北京朝阳医院临床心理科科普号

抑郁症患者的福音：氯胺酮快速抗抑郁、抗自杀作用—专访朝阳医院胡永东医师 || 渡过【编者按】药物治疗是治疗抑郁症最主要的手段。但是，目前抗抑郁药物有一个重大局限，就是大多需要两周以上时间才能起效。很多患者就是因为不能熬过这段时间日子，失去信心，中断治疗，前功尽弃，甚至酿成悲剧。能不能找到快速起效、避免自杀风险的药物治疗方案？笔者近日获悉，首都医科大学附属北京朝阳医院临床心理科胡永东主任医师正主持一项临床研究，通过抗抑郁药物联用麻醉药品氯胺酮，寻找抗抑郁药物快速起效的路径。早在一年前，由胡永东医师为第一作者，北京安定医院王刚教授和澳门大学项玉涛教授为共同通讯作者，就在国际顶尖精神医学杂志Psychological Medicine 上，发表论文《单次氯胺酮注射对快速启动艾司西酞普兰4周治疗抑郁障碍的随机安慰剂对照研究》。该论文揭示：以亚麻醉剂量的氯胺酮联用艾司西酞普兰，可以更早地起到抗抑郁及抗自杀作用。对于千千万万抑郁症患者来说，这无异于一个福音。这两种药物联用快速起效的原理是什么？是否有普遍适用性？是否有危险性和成瘾性？何时可以临床应用？围绕这些问题，笔者对胡永东医师进行了专访。氯胺酮的抗抑郁、抗自杀作用：“静脉电休克”张进：听说氯胺酮联用艾司西酞普兰治疗抑郁症能够快速起效，我第一反应是兴奋。我想大多数抑郁症患者也是如此。请您介绍一下这项研究的大体情况。胡永东：氯胺酮不是新药，在医学临床上一般作为麻醉剂使用。它的抗抑郁作用的临床研究，最早在 2000 年就被报道，也一直是精神领域的关注热点。在国际上，2000年以来，越来越多的临床研究证据支持亚麻醉剂量氯胺酮具有快速缓解难治性抑郁、双相抑郁、重度抑郁、自杀风险的作用；2013年，Am.J.Psychiatry评论认为，“氯胺酮代表未来抗抑郁药物研发新希望”；2016年5月，Nature评论称，“氯胺酮走出抑郁的黑暗”；2017年3月，围绕氯胺酮的抗抑郁效果，JAMA—Psychiatry形成了专家共识。张进：如果说氯胺酮可能填补抗抑郁治疗的空白，那么具体而言，它的临床意义在哪里？胡永东：主要对难治性抑郁和急性自杀有快速显著的疗效，这对于抑郁症的治疗具有重大临床意义。我们都知道，临床上把经过两种或多种抗抑郁剂足量足疗程治疗无效或效果不佳，定义为难治性抑郁。目前大约有20-30%的患者属于难治性抑郁。而口服抗抑郁药物起效较慢，约2～4周。这导致抑郁症自杀风险增加。全球每年将近80万人以抑郁而自杀。目前，对伴有自杀风险的重度抑郁症患者，通常是推荐应用电休克治疗。但电休克治疗有一定副作用，其使用也受到一定局限。在这样的情况下，氯胺酮见效快，疗效显著、创伤小，副作用低，就显示出临床优越性。或许正是考虑到氯胺酮应用的某些效果与电休克相近，国外一些学者也把它形象地称为“静脉电休克”。一个优势互补的治疗策略张进：以往研究多是氯胺酮单次注射，这次你们是怎么考虑到把它和抗抑郁药联用呢？胡永东：氯胺酮的抗抑郁作用，已经被发现有三个特点。一是快速起效：注射后1小时内起效；二是疗效显著：24小时内有效率达25%-85%；三是衰减性：其抗抑郁作用持续最多7天。这三个特点中，前两个是优点，后一个是缺点。如何扬长避短？我们研究团队想到，抗抑郁药的起效时间是服药 2 周后，那么，能否通过氯胺酮和它的联合，两种药物的相互作用或者说氯胺酮对艾司西酞普兰是否有疗效启动作用，可以将抗抑郁药无法起效的时间覆盖掉，使整个治疗作用连起来？带着着这种假设，我们开展了一个临床研究。结果发现：与安慰剂联合艾司西酞普兰比较，氯胺酮联合艾司西酞普兰组达到有效和临床治愈标准的时间更短，分别缩短了20天和12天。尤其与艾司西酞普兰+安慰剂组相比，艾司西酞普兰+静点氯胺酮组的显著地抗抑郁作用（他评 MADRS 评分、自评 QIDS-SR 评分）在 2 小时时点就快速出现，并持续到 2 周；而且，艾司西酞普兰+静点氯胺酮组的显著地抗自杀作用（QIDS-SR 自杀条目的评分）也是从 2 小时时点快速出现，维持到 72 小时。我们在国际上首次评估及发现以亚麻醉剂量的氯胺酮单次给药联合口服抗抑郁剂对快速启动抗抑郁疗效的作用，即氯胺酮单次给药后 2 小时即显示显著的快速地抗抑郁、抗自杀作用，这对加快口服抗抑郁剂更早地抗抑郁及抗自杀作用起效带来了前景。该研究结果提示了临床氯胺酮的一个创新应用方法，即：氯胺酮单次给药联合艾司西酞普兰，可快启动和增加艾司西酞普兰的抗抑郁疗效，这可能是一个起效快速且维持显著疗效的临床策略。剂量和安全性问题张进：氯胺酮是麻醉用药，有研究者认为此药可引起神经精神科不良反应，即使长期使用低剂量也会出现精神方面副反应。这个问题如何解决？胡永东：在麻醉科，氯胺酮全麻诱导静脉注射剂量是 1－2mg/kg；而我们使用氯胺酮抗抑郁作用剂量为 0.2－0.5mg/kg，远低于全麻诱导剂量。这么低的剂量，一般不引起麻醉效应，而且研究地点设在门诊手术室，研究团队中有麻醉科医生参加，安全性很好。亚麻醉剂量的氯胺酮，有一些短暂的不良反应，常见如一般性的精神症状、分离症状等。不过这些不良反应多在治疗期间出现，治疗后 1小时基本完全消失；还有一些少见的不良反应，如醉酒状态、低抑制状态、混乱、知觉障碍等，也会在治疗 2小时后消失。至于氯胺酮的依赖性问题，一般长期使用或短期内反复使用才会出现。目前我们的临床研究方案设置的是氯胺酮单次使用。何时可应用于临床？张进：上述优点，对抗抑郁药快速起效及抗自杀作用起效带来希望，我想抑郁症患者一定会盼望这个研究成果能够进入临床治疗。胡永东：氯胺酮在我国属于一类精神药品，要严格按照麻醉药品进行管理，暂不建议开展临床治疗。当然，我们非常理解患者的迫切心情，已加快进行临床研究，以推进临床准入。我们目前正在开展第二个临床研究，由北京市精神疾病诊断与治疗重点实验室资助的课题，正在招募重度抑郁症患者，进行氯胺酮联合抗抑郁剂治疗疗效与安全性的随机对照研究。如果有患者愿意参与，我们会和患者签署研究知情同意书，在临床研究中会做好各种监护措施。张进：估计何时可以应用临床？会有一个时间表吗？胡永东：我们团队目前正在积极地开展进一步地临床研究，以推进其临床准入及应用。至于何时能够应用于临床，我们期望未来2-5年后，氯胺酮单次注射治疗抑郁的新技术可应用于临床。――――――――――――――――――――――附：重度抑郁障碍招募书抑郁障碍主要表现情绪低落，思维迟缓、行为活动效率下降。抑郁障碍发病率高达5-10%，尤其是重度抑郁障碍，伴有高达6%的自杀风险，对这部分患者，传统的快速有效安全的治疗策略是建议转精神专科医院门诊电休克治疗或住院治疗。因为若仅门诊口服药物，起效时间慢，约2周，在这2周内患者仍存在很大的自杀风险。但是近年来国际研究证实：氯胺酮可能通过上调血清脑源性神经营养因子，在静脉一次点滴后2小时就具有快速缓解重度抑郁、难治性抑郁的作用，尤其是有快速显著缓解自杀风险作用，达到“哭着来，笑着走”效果，疗效维持约2周，这恰好能弥补口服抗抑郁药物起效慢的局限。我院心理科门诊正在开展由北京市精神疾病诊断与治疗重点实验室获批资助课题：氯胺酮联合抗抑郁剂治疗方案对重度抑郁障碍疗效与安全性的随机对照研究，以期推动在综合医院环境下针对重度抑郁障碍的快速起效、快速缓解自杀风险的治疗方法，希望您积极参与。 我们的招募对象：1.年龄25-64岁；2.抑郁障碍，目前为重度，伴有自杀观念，但是不接受转精神专科医院门诊电休克治疗或住院治疗建议者，仍旧要求在综合医院治疗。我们的研究目的：在国内验证氯胺酮快速缓解抑郁的作用，尤其是快速缓解自杀风险的作用。如果您符合入组标准，您将:1.获得免费的专业疾病评估和治疗指导；2.有机会参加4周专业监测；3.有机会获得快速显著的疗效；4. 医生的预约随访、指导联系人：临床心理科 胡永东大夫（每周二下午专家门诊）

1、白天（1）做运动，保持身体健康（2）白天不要睡觉，也不要打瞌睡，尽量做到只有在晚上上床时间才睡（3）下午四点以后，避免使用咖啡、茶、尼古丁以及其他刺激性物质2、睡前准备（1）让自己放松下来，准备进入休息状态（2）不要担忧明天的事情（3）睡前至少1.5小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目（4）睡前2小时不要剧烈运动（5）睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物（6）睡前听点轻音乐有助于进入放松状态3、入睡时（1）有睡意时才上床，而不是觉得是时候该去睡觉了（2）设定闹钟每天同一时间起床，连续7天以上，不管前一晚睡眠时间多长，直到形成固定的睡眠模式（3）不要再床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等；并且在另一个房间做这些事（4）卧室环境应安静、舒适、光线、温度适宜（5）如果你有经常醒来或打鼾的床伴，眼罩或者耳塞会非常有用（6）确保卧室有足够厚的窗帘遮挡早上的光线（7）不要一直看闹钟4、入睡困难时（1）睡不着很常见，不要觉得气馁（2）如果卧床20分钟不能入睡，应起床离开卧室（3）可从事一些简单活动，不要担忧明天（4）好的一个睡眠模式需要几周的时间去建立（5）不要企图通过喝酒

好的文章中都有一些有效的心理治疗因素，汪国真诗集就有这种属性，而且很明显，个人认为可以归于积极心理学流派。建议大家再去买一本他的诗集，再好好读读！《只要明天还在》 只要春天还在 我就不会悲哀 纵使黑夜吞噬了一切 太阳还可以重新回来 只要生命还在 我就不会悲哀 纵使陷身茫茫沙漠 还有希望的绿洲存在 只要明天还在 我就不会悲哀 冬雪终会悄悄融化 春雷定将滚滚而来

在治疗手段上，抑郁症的治疗，可谓“百花齐放”。中药、西药的、民间的、现代的，各种方法治疗抑郁症。在这在其中，心理疏导辅助其他治疗很有必要，这样治标也治本，更有利于走出心理阴影，有利于快速恢复健康。心理疏导的作用：一、帮助恢复信心：一些抑郁症患者，失去了自我的信心，也即是“自信”。对自己的全盘否定，导致抑郁症患者，缺乏存在感、自豪感。心理疏导可以帮助患者恢复信心。这是治疗抑郁症，坚实、有力的一步。二、打破僵局：一般抑郁症患者，是不会对人倾诉的。日本心理学家大本若二说过：“抑郁症的治疗，倾诉就是康复的开始。”因此，通过引导、疏导的方式，使得抑郁症患者，放松戒心，敞开心扉。倾诉对抑郁症的治疗，效果十分显著。三、个案分析：“每个人心中，都有自己的哈姆雷特”，因此，每个抑郁症患者，患上抑郁症的原因，抑郁症的表现，也都不尽相同。现代心理学领域，在治疗抑郁症时，普遍采用个案分析法。对不同的抑郁症患者，建立档案，跟踪治疗抑郁症。心理疏导治疗抑郁是精神病领域治疗方法中比较常见的类型。不过，虽心理疏导治疗可做为单一的治疗方法，但若是一些病症严重的抑郁症患者，不可单一依靠心理疏导。需配合药物、针灸等其他方法配合治疗才是可靠的方案。

抑郁发病年龄较双相障碍晚，几乎每个年龄段都有罹患抑郁障碍的可能,以30~40岁居多；每次发作持续时间比躁狂发作长，但也有短至几天的，长者可以超过10年。病程的长短与年龄、病情严重程度以及发病次数有关。一般认为发作次数越多，病情越严重，伴有精神病性症状，年龄越大的病程持续时间就越长，缓解期也相应缩短。首发抑郁后约半数以上会在未来5年以内出现再次的复发。在抗抑郁药物出现之前,这一数字高达75%～80%。有1/3的患者甚至在第一年内复发。未经治疗的抑郁发作病程一般持续6-13个月，通过药物治疗可将此病程缩短到3个月左右，治疗开始越早病程缩短越显著。研究发现，抗抑郁治疗如不足3个月，几乎所有的患者都可能出现抑郁障碍的复燃(relapse)。这实际上并非另一次发作而是本次发作的复燃。随着抑郁发作次数的增加和病程的延长，抑郁发作次数越来越频繁,而发作的持续时间也越来越长。抑郁障碍的自杀率为10%~15%，首次发作后的5年间自杀率最高。抑郁障碍与心血管疾病、糖尿病、癌症等躯体疾病的发生发展密切相关。抑郁障碍常反复发作，有过1次发作的患者复发可能性为50%,有过2次抑郁发作的患者复发可能性为70%，有过3次抑郁发作的患者几乎100%会复发。发作间期一般缓解完全，多次发作后可慢性化。对每次抑郁发作而言，显著和完全缓解率为60%~80%。有关影响复发的因素主要有:1.维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不足;2.生活活事件和应激;3.社会适应不良；4.It性躯体疾病;5.缺乏社会和家庭的支持;6.阳性心境障碍家族史。随访研究还发现，单相抑郁障碍的预后较双相抑郁好。

抑郁症和焦虑症是目前最为普遍的两种心理障碍疾病。抑郁症通常表现为无尽的哀伤--被誉为“孤独者”。焦虑症的表现则是无尽的焦虑，患者像是进入一个异样的世界，整天犹如热锅上的蚂蚁惴惴不安。虽说焦虑症与抑郁症这两种心疾均属于精神方面的疾病，但其实二者有着很大的差别。关于焦虑症与抑郁症的区别之处，共分为以下几点：1.抑郁症常伴有焦虑症状，但抑郁症以抑郁为主，焦虑往往只是抑郁症患者表现出来的一种情绪反映，同时还伴有其他情绪反映，如强迫、疑病、恐惧等。临床中可用症状量表进行测试，分清症状的主次。2.焦虑症患者没有自杀念头，尽管害怕，但是还不是以死来逃避;而抑郁症患者往往有自杀念头甚至自杀行为。3.焦虑症主要情绪表现是对未来可能发生的事情过分担忧，并因此痛苦不堪;抑郁症的主导情绪成分比较复杂，除了带有焦虑特征的情绪反映外，还包括自责、自罪、自卑、自闭、敏感等。4.焦虑症的躯体反映主要与植物神经相联系，比如呼吸、心跳、出汗等等;而抑郁症患者的躯体症状带有一定的稳固性，比如“梅核气”、两胁疼痛、周身沉重、性欲消失等等。5.焦虑症因为焦虑也出现对某些事情的回避心理，但不是广泛性的兴趣减退和意向减退;而抑郁症则是广泛的退缩和意向减退。6.焦虑症患者常处于心烦意乱、惊恐紧张，怕有祸事降临的恐慌预感之中，并伴有头晕、多汗、潮热、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等症状。焦虑和恐惧不同，焦虑所感到的威胁和危险都是不现实或不十分明确的。7.焦虑症经常与抑郁症合并存在，临床统计，80%以上抑郁症患者有焦虑症状。在临床诊断中，有一个“抑郁症优先诊断”的原则，即既有抑郁症症状又有焦虑症状时，不论其焦虑症状多重，都应当诊断为抑郁症。8.从发病年龄上看，焦虑的首发一般在35岁以上，多发生于老年人;而抑郁症在所有年龄群都有发生。

惊恐症（也称急性焦虑症）是一种焦虑状态，表现为反复出现且无法预料的惊恐发作（急性强烈的惊恐发作）。发作时病人体验着强烈的恐惧和身体的极度难受。以下13种症状中存在4种以上，且在10分钟内达到高潮，且经过心脏等方面的检查没有异常发现，就可以被诊断为此病。1、心悸、心跳猛烈或心跳过速2、出汗3、震颤或发抖4、感觉气短或有窒息感5、感觉咽喉部有阻塞感6、胸痛或胸部难受7、恶心或腹部不适8、头晕、感到站不稳或坐不稳，头部发飘，晕倒9、有不真实感或害怕会发疯10、感到自我失控或害怕会发疯11、害怕即将死亡12、身体各处感觉异常，如发麻、蚁爬感、针刺感等13、寒战或潮热感

最近在报上看到一则报道，说一家国有银行年轻有为的经理突然自杀了，死因是因为得了抑郁症。那什么是抑郁症呢？抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状，可有自杀企图或行为。抑郁症的临床主要表现：情感低落，抑郁悲观；思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子好像是生了锈的机器”；行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床，闭门独居、疏远亲友、回避社交，严重时连吃、喝等生理需要和个人卫生都不顾，蓬头垢面、不修边幅；近事记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高、抽象思维能力差、学习困难、语言流畅性差、空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退；有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等。患者不要轻视抑郁症，及时到医院就诊，在医生的帮助指导下进行治疗，解除或减轻患者过重的心理负担和压力。

10月10日是世界精神卫生日，北京市首家综合性医院失眠专业门诊、心理治疗专业门诊在北京朝阳医院挂牌成立。失眠专业门诊出诊时间为周一至周五上午。据世界卫生组织调查，我国将近45%的人存在不同程度的睡眠问题。引起失眠的因素很多，如环境、生活不规律、躯体疾病、精神心理等等。为门诊义诊当天，部分患者参加抑郁症及睡眠障碍心理治疗体验活动。

越担心失眠，反而更睡不着，心理学称之为“预期性焦虑”。——保持良好的睡眠规律 遇到不如意爱琢磨——调节好得失心境 理不清头绪，不知道该怎么处理 ——专门腾出一段时间来仔细理清头绪 主观性失眠 ——睡眠感缺乏