北京中医医院乳腺科科普号

最近在出乳头溢液专病门诊的时候。经常被问及：十分需要空腹抽血？这个激素水平和月经周期有没有关系？泌乳素又叫催乳素，随月经变化不大，所以在月经的各个时期均可抽血。但它在一天中水平变化较大，呈昼夜节律调节，脉冲式分泌，夜间频率和幅度高，早晨清醒后逐渐下降，到上午10点-11点之后回复到平台期。这个时候监测泌乳素准确性较高。泌乳素还受其他很多因素影响，如运动、饮食、应激、情绪等，空腹可能会导致应激性泌乳素水平增高，但如果过饱，服用蛋白质和脂肪也可使泌乳素增高，而碳水化合物的摄入无明显影响。所以泌乳素监测规范方法为：10am到，静坐休息半小时以上11am抽血早8点之前进食碳水化合物为主的早餐保证抽血时无饥饿感。

乳腺导管原位癌的治疗一、什么是乳腺导管原位癌很多患者谈癌变色，但如果听到病理报告是“原位癌”，至少可以庆幸自己是不幸中的万幸。因为这是您所听到的癌中病变最轻的一种。原位癌是是一个病理学的概念，指没有突破基底膜的癌，也是最早期的癌。肿瘤只有突破基底膜才有扩散的可能，所以原位癌只存在于局部，而不用担心全身扩散的风险。乳腺导管原位癌指的是发生于乳腺导管的原位癌。二、乳腺导管原位癌危险吗？虽然原位癌只是存在于局部的病变，但是存在发展为浸润性癌的风险。针对乳腺浸润性癌而言，可能会转移到肺、肝、骨、脑等重要脏器器官，一旦出现全身转移，对患者危害大。所以原位癌阶段的治疗干预十分关键。原位癌本身危害不大，早期去除病灶，配合内分泌等治疗，即可有效治疗疾病并减少复发，不需要给予化疗、靶向治疗等抗肿瘤治疗，但如果缺乏对原位癌的认识，会带来十分严重的后果。乳腺癌晚期即使使用化疗等综合花费巨大，也难以治愈疾病。三、导管原位癌如何发现？原位癌较常见的临床表现有两种：乳头溢液和乳腺肿物，也有一些原位癌是在乳腺超声和钼靶体检中被发现的。原位癌在彩超上多表现为低回声结节或结构紊乱，而在钼靶上常表现为细小钙化。如果是乳头溢液为主要表现，通常要通过乳管镜或乳腺磁共振等检查才能发现原位癌。而最终确诊原位癌需要病理诊断。四、乳腺导管原位癌需要如何治疗？手术是必须的，但并不意味着乳腺癌就要切除乳房。相当一部分原位癌是可以保乳的，即使不能保乳的患者也可以考虑乳腺切除的同时做一期重建。根据手术方式及病理类型后续可能还需要放疗、内分泌治疗等。

这是收到的一个患者咨询。其中提到了反复长纤维腺瘤的诱因为雌激素太高/内分泌失调。她说得很对。这个病和内分泌紊乱有一定关系。这类患者在门诊很常见，多见于年轻患者，反复出现乳房结节/肿物，虽然多次手术，但依然出现再发。患者通常搜寻很多资料，对这类疾病的发病原因也有基本的认识。当然内分泌紊乱并非单纯指激素水平的增高或紊乱，也有可能是乳腺上激素受体的水平增高，激素只有和人体的激素受体相结合才能发挥生物学效应，因此内分泌的紊乱即可以出现在激素本身的问题，也可能出现在激素手提上。所以很多患者虽然性激素检测没有很大问题，但受体敏感性增高后对激素反应过度，也有可能导致结节增大。临床上这种情况更加常见。这种结节的危险因素和乳腺囊肿/乳腺增生一样，所以预防措施可以参照这两类疾病：1、情绪调节:乳房疼痛与精神状况有密切的关系。在增生增生症患者身上这一点体现得尤为明显，患者在生气、担心、焦虑、恐惧、悲伤、忧愤等不良情绪影响下会明显感到乳房疼痛，而在心情平和、愉快等良好情绪作用下，疼痛会缓解或消失。这可能与精神状况的变化导致内分泌改变有关。因此，广大女性朋友应培养乐观、开朗的个性，即使在复杂的社会环境中，也应尽量做到放下包袱，笑对人生，保持乐观放松的心态，好心情是乳腺增生症治疗的一剂良药，长期保持良好心态，已增生的乳腺也会逐渐复原。2、饮食优化: 我们体内的脂肪可在一种叫芳香化酶的物质作用下转化为雌激素,加重乳腺增生的程度，故乳腺增生症患者应适当控制脂类食物的摄入，减少服用油炸食品、动物脂肪，多吃新鲜蔬菜和水果。3、适时婚育：妊娠、哺乳对乳腺功能有生理性调节的作用，适时婚育、哺乳对乳腺是有利的；相反，生育过晚或哺乳少的女性则易患乳腺增生症。故对于尚未妊娠哺乳的女性可考虑适当延长哺乳时间，这对乳腺增生症有一定的缓解作用。4、远离激素：乳腺是雌激素的靶器官，长期使用含有雌激素的食品或药品，可使乳腺增生程度加重。故应避免使用此类药品和食品，如不要自行服用蜂胶、蜂王浆、花粉等含性激素的保健品，不要滥用避孕药等含有性激素成分的药品，避免使用含有性激素的美容产品。5、避免人流：人工流产是一种人为的干扰内分泌的行为，临床上许多女性是因为流产后出现乳房胀痛、肿块而来就诊的。流产终止了妊娠的过程，造成体内激素水平的紊乱，进一步导致乳腺增生症加重，反复多次的流产极易引起乳房出现结节或肿块，故应尽量避免。6、生活规律：劳逸结合，睡眠充足，适量运动等规律、健康的生活方式均可达到避免内分泌紊乱的效果，从而对乳腺增生症有一定程度的抑制作用。7、选好胸罩：不适当的胸罩会明显加重乳腺增生症患者的不适感，许多患者在这方面体会很深刻。当她们佩戴过紧的胸罩后感觉疼痛明显增加，反之换上较为宽松、合适的胸罩则原来的不适感可以得到缓解。所以乳腺增生症患者一定要选择适合自己的胸罩，不要佩戴过紧或有挤压隆胸效果的胸罩，这会影响乳房的新陈代谢和淋巴回流，加重病情。8、定期体检：可通过自查、触诊、钼钯、超声等方式检查。乳腺自查建议每月进行一次，每年应至少到医院进行一次正规检查。高危人群，如有乳腺癌家族史的患者及有重度乳腺增生症的患者应半年检查一次，进行动态观察。9、不适随诊：如果肿块突然变大变硬，要及时到医院就诊，做进一步的检查，明确诊断，防止漏诊误诊。10、治疗他疾：及时治疗月经失调等妇科疾患和其他内分泌疾病，因为这些疾病会引起乳腺增生症，故针对原发疾病进行治疗，才有可能更好得控制乳腺增生病。

上周一位外地的患者因乳头溢液来就诊,咨询如何进行手术治疗。她一侧出现乳头溢液，考虑乳管内可能存在肿瘤。当地医院建议手术治疗。乳管内肿瘤的手术方式和病变表现有一定关系，有些患者的导管内乳头状瘤是以肿物为表现的，并没有乳头溢液，这种情况可以根据肿物大小、临床良恶性倾向等考虑行微创旋切或直接切开去除病灶的手术治疗。但像刚才这位患者，是以乳头溢液为表现的，其他影像学表现如乳腺超声及钼靶等未见明确病灶，此时如果存在乳管内肿瘤建议切除病变乳管。对于又有乳头溢液又存在超声下肿物的患者 ，应注意鉴别二者是否在同一根乳管。如果不在同一乳管要根据具体情况分别处理，如果在同一乳管，建议行病变乳管的切除手术，而非单纯肿物切除手术。因为存在一个乳孔的分支乳管内仍有病变的可能性，单纯切除肿物，漏诊几率增大。还有一个很关键的问题是，对于刚才提到的那位患者，是否需要手术治疗呢？前提是考虑乳管内存在肿瘤才建议手术治疗。但多种影像学如超声、钼靶等均未发现乳管内肿瘤是否一定要手术治疗？过去这种情况下更多的是依据医生的个人经验，如溢液时间、溢液量、溢液颜色等。直接手术对于医生而言固然更加安全可靠，避免漏诊，但患者并没有肿瘤而白挨一刀的几率是增加的。我还是建议患者做了乳管镜 ，没有发现明确肿瘤。 建议患者暂行观察。有时候，决断比行动更重要。

非肿瘤性乳腺结节患者的福音，三个月药物治疗均为免费，治疗期间每月一次乳腺彩超检查共5次、治疗前后血常规、肝肾功能等检查也是免费。欢迎咨询。因患者每月要到医院复查一次，故不能坚持者不建议参加。符合条件者欢迎报名。

超声引导下穿刺.穿刺针可以较精准进入肿物内部.乳腺肿物不一定要切除才能明确性质.表面只留像注射器抽血一样的针眼.乳腺专业微创时代来临了.为什么抽脓液也要在超声引导下进行?有了超声的引导,就像人有了千里眼,可以透过乳腺皮肤看到深层的病变,穿刺针精确进入脓肿的内部.图二的小脓肿,如果没有超声引导,患者不知道要多遭多少罪.

今天在门诊上遇到一位患者，经过超声等影像学检查发现一侧乳腺1.5厘米结节，边界不清楚，形态不规则，回声不均匀，还可见动脉血流信号。首诊医院建议患者手术切除肿物做病理检查，患者忧心忡忡，既不愿手术又担心肿物万一是恶性肿瘤，辗转多家医院求诊，今天找我咨询。患者反复想求证的一点是不做病理能否明确疾病性质和诊断，我只能很遗憾的告诉她目前对于这种肿物除病理外还没有能明确诊断的方法，至于是否一定要做手术才能取得病理标本，答案是否定的，取得病理标本有很多方法，不一定非要靠手术获取。一、為什麼要做病理？ 乳房如果出现结节或肿物，性质可以是多样的，超声、钼靶、核磁等影像学检查通过肿物的外形、规则度等表现给出初步判断,一般而言,如果影像学分级是3级或以下则意味根据影像学表现,良性可能性很大,而分级为4级或更高,则表示具有一定或较高恶性风险。一般如果影像学认为是3级或以下的结节是可以继续观察的，但如果分级达到了4级不能排除恶性可能，就需要其它方法进一步明确诊断了。病理检查是诊断的金标准。通俗的说影像学检查是隔皮看肉，而病理就是直接拿到着肉去化验。自然后者更加精确和准确。 二、如何获取组织标本 ？ 常用的方法有两种，一种是采用穿刺活检的方法，另一种是手术切取的方法。并非一定要手术才能获取组织标本。穿刺活检是采用穿刺针经过乳房表面皮肤到达乳腺腺体取出几条组织，好处在于:1、时间短，操作过程仅几分钟；2、创伤小，乳房表面仅留一针眼，大部分第二天即可愈合；3、疤痕小：愈合后基本无表皮疤痕。 缺点是具有一定漏诊可能性。比如说一个碗里有一整碗红豆，里面混杂两颗绿豆，通过手术可以拿到整碗的标本，红豆和绿豆都可以检查出来。但如果是穿刺，就像是拿小勺子在碗里舀了两勺，如果舀到绿豆自然可以说明除红豆外还有绿豆，但如果两勺舀到的都是红豆，会认为这个碗里都是红豆，但其实碗里是有少量绿豆的，如果红豆是人体的正常细胞，而绿豆是乳腺癌细胞，那么就有可能漏了乳腺癌这个诊断。过小的结节在穿刺中还可能存在穿刺针定位不准等风险。 手术切取常用的方法有两种，一种是常规手术方法，即需要切开皮肤找到肿物进行部分或全部切除，第二种是微创旋切的方法。手术的优点在于可以获取较多的标本，漏诊几率明显降低，如果病灶不大，可以完整切除病灶，既去除病灶，又明确诊断。 传统手术不足之处在于:1、时间较长；2、创伤大，乳腺内的肿物，需要切开皮肤、皮下脂肪、切开部分腺体，找到肿物后再进行切除；3、疤痕存在：乳房表面留有手术疤痕。 微创旋切手术是一种微创的手术方法，目前在许多大医院已广泛开展，它在皮肤仅有一个3毫米的切口，微创旋切刀（枪）进入后，在超声引导下准确到达肿物所在部位，切取肿物。除了传统手术的优点外，还弥补了许多传统手术的不足，如手术时间明显缩短，切口减小、疤痕不明显，和常规穿刺相比，可完整切除肿物，去除病灶，获取组织量也明显多于常规穿刺。是明确肿物性质的较好的方法。缺点是价格高于传统手术。可根据具体情况选择适合的病理诊断方案。本文系张董晓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.乳腺导管内乳头状瘤的临床表现有哪些？（1）乳头溢液：本病可出现自发性、间歇性乳头溢液，液体多为血性、浆液血性或浆液性。有的患者是在挤压乳腺时流出溢液，也有些患者是无意中发现自己内衣或乳罩上有溢液污迹。中央型导管内乳头状瘤容易出现乳头溢液，而外周型乳头状瘤则很少出现。那么为什么导管内乳头状瘤会产生乳头溢血呢？这是因为肿瘤组织脆弱，血管丰富，轻微的挤压即可引起出血或分泌物呈铁锈色。乳头状瘤是否发生乳头溢液与乳头状瘤的类型和部位有关，发生在乳头中心部位的大导管内的乳头状瘤的乳头溢液症状最为常见。而当肿瘤位于乳头边缘部分，在中小导管内或腺泡内者乳头溢液的发生较少见。（2）乳腺肿块：由于乳腺导管内乳头状瘤的瘤体很小，所以多数情况下不能扪及，仅有少数患者可在乳头乳晕区或乳房的中心处触及肿块，有些中央型乳头状瘤可在乳晕附近摸到肿块，多为结节状或条索状肿块，质地较软，轻压这些肿块时，可出现溢液的情况。外周型乳头状瘤发生在乳腺周围象限，可在乳腺周边部位触及到肿块。2.乳腺导管内乳头状瘤需要手术治疗吗？乳腺导管内乳头状瘤存在恶变的可能，应尽早手术切除。如果在体检时能够触及到肿块，可在手术切除病变导管后做病理检查。就手术的方式来说，对于很多年轻的患者，比较主张手术切除肿瘤和病变的导管系统，采取乳腺区段切除术的比较多。3.乳腺导管内乳头状瘤如何手术治疗？乳腺导管内乳头状瘤均需手术治疗，术前先在溢液的导管开口处注入2%美兰溶液行导管造影，以便术中辨认受累导管。或术中用细针插入溢液导管作引导。术前两天不要挤压乳房，以免导管内积液排尽，术中不易辨认溢液导管。介绍两种手术方式：（1）乳房区段切除术 适宜于单管溢液的乳腺内乳头状瘤。切除病变导管及其周围的乳腺组织，注意切除范围要够，不要留下病变，以免复发。（2）经皮下乳腺切除术 适宜于多管溢液的乳腺导管内乳头状瘤；或临床仅有乳头溢液，而未扪及乳内肿块；术前不能病变定位，术中又不能找到病灶；对年龄较大，溢液细胞学检查疑为恶性者，可行经皮下全乳切除术或乳腺单纯切除术。术后病理报告为癌，再行放疗及化疗等综合治疗。4.乳腺导管内乳头状瘤的预后怎么样？乳腺导管内乳头状瘤属于良性肿瘤，预后较好。如果仅切除肿块术后有复发的可能。若肿瘤及病变的导管系统被切除，复发率往往很低。本病也有一定的癌变可能，大多数学者认为，多发性的乳腺导管内乳头状瘤恶变的机率更高一些，甚至有的认为多发性乳腺导管内乳头状瘤本身就是癌前病变，应注意随访。所以，临床上一旦本病被确诊，应尽早彻底的手术治疗。

最近许多乳头溢液的患者咨询手术的问题，最常见问题包括两大类。1、乳头出现溢液，医生要求立刻住院手术，是否一定要手术？2、发现乳管内肿瘤，医生要求手术，手术怎么做？术后还能哺乳吗？患者自检发现乳腺肿瘤最常见的途径有两种：1、摸到乳房肿物 2、发现乳头溢液。乳房肿物如果已经到了可以被患者触诊发现的阶段，通常肿物已经不是很小了，许多已是浸润性癌。但乳头溢液却很可能是乳腺肿瘤的早期提示，许多触诊没有发现肿物而存在乳头溢液的患者通过病理证实为导管内乳头状瘤或原位癌，并未发生浸润，手术后不必进行化疗等治疗，预后也和浸润性乳腺癌有很大的差别。但是否乳头溢液一定都是肿瘤导致的呢？当然不是，导致乳头溢液的原因可以有很多，如乳腺导管扩张、导管炎等等，这些疾病都是不需要手术的。发现乳头溢液后，如何诊断引起乳头溢液的原因和病变性质？乳腺导管内窥镜是一个很好的检查方法，可将乳管内情况放大数十倍进行观察，核磁也具有一定的诊断价值。并非所有乳头溢液都需要手术，明确具体病变才能对症治疗。如果发现乳管内肿瘤，关于手术的方式，早期通常是利用燃料法或导丝法，即在病变乳孔推注染料或放置导丝，这样可标记病变乳管以明确切除范围。这两种方法共同的缺点是可以标记病变乳孔，却不能标记具体瘤体的位置。通过内镜技术的不断发展，胃镜、肠镜等在发现病变后均可做同期的切除或活检手术。乳管镜也逐渐登堂入室，在乳管内肿瘤的治疗方面发挥越来越大的作用。如在镜下进行精确取材活检，同时还可进行乳管镜下定位导丝放置定向切除病变乳管及瘤体。21世纪是医学精准治疗时代，精准治疗绝不仅仅意味着基因检测、靶向治疗，作为外科手术中的精准治疗，可以是更微创的切口，更精确的切除。乳管镜辅助病变乳管微创切除不仅可以减少切除范围，也可以缩短手术时间。手术过程大概是先进行乳管镜检查，镜下发现导管内肿物后在乳管镜帮助下由病变乳孔放入定位勾丝，勾丝下端有像钓鱼钩一样的钩状结构牢牢钩住瘤体部位。而另一端在乳管开口处。术中通过勾丝的定位指引作用即可轻松找到病变乳管和肿瘤的具体位置进行准确切除。此方法和染料法联合使用效果会更好。

乳头内陷不仅有碍乳房的美观，而且妨碍哺乳功能，且局部难以清洗，下陷的部位易藏污纳垢，常引起局部感染，乳腺导管又与凹陷处相通，炎症可向乳腺内扩散而引起乳腺炎，故应予以日常护理及矫正。平时清理可以用棉签蘸生理盐水或清水擦洗凹陷处的污物,切忌用碘伏或酒精清洗,因为乳头很敏感,频繁使用碘伏和酒精会刺激乳头并损害皮脂腺。乳头凹陷程度若较轻，可采用自我矫正的方法，市面上有相应的乳头矫正器，使用矫正器进行矫正，其原理主要是采用负压法,用乳头矫正器套在乳头部分，通过负压抽吸出乳头。这些矫正器在孕婴用品商店都可以买到。价格几十元到几百元不等。如果您对使用方法等还不是很了解，可搜索一下我受湖北卫视邀请在《饮食养生汇》做的一期节目“张董晓谈非哺乳期乳腺炎”，里面有乳头矫正器矫治乳头内陷的视频演示。也可以用手牵拉乳头进行矫治，可以乳头突出、周围皮肤支撑力增大，起到“定型”作用。每日1-2次。对于轻度乳头内陷时间长了乳头会逐渐向外凸起。无论手法还是器械每次矫治时间均不宜太长，一般20-30分钟，总治疗周期2-3个月。对于重度乳头内陷患者或乳头内陷程度虽不重但保守治疗超过3个月仍未恢复正常者，则可考虑手术的方法矫正乳头内陷。根据是否需要保留哺乳功能、是否希望无痕（疤痕）治疗等灵活选择手术方式。