究来证实其抗病毒、抗肝纤维化效果。目前中成药种类繁多，宜谨慎选择，避免盲目服用。

索拉非尼(Sorafenib，商品名：Nexavar，多吉美)是一种口服的多激酶抑制剂，靶向作用于肿瘤细胞及肿瘤血管上的丝氨酸/苏氨酸激酶及受体酪氨酸激酶，包括RAF激酶、VEGFR-2、VEGFR.3、血小板源性生长因子受体B(PDGFR-B)、干细胞因子受体(KIT)、Fms样酪氨酸激酶3(FLT3)和神经胶质细胞系来源的亲神经因子受体(RET)。因此，一方面可以抑制受体酪氨酸激酶KIT和FLT3以及Raf/MEK/ERK途径中丝氨酸/苏氨酸激酶，抑制肿瘤细胞增生；另一方面，通过上游抑制受体酪氨酸激酶VEGFR和PDGFR，及下游抑制Raf/MEK/ERK途径中丝氨酸/苏氨酸激酶，抑制肿瘤血管生成，因此，可同时起到抗血管生成和抗肿瘤细胞增殖的双重作用。由于治疗晚期肾癌效果显著，已于2005年12月被美国FDA批准上市，成为首个被FDA批准的晚期肾细胞癌的靶向治疗药物；2007年10月30日和2007年11月19日，索拉非尼已经相继获得欧盟EAMA和美国FDA的批准用于治疗不能手术的晚期HCC，这是目前第一个也是唯一一个获得批准用于肝癌系统性治疗的药物。安全性分析结果显示，索拉非尼(多吉美)组与安慰剂组严重不良事件(SAE)发生率相似，分别为52％和54％。主要不良事件包括腹泻、手足皮肤反应、出血等，但通常容易控制，主要的3/4度不良反应是腹泻(52％豫54％)、手足综合症(8％'US.1％)、乏力(10％'US.15％)和出血(6％'US.9％)。总之，与安慰剂相比，索拉非尼(多吉美)可显著延长晚期HCC患者的中位OS(延长44％)和TTP(延长73％)，不良反应易于控制，耐受性良好。本文介绍该药常见不良反应及处理对策。皮肤不良反应索拉非尼引起的皮肤毒副作用比较常见，有些皮肤症状影响患者的生存质量。常见的皮肤反应包括瘙痒、手足综合征、皮肤干燥、多形红斑、剥脱性皮炎、痤疮、毛囊炎、皮疹、湿疹、荨麻疹、脱屑等；皮肤脱色或毛发褪色、脱发。也有学者注意到有时皮肤毒副作用与疗效有相关性，提示皮肤反应可能会作为药物疗效的标志。由于皮肤毒性反应是口服索拉非尼最常见的不良反应，因而根据皮肤毒性反应调整剂量就非常重要，见表1。1 手足综合征用药2～4周后掌跖部位出现对称性红斑，疼痛、肿胀，常伴有感觉异常(针刺感或热敏感)， 在温暖环境中加剧。足部皮损严重时患者可出现跛行。有时红斑也会出现在指端、甲周。皮损还常伴有角化过度和脱屑，因而与阿糖胞苷、氟尿嘧啶、表阿霉素等化疗药物引起的手足综合征有明显区别。发病机制尚不明确。由于皮肤角质形成细胞不 表达VEGF和FLT3受体，因此，推测皮损发生机制可能与(多吉美)索拉非尼直接毒性反应有关。对策：针对手足综合征的治疗现主要是维持病变部位皮肤完整性，预防皮肤感染发生。皮疹常呈剂量依赖性，停药后迅速消退，有些患者减药后再次用药不再出现皮疹。治疗以对症治疗为主：如应用润肤霜保护病变皮肤，穿柔软的衣服和鞋以减少对皮损 的摩擦、挤压，避免手足接触化学类物品等。如患者不能耐受，可先停药1～2周后再用药或减少用 药剂量，严重患者需终止用药。金银花15g 菊花6g （一日量）泡茶内服外洗对减轻手足皮肤反应有一定帮助。2 面部红斑疹用药1～2周后患者颜面T形区及头皮部位可出现红色斑疹，常伴有头皮感觉麻木。皮疹随温度增高而加重，一般在用药几周后会消退或消失。 其发生机制不清。对策：绝大多数面部红斑疹患者不需要任何治疗，对部分发生2～3级毒副反应的患者可局部应用2％的酮康唑霜剂或洗剂。3 皮疹、瘙痒常发生在患者的面部、颈部、上部肢体等。其发生机制不清。对策：推荐应用不致敏的药物清洗患处皮肤，应用润肤霜保护病变皮肤，病变局部不要应用激素类药品，避免应用导致皮肤干燥的物品，避免日晒，穿宽松合体的衣服以减少摩擦病灶。可口服抗组胺药，也可局部应用。若局部皮疹感染可应用抗生素治疗。瘙痒可应用甘石洗剂、氧化锌等药物治疗。4 脱发、皮肤干燥脱色或毛发褪色等抗血管治疗可能引起脱发、皮肤脱色或毛发褪色等，一般在治疗5～6周时出现，停止治疗2～3周后恢复。其机制可能与阻断毛囊黑色素干细胞或c—KIT 信号传导通路，影响了与黑色素生成有密切关系的 酪氨酸酶(TYR)及其蛋白的活性。对策：开始治疗前，剪短头发，梳理时要顺其自然，避免用力梳理；洗头时动作要轻柔，要使用含蛋白质的软性洗 发剂，洗后头发宜自然风干；避免烫发，尤其是化学烫发和染发；治疗过程中可戴冰帽，以降低头皮 温度，使头皮血流减少，毛囊生发细胞代谢下降可减少脱发；可口服维生素E等自由基清除剂；试用毛发营养剂均匀地涂在头部，到达头皮，可以降低脱发的发生率。患者避免日晒，必要时戴假发。 血压升高 血压升高是索拉非尼治疗过程中最常见的毒副反应之一，发生率为12％～75％，一般在治疗开始后3～4周时出现，与药物相关的高血压多 为轻到中度。引起血压升高的确切机制尚不清楚，Veronese等检测患者治疗后血液中VEGF、儿茶酚胺、肾素及醛固酮水平，未发现这些因子或激素水平变化与血压升高有明显相关性。主动脉增加指数(CAIx)及主动脉脉搏传导速度(APWV)均比治疗前增加，但与收缩压增高无相关性。治疗期间动脉血管壁僵硬，弹性减退，但此变化不能确定是血压升高的原因还是结果。推测患者血压升高机制可能因索拉非尼直接减少血管形成数目、破坏内皮细胞功能及改变一氧化氮代谢而引起。接受索拉非尼治疗的患者应该密切监测血压变化，特别是在治疗的最初6周内。对策：治疗期间血压升高的患者停药后血压会下降，一般不需处理，但对血压升高明显(患者血压≥160／100mmHg)和／或出现相应症状的患者需要进行降压治疗。由于索拉非尼主要在肝脏内通过细胞色素氧化酶CYP3A4介导的氧化作用分解，因此有学者建议应避免应用抑制CYP3A4代谢通路的钙离子拮抗剂(如地尔硫革、维拉帕米、尼群地平等)治疗索拉非尼引起的 高血压，以防止索拉非尼体内蓄积增加不良反应发生率。索拉非尼治疗后可能最终激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，因此，降压治疗最好选用血管紧张素转换酶抑制剂(如卡托普利、依那普利、贝那普利及西拉普利等)治疗；部分对血管紧张素转换酶抑制剂过敏或不能耐受的患者可应用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂治疗(如氯沙坦 钾、缬沙坦、伊贝沙坦及替米沙坦等)。对应用降压药物后仍严重或持续的高血压或出现高血压危象的患者需请心内科医师指导治疗并考虑永久停用索拉非尼治疗 。甲下线状出血应用索拉非尼治疗后，部分患者指端可出现无痛性甲下线状出血，较少出现在足趾。此症状常出现在伴有感染性心肌炎、风湿性关节炎的患者，常 被视为血栓形成、栓塞的先兆。健康人指端受创伤时也可出现类似症状。发生机制可能与药物作用于VEGFR有关。因VEGFR被阻断，使甲床部位的毛细血管生理性修 复功能受损。但也有研究者提出通过检测甲床毛细血管功能而监测抗血管生成药物的疗效。对策：甲下线状出血可随指甲生长逐渐消失，无需特殊处理。心脑血管意外、血栓性疾病等抑制血管生成是索拉非尼主要作用，因此有可能引起心脑血管意外、血栓性疾病等。有研究发现和索拉非尼组治疗相关的心肌缺血／心肌梗死的发生率(2．9％)高于安慰剂组(0．4％)。理论上可引起血栓性疾病，但目前的临床试验尚未发现引起血栓性疾病的证据。对策：发生此类不良反应时应暂时或长期中止索拉非尼的治疗。胃肠道反应应用索拉非尼治疗过程中会出现胃肠道毒副反应，各家报道发生率不完全一致，胃肠道反应(95％)：腹泻(58％)、恶心(30％)、呕吐 (24％)、胃炎及口腔粘膜炎(35％，包括口干和舌痛、吞咽困难)、消化不良、食欲减退(47％)、便秘(32％)、胃食管反流、胰腺炎等。1 腹泻一般为轻中度腹泻。胃肠道毒副反应发生的确切机制尚不清楚，可能与索拉非尼进入胃肠道后吸收时间较长，药物在代谢过程中其酸碱度随着变化，此变化可直接刺激胃肠道粘膜引起腹泻等症状。对策：一般可通过食用少渣、低纤维、易消化饮食来缓解，不需要调整治疗药物的剂量。腹泻次数多时可考虑应用复方黄连素片及思密达等，严重者可口服盐酸洛哌丁胺，首次口服4mg，每日剂量不超过16mg，分次给予。腹泻次数多，脱水严重的患者要及时补充水和电解质，维持水和电解质平衡，并补足营养。2 恶心、呕吐、食欲减退其发生情况及机制与腹泻的发生类似。对策：通过饮食调节可减轻症状，如药物不与食物同服(宜在进食1小时前或进食2小时后服药)；建议吃高蛋白高热量清淡的食物，少量多次吃。轻中 度症状可考虑甲氧氯普胺(胃复安)、地塞米松苯海拉明联合应用提高止吐效果；必要时每天一次氯丙嗪治疗也能有效控制恶心呕吐症状；症状严重时 需应用5一HT3受体拮抗剂(恩丹西酮、凯特瑞、欧必停等)治疗，脱水严重时要适当补充液体及电解质。3 口腔粘膜炎、口腔溃疡及胃炎发生的机制不明确，可能与治疗后正常的血管形成异常，进而导致口腔粘膜生理性修复障碍有关。对策：每日饭前及睡前刷牙漱口，保持口腔卫生；尽量吃软食，少量多餐，忌吃过硬过冷过热及辛辣食物。可用无刺激性口腔清洁剂如过氧化氢与生理盐水1：1混合液等进行口腔消毒。口腔溃疡较轻时， 可用洗必泰口腔溃疡贴膜治疗；对中度或重度口腔 疼痛者，可局部用药如2％利多卡因、硫糖铝、苯 海拉明等。出现霉菌感染可用制霉菌素1O万U／ml 润漱口腔，并用3％的苏打盐水漱口。4 造血系统不良反应造血系统的常见毒副作用主要包括：贫血、中性粒细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少、增加出血风险等。曾经有报道索拉非尼可能引起骨髓抑制(如中 性粒细胞减少和血小板减少)及贫血，但其确切的机制尚不清楚。对策：既往进行过骨髓抑制治疗(包括放疗和化疗)的患者在应用此类药物时应谨 慎，要密切监测血象变化，白细胞小于1×10／L，中性粒细胞小于0．5×10／L时可考虑应用抗生素预防感染，并需保护隔离并停药。若出现发热症状及合并感染时应给予广谱抗生素治疗，可考虑应用集落刺激因子如粒／单细胞集落刺激因子(GM—CSF) 及粒细胞集落刺激因子(G—CSF)等；一过性血小板减少时(血小板小于50×10／L)可考虑应用小剂量糖皮质激素或止血敏等预防出血。血小板低于20×10／L或有出血时应考虑输注血小板、大剂量止血敏及激素(泼尼松等)。必要时应用集落刺激因子或白细胞介素一11，刺激巨核细胞的生长和分化。由于索拉非尼可增加患者出 血风险，因此，同时合用抗凝血药物(如华法林)治疗的患者应定期进行相关检查；有活动性出血 (如胃肠道出血)倾向的患者应慎用。一旦出血需积极治疗，严重出血时应永久停用索拉非尼治疗。肝胆系统异常 转氨酶短暂性增高(22％)、脂酶增加、淀粉 酶增加、碱性磷酸酶短暂性增加、胆红素增加等。因其能加重对肝肾功能的损害，引起转氨酶短暂性增高、脂酶增加、淀粉酶增加、胆红素增加 等，因此，肝功能Child-pugh分级C级病人，尚无安全用药经验，需谨慎对待。全身反应索拉非尼在治疗的过程中可能出现如疲劳乏力 (73％)，虚弱、疼痛(78％)：包括头痛(19％)、腹痛(19％)、口痛、骨痛、关节(12％)和肌肉 疼痛(11％)，体重减轻(33％)、发热、声音嘶 哑等流感样症状，向患者交代这是常见的反应，不代表治疗无效，鼓励患者适当休息，必要时给予对症及支持治疗。内分泌异常(甲状腺功能减退) 要密切监测甲状腺功能，严重患者需适当补充甲状腺激素。感染 活动性感染(包括真菌感染或病毒感染)患者 在应用索拉非尼前宜先进行相关治疗。出生缺陷、流产 根据(多吉美)索拉非尼动物实验结果及其作用机制，女 性在服用索拉非尼期治疗期问应采取避孕措施；若在服药期间怀孕，告知患者此药对胎儿的危害性。营养代谢异常 应用索拉非尼过程中可能出现低磷酸盐血症 (15％)、脱水、低钠血症。伤口愈合并发症在服用索拉非尼对伤口愈合的影响尚未进行专门的研究。

肝癌的介入治疗就是在X线电视、CT、B超引导下，将特制的穿刺针、导管插入肝脏的肿瘤区进行诊断及治疗的一种方法。取得了较多的临床经验，因此发展很快，目前已成为治疗肝癌的有效手段。随着近年来，肝癌靶向免疫治疗的进步，肝癌介入治疗的价值得到进一步认可，越来越多的研究证实，中晚期肝癌介入治疗联合靶向免疫治疗疗效不仅优于单纯介入治疗，也优于单纯靶向免疫药物治疗。通常所说的介入治疗是指是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗。它是非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定。常见的肝动脉介入治疗方法有肝动脉栓塞化疗（TACE),肝动脉栓塞术（TACE),肝动脉灌注化疗（HAIC),肝动脉放射性栓塞（TARE，代表性的为钇90微球介入），其中应用最广泛的是TACE。TACE的主要适应症：(1)各种原因认为不能手术切除的原发性或转移性肝癌，或者病人不愿手术的小肝癌。(2)作为手术前的准备，通过介入治疗，使肝癌缩小，更能明确肿瘤数目，使手术容易切除，控制转移，另外介入后可减少肿瘤的扩散和复发。(3)肝癌切除不彻底者，术后复发或其他方法治疗失败的病人。(4)肝癌病灶破裂出血，起到止血作用。(5)肝癌疼痛，通过介入栓塞控制疼痛。（6）堵塞肝癌动静脉瘘。（7）肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术，起到预防复发的作用。（8）肝癌肝移植术后复发者。根据目前肝动脉栓塞化疗进展，结合我们经验，对门脉主干瘤栓，巨大肝癌的患者，我们采用动脉灌注化疗与栓塞化疗结合，小量多次栓塞的方法采取了较好的临床疗效。权威数据认为，TACE中位有效率一般为52.5%，而目前TACE联合靶向免疫，疗效进一步提高，可达60-90%。TACE常见并发症为栓塞后综合症，表现为发热，腹痛，恶心，呕吐等，一般都是自限性，持续几天。一般保肝对症治疗即可。少见严重并发症发生率远低于全身化疗，因为它局部药物高浓度，减轻了全身毒性反应。具体并发症的发生率与肿瘤大小，肝功能状态，体力状态，化疗药与栓塞剂的耐受性以及医生经验均有关。我科2023年全年介入治疗手术量突破5000台，TACE在1200台左右，TACE平均住院时间3.4天，这一数据也反应术后并发症轻微。当然介入治疗成功的重要保证是术前认真评估，术中仔细造影检查确定栓塞剂用法与用量，术后密切的观察及护理及支持治疗等三个环节。另外，对肝癌患者及家属进行相关健康教育，予以心理支持，也是提高疗效不可缺少的一环。