牙生江·吐地医生的科普号

近来发现门诊因频频清嗓伴或不伴慢性咳嗽，或清嗓样咳嗽的儿童，尤其是学龄前和学龄儿童明显增多，影响孩子的学习和生活，甚至产生不良的心理影响，家长也异常焦虑，那么引起孩子频频清嗓、咳嗽的罪魁祸首是谁呢？ 清嗓的症状 清嗓与咳嗽一样都是呼吸系统的一种保护性反射活动，其目的是试图清除咽喉部感觉到的分泌物或缓解局部的不适感。清嗓常伴有咽部的其他一些症状，如慢性的咽喉痛、咽部烧灼感、异物感、咽部过多的黏液感（喉中痰鸣音），及声音的改变，如声音嘶哑，严重者可有呼吸困难。 清嗓与慢咳的区别 由于清嗓和咳嗽常叠加出现易被混淆，其实清嗓与咳嗽是两种不同的症状，与咳嗽神经反射不同的是清嗓反射通路并不十分清楚，目前认为是一种“呼气性反射”。 呼气性反射没有咳嗽反射一开始吸气阶段的声门关闭，而是为防止声门关闭直接进入呼气阶段使声门开放，以清除喉部和声带部位的黏液和异物。 清嗓不需要像咳嗽一样用力。研究发现能够抑制咳嗽的有效剂量可待因并不能抑制清嗓，但呼气性反射可受主观控制和强化。 清嗓和咳嗽都是呼吸系统的常见症状，但清嗓通常并不引起人们的重视。一项关于112名慢性咳嗽患者的调查显示：73名（63%）患者伴有清嗓症状。尽管清嗓不是严重的症状，但因病因复杂，诊断困难，涉及耳鼻喉、呼吸及消化多个学科，频繁清嗓、咳嗽令患儿和家长焦虑、不断求医。 慢咳伴有频繁清嗓的常见原因 那么儿童时期孩子频频清嗓，尤其是慢性咳嗽伴有频繁清嗓的常见原因都有哪些呢？ 一项关于60例以频频清嗓为主诉的儿童病因分析显示：口咽部慢性炎症，共有25 例（41.7 %）；上气道咳嗽综合征（UACS）共有16 例（26.7 %）；心因性清嗓及儿童抽动症共8例（13.2 %）；胃食管反流病共6例（10.0 %）；咽喉部良性肿瘤或囊肿共5例（8.3 %）。 对以清嗓为主要表现伴或不伴有慢性咳嗽的患儿除考虑咽喉部局部病变外，还要注意： 咽喉之上的上气道病变，如鼻、鼻窦炎等所致的UACS和神经精神疾病如抽动障碍（TD）； ● 咽喉之下的反流性疾病，如胃食管反流性疾病（GERD）和咽喉反流性疾病(LPRD)，及下气道、肺部病变如支气管哮喘； ● 环境因素刺激如被动吸烟，及自身疾病如自身免疫性疾病引起的咽喉部粘膜炎。 一 口咽部慢性炎症 鼻、咽、喉部位于呼吸道和消化道的起始部，在机体免疫防御系统中具有重要作用，炎症性病变为其常见病多发病的主要病理改变，如慢性扁桃体炎、慢性咽炎、腺样体炎性增生肥大，慢性鼻窦炎等。由于解剖部位邻近，某一处炎症发生可能波及另一处，很可能多个部位同时并发慢性炎症，而呼吸道慢性炎症反应较急性炎症反应更具临床重要性。 口咽部慢性炎症的症状：慢性咽炎的患儿除清嗓外，可伴有咽部各种不适感，如微痛、微痒、干燥感、灼热感、烟熏感、异物感、痰粘着感或梗阻感等，时轻时重。常作“吭、喀”声，需将分泌物排出，重者可发生刺激性咳嗽，或咳出少许黏液，容易恶心作呕；常因受凉、感冒、疲劳、多言等原因致症状加重，咽后壁慢性充血，呈暗红色，毛细血管扩张，淋巴滤泡增生，有时在滤泡上可见小白点。咽后壁常附着黏(脓)性分泌物。 二 上气道咳嗽综合征 UACS既往称鼻后滴漏综合征（PNDS）是由上呼吸道结构中的鼻、鼻窦、腺样体、扁桃体等部位的疾病引发的以慢性咳嗽为主要表现的临床症候群。 UACS患儿症状：常以清嗓子样咳嗽为主要表现，伴或不伴咳痰，以清晨或体位改变时明显，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、有咽后壁黏液附着感。 体格检查：鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁可见滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时有黏液样物附着，但这些体征无明显的特异性。 一项研究显示： 慢性咳嗽伴有清嗓者诊断鼻窦炎的敏感性是100%，但特异性仅是37%，因此，清嗓除鼻窦炎外还有许多其他原因引起。对怀疑UACS的患儿行相应检查，如怀疑鼻窦炎可行鼻内镜检查或必要时行鼻窦CT检查协助诊断。 三 反流性疾病 GERD为胃内容物反流至食管，对食管造成损伤，引起的一系列症状。LPRD是胃内容物（胃内H+ 和胃蛋白酶原）逆行经食管到达咽、喉、鼻、中耳、气管和支气管等部位所引起的临床症候群。两者均为儿童慢性咳嗽的原因，尤其是清嗓样咳嗽的主要原因。 近年来的研究显示，儿童慢性咳嗽患者中LPRD有很高的发病率，与GRED 相比，LPRD是引起儿童慢性咳嗽伴频繁清嗓更为重要的原因。胃食管反流引起咳嗽的机制可能是由于对气管支气管的直接刺激、胃内容物进入气道或刺激食管-支气管神经咳嗽反射等。相较于酸性反流，非酸性反流可能是GERD引起儿童慢性咳嗽伴频繁清嗓更重要的因素。 咽喉反流的发病机制 目前对咽喉反流的发病机制有两种观点： 1、认为胃酸-胃蛋白酶对咽喉部黏膜以及周围组织产生直接损伤； 2、一种认为食管和支气管树有共同胚胎起源，由迷走神经支配，胃酸可以刺激远端食管引起迷走神经反射使支气管收缩，使患儿反复清嗓、咳嗽而使咽喉部黏膜损伤，咽喉反流还可能通过影响儿童喉软骨发育，诱发中耳炎、鼻窦炎而导致上气道咳嗽综合征加重儿童慢性咳嗽。 儿童咽喉反流的临床表现 儿童咽喉反流的临床表现轻重不一，与年龄密切相关，无特异性。学龄期患儿及青春期患儿咽喉反流主要表现类似成年患者，包括慢性咳嗽、清嗓、声音嘶哑、咽异感症、哮喘、反复上呼吸道感染等。 胃食管反流和咽喉反流可同时存在，也可分别存在。咽喉反流的发生率与胃食管反流的严重程度呈正相关。 咽喉反流患儿大多没有食管炎及“烧心”这些胃食管反流最常见的症状，咽喉反流多发生在白天，食管蠕动及胃酸清除是正常的，而胃食管反流与之相反，多发生在夜间。咽喉反流有发声困难、声嘶、清嗓及咽异物感，晨起症状明显；有杓间水肿、咽淋巴滤泡增生、声带息肉或溃疡等体征。 临床上遇到疑似病例，可行24h食管pH监测或24h咽喉pH监测，是诊断GERD和LPRD的金标准，对无条件检查且高度怀疑者可行诊断性治疗，明确诊断。治疗主要为改变和建立健康的饮食和生活习惯及抗酸治疗。 四 支气管哮喘 儿童哮喘伴有过敏性鼻炎或慢性鼻窦炎时除有咳嗽、喘息症状外可伴有清嗓症状。值得注意的是有文献报道，清嗓可能作为唯一的症状预示儿童咳嗽可能存在哮喘的可能。 糖皮质激素治疗：吸入糖皮质激素是哮喘治疗的主要手段，但发现部分患者吸入糖皮质激素后可出现咽喉部症状，最常见的是声音嘶哑，其次就是清嗓。 一项对225名吸入糖皮质激素的患者调查显示：58%的患者自诉有声音嘶哑等咽喉部症状，35%自诉出现咳嗽症状。出现咽喉部症状在高剂量吸入糖皮质激素的人群中更明显，面罩装置并不能起保护作用。 五 抽动障碍 TD是一种病因复杂不自主地、反复快速地一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为主要特征的一组综合征。多见于学龄儿童和学龄前儿童，5～10岁儿童最多见，男性多于女性。 抽动：抽动多表现为一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩，症状常从头面部开始，逐渐发展到颈肩部，最后波及躯干及四肢。其中运动性抽动是指头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动；发声性抽动实际上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。 抽动障碍的临床表现：到儿科呼吸科就诊的患儿多表现为频频清嗓、干咳、吭声、咕声、嗤鼻声，此外还伴有眨眼、点头、咧嘴、耸肩等症状，上述症状在情绪紧张时加剧，精神集中时减少，多种多样的心理社会应激因素可触发或加剧此症状。这些应激因素包括：学校恐惧症，对成绩的认知性压力，以及身体上或性方面遭受的虐待。 TD尚乏特异性诊断指标。主要采用临床描述性诊断方法，依据患儿抽动症状及相关伴随精神行为表现进行诊断。因此，详细的病史询问是正确诊断的前提，而体格检查包括精神检查和必要的辅助检查也是必需的，检查目的主要在于排除其他疾病。 六 心理因素 心因性清嗓学龄期及青春期儿童多见，日间明显，频频清嗓或伴有咳嗽，表现夸张，可呈雁鸣样高调的咳嗽，此症状在情绪紧张时加剧，精神集中时减少，睡眠时消失，常伴有焦虑症状。 儿童心理因素所致清嗓咳嗽必须在排除其他器质性疾病如多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后清嗓咳嗽得到改善才能诊断。 总 结 儿童频繁清嗓伴或不伴慢性咳嗽病因复杂，常常几种病因同时存在，诊断及鉴别诊断相对困难，因此我们在临床上遇到此类患儿详细地询问病史是必须的，需了解症状特点、发作时相、伴随症状、诱发和缓解因素等。 在结合其临床表现及实验室检查的同时，需关注患儿的年龄情况，根据清嗓特点，是否伴有慢性咳嗽及咳嗽的性质(干咳、湿咳)，在必要时需要引入特殊的检查手段，如鼻咽喉镜、支气管镜、24h食管pH监测或24h咽喉pH监测、肺功能等，需多学科如小儿呼吸科、耳鼻咽喉科、神经科和心理科的协同会诊，绝大多数频繁清嗓、咳嗽患儿能明确病因，得到及时的诊断及治疗。

颈动脉粥样硬化斑块厚度不仅是评价动脉硬化程度的一个好指标，而且是直接与脑梗塞相关的指标。减少颈动脉硬化斑块厚度，可以减少斑块破裂的风险，从而减少脑栓塞的发生（脑梗塞包括脑血栓形成、脑栓塞以及一过性脑缺血发作）。 颈动脉斑块中95%是粥样斑块，也就是脂质斑块，主要是胆固醇被吞噬后在动脉内皮下形成的斑块。当今主流的病理机制认为动脉粥样斑块是脂质代谢异常所致。降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇可以减少斑块的形成，减少动脉斑块的破裂。 要降低血液中低密度脂蛋白胆固醇有三种种途径，一种途径减少从食物中摄取过多胆固醇的量，另一种途径减少体内合成胆固醇的量，最后一种途径是增加脂肪的消耗量。第一种途径要求我们摄取胆固醇减少，那就是要求减少脂肪的摄入，也就是低脂饮食。第二种途径要求我们不要摄入过多的能量，因为脂肪是体内多余能量的主要储存方式，因此要求我们不要摄取过多的能量，也就是不要吃得过多。另一方面通过减少形成胆固醇含量来减少斑块的形成。可以口服他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇含量来实现。第三种途径要求我们消耗体内多余脂肪组织。那就是需要减肥，降低体内胆固醇。也就是让胆固醇称为能量物质被消耗掉。有些疾病状态，譬如糖尿病和高血压，可能会出现脂肪代谢异常，加重斑块的形成。因此控制血压和血糖也很重要。 综上所述，颈动脉斑块是可以消除的，需要控制饮食，改变不良生活习惯，减少脂肪和总能量摄入量，适当运动，积极减肥，控制血压和血糖，口服他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇。 本文系姜红峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

世界帕金森病日|一图读懂帕金森病世界帕金森病日每年4月11日是“世界帕金森病日”。帕金森病，是一种常见于中老年人的神经变性病。作为继心脑血管病和肿瘤之后的“中老年人第三大健康杀手”，这种脑重大疾病会对患者的工作能力和生活质量造成严重影响。预计到2030年，全球的帕金森病患者人数一半在中国！今天，小编就带大家认识下帕金森病。欢迎各位阅读、收藏及转发本文！