右侧基底节脑出血,左侧偏瘫,踝阵挛(+),Clonus分级:4级(>15秒),脚后跟和脚面无法完全着地,脚趾扣地(见视频1)给予肉毒素注射腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌和趾长屈肌,10天后踝阵挛消失,踝背屈出现(见视频2)14天后步行时脚面完全着地,脚趾扣地消失(见视频3)PS:这个病人肌张力并没有明显增高,只是踝阵挛比较明显,导致足跟不能着地,使脚的支撑力下降步行困难,口服降张药副作用较大且效果不明确,肉毒素局部注射优势明显,尽早注射效果越佳!
男/51岁,主因:“突发意识障碍15日”于2018-10-30收入我科。发病时脑CT示右侧大脑半球大面积脑出血,破入脑室,脑疝形成,因既往血友病史,在充分补充VIII因子同时急诊行“脑血肿清除术”,术后处于昏迷状态,因排痰不畅行气管切开术,病情稳定转入我科。既往史:血友病,高血压,糖尿病,丙肝病史,双下肢膝关节和足关节变形,平时使用矫正鞋可以单拐步行。入院情况:中等昏迷,气切状态,GCS:E2V1M3,四肢无自主运动。治疗经过:入院后继续间断输注VIII因子以维持正常凝血状态,经过高压氧和康复治疗后2个月意识开始有所恢复,可有视追踪和右侧上肢可有摆弄物体动作,气切和尿管顺利拔除,因意识,认知和肢体功能均严重受损,所以后期恢复比较缓慢,6个月后可以经口进食糊状食物,此后回家自行康复。7个月后家属发来视频,意识恢复明显,可以简单言语交流,完全经口进食,胃管拔除。目前已经发病17个月,家属又发来视频,意识完全恢复,可以言语交流,右侧上肢运动功能恢复良好,可以自行进食,右侧下肢也有部分恢复PS:这个病人我们起初评估预后是比较悲观的,首先因为是右侧出血量太大合并脑疝,尽管及时做了手术但仍然损伤严重,其次因为合并血友病,需要长期输注凝血因子,存在再出血的可能,最后因为发病前肢体功能就存在障碍,所以预后是比较差的,回家前意识部分恢复,气切拔除,能部分经口进食已属不易。但是回家后改变让我大吃一惊,看来我们要重新审视评估病人预后的方法,同时千万不要低估病人的恢复能力!
男/64岁,主因:“反应迟钝伴行走不稳20天,加重伴言语减少15天”于2020-1-31收入我科。入院前47天前在家中燃煤取暖出现意识不清,外院诊断:急性一氧化碳中毒,经过高压氧12次治疗后恢复正常。20天前开始反应迟钝,记忆和计算力等下降,外院脑MRI示双侧脑白质脱髓鞘病变,再次行高压氧治疗,症状逐渐加重,四肢肌张力增高,言语较少。既往史:溃疡性结肠炎入院情况:反应迟钝,自发言语很少,四肢肌张力增高,步态呈小碎步伴身体前倾,小便失禁。治疗经过:入院后开始进行大剂量激素冲击治疗,同时进行高压氧治疗,5天后因疫情高压氧停止出院继续口服激素治疗。出院后1个月随访:步态,说话和认知均明显好转,小便可以控制。(见视频)出院后46天随访:步态基本恢复正常,可以言语交流,大小便控制可,记忆力等认知功能仍然未恢复正常。(见视频)PS:一氧化碳中毒迟发脑病没有特效治疗,高压氧在中毒急性期效果已经得到公认,但是在脑病期效果不明确。尽管该病有一定自限性但一般需要几个月时间,不少患者会遗留各种并发症。中枢神经系统脱髓鞘病变常见于多发性硬化,视神经脊髓炎,急性播散性脑脊髓炎等自身免疫性疾病,大剂量激素是主要治疗方法。迟发脑病病理生理机制与这些疾病不同,但激素治疗也可能对一部分病人有效。这个病人因为疫情出院后一直未作高压氧,所以我们认为恢复与大剂量激素有关。
首都医科大学附属复兴医院康复医学中心(Rehabilitation Medical Center)是目前北京市大型三级综合医院中唯一集高压氧、康复和理疗为一体的康复医学中心。中心现有工作人员41名,包括医生14名,护士15名,康复治疗师8名,理疗师3名,高压氧舱工程师1名,其中具有高级职称2人,中级职称22名,博士学历1名,硕士学历8名,本科学历18名。目前开放床位28张,病房拥有心电监护仪、除颤仪、输液泵和营养泵等多种设备,每年收治各类患者500余例。拥有一座国内最先进的三舱七门大型高压氧舱群,可同时容纳30人进行高压氧治疗,氧舱配备有舱内专用气动呼吸机、心电监护仪、一次性密闭式负压吸引器和多种吸氧接口,为危重症患者及特殊病种患者提供全方位的高压氧治疗,每年高压氧治疗15000余人次。康复理疗下设物理治疗室、作业治疗室、言语及吞咽障碍治疗室、认知治疗室和理疗室。拥有平衡治疗仪、吞咽功能障碍治疗仪、失语症评测与训练系统、手部康复系统、康复踏车、肩关节CPM、肘关节CPM、下肢CPM、股四头肌训练器、医用慢速跑台、减重跑台、上肢悬吊训练架、电动起立床、骨科牵引床、超短波治疗机、电脑中频治疗仪、紫外线治疗仪、红外线治疗仪、五官超短波治疗机、半导体激光治疗仪和四肢血液循环泵等多种康复理疗设备。每年门诊2000余人,会诊1600余人,物理治疗7980人次,作业治疗2648人次,言语吞咽治疗5660人次和理疗19200人次。一、康复中心特色治疗1、各种重度颅脑损伤后意识障碍患者的残存意识评估及综合促醒治疗;2、各种颅脑和脊髓损伤导致的认知、言语、吞咽、运动、感觉、平衡及膀胱功能障碍的高压氧和康复治疗;3、骨折和关节置换术后运动功能障碍的康复治疗;4、一氧化碳中毒、心脏骤停、窒息及高原病等缺血缺氧性疾病的高压氧治疗;5、突发性耳聋、耳鸣、缺血性视网膜病变、视神经损伤、面神经炎、糖尿病血管并发症、皮瓣移植和放射性损伤等高压氧治疗;6、运动器官创伤、截肢和手外伤后功能障碍的康复治疗;7、各种手术后伤口愈合不良的康复治疗;8、各种原因导致的颈肩腰腿痛的康复治疗。二、康复中心未来发展领域1、建立针对重度颅脑损伤后意识障碍患者的残存意识的评估及以高压氧和神经康复治疗为主联合其他多种治疗的综合促醒模式;2、ICU各种危重症患者的早期康复治疗;3、针对各种中枢神经系统损伤患者急性期和慢性期的异常步态分析及康复治疗;4、针对冠心病、慢性心力衰竭、慢性呼吸系统疾病、继发性呼吸功能障碍及各种外科手术前等的心肺功能评估及康复治疗;5、基于虚拟现实和镜像神经元技术促进卒中患者上肢功能恢复;6、各种颅脑损伤后认知功能评估和高压氧康复治疗;7、耳聋和耳鸣的高压氧和康复治疗。
经常有患者家属在门诊或是网上问一个问题:患者意识不清怎么做康复训练?首先明确一点:意识障碍患者一定要做康复训练,哪怕只是坐坐和站站都好!1、良肢位摆放是基础意识障碍患者早期基本都是卧床状态,长时间卧床且姿势不正确会加重后期的肌肉痉挛和关节挛缩。2、床旁被动训练尽早开始良肢位摆放只是康复的基础,真正要想防止关节挛缩和促进肢体运动功能还要进行活动。肢体活动分为被动运动和主动运动,其中被动运动是意识障碍患者最应尽早开始的。被动活动要针对肢体各个关节的各个方向都要做运动,每种运动3-5次。注意:不能仅运动患侧肢体,双侧肢体都要进行!3、体位转换是促进意识恢复的好方法人除了夜间睡眠时是卧床的,其他多数时间都是坐或站着的,所以尽早恢复正常的体位是意识障碍患者康复训练的重要环节,我们临床实践发现,体位转换不但可以减少呼吸、心脏、消化和泌尿系统的各种并发症,同时还能促进意识的恢复!起立床是最常用的体位转换的方法治疗师辅助下坐和站对于昏迷患者更重要4、主动运动是最高境界最有效的肢体康复训练还是患者的主动训练,一般认为主动训练需要患者配合才能完成,但是问题来了,意识障碍患者没有意识怎们配合做康复训练?其实临床上真正没有一点意识的植物人并不是很多,经过仔细临床评估和应用先进的仪器设备都可探测到不少以前认为是植物人的患者其实都有残存意识,那么如何能够让这些有残存意识的患者主动运动起来呢?这是世界临床难题。我们的经验是,强化的康复训练—尽可能让病人动起来!PS:意识障碍患者的康复绝不仅仅是简单的活动活动,而是需要多学科团队来完成!本文系王泳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一氧化碳中毒迟发脑病(以下称迟脑)一般分为3个时期:快速加重期、稳定平台期和缓慢恢复期。快速加重期一般持续2-3周,其特点临床症状持续进行性加重,经常出现一天一个样,开始可能只是反应迟钝,不爱说话,2周后可能已经出现意识障碍、完全不能说话,不能进食,四肢木僵和无法活动等,所以这个时期需要在医院进行观察和治疗。过了加重期后就进入了漫长的平台期,这个时期特点是,症状稳定不再继续加重但也不见好转,往往是医生和家属最为纠结的时期,花了大把金钱和精力也不见任何改善,所以经常会听医生说,回家吧,不用再治疗了,就这样了。。。真的是这样吗?难道我们只能这样等待恢复期的到来吗?其实,在平台期我们仍然有需要特别注意的地方,治疗得当不但可以为恢复期打下坚实基础,同时还可能会缩短平台期时间。1、药物治疗要有针对性:迟发脑病的最主要的症状如,反应迟钝、运动迟缓、静止样震颤和姿势步态障碍,由于与帕金森病症状类似也称作类帕金森综合征或继发帕金森综合征,尽管发病机制不同,但仍然可以按着治疗帕金森病的药物来治疗。例如:美多芭对于运动迟缓效果较好,安坦对于震颤和强直效果较好,美金刚针对运动迟缓、震颤和强直,安理申对智力、记忆力和定向力障碍有效2、康复治疗要坚持:迟脑主要症状就是运动迟缓或木僵以及肌张力增高,如果不活动很快就出现肌肉短缩和关节挛缩,不仅可以造成明显疼痛,最重要的是影响未来的运动,在临床我们经常看到不少患者度过平台期进入恢复期后由于关节变形明显,失去了走路的机会!所以早期介入康复治疗,尤其以运动康复为主(PT)的康复尤为重要!再次强调:针灸在肌张力增高的患者慎用,因为可能加重肌张力进一步增高!3、营养支持不忽视:营养支持治疗是每一种疾病治疗过程中重要的一环,对于迟脑平台期来说,营养治疗更为重要!因为迟脑患者进食都比较困难,严重的根本无法进食,所以营养不良现象非常普遍!营养不良不仅会延长平台期的时间,还会引起各种并发症!4、高压氧治疗不能停:尽管没有特效治疗,但是对于迟脑来说,高压氧仍然是主要的治疗方式之一,但并不是不能停,进入平台期后高压氧应该采用反复间断治疗,一般我们方案:每天1次,每周5天,20次后休息1-2周。再次强调:高压氧治疗要规范!总而言之,迟脑平台期不是只有等待,而是可以治疗的!
40天前感冒后出现双侧听力下降,伴耳鸣,辅助检查:听力图:双耳全频率感音神经性聋,左耳:50dB,右耳:65dB,经颅多普勒超声:双侧颈内动脉硬化,左侧椎动脉起始段狭窄,头MRA:右侧椎动脉较对侧纤细,双侧大脑前动脉A1和双侧大脑中动脉M1端管壁毛糙诊断:突发性聋(双侧),内听动脉血栓形成,高血压,糖尿病治疗:予以地塞米松、金纳多、前列地尔等药物治疗15天,症状没见改善,复查听力图较前无变化出院后自行服药治疗,听力未好转,发病40天后转至我科行高压氧治疗,辅以银杏叶和甲钴胺口服。20次高压氧后自诉听力有好转,复查听力图:左侧听力中低频听力已经完全恢复正常,右侧未见好转下一步治疗:继续高压氧治疗讨论:突发性聋一般分四型:低频下降型、高频下降型、平坦型和全聋型。低频下降型预后最好,全聋型预后最差。多数单侧发病,双侧少见(1.7-4.9%)。该患者双侧平坦型,既往高血压和糖尿病病史,均是预后不良的相关因素。尽管发病3天即开始正规药物治疗但效果不佳,40天开始高压氧治疗,在未应用任何特殊药物情况下,左耳听力恢复明显。2015年我国突发性聋诊治指南已经推荐高压氧作为药物治疗无效的挽救性治疗方法。近几年国内外多篇文献结果显示,高压氧可以挽救难治性突聋患者的听力。PS:作为高压氧从业者我们再次呼吁:高压氧不仅是挽救方法,更重要的是早期联合治疗必不可少的方法之一!
患者,女/65岁,10月初右耳突发性听力下降伴耳鸣,听力图显示:右耳:中低频听力下降40—55db,高频下降40—65db,左耳:全聋,诊断:右耳突发性聋,既往史:50多年前不明原因左耳听力丧失,4年前因突发性聋在外院行高压氧和药物等综合治疗后痊愈,此次予以营养神经,激素和高压氧治疗。经过一个月治疗后,复查听力图:低中频25—35db,右耳听力有恢复,继续高压氧和药物治疗。2个月后门诊复查,高压氧治疗38次,药物改成口服营养神经药物,患者自诉仍有耳鸣,听力图显示:500—1000HZ听力略有好转,但好仍未恢复正常。还要继续治疗吗?其实从临床角度看右耳听力治疗满意,但是由于患者左耳多年前已经失去听力,所以对于右耳听力非常在意,希望能恢复的更好!我们建议继续高压氧治疗30次!既往经验告诉我们,不少突聋病人三到四个月后听力仍有恢复的可能。2015年中国突发性聋临床诊治指南也推荐,高压氧做为突聋常规常规治疗失败后的补救治疗手段!另外此次复查听力图惊奇的发现,已经失去听力多年左耳在2000HZ的听力也有部分恢复(原因不清,还需继续复查)!
患者,女/38岁,主因:突发头痛15天,术后左侧肢体活动不利12天病例特点:1、入院前15天突发剧烈头痛,伴恶心、呕吐,曾出现一过性意识丧失,外院脑CT:蛛网膜下腔出血,CTA:前交通动脉瘤,3天后开颅行动脉瘤夹闭术,术后并发左侧肢体活动不利,复查核磁:右侧胼胝体,半卵圆区,旁中央小叶梗死灶,转至我科2、既往史:高血压3、入院查体:神清语利,精神略亢奋,认知功能粗侧正常,左侧肢体肌张力减低,肌力1级,右侧肢体肌力5级4、治疗经过:目前住院2周,左侧肢体肌力明显好转,上肢4级,下肢3级,已能独站和独立从坐到站的转换2016.8.12康复查房:1、一般情况:神清语利,情绪略兴奋,注意力欠集中2、右侧上肢各关节运动均正常,右侧下肢屈髋,伸膝均达3级,伸髋,屈膝1-2级,踝背曲未引出,髂腰肌轻度短缩,小腿三头肌短缩明显3、从卧到坐,坐到站无需辅助下可以完成,但从坐到站患侧下肢力量不够4、步态分析:左侧下肢支撑相明显缩短,重心向左侧转移不够,足跟不能着地,膝反张,支撑相踝背曲和跖屈缺失,伸髋力量不足,摆动相屈髋不够,屈膝缺失,足内翻,佩戴足托后步态有好转主要问题:1、小腿三头肌短缩明显2、臀大肌,臀中肌,腘绳肌,胫前肌和小腿三头肌力量差下一步治疗:1、短缩肌肉牵伸2、下肢肌力增强训练3、步态纠正PS:左侧上肢已经完全恢复正常,左侧下肢到了攻坚阶段,小腿三头肌短缩和胫前肌的力量是治疗关键。走路已经不是问题,问题在于走的尽可能好看!继续3周的高压氧和康复训练,患者左下肢负重有好转,髂腰肌,腘绳肌和臀中肌力量均有加强,走路姿势较前好转,目前存在问题:臀大肌,腘绳肌离心和踝背曲和跖屈力量仍然较差,但已经完成康复目标,近日顺利出院回家继续康复!
患者,男/67岁,主因:突发头痛伴左侧肢体无力3月余病例特点:1、入院前3月前突发头痛伴左侧肢体无力,外院脑CT:右侧基底节脑出血,予以开颅血肿清除+去骨瓣减压术,术后因肺部感染行气管切开,2月前转至另一家予以进行康复治疗,曾经拔除气管切开,但因声门异常再次切管切开,肢体功能改善不明显,转至我科2、既往史:体健3、入院查体:神清语利,认知功能基本正常,左侧肢体运动和感觉下降明显入院时康复评定:主要问题:(1)左侧上肢功能障碍明显,肩关节半脱位,肩手综合征,肩关节疼痛(2)右侧下肢负重差(股四头肌,臀大肌,臀中肌,胫前肌)(3)小腿三头肌短缩(脚后跟不能着地)(4)左侧肢体深浅感觉障碍(5)核心肌力较差(6)气切状态近期目标:站立平衡2级,拔除气切远期目标:辅助下室外行走治疗经过:入我科前:气切,可保持静态坐位平衡,他人辅助下短暂站立核心肌力和下肢负重加强气切顺利拔除,病人和家属最纠结的事!训练步行最为艰难!拐杖辅助下可以室内步行了!治疗2个月顺利出院!PS:这是一例比较疑难病例,首先左侧肢体感觉和运动功能受损严重,其次转至我科时已经发病近4个月,前期康复治疗不是很系统,所以该治疗带来难度不小。入院时曾经答应家属出院时气切拔除和短距离步行,最终我们不辱使命!