潍坊市人民医院神经内科科普号

原创： 冯涛（天坛医院） 帕金森病专科医师 早发型帕金森病指发病年龄在21岁到40岁之间的帕金森病，也有定义为21岁到49岁发病的帕金森病。 中青年发病的早发型帕金森病与典型的晚发型帕金森病差异显著，表现出独特的运动症状和非运动症状特征。 早发型帕金森病影响的是正处于人生黄金时期的患者，因此常常对他们的家庭、社会和职业生活产生深远影响。 早发型PD在PD中占多少？ 一般认为早发型帕金森病占所有帕金森病患者的5-10%。 有国外研究将帕金森病患者分为早发型PD (发病年龄≤49)，中间年龄发病PD(发病年龄介于50岁-69岁) 和晚发型PD (发病年龄≥70岁) 等三组。其中中间年龄发病的PD占51%，晚发型PD占39%，早发型PD占10%。 早发型PD有何临床特征？ 帕金森病的具体临床表现与患者的发病年龄密切相关。 早发型PD中有阳性家族史的更多，存在GBA、LRRK2或PRKN等基因突变的比例高于晚发型PD。 早发型帕金森病的进展速度通常比晚发型帕金森病更慢，生存期更长。 早发型帕金森病发生冻结步态FOG的风险低于晚发型帕金森病。 早发型帕金森病最常见的非运动症状是抑郁(23.7%)和失眠(22.9%)。对美国14354例早发型帕金森病的分析发现，与晚发型PD想比，早发型PD更容易出现抑郁、痴呆、精神症状和冲动控制障碍等表现。 早发型PD中发生左旋多巴相关的异动症或者肌张力障碍的比例更多，随着发病年龄增加，发生左旋多巴相关异动症或者肌张力障碍的比例降低。 早发型PD为何与晚发型PD表现不同？ 两种类型PD存在差异可能有多重原因，其中分子影像学研究提供了重要线索，提示早发型帕金森病与晚发型帕金森病在多巴胺耗竭模式上存在显著差异。 通过多巴胺转运体PET分子影像学检查发现： 早发型帕金森病与晚发型帕金森病在壳核后部的DAT缺失程度相似。 早发型帕金森病的尾状核DAT缺失程度比晚发型帕金森病轻微。 早发型PD如何选择药物？ 对于早发型PD，国际帕金森病指南中有推荐的药物治疗策略，但真实的治疗情况如何？日本的一项研究回答了这个问题。 在对日本2005年1月1日至2016年3月31日期间新诊断的早发型帕金森病患者（21岁-50岁）进行的随访观察发现： 多巴胺受体激动剂(49.2%)是最常用的初始药物，其次是抗胆碱能药(23.8%)、左旋多巴类药物(19.7%)和其他抗帕金森病药物(4.1%)。 在整个研究期间，服用多巴胺受体激动剂、左旋多巴类药物和抗胆碱能药的患者比例分别为77.1%、44.3%和27.5%。 这项真实世界研究提示，多巴胺受体激动剂是早发型帕金森病患者首选的初始治疗药物；即使起始治疗后，早发型帕金森病最常用的抗帕金森病药物也是多巴胺受体激动剂。 随着疾病的进展，每日左旋多巴等效剂量在病程中逐渐增加。 早发型帕金森病对多巴胺能药物的需求低于晚发型帕金森病。 早发型PD植入脑起搏器疗效如何？ 长期随访研究发现，对于早发型PD植入脑起搏器，术后疗效持续而稳定。 国外学者对早发型PD进行STN-DBS治疗后进行1年、2年、5年和7年的长期随访观察发现： DBS术后7年，早发型PD患者仍有持续改善，表现为UPDRS第二和第三部分评分明显改善。 虽然随着疾病进展，左旋多巴药物的疗效在减退；但由于脑起搏器和抗帕金森病药物的协同效应，在术后7年仍能持续改善早发型PD的运动障碍。 DBS术后7年仍可显著降低左旋多巴等效剂量。 早发型PD植入脑起搏器术后发生短暂性异动症的比例较高，达到47.1%；另有11.8%的比例发生多巴胺失调综合征。 本文为基于文献的分析和解读，仅用于学术交流和讨论，不能代替在医院诊治的具体方案。各类药物使用时请严格遵守国家批准的药物说明书和有关规定。

原创： 冯涛（天坛医院） 帕金森病专科医师（微信公众号）2019-8月24日 冯涛 主任医师 教授 博士生导师 首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心副主任 运动障碍性疾病科主任 幻觉是帕金森病患者的一个特殊表现。由于轻微幻觉症状的隐匿性，大多数帕友没有重视或者意识到幻觉与帕金森病的密切关系。在医院就诊时，很少有患者主动向医生诉说自己的幻觉症状，非专科医师也较少主动问询患者是否有幻觉。 实际上幻觉是一个危险的信号，也对患者的生活和工作产生较大的困扰和影响，早期识别、及时治疗幻觉对帕金森病患者而言十分重要。 帕金森病幻觉的临床特征 从医学定义上看，幻觉是一种严重的知觉障碍，在没有相应刺激物作用于感觉器官时所出现的知觉体验。 幻觉可分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和本体幻觉（包括内脏幻觉、运动幻觉和前庭幻觉）。PD相关幻觉主要为视幻觉，视幻觉发生率约在8.8%～44%。听幻觉发病率为8%～13%，且多伴有视幻觉。嗅幻觉和触幻觉更少见，一般不单独出现，通常合并有视幻觉。 PD相关幻觉发作常呈间断性，没有触发点及先兆，发作时持续时间数秒至数分钟，发作频率每周1次至每天数次，多发生在昏暗环境中或傍晚、夜间，或独自一人时。PD视幻觉内容常丰富多变。视幻觉中所出现的形象可以从单调的光色到人物、景色、场面等，临床上PD视幻觉主要是生动的人或动物，很少是无生命物体，这些影像大多是模糊的。 有学者将视幻觉分为两种类型：1.单纯型幻觉或小幻觉：特征为缺乏确定的内容，常表现为无人的时候感觉有人的存在，闪光、闪过的颜色、会移动的几何图形等；2.复杂型视幻觉或成形视幻觉：能清楚地确定内容，有特定的形态，如奇怪的动物、物体或人等。 可根据患者有无保留自知力而分为“良性幻觉”和“恶性幻觉”。良性幻觉简单而言即患者知道看到的幻觉是“假的”；恶性幻觉指患者将所谓的幻觉认为是“真的”，导致其做出异常行为。对幻觉进行必要的分类有助于分析病因、合理治疗。对恶性幻觉应特别重视。 哪些因素导致帕金森病幻觉 多种因素与帕金森病幻觉的发病相关。帕金森病相关幻觉的发生机制尚不明确，一般认为是多个内外因素共同作用的结果。幻觉常见于长期接受多巴胺药物治疗的PD患者中。 幻觉的出现与帕金森病的病变有关。神经病理学研究方面显示颞叶，尤其是杏仁体、海马旁回的路易体分布与视幻觉密切相关。 幻觉与快速眼动期睡眠行为异常（RBD ）关系密切。患者最初生动的梦境体验伴随病情发展，可逐渐演化成幻觉、妄想、谵妄等精神症状。 因此幻觉不是简单地与高水平的多巴胺能刺激相关，需考虑到疾病本身这个内在因素的影响。 如何治疗帕金森病幻觉 根据国际和中国帕金森病治疗指南的建议，针对PD相关幻觉应首先甄别患者的幻觉症状是由抗帕金森病药物诱发为主，还是由疾病本身导致为主。 若为前者则需根据诱发患者幻觉、精神障碍的风险高低而依次逐步减药或停用，如抗胆碱能药、金刚烷胺、B型单胺氧化酶抑制剂及多巴胺受体激动剂。 如果药物调整效果不理想，则提示患者的幻觉症状可能为疾病本身导致，就要考虑应用抗精神病药物。 从疗效和安全性的综合考虑，国际权威指南一般推荐用喹硫平治疗帕金森病痴呆。上述抗精神病药物虽然属于非典型抗精神病药物，对帕金森病运动功能的影响低于经典抗精神病药物，但还是存在加重运动迟缓、肢体僵硬、震颤等帕金森病症状的可能，因此应作为减少诱发幻觉药物后的第二步治疗选择。 大多数帕金森病幻觉伴有认知功能的下降。对帕金森病痴呆患者应用胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀），在改善认知功能之外，往往对帕金森病幻觉有明显的改善。 帕金森病幻觉治疗的有效策略 对于良性幻觉、未伴有显著认知下降的幻觉，减少诱发因素一般可以缓解。特别是早期帕金森病服用安坦等药物后出现的幻觉，减量或者停服安坦后一般可消退。 对于同时有认知障碍甚至痴呆的幻觉，减少诱发因素外，试用胆碱酯酶抑制剂可望改善。 对于恶性幻觉，应及时服用喹硫平等非典型抗精神病药物，控制症状，避免意外发生。 本文为基于文献的分析和解读，仅用于学术交流和讨论，不能代替在医院诊治的具体方案。各类药物使用时请严格遵守国家批准的药物说明书和有关规定。

原创： 冯涛帕金森病团队 帕金森病专科医师（微信公众号） 2019-11-12 冯涛 主任医师 教授 博士生导师 首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心副主任 运动障碍性疾病科主任 美多芭和息宁属于复方多巴类药物，都是治疗帕金森病的常用药物。两种药物既相似，又有各自的特点。两种药物是否可以互换呢？ 有的人认为既然两者相似，应该可以互换；但部分患者在互换这两种药物后，结果差异较大。 有的帕金森病患者服息宁有效，服美多芭效果差；有的帕金森病患者服美多芭有效，服息宁则效果差。两种类似的药物，治疗的结果差异显著，原因何在？ 美多芭和息宁的主要差异之一 美多芭在这两种药物中起效相对较快，起效后的疗效相对最强，但起效持续的时间相对也是较短的。 息宁是左旋多巴加卡比多巴的缓释片，起效维持的时间相对比较长，但该药的生物利用度为75%，从服药到开始起效的速度较慢。息宁和同等剂量的美多芭比较，可能疗效强度低一些。 考虑上述差异因素，息宁1片的疗效大致与美多芭0.75片相当。 美多芭和息宁的主要差异之二 美多芭与息宁的差异不仅在于上述表面的差异，另一项显著差异在美多芭内含的多巴胺脱羧酶抑制剂是苄丝阱，息宁内含的是卡比多巴。 由于患者对这两种脱羧酶成分代谢的差异，有的患者需要服用息宁才有效，而服用美多芭的效果就不行。这在近期息宁缺药后表现得比较显著。有的患者正相反。当然也有大量患者服用两种药物都有效。 来自于两种多巴胺脱羧酶抑制剂的代谢差异，可能是造成疗效差异的主要因素。这种成分的差异可能导致部分帕金森病患者不能用“美多芭”和“息宁”互换。 替换“息宁”的实用方法 如果原来服用的息宁为1片，换药后推荐服用美多巴0.75片。 达灵复每片中含有：左旋多巴100毫克+卡比多巴25毫克+恩他卡朋200毫克。2片达灵复所含的左旋多巴+卡比多巴的剂量与1片息宁相同，只是另外含有恩他卡朋。由于恩他卡朋可增强左旋多巴的作用，上述调整过程可能需要降低左旋多巴剂量10%-30%，具体根据病情而定。对于有异动症的患者尤其需要注意适当降低剂量。 根据左旋多巴等效剂量公式计算，普拉克索1毫克、罗替高汀4毫克等效于左旋多巴100毫克。按此计算，2毫克普拉克索可能等效于息宁1片，8毫克罗替高汀等效于息宁1片。在实际应用中，多巴胺受体激动剂的疗效可能与息宁有一定差异。因此用普拉克索、罗替高汀等多巴胺受体激动剂部分替代息宁的方法，一般适用于原来服用息宁剂量较低的情况。 本文为基于文献的分析和解读，仅用于学术交流和讨论，不能代替在医院诊治的具体方案。各类药物使用时请严格遵守国家批准的药物说明书和有关规定。

原创： 协和王含 PUMCH帕友家园（微信公众号） 2019-11-17 临床笔记 前一段时间，同事的妈妈来医院住院了。她诊断帕金森病多年，在我同事的精心药物调整下，运动症状其实控制的还可以，最主要的问题是出现了严重的体位性低血压。因为体位性低血压的缘故，患者活动非常受限制。 如果说帕金森病的药物服用很复杂，那么在处理体位性体血压的时候只有更复杂！在这里跟大家分享一下，帕金森病患者出现了体位性低血压之后，该用一种什么样的思路去认识和处理？ 体位性低血压 帕金森病患者出现血压的波动是并不少见的，文献中报道的比例约20%到50%。这些血压的变化包括体位性低血压、卧位高血压、餐后低血压这几种比较常见的表现形式，其中体位性低血压是最为常见的，大约见于30%的帕金森病的患者。但是帕金森病患者出现的体位性低血压通常都是无症状性的，或者症状比较轻微，有时是在检查中无意才发现的。 一般测量时先安静平卧3-5分钟，快速起立后测量直立1分钟和3分钟的血压，比较卧位和立位的变化。神经源性体位性低血压的标准是：收缩压30mmHg，或舒张压15mmHg。 诊断和鉴别诊断 出现体位性低血压，通常从医生的角度会考虑很多的问题，首先就是诊断和鉴别诊断方面。 有一种病，叫多系统萎缩，临床也可以表现为帕金森综合征，需要与帕金森病进行鉴别。一般来讲多系统萎缩很早期就出现体位低血压，并且症状非常明显，通常患者都有很明确的站立位头晕，甚至站立的时候出现晕厥。而帕金森患者就相对来说症状轻微得多，大多数没有明确的症状。 除此之外，医生还要考虑体位性低血压是不是其他原因导致的，比如说药物。有些药物，例如抗帕金森病的药物、降压药、利尿药、还有一些前列腺的药物都有可能会有体位性低血压的副作用。这些都是在后面处理的时候，医生都会相应的采取措施的。 处理 在诊断了是帕金森病的体位性低血压之后，从治疗角度一般来说分为药物治疗和非药物治疗两大方面。 大部分的情况下患者都会习惯于医生给药患者吃，吃完了之后症状就见好，但是对于帕金森病的体位性低血压来说不是这样的。医生的处理原则并非首选药物治疗，而是首先进行非药物治疗的干预，必要的时候才会考虑使用针对体位性低血压的药物。 1 检查合并用药 医生首先会先审视一遍当前患者合并的所有用药，叫做合并用药检查，以发现上述可能会有体位性低血压副作用的药物，停用或调整这些药物的使用剂量。因此需要患者在就诊的时候尽量提供所有当前使用的药物，必要的时候还需要请药师协助进行药物的排查。 2 评价共病 有些共病会影响体位性体血压，比如严重的便秘，这在帕金森林病患者当中也是非常常见。便秘时患者就会屏气用力，这种用力的形式叫做Valsalva动作，非常容易加重体位性低血压，甚至出现晕厥。因此，需要给予适当的便秘药物治疗。 3 饮食调整 摄入过多的碳水化合物容易加重体位性低血压，尤其是加重餐后的低血压，所以建议患者少食多餐。 4 足量液体摄入 体位性低血压患者需要保证足够的容量，为此需要摄入足够量的液体。假如液体不足，例如发烧、进食差、腹泻等情况会带来体内液体的丢失，也会加重体位性低血压的发生。 建议患者适当的增加液体的补充，每天要喝足够量的水分，必要时口服补液或静脉补液治疗。 有些帕金森患者还有一些尿频尿急的问题，他会特别主动的限水，限水的动作和习惯了会带来体位性低血压的加重，所以还是应该要嘱咐患者有足够量的液体的摄入，甚至可以喝一些淡的盐水。咖啡和酒精会有利尿作用，也会带来容量不足的问题，加重体位性低血压。所以患者如果有喝大量咖啡、饮酒的习惯，尽可能要戒除。 5 肌肉锻炼 通过锻炼，加强下肢肌肉的力量，可以避免患者在站立位时的下肢血液瘀滞，增加回心血量，改善体位性低血压。 6 辅助工具 例如弹力袜，据报道它能够升高血压达到15 mmHg到20mmHg。选择的时候需要注意，短的弹力袜适合下肢静脉血栓，比较长的比较紧的弹力袜才是对于体位性低血压的患者有用的。如果觉得弹力袜不舒服，也可以考虑使用腹带，也能够辅助增加回心血量。 7 药物治疗 这些非药物治疗调整都不能够达到治疗目标的时候，就要启动药物治疗。另外一个启动药物治疗的标准是患者站立位的血压的收缩压低于75mmHg。 2019年MDS颁布的最新的非运动症状治疗的循证医学证据更新提示，目前循证医学证据比较充分的药物是屈昔多巴。它是去甲肾上腺素的前体药，在体内经过内源性芳香氨基酸脱羧酶（aromatic amino acid decarboxylase，AAAD)转化，可以变成去甲肾上腺素，因此可以改善因为交感神经的神经功能障碍带来的体位低血压。 理论上多巴脱羧酶抑制剂（例如卡比多巴）因此有可能会减弱屈昔多巴的疗效，但事实上只有当卡比多巴使用剂量200mg时才会影响屈昔多巴转化为去甲肾上腺素，而日常处方剂量并不会达到如此高的剂量，因此日常使用的复方左旋多巴中的卡比多巴并不会影响屈昔多巴转化为去甲肾上腺素从而发挥疗效。 1989年日本批准了屈昔多巴在PD、多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）以及家族性淀粉样神经病中的nOH治疗。2000年批准扩大适用范围，可用于透析后症状性低血压。2014年，屈昔多巴通过FDA特殊快速通道获批（特殊快速通道旨在加快那些用于治疗严重或潜在危及生命疾病的尚未满足医疗需要的药物审评），被批准用于神经源性体位性低血压的治疗。 屈昔多巴 用法丨按照滴定的原则从小剂量逐渐递增，一般的范围是每次100到600mg，一天三次。 副作用丨包括头晕、头疼等，相较于米多君，屈昔多巴不显著升高卧位血压，但也会出现卧位高血压的问题，需要在治疗的过程中观察。 另外一种临床比较常用的药物是α受体激动剂——米多君。 米多君使用的历史比较长，但是在最新的循证医学证据的指南归纳当中，发现它的证据还不够充分，需要更进一步研究。 米多君 用法丨也采用滴定的方式。 副作用丨最大问题是容易造成卧位高血压。所以在使用米多君的时候一定要注意，不能够在吃了药之后躺在床上，一般在吃药之后的几个小时之内让患者尽可能的保持坐位、直立位或者是下地活动，当然前提要保证必要的安全性。吃完药就躺下，很容易造成卧位高血压的加重，甚至可能会带来其他的不良的后果。 使用升血压的药物的时候，一定要注意几个共性的问题： ① 要关注患者血压变化，包括卧位血压和站立位血压，前者帮助我们了解药物的副作用，后者帮助我们了解患者吃药是否能够达到预期效果； ② 服药的过程当中患者要注意合理的时间安排，白天避免仰卧姿势、避免在睡觉前4h服用药物以及抬起床头。 治疗帕金森运动症状的药物使用是技术活儿，治疗帕金森体位性低血压是良心活儿。吃药相对简单，但是各种护理的面面俱到的确是很考验耐心的。当前帕金森病的专科护理队伍不健全，这些事情只能交由家属承担，也的确是辛苦了！在此也呼吁未来有相应的经费和人员投入，让中晚期帕金森病患者活得更有质量！ THE END 参考文献： [1]. Klanbut S, Phattanarudee S, Wongwiwatthananukit S, Suthisisang C, Bhidayasiri R. Symptomatic orthostatic hypotension in Parkinson's disease patients: Prevalence, associated factors and its impact on balance confidence. J Neurol Sci. 2018;385:168-174. [2]. Goldstein DS, Cheshire WP Jr. Beat-to-beat blood pressure and heart rate responses to the Valsalva maneuver. Clin Auton Res. 2017 Dec;27(6):361-367. [3] Palma JA, Kaufmann H. Treatment of autonomic dysfunction in Parkinson disease and other synucleinopathies. Mov Disord. 2018 Mar;33(3):372-390. [4]. Hauser RA, Biaggioni I, Hewitt LA, Vernino S. Integrated Analysis of Droxidopa for the Treatment of Neurogenic Orthostatic Hypotension in Patients with Parkinson Disease. Mov Disord Clin Pract. 2018 Nov 8;5(6):627-634. [5] Pérez-Lloret S, Quarracino C, Otero-Losada M, Rascol O. Droxidopa for the treatment of neurogenic orthostatic hypotension in neurodegenerative diseases. Expert Opin Pharmacother. 2019 Apr;20(6):635-645. doi: 10.1080/14656566.2019.1574746. Epub 2019 Feb 7. Review. PubMed PMID: 30730771. [6] Byun JI, Moon J, Kim DY, Shin H, Sunwoo JS, Lim JA, Kim TJ, Lee WJ, Lee HS,Jun JS, Park KI, Lee ST, Jung KH, Jung KY, Lee SK, Chu K. Efficacy of single or combined midodrine and pyridostigmine in orthostatic hypotension. Neurology. 2017 Sep 5;89(10):1078-1086. 声明：本期推送内容已标注原创作者署名，未经本公众号授权不得转载、摘编或利用其它方式使用上述作品。已经本公众号授权使用作品的，应在授权范围内使用，并注明“来源：pumch帕友家园”。违反上述声明者，本公众号将追究其相关法律责任。涉及疾病诊断、治疗、康复相关内容存在患者个体差异，如遇类似症状，请务必前往专科医院就诊，寻求专业意见。

Seppi K, Ray CK, Coelho M, Fox SH, Katzenschlager R, Perez LS, Weintraub D, Sampaio C. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease-an evidence-based medicine review[J]. Mov Disord, 2019,34(2):180-198.

原创： 冯涛（天坛医院） 帕金森病专科医师（微信公众号）2019年10月 冯涛 主任医师 教授 博士生导师 首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心副主任 运动障碍性疾病科主任 医学专家一直在研究运动方式能否有益于帕金森病患者。近期发表的一项研究找到了运动有望治疗帕金森病的科学依据。 运动促进PD患者脑内释放多巴胺 今年10月最新出版的国际著名帕金森病学术期刊《运动障碍性疾病杂志》发表了加拿大英属哥伦比亚大学Sacheli等学者撰写的研究文章。 该研究通过功能核磁技术和分子影像技术检测发现，帕金森病患者进行有氧运动后，脑内纹状体代谢活动增强，尾状核多巴胺释放增强。 这项研究表明适度的有氧运动，有望调节纹状体的神经可塑性、促进纹状体多巴胺释放，产生治疗作用。 运动对PD有哪些防治作用？ 从帕金森病动物模型的研究，以及对帕金森病患者的研究发现，适度运动有神经保护作用。 认知和步态障碍是帕金森病中出现的两种严重影响生活质量的症状。近期国外学者回顾分析三种运动方式(有氧运动、阻力运动和伸展运动)对帕金森病患者步态的影响，大多数研究显示步态有所改善。 适度运动改善帕金森病患者的认知功能和情绪。有氧运动有益于老年人的大脑功能，已经成为国内外学者的共识。 哪种运动方式适合帕金森病患者？ 常见的运动形式包括有氧运动、力量训练和柔韧性运动。 有氧运动主要是改善和提高人体的有氧活动能力，这类运动有步行、慢跑、自行车、健美操等。 力量训练是以增强力量、健美形体为主的运动，如利用哑铃、弹力带等负重法或阻抗法进行的力量练习。 柔韧性运动主要是拉伸肌肉和韧带，并且伴有调整呼吸节律的运动，如瑜伽、太极、养生操等。这种运动形式以伸展和平衡运动为主要内容。 国外研究发现，早期和中期帕金森病患者进行为期16周的多模式运动项目，包括每周两次的持续30-60分钟的运动健身训练，主要训练敏捷性、平衡性和协调性，结果显示这些帕金森病患者的运动能力、认知功能和情绪均有改善。 帕金森病的运动锻炼应个体化 帕金森病患者的病情千差万别。需要个体化分析，根据患者的病情、年龄、健康情况、以往运动能力等多种因素来综合判断，决定如何进行合理的运动锻炼和康复。 避免运动负荷过大，运动时间不宜过长，注意控制心率，加强运动中的保护，避免跌倒等外伤风险，热身时间要有保障，运动后适度按摩恢复。 一般推荐在帕金森病症状相对较好的“开期”进行运动锻炼。因此，运动应与药物治疗相互衔接好，在药物治疗比较到位的前提下进行运动，可以事半功倍。单纯依靠运动，药物治疗不合理，很可能适得其反。

从一份共识谈震颤的分类，看看专家怎么解读CMACSN（微信公众号）2018-11-02震颤是身体某部位不自主的节律性振荡。2017年国际帕金森病和运动障碍学会震颤工作组发布了新的震颤分类共识声明，根据临床特征(轴1)及病因(轴2)两条轴线进行分类，保留了特发性震颤等目前接受的震颤综合征，为定义新的震颤综合征提供了框架。本文主要解读该共识声明中的震颤分类要点。1998年共识标准的震颤分类及其局限性1998年共识标准将震颤性疾病大体分为以下类型：强化的生理性震颤、经典的特发性震颤(ET)、原发性直立性震颤、任务执行和位置特异性震颤、肌张力障碍性震颤、帕金森性震颤、小脑性震颤、Holmes震颤(以前称为红核性或中脑震颤)、颚肌震颤、药物诱发性和中毒性震颤、周围神经病性震颤及心因性震颤。该共识对震颤分类的方法并不一致，在某些情况下，根据其解剖起源定义震颤，如小脑性震颤属于意向性震颤；有些则根据推定的病因定义震颤，如帕金森性震颤和神经病相关震颤；也有纯粹以临床现象为基础的震颤分类，如原发性书写震颤、直立性震颤和孤立性声音震颤等。当某一特定类型的震颤具有多种病因时，根据上述方法分类均不适当。ET分类存在的问题更多，ET概念差异很大，诊断为ET的患者中可观察到各种其他症状、体征以及相当多的表型变异，ET可有多种病因，一种病因也可能会产生多个临床综合征。因此，需要一种新的方案对震颤进行更详尽分类，并揭示不同病因患者之间的潜在差异。IPMDS发布的2017年共识对ET和其他震颤综合征进行更为深入的表型分型，从而促进特定病因的发现。2017年共识之震颤分类框架2017年共识中的震颤分类有两个主轴，即临床特征(轴1)和病因(轴2，图1)，用临床特征来定义临床综合征，最终发现一种或多种病因。临床特征(轴1)1. 病史特征包括发病年龄、时间演变、既往史、家族史以及药物和毒素暴露等，其中发病年龄对指导震颤的诊断思路很重要。2017年共识建议将发病年龄粗略分为以下组：婴儿期(出生至2岁)、儿童期(3～12岁)、青春期(13～20岁)、成年早期(21～45岁)、中年期(46～60岁)及成年后期(＞60岁)。2. 震颤特征（1）震颤的身体分布震颤只累及一个身体部位为局灶性震颤，如声音、头部、下颌和单肢等；累及身体上部或下部的两个或多个连续部位为节段性震颤，如头部和手臂，或双臂、双腿震颤；累及一侧身体为偏侧性震颤；累及上下身体为全面性震颤。站立时下肢或躯干的震颤称为直立性震颤。（2）激活条件1998年共识标准中，按照激活条件将震颤分为静止性震颤和动作性震颤，后者包括运动性、姿势性和等距性震颤。2017年共识沿用上述术语(图2)。静止性震颤静止性震颤是指受累身体部位完全支撑，且无肌肉收缩时出现的震颤。静止性震颤最常见于帕金森病(PD)，其震颤幅度通常在随意运动时减小或消失，精神紧张时增大，在步行或身体其他部位动作时，静止性震颤可能会出现或加剧。静止性震颤也可能见于晚期ET，但在ET随意运动期间不会消退。动作性震颤动作性震颤发生于主动保持一种姿势对抗重力时或随意运动期间，包括运动性震颤、姿势性震颤和等距性震颤。运动性震颤进一步分为单纯运动性震颤、意向性震颤及任务特异性震颤，单纯运动性震颤其震动在整个运动中大致相同，如慢速挥手；意向性震颤在受累身体部位接近其视觉目标时发生震颤并逐渐增加；任务特异性震颤在执行书写等特定任务期间发生。姿势性震颤在保持特定位置或姿势时出现。等距性震颤在肌肉收缩对抗静止物体时发生，如握拳或抓住检查者的手指时。（3）震颤频率震颤频率可通过运动传感器或肌电图准确测量，通常分为＜4Hz、4～8Hz、8～12Hz和＞12Hz。大多数病理震颤频率是4～8Hz，肌肉律动和一些腭肌震颤频率＜4Hz，节律性皮质肌阵挛的频率常＞8Hz，强化的生理性震颤的频率是8～12Hz，原发性直立性震颤的频率通常为13～18Hz。3. 相关体征相关体征包括全身疾病体征、神经系统体征和软体征。根据是否存在其他体征，将轴1的震颤分为两大类：震颤是惟一的异常征象者称为孤立性震颤；存在其他异常征象者称为联合性震颤，可伴有其他神经系统体征(如肌张力障碍的姿势、僵硬、运动徐缓或肌阵挛等)或相关全身体征(如角膜色素环、肝脾肿大或眼球突出症等)。4. 辅助检查主要包括电生理、结构成像、受体成像和血液组织生物标志物检测。肌电图等电生理检查记录震颤的存在，测量震颤频率，分析震颤起源；结构影像学主要通过MRI、CT等检查发现病灶或代谢性疾病；受体影像学检查主要通过多巴胺和5-羟色胺转运体成像以诊断其障碍或缺乏；血液和组织标志物检测包括血液代谢测试、感染测试及遗传测试等。通过电生理、结构影像学和受体影像学检查确定轴1综合征；通过结构影像学、受体影像学及血液和组织标志物检查阐明轴2病因。病因学(轴2)第二个轴线(轴2)是病因学(图1)，可为遗传性、获得性或特发性的，主要病因见表1。震颤综合征临床中某些轴1的症状和体征常共存，因而提出一些特定临床综合征，以便在轴2中寻找特定病因。仅由震颤组成的综合征称为孤立性震颤综合征，由震颤和其他全身或神经系统体征组成的综合征称为联合震颤综合征。理论上讲，轴1中的任何特征组合都可能是一个综合征，并可能会随时间而发生改变，造成初始的综合征分类无效，但最初的综合征应记录并保留在病史中。图3总结了目前公认的轴1综合征，每例患者通常都可以被分类为其中之一。对于不确定的震颤，要明确是某种新的震颤综合征还需要时间来充分确诊为轴1中已有的综合征。1. 动作性或静止性震颤综合征（1）ET及ET叠加综合征ET是一种常见的孤立性震颤综合征，为双上肢姿势性或运动性震颤，伴有或不伴有头、声音或下肢等其他部位震颤，缺乏其他神经系统体征，如肌张力障碍、共济失调或帕金森综合征等ET可有多种病因，常有家族史，少量饮酒可能改善震颤。ET叠加综合征是指具有ET特征的震颤及其他神经系统体征，如踵趾步态(直线行走)障碍、肌张力障碍姿势或记忆障碍等，不足以确立其他综合征分类或诊断。ET诊断至少需要3年的震颤病史，以减少随后发生其他神经系统体征的可能性；但ET患者最终可能还是会出现其他体征，从而演变成联合震颤综合征；若震颤符合ET标准，但持续时间不足3年，在观察期间应记为不确定震颤。诊断ET综合征还需要一些重要的排除标准，包括：头部、声音等孤立性局灶性震颤、频率＞12Hz的直立性震颤、任务和位置特异性震颤以及突然发生并逐步恶化。（2）孤立性节段性姿势性或运动性震颤综合征通常累及上肢，也可累及头部、声音、舌和面部。许多患者最终符合ET标准，部分后来发展为特发性或由于诸如ANO3基因异常引起的局限性或节段性肌张力障碍。发病年龄和家族史可能有助于确定这些病例。（3）孤立性静止性震颤综合征最常发生于一侧上肢或下肢，或为偏侧震颤，但也可发生于口唇、下颌或舌等处，关键是确定静止性震颤是孤立的还是与其他临床特征相伴。运动期间震颤幅度的抑制倾向于PD等多巴胺能缺乏综合征，要寻找PD相关症状和体征，如运动迟缓、僵硬、快速眼动睡眠行为障碍等。鉴于一些以震颤为主的早期PD患者仅表现为单一症状性静止性震颤，并无明显运动迟缓或僵硬，可能需要多巴胺转运蛋白(DaT)成像来排除PD。孤立性静止性震颤且DaT成像正常时，病因通常不清，其中某些可能是肌张力障碍或纹状体多巴胺能缺乏而无黑质变性。（4）强化的生理性震颤强化的生理性震颤是一种很常见的双上肢动作性震颤，由正常的机械反射强化引起，是一种振幅更大(8～12Hz)的生理性震颤，由焦虑、疲劳、甲状腺功能亢进及药物等各种可逆状况引起，消除原因震颤可能被逆转。发现特定的轴2病因以及震颤成功处理而正常化时，强化的生理性震颤的诊断确立。最常见的鉴别诊断是ET，强化的生理性震颤持续时间通常远远少于3年，电生理检查有助于鉴别轻度ET与强化的生理性震颤，但其特异性和敏感性并不理想。2. 局灶性震颤综合征（1）孤立性局灶性震颤综合征孤立性声音震颤是一种发声装置的可见和/(或)可听性震颤，无发声装置肌张力障碍体征，且缺乏其他部位震颤、肌张力障碍或其他神经系统体征。如果在喉肌张力障碍中观察到声带的过度外展或内收，或身体其他部位肌张力障碍，归类为已知或特发病因的肌张力障碍性声音震颤。孤立性头部震颤是头部在点头、摇头或可变方向摇动。头部震颤在ET很常见，也是颤抖性肌张力障碍的常见表现。孤立性头部震颤与局灶性颤抖性颈部肌张力障碍之间的关系是一个持续争议的话题。其他少见的局灶性震颤综合征可能在没有其他神经系统体征的情况下发生，如遗传性颏痉挛、孤立性下颌震颤、孤立性舌震颤、兔唇综合征以及微笑时震颤等。（2）特发性腭肌震颤综合征腭肌震颤以软腭0.5～5.0Hz的节奏运动为特征。特发性腭肌震颤综合征是一种孤立性局灶性震颤综合征，表现为一侧耳内反复的咔嗒声，主要归因于腭帆张肌的节律性收缩。其他喉部肌肉也可能受累，但无其他神经系统异常症状，不累及四肢或眼肌，下橄榄核MRI正常，大部分病因未知。3. 孤立性任务和位置特异性震颤综合征发生在特定任务或姿势时，常为局灶性，尚不确定究竟是肌张力障碍变体、过度使用综合征或还仅仅是一种独特的孤立性震颤综合征。原发性书写震颤是最常见的任务特异性震颤，只在书写或试图书写时发生。手或口任务特异性震颤多见于音乐家和运动员。高尔夫球手的易普症大多被认为是一种任务相关性肌张力障碍，有时以震颤为主要表现。4. 直立性震颤综合征直立性震颤的核心症状是站立期间震颤。原发性直立性震颤大多可触及但不可见，肌电图检查显示受累身体部位13～18Hz的震颤。一种可听性节律称为“直升机征”，可通过听诊下肢肌肉或听肌电图检测。具有原发性直立性震颤电生理特性的直立性震颤与其他神经疾病(如痴呆、PD和脊髓小脑性共济失调)同时存在时，称为原发性直立性震颤叠加综合征。假性直立性震颤曾被称为缓慢直立性震颤或直立位震颤，站立时有频率低于13Hz的震颤，常与其他神经体征相关，有报道见于帕金森综合征、3型脊髓小脑性共济失调和肌张力障碍。5. 伴有明显其他体征的震颤综合征（1）肌张力障碍性震颤综合征肌张力障碍性震颤综合征是指肌张力障碍所累及的身体部位出现震颤。常见者包括震颤性颈肌张力障碍(肌张力障碍性头部震颤)以及累及头和上肢的节段性震颤性肌张力障碍。肌张力障碍性头部震颤往往采用行为拮抗或“感觉诡计”以减轻震颤或肌张力障碍，即患者用手轻微触摸身体某一部位可明显控制肌肉痉挛和姿势异常，使身体恢复到正常位置，从而有别于特发性头部震颤。颅脑和其他肌张力障碍性震颤可存在“零点”，在头保持某一特别位置时震颤减轻或消失，而改变此位置如头转向另一侧时震颤加重，这有助于与其他类型震颤鉴别。在某一身体节段运动时，另一节段出现肌张力障碍性收缩，称为溢出性肌张力障碍。已提出在开始运动时出现溢出性肌张力障碍和动作性肌张力障碍作为肌张力障碍的进一步诊断特征，但其敏感性和特异性不清。肌张力障碍相关震颤是指在身体的不同部位分别发现肌张力障碍和震颤。下颌震颤和肌张力障碍是一种特定的颅脑震颤综合征，下颌震颤与下颌或其他部位的肌张力障碍相伴。肌张力障碍性震颤综合征的病因可为已知的或特发性的，也可为散发性或家族性。（2）帕金森综合征相关震颤综合征PD伴有的震颤通常为4～7Hz的手部(“搓丸样”震颤)、下肢、下颌、舌或脚的静止性震颤，称为典型的帕金森震颤，通常不对称，多为单侧发作。当肌肉被主动激活以执行姿势或运动时，震颤暂时停止或显著减弱；静止性震颤消退后，可能在新的肢体姿势持续后出现延迟再现的震颤(再现震颤)，应视为动作性震颤。其他类型的震颤可能与帕金森综合征患者共存，如与静止性震颤频率相同或不同的姿势性震颤或动作性震颤，也有报道更高频率的震颤。其他疾病如多系统萎缩、皮质基底节变性和进行性核上性麻痹中，静止性震颤少见。（3）意向性震颤综合征由＜5Hz的意向性震颤组成，有或没有其他定位体征。局灶性或单侧性意向性震颤很少为孤立性震颤综合征，通常由多种原因引起小脑丘脑通路病变所致。（4）Holmes震颤综合征Holmes震颤综合征也称红核震颤和中脑震颤，是一种静止性、姿势性和意向性震颤综合征，通常在近端和远端低频(＜5Hz)节律性肌肉收缩中出现，多伴有其他定位体征，偶尔可为孤立性震颤。病因常是脑干红核附近的获得性损伤，基础病变位于丘脑时常有肌张力障碍和本体感受异常。（5）肌肉律动综合征肌肉律动综合征是一种非常罕见的头颅或肢体肌肉的节律性运动障碍，在静止或动作时发生，频率为1～4Hz。通常由脑干、间脑或小脑病变引起，常伴有相应体征。常可发现潜在病因，并有望治愈。（6）症状性腭肌震颤综合征症状性腭肌震颤是一种联合震颤综合征，常无耳内响声，累及腭帆提肌和脑干神经核或脊髓运动神经元支配的其他肌肉，多与共济失调相伴，由齿状核-橄榄核通路损害所致，MRI常见橄榄核假性肥大。见于局灶性齿状核-红核-橄榄环路(又称Guillain-Mollaret三角)病变、胶质纤维酸性蛋白和聚合酶γ突变、神经铁蛋白病以及进行性共济失调和腭颤综合征。6. 其他震颤综合征（1）功能性震颤综合征功能性震颤综合征也称心因性震颤综合征，其诊断特征包括症状多变，震颤突发骤止，身体分布、频率和激活条件等波动幅度大，自发性缓解和注意力涣散。可能有多种病因，需要寻找潜在的精神疾病。通常散发，但家族病例也有报道。（2）不确定性震颤综合征对于不符合已确定综合征或需要进一步观察以明确震颤综合征的患者，保留不确定性震颤综合征。小结2017年共识旨在便于弄清特发性震颤综合征并发现其病因，建议临床和研究工作者采纳，并将新术语纳入临床评估量表、临床研究和其他研究中。当然，随着新的、更准确的震颤综合征的发现，震颤分类还将发生改变，以便更好地理解其病因及对应病理生理学。来源：王宇卉. 解读2017年国际帕金森病和运动障碍学会震颤工作组共识声明之震颤的分类[J]. 世界临床药物,2018,39(07):433-440.

原创：赵静朱珠PUMCH帕友家园（微信公众号）2018-12-111、这个贴剂是什么？答：贴剂的成分是罗替高汀，是早期原发性帕金森病和晚期帕金森病的辅助治疗药物，可持续、缓慢地释放药物，减少药物反应的“开关现象”。2、这个贴剂只有一种吗?答：国内外资料表明，研发上市的贴剂有六个规格，以满足不同患者、不同阶段的用药需求。1mg/5cm22mg/10cm23mg/15cm24mg/20cm2（有货）6mg/30cm2（申请中）8mg/40cm23、这个贴剂的剂量是随便调的吗？答：根据帕金森病患者的临床反应、耐受性和病情进展，由医生进行必要的剂量调整；无论加量还是减量，都需要循序渐进，严格按照如下时间表进行调整：推荐初始剂量为每24小时2mg增加剂量：以每24小时2mg增量，每周增加1次。最低有效剂量为每24小时4mg，推荐最大剂量为每24小时6mg。如需停药，最大以每24小时2mg的幅度逐渐减量，宜隔日减量1次。4、使用这个贴剂时需注意什么？答：使用这个贴剂，需要遵守三大纪律八项注意。三大纪律是：需每24小时后更换新贴片！避免贴片直接受热而导致药物释放过量！！做核磁检查或心脏电击抢救时，必须先摘下贴片！！！八项注意是：贴片不能剪开贴好后一定清洗双手更换贴片时，请把旧贴片的粘贴面对叠贴在少毛发、干爽的皮肤，如腹部、上手臂、大腿等14日内不可于同一部位重复用药初次使用贴剂后，可能在2小时之后起效；如每日规律使用贴剂，则这种滞后效应不明显如贴药后的皮肤过敏反应较重，甚至扩散至用药部位以外，请联系医生切不可随意、随时增加贴剂。如用药后出现呕吐、意识模糊、低血压、惊厥等严重反应，请速到医院急诊最后提醒一下，请在医生指导下，谨慎、规范地用药。出现任何严重不适，请及时就医。《协和大药房》温馨提示2018年11月罗替高汀透皮贴剂使用问与答（续集）朱珠PUMCH帕友家园2018-12-04最近推出罗替高汀贴剂的使用小贴士后，细心的朱珠老师对一些细节问题又做了一些梳理：这种新型的药剂，患友们使用后可能会有哪些不适呢？1、这个贴剂属于帕金森治疗用药中的哪一类？答：贴剂的成分是罗替高汀，属于多巴胺受体激动剂，参见王含大夫的上一篇“如何选择和换用受体激动剂”，戳这里：如何选择和换用受体激动剂？2、这个贴剂有副作用吗?答：参见王含大夫的上一篇“受体激动剂有哪些副作用”，使用这个贴剂后难免出现受体激动剂的那些副作用，戳这里：受体激动剂有哪些副作用？3、使用这个贴剂后最常见的副作用是什么？答：多巴胺受体激动剂常见不良反应是恶心、呕吐等胃肠道反应。而贴剂特有的不良反应是用药局部及周围皮肤不适，包括：皮肤红斑、热潮红水肿、皮肤瘙痒单纯性疱疹本药贴片含焦亚硫酸钠，极少数易感人群会出现过敏反应；部分哮喘患者易出现亚硫酸盐过敏。4、贴药部位出现疱疹了怎么办？答：使用贴剂的小窍门如下：贴药部位应干燥、洁净，不能有破溃两周内不得在同一部位再次贴药对于贴药部位出现的红斑，不必紧张，可于次日在躯体对侧或换个部位贴药，相距较远些。如果贴过药的多处皮肤出现疱疹、破溃或难以忍受的瘙痒，请及时就诊，或在医生指导下逐步减量和停用，换成口服药物等。5、使用这个贴剂时最最需要注意什么？答：加热有可能促进局部的血液循环、导致药物吸收过量，应避免用药部位直接暴露于热源。换言之，使用贴剂期间需避免如下（包括但不限于）情况：使用电褥子近距离靠着暖气蒸桑拿曝晒发烧6、日常活动中需要注意什么？答：贴剂也会带来体位性低血压的副作用。为避免体位性低血压带来的一过性头晕和失去平衡，请您在起床、起立等体位或姿态改变时动作慢一些。日常应监测并记录血压。若长期血压过低，请告知医生。7、为什么贴药后要洗手、废贴要对叠呢？答：贴剂中的罗替高汀是作用比较强的药物。贴敷贴剂时可能会有些药物沾染到手上，随后拿取食物时，可能被摄入。而取下的废贴，还含有一定量的药物，若被不知情的人误用，可能伤害其健康。换言之，洗手是对自己和家人的保护；废贴对叠，是避免再次被使用或误用，是对家庭环境和社会环境的保护。8、既然使用24小时候后的废贴中还含有一定量药物，那我可以延长使用吗？答：不能，不能，不能！重要的事情说三遍。这个贴剂利用缓释技术，使吸收后的体内药物浓度和药效能够维持至少18小时。研究表明，贴用24小时后其释放药量快速下降，无法达到预期的浓度和效果，得不偿失哈。文章已于2018-12-11修改问 题 解 答Question1帕金森综合征患者可以用贴剂吗？ 如果是确诊的帕金森叠加综合征一般不是明确的适应症。罗替高汀透皮贴剂主要针对的是原发性帕金森病。 对个体而言，您是否适用贴剂，建议咨询您的医生。贴剂在哪里可以买到？地点协和大药房（自费）。东单，协和医院东院门诊楼南侧约100米路西。购买医生开处方，填写知情同意书，药房审批，取药。Question2Question3贴剂的费用是多少？ 贴剂4mg/20cm2×30片 价格1149元6毫克的罗替高汀透皮贴剂多少钱？ 6mg/30cm2目前暂时没有，还在申请中。Question4Question5罗替高汀透皮贴剂贴在哪里？ 关于贴剂应用位置，说明书上有详细介绍： 贴剂应贴在腹部、大腿、臀部、侧腹、肩部或上壁处洁净、干燥、完整健康的皮肤表面。建议每日轮换给药部位（例如：从右侧到左侧，从上身到下身）。 避免14天内在同一部位重复应用；并且不得贴于发红、受刺激或破损的皮肤。

故乡的云那些年我们追过的神经病(微信公众号)2018-09-08第一次听说比萨斜塔综合征是几年前在协和万新华教授的培训班上，肤浅地认为自己已经掌握这个综合征。近日神经病学年会，王百辰老师（五哥）和我较真，Pisa综合征到底向哪倾斜？突然觉得自己概念不清，所以返程途中浏览了几篇文献，扒一扒这个神秘的Pisa综合征，同时也完成我和志勇兄新开这个公众号，回顾当年我们曾经追过的那些神经病学病例，以飨同道。众所知之，帕金森病或非典型帕金森症患者均可以表现出姿势异常，影响生活质量，严重时造成残疾。 比萨综合征，定义为脊柱明显地向一侧倾斜，这是帕金森症患者最常见的姿势畸形之一，这种躯干侧弯畸形曾被描述为“帕金森症的脊柱侧凸”。比萨综合征的概念最初被用来描述躯干肌张力障碍或继发于抗精神病药物的侧弓反张。后来，该术语也被用于描述没有抗精神病药物接触史的痴呆、帕金森症等神经变性疾病或其他神经系统疾病（包括正常压力脑积水和硬膜下血肿）患者合并的躯干侧弯。另外，也有原发性Pisa综合征的报道。近年来发现，也有帕金森患者在调整药物治疗方案或外科手术（DBS或苍白球毁损术）后出现Pisa综合征的报道。因此，比萨综合征仅仅是一种症状学概念，可以原发，可以继发，病因多种多样，不一而足。关于Pisa综合征的准确定义目前存在争议，不是我概念不清，全世界的运动障碍病专家们还没有统一定义（为自己开脱一下）。2011年Dolty等重新定义了比萨综合征：站立位时明显的脊柱侧倾>10°，而在被动运动或平卧位时几乎完全消失的畸形。这个定义的牛叉之处在于，他们提出了动态畸形（比萨综合征）和固定畸形（脊柱侧凸）的概念，后者的诊断必须符合：躯干在冠状面侧倾的Cobb角>10°并伴有椎体旋转移位。因此，站立位和仰卧位的X线检查对于确定比萨综合征是必须的（五哥你讲话要有根据，不能拿肉眼去评定，陈神那点角度我目测没够，但有待X线确诊！）Pisa综合征确切的发病机制并不清楚，偏向于中枢性的感觉-运动整合异常，需要进一步阐明（既然讲不清，就不必啰嗦）。那Pisa综合征到底长什么样？我们的PD病例那么多，有几个拍了立卧位X线片？无奈只有引用老外文献（自己鄙视自己一千遍）！（A和B）一位69岁女性帕金森病患者合并了比萨综合征，伴有躯干向前移位 和侧倾（混合畸形），冠状面侧倾畸形更为明显。 （C）前后位X线片显示病人站立位时明显的躯干右侧弯畸形。请注意：棘突并没有旋转移位，这是Pisa综合征与脊柱侧弯最大的不同。这些线提供了一个测角参考。 （D）仰卧位X线片显示脊柱侧倾畸形完全消退。 再来一例《Neurology》的教学病例加深一下印象； 一位病程5年的68岁男性帕金森病患者，采用左旋多巴/卡比多巴和罗匹尼罗治疗，尽管其PD症状控制良好，却在过去6个月中逐渐出现躯干的进行性侧向屈曲。立位脊柱片发现脊柱侧向成角大于10°，该患者被诊断为脊柱侧凸畸形。而进一步的仰卧位检查，发现患者的躯干姿势异常几乎完全消失，排除了固定的骨性畸形。 B图仰卧位X线片证实侧倾有显著改善。在这种情况下，比萨综合症可能对应轴性肌张力障碍，而非PD固有的姿势异常。再次划重点，脊柱侧凸和Pisa综合征是两个完全不同的概念，正如前述，Pisa综合征通常在被动运动或仰卧位时减轻。有研究观察到调整PD治疗药物会诱发比萨综合征，但这中情况只占到15％的帕金森病患者，而其余患者并未观察到任何形式的比萨综合征，因此并未建立药物剂量改变与该综合征直接有关的证据。药物剂量调整诱发PD患者的Pisa综合征可以是剂量增加亦可是剂量减少，在这方面，几乎所有多巴胺能药物，包括左旋多巴，MAO-B，COMT抑制剂和多巴激动剂均有报道(看来是一个极其复杂的问题)。目前有证据表明，Pisa综合征偏爱老年人或病程较长的PD患者（H&Y分期更高的患者）。关于Pisa综合征的治疗没有太多的循证医学证据，目前比较公认的是先寻找诱发因素，停止相应的药物，二线的治疗方案包括药物（A型肉毒素）和手术（丘脑底核或脚桥核的DBS），这些措施的有效性有待进一步临床验证，对于严重的患者（进展为固定畸形的患者）需要脊柱节段性重建手术，综合而言，早期发现并调整诱发因素才是最好的治疗，PD治疗就讲究个未雨绸缪，在这一点上也是符合的。帕金森病患者的Pisa综合征可能是多种因素作用的结果：包括基底节功能不对称，感觉信息整合受损，认知功能障碍和躯体知觉整合异常等。伴发疾病（如骨质疏松症和关节炎）等可能会进一步增加患病风险，并导致姿势异常从可逆的综合征转变为不可逆的结构性畸形。中枢（多巴胺能和非多巴胺能）机制和外周机制的交互作用，足以解释Pisa综合征的临床异质性和预后的差异，需要更深入的研究才能更好地定义该综合症并有助于优化其管理。目前没有确切诊断标准和足够的前瞻性研究，使得我们很难明确比萨综合征的发病时间和相关危险因素，我们并不了解何种药物暴露或特定的帕金森病临床特征可能使患者易于发展为该综合征。帕金森病人临床症状中很常见的可逆性或不显著的躯干倾斜（小于 10°）是否会增加他们发展成为结构性比萨综合征的风险？早期发现躯干侧倾并干预（无论其测角值如何），是否有助于避免其发展成为不可逆的畸形，都是今后研究的方向。通过一个大家并不熟知的综合征，引发诸多思考，关于那些我们一直纠缠不清又念念不忘的神经病，首先要厘清概念，掌握定义，把握核心症状，才能准确诊断。最后，我们需要厘清另一个概念，Cobb角如何测量？请看下图。参考文献：1.Pisa syndrome in Parkinson’s disease and parkinsonism:clinical features, pathophysiology, and treatment.Lancet Neurol 2016; 15: 1063–742.Neurology 2014;83;e177，DOI 10.1212/WNL.0000000000000963

原创：冯涛帕金森病团队帕金森病专科医师（微信公众号） 2019.04.09冯涛 主任医师 教授 博士生导师首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任运动障碍性疾病科主任息宁是治疗帕金森病的常用药物，近期有不少帕金森病患者发现息宁断货。如何用其他药物替代息宁，保持疗效，是帕金森病患者和医生关心的重要问题。息宁的成份和特点息宁是商品名，通用名是“卡左双多巴缓释片”，每片息宁含有的成份包括：左旋多巴200毫克+卡比多巴50毫克。卡左双多巴缓释片的优势是可以缓慢释放，目的是保持血液中药物浓度的稳定性，从而获得平稳的疗效。在医学上实现“持续性多巴胺能刺激”的理念。由于帕金森病患者存在胃肠道功能障碍，息宁虽然缓慢释放药物成份，但吸收可能不充分，导致生物利用度较低，约为标准剂型的75%。如何用其他药物替换息宁通过分析息宁的成份和代谢特点，有多种药物可以替换息宁，但替换息宁时需根据转换系数计算药物剂量。美多巴替换息宁美多巴和息宁都属于常用的复方多巴制剂。每片美多巴含左旋多巴200毫克+苄丝肼50毫克。美多巴与息宁相同的是，每片都含有左旋多巴200毫克，但也有明确的差异。美多巴是标准片，其药物浓度的半衰期低于息宁，但美多巴的吸收速度和程度高于息宁。因此一般认为息宁1片仅相当于0.75片美多巴的疗效。当用美多巴替换息宁时，需按照上述公式进行换算。如果原来服用的息宁为1片，换药后推荐服用美多巴0.75片。美多巴与息宁的另一个主要差异在于所含多巴胺脱羧酶的种类不同；美多巴含有苄丝肼，息宁含有卡比多巴。这两种脱羧酶对于大多数患者疗效是相同的；但有少部分患者适合苄丝肼(美多巴)，另一部分患者适合卡比多巴(息宁)。因此部分患者换药后不适应。达灵复替换息宁达灵复每片中含有：左旋多巴100毫克+卡比多巴25毫克+恩他卡朋200毫克。2片达灵复所含的左旋多巴+卡比多巴的剂量与1片息宁相同，只是另外含有恩他卡朋。恩他卡朋属于COMT抑制剂，可抑制左旋多巴的降解，延长其疗效。因此可以考虑用达灵复替代息宁，但剂量换算需考虑多种因素。如果原来服用息宁每次1片，可在此基础上先联合应用恩他卡朋1片；当调整稳定后，再转换为每次2片达灵复。如果原来服用的药物剂量低，可以直接转换，息宁每次半片转换为达灵复1片。由于恩他卡朋可增强左旋多巴的作用，上述调整过程可能需要降低左旋多巴剂量10%-30%，具体根据病情而定。对于有异动症的患者尤其需要注意适当降低剂量。多巴胺受体激动剂部分替换息宁根据左旋多巴等效剂量公式计算，普拉克索1毫克、罗替高汀4毫克等效于左旋多巴100毫克。普拉克索(IR)1mg=左旋多巴100mg罗替高汀(IR)4mg=左旋多巴100mg按此计算，2毫克普拉克索可能等效于息宁1片，8毫克罗替高汀等效于息宁1片。在实际应用中，多巴胺受体激动剂的疗效可能与息宁有一定差异。因此用普拉克索、罗替高汀等多巴胺受体激动剂部分替代息宁的方法，一般适用于原来服用息宁剂量较低的情况。如果疗效不够，还需要复方多巴类药物。本文为基于文献的分析和解读，仅用于学术交流和讨论，不能代替在医院诊治的具体方案。各类药物使用时请严格遵守国家批准的药物说明书和有关规定。