湖南省人民医院骨科科普号

肩关节封闭治疗是将一定浓度和剂量的麻药（罗哌卡因或利多卡因）与激素（倍他米松或曲安奈德）混合注入盂肱关节和/或肩峰下滑囊内，减少局部炎症反应对神经系统的刺激，缓解疼痛症状，是一种改善症状的非常有效的治疗方法。所用的倍他米松和曲安奈德等属于激素类药物，具有抗炎止痛的作用。封闭治疗止痛效果好，是冻结肩（肩周炎）患者经济、便捷有效的治疗方法，规范使用1-2次可缩短冻结肩自然病程，有效缓解疼痛，改善肩关节活动功能。但许多患者对于封闭疗法了解不多，往往谈“封闭”色变，当医生建议应用封闭疗法时，连连摇头摆手，认为封闭注射的药物中含有激素，对人体不利，从而拒绝治疗。其实，对于封闭疗法，远不必如此紧张。封闭疗法是纳入肩周炎国际诊疗指南的正规治疗方法，只要严格掌握封闭疗法的适应症和禁忌症，严格控制浓度、剂量与次数，一般不会造成不良后果。（配图：姚翔）

根据肩周炎的不同时期和严重程度，有多种治疗方法。康复治疗、物理治疗、药物治疗、注射治疗、麻醉下松解、关节镜镜下松解、切开手术松解等。急性期以口服消炎镇痛药、肩部冷敷、封闭等治疗为主，能部分缓解疼痛，缩短自然病程。慢性期以功能锻炼如爬墙练习、棍棒操和理疗为主，严重影响功能者需要手术。任何一个时期的康复治疗都是非常重要的。

在中老年朋友中，时常听到“五十肩”这个说法——人过了五十，就很容量患上肩周炎。肩周炎更准确的名字叫冻结肩，可以区分为两类。一类是原发性的，原因不清楚，可能和身体其他疾病如糖尿病、颈椎病等相关。这种疾病又被称为普通“肩周炎”。另一类是继发性肩周炎，发生在肩部外伤、肩袖损伤、肩峰撞击等基础上，由于这些外伤、疾病的疼痛，肩部活动少，这种疾病有多种，发病率最高的是肩袖撕裂。正因为有普通肩周炎的存在，长期以来人们便把肩部疼痛和活动受限都视为患上了肩周炎，包括一些医生也常用“肩周炎”来笼统地诊断肩部疾病，治疗的方法也是按原发性肩周炎来治。然而，随着现代医学的发展和对肩部疾病的进一步研究表明，引起肩膀疼痛的疾病中，“纯正”的肩周炎，也就是原发性肩周炎的比例不仅不高，反而很低，低到仅占5%。而95%以上的是继发性肩周炎，其中肩袖撕裂约占60%。肩周炎和肩袖撕裂的本质区别：车轴生锈和传动轴断了中老年朋友一旦感到肩膀疼痛，就不要简单地视为患了“肩周炎”，还应该考虑是否患了其它肩周疾病。由于肩袖撕裂的发病率高，应该特别考虑是不是肩袖撕裂。但普通肩周炎和肩袖撕裂的症状都表现为肩关节疼痛及肩部活动受限，这不仅给患者在认知上造了一些误解，也给一些医务工作者诊断带来了困难。其实，诊断起来也不难。如果把肩膀疾病比成一辆开不动的汽车，那肩周炎如同车轴生锈，而肩袖损伤则是传动轴断了。具体来讲，肩周炎是随着年龄的增长，肩部组织长期使用出现磨损老化，肩周的一些“零件生锈”出现了各种症状。而肩袖撕裂就是典型“车轴断了”，大多为外力所致。例如最常见的肩袖撕裂，是在肩袖退变的基础上，在轻微外力（如提物拉伤、用力甩肩）或无明显外力的情况下慢性劳损而引起。有位益阳的老同志肩膀疼痛很厉害，一直当肩周炎在治，越治越严重，不久前经我们诊断后，发现是钓鱼时甩“海杆”，把肩袖给撕裂了。一位厨师在做饭中不小心把肩袖撕裂了，越治越厉害也经查出也是肩袖撕裂。还有一位老太太在搬家时抬了席梦思床垫，听到右肩响了一下没有在意，后来肩膀越来越疼痛，到我们这检查时才发现是肩袖撕裂。肩周炎、肩袖撕裂的症状“个性”在表现形式上，普通的肩周炎和肩袖撕裂都表现为非常疼痛，活动范围受到限制。但两者“个性化”非常强烈，只有稍作观察便可区分。肩周炎症状的特点是活动范围全面限制。这个全面的概念有二：一是各个方向都受限，胳膊想往前后左右伸，活动的范围都受限制，弄得梳不了头，吃不了饭，穿不上衣；二是胳膊自己活动不了，别人帮助活动也帮助不了，例如请人帮助把动不了的胳膊搬一下，别人也无法搬动。肩袖撕裂产生的原因是肩部肌腱退变老化造成的。在肩峰处有几根肌腱像袖子一样包缠着肱骨头，通过它们的拉动，带动整个胳膊活动。随着人的年龄的增长，这几根肌腱由于长期劳损，导致被撕裂，从而引发疼痛。这种疾病在疼痛程度上往往超过一般的肩周炎，晚上可能痛得难以入睡。在活动限制方面，粗看跟原发性肩周炎一样，这也不能动，那也不能干，但明显不同的是，如果别人帮助活动则可以活动。例如，请人来帮助把胳膊抬到后方去，一搬胳膊就可以搬到身后方。鉴别它跟肩周炎的区别非常容易，请人帮助搬一搬胳膊，搬不动的就是肩周炎，搬得动的就是肩袖撕裂。肩周炎和肩袖撕裂的预防与治疗无论是肩周炎，还是肩袖撕裂，都多发在中老年人身上，因为最主要的病因是随着年龄的增长所带来的肩周老化。像年轻人的钩个鱼，搬个家具，一般不会有什么事，但老年朋友就很容易弄得个肩袖撕裂。如果已患上了肩周炎，或者是肩袖损伤，治疗方法就要因病而不同。原发性肩周炎：主要靠锻炼加理疗。严重的还要服用消炎药、止痛药，打封闭是个很好的治疗方法。一般来说，用不着手术治疗。肩袖撕裂：如果撕裂的程度较轻，症状不严重，治疗方法基本与原发性肩周炎差不多。这也是为什么一些患了轻度肩峰撕裂的患者，被人错当作肩周炎治疗，也能治好的原因。在用药物和理疗的同时，适当地加强肌肉力量的练习，改善肩关节功能；特别需要注意，不能搞大运动量和负重的锻炼，不可用蛮力，否则可能造成肩袖更严重的撕裂。症状严重的患者，则要进行手术了，像前面介绍那位钓鱼的老者，那位搬席梦思的老太太，都因为伤势太重，我们只能为他们选择手术治疗了。现在手术的技术很成熟，只需在肩膀上开个小口子，在肩关节镜下进行肩峰成型、肩袖缝合术，患者很快就可恢复健康。

脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤的治疗黄象望【摘要】：目的：探讨脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤的治疗方法和疗效。方法：本院2002年2月至2010年2月诊治12例脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤。均在术后3小时后发生，全瘫5例，半切综合征3例，单肢瘫3例，死亡1例。颈椎术后8例，胸腰椎术后3例，腰椎术后1例。结果：本组患者经随访1年至8年，平均3.5年。完全恢复7例，大部分恢复4例，死亡1例。结论：脊柱手术有很大的风险，正确评估术前脊髓受压程度，术中预防，术后严密观察，发生后早期诊断，大剂量甲强龙冲击治疗，可不同程度保护和挽救脊髓功能。【关键词】：脊柱术后；脊髓缺血；再灌注；损伤；MP冲击脊柱手术后病人发生瘫痪，过去总认为是手术直接对脊髓的损伤。不而言喻，基层医师畏惧脊柱手术的开展。回顾分析我院2002年2月至2010年2月脊柱手术后发生脊髓、神经根缺血再灌注损伤11例（死亡1例），将治疗进行回顾研究，以其为脊髓缺血再灌注损伤的预防提供参考，报导如下。1.资料与方法1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例，年龄为28—65岁，平均42.1岁。脊柱手术后脊髓缺血再灌注损伤的时间均在3—8小时发生。手术部位：颈椎术后8例，胸腰椎术后3例，腰椎1例。麻醉清醒后四肢均能活动。术后3小时患者表现肢体沉重、乏力、麻木、进行性加重，症状从双下肢开始向双上肢发展，直至四肢不能运动，痛、触觉减退（术前已留置导尿管），肛门指检乏力松弛，类似脊髓休克表现。再次行MRI检查，排除急性血肿压迫脊髓、及金属内置物占位损伤。一旦确诊为脊髓缺血再灌注损伤，立即使用MP冲击。按美国脊髓损伤协会（FDA批准），甲基强的松龙（MP）方法。发病均在3—8小时内。①MP 30mg/kg + NS 100ml ，15—30分钟内静注，休息30分钟。②MP 5.4mg/kg/h，后23小时，ivgtt，计时计量泵入。③20%甘露醇125ml ，ivgtt ，Q8h（5—7天）。④ 人血白蛋白 50ml ivgtt Bid。⑤营养神经：神经节苷脂、恩经复。质子泵制剂：奥美拉唑80mg ivgtt Q8h(5—7天)，第二、三天使用MP 1000mg/天。在冲击治疗时，密切观察病人消化道出血情况、及心功能失常的变化，备用心脏起搏器。脊柱手术前依据MRI受压程度，术中开椎管前予以甲基强的松龙500—1000mg，15分钟药脉注入，预防脊髓灌注损伤。2.结果本组12例，完全瘫痪5例，半切综合征3例，单肢瘫3例，死亡1例。3.讨论回顾分析我院近10年脊柱手术减压内固定术后3—8小时内发生类似脊髓休克的表现12例。术后均再行MRI排除急性血肿压迫、内固定物挤压椎管和直接压迫脊髓的因素。行四肢肌电图检查，否定存在急性神经细胞的脱髓鞘的内科疾病。脊髓缺血再灌注损伤是原发性脊髓损伤后的继发性脊髓再损伤，是造成神经细胞损伤的一个重要因素。可引起四肢瘫痪、脊髓半切，甚至损伤脑干，引起死亡的严重并发症。诊断依据：1.警惕脊髓严重受压节段，减压后有可能发生SCII；2.手术减压史；3.SCII在术后3小时后发生；4.运动、感觉由下肢向上肢发展；5.再次MRI排除血肿、机械性损伤；6.大剂量MP能挽救脊髓功能。确诊后按美国急性脊髓损伤研究协会，按标准大剂量甲基强的松龙（Methylpredisolone,MP）冲击治疗，按脊髓缺血再灌注损伤发生的时间窗进行选其方案。脊柱术后发生的脊髓缺血再灌注损伤多在3小时内发生。（手术结束、麻醉清醒后，病人四肢均能活动。）患者感觉四肢沉重、全身麻木、乏力，由下肢向上肢进行发展，渐渐加重。甲基强的松龙是一种人工合成的糖皮质激素，高浓度的水溶液，作用强，起效快，具有增加脊髓血液、减低脊髓脂质过氧化反应 退性变的作用。研究表明MP对脊髓缺血再灌注损伤有预防和治疗作用（1）。但确切的作用机理不完全清楚。MP治疗脊髓缺血再灌注损伤的临床结果引起了广泛关注并渐渐被普遍接受（2）。MP生物半衰期为12—38小时，40%—80%MP以结合蛋白的形式存在，不能通过细胞膜及血脑屏障，具有水溶性，脂溶性较差。脊髓缺血再灌注损伤的发生机理不明，但国内外很多学者在预防和治疗方面进行了很多的研究。探索脊髓缺血再灌注损伤的机理，可能与氧的自由 介导的脂质过氧化反应，钙离子超载，兴奋 ，前列腺等因素起重要的作用还没得到公认。1986年Mury（3）提出缺血 适应概念，在 组织器官中较长时间，组织器官缺血先经历短暂缺血 缓和减轻缺血再灌注损伤所造成的手术是一种内 保护机制。在抢救和保护脊髓功能方面，尽量缩短缺血时间（4）murakam 缺血时间长，临床症状， 不可逆。研究发现，MP可使脊髓损伤大鼠神经因子的含量增加。促进轴突的再生，减少早期神经CELL的凋亡。抑制症反应，减轻水肿，抑制血管活性，前列腺增生，增加脊髓血流，抑制氧自由基的脂质过氧化反应。稳定CELL膜， 膜，增加Na+、K+、ATP酶的活性。钙离子通道阻滞剂：钙离子细胞内 ，是导致神经系统细胞毒性死亡的最后必由途径（5）由于缺血期Na+、K+、ATP酶活性降低，造成细胞内Na超载，后者激活细胞膜上的Na+、Ca++交换目的，因而再灌注时随Na+ 移回细胞外，尽量Ca++入细胞内形成钙超载。钙超载不但使神经细胞退变，加重脊髓缺血再灌注损伤。为防止细胞内钙超载，往往用钙离子通道阻滞剂，国内赵凤东证实，尼莫地平可通过减少细胞内钻 ，扩张血管增加脊髓血 等途径保护脊髓，减轻脊髓再灌注损伤（6）。尽量缩短缺血时间。发现缺血时间长，临床症状差，导致不可逆，murakami（7）采用球串， 阻塞，造成缺血模型，阻塞时间10、15、20、30min，再灌注后48小时观察神经功能和神经病理。缺血预适应（Ischemia preconditioning IPC）是指在较长时间，组织器官缺血先经历短暂缺血可以缓解和减轻缺血再灌注损伤所造成的损伤，是一种内源性保护机制。1986年Mury（8）首先提出此概念。IPC在不同程度，不同器官组织及临床患者中得到证实（9）。高压氧的应用，高压氧（HBO）可明显提高血液和组织氧含量，改善部分缺血低氧状态，恢复CELL功能。机理：1.细管再增生；2.减少组织出血渗出，减轻水肿，改善微循环；3.恢复增加组织能量供应；4.减少部分组织 前列腺素产生；5.抑制中性粒CELL CELL粘附；6.增高 活力及 稳定反应产物手术后早期发生脊髓损伤可能原因（10）血肿压迫，内置物直接压迫，脊髓自身疾病 髓鞘疾病术后加重，血肿块早期发生、MRI可确诊，二次清除血肿有些恢复，脊髓水肿和内置物压迫一般发生较晚，水肿在术后24小时，48—72小时达高峰。内置物的压迫发生早期可能 损伤所致，术后即刻出现瘫痪，如为内置物挤出椎管空间，患者多伴在发生颈、腰部活动时 反复刺激而加重肢体的瘫痪症状。本组12例，有神经损伤，颈椎术后7例，胸、腰椎3例，腰椎1例。术后发生了不能用血肿或内置物损伤来解释，仍考虑为神经根的缺血再灌注损伤，机理是不明确的。有1例胸椎TB患者，T8/9 TB ，先在胸腔镜下行病灶和 清除术。再行胸椎后路减压，病灶清除椎弓根内固定术，麻醉清醒后，双下肢活动正常。3小时后双下肢不能运动，MRI检查椎管内无血肿和内固定挤占，考虑脊髓缺血再灌注损伤，立即使用甲基强的松龙冲击疗法，30mg/kg，15分钟冲击，休息45分钟后，按5.4mg/kg/h ，ivgtt 计时计量泵入。第二天重复5.4mg/kg/h一次，护胃、脱水、营养神经治疗+抗TB药治疗。第三天左下肢能屈伸，肌力Ⅱ—Ⅲ级，两周后双下肢肌力在Ⅲ级左右，三个月后下床扶拐行走，二年后行走来院复查，肺部无TB，胸椎TB已融合，内固定无松动，血沉、TB抗体均正常。过去认为TB病人和手术病人禁用激素，防止TB扩散和影响切口愈合。该患者大剂量使用MP并没有出现TB扩散和影响切口的愈合，个人认为临床只有慎用，今后需大病例统计才能说明问题。脊柱手术后脊髓缺血再灌注损伤存在诸多的困惑，如1.脊髓可发生缺血再灌注损伤，神经根可发生缺血再灌注损伤吗？2.结核病人发生脊髓缺血再灌注损伤，能大剂量使用MP吗？3.如何有效控制盒预防细胞器官的再灌注损伤？4.如何早期诊断SCLL损伤？5.大剂量H是否能影响切口愈合？有待进一步研究。4.参考文献（5）Tator CH, Fehling MG. Review of the scondary injury theory of acute soina cord trauma with emphasis on vaswlar mechanisms[J]. J Neurosurg 1991.75; 15-26.（6）赵凤东 王昆正 等 152HT 观察尼莫地平在脊髓损伤中的保护作用[J], 中国矫形外科杂志,2007.7.(12):1181-1183Rectenwald JE,huber TS,martin TD, et al, Functionl outcome after thora 2 coadcoabdmind aortic ancurtic aoneur ysm repair[J].J Vasc surg, 2002,35 (4) :640-647. （7）Murakanmi H3 Tsukube T. kawanishi Y, etal trancranial myogenic motor 2 evoked poteutial after transient spinal cord ischemia perdiets meurologic outeome in rabbits[J], J vasc surg, 2004 ,39 (1) :207-213.（8）Sakmoto. K. Yonoki Y, kiwagata. M, et al histogical proleatirou against ischemia zreprfusion inhury by ealy ischemic preconditiou in rat retina[J]. Brain Res,2004.1015(122): 154-160. （10）刘郑生、王俊生、王征等 甲基强的松龙在脊髓型颈椎病外科治疗中的应用价值[J] 中国脊柱脊髓杂志，2004，14（5）:271-274

多节段脊髓型颈椎病的个性化手术治疗选择黄象望，盛斌【摘要】目的：探讨颈椎多节段脊髓型颈椎病（CSM）的个性化手术治疗方法及疗效。方法：2002年2月至2010年2月，共98例，男57例，女41例，3节段为78例，4节段20例，分别采用颈椎前路减压术，两节段椎体次全切除减压+钛网植骨、钛板内固定术。单节段减压人工椎间盘置换术+1节椎体次全切除减压钛网植骨+钛板内固定术18例。颈后路椎管扩大成形+椎弓根钉植入固定术。术后复查X光片，观察植骨融合稳定情况，采用JOA评分功能。结果：手术时间：前路为90—140分钟，平均120分钟；后路：120—220分钟，平均170分钟。术中出血量：前路手术130—600ml，平均200ml；后路手术200—800ml，平均650ml。术后随访12—36个月，平均24个月，全部病例均获骨性融合，融合时间3—9个月，平均6.5个月。术前JOA评分（5.8±3.2）分，末次随访时JOA评分为（13.2±2.5）分，与术前比较有显著性差异（P＜0.01）。改善率为78.6%，优良率90.1%。结论：多节段颈椎间盘突出或其他退变性的因素所致的脊髓型颈椎病。根据临床症状和体征+MRI影像学改变。采用个性化的手术减压、植骨融合内固定术可获得肯定的疗效。【关键词】：脊髓型颈椎病；多节段；前、后路减压术 颈椎前、后路减压植骨融合内固定术，目前是一种经典的治疗脊髓型颈椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM）的方法。现基层医院普遍在开展，但对多节段颈椎间盘突出及退变因素所导致的严重型脊髓颈椎病的手术入路和内固定的选择，是摆在脊柱外科医生面前的一道难题。我院从2002年2月至2010年2月，治疗98例多节段脊髓型颈椎病，个性化的采用了多节段颈前路和后路减压植骨内固定术。疗效显著，现报告如下：1.资料与方法：受压节段：3个节段病变78例，4个节段病变20例。98例患者，其中男57例，女41例，年龄53—76岁，平均58.5岁。临床表现为：全身乏力、双下肢踩棉花感，胸腹束带感，尿流不尽68例；四肢腱反射减弱98例；躯干及四肢区域性痛、触觉减弱76例；霍夫曼征阳性84例；巴氏征阳性92例；髌踝阵挛阳性65例。术前均行X光（动力片）、CT、MRI检查，显示颈椎序列变直或反曲者86例；颈椎失稳46例；X光侧位片测量发育颈椎管狭窄者42例；继发性颈椎管狭窄56例；CT显示连续性颈后纵韧带骨化16例；黄韧带骨化63例；MRI显示脊髓高信号形成76例；脊髓空洞形成16例；多节段颈椎间盘突出73例。术前均行肺功能、胸锁乳突肌和四肢肌电图测定。请神经内科会诊，排除内科疾病，术前高血压、糖尿病患者均调至正常值。进院前用过扩血管药物和激素者，必须停药10—15天，才进行手术。严格执行颈前、后路方法进行3—5天的体位训练、床上训练大小便1—3天以上。2.手术方法：麻醉方式：气管插管全麻① 颈前路减压手术：仰卧位、肩下垫薄枕，头部两侧置沙袋固定。采用颈前右侧横切口，皮肤切口约6—200px，潜行分离颈阔肌、沿胸锁乳突肌内侧缘与内脏鞘间隙逐层分离，钝性进入颈前间隙，剪开椎前筋膜。显露两侧颈长肌，见椎体凹陷，椎间盘突起呈白色。在椎间隙置定位针，C臂透视定位。准确后，上、下椎体置Casper撑开器扩大间隙。刮匙刮除椎间盘纤维环及髓核组织。如上位椎间隙需进行人工椎间盘置换者，清理好终板和上位椎体下缘增生骨赘，在椎间隙的两侧潜行刮干净纤维环组织，彻底减压。测量椎间隙的宽度、深度和高度，试模合适后，选择与试模匹配的人工椎间盘假体（mobi-c）植入椎间隙。C臂透视、修整假体的正确位置：满意后拆除Casper撑开器。在人工椎间盘置换椎节的第2、3间隙采用先切除椎间盘纤维环和髓核组织。撑开椎间隙后，用直咬骨钳（小号）在椎体上行次全切除，出血点用骨蜡止血，留置碎骨块备用。3mm枪式咬骨钳呈八字型咬除后壁、修整骨窗和上、下椎体的终板及两个间隙的4个角（神经根减压）测量骨窗的长度，选30px大小的钛网修整好，充填骨粒，嵌入骨槽，植入合适的钛板和四枚螺钉，再次透视，满意后清点器械、纱布，对数后缝合各层。置负压引流管48小时。佩戴颈托3个月。手术减压前30分钟，用1000mg甲强龙，预防脊髓再损伤。② 颈后路椎管扩大成形术：术前常规头颅牵引。病人头颅俯卧在头颅架上，头及躯干呈30—45度倾斜，高于心脏，防术中渗血过多。头环牵引固定在牵引架上，防头颅下滑、损伤脊髓，用宽胶布在后脑勺上固定。消毒铺单，切口上至枕外隆突下方，下至C7/T1间隙。直切口逐层分离，从下至上剥离棘突旁肌肉组织。边剥离边用纱布条填塞止血，肌肉剥离至C2棘突附着处（C2/C3间隙即可），下至C7/T1间隙。如颈椎管严重狭窄和颈椎不稳患者，需行颈椎弓根钉内固定，在所需固定椎节的关节侧块处按“田”字划分，C3—C7在侧块四分法的外上限，呈外展40—45角度钻孔，确定四周为骨道再置钉。C臂透视位置好即可。在C3—C7侧块内缘与椎板交界处呈“V”型，咬除骨槽。术者侧为门页，对面为门轴。将门页侧椎板咬断，从C7—C3椎板逐一开门。开门为45度，即1—37.5px宽达到减压目的。椎弓根钉置棒后再开门。将门页在37.5px宽的位置上。减压前使用甲强龙1000mg，预防脊髓再损伤。清点器械、纱布，对数后缝合各层。术后佩戴颈托3个月。一．疗效评估：1.颈前路手术 术后1周、3个月、6个月、12个月行X片、CT观察情况。人工椎间盘置换患者，X光片的正侧位、过伸过屈动态片，未见间隙变窄和假体陷塌、松动。椎骨融合节段高度测量，采用Emery〔1〕等方法，测量最初及骨性融合后侧位X片上融合多节段高度。即分别于上位椎体上方和下位椎体下方终板作一横线。确定上下终板的中点，两点间的垂直距离即为融合节段高度。于术后1周内及12个月后摄X光片，对比测量融合节段高度的丢失情况。融合判断的标准为骨小梁通过间隙，动态X光片侧位示椎间及棘突无异常活动。2.颈后路手术术后1周、3个月、6个月、12个月行X片、CT观察情况。未见内固定松动和关门现象。均采用JOA评分评价患者术前、术后神经功能的评分。改善率=（术后JOA评分—术前JOA评分）/（17—术前JOA评分）×100%；分级：0—4分为严重；5—8分为重度；9—12分为中度；13—16分为轻度。达75%以上者为优；50—74%为良；25—49%为中；25%以下为差。共98例，JOA评分：术前平均为5.8分，末次随访JOA评分为13.2±2.1分，平均提高7.4分。二．结果手术时间：前路手术约90—140分钟，平均120分钟；后路手术约120—220分钟，平均170分钟；手术出血量：前路手术约130-600ml，平均200ml；后路手术约200—800ml，平均650ml；本组手术顺利完成，无脊髓、神经损伤，无脑汁液漏，切口均甲级愈合，术后随访12—36个月，平均24个月，术后均3个月、6个月、12个月复查X片、CT，无内固定松动，假体下沉，椎间隙正常，均骨性愈合。颈椎前路：末次随访JOA评分为（13.2±2.1）分，与术前比较有显著性差异（P<0.01< span="">）；改善率为74.5%±18.2%；优良率为90.1%；颈椎后路：手术11例，术前JOA评分：4—13.5分，平均8.3分；术后末次随访JOA评分：14.2分，提高6.5分；改善率为56.3±12%；优良率为76.3±16%。统计学处理采用SPSS 11.0统计学软件包，功能改善率的显著性差异用X检验，计量资料用t检验，P<0.10< span="">有统计学意义。三．讨论脊髓型颈椎病在老年人中比较多见，其产生的原因多为颈椎退变所致。单节段或多节段椎间盘突出，压迫脊髓为主要因素。术前临床症状、体征+影像学检查（MRI）明确责任间盘，为治疗提供依据。由于退变所致的关节突内聚和椎体后下缘的增生使颈椎管产生继发性狭窄和增生所致的脊髓和神经根直接压迫，产生CSM和神经根受压的症状。贾连顺认为患者病程不要＞6个月〔2〕。现代医学的发展，推动了现代影像学、现代力学和现代材料学的进步和提高。人们原来视为颈椎手术禁区的部位，现在市级医院普遍开展。减除脊髓受压，植骨融合内固定即刻稳定椎节，成为了一种经典的手术。但对多节段脊髓型颈椎病的手术治疗、术式的选择是脊柱外科医师面前的一道难题。术中出血量的增加，长节段植骨的融合，及术后颈椎活动和功能的影响。融合后临邻近节段的退变，内固定松动，假体下沉，术后神经功能的恢复等诸多问题，医师们都得有一个全面的思考。手术是治疗CSM最直接有效的方法〔3〕。对于3个椎间隙存在脊髓受压的CSM手术方法的选择，目前尚存在众多争议〔4〕。对于CSM外科手术的主要目的是解除造成脊髓受压和损害的致压物。常用的手术入路分为颈前和颈后路手术。前路手术是直接减压、即刻稳定椎节；后路手术是通过扩大椎管，脊髓后移间接减压，从而解除脊髓的压迫。无论是前路直接减压，还是后路的间接减压都能达到缓解症状的目的〔5〕。对于颈椎序列变直或后凸者，2—3个间隙椎间盘突出。多个椎体后下缘骨赘形成压迫脊髓，局限性的后纵韧带骨化患者，采用颈前路2—3个椎体及椎间盘切除术，采用肽网植骨+锁定钢板内固定术。不足之处是长节段的植骨内固定缺乏内在的稳定性〔6〕。颈椎的微动产生假关节导致 融合或不融合。目前为解决长节段植骨块的不融合、钉板螺钉松动的问题，近几年来采用了近节间隙人工椎间盘置换的非融合技术，次全切除一节椎节减压+植骨。如果后纵韧带骨化与硬脊膜粘连严重，减压时必须在灯光充分下小心分离。否则可产生脑汁液漏，本组前路手术未发生一例脑汁液漏和食道漏的并发症。对于发育性、继发性颈椎管狭窄（椎管矢状径 / 椎体矢状径，直径<0.75< span="">），多节段椎间盘突出合并颈椎管狭窄的患者，后纵韧带骨化（连续型）前路切除存在较大的风险，可选择后路手术，间接减压。合并有椎节不稳者还可行颈椎弓根钉固定术。但颈后路置钉有一定的风险，需经过陡峭的学习过程，掌握一定的理论知识，具有一定的资质的专科高年资医师才能操作，否则是灾难性的。全椎板切除减压术已经很少应用CSM的治疗。20世纪70年代末，椎管扩大成形的推广应用。在关节突内侧缘作V型骨槽，不破坏椎间关节的稳定性，椎管开门后植骨，保留了后部的椎管结构，避免了颈椎失稳。由于椎管扩大成形可以防止过多的瘢痕组织产生脊髓受压。后凸畸形越严重轴性症状越明显，Wada〔7〕对41例单开门患者随访11年，40例出现轴性症状。参考文献1. Emery SE, Bolesta MJ, Robinmson anterior cervical fuson comparison of standard and modified techniques spine,1994.19(6):6602663.2. 贾连顺、袁文、陈宏生等脊髓型脊椎病外科干预及其影响因素。中国医学科学院学报。2005.27（2）：1152169.3. 贾连顺，脊髓型颈椎病的研究进展[J].临床骨科学报 2000.3（1）：75—764. Wang JC. Mcdonou PW, kanim LE,et all Increased fiusion rates with cervical plating for hree level anterior cervical disceetomy and fusion [J] I spinel 2001:26(6):643-646. 5. Yoshida, Tamaki T ,kaw akamim, el al indication and clinical results of laminoplasty for ceruical myelopaty stensis[J]. spine, 1998(23):23916. Okada K, shirasakin. Hayashih, et al treatment of cervical spondylotic myelopathy by enlargem of the spind canal anterurly hlowed by arthrodensis[J] J bone Joint surg[Am] 1991.73:352-364. 7. Wada E, suzukj S. Kanazawa A, et al. subtotal corpectoniy versus laminoz platy for moltieve spondywic myelopafty[J]. spine, 2001.26(1):1443.

日前，湖南省人民医院关节外科成功开展国内首例肿瘤型人工全膝关节置换术后31年翻修并全股骨置换手术，标志着我院人工关节置换技术继续保持国内领先水平。患者刘某，女，63岁，1981年8月因左股骨下段骨巨细胞瘤，由我院骨科王家让主任医师主刀，行左股骨下段骨巨细胞瘤瘤端切除+带人工股骨左膝铰链型人工关节置换术。患者术后恢复良好，在家从事农业劳动。今年1月，刘某因摔倒后出现左膝关节不稳感，再次前往我院就诊，诊断为“左股骨下段肿瘤切除及左膝带人工股骨铰链型关节置换术后松动”。术前通过网络邀请北京、上海等地多名著名专家会诊。专家一致认为，此病例国内外罕见，学术价值高，尤其是完全是使用国内自制关节假体，肿瘤切除术后能正常生活劳动31年，显示了本例临床治疗达到国际先进水平。 2月16日，由国务院特殊津贴专家、关节外科主任李晓声教授主刀，在手术室医护人员全力配合下，全麻插管下为刘某行左膝关节翻修+左侧全股骨置换术。患者术中平稳，术后至今生命体征平稳，患肢血运感觉良好，X线检查左下肢假位置良好。

[摘 要] 微创脊柱外科是一门年轻的科学，它伴随最先进的医学技术应用而生，内容不继更新，创新技术不断涌现。其中有的已成为了标准手术，有的被逐渐淘汰。现就脊柱微创技术目前的发展及临床应用情况简单作一综述。[关键词] 微创脊柱外科 经皮穿刺技术 内窥镜技术 显微外科技术 展望 微创脊柱外科(Minimally Invasive Spine Surgery，MISS)是指经非传统手术途径并借助特殊手术器械、仪器或手段进行脊柱疾患的诊断和治疗的技术与方法。自1934年Ball经脊柱后外侧入路行椎体穿刺活检术及1937年通过最小的破坏途径、用最精确的内植物对脊柱进行手术的微创脊柱外科理念首次被提出。近几十年来，微创脊柱外科以其将手术对于患者机体局部及全身伤害最小化并达到最佳治疗效果的核心理念，并伴随着医用手术器械高精技术、生物计算机技术、数码成像技术及人工智能化技术发展，得到迅猛发展并被患者广乏接受。目前，微创脊柱外科技术大致包括：经皮穿刺技术、内窥镜技术和显微外科技术。治疗疾病的种类也由椎间盘突出症扩展到了几乎所有的脊柱相关疾病。 1.经皮穿刺技术(percutaneous surgical technique) 经皮穿刺技术应用于脊柱外科始于60年代，主要用于椎间盘突出的治疗。大致包括：经皮酶溶解法治疗椎间盘突出症、经皮穿刺椎间盘切除减压术、经皮激光椎间盘汽化减压术、经皮椎间盘内电热减压术、经皮射频消融髓核成形术、经皮椎体成形术和后凸成形术。 1.1经皮酶溶解法治疗椎间盘突出症 1964年，Smith首先报道用木瓜蛋白酶进行髓核化学溶解术，开创了微创脊柱外科领域内最活跃的腰椎间盘病变微创治疗先河。它是在X线透视下用穿刺针进入病变椎间盘，后将木瓜蛋白酶注入使髓核组织溶解脱水，达到间接减压而治疗椎间盘突出症[1]。 1968年，美国哈佛大学矫形外科专家Sussman[2]首次提出并证明胶原酶可能溶解术中切除的人体椎间盘组织，而对椎间盘周围组织没有破坏作用，在静脉内、脊柱旁、腹膜等处应用是安全的。1981年Sussman[3]在动物试验的基础上成功地用于29例患者。突出的髓核和纤维环以胶原组织为主要成分，胶原酶在生理pH值及温度条件下能水解为天然胶原蛋白，对髓核的退变胶原有特异的降解作用，达到消除占位突出物，恢复原有空间，松解神经根挤压的效果。但由于可导致过敏、不明原因的神经系统并发症和死亡，因而木瓜蛋白酶及胶原酶溶解法治疗椎间盘突出症应用受到影响[4]。 1.2经皮穿刺椎间盘切除减压术(Percutaneous Lumbar Discectom y，PLD) 1975年，Hijikata[5]首先采用经皮穿刺腰椎间盘切除减压术(Percutaneous LumbarD iscectomy，PLD)，其方法是使用直径5mm的活检钳经后外侧入路进入间盘,在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及间盘周围痛觉感受器的刺激，从而达到治疗目的。PLD技术不仅可避免硬膜外静脉丛出血及术后继发纤维瘢痕的形成，同时因未破坏后方纤维环，可免除开放手术术后复发的可能，保持了脊柱的稳定性。术后并发症的发生率较传统开放手术及化学融核术均要低[6]。 1983年，Kambin和Gellman发展了此项技术，手术成功率达87%[7]。由于所用的器械直径较粗(5mm～8mm)，因而神经和血管损伤的发生率较高；操作费时、并且使得对L5、S1的间盘切除更为困难。 1985年，Onik设计了切割、冲洗、抽吸为一体的经皮椎间盘自动切削系统[8]。由于使用了更细的器械(切吸探头直径仅2 mm)，避免了其他经皮系统的主要缺点。同年美国矫形外科学会正式将这一方法列为安全有效的治疗非复杂性腰椎间盘突出症的手段，使得该技术得到更好的临床应用[9]。到1997年，约有125 000例患者实施了该类手术，成功率在66%～80%之间，无严重并发症、椎间盘炎的发生率为0.12%[10]。该技术的适应证为轻到中度的包含型的椎间盘突出，伴有影像学及临床上的神经根的压迫且腿疼重于腰疼症状者。禁忌证为进行性的严重神经功能缺失，如足下垂或马尾综合征等；伴有严重腰椎管狭窄者。严重并发症主要为套管放置错误而引起的马尾损伤[11]。 1.3经皮激光椎间盘汽化减压术(percutaneous laser disc decompression，PLDD) 1987年Choy与Ascher首次报道非内窥镜经皮激光腰椎间盘减压术的实验和临床应用。1989年他们又报道了采用ND:YAG激光进行腰椎间盘减压术518例，随访3年半，成功率75%-89%，并发症约0.14%-1%。主要并发症有感染、激光热效应所致神经血管损伤[12]。经皮邀光椎间盘汽化减压术（PLDD）的原理与其它经皮椎间盘切除减压术（PLD）的原理基本相同，遵循着“体积弹性模量特性”[13]，即椎间盘内容积的增多或减少，可不成比例地升高或降低椎间盘的压力；一个完整的椎间盘系统内，在PLDD过程中，通过对椎间盘内压的显著降低，在突出椎间盘组织的前方，形成一个真空负压区，从而产生一个相对持续、恒定的向心吸力，使突出的髓核部分还纳，减少对神经根及马尾神经的压迫，达到治疗目的。它适应于膨出或突出的椎间盘，2001年Choy报告用该技术治疗脱出但未游离的椎间盘也取得了良好的效果，成功率为86%[14]。该技术的优点为：创伤小，局麻耐受性好，可在门诊手术，通常术后4～5d即可恢复工作。1994年，Hellinger开始将激光技术应用于颈椎病的治疗[15]。随后Knight和Siebert也报道了此类应用[16,17]。手术在局麻下进行,通过颈动脉鞘和气管食管之间的间隙到达间盘,在C型臂透视下确定间隙的入针点。是适用于病程大于6个月且保守治疗无效的颈痛和根性刺激症状的颈椎间盘突出或膨出者。但需注意的是在用激光汽化之前，须行椎间盘造影以确定产生症状的间隙。Knight报道其优良率为51%，功能改善率为25%，并且在大多数的病人中，颈肩痛、臂痛、麻木等症状均有很大改善[17]。 1.4 经皮椎间盘内电热减压术 (Intradiscal Electrothermal Modulation，IDET)1999年Kennedy[18]报道用椎间盘热疗(Intradiscal Electrothermal Modulation，IDET)治疗椎间盘源性下腰痛，方法是局麻下行椎间盘穿刺，置导丝于椎间盘后方的纤维环内层。加温导丝从65～90℃持续17分钟,拔出导丝后注入抗生素，休息3周，避免久坐、弯腰和抬举重物。Saal[19]报道有效率为71%。Lee[20]研究发现，椎间盘热疗对脊柱运动节段稳定性无影响。Cohen[21]指出影响因素(如年龄、性别、疼痛持续时间、热疗水平数量、吸烟史、糖尿病、肥胖、腿痛和早先背部手术史)中，肥胖患者对IDET疗效不佳，认为是其相对禁忌证。 1.5经皮射频消融髓核成形术（percutaneous coblation nucleoplasty） 1996年，Yeung[22]首先在经皮内镜的引导下，应用爱尔曼射频机的射频消融技术治疗腰椎间盘突出症。它使用以冷融切技术为基础的低温等离子消融技术，通过射频汽化棒在椎间盘中将射频能量通过棒尖端的等离子刀头发送，形成射频电场，产生等离子体薄层，使离子获得足够动能，打断髓核的有机分子键，引起低温下(40℃)髓核的分解、汽化、消融形成数个消融孔道，而几乎同时，利用等离子刀的冷凝固作用，在70℃下使髓核组织的胶原收缩固化,这样在低温下(40～70℃)将髓核组织的汽化、消融、收缩、固化在3min内完成,既确保使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，又能保持髓核细胞的活力，使椎间盘髓核体积缩小，达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状。髓核成形术并不使椎间盘直接热变性，而是改变了椎间盘的生化状态，在尸体研究中发现，髓核成形术使髓核减压不导致坏死，且组织汽化凝固仅局限于髓核内，终板和椎体不受影响，髓核成形术达到了对椎间盘的容积性摘除而又对周围组织没有显著的热或结构性损伤，故手术安全性高，可用作颈腰椎间盘减压术。Nardi等[23]对50例颈椎间盘退变或颈椎间盘突出症患者进行射频消融成形术，随访6～12个月，80%的患者症状得到完全缓解，10%患者残留颈部或根性疼痛症状，所有患者均没有出现并发症。由于射频气化原理，对此项技术的适应证有一定限制，研究认为60岁以下患者椎间盘含水量多，射频消融汽化效果明显，同时纤维环弹性较好，突出的椎间盘回缩明显，可以很好地解除对神经根的压迫，对于脊柱和椎间盘严重退变、椎间盘脱出,髓核游离、侧隐窝狭窄、椎间隙狭窄等则为禁忌证。因此，该技术必须严格选择手术适应证，否则疗效不佳。 1.6经皮椎体成形术和后凸成形术(percutaneous vertebraplasty，PVP) 1984年，Galibert[24]首先应用经皮椎体内注射聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的方法成功地治疗了1例长期疼痛的C2椎体血管瘤患者，此手术被称为经皮椎体成形术(percutaneous vertebraplasty，PVP)。PVP是一种在影像设备的协助下，采用经皮穿刺的方法，通过椎弓根或者直接向椎体注入聚甲基丙烯酸甲酯及生物材料，增强椎体强度和稳定性，防止塌陷和椎体的进一步畸形，减轻患者腰背的疼痛，改善椎体功能的一种脊柱微创技术。广泛应用于临床治疗良恶性椎体肿瘤，骨质疏松性椎体骨折以及骨折危险程度较高的椎体进行预防性治疗，取得了显著的临床疗效。Barr等[25]应用PVP治疗38例骨质疏松压缩骨折患者后发现，63%患者症状完全缓解，32%部分缓解，5%症状无改善。注射聚甲基丙烯酸甲酯止痛机制有作者认为，由于骨水泥的机械支撑作用，减轻了椎体的压应力；聚甲基丙烯酸甲酯化学性及热效应可能会使肿瘤组织坏死或使椎体内及周围组织中的神经末梢破坏[26]。但这一技术要求在较高压力下将低黏滞度的聚甲基丙烯酸甲酯注入椎体，聚甲基丙烯酸甲酯渗漏率较高，文献报道达30%～67%[27]。 1998年，一种可膨胀性气囊（inflatable bone tamp，IBT）获得美国FDA的批准，在X线透视下经椎弓根放置气囊于被压缩的椎体前1/3，通过气囊充气来撑起被压缩的椎体，使骨折复位和（或）在骨松质内造成空腔，然后撤出气囊，注入聚甲基丙烯酸甲酯加固椎体，这种应用于在PVP基础上辅以气囊治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的方法称为经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP），又叫气球椎体成形术。弥补了PVP恢复椎体高度的作用不明显，也不能矫正脊椎后凸畸形的缺陷。经皮椎体成形术（PVP）和椎体后凸成形术（PKP）目前已被广泛应用于骨质疏松性椎体压缩骨折患者的治疗。据统计，在美国2006年完成的PVP手术量比2001年时整整翻了一番[28]，足见这项技术的普及、发展之快。世界著名的临床医学杂志《柳叶刀》2009年3月就发表了一项球囊扩张PKP治疗椎体骨折的随机对照研究（名为“FREE”，即fracture reduction evaluation），结论与以往文献相似：与保守治疗相比，PKP可以迅速缓解疼痛，显著提高患者生活质量[29]。这一点也在意料之中，得到大部分学者的支持。然而，2009年8月6日出版的《新英格兰医学杂志》发表了两项关于PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的多中心、随机双盲、安慰剂对照研究的结果[30、31]。两个临床试验分别在澳大利亚和美国完成，其结论基本一致、让人感到非常意外的是：对骨质疏松性椎体压缩骨折患者PVP术后疼痛和功能的改善程度与假手术（安慰对照）组相似，经统计学分析无显著性差异。这使得PVP治疗骨质疏松症性椎体骨折的有效性受到了广泛质疑[32]，但也有研究者[33]指出在上述两个实验中，纳入研究的患者并非急性背部疼痛，病程的漫长影响了对背部疼痛本质的认定和对PVP疗效的观察。2.内窥镜技术 20世纪80年代以来，由于第三代光纤内窥镜、显微摄像、图像传导系统及电视技术提供了高质量的图像和更好的放大率，以及三维影像系统的改进、手术器械的进展，同时人们对手术入路造成脊柱解剖结构破坏和生物力学干扰的探索不断深入，使内窥镜在脊柱外科中的应用得到很大发展。脊柱内窥镜微创外科技术临床应用主要包括脊柱胸腔镜、腹腔镜技术及内窥镜治疗腰椎间盘突出症三部分。 2.1脊柱胸腔镜技术 1991年，Lewis首次应用电视辅助进行胸腔外科手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)。1993年，Mack[34]首次报道应用VATS技术行脊柱疾患及损伤治疗；他们将在猪体内的实践经验应用于诊断性组织活检和随后的胸椎旁脓肿引流。最初胸腔镜仅是用于椎体的活检、胸椎旁脓肿引流、脊柱侧凸或后凸畸形的前路松解、经胸微创椎间盘切除。而今，脊柱胸腔镜的作用得到扩展，已应用于包括椎体切除术、椎体重建术、内固定术、肿瘤(神经源性、脊柱和椎旁)切除术等。目前普遍认为，胸腔镜手术用胸壁锁孔代替长的手术切口，无需切断背阔肌、前锯肌和肋间肌，对肩关节的活动和呼吸功能影响小，术后并发症少、恢复快、瘢痕小。Newton等[35]比较38例胸腔镜手术和60例开胸手术的特发性脊柱侧凸患者，发现两种手术方法矫形率相似，前者为60%，后者为59%。Huang等[36]比较26例胸腔镜下和14例开胸手术前路脊柱松解融合，发现胸腔镜组手术时间更短，失血量较少。2.2脊柱腹腔镜技术 1991年Obenchain[37]最先报道腹腔镜辅助下前路L5～S1椎间盘切除术。之后，椎间融合器的研制使得腹腔镜技术能够应用于脊柱外科。近10年来的研究表明，应用腹腔镜辅助下在L5～S1节段进行前路椎间融合手术，入路简单易行，并发症少，微创优势明显，已成为国外多中心定型术式。而对于L4～L5及以上节段的融合，因大血管和髂腰静脉阻挡，输尿管、腹腔内容物和神经结构等因素影响，腹腔镜技术应用尚有争议。目前常规开展的、技术成熟的有经腹腔径路置入2枚椎体间融合器行L5~S1椎体间融合术和经腹膜后间隙内镜下径路斜行置入1枚椎体间融合器的内镜下微创融合术。2.3内窥镜治疗腰椎间盘突出症 随着微创脊柱外科技术的迅速发展，脊柱内窥镜技术在腰椎间盘突出症的治疗上已经日渐完善，手术效果亦得到越来越广泛的认可。至今应用于临床的内镜手术方法主要有三种：经皮穿刺经后外侧椎间隙入路内镜腰椎间盘摘除术（percutaneoue endoscopic lumbar discectomy ，PLED），椎间孔入路内镜下椎间盘摘除术（transformation endoscopic lumbar discetomy ，TELD），后路经椎板间隙显微内镜椎间盘摘除术（MED）2.3.1后路经椎板间隙显微内镜椎间盘摘除术（MED） 1997年Smith和Foley[38]首先开展了这一将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术相结合的微创脊柱外科手术。其手术途径与传统开放式腰椎间盘摘除术相同，均采用后方经椎板间隙入路，通过16—18 mm工作管道直接导入内窥镜及手术器械，在黄韧带及上下椎板间直接开窗切取突出的椎间盘组织，不广泛剥离椎旁肌肉，只少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留了脊柱中、后柱结构，不干扰正常的脊柱生物力学结构。目前认为MED技术是将传统的开放椎间盘摘除技术与内窥镜技术的有机结合，因此它的手术适应证与传统手术方式基本相同，利用该手术系统可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、小关节内侧切除、椎间孔成形、侧隐窝减压等手术。由于许多脊柱外科医生更习惯在手术显微镜下操作，经改良后于1999年产生了第二代椎间盘镜系统即METRx系统，与第一代椎间盘镜系统相比，METRx有很多优势：包括成像质量明显提高，内镜尺寸减小，扩张管内操作空间增加等。尤其是成像质量明显提高和扩张管内增强了操作空间使手术更加简单、容易该系统引入一组脊柱外科手术专用通道扩张器使工作通道扩大至22mm，便于医生应用标准的显微外科技术，结合其他一些专用的配件，可以进行椎间融合，内固定物的置入，椎间盘镜的手术适应证得到了进一步扩大。国内黄象望等[39]报道90例MED，术后随访6-48个月并用Macnab标准评价，优64例，良20例,可6例，优良率达95.6%。但是其严重并发症仍不可忽视，如神经根损伤、脑脊液漏、椎间隙感染等。2.3.2经皮穿刺经后外侧椎间隙入路内镜腰椎间盘摘除术（percutaneoue endoscopic lumbar discectomy ，PLED） 1982年瑞士Schremiber在经皮穿刺腰椎间盘切除减压术(Percutaneous Lumbar Discectom y，PLD)基础上首次在关节镜下经后外侧椎间隙途径进行了髓核摘除术，并称之为椎间盘镜。20世纪90年代中后期，随着高分辩率光导纤维镜的出现，使得经内镜或关节镜髓核摘除成为可能，Kambin[40]开展了经后外侧椎间隙途径关节镜腰椎间盘切除术（arthroscopic microdiscectormy，AMD）。其在X射线定位下，在椎间盘后外侧“Kambin三角（angular workingzone）”内置入5 mm左右的工作套管，结合改良的关节镜在光源纤维摄像系统和监视器的帮助下，切除突出的椎间盘组织。1997年，Yeung[41]研制出第三代脊柱内窥镜YESS系统(Yeung endoscopy spine system)，标志着这一微创技术逐步走向成熟。YESS手术系统结合了经皮后外侧入路椎间盘内窥镜(YESS镜)及ELLMAN射频机的双极电极射频消融技术。该手术结合了经皮切吸技术、椎间盘内窥镜技术和射频技术三者的优势，在直视下操作，通过从内向外逐渐减压，行纤维环成形术及髓核热成形术，不侵入椎管，不破坏脊柱骨性结构，麻醉简单易行，手术切口较小，出血较少，手术时间和卧床时间相对较短。经皮穿刺经后外侧椎间隙入路内镜腰椎间盘摘除术的微创优势是传统手术无法比拟的，但发生神经根、血管损伤几率较大，手术设备昂贵，且因不能进入椎管内将脱出并压迫神经根的椎间盘摘除，手术适应证相对窄，操作困难等，使其广泛推广受到一定限制。 2.3.3椎间孔入路内镜下椎间盘摘除术（transformation endoscopic lumbar discetomy ，TELD）20世纪90年代，Kambin[42]首先提出可经椎间孔行腰椎间盘切除，但限于使用的手术器械为较粗的关节镜，且不能弯曲，故难以通过椎间孔行椎间盘减压手术。Hoogland等将椎间孔镜技术进一步发展，并推出了TESSYS技术，使得本术式在临床上应用得到进一步的推广。该手术系统与YESS手术系统有相似的专用工作通道及手术器械，且同样结合了射频消融技术。与此同时，TESSYS系统增加了特殊的钻孔器，从而可以对椎间孔的骨性结构行关节突部分切除，完成椎间孔成形术和侧隐窝减压术。在手术操作上，穿刺导针不是直接经Kambin三角区穿刺进入椎间盘内，而是穿过椎间孔，直接定位于椎间盘突出或脱出的部位，在直视下对其行直接摘除。体表的穿刺点较YESS穿刺点更靠外侧，约为棘突旁开10一15 cm，进针角度也更接近水平，约为100一250。经皮椎间孔镜(TESSYS)技术相比于MED技术，各种微创优势更加明显，并且和YESS手术相比，扩大了手术的适应证，可应用于各种类型的椎间盘突出和椎间盘破裂脱出，椎间盘源性腰痛，部分椎管狭窄，椎间孔狭窄，钙化等。但突出物严重钙化，非椎间盘病变所致的腰腿痛，脊柱滑脱与不稳患者，椎间盘术后硬膜囊、神经根粘连严重者仍然视为手术的禁忌证。Hoogland等[43]报道该法治疗262例复发型椎间盘突出症，术后随访2年以上，采用MacNab评分标准，手术满意率高达97％。我院自2009年引进该项技术，共行手术100余例，手术效果满意，综合有效率也达到90%以上。3显微外科技术 1965年和1966年，Gazi Yasargil和R Peardon donaghy在Vermont大学花了14个月的时间研究了显微外科手术并设计了相应的器械，他们的研究成成果后来对神经外科的发展起到了革命性的作用。1967年，当Yasargil加到了瑞士苏黎世大学后，他将显微外科知识用到了动脉瘤、动静脉畸形、各种肿瘤及突出腰椎间盘疾病的治疗中，并显著减低了伤残率。1977年，Advances in Neurosurgery杂志首先刊登了两篇有关显微外科椎间盘切除术的方章，一篇是Caspar的，另一篇是 Yasargil[44]的。拉斯维加斯的一名叫 Williams的神经外科医生使得显微外科技术在美国广泛流行，他的很多患者是赌场及各种娱乐场的舞女，Williams认为显微外科技术能够使瘢痕最小化且更快返回工作，在不同的病例组中，手术的成功率在88%-98.5%。其显著优点：切口小、对腰椎肌肉创伤小、容易分辩深在的结构、对神经结构牵拉损伤小以及可以在直神下工作等。故很快就被大多数神经外科和脊柱外科医生所接受。在欧美国家，颈椎病、腰间盘脱出等退行性疾病为神经外科常见疾病，显微技术得以在脊柱外科手术中广泛应用；我国脊柱外科疾病的治疗基本上由骨科医生承担，以开放手术技术为主，这大大阻碍了显微外科技术应用于脊柱外科的发展。 显微外科技术在脊柱外科中主要应用于颈椎病、腰椎间盘脱出等疾病。由于照明改善，手术器械更加精细，因而可以对受压的脊髓及神经根做到最彻底的减压。对于偏于一侧的颈椎间盘或骨质增生，采用微创手术可以单纯切除钩椎关节周围骨质，使脊髓及神经根减压，同时保留椎间盘组织。Jho[45]等根据不同节段及病变的不同位置，将这一技术进一步细分为“经钩-椎关节入路神经孔前方切开术”、“经上位椎体入路神经孔前方切开术”、“经下位椎体入路神经孔前方切开术”等，由于手术中保留了椎间盘组织，因而被称为“功能性”颈椎病手术。对于多节段的颈椎病，利用这一技术可以做到在对脊髓及神经根减压的同时保留大部分椎体，而无需植骨。在腰椎间盘手术中，如果能做到精确定位，半椎板切除即可做到充分显露。4.存在问题与展望 微创脊柱外科是脊柱外科发展历史进程中的必然，微小的创伤和术后迅速的康复使得其临床效果日趋明显而且更能为患者所接受。但是我们也应该认识到微创技术并不能完全取代传统的开放性手术，也不能解决外科中的所有问题,还有许多问题需要我们去思考和解决。①微创技术应用于脊柱外科，其潜在的风险比开放手术更大。部分医生为迎合患者的心理过分夸大其优点，掩盖其潜在危险，使患者期望值过高，并发症发生时导致医患关系紧张。②前述众多微创脊柱外科技术，绝大部分都是“舶来品”，手术方式、手术器械基本根据西方人体质设计，与我国人体质相符手术方式的创新以及手术器械的革新相对欠缺。③国内各地区发展的不平衡性，在一些经济欠发达地区的医院由于条件限制、设备和人才的匮乏目前还不能开展微创手术，微创脊柱外科手术的普及还需要一个漫长的过程。④由于“学习曲线”的原因，开展微创技术的初期并发症要高于传统开放手术。而国内存在引进技术未充分内化吸收，仅仅邀请国外内外专家演示一两台手术就匆匆上马情况，严重不利于微创脊柱外科长远发展。 总之，微创脊柱外科技术作为未来外科的发展方向，必定随着更多长期的临床报道、更多客观实验室检查的证实、可视器材的不断更新、三维立体成像系统技术的发展、以及良好的导航系统、机器臂、融合器、骨形态因子等生物制剂的应用，将使得更多的脊柱手术不仅是传统的减压和切除手术，也包括重建和融合手术都可以通过微创途径获得解决。相信微创脊柱外科会有更加美好的未来。

脊 柱 外 科 国 际 顶 尖 微 创 技 术 ——椎间孔镜下椎间盘髓核摘除射频消融术 脊柱微创技术是指应用于脊柱外科领域并需借助医学影像显微内镜等特殊仪器和手术器械对脊柱疾患进行诊治的方法和技术，是目前发展的一种趋势。尤其是21世纪初“椎间孔镜技术”的出现，将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度，优于以往的臭氧、胶原酶溶解术等，是目前最微创、最安全、最经济的技术。目前在国外该手术已经成为治疗脊柱疾病的主导手术方式，国内在北京、上海以及广州等地已经普遍开展。同时，该技术还在快速地发展中，目前已大量扩展应用于人工椎间盘和人工髓核置换、椎间孔镜下的融合并配合经皮技术进行内固定、脊柱结核微创治疗、以及颈椎椎间孔镜微创治疗等新领域。 湖南省人民医院骨科已有半个世纪悠久历史，技术力量雄厚。尤其近年来，脊柱外科发展迅速，在黄象望科主任的带领下，脊柱外科熟练开展了对脊柱脊髓疾病、外伤、肿瘤、结核、先天性畸形等方面的临床研究及诊治。黄象望主任敏锐地察觉到“椎间孔镜技术”作为新兴的脊柱外科技术，有着广阔的应用前景，必将具有划时代的意义。2009年年底，通过科室申请，医院斥巨资从德国引进“Thessys椎间孔镜系统”，并迅速投入临床应用，疗效显著，受到广泛好评。湖南省人民医院脊柱外科成为省内第一家拥有全套椎间孔镜设备和熟练掌握此项技术的领军者。至今湖南省人民医院脊柱外科已经完成大量病例，不仅为广大患者带来了福音，同时作为国际椎间孔镜技术培训基地正致力于在省内外推广此项技术。 一 椎间孔镜技术简介 1.通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统、以及ellman双频射频机，共同组成的一个脊柱微创手术系统。 2 .病人仅需局部麻醉，不需要全麻。腰背部手术创口仅约0.7cm，通过椎间孔途径进入，内窥镜下直视操作，各相关解剖结构均层次清楚地呈现于屏幕上，安全性高，手术彻底。 3.利用双极射频电极在术中进行良好的止血，消融掉粘连神经的组织，并创造一个清晰的视野，不触及健康组织；可以行纤维环成型，椎间盘源性疼痛的神经毁损，在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄，临床应用广泛。 4.术前术后无需禁食禁饮，手术时间约1小时，病人术后2-3天下地活动，术后1周可出院。 二 椎间孔镜技术优势：1.适应症广，可以处理从颈椎到腰5骶1所有节段，无年龄限制，能处理几乎所有类型椎间盘突出、椎间孔狭窄、椎管狭窄病例，术后复发概率很低。 2.手术效果与椎间盘手术的黄金标准——显微镜下椎间盘切除术相一致，在同类手术中对病人创伤最小、效果最好。 3.创伤小，无需破坏椎旁肌、韧带、无需咬除椎板，不影响脊柱稳定性；最为广大骨科大夫所认可的是该技术能清楚观察到椎管和神经，但不会对其造成干扰，不会在后方重要结构处形成瘢痕，腰背部手术创口仅0.7cm，符合美学观点。 4.平均住院天数约5-7天，安全性高，局麻下完成手术，能与病人互动，不伤及神经和血管，术中出血极少，视野清晰，大大降低误操作的风险。 5.术后护理简单，仅需口服抗生素即可，恢复时间短；手术病人可以尽快回到工作岗位和保证高质量的生活。 6.运用成本低，无需内置物。提高手术含金量的同时减轻病人经济负担。 通过国内外长期的疗效观察，该手术的满意疗效可以达到75%-90%。由于它的诸多优越性，目前国际脊柱外科领域已经公认椎间孔镜髓核切除术在将来会成为该领域的主导地位。附：典型病例 患者史某，女，48岁，因腰痛并右下肢疼痛2年，加重3月入院。患者诊断腰椎间盘突出症（L4/5），曾在我省多家医院就诊治疗，均建议其采用传统开放手术治疗，患者因对开放手术畏惧，不愿采用传统手术治疗，来我院就诊前已卧床3月余，经患友介绍，到我院求医，在我院采取局麻下椎间孔镜髓核摘除+射频消融术，术后当即疼痛解除，3天后患者下床活动，一周后康复出院。

释疑解惑1. 腰椎间盘突出的病人怎样选择治疗方法？2. 腰椎间盘突出的病人为什么不能都用微创手术治疗？3. 腰椎间盘突出需行手术治疗的患者总是担心复发的问题？如何预防？这些都是使病人和医师感到困惑的难题，而最终需考虑的是一个疗效和风险（复发）的问题，否则二次，三次手术都不会成功。黄象望，男，骨科主任，脊柱外科主任，主任医师，教授，硕士生导师。现任湖南医学会骨科专业委员会副主任委员、湖南医学会脊柱专业委员会副主任委员、 湖南康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主任委员、湖南省康复医学会副理事，湖南省中西结合骨伤专业委员会副主任委员，《颈腰痛》、《医学临床研究》杂志编委，《中国骨与关节损伤》杂志特邀编委，在核心期刊发表论文30余篇。一、腰椎间盘突出的病人怎样选择治疗方法？腰椎间盘突出的治疗方法频多，但具体落实在每个病人身上必须依据患者的临床症状，体征及影像学的改变，才能制定出一个较为合适的方案。目前的治疗方法无非是手术和非手术治疗两类。80-90%的病人通过非手术治疗，能够获得较满意的疗效，主要包括：（一）保守治疗1、对非手术治疗的适应症的选择：a.病程在三个月内，初次发病。b 症状和体征不明显。c 青少年患者。 d 合并严重的内科疾病而不能耐受手术的患者。2、保守治疗中，一项重要的措施是患者必须绝对卧床休息， 无论何种原因导致的腰椎间盘突出患者，疼痛是首发的症状。治疗的目的是减轻椎间盘内的压力，消除疼痛。而椎间盘内的压力在坐位时较大，平卧位时最小。因此必须绝对卧床休息，待症状缓解后再考虑下床活动。此外，针灸理疗、骨盆及双下肢的牵引治疗、类固醇类药物硬膜外封闭治疗等方法也可以根据患者病情选用。药物治疗主要是起到脱水、镇痛及营养神经辅助治疗作用。（二）微创手术治疗1. 注射药物溶解髓核（溶胶酶类等）。2． 经皮穿刺椎间盘手术 目前主要有椎间盘切吸术，臭氧，等离子，激光，射频消融等治疗方法。还包括腰椎后路内镜下摘除腰椎间盘髓核组织（MED）。局限的手术，种类繁多，疗效各异。本人较为赞同的是MED手术，该手术能够直观的显露脊髓和神经根的受压情况，通过有目的的减压取得确切的疗效。（三）手术治疗 腰椎间盘突出的患者采用阶梯疗法，目前学术界已达成了共识。这同时也是治疗上的一个全新理念。对于符合手术指征的患者（1.三个月以上的系统保守治疗无效者。2.腰腿痛持续治疗1周以上，疼痛无缓解的者。3.症状，体征及影像学改变典型。4.病情严重影响工作和生活者。5.患者本人有要求者。）给病人选择个性化的治疗方案。 1.传统的方法主要包括开窗式，半椎板或全椎板切除减压摘除髓核的方法。对于同时合并有腰椎不稳者或严重椎管狭窄者需扩大减压，切除关节突>2/3者，需要考虑使用内固定植骨融合的方法治疗。2．非融合手术 人工腰椎间盘置换和髓核置换术，经过10多年的临床疗效观察，行腰椎置换术的椎节大都出现了骨化的现象，故这一方法使用在腰椎上有下降的趋势。目前腰椎的非融合技术，在棘突间予以微动装置或在钉，棒上做微动技术的文章但也没有太流行，主要因素还是归咎于区域性的经济不发达，且疗效尚待观察。 二、腰椎间盘突出的患者为什么不能都用微创手术治疗 微创技术在脊柱外科领域中是一个发展方向，优点是创伤小，出血少，恢复快，患者易接受。但受到以下因素制约：1.设备昂贵，不是每个医院都可以购置。2.术式选择困难。3.需具有熟练技术的操作者。4.属于局限性手术。 对于病程时间长，神经根瘢痕粘连严重，同时合并有腰椎（真性）滑脱或椎体后缘离断所导致的椎管严重狭窄者，不宜选择微创手术，否则其疗效将受影响。三、腰椎间盘手术的病人为什么总是当心复发的问题？如何预防？这样的担心不是多余的。腰椎间盘手术确实存在一个复发的问题，有学者指出其复发率高达到5-15%左右。一般指术后1年再出现原有的（或加重的）症状和体征。影像学检查又在同一节段的，考虑为复发。复发的因素很复杂，包括：1.髓核摘除不干净。传统的方法是摘除1/3或1/4的髓核（3-5克左右）。这需要凭借术者丰富的操作经验和体会来完成。2.术前存在腰椎不稳（动态X线片）合并有椎间盘突出的患者。在只摘除髓核的情况下，随着不稳椎节的活动，可以再次发生髓核的突出。3.做过腰椎间盘突出手术的患者，易发生临近椎节的退变，可发生相邻节段的椎间盘突出。病人往往与第一次手术挂钩，为明确诊断必须再行腰椎MRI检查，予以确诊！预防的方法：1.病人必须求诊于专科医师，资深的专科医师能够深刻的综合分析病情，个性化的选择治疗方案，复发率在脊柱专科医师的操作比非专科医师操作明显降低。2.对于腰椎不稳的患者，摘除突出髓核的同时予以后路内固定植骨融合的方法达到一个满意的疗效。

1.搬重物腰疼的原因是由于受力不均，发力不对而引起的，使腰部的压力突然增大，不能够承受，所以在搬重物的时候要保持腰背部挺直，借助屈伸髋膝关节的力量完成动作，避免用过多的腰部力量。2.注意休息，大多能够缓解疼痛。同时也注意避免弯腰等动作，让腰部充分的放松，休息。3.疼痛感觉明显时候，可以服用止痛药物，缓解疼痛，也可以进行热敷，帮助舒缓压力，疏通经络。4.保持腰部温暖，出行避免穿高跟鞋，建议穿平底鞋行走。5.疼痛特别厉害，不能自行缓解时，要到医院进行诊治，明确病因，避免延误病情，造成更严重的损伤。