广州中医药大学第一附属医院肝胆外科科普号

门脉高压是一种通常由肝病引起的疾病。它是一种“高血压”，但与我们所知的高血压有所不同，门脉高压它并没有影响到整个身体，而是主要影响从肠道到肝脏的门静脉。门脉高压症是酒精性肝炎、各种原因所致的肝硬化、门脉海绵样变性、布-加综合症等疾病的重要并发症，可引起腹水和上消化道出血。流经肝脏的血液有两种来源。新鲜的血液，即动脉血，来自左心，通过肝动脉流入肝脏，供应肝脏本身的需要，约占肝脏血供的30%。此外，由于肝脏还有具有过滤毒素、解毒、处理营养物质的功能，肠道和消化系统其他脏器的血液通过门静脉流入肝脏，这部分血液约占肝脏血供的70%。门静脉中的血液直接流入肝脏，并能与肝细胞直接作用。最后血液继续通过肝脏，经另一条道路-肝静脉回流到右心和肺。如果由于某种原因，从肠道流入肝脏的通道被阻塞或减慢，那么门静脉系统的压力就会增加。我们可以将门静脉系统想象成花园里浇水用的软水管，将阻塞想象成软水管中的扭结。如果软水管有多处扭结，那么软水管里的水流压力就会增加。同样的事情也会发生在我们的身体里，与软水管不同的是，我们的静脉系统会在血管压力增大时发生“渗漏”。这种“渗漏”是导致腹水或积液的主要原因。门脉高压引起最常见的问题是腹水和静脉曲张，不能通过肝脏流入下腔静脉的血液可流入食道、胃底、腹壁和直肠等处的交通支，使血管充血，并渐渐增粗。静脉曲张直接由门静脉高压引起。当肝脏的血液流动被阻塞时，血液就会回流到门静脉系统和体循环系统间的毛细血管网。这两个系统间的毛细血管小而脆。随着门静脉系统压力的逐渐升高，这些毛细血管也逐渐变粗变大，并可形成弯曲蛇形的血管。胃镜检查时这种血管可在食道或胃的表面看到。有时肠镜检查时也可在直肠表面看到这种血管，有时也可在腹壁上看到。这些血管很脆弱，当门脉系统压力进一步升高时，这种血管可能无法承受血压升高，从而导致血管破裂出血，或者在外力作用下导致曲张静脉破裂出血，如不小心咽下硬物可导致食管曲张静脉出血。可见，门脉高压是很危险的，门脉高压导致的曲张静脉出血通常需急诊处理。曲张静脉出血的死亡率约为70%。食管静脉曲张在肝硬化失代偿期患者中很常见，据估计，每三个食管静脉曲张的患者中就有一个会出血。门静脉高压症食道胃底静脉曲张治疗早期首选硬化剂注射或内镜下套扎、内科药物等保守治疗。手术治疗是保守治疗无效后的选择，手术方式很多，以简单可靠的贲门周围血管断流术简单可靠，是断流手术的主要方式术式。贲门周围血管离断术是通过手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到预防和止住门静脉高压症所引起的食管胃底曲张静脉破裂大出血的目的。国内几家大型医院报道总体止血率在95％以上，术后再出血率在3.8%～21.09%之间，脑病发生率2.5%～5.68%之间。断流术的合理性在于控制出血的同时，能维持门静脉血流向肝灌注，从而有利于肝细胞的再生及其功能的改善，可用于肝功能较差的患者和急性出血期。此手术直接解除胃脾区高压，因而止血确切可靠。传统贲门周围血管断流术常联合脾切除术，是肝胆外科的大手术。常需要做很长的切口，出血量大。手术后常有比较长时间的渗血以及发热（常称为脾热）。而微创腹腔镜贲门周围血管离断术，由于技术的改进、细心的操作，切口很小，术中出血量也很少，多数不需要术中输血。术后引流管中很快就没有渗血流出，几乎没有脾热的问题。由于手术后恢复很快，多数病人术后3-5天就可以出院。当然，腹腔镜手术是相对微创的手术。也要求患者基本情况可以耐受手术，肝功能基本正常。没有明显腹水，凝血功能还可以。这样才能保证术后顺利的恢复。

胆管结石是常见的胆道系统疾病，指肝内外胆管内有结石形成，可分为肝内胆管结石、肝外胆管结石。以肝外胆管结石最为常见。发病因素主要有遗传、肥胖、胆道蛔虫、饮食不规律等。肝外胆管结石危害较为严重，可导致急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、肝功能衰竭等,甚至危及生命。肝外胆管结石传统多采取外科开腹手术治疗，存在手术创伤大、术后恢复慢、结石残余或复发难处理等问题。目前，较好的用于胆管取石的方法有ERCP取石与腹腔镜胆管取石等微创方法，那么，这两种方法哪一种更好呢？一、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头（胆管胰管共同开口于肠道的位置），由活检管道内插入造影导管至十二指肠乳头开口部，注入造影剂后进行X线摄片，从而逆行显示胰胆管的造影技术。不仅用来诊断十二指肠、胆管和胰腺疾病，而且作为微创手段，还可以用来治疗胆胰管良恶性病变。通过ERCP技术，医生不用开腹，只用几毫米粗的内窥镜，通过十二指肠乳头小切口，即可对肝外胆管结石进行碎石、取石、清理等操作。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术（ERBD）、胆道结石碎石取石术等一系列介入治疗。1.ERCP取石的优点：此项技术具有不用开刀、创伤小、手术时间短、并发症较外科手术少、住院时间大大缩短、治疗风险低等优点，更有利于患者的恢复，深受患者欢迎。ERCP是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准，在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。ERCP技术己基本替代了传统外科手术，成为当前肝外胆管结石治疗的最重要手段之一。2.ERCP取石的缺点：但是，ERCP并不是十全十美的。我们需知道在正常解剖结构中，胆总管的末端开口于十二指肠，有一类似“单向阀门”的括约肌控制着胆总管的末端开口，使得在正常情况下胆汁可以进入肠道，但肠道内容物却不能进入胆道，这对避免胆道感染、内容物反流是十分重要的。这一“单向阀门”也成了限制内镜胆总管取石的“瓶颈”。行ERCP手术进行胆管取石时，要么破坏该括约肌，要么先通过各种物理能量将结石粉碎，这些都会在一定程度上对“单向阀门”产生损伤，永久性破坏了胆管下段括约肌(奥狄氏括约肌)的功能，这一胆管的天然屏障功能丧失，术后可能出现食物及胃肠液返流进入肝内外胆管，使胆管内细菌数量增加，一旦食物残渣堵塞胆管，那么胆管炎及菌血症的风险会明显增加，患者会出现高热、寒战和黄疸，严重者危机生命。此外。ERCP的其他并发症还有：术后胆道或切开的括约肌出血，十二指肠或胰管穿孔，急性胰腺炎等，一旦发生，治疗起来十分棘手。而且内镜下取石适合于相对较小的胆总管下端结石，并不能解决胆囊结石的问题，如果合并胆囊结石，或者结石体积较大，则更适合行腹腔镜手术胆管取石。二、腹腔镜治疗胆结石顾名思义，医生不是用肉眼观察腹腔，而是通过1cm粗的腹腔镜将图像转移到电视屏幕上看着电视手术，这样一来，医生只要在腹壁上打3个小孔（一般在0.5-1cm），通过插入相应器械将胆囊完整切下，并和胆管结石一块后从腹壁小孔取出。1.腹腔镜胆管取石的优点：腹腔镜治疗胆结石的优点很多，如腹腔镜手术与ERCP取石相比，保留了奥狄氏括约肌的结构完整，避免了奥狄氏括约肌切开可能并发返流性胆管炎、胰腺炎、十二指肠漏、消化道出血以及可能带来的其它并发症。而且，由于腹腔镜切口小，所以患者损伤也较轻、术后恢复快，一般第二天可以下床活动，恢复饮食，3天可以出院，7天可以恢复日常活动；术后不留明显的疤痕，不影响外观，美容效果好；另外由于切除了胆囊，这种结石不会再复发。2.腹腔镜胆管取石的禁忌症：全身状态极差如患有严重的心肺疾病、凝血机制障碍时，不宜行腹腔镜手术；或既往上腹部手术病史、感染合并腹腔内广泛粘连等情况时也不适宜行腹腔镜手术。在了解了ERCP或腹腔镜手术胆管取石的各自优点与局限后，我们应根据具体情况来选择最佳的治疗方法。1.比如说合并胆囊结石的胆总管结石患者，只要全身状况允许，能耐受全身麻醉，应首选腹腔镜胆总管切开取石，在切除胆囊的同时取净胆总管结石。2.不合并胆囊结石或肝内胆管结石的单纯胆总管结石患者，如年龄不大，仍建议行腹腔镜胆总管切开取石。3.对于高龄患者，建议ERCP治疗。高龄患者，心肺功能不全，全身麻醉风险较大的患者，建议行ERCP取石。另外，ERCP联合腹腔镜治疗胆囊结石伴有胆道病变正在成为大多数良性胆道疾病微创治疗的发展趋势，它被发现是安全有效的，拓展了微创技术在胆道疾病治疗中的应用范围。

胆囊结石是一种常见的胆道系统疾病，于我国、西方国家的发病率分别为5%～9%、11%～16%。胆囊结石主要见于成年人，发病率在40岁以后随年龄增长而增加，女性对于男性。胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成。但可以说，目前对于胆囊结石具体成因并没有一个详细的了解，因此对于胆囊结石的治疗方法在历史上也出现过很多种。从开腹胆囊切除、口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗到腹腔镜胆囊切除术和内镜下保胆取石，这些研究都是为了找到一种适应症广、疗效好、复发率低的治疗方法，同时又尽量保留胆囊功能，遗憾的是，至今仍然没有找到一种能完全符合上述标准的治疗方法。目前治疗方法主要分为两种：保胆取石和胆囊切除，支持切除胆囊的人认为，胆囊结石100年来一直是切除胆囊来治疗，而且留着胆囊还会再长结石；保胆则认为：现在胆道镜的应用使保胆取石术后复发率降低为1～5%，不能因为仅有的这几个复发结石的胆囊而切掉所有胆囊。那么当胆囊结石找上门时，我们究竟是选择保胆还是切除呢？首先需要具体了解两种治疗方法：胆囊切除：随着腔镜的不断发展，目前胆囊切除大多数都是在腹腔镜下完成，具有创伤小恢复快等优点。具体手术原则是在腹腔镜下对病变的胆囊进行切除，从而达到治疗的效果。手术具体方法为：患者取头高脚底，左侧倾斜10°的体位，建立CO2气腹，使得腹腔镜下视野增大，全身麻醉后在脐部、剑突下和右侧肋缘下各开1孔，粘连严重的b病例在腋前线处加1孔，在腹腔镜下对胆囊探查，暴露并解剖胆囊三角，用合成夹处理血管、胆囊管，对胆囊进行切除。若胆囊床明显渗血，则用止血纱布或明胶海绵压迫止血；之后将创面用生理盐水冲洗，缝合。保胆取石：保胆取石的理念其实在很早就被人提出来了，但当时治疗方式使得胆囊结石的复发率高，在腹腔镜下胆囊切除被发现后就很少再被应用，但近年来出现的腹腔镜联合胆道镜保胆取石术据研究显示复发率低，因此再次被人们所广泛应用。具体方法为：患者取仰卧位，全麻后于脐上缘做一长约10mm的弧形切口，建立CO2气腹，维持气腹压在11mmHg左右。置入腹腔镜对肝脏、胆囊探查。与胆囊切除的步骤类似，建立穿刺口后腔镜下选择胆囊底或胆囊壶腹切开胆囊壁1.0-1.5cm，通过穿刺口放置胆道镜，将胆囊冲洗干净，用取石钳、取石网取尽，清除附壁结石，胆囊管用导管试探以了解胆囊管是否正常，用可吸收线缝合切口，观察胆囊无出血和胆漏后，取出结石标本。手术入口处覆盖医用创口贴即可。必要时也可放置腹腔引流管，观察两天后拔除。腹腔镜胆囊切除目前已是治疗有症状的胆囊结石的金标准，具有微创、无胆结石术后复发的风险，但其缺点也较为明显：胆囊切除后使病人丧失了胆囊功能。胆囊并不是可有可无的器官，它具有很重要的功能：①参与消化。胆囊切除后，进食脂肪性食物得不到高浓度胆囊胆汁的乳化作用，不能吸收，从而产生脂肪泻。患者进食，尤其是进食高脂肪高蛋白的食物后，由于机体无法提供足够的胆汁，病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显变高。②胆囊可以吸收肝胆汁中的初级胆汁酸，减少其对结肠黏膜的刺激。国外流行病学研究显示，1000例胆囊切除术后患者，10年后结肠癌的发病率是没有做胆囊切除人群的4.6倍。因此胆囊切除还可以使得患结肠癌的风险增加。胆囊切除术也可能损伤附近组织，如胃肠损伤、血管损伤、肝管损伤、胆管损伤等；切除胆囊后，胆管内的流体压力得不到胆囊的缓冲，胆总管中压力上升，导致胆总管扩张，从而减慢了胆总管内的胆汁流动速度，形成涡流，增加了胆总管结石的发生风险。那么我们在两者之间该怎么选择呢？目前来说，临床上一般对于有以下情况的患者，主要采取胆囊切除手术的方式进行治疗：①结石数量多及结石直径≥2-3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（>4-5mm）即伴有慢性胆囊炎。在胆囊结石治疗策略的选择中，大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指征是明确的，如萎缩性胆囊炎、胆囊壁钙化、胆囊充填结石以及胆囊结石合并Mirizzi综合征、胆囊结石合并胆囊癌、合并胆总管结石、合并胆囊肌腺症等胆囊结石并发症是手术切除的明确指征。而对于一些其他患者，如：胆囊壁厚度经胆囊B超检查胆囊壁厚度小于等于4mm的患者，胆囊收缩功能在脂肪餐后2h通过B超胆囊功能检测收缩等于50%，表示胆囊收缩功能良好的患者，一般推荐采用保胆取石手术。对于患有严重心肝肺功能障碍、凝血机制障碍、结核病活动期、上腹部手术史、合并急性胆囊炎、胰腺炎、胆总管结石等任何一种病则不适合进行该手术。此外，怀孕期与哺乳期的妇女也不适合保胆取石手术。切除胆囊和保胆取石目前都是临床上常用的微创手术治疗方式，两者都有各自的优缺点，对于不同的患者，往往需要评估具体病情，选择个性化的治疗方案，而不能一味地坚持切除胆囊或盲目地保胆取石。医生往往会给出一个建议的治疗方案，而具体选择权力还是在患者自身手上，所以就需要患者了解手术知识，在医生建立下做出最适合自己的选择。

肝癌是常见的恶性肿瘤，由于起病隐匿,早期没有症状或症状不明显,进展迅速,确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移, 治疗困难, 预后很差。肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等及一些累及肝脏的疾病均是肝癌的危险因素。在生活中，我们要减少与危险因素的接触，使自己与肝癌相距更远。尽管规避的风险因素，也不能完全排除患肝癌的可能。在这时候，了解一下肝癌的治疗也是十分有用的。那么，肝癌该如何治疗呢？与其他恶性肿瘤相似，肝癌的治疗手段有外科治疗（即肝切除术和肝移植术）、局部治疗（即局部消融治疗和肝动脉介入治疗）、放射治疗、系统治疗（包括分子靶向药物治疗、系统化疗和中医药治疗）等。尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法, 但是在确诊时大部分患者已达中晚期,往往失去了手术机会。因此,需要积极采用非手术治疗,可能使相当一部分患者的症状减轻、生活质量改善和生存期延长。中医药有助于减少放、化疗的毒性, 改善癌症相关症状和生活质量, 可能延长生存期, 可以作为肝癌治疗的重要辅助手段。有研究指出，中医对肝癌的治疗有效，因其可在一定程度上抑制肿瘤生长、固护人体正气，改善患者症状，提升患者的生活质量，其在肝癌的治疗过程中发挥着越来越重要的临床作用。那么，中西医结合治疗中晚期肝癌具体是怎样的？在手术切除治疗中，对于术前体质虚弱的患者辩证给予中医药治疗以补气养血、滋阴温阳，可以增强患者体质，提高患者对手术的耐受性。对于术后患者辩证给予中医治疗，对于术后患者的康复、减少复发转移，同时还有利于伤口及早愈合。在局部治疗中，也可使用中西医结合的方法进行治疗。有研究表明，肝癌TACE术后联合中药治疗对提高患者生存期，改善生活质量，缓解TACE 术后不良反应有一定疗效。分子靶向药物治疗是近年来新兴的一种药物疗法，具有靶向性好、特异性高、对正常细胞影响小等优点。但分子靶向药物也有很多副作用，如皮疹、消化道反应、手足综合征、高血压等，这些不良反应有时需要减量或停药后才能逐渐缓解，影响临床疗效，而通过中医药的辨证治疗，有助于不良作用的及时消退，提高患者对治疗的耐受性，改善生活质量。放疗是采用射线照射破坏肿瘤细胞，起到治疗的效果。放疗有很多不良反应，如消化道反应、肝功能损伤、骨髓抑制等。这时配合使用中医治疗，可以有效减轻患者的不良反应，还可提高患者的免疫力。此外，有临床研究表明，部分中药还有着放射增敏的作用，可以提高放射治疗的疗效。传统的化学药物治疗对于肿瘤细胞的杀伤有着一定的疗效，但副反应较多，如消化道反应、骨髓抑制等，使用中西医联合治疗可以不仅可减轻化疗的毒副作用，还可增强化疗的效果。因此，对中晚期肝癌患者给予中西医结合治疗，在抑制癌细胞肿瘤的同时，将对患者肝功能损伤降到最低。对于中晚期肝癌的患者来说，在使用常规的西医治疗的同时，联合中医治疗可以减轻治疗所带来的不良反应，增强疗效。但在具体的情况中，还是建议大家咨询自己的医生，多学科共同探讨，确定出最适合自己的治疗方案。

临床上经常遇到没有症状的胆囊结石患者，对是否手术踌躇不定。事实上，医学上长期以来对这类病人的处理也有不同看法，只是近年来，国内外的观点已渐趋一致，认为一些无症状胆囊结石病人应当手术治疗。调查资料显示，约有半数的胆囊结石患者可以终生不表现症状，因此许多医生不主张手术。胆结石在哪些情况下需要手术治疗？胆结石的治疗方法很多，采用什么方法治疗，什么情况下必须进行手术治疗，选择在什么时间做手术等，不是患者或医生按主观意愿能决定的，主要应根据客观具体的病情来考虑。目前胆囊结石最有效的方法是胆囊切除术，如今国内外广泛开展的手术方式是腹腔镜胆囊切除术，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、安全、并发症少等优点，已基本取代了传统的开腹胆囊切除术。无症状胆结石长时间不治有什么危害？很多患者患有胆结石一病就是十余年，因为症状并不严重，一直没有予以治疗。然而有研究显示，胆囊癌与胆囊结石的发生存在着极为密切的关系，甚至认为胆囊结石是胆囊癌的癌前病变。研究指出，胆囊结石病人患胆囊癌的危险性是无结石者的6～15倍，且直径3cm以上者发生胆囊癌的危险性比1cm以下的高10倍。此外，患结石时间长短亦与胆囊癌发生相关，胆囊结石长期存在会引起胆囊萎缩、钙化，而钙化性胆囊或瓷样胆囊患者中，有20％～60％的患者发生胆囊癌。所以，无症状胆囊结石虽无明显自觉不适，但并非对人体没有危害，建议定期复查，必要时无症状结石患者仍然需要手术。对于胆囊多发小结石患者，结石容易卡在胆囊管或直接掉入胆总管，引起急性胆囊炎发作或引起梗阻性黄疸（胆囊炎发病就是因为结石卡在了胆囊出口处，造成了胆汁流出不通畅，继发炎症，小结石很容易卡在胆囊出口处；梗阻性黄疸就是结石掉入了胆总管，就像洗手池的下水道，造成了胆总管的堵塞，胆汁逆流入血，引起败血症、黄疸、休克等严重问题）。从B超的情况看，结石大小在0.7-0.8cm左右大小，这样大小的结石，在未来或长或短的一段时间后，出现“胆绞痛”的潜在风险最大。这是因为胆囊管(胆囊出口)的直径通常是3mm，平时它还有一定的伸展性，所以当胆囊内有绿豆或黄豆大小的结石存在时，最容易因饮食不当，把结石卡在胆囊管内，从而诱发那种让人难以忍受的胆绞痛。太大或太小的结石，不容易被卡在胆囊管内，所以不容易引起胆绞痛。所以，对于多发胆囊小结石的病人，结石易卡在胆囊管，内尤其是合并有高血压、糖尿病的病人（高血压会在胆囊发炎时加重，糖尿病的病人抗感染能力差，一旦发炎感染不容易控制），建议手术治疗。另外，我们一些病人往往会在胆囊炎急性发作时就诊，渴望马上手术解除痛苦，其实急诊手术并不是一个很好的手术时机，而且大部分病人经过正规的消炎保守治疗能痊愈。目前国内外广泛开展的手术方式是腹腔镜胆囊切除术，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、安全、并发症少等优点，已基本取代了传统的开腹胆囊切除术。急诊腹腔镜手术不太安全，发生并发症机会多，大部分单位不主张开展，所以因为急性胆囊炎接受手术治疗，大部分单位会选择开腹胆囊切除手术。因此一般建议在病人无症状无胆囊炎发作时接受腹腔镜手术治疗，或者在病人胆囊炎发作控制后接受腹腔镜手术治疗。关于最适宜的手术时间，目前没有定论。1)如果有过胆绞痛的病史，或者有潜在胆绞痛可能的病人，我认为应该尽快手术。一般来说，在病人胆囊炎发作控制后3个月接受手术治疗，但也不能一概而论。一来胆绞痛对病人的影响实在太大，再者这样的病人有一部分会随后诱发胰腺炎，那样，本来简单的问题会变得很复杂。2)如果是静息型的胆囊结石，病人又比较年轻，脂肪餐试验证实胆囊功能收缩功能良好，B型检查发现胆囊壁厚度正常，病人又不愿意现在就手术，那就暂时不手术。平时注意饮食，不要诱发胆绞痛和胆囊炎就可以了。 但如果病人年龄超过60岁，又是女性，即使是其它的条件都符合，最好也要手术。这是因为结石长期刺激胆囊，可能诱发胆囊癌变。在胆囊癌的病人中，女性比男性多，高龄比年轻人多。不少高龄的老太太因“胆囊结石、化脓性胆囊炎”行手术切除胆囊后，病理检查结果是胆囊癌。这样就太因小失大了。3)如果B超检查证实，胆囊壁已经增厚，收缩功能不良，或结石已经充满胆囊，那其实就是一个病理的胆囊了。即使不切除，在体内也不起任何作用，反而是一个有可能诱发其它疾病的根源。4)暂时不想手术的病人，就安安静静地带着，大可不必再试用其它的治疗方法。凡试过的人都知道，那些方法多数都是无效的。不要听信报纸、电台的小广告。如果那些方法可行，任何一家正规医院都可以引进他们的药物或疗法。5)正确看待胆囊结石诱发胰腺炎或胆囊癌的问题。不要走两个极端--要么嗤之以鼻，要么怕得要死。不是每一个病人都必然会出现这样的情况，但也决不是信口唬人的。 选择合适的时机切除胆囊，可能是胆囊结石病人一生之中不可规避的必然。附：胆囊结石手术治疗的适应症主要有以下 10个指征。1. 有症状的较大的胆囊结石症，直径在 1cm 以上者 ;2. 多发胆囊结石者 ;3. 胆囊结石同时胆囊内有息肉 ;4. 发生过急性胰腺炎的胆囊结石 ;5. 胆囊已经变小，壁增厚或 B 超检查胆囊内已无胆汁，提示胆囊已经没有功能 ;6. 胆囊内结石阻塞了出口，胆囊已经肿大 ;7. 胆囊结石出现急性并发症，如急性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔者 ;8. 胆囊结石并发慢性胆囊炎或有反复发作者 ;9. 胆囊结石合并有胆总管结石或有梗阻性黄疸者 ;10. 胆囊结石疑为胆囊癌变者。上述情况不是绝对的，要根据患者的具体情况和需求来决定。如老年患者，如果体质很差，并存其他严重心肺疾患，手术风险较大，就要谨慎分析手术治疗的利弊得失，在医患间充分交流沟通下为患者确定最合适的治疗方案。（文章观点来源多处，消化病科普公众号微信编辑整理）

结石根据发生的部位可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石 肝内胆管结石病即原发性肝内胆管结石特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝内胆管结石诊断一般靠腹部彩超或CT。 肝内胆管结石症状不明显，或者不典型，多有右上腹部不适，或者轻微疼痛，闷胀感，多数人是腹部超声检查时发现的。少数严重的肝内胆管结石患者可表现为胆管炎的症状即寒战发热黄疸甚至休克，肝脓肿，甚至可以发展为肝硬化。 肝内胆管结石主要分为胆色素结石和胆固醇性结石两种类型，其中绝大多数为胆色素结石。胆色素结石多继发于胆管狭窄和细菌感染。胆固醇结石的比例相对较少，仅占全部肝内胆管结石的5.8%～13.1%，但近年来胆固醇性结石有增多的趋势。先天性或获得性代谢异常参与了胆固醇结石的发病过程。由于左肝管与胆总管汇合部呈锐角，当此处存在胆道狭窄时容易引起胆汁淤滞，因而左肝更容易形成和存留结石。 没有症状的肝内胆管结石可能会在腹部检查时偶然发现。当出现上腹部或右上腹疼痛、黄疸和发热时，提示患者继发了急性胆管炎。严重的患者可以发展为化脓性胆管炎或肝脓肿，甚至发生胆源性脓毒血症。极少数患者可以出现血小板减少症、血小板功能增强，导致凝血和纤溶异常。 长期存在的胆管结石和胆道狭窄会导致远端胆管扩张、肝实质萎缩。部分患者的肝内胆管结石可以掉入胆总管引起梗阻性黄疸、急性胆管炎或胆源性胰腺炎等。结石和感染长期刺激胆管上皮可继发癌变，文献报道肝内胆管结石患者胆管细胞癌的发病率为2.4%～10.0%，而胆管细胞癌患者中合并肝内胆管结石的比例高达17.0%～27.0%。治疗 肝内胆管结石的治疗需要个性化治疗，没有症状危害不大类型的肝内胆管结石一般不需要治疗，如果出现了结石引起的相关症状是应根据每个患者不同的症状，结石的不同位置，有无合并肝脏萎缩，肝门部胆管有无狭窄来综合判断。1 位于末梢胆管的结石，没有临床症状者，结石远端无胆管扩张的患者不需治疗，定期观察即可。2 单纯胆总管切开取石T管引流：肝内胆管结石解释残留率较高，最好到有胆道镜的单位治疗，术中胆道镜即可大大降低术后的解释残留率，也可以了解有无肝内胆管狭窄，采取合适的手术方式，术后可不再开腹而通过T管通道取石。3 联合肝叶切除，日本学者认为有症状的肝内胆管结石患者90%合并有肝萎缩，而无症状的肝萎缩的发生率仅为15%左右，尤其是肝左外叶，和右后叶下段。很多单位仅行胆管切开取石，而不判断肝脏部分切除，导致再次手术给患者带来较大的创伤和医疗费用，甚至引起癌变。4 肝门部胆管扩大成型胆管空肠吻合，对于肝内胆管结石一定要判断有无胆管狭窄，狭窄不解除，结石复发在所难免，甚至不能取净结石，症状不能缓解。5 对于肝内布满结石，肝功能不全的患者，多见于肝内胆管扩张并胆结石者，需要肝移植。 总之，肝内胆管结石是复杂且难治的良性疾病，应根据患者病变的部位、范围，选择一种或联合多种手术方式进行治疗。确切解除胆道梗阻、恢复胆汁通畅引流是治疗成功的关键。对于病变相对局限的患者，规则性肝切除术最理想的治疗方式。术中和术后胆道镜探查和取石有助于提高结石取净率。对于术后残余结石引起胆管炎反复发作、肝脓肿、肝萎缩、可疑癌变的患者，应在准确评估的基础上，积极实施再手术治疗。（申明：转自消化病科普微信公众号）

谈到胆囊结石大家并不陌生，但提起胆囊癌就不是人人皆知了，胆囊也会得癌? 的确，胆囊较其他腹腔脏器发生癌的几率要低一点，所以大家对它并不熟悉，可实际上，随着胆囊结石发病率的上升，胆囊癌的发病率也在逐渐增加。 胆囊结石是一种常见的外科病，在人群中有很高的发病率，在欧洲为12%，在美国为13.3%-17.9%，在我国是5.6%。而在无锡地区，发病率可能高于国内平均水平。每年无锡各医院行胆囊切除手术将近3000例，在各市级医院胆囊切除术的数量已超过阑尾炎的手术量，这足以说明胆囊结石的发病率之高。 根据目前的研究报告，有70%的胆囊癌患者与胆结石存在有关，胆囊结石到发生胆囊癌可长达10～15年时间之久;胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍，直径3厘米的结石发病是1厘米的10倍，说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激加上粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。 胆囊癌在各种恶性肿瘤中属治疗效果比较差的一种，所以预防是最关键的。胆囊切除是最有效，也是唯一的预防措施。那么，何种情况下需要做胆囊切除呢?一般来说，是经常有胆囊炎发作、结石大于2.5厘米、胆囊壁明显增厚或不规则增厚、胆囊充满结石这4种患者。在无急性炎症时的胆囊切除手术是一种比较容易完成的手术，而且大部分可以用腹腔镜技术来完成手术，痛苦小，恢复快。术后还可以用镇痛泵来减轻手术带来的痛苦。所以，大家不必为手术带来的痛苦而烦恼。 值得注意的是，胆囊结石引起胆囊癌的发生率虽然很低，但一旦发生，胆囊癌的手术治疗总体疗效很差，所以预防工作尤为重要，该手术时要手术，不要留下终生的遗憾。所以，为达到先期预防，主张对高危人群应该采取积极的措施，进行预防性胆囊切除。手术指征如下：⑴ 年龄55岁以上，病程超过5年的胆囊炎、胆石症患者；⑵ 病程10年以上，结石直径>2 cm或胆囊颈嵌顿结石；⑶ 腹痛的性质和节律发生明显改变者；⑷ 胆囊息肉样变，直径>1cm且基底宽或蒂较粗者；⑸ B超提示胆囊壁明显增厚、局限性增厚、不规则增厚者或胆囊萎缩；⑹ CT检查胆囊壁呈局限不规则或弥漫性增厚，腔内壁凸凹不平，增强扫描时胆囊壁明显强化者；⑺ 瓷化胆囊；⑻ 曾行胆囊造瘘术；⑼ 胰胆管先天性汇合异常。对于未能手术的高危患者应定期随访、动态监测，以利于胆囊癌的早期发现和治疗。危险因素是指能增加某个人患上某种疾病(比如癌症)的机会。不同种类的癌症有不同的危险因素。例如，没有保护措施的照射强阳光就是皮肤癌的危险因素。吸烟是肺部，口腔，喉部，结肠，膀胱，肾脏，和其他几个器官患上癌症的危险因素。但是，有危险因素甚至同时有好几个危险因素并不能说明这个人将会患上该种疾病。还有些人患病，并没有已知的任何一项危险因素。科学家们已经发现有几种能发展成为胆囊癌的危险因素。许多都与胆囊的慢性感染有关。 胆结石：胆结石是胆囊癌最常见的危险因素。胆结石是由胆固醇和其他物质构成的岩石样坚硬物质。大约有75%至90%的病人在确诊为胆囊癌时有胆结石和胆囊慢性发炎。但是胆结石非常常见，而胆囊癌非常少见，特别是在美国。大多数胆结石病人从不发展为胆囊癌。 瓷样胆囊：瓷样胆囊是指胆囊壁由钙质沉着，有时会在胆囊严重发炎后发生。有这种症状的病人有很高的患上胆囊癌的风险，但是最近也有研究对这种风险提出质疑。医生会建议手术切除瓷样胆囊。 胆管囊肿：胆管是处理胆汁的器官，它能把胆汁从肝脏和胆囊运送到小肠。胆囊囊肿的胆管大约能容纳1.136升到2.272升的胆汁，囊肿的细胞系通常有癌前病变，这增加了病人发展为胆囊癌的危险性。 胆囊息肉：胆囊息肉是指胆囊内壁膨胀长出。有些胆囊息肉是由一些小的胆结石嵌入胆囊壁形成的，也可以由一些小肿瘤或炎症构成。大于1cm的息肉很可能是恶性的，因此，如果胆囊息肉很大的话，医生通常建议切除病人的胆囊。 伤寒症：受沙门氏菌慢性感染的病人或者携带该种疾病的病人患上胆囊癌的机率很大，是没受感染的病人6倍。伤寒症在美国很少见，每年不到600例病人 工业或者周围环境的化学物质：动物实验表明一种亚硝胺类化学物质能引起胆囊癌。在橡胶园和金属工业工作的人比普通环境下的人更容易患该病。 肝胰壶腹的异常或者胆管异常：肝胰壶腹是连接胆管(从肝脏和胆囊运送胆汁)和胰腺管(从胰腺运送消化液)的区域。此处异常是指它们连接失常。有这种异常的病人通常有很高患上胆囊癌的风险，并且通常酸性消化液会回流到管道。这种回流同时也阻止了胆汁的正常排泄。科学家们还不确定到底是胰液还是浓缩的胆汁增加了患胆囊癌的机会。 年龄：患上胆囊癌的病人大都在70岁左右。 家族史：胆囊癌可以在家族遗传，家族史能增加胆囊癌的机率，但是这种危险性还是很低，因为这种疾病很少见。 性别：在美国，女性胆囊癌的患病率大约是男性的两倍。在女性中，胆结石和胆囊炎这两个重要的危险因素比男性更常见。 肥胖：胆囊癌病人通常比正常人体重增加或者肥胖。 种族：美洲土族人，特别是美国西南部和墨西哥裔美国人患胆囊癌的比率都较高。他们比其他种族人更容易得胆囊癌。（申明：转自消化病科普微信公众号）

广州中医药大学第一附属医院肝胆外科主任医师钟崇勇攀医学高峰，肝胆书写人生。敬佑生命，救死扶伤；甘于奉献，大爱无疆。用精湛医术和美丽心灵呵护每一位病人，使病人的生命延续，健康重现。多少个不眠之夜，忙碌在病床前，只为患者早日康复。无暇的白衣中，深藏着一片高尚的情怀。本期名医访谈，我们有幸邀请钟主任一起探讨“胰腺癌的诊断与治疗”有关话题。当前人们谈“癌”色变，特别是胰腺癌被称为万“癌”之王，很多人都不知道胰腺癌为什么恶性程度会这么高？得了胰腺癌，又该如何治疗呢？1. 为什么胰腺癌被称为“万癌之王”？胰腺癌之所以被称为万“癌”之王，一方面是因为胰腺的位置比较特殊，平时简单的体检根本检查不出胰腺的癌变现象，必须去医院做专门的胰腺癌筛查检查，才可能发现胰腺癌的蛛丝马迹。另一方面胰腺癌的早期症状不具有特征性，容易被忽视，如果拖着不去检查治疗，一旦进入晚期，胰腺癌的预后情况已经非常差了，生存期短者1-2个月，长期不足半年。2. 胰腺癌早期症状有哪些？知道胰腺癌的早期症状，能够帮我们及早发现胰腺癌并积极进行治疗，大大地延长患者存活期，提高生活质量。一开始患者会出现上腹部饱胀不适和上腹疼痛，同时可伴有食欲不振、消瘦乏力。随着疾病的进展，患者还会持续性且逐渐加重的上腹部疼痛，一般腰背部疼痛通常则预示着肿瘤较晚期和预后差。有些患者出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染，却误把胰腺癌导致的眼睛发黄当做肝病症状进行治疗；还有些患者莫名其妙的血糖高，总以为是糖尿病，又打针又吃药，血糖还是居高不下；有的患者腰酸背痛数月，中医推拿、针灸试了个遍，半年以后，早期胰腺癌拖成了晚期。3. 诊断明确，胰腺癌应如何治疗？当诊断出胰腺癌后，配合医生积极地治疗是最好的选择。恶性肿瘤的治疗方法有很多，主要为手术、放疗、化疗、小分子靶向药治疗、免疫治疗、中医药治疗。胰腺癌也采用这些方法。手术是胰腺癌获得最好效果的治疗方法，手术切除的患者五年生存率为30-40%。对于不能手术者，几乎不可能长期生存，因此一旦确诊，首先要看能不能手术，然后再再根据具体情况决定个体化治疗方案。4. 什么程度的胰腺癌，适合手术切除？第一，从局部病灶看，肿块不能太大，病灶局限，无肝动脉、肠系膜上动脉及下腔静脉侵犯，即多为临床分期为III期以下的胰腺癌。第二，癌肿局限于胰腺及其周围，没有向远处组织器官，比如肝、肺、骨、脑的转移，第三，身体状态好，能耐受腹部大手术的治疗方式。5. 胰腺癌手术后还需要其他治疗吗？除了少数很早期的病例，多数胰腺癌手术后还要接受化疗为主的辅助治疗，有研究表明，做了手术把肿瘤完全切干净的患者，术后化疗比不化疗的患者生存时间更长。而且患者体内仍然可能存在一些微小病灶，血液和淋巴中还有癌细胞未能清除，很多患者很快便复发并发生转移，所以在术后还要接受化疗治疗。那胰腺癌手术后哪些人群可以化疗呢？经调查，常建议术后营养状态好（比如皮肤红润、有光泽、体重正常等）、全身情况好（比如睡眠、胃口、排便情况都正常，自己能正常活动）、年龄相对较轻（最好在75岁以下）的患者手术后积极化疗。而75岁以上的胰腺癌患者，因为年龄太大，身体承受不住，所以一般术后不化疗，医生会帮助提高患者的免疫力、改善生活饮食、营养状态提高老人的生活质量。术后出现胰漏的患者也不能进行化疗，这时患者身体状况比较差，不太能承受住化疗的副作用，会很痛苦，故需要等胰漏治好、身体恢复后再化疗。在治疗中，化疗一般采用以吉西他滨为主的方案，可以单药应用或者联合紫杉醇或卡培他滨等。如果患者化疗过程中呕吐、食欲差、体重下降，可选择小剂量、间隔更长时间的治疗方案；短期内体重下降明显，白细胞和血小板明显低于正常值时，必须停药。6. 胰腺癌手术难度体现在哪些方面？术后有哪些并发症？因为胰腺的位置比较深，周围血运丰富，所以相对于其他手术，胰腺癌手术的难度比较大，其主要体现在四个方面：第一，胰腺是腹腔中最隐秘、累及血管和器官最多的脏器，解剖结构最复杂，手术稍有不慎便会引起大出血；第二，手术需要切除多脏器，包括带肿瘤的胰腺、胃、十二指肠、胆管和一部分空肠等，同时还要建构多脏器间的连接，如胆道、胰腺和消化道之间的通道；第三，手术涉及很多重要的大血管，如动脉如腹腔干、肝总动脉、脾动脉、肠系膜上动脉，静脉如门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉等，一旦损伤这些血管，则可能发生大出血，是致命的；第四，胰腺术后并发症远远高于其他普外科手术。胰腺术后并发症分为近期和远期。最常见的近期并发症为胰瘘，即小胰腺管内有胰液渗漏出来，胰瘘在患者腹腔内积累，造成感染。第二个常见的近期并发症是出血，包括腹腔出血、胰肠吻合处出血以及消化道出血。从远期并发症看，一部分患者会出现程度不等的腹泻和胃瘫，严重腹泻者一天可达20多次。7. 胰腺癌患者为什么要切除那么多脏器？是因为胰头处于一个“三岔路口”，一条路是通过食物的，有胃、十二指肠、空肠；第二条路是路过胆汁的胆道；第三条路是胰腺里面的胰管。如果要把肿瘤切除干净，就必须切除这三条路上的脏器！8. 胰腺癌微创治疗包括哪些方法？随着外科手术的发展，微创理念越来越受到关注，做任何手术都要注意“微创”，即创伤小，受损组织少，尽量多保留器官。胰腺癌微创手术就是用腹腔镜等设备进行手术，达到外面没有大切口，却把里面的局部病灶切掉。微创虽好，但也并不是人人都适合微创！是否选择微创，首先要看患者的影像学检查结果，腹腔镜适用于胰腺良性病变和良恶性交界，胰腺的腺癌，肿块的大小或包膜完整，及恶性肿瘤病程较早的患者。有些患者胰腺肿块较小，但肿块却向外生长，将神经、动脉等都包裹住了，这类患者就不适合微创。微创手术对心肺要求更高，故肺气肿或心肺功能差的人，则是微创治疗的相对禁忌人群！9. 腹腔镜和传统外科手术相比，各自有什么优缺点？传统外科手术是基础，腹腔镜是微创治疗的一个发展，那么腹腔镜和传统外科手术相比，各自有什么优缺点？第一，腹腔镜的视野是放大的，这样可以避免医生视力不好、角度不好等问题，影响手术效果，原来很细很容易被忽视的血管，也能清晰显然。第二，由于腹腔镜创伤小，微创术后患者疼痛减少，故康复快。第三，传统手术由于病灶深在，通常暴露有一定难度，有时术野仅主刀医师可见而助手无法清楚看到。而腹腔镜手术利用影像技术，将视野用显示器投影出来，这样主刀医师、助手以及手术室护士等都可以清楚看到手术部位及手术过程，而且整个过程可以录像。第四，医生舒适度，医生可以坐着完成手术。特别是机器人手术，主刀是完全坐着操作的。但微创手术有一些特定的并发症，主要包括与气腹相关的并发症，如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等；腹腔穿刺相关并发症，如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等。总之，早发现早治疗，是患上胰腺癌后取得良好治疗效果的前提条件，我们不应恐惧胰腺癌，应从科学的角度去认识、重视它。

很多肝肿瘤患者对此手术可能是既熟悉又陌生。熟悉的是，患者在做病变肝脏切除时，医生应该和患者提过此种手术方式。陌生的是，患者即使做过这个手术，但依然不明白这个手术到底是在做什么。今天的这篇文章，小编就来给大家讲一讲什么是腹腔镜荧光显像与精准肝切除。我们把这个题目拆开来分析首先腹腔镜就是医生把这个直径约3-10mm的腹腔镜镜头放入人体腹腔检查腹腔内器官，然后将该器官的形态由专门的显示器呈现给医生。这一点就类似于B超，只不过腹腔镜镜头是放在腹腔内而不是在体表。接下来我们看荧光显像。今天介绍的是吲哚菁绿（ICG）荧光显像，医生将ICG注入血管利用正常肝细胞能够很好排泄ICG而肿瘤细胞无法排泄的原理，将需要切除的病变肝脏与健康的肝脏组织形成境界清楚的两部分，并通过蛋白质与ICG结合发出荧光而可被特殊设备识别，从而有利于医生精确的切除病变肝组织。精准肝切除就是在荧光显像的基础上，使医生精准的切除病变肝脏。读了上文你是不是对腹腔镜荧光显像与精准肝切除有了初步认识？最后我们再总结一下什么是腹腔镜荧光显像与精准肝切除。所谓的腹腔镜荧光显像与精准肝切除就是医生利用腹腔镜探查患者的病变肝脏，并用ICG注入血管，将病变肝脏与健康肝脏形成境界清楚两部分，并通过荧光显影技术进行识别，从而帮助医生清楚并精准的切除病变肝脏。

3D打印这个词想必大家都不陌生，它是一种以数字模型文件为基础，采用粉末状金属物质、石膏、橡胶体、塑料、液体或其他可粘合材料，通过电脑程序控制把打印材料一层层叠加起来进行打印，从而将电脑里的虚拟图像变成立体的实物的技术。3D打印技术随着医疗技术和工业材料学科的发展，3D打印技术在医学中的应用越来越多，由于产品具有精准度高、人工成本低等优势而备受关注，在骨科、牙科和神经外科等已开始临床应用。肝脏作为人体的一大重要器官，也是肿瘤的好发部位，3D打印在肝肿瘤疾病中的应用也备受瞩目。今天就让我们来具体了解一下。3D打印辅助肝肿瘤手术的术前方案制定肝脏切除手术要求精确，手术医师必须在术前详细了解肝脏内的血管和脉管解剖位置及有无变异，并据此制订详细的个体化手术方案，从而保证各个渠道的畅通。肝脏模型3D打印技术可制作出包含肿瘤的肝脏实体模型，有助于外科医师在术前确定手术方案，模拟手术过程并熟练手术操作，达到更好的手术效果。相比起CT、MRI的三维重建更加精确直观，没有使用条件的限制。3D打印辅助术前医患交流肝脏部位解剖复杂，手术涉及多方面的配合，如若没有直观的模型辅助，医师难以与患者进行沟通，在倡导医患充分沟通的今天，3D打印技术在肝脏切除手术中的应用显得至关重要。手术前医师利用肿瘤及血管的3D打印模型，可以让患者及其家属能更好地理解病情，详细讲解肝脏肿瘤的个体情况、拟施行的手术方案， 并具体形象地告知其手术的复杂性和操作的危险性，了解手术的必要性及风险，更好地进行医患沟通，减少医患双方在沟通中对手术方案理解的偏差。3D打印辅助肝肿瘤的精准切除所谓精准肝切除，是指针对每例患者的个体特征而选择正确的手术方案，应用精准的手术技术达到确切的疗效，是外科医生的理想追求和目标。由于影像技术尤其CT和MRI的发展，外科医生于术前可清晰地了解体内解剖结构，可满足常规肝切除术需要。肝脏CT图片但对于病灶情况复杂或一些特殊位置的病灶，一方面对术者的实践经验提出了极高要求，另一方面也促使了3D打印模型、3D手术建模等新技术逐渐融入到精准肝切除术中。3D打印模型用于肝脏外科术前评价肝内血管、胆管等变异及确定手术方案，可达到精准肝切除目的。腹腔镜肝切除3D打印实现了三维图像向实体三维物理模型的跨越式转变。进行腹腔镜肝切除时，将3D打印模型带入手术室与术中实时手术进行比对，通过调整3D打印模型并置于最佳解剖位置，可为手术关键步骤提供直观的实时导航，对关键部位快速识别和定位。3D打印肝脏通过精确定位病灶并确定手术切除平面，实时引导重要脉管的分离和肿瘤病灶的切除，实现完整切除病灶和避免重要解剖结构的副损伤，从而提高手术的根治性切除，降低手术风险。3D打印具有生物活性的肝脏正逐渐成为现实利用3D打印技术制作具有生物活性的肝脏正逐步成为现实，美国科学家利用装有细胞的3D打印机打印出深0.5mm、宽4mm的迷你肝脏，拥有很多与真实肝脏一样的功能。但该迷你肝脏只能存活5天，该公司正研究打印人类肝脏实际大小具有肝脏功能的肝脏，为肝肿瘤患者进行肝脏移植解决供体的难题。综上所述，3D打印在肝肿瘤手术中的应用非常广泛且实用。3D打印技术与医疗的结合其实代表了精准医学的发展方向。以现代科学技术为支撑的精准医疗已然成为当下外科发展的趋势，多学科合作也促使外科向精准化、个体化进步，在保证安全的同时，为患者带来最佳的治疗效果。在遵循外科治疗原则的同时，必须同时考虑个体差异性，制定相应的治疗方案。相信随着医疗和工业技术的进步，精准医疗能够更好地服务于广大患者。