北京地坛医院危重症救治中心科普号

乙肝母婴传播 乙肝妈妈在分娩过程中，由于子宫收缩、产程中母血和阴道分泌物污染，可以有病毒颗粒污染到婴儿体内。这些污染到婴儿体内的病毒颗粒可以从婴儿血液中检测出来，表现为乙肝五项中的第一项（表面抗原）和第三项阳性（e抗原）。母亲血液中的病毒抗体也会透过胎盘或因分娩时污染而进入婴儿体内，表现为乙肝五项中的第四项（e抗体）和第五项阳性（核心抗体）阳性。但这些指标的阳性并不代表孩子已经被妈妈感染。通过出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，接种乙肝疫苗，这些污染到宝宝体内的病毒在没有感染肝细胞以前大部分在半年内可以被清除，极个别甚至到1岁半被清除。但也有少数孩子出生时已经发生宫内感染，或免疫失败病毒没有清除而被感染。所以，孩子出生不久血液内检测到病毒不足为奇，一般确定孩子是否被母亲感染要在孩子注射完第三针乙肝疫苗后（出生7～12个月）检查，才能基本确定。如果孩子出生7～12个月检查，血中仍有乙肝病毒的第一项（表面抗原）和/或第三项阳性（e抗原），或者检查到血中HBVDNA阳性，才能基本确定母婴阻断失败。 所以，乙肝妈妈不要着急。现在医生按照我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中所推荐的方案进行母婴阻断，乙肝妈妈所生的宝宝95%能够阻断成功。即使是乙肝大三阳的妈妈，母婴阻断率也能够达到80%左右；妊娠后期服用了拉米夫定或替比夫定的大三阳妈妈，母婴阻断率可提到到95%以上。

男性服药的生育问题 首先从精子和卵子结合谈起 正常成年男性一次射出的精液量约为2～6毫升，每毫升精液中的精子数应在6000万以上，一次射精可以产生大约5亿个精子，但只有其中的一个可以和卵子结合。精子的成活期为5天，而卵子的生命只有1天。在射精后，精子在女性阴道中首先会遇到酸性的杀菌物质，大约1/5的精子在刚刚进入女性阴道后就被这种杀菌物质杀死；还有一些不太健康的精子也陆续死亡，大约有40%的精子在还没有进入女性子宫就死亡了。健康的精子奋力地摆动着尾巴前进，它们还要通过第二个关口——穿过含有厚厚黏液的子宫颈才能进入子宫。能通过这个关口的精子只剩下几千只了。进入子宫的精子还要向输卵管前进。从子宫到达输卵管的距离只有15厘米，但对这些微小的精子来说，这简直是万里长征。它们平均移动1厘米就要摆动尾巴上千次。进入输卵管后，它们还要逆流而上，因为输卵管的纤毛为了推动卵子进入子宫，其摆动正与精子前进的方向相反。随着精子接近卵子，对精子的筛选过程仍然在继续，卵子周围的营养细胞形成一种像壳一样的保护膜，阻止精子进入。最后，只有几个最健康的精子要经过2万次摆尾动作后才能到达卵子的表层，吸附在卵子上。又是一番较量，其中的一个精子最终夺冠，与卵子成功结合，诞生出一个新的生命。因此，不健康的精子很难到达输卵管与卵子发生结合。用一句妇产科医生的话来说：“上亿个精子在争夺卵子的时候，只有一个胜利者，那一个总是最优秀的。” 因此，药物对男性生育影响不大，几乎罕见有药品说明书中注明某药在男性生育期间不能使用，也没有一个国家的药监部门对男性生育用药做出具体规定。我国和全球各国的乙型肝炎指南只提到女性妊娠期间要用妊娠期间安全程度B级的药物，从未提出父亲在生育期间要停药、换药或者签署知情同意等要求，说明父亲服药对后代的影响不大。 再从致畸原理分析 精子的作用是控制基因遗传。精子中的一半染色体要与卵子中的另一半染色体结合。假设药物改变了精子的染色体，它导致的是染色体疾病。最常见的染色体异常疾病有：先天愚型、猫叫综合征、先天性两性畸形等。而染色体异常导致的先天性心脏病发生率极低，仅占先天性心脏病原因的2%以下。因而，大多数先天性心脏病的患儿无家族史，药物导致染色体突变造成先天性心脏病的可能性极低。 先天性心脏病的形成一般是在胚胎过程中心脏发育异常造成的。胎儿的心脏发育是从怀孕4周半开始的，也就是刚刚怀孕不久，整个发育过程需要几周时间。在心脏发育的过程中，很容易受外界因素的影响，导致发育异常。最常见的原因是胚胎早期(妊娠4～12周)的病毒感染，如：风疹病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。另外还有环境污染、母亲怀孕期间的内分泌疾病、接触放射线或毒物、药物、酗酒等，也可能引起胎儿心血管的畸形。这位患者的妻子在刚刚怀孕时得了感冒，感冒往往属于病毒感染，又吃了一些治疗感冒的药物。所以，妇幼保健院的专科医生很肯定地说，问题出在他妻子身上。 母亲服药与父亲服药的不同 母亲服药对胎儿的影响是较大的。因为许多药物都可以透过胎盘，这种情况医学上称为胎儿的“药物暴露”，换一句话就是说胎儿在母亲体内和母亲一起吃药。如果这个药物对胎儿有害，胎儿在母亲体内就会受到药物的伤害，造成发育异常或器官损害。 而父亲吃药则不一样，精子是在没有形成生命以前接触到药物的，当精子进入母体后，就与父亲吃药无关了。这顶多是造成部分精子的异常。而精子本来就并非个个都健康。一个正常成年男性体内每天生成一亿个精子，也就是说每秒钟生成一千个精子。在这些上亿的精子中，原本就有许多精子是不健康的，很多精子成畸形，有的有两条尾巴。这与吃不吃药无关。只要有活动能力的精子达60%以上，异常精子在15%～20%以下，就不影响男性生育。而这上亿的精子进入母体后，又像前面所讲的那样，经过优胜劣汰，异常的精子很快死亡，很难进入输卵管与卵子结合。 所以，母亲服药对胎儿的影响是很明显的，而父亲吃药对后代大多无影响。因此，美国食品和药物管理局(FDA)根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为：A、B、C、D和X五个等级。这种分级是对母亲服药而言的，指胎儿在母亲体内“药物暴露”的安全性，可有些医生和病人把这种分级也用于男性，这是非常错误的。男性服药用不着挑女性妊娠期安全程度A或B级的药物，药物作用于精子和作用于胎儿是完全不同的两回事。 最后谈谈如何看待一些异常的个案 我在和乙肝准妈妈们谈妊娠期间服药问题时，都会告诉她们一些医学研究数据。例如：美国亚特兰大曾经做过一个新生儿异常的调查，发现新生儿出生后的异常率为2.67%～3.1%。美国抗逆转录酶药物妊娠登记处(http://www.apregistry.com/)为了调查抗病毒药物在妊娠期的安全性，1989年以来也收集了大量数据，截止到2010年1月，监测到8000多例服用过含有拉米夫定的母亲，胎儿出生后的异常率为2.5%～2.8%。这和群体监测数据差不多，在统计学上没有差异[1]。这说明，目前没有发现与拉米夫定肯定有关的孩子出生后异常，孩子的异常是有很多因素造成，不一定与母亲服药有关。也就是说，服药的母亲与不服药的母亲都有可能生出异常的孩子，如果你要求医生保证你服药所生的孩子完全正常，那是不可能的，孩子出生异常的个案并不能说明就是与药物有关。所以，我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中强调，乙肝妈妈在服药怀孕时要了解这些知识，签署妊娠妇女用药知情同意书。 这个例子虽然讲的是母亲服药，但也能说明，不能把一个新生儿异常的个案与药物的影响武断地联系在一起。孩子出生异常的原因很多，普通人群就有可能发生。我国的新生儿出生缺陷的发生率要高于美国，大约为出生人口的4%～6%[2]。在全球，先天性心脏病的发生率约为0.4%～1%[3]；我国是世界上先天性心脏病发病率较高的国家之一，发病率约占全部活产婴儿的0.7%～0.8%[4]。因此，生育就是一个有风险的过程，不能保证万无一失；要想万无一失，除非不生育。即便是不生育，领养一个孩子，也不可能万无一失。我过去的一位同事领养了一个孩子，从外表上看无任何异常，但到了上学的年龄，发现孩子智力低下。那怎么办？只能认了。这就是风险! 父母选择了生育，就是选择了风险。每个孩子都是父母冒着风险，克服重重困难才来到人世的。所以，无论孩子或高或矮、漂亮或丑，有无缺陷、有无被乙肝感染，只要他来到人世，父母都会疼爱他。人世间处处有风险，所有人都面临着风险，每时每刻都面临风险，只有勇敢面对风险的人才能克服困难，取得最后的胜利。

阿德福韦酯于2002年被批准用于治疗慢性乙型肝炎，治疗剂量为10 mg/d。至2008年，全世界阿德福韦酯的服药人数大约为410000病人年，并于2008年被批准用于治疗12～17岁的儿童。由于阿德福韦酯可以治疗对拉米夫定耐药的患者，且我国阿德福韦酯的价格比较便宜，因此使用阿德福韦酯的患者估计和拉米夫定差不多。阿德福韦酯的主要不良反应是有潜在的肾损害(http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/133285390.html)。到目前为止，国内外的文献中没有检索到引起肌病和横纹肌溶解症的报道。在临床试验中，医生发现阿德福韦酯的肾损害与剂量相关，每天30mg治疗1年有8%的患者发生肾损害，而剂量减少到每天10mg治疗1年肾损害的发生率为0；连续治疗5年，肾损害的发生率为3%～8%，而且停药或减量后都会好转。到目前为止全球只有1例肾移植的患者服用阿德福韦酯后发生急性肾小管坏死。说明阿德福韦酯的肾毒性是很轻的。阿德福韦酯的肾损害主要表现是血磷降低和血清肌酐升高，只要服药的患者注意检查肾功能和血磷都可以及时发现，不会造成严重后果。我们再看一看恩替卡韦。恩替卡韦是2005年被批准用于治疗慢性乙肝的。我国和国外几乎同时上市。恩替卡韦的说明书中提到它在动物试验中发现了一些动物肿瘤的发生率增加，因此引起许多患者紧张。其实我们仔细阅读说明书就可以发现，动物试验所用的剂量常常是人类最高推荐剂量(1.0mg/每天)的几倍甚至几十倍。参加恩替卡韦上市前临床试验的患者目前服用恩替卡韦已经有7-8年了，没有发现肿瘤发生增加的情况。恩替卡韦上市了5年，由于它的抗病毒作用很强，且很少引起病毒耐药，至2008年，已经有125000病人年在使用恩替卡韦治疗，但没有发现人类肿瘤增加的情况。3年前，美国FDA又联合包括我国在内的多国参加的临床试验，有12000位乙肝患者参加了这项试验，恩替卡韦与其他药物进行临床对照，专门观察肿瘤发生的情况，到目前也没有恩替卡韦与肿瘤的发生有关。检索国内外文献，只有德国一位作者发现晚期肝硬化且肝肾功能都非常差的肝病患者在使用恩替卡韦后有5例发生乳酸酸中毒。我国只有1例恩替卡韦引起血小板减少性紫癜和1例恩替卡韦引起上肢周围神经损害的报道，没有引起肌病和横纹肌溶解症溶解的报道。这也说明长期使用恩替卡韦是很安全的。最后谈谈替比夫定。替比夫定是2006年被批准用于治疗慢性乙肝，2007年在我国上市。替比夫定是一种治疗乙型肝炎很有效的药物，它的抗病毒作用比拉米夫定强，与恩替卡韦相当，而且被美国FDA批准为妊娠期间安全程度的B类药物。到2009年，估计全球大约有95231病人年接受了替比夫定的治疗。替比夫定确实有引起肌病和可能性(http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/146207544.html)。在临床研究中，治疗2年肌病的发生率为0.3%～0.88%；治疗4年肌肉相关不良事件报告总数为4%，其中肌痛3%，肌炎1%，大多数患者在停药后都会好转，没有发生横纹肌溶解症的病例。也就是说，95%上以的病人服用替比夫定不会发生肌病或横纹肌溶解症。但在替比夫定上市后，我国发生了少数横纹肌溶解症的病例。为什么替比夫定上市后肌病的发生会比上市前的临床观察严重呢？在一种新药上市后，许多医生对它不够了解，在治疗过程中不像临床试验的患者那样进行严格的定期监测与随访，一些患者也自认为服药后肝功能正常，病毒复制阴性，就不定期到医院检查了，导致患者的肌病发生后没有及时发现而加重。另外，肌病的发生与许多因此有关。一些患者本身就存在潜在的肌病。我国一位患者服用替比夫定后发生横纹肌溶解症死亡，死亡后调查发现他在使用替比夫定治疗前就在周期性麻痹(一种肌病)。许多药物(如他汀类的降血酯药)也可以引起肌病，甚至大量饮酒也可导致横纹肌溶解症，上市后的病人是比较复杂的，常常有同时使用多种药物，也可能会饮酒。一些医生甚至为了加强抗病毒的效果把替比夫定和干扰素联合起来使用，干扰素不仅可增加替比夫定对肌肉的毒性，还会增加周围神经病的风险，周围神经病的发生率为16.7%，而单独使用替比夫定治疗，周围神经病的发生率只有0.3%。但替比夫定相关性肌病是完全可以预防的，在服用替比夫定期间，应该定期到医院去检查，最好每三个月就检查一次，每次除了检查肝功能和乙型肝炎病毒学指标外，还应该检查肌酸激酶(CK)。CK主要存在于心肌和骨骼肌中，亦有部分存在于脑和甲状腺细胞中。在正常人的血液中含量很少。但当肌肉和心脏受到损害时，它就从细胞中释放出来，跑到血液中，使血中CK水平升高。如心肌梗死、肌炎、横纹肌溶解、甲状腺减退等疾病的患者血中的CK水平明显升高。在替比夫定治疗过程中出现CK升高不要慌张，可以先观察一下。在服用替比夫定期间CK升高大于正常值上限7倍以上是很常见的，大约为12%～14%，但有10%以上都是一过性升高，在3个月内自动降到正常，只有3%～4%的患者可能会发生肌病。因此，是否停药或换药主要是看有没有肌肉症状。肌病一般都会出现明显的肌肉症状，如肌肉疼痛、肌肉无力等。如果若CK升高至正常值上限5倍以上、并同时伴有肌痛者，或没有肌肉症状但CK持续升高至正常值上限5倍以上3个月不能恢复或进行性升高者，立即停用替比夫定，改用或暂时换用其他有效的抗病毒药物治疗。肌病的诊断一般由神经科医生完成。除了CK升高以外，医生还会对病人进行全身肌肉的检查，检查肌力和肌肉压痛的情况，判断肌病的严重性，必要时还要进行肌电图和肌肉活组织病理学检查。轻症肌病一般停药后即可逐渐恢复，对停药后恢复较慢的患者可用辅酶Q10治疗。严重肌病需要立即住院治疗，以免发生严重并发症。总体来看，四种治疗慢性乙型肝炎的核苷(酸)类似物中，拉米夫定和恩替卡韦不良反应最少，阿德福韦需要监测肾功能，替比夫定需要监测CK，但长期应用95%以上的人都是安全的，少数人只要定期到医院监测，也能完全避免不良反应的发生。广大乙肝患者完全没有必要因为药监局的这个《通报》过于担心，更不要看到《通报》后盲目停药，停药后很可能导致肝病加重；也不要随便换药，换药有可能增加病毒耐药的机会和以后治疗的困难。随便停药或换药所带来的后果可能比不良反应发生的风险更大！“是药三分毒”，但目前的抗病毒治疗可以有效地抑制乙肝病毒复制，促进肝功能恢复正常，改善肝纤维化，减少肝硬化和肝癌的发生，改善乙肝患者的生活质量。这对慢性乙肝患者的好处明显高于那些少见甚至罕见不良反应的风险。我们不能只注意到个别不良反应发生的风险，而忘记乙肝病毒给自己身体带来的风险放弃有效的抗病毒治疗。

蔡晧东 感染了乙肝病毒后，经过1～2个月的潜伏期，开始出现症状。在潜伏期末血中就能依次检测到乙肝病毒表面抗原(HBsAg)和e抗原(HBeAg)了，随之出现核心抗体(抗HBc)。首先出现的核心抗体是IgM，很快又出现了IgG，因此在刚刚出现症状的急性感染期血中检测到的是乙肝病毒表面抗原、e抗原和核心抗体(IgM+IgG)。在恢复期，e抗原首先消失，然后是HBsAg和核心抗体IgM，在HBsAg消失后，经过1～2周的“窗口期”，抗HBs才逐渐出现，而核心抗体IgG能够在血中存在很长时间。几乎100%的人感染乙肝病毒后都会产生乙肝病毒核心抗体(抗HBc)，而抗HBs和抗HBe阳性者只有80%～90%和70%～80%(如图)。因此，我们经常可以看到感染者血清乙肝病毒两对半指标中只有抗HBc阳性，其他四项均为阴性。这也是既往感染过乙肝病毒的标志。这种单独抗-HBc阳性者有三种情况，一种是急性乙肝的恢复期，在HBsAg消失后，抗HBs还没有出现的“窗口期”，这种情况一般持续时间不长，经过一段时间后就会主动产生表面抗体，不用注射疫苗。第二种是既往感染乙肝病毒，没有产生表面抗体和e抗原，仅产生了抗-HBc一种抗体。这种情况由于体内没有保护性的表面抗体，还是可以注射乙肝疫苗，使其产生保护性抗体的；第三种情况是一种变异的乙肝病毒感染，只有抗-HBc阳性，e抗原和表面抗原均阴性，但血中可以检测出HBV DNA，这在我国的慢性乙肝防治指南中被称为“隐匿性肝炎”，这种情况是极少见到的，一般注射乙肝疫苗后也不会产生抗体。

在临床试验中，医生们发现阿德福韦酯每日30毫克治疗几个月后可使一些患者发生肾损害，而把剂量减少到每日10毫克时，仍能抑制乙肝病毒复制，对肾功能的影响明显减小。在全球多中心的研究中，治疗前肾功能正常的患者接受阿德福韦酯每日10毫克治疗5年，没有1例导致严重肾损害。因此说，阿德福韦酯每日10毫克治疗慢性乙型肝炎时，对肾脏的影响是“潜在”的；如果以前就患有肾病，或同时服用其他对肾脏有损害的药物时，则阿德福韦酯的肾损害就可能显露出来。大多数肾损害的病人，由于肾小管对磷的排泄减少，常常导致血磷升高。但阿德福韦酯引起的肾损害不同，在血肌酐升高的同时常常伴随血磷降低。因此，对于长期使用阿德福韦酯治疗的患者应定期监测肾功能和血磷的变化。 由于阿德福韦酯有潜在肾毒性，服用阿德福韦酯治疗的病人应尽量避免同时服用或注射其他具有肾毒性的药物；在服药期间也要定期监测肾功能和血磷的变化；原有肾病或治疗期间出现肾损害的病人，应由医生根据病人的年龄、体重和肌酐水平计算肌酐清除率，按照肌酐清除率调整阿德福韦酯的剂量。失代偿期肝硬化患者，尤其是顽固性腹水、肾功能减退的患者，不应当把阿德福韦酯作为一线抗病毒药物来使用。

胸腺五肽和胸腺肽α1均为人工合成的胸腺肽制剂，胸腺五肽的化学结构为胸腺生成素中第32～36五肽，成分及含量稳定，符合世界卫生组织的标准，过敏及其他不良反应少见。但科学家对其进一步研究发现，胸腺五肽中有些具有免疫增强作用，有些没有免疫增强作用，甚至有抑制免疫作用。具有免疫增强作用的主要是胸腺肽α1，而胸腺肽α7对免疫有抑制作用。经过试验证明，胸腺肽α1比原来的胸腺五肽在增强人体免疫作用方面强10～1000倍。由于胸腺肽α1的分子量很小，不良反应更加少见，临床应用更加安全、有效。胸腺肽α1在胸腺五肽中的比重不到1%，需要经过进一步提纯及人工合成，因而价格较贵。 胸腺肽α1治疗慢性乙肝或在增进免疫系统反应性方面的作用机理尚未完全查明。一些科学家认为这种药物可能促进了免疫系统T淋巴细胞的成熟并使其激活，积极地分泌一些具有抗病毒作用的干扰素和淋巴因子，从而起到抗病毒作用。在临床实践中也确有一些慢性乙肝患者使用后病情得到控制。但是，目前在我国市场上进口和国产的胸腺肽α1制剂价格较贵，且抗病毒作用没有得到循证医学的进一步证实。因此，《乙肝指南》中认为它只适用于不能耐受或不愿接受干扰素和核苷类似物治疗，又有经济条件接受胸腺肽α1治疗的患者。

肝硬化顽固性腹水和肝肾综合征的管理Vicente Arroyo西班牙 巴塞罗那大学临床医学院肝病中心肝硬化患者循环以及肾功能衰竭的发病机制外周动脉扩张假设认为门脉高压导致内脏局部血管舒张因子释放增加，引起内脏动脉扩张是引起肾功能衰竭的始动因素。在最初的阶段，患者出现代偿性高动力循环，主要表现为血浆容量、心排量以及心率增快。然而，随着疾病的进展，这种代偿机制并不能维持血流动力学稳定。最终，出现动脉血压下降，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统（SNS）以及抗利尿激素等激活。最近的研究证据表明，由于心脏变时性和变力性功能受损，心排量呈逐渐下降趋势。肝硬化患者循环功能衰竭的最主要的后果是肾功能损伤。按病程顺序而言，肾功能异常最开始导致水钠潴留，聚集形成腹水。在腹水形成的早期阶段，仅存在轻度钠潴留，血浆肾素、醛固酮以及去甲肾上腺素都是正常的。然而，在这一阶段，钠潴留与两种重要的抗利尿系统激活（RAAS和SNS）并不相关。当钠潴留是由于血浆肾素增多引起，那么醛固酮以及去甲肾上腺素水平也应该是同步增加的。钠潴留的患者心排量尽管比正常水平高，但是比其他代偿期肝硬化或者存在腹水而肾素水平正常的患者是降低的，提示循环功能衰竭是由内脏血管舒张增加以及心排量降低共同导致。在肝硬化的严重阶段，肾脏排水能力下降，导致循环ADH水平升高，这时患者常表现为利尿性低钠血症。2型肝肾综合征是由于肾脏血管收缩导致肾脏功能中度损伤并保持相对稳定。国际腹水俱乐部定义肝肾综合征的诊断为血清肌酐>1.5mg/dl或者GFR小于40ml/min。但是大约有1/3 GFR小于40ml/min的患者血清肌酐小于1.5mg/dl；因此，当用肌酐指标作为肝肾综合征的标准时，通常低估了2型肝肾综合征的发病率。2型肝肾综合征是循环功能受损的极端形式，常在肝硬化患者中自发发生。常发生在RAAS，SNS以及ADH显著活化的情况下。心排量正常或者轻度下降。在这些患者，发生血管收缩的器官不只是肾脏，还有肝脏、脑以及皮肤和肌肉，提示需要常规使用血管收缩剂来维持动脉压。2型肝肾综合征患者血钠潴留的机制主要是近端小管血钠滤过减少，钠重吸收增加，能够达到利尿剂起作用的远端肾小管血钠极少，因此大部分患者对利尿剂反应较差，从而表现为顽固性腹水，这些患者同时存在低钠血症。2型肝肾综合征患者6个月生存率为50%。1型肝肾综合征是指肾功能快速恶化，两周内肌酐升高超过2.5mg/dl。发病机制主要是因为血管扩张以及心功能受损，导致循环功能快速恶化。尽管1型肝肾综合征可能自然发生，但是通常有一些诱因，例如细菌感染、急性酒精性肝炎、外科手术、TIPS等。自发性腹膜炎是最主要的诱发因素。存在2型肝肾综合征以及利尿性低钠血症是1型肝肾综合征的高危因素。大约80%的1型肝肾综合征患者2周内死于多脏器功能衰竭。肝硬化患者肾功能衰竭以及腹水的治疗利尿剂当出现负钠平衡时就出现腹水。大约10%的患者醛固酮和去甲肾上腺素处于正常范围，可以通过限钠来利尿，将钠摄入控制在90mEq/d。严格的限钠常影响营养代谢。在大部分患者，需要使用利尿剂来减少腹水。与健康的个体相比，在肝硬化合并腹水的患者中，安体舒通是最常用的利尿剂，常较呋塞米有效。因此，安体舒通常作为腹水治疗的基础药物。使用利尿剂治疗的患者大约30%发生肾功能不全、低钠血症或者肝性脑病。晚期肝硬化腹水患者中，大约10%出现顽固性腹水。顽固腹水的定义是腹水不能调出或者早期复发（例如穿刺放液后）。临床上有两种类型的顽固性腹水：1.利尿剂抵抗性腹水（diuretic resistant ascites）是指患者对最大剂量利尿剂（速尿160mg/d以及安体舒通400mg/d）治疗无反应。2.利尿剂难治性腹水（diuretic intractable ascites）指由于发生利尿剂并发症导致难以达到有效治疗剂量，以致腹水难治。尽管GFR显著下降（肌酐1.2-1.5mg/dl），难治性腹水的大部分患者存在或者接近发生2型肝肾综合征。血清肌酐超过1.2 mg/dl提示GFR下降超过50%。动脉收缩剂在1型肝肾综合征患者使用白蛋白联合特利加压素治疗1-2周后，大约40-60%的患者动脉血压升高、肾素以及去甲肾上腺素下降，同时GFR升高，血清钠、肌酐水平恢复正常。对治疗有反应的患者，只有20%发生1型肝肾综合征复发，其中大部分患者再次使用白蛋白联合特利加压素治疗后肾功能完全缓解。极少的患者发生副作用。肌酐恢复正常后存活率升高，达到肝移植的患者明显增加。特利加压素的剂量为0.5-2.0mg q4h或者持续静脉输注。白蛋白剂量为首次1g/kg，其后20-40g/d。2型肝肾综合征患者使用特利加压素联合白蛋白治疗后肾功能逆转。然而，停药后复发率较高。治疗性穿刺放液穿刺放液是肝硬化腹水患者的一种快速、有效、安全的治疗方法。主要是针对张力性腹水。在60-70%的患者，穿刺放液来减少腹水常伴随循环功能下降，肾素及去甲肾上腺素水平升高。这主要是由于加速动脉血管舒张以及缺乏合适的心脏反应。这种并发症通过输注白蛋白（8g/L腹水）能减少10-20%。循环功能异常的发生率主要取决于穿刺放液的量。穿刺导致的循环功能异常通常是无症状的。然而，其副作用影响临床病程并降低存活率。TIPSTIPS是在门静脉和腔静脉之间直接建立分流，对于改善循环以及肾功能非常有效，同时也有利于肝硬化患者腹水的控制。在TIPS术后1周内可以观察到RAAS系统的抑制，在随访观察中可持续观察到这个现象。SNS和ADH受抑制需要更长的时间。循环功能的改善后尿钠排泄显著增加，同时也观察到血钠以及GFR水平显著增加，尽管这些改变需要在治疗1-3个月后才能观察到。腹水的缓解非常缓慢，通常需要1-3个月的时间，超过90%的患者需要小剂量利尿剂维持治疗，用以治疗腹水或者外周组织水肿。门脉高压以及中度高醛固酮症持续存在可能解释这些现象。大约10%的患者对于TIPS治疗无效。肝性脑病是最主要的并发症，大约发生在40%的患者。中量腹水患者对于限钠以及安体舒通反应性较好。因此，对于这些患者可使用利尿治疗（安体舒通100-200mg/d）。相比之下，大部分张力性腹水的患者需要使用大剂量的利尿剂，对于这些患者而言，穿刺放液是首选治疗，因为能降低住院时间，而且能显著降低肾功能不全以及肝性脑病的发病率。一旦使用放液治疗，需要使用利尿剂治疗来预防腹水的复发。有三个比较TIPS与穿刺放液治疗顽固性腹水疗效的对照试验，结果表明在控制腹水方面的长期疗效方面，TIPS与穿刺放液相比有明显的优势，但是肝性脑病的发生率也同时增加。两者的生存率是相同的。我们将穿刺放液作为顽固性腹水的一线治疗措施。TIPS治疗的使用证控制为需要频繁进行腹腔穿刺放液（每月2次以上），既往无肝性脑病表现，年龄小于70岁，Child-Pugh评分小于12分。1型肝肾综合征的患者必须使用白蛋白联合血管收缩剂治疗1-2周，大约40-60%的患者肝肾综合征可得到逆转。有两项临床试验表明，对于药物性治疗无反应的HRS患者，可考虑进行TIPS治疗。

肾内科（血液净化中心） 向攀   近日北京持续高温，多日最高气温40℃以上，地表温度甚至超过70℃，大家都感到相当难受，甚至有人中暑死亡。根据临床表现，中暑可分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病。热射病是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40°C，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征。热射病发病与3个环境因素密切相关：高温、高湿、无风环境。中暑的气象阈值：日平均气温>30°C或相对湿度73%。当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温≥37°C时中暑人数急剧增加。这样的天气，对咱们透友们相当不友好，环境温度过高可能增加出汗，透友们脱水风险增加，较普通人更容易中暑，不恰当的大量饮水、进食冷饮，增加心衰风险，常见的解暑蔬果，如西瓜、黄瓜等进食过多，增加高钾血症风险，下面几条建议帮助透友们安全度过高温天气。1、合适的环境温度：每个人都有一套完整的调节体温的系统，使人能不受外界环境的影响维持正常体温。在夏季时，如果外界温度达到或超过30℃，身体就会自动出汗来增加散热，以便调节体温，所以出汗是人体生理活动方面的一个重要的功能。透友们由于不能正常产生尿液，对高温环境的调节能力下降，大量出汗可能导致水分丢失过多，中暑后食欲不好，进食不足，较普通人更容易发生危险。现代生活拥有的空调和风扇等家电，可以改善环境温度，大大降低了中暑的发生，但一些人由于陈旧观念担心开空调贪凉对身体不好，或是怕空调费电，不愿开空调，以下几个小窍门可以减少开空调不利的方面：l 设置合适的温度空调温度不宜设置过低，夏季开26℃是人体比较舒适的一个温度，也是比较省电、不易感冒和最不易进出受凉的温度。在能让自己比较舒适的情况下，温度调高点亦可，26℃到30℃之间都是可以考虑的。l 定时通风开机3小时左右，可以打开窗户将室内空气排出，使室外新鲜气体进入，以确保室内外空气的对流交换。l 自动模式更省电自动模式会依照房间状况，选择最为适当的风量及风向，等房间凉爽之后，会一边控制耗电量，保持设定温度。l 使用睡眠功能在睡眠时，使用空调的睡眠功能，在人们入睡到一定时间后，空调器会自动调高室内温度，起到节电效果，也让睡眠更舒适。l 定期清扫过滤网空调面板上的过滤网应半月左右清扫一次。若积尘太多，把它放在不超过45℃的温水中清洗干净。清洗过滤网在降低能耗的同时对人的健康也有利。1. 做好防晒：外出时可以通过使用遮阳伞（更推荐）或是使用防晒霜来避免太阳对皮肤的直线照射，防止由于人体皮肤温度过高引起中暑的发生。男性透友不要觉得打伞遮阳不爷们，毕竟健康更重要哦。2. 补充水分：中暑与人体内部水分过少有很大的关系，透友们平时得到的指导是需要控制饮水的，但在高温天气时，由于出汗增加，需要的饮水量要增加一些，可准备带刻度的水杯，这样能准确知道饮水量。更仔细的透友，还可以监测自己的体重变化，指导自己饮水。4.保证进食：高温天气食欲下降，透友们可能出现胃口不好，可选择清淡易消化的食物，保证摄入，尤其对糖尿病患者，进食少还容易出现低血糖。但应注意普通人用于解暑的食物，如西瓜黄瓜之类，含钾含水高，不适合透友大量食用。5.按时透析：   高温天气可能导致透友们不愿意出门，看自己体重增加不多，打电话要求请假，这样会增加自己的危险，正确的做法是做好充分准备，出门遮阳或者乘坐有空调的交通工具，按时接受血液透析治疗，以避免身体的毒素积存过多造成酸中毒、血钾过高危及生命且增加透析时的不适。6.保证睡眠：晚上应保持充足的睡眠时间，不要长时间熬夜，这样可以有良好的精神状态，同时也可以提高免疫力，进而可以预防中暑的发生。7.暂停劳动/运动：   在高温的环境下进行劳动/运动会增加中暑的发生几率，对透友更是危险，应停止高温环境里的劳动/运动。8.识别中暑征象，必要时及时就诊在高温天气时，透友出现以下表现，均需考虑中暑可能l 头晕l 搏动性头疼l 恶心l 无原因的食欲不振l 极高的体温（口腔体温大于39.5℃）l 皮肤红、热、且干燥无汗l 怕冷l 快速、沉重的脉搏l 意识模糊l 口齿不清l 不省人事高温环境下，如果出现头晕、头疼、四肢无力、口渴、多汗、心慌、胸闷、注意力不集中、动作不协调等症状，但体温正常或略有升高，就是先兆中暑。透友们出现疑似中暑，应立即转移到阴凉、通风的环境，口服淡盐水或含盐清凉饮料，除先兆中暑病情较轻者，其他情况均建议及时就诊。在到达医疗机构前或等待急救人员的时段内，按以下要求照顾患者：①迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物；②用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身；③扇风，加快蒸发、对流散热；④持续监测体温。综上所述，透友是高温天气中发生中暑，甚至热射病的高危人群，中暑威胁透友的生命健康，需要引起重视。在高温天气期间，透友应避免长时间处于高温环境，可选择空调、风扇等生活设施，使自己所处环境凉爽舒适，通风良好。注意高温对饮水、进食的影响，保证自己良好的食纳及睡眠，按时透析，熟悉中暑的相关表现，及时脱离高温环境，必要时及时就诊。

平时注意事项 ：1.慢性乙肝病毒携带者，每 3～6 个月检查血常规、肝功能、肾功能、乙肝病毒检测，甲胎蛋白、腹部 B 超等一次，门诊随访即可。如果 后期复查HBsAg 阳性，乙肝病毒 DNA 阳性的慢性乙型肝炎患者，要持续监测，病情加重及恶化时需要住院监测、治疗。2.生活方面 ：摄取足够的蛋白质，可选鸡蛋、瘦肉、牛奶、鱼虾等。少吃油炸及油腻食品，例如肥肉，以减轻肝脏负担。食物要特别强调新鲜，在使用海鲜类产品时，应特别注意卫生。严禁饮酒。慢性乙型肝炎的病人必须戒酒，酒精主要在肝脏代谢，饮酒后酒精在肝脏代谢时可以加重肝脏代谢负担，导致肝细胞大量坏死，进而加重慢性乙型肝炎病情。忌食辛辣，辛辣食物对胃肠道有刺激作用较大，严重者可导致胃炎、胃溃疡。肝炎病人本身就有消化道不适症状，会加重消化道不适。3.其他注意事项：当转氨酶明显升高时，应注意卧床休息，绝不可劳累过度，当转氨酶完全正常后，可逐渐增加活动，并适量锻炼。保持乐观的心态也是非常重要的，过分顾虑疾病，整天闷闷不乐，会影响睡眠和食欲，而良好的心情对于病情的恢复是非常有利的。肝功能（转氨酶）正常 3 个月以上者，可逐渐从事轻工作，然后逐渐增加工作量，直至恢复原工作。慢性乙肝患者机体免疫功能低下，极易被各种病毒、细菌等感染，这样会使本来已经静止或趋于痊愈的病情再度活动和恶化。患者在饮食起居、个人卫生等方面都应加倍小心，要适当锻炼，根据天气温度变化随时增减衣服，预防感冒和各种感染。慢性乙肝患者宜食含优质蛋白质高的食物，注意高纤维、高维生素食物和硒的补充及低脂肪、适当的糖饮食。首都医科大学附属北京地坛医院危重症救治中心熊号峰

近年来，丙型肝炎的治疗有了突飞猛进的发展，许多新药相继上市，这些药物的有效率可以达到90%。尽管这些药物还没有在我国上市，但部分已经在我国开展的临床试验。 抗丙型肝炎药物归纳了两张表，供大家参考。 表1.近年来上市的丙型肝炎直接抗病毒药 表2.在部分国家或地区获批的抗丙肝病毒“鸡尾酒”复方制剂