复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科科普号

   子宫、卵巢是伴随女性成长发育的最关键的两个器官，但它们的存在却比其他器官显得更加低调神秘。它们既不像眼睛一样敏感，能感知到风吹草动，也不像胃能够把腹痛立马通知给大脑。两颗像杏大小的卵巢跟子宫住在女性盆腔的深部，摸不到也感受不到。后知后觉的它们通常在出现明显的临床症状或者腹部隆起摸到肿块后，才会被发现出了问题。正因为它们的体积小，位置深，结构精密复杂，影像科医生们开发了各种技术去找到它们、诊断它们。    超声高效便捷、价格亲民，是妇科常规体检的主角。特别是经阴道超声，更是检测这些深藏不露器官的首选方法，它利用更靠近目标器官的位置优势，能够提供更为精确的图像，这对于初步识别卵巢肿瘤或子宫的异常至关重要。但超声的成像原理也注定了它在诊断上很大劣势。超声探头的扫描面积有限，探头无法涵盖较大肿瘤的全貌，加上超声波穿透力弱，在寻找卵巢时前方的肠管、脂肪会对图像产生很大的干扰。此外，超声检查的结果很大程度上依赖于操作医生的技术经验，图像呈现较为主观，无法留存完整的病变图像，这也不利于在治疗前后作图像的疗效对比。因此，我们通常把超声检查应用在体检筛查的第一关，如果在超声检查中出现问题，我们还是要继续选择更进阶的检查来诊断疾病。   CT检查是仅次于超声的便捷技术，人在机器里躺十几秒检查图像就做好了。但它的劣势在妇科领域也是尤为突出。不仅仅是大家众所周知的辐射危害，CT对软组织的分辨率较低，尤其对结构精密的卵巢而言，CT下的它们就像是一个实性的小面团，几乎无法分辨里面的结构。只有在病变出血、增大，使器官发生了形态变化，CT才能发现其中的问题。因此，CT检查虽然在肺部诊断中表现优异，但在妇科的地位就低了很多，通常我们会在急症或者有磁共振禁忌症的情况下才会去选择CT检查。   终于等到妇科影像检查的主角出场了——磁共振（MRI）。它的出现弥补了超声跟CT的短板，解决了软组织分辨率低、辐射危害的两大致命缺点。它的无辐射优点，尤其对儿童、年轻、妊娠期女性非常友好。同时，随着手术置入材料的更新，目前新型的节育环、关节假体、金属固定器、心脏支架，均能够进行磁共振检查而不产生明显伪影。它的另外一大优势则是软组织分辨率高，磁共振如同当今的高清相机，能够清晰分辨卵巢、子宫的微观结构，比如每一个正在发育的卵泡，导致你痛经的子宫内膜异位、或者小到只有5毫米但会引起子宫出血的内膜息肉。因此，盆腔磁共振是在妇科肿瘤的诊疗中不可或缺的诊断武器。当体检超声怀疑子宫或者卵巢占位时，这时候CT不再是首选检查，盆腔磁共振作为深入诊断的首选，避免了不必要的辐射，提高了诊断的准确性。当然磁共振也有它的缺点，获得清晰图像的代价就是扫描时间加长，相比于CT的十几秒，磁共振动辄就需要病人一动不动的躺在机床上半小时到四十分钟，这也是很多急症病人、幽闭恐惧症的患者退而求此次选择CT的原因。   磁共振包括很多套不同的图像，我们可以把它想象成不同的镜头下完成同一个物体的拍摄，比如红外线镜头、广角镜头或者微距镜头，每一套镜头都有它们各自的专长，能够显示其他镜头下看不到信息，有的鉴别病灶里面有没有出血，有的发现病变有没有钙化，有的在注射造影剂后找到是哪一根血管在给肿瘤提供营养。影像科医生看完每一套的影像后，会综合它们的信息，在诊断报告中给与病灶明确的定位、定性诊断。总而言之，盆腔磁共振在妇科领域应用非常广泛，从初诊时给肿瘤良恶性的定性，到精确的肿瘤分期来指导治疗方案，再到治疗后的复发监测，每一步都离不开磁共振的帮助。   但有没有磁共振做不到的事情呢？这时候就该我们的PET/CT出场了。磁共振的软组织分辨率高体现在不同结构的化学成分含量不同，但人体是一个不停在更新代谢的整体，PET/CT注射放射性核素到人体后，可以将核素通过人体的代谢送到全身各个器官，再用它们含量的不同来诊断疾病。我们可以将人体想象成一副地图，血管就是地图里的道路，放射性核素的显像剂像是一辆辆鸣笛的警车，载着警察在我们人体血管里巡逻。当遇到疯狂汲取营养的恶性肿瘤时，这些区域的血管更丰富，警车也会带着更多的警察聚集于此，甚至会出现交通拥堵，像堵车的红色道路一样显示在我们的“地图”上。反之，缺血区域也如同道路塌方，警车也无法到达。由此我们理解了PET/CT的优势，它能够通过代谢反映患者整体的情况，因此它作为我们妇科影像诊断的终极武器，常常应用在恶性肿瘤的诊断当中来发现是否有全身的转移病灶，或者全身多发肿瘤但无法确定原发位置的疑难病例。    妇科影像诊断领域的技术各有所长，它们互相补充为疾病的诊断和治疗提供了坚实的支持。从超声的初步筛查、CT的快速评估，到磁共振的精确定位和PET/CT的全面评估，正确的选择和使用这些技术至关重要。我们的目标是利用每种检查的优势，提升诊断的效率和准确性，减少不必要的重复检查和辐射风险，从而更有效、更迅速、更安全地支持临床决策，守护女性健康。

发现了肿瘤，我们应该做哪种检查好呢？做这个检查要不要打药呢？这是好多人来医院就诊时会反复问到的一个问题。首先我们要明白做检查打药是为什么。我们打进血管里的药名字叫造影剂。这种造影剂从我们的上臂血管中注入，它会随着心脏的不停泵血，流淌在全身血管中。就在这时，在CT或磁共振的扫描下，我们就可以在图像中看到被造影剂充盈了的血管，我们把这种检查方式叫做增强检查。绝大多数的肿瘤会产生畸形、粗大、过度增生的肿瘤血管，造影剂把这些血管填充以后，我们就能观察到造影剂的浓聚，从而提示这个肿瘤的良恶性。而对于不打药的平扫CT来说，失去了造影剂对血管的显影，我们看不到血管的走形，只能通过人体的软组织密度的差异来诊断肿瘤性质。打个比喻，平扫不打药，就是隔着磨玻璃看对面的人，你有可能通过身形分清男女，但看不清他的五官，而打药的增强，则是换成了透明玻璃，对面人的形态一览无余。第一，初诊患者。为了能够准确的判断肿瘤的性质和肿瘤的来源，我们建议必须要做尽可能完备的增强检查。大多数的妇科肿瘤，建议行增强磁共振检查。如体内有金属节育环等，则建议做CT增强检查。第二，初诊病人如果怀疑有远处的播散的可能，这时我们一般建议加做腹部的增强CT检查。或者全身的PET-CT检查。第三，手术前的检查。对于妇科肿瘤的手术评估，如果在第一步已经做好了完备的影像学检查，那术前不需要再补做检查了。但有部分患者外院影像的图像质量不过关，或者部分病人要行特殊手术。我们也要求重新再做专项的术前评估影像检查。第四，围手术期。我们常用平扫的CT来监测术后的并发症。在这个阶段，我们通常可以选用不打药的平扫CT来进行腹盆腔的扫描。部分并发症如血栓类疾病，仍需要增强检查。第五，患者在肿瘤术后的影像随访复查。对于妇科肿瘤的随访，我们建议做腹部的增强CT结合盆腔的增强磁共振。如遇到CT造影剂过敏，可备选磁共振的增强检查（磁共振造影剂的过敏率远低于CT），如果体内有金属无法做磁共振，则备选增强CT检查。第六，如果在常规的腹部CT及盆腔磁共振检查中提示有复发转移征象，或者CT、磁共振没有提示复发，但肿瘤标志物却在不断上升，我们建议再行PET-CT进行全身的检查。如果我们给检查项目排个序，准确性：PET-CT＞或＝增强磁共振＞增强CT＞平扫磁共振＞平扫CT价格：PET-CT＞＞＞增强磁共振＞增强CT＞平扫磁共振＞平扫CT射线辐射：PET-CT＞＞增强CT＞平扫CT＞增强磁共振=平扫磁共振这样我们在选择检查项目时，可以参考以上几点，再结合检查的性价比、预约时间长短来选择合适的检查。

在每天的门诊中，我们经常遇到外地病人在当地做好了超声、CT或者磁共振，拿着纸质的报告单来咨询诊疗方案。但很多时候，临床医生拿着报告单却犯难，面对一个未曾谋面的藏在肚子里的“陌生肿瘤”，看不到也摸不到，这可如何是好。我们知道再生动的文字描述，不如看到它的照片更直观准确，只有文字描述的报告同样不能很完整的描述可疑病灶的具体位置、形态，加上各家医院放射科报告诊断描述也有区别，“陌生肿瘤”它的存在与否、良恶鉴别、怎么治疗，都需要先打一个问号，从头开始梳理。以下我们总结三个如何讲做好的影像图像异地会诊的方式：1、胶片打印+报告单：放射科医生能够通过打印质量合格的胶片做出诊断，这也是目前外院会诊最常用的方法之一。但它的缺点也很明显，第一是打印质量问题，第二是图像等比例缩小后，精细结构难以辨认，数量、图像质量都会打折扣，尤其是比较小的肺结节或者腹盆腔肿瘤，压缩在三四厘米大小的方格图像中，犹如大海捞针，诊断难度大大提高，也很容易发生漏诊的现象。2、电子图像+报告单：部分医院的CT、磁共振提供电子格式的图像，以光盘刻录或者电子文件形式给到检查者。图像推荐医学图像常用的DICOM格式，完整提供图像信息。3、当地医院系统二维码扫描：目前越来越多的医院提供在线查看影像的服务。患者可通过手机登录当地医院小程序或公众号查看影像报告及图像，在检查报告一栏点击“查看影像”或扫描二维码获取线上电子图像。这时你需要做的就是在会诊之前，把系统注册登录或二维码准备好，就诊时将影像界面拿给医生。同时我们也总结了三个不推荐的影像会诊方式1、手机拍摄胶片2、手机拍摄动态影像视频3、图像打印在普通纸张上另外，如果就诊需要评估治疗疗效，则务必把既往的影像跟最新的影像一并携带到门诊，只有通过对比前后的肿瘤变化，这样才能更好的评价治疗效果。

１００多年来，肺癌的治疗主要有三大手段，外科，内科化疗，放射治疗。虽然外科手术方式不断改进，内科化疗药物不断进步，放射治疗设备不断更新，近年来又推出了一些新的治疗手段，如物理消融、介入、生物疗法等等，但肺癌总的5年生存率仍然徘徊在10％左右，能够手术全切的中晚期肺癌病人5年生存率也只有20~40％，而不能手术的中晚期肺癌病人5年生存率仅为2~3％,80％的病人在确诊肿瘤时已丧失手术时机，只有不到2％的肺癌在发现时处于早期。而早期肺癌手术切除后的5年生存率达70~100％，由此，肺癌早期发现、早期诊断、早期治疗是提高肺癌病人生存率的关键。筛查是发现早期肺癌的重要手段。Yang等报道通过筛查发现的肺癌７６％是早期。因此有计划的对特定人群进行普查，可以发现早期肺癌。我国每年肿瘤的新发病例数达数百万，如果能使早期肿瘤的诊断率提高一个百分点，就能使成千上万的肿瘤患者得到及时有效的救治，因此广泛开展普查，提高肿瘤早期诊断率意义重大。一、目前早期肺癌筛查方法有哪些，哪项检查最准确？目前筛查的方法主要有以下几类：1、痰液检测：包括痰细胞学检查、痰免疫标记、痰PCR技术等。痰液检查取材方便、无创，易于病人接受，适合累及大支管的肿瘤，但其检查受多种因素影响，敏感性及特异性不高，尤其对于外围型肺癌阳性率更低，因此用痰液普查尚需要进一步提高敏感性。2、血清肿瘤标志物检测：血清肿瘤标志物是通过对病变分泌入血的特有物质的检测来间接判断恶性病灶存在的。包括癌胚抗原（CEA）、细胞角质片断抗原21-1（CYFRA21-1）、鳞癌抗原（SCCAG）、组织多肽抗原（TPA）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、肌酸磷酸激酶-BB（CPK-BB）等等。但由于不同细胞类型肺癌的免疫标记物常常不同，甚至同一细胞类型的肺癌不同个体差别很大，目前很难找到共性的免疫标记物；而且目前的技术正在发展和完善阶段，检测本身的敏感性及特异性受到技术条件的限制很大，各家报道的数据差别也很大，所以至今尚无可靠的标记物可以用于大规模普查。3、X线：是经典的普查方法，其优势是经济实惠、方便有效，目前仍然在广泛应用。但是由于分辨率的限制，对于1cm以下的病灶常常不能发现，即使发现了也很难定性。有一组5483例的普查对照，发现CT发现的病灶是X片的8倍，也就是说CT发现的病灶，87%在X片上无法发现！所以X线片的应用价值有限。但是随着CR（计算机摄影）、DR（计算机数字摄影）的普遍应用以及CAD（计算机辅助检测和诊断系统）被用于X线普查的辅助，其病变发现率正越来越高。对于我们这样的发展中国家，大面积开展CT普查尚不具备条件，因此使用X线结合CAD进行普查是一条比较实际的选择。4、低剂量螺旋CT：是目前敏感性和特异性最高的肺癌普查手段！其所受X线照射的剂量与普通X片相仿，但准确性非常高，可以发现肺内数毫米的微小病变，并可通过更加细致的靶扫描等手段进一步明确性质，因此也更易被接受。有研究指出：CT的非钙化结节的检出率是CR的十倍；CT检出的肺癌较CR检查得肺癌分期更早、直径更小；CT普查出的肺癌5年生存率较CR普查出的肺癌高；CT检出的肺癌手术可切除率明显高于CR检出的肺癌。因此，低剂量螺旋CT应该是肺癌普查的首选准确方法，经济条件允许应当尽量选用。二、哪些人需要早期肺癌筛查？日本抗癌协会对9998名40岁以上人员进行普查，肺癌检出率0.4%；美国早期肺癌行动计划对1000名60岁以上的吸烟人群进行低剂量螺旋CT普查，肺癌检出率3.7%；国内一组2430例的普查，89例发现肺内结节病灶（3.6%），其中28%是肺癌。40岁以上的普通人群进行筛查，1000个人有4个左右可发现肺癌；而高危人群中，100个人可以发现4个肺癌。因此筛查的重点应该是高危人群（包括重度吸烟者，无机砷、石棉、铬、镍、甲醚类、铍、多环芳烃类化合物、氯乙烯、橡胶制品、芥子气、二氧化硅、氧化硫、苯丙芘、各类燃烧产物、电离辐射等接触的人群），如果条件允许应当对所有40岁以上的人群进行筛查。

乳腺X线摄影检查是目前最常用的乳腺疾病检查方法，乳腺X线检查部分受检查者常会显示一些乳腺组织内的钙化，乳腺内的钙化分为良性及恶性两种。良性的钙化大多数表现为散在分布，边缘光整、清楚，密度较均一，中心透明的环状钙化、“爆米花”样钙化，沿血管分布的车辙样钙化、短的弧形钙化等等。对于此类钙化，不必要引起恐慌。临床上经常有患者由于检出乳腺钙化而忧心忡忡，甚者不远千里来上海就诊，实在没有必要。实际上乳腺钙化并不代表乳腺癌，良性的乳腺钙化占相当的比例。 乳腺癌的钙化多数表现为成簇分布的细颗粒钙化（即泥沙样钙化），沿导管分布的钙化，可以表现短棒状、蠕虫样及分枝样等等。一般非专业的人员对于钙化类型不能判断，正确的做法是请擅长乳腺疾病诊断的放射学专家全面细致的对X线片进行评价，对怀疑是乳腺癌的钙化还可以在X线定位下进行穿刺，以达到早期诊断的目的。因此，妇女朋友们，发现乳腺有钙化不要紧张，要请有关专家进一步检查及评价，千万不要自己吓自己，影响情绪，影响生活，影响工作。 彭卫军

一、乳腺癌可以早期发现吗？乳腺疾病是妇女的常见病和多发病，乳腺癌是全球妇女常见的恶性肿瘤，其发病率在逐年上升。据统计资料表明全世界每年约250万人诊断为乳腺癌，有50万人死于乳腺癌。近10年来，在我国京、津、沪等大城市乳腺癌的发病率也位居女性恶性肿瘤的第一位，因此早期发现、早期诊断、早期治疗是降低乳腺癌死亡率的关键。那么，乳腺癌可以早期发现吗？答案是肯定的，据世界卫生组织调查表明，乳腺癌是继宫颈癌之后可通过二级预防降低死亡率的肿瘤，其预后较好。欧美一些发达国家，由于定期乳腺X线摄影检查，使早期乳腺癌检测率大有提高。40－49岁的患者死亡率下降20％，50－69岁患者死亡率可下降20％－40%，因此，世界卫生组织将乳腺癌列为普查有效的人类肿瘤之一。妇女乳腺疾病的普查和筛选对提高妇女的健康水平至关重要。二、怎样早期发现乳腺癌呢？怎样进行检查才能发现乳腺癌呢？这是广大妇女朋友关心的问题。以前一直提倡女性乳房自我检查，这是一种有意识地进行自我保健的方法，优点是经济、便捷，不受时间限制，对人体无损伤，经常关注自己乳腺是否有肿块、腋下是否有淋巴结肿大、乳头是否有溢液、什么样溢液等对发现乳腺肿瘤很有帮助。但乳房自检受到自检者自身对乳腺癌认识程度差异的影响，发现肿块时多数属于中晚期乳腺癌，因此而耽误了治疗，降低了生存率。妇女朋友除了自检以外，还可以去医院请有丰富临床经验的乳腺外科医师进行乳房触诊，也可以发现一部分乳腺癌。但无论是自检还是请外科医师触诊，都只能发现表现为较大肿块的乳腺癌，而对于较小的、不易触诊的乳腺肿块，要进行乳腺X线摄影（目前多数是钼靶或钼铑双靶）、乳腺核磁共振、乳腺超声等等辅助检查。目前，医学界广泛认同的最有效、最可靠的早期诊断乳腺癌的方法是进行乳腺X线检查。在美国和加拿大，乳腺X线摄影质量控制协会规定：40岁以上妇女要每年定期作乳腺X线检查，因此，在美国和加拿大，虽然乳腺癌发病率呈上升趋势，但乳腺癌死亡率近年已呈下降趋势。三、为什么乳腺X线的摄影可以发现早期乳腺癌呢？这是因为一方面乳腺X线检查不仅可以显示临床可以触诊的乳腺肿块，为手术、穿刺定位，另一方面，可以显示临床无法触诊的肿块，有些情况下，可以比有经验的医师早两年发现早期乳腺癌。乳腺癌的肿块不同于良性病变，X线一般表现为“毛刺”或“分叶状”肿块，边缘模糊或清楚，有时肿块内同时出现细小钙化，临床触诊往往是质硬肿块，相对固定而活动度差，有时会和皮肤粘连。乳腺X线摄影另外一个重要的意义在于显示乳腺病变内微小钙化，并对钙化进行准确地定位、定性。钙化可以单独出现，也可以和肿块同时出现，少数情况下，钙化和结构扭曲、非对称性致密等异常表现同时出现，微小钙化有时是乳腺癌唯一征象，而且有些钙化是超声和磁共振均也无法显示的。四、发现乳腺有钙化就要怀疑乳腺癌吗？乳腺组织内的钙化分为良性及恶性两种。良性的钙化大多数表现为散在分布，边缘光整、清楚，密度较均一，中心透明的环状钙化、“爆米花”样钙化，沿血管分布的车辙样钙化、短的弧形钙化等等。而乳腺癌的钙化多数表现为成簇分布的细颗粒钙化（即泥沙样钙化），沿导管分布的钙化，可以表现短棒状、蠕虫样及分枝样等等。有些妇女朋友去医院检查，通过拍摄X线片发现了乳腺有钙化，心情就会紧张，实际上乳腺钙化并不代表乳腺癌，良性的乳腺钙化占相当的比例。正确的做法是请擅长乳腺疾病诊断的放射学专家全面细致的对X线片进行评价，对怀疑是乳腺癌的钙化还可以在X线定位下进行穿刺，以达到早期诊断的目的。因此，妇女朋友们，发现乳腺有钙化不要紧张，要请有关专家进一步检查及评价。大量研究和几十年的实践证明定期乳腺X线检查是乳腺癌早期诊断最有效和可靠的方式，但是，在我国，这种检查仍然没有得到充分的重视，绝大多数乳癌患者是自已发现肿块而不是通过乳腺X线机，延误了最佳的诊治时期。事实上，早期乳腺癌多数是可以治愈的，其五年生存率在90%以上。在乳腺癌的诊断中，一定要摒弃“触不到肿块不能诊断为癌”的传统观念，建立“乳腺癌早期未必都能触到肿物”的新理念。为了自已和为你的家人，专家建议四十岁以上妇女，每一或两年应定期做乳腺X线摄影检查。彭卫军 丁建辉

为什么要早期诊断乳腺癌？ 近年来乳腺癌发病率呈上升趋势，已成为21世纪威胁女性的第一大健康杀手，不但威胁患者的生命，还可导致女性性征器官的损毁和上肢功能障碍。早预防、早发现、早治疗是乳腺癌防治的关键，数据显示，I期乳腺癌患者的5年生存率超过95%，而IV期患者5年生存率不足20%。乳腺癌是世界卫生组织确认的可以通过早期诊断降低死亡率的恶性肿瘤之一。早期诊断既可以降低乳腺癌的死亡风险，又能有效降低治疗代价，使避免乳房切除、腋窝淋巴结清扫以及辅助性化疗的机会增加，治疗后患者的乳房外观、上肢功能和全身状况更接近健康状态。怎样早期诊断乳腺癌？ 以往发现乳腺病灶依靠临床体检、乳腺定期自检，但是有临床研究表明，通过定期的乳腺自检发现乳腺癌并不能降低乳腺癌的死亡率，其原因可能是受到自检者本身对乳腺癌的认识程度的影响，无法发现没有临床体征的早期乳腺癌。鉴于此，2005年美国癌症早期诊断指南中不再推荐定期乳房自检作为乳腺癌的早期诊断方法。即使是有经验的临床医师进行体检，其敏感性也低于乳腺X线检查，因此乳腺癌的早期诊断主要依靠影像学方法。为什么需要做乳腺磁共振检查？ 作为检查手段，以乳腺X线检查为技术手段的乳腺癌人群普查可以使乳腺癌的年死亡风险降低20-40%。但是乳腺X线检查的敏感性在腺体致密乳房相对较低，而我国女性乳房的腺体密度明显高于欧美国家，而且乳腺癌发病的高峰年龄早于欧美国家约10年，造成我国乳腺癌早期诊断的对象主要为致密腺体人群。因此单独应用X线摄影作为检查方法，可靠性存在一些问题。磁共振检查的软组织分辨率高，敏感性高于乳腺X线检查，能三维立体的观察病变，不仅能够提供病灶的形态学特征，而且运用动态增强还能提供病灶的血流动力学情况，对乳腺疾病的诊断及病灶的检出达到了一个新的高度，在国外及国内一些大城市已经广泛应用于乳腺癌的早期诊断。什么样的人需要做乳腺磁共振检查？ 乳腺磁共振检查具有许多的优点，但是由于检查价格比较昂贵，目前还不能作为乳腺疾病的常规检查，仅仅作为乳腺X线和B超检查的辅助项目，而以下的情况则需要作乳腺磁共振检查：1.X线和B超检查都无法确诊的病变。当乳腺X线或B超检查结果模棱两可难以确诊时，使用磁共振检查可以提供更多的信息，为鉴别诊断提供有力的证据。2.发现隐性乳腺癌。有些乳腺癌仅仅表现为腋下淋巴结肿大，临床体检和X线摄影都不能发现病灶，此时通过做乳腺磁共振检查往往可以发现较小的原发灶。3.做过乳房扩大整形手术的女性。隆胸手术放入的假体有发生渗漏破裂的可能性，据统计时间长短不一，国外平均12年，国内假体平均8年。约有一半病人没有明显临床症状，因此假体放入时间较长者，建议对其行磁共振检查，常常可以早期发现假体破裂，而能够及时处理。对于做过隆胸术后的乳腺，X线检查时需压迫乳房，有造成假体继发破裂和水凝胶扩散的危险，另外由于植入假体的遮挡，X线检查难于显示病灶。而磁共振检查则不存在这些问题，它能有效显示病灶并进行诊断。因此隆胸手术后触诊发现可疑肿块，都应行磁共振检查。4.打算做保留乳房手术的病人。保留乳房治疗的意义在于：在完全去除肿瘤病灶的同时保留满意的乳房外形。国际上近30多年的多项研究表明，对于严格选择的病例，保留乳房治疗的远期生存效果等同于全乳房切除。但是常规乳腺X线摄影及B超往往低估肿瘤的范围，对多中心及多部位病灶显示不全，在做磁共振检查后可能还会在乳腺的其它部位发现另外的病灶。对于这样的病人就应该做全乳切除术，而不是保乳手术。美国的研究表明，大概有40%做保乳手术的病人因为低估手术范围，从而导致局部复发。因此，对于乳腺X线摄影怀疑有乳腺癌的病人，或者经穿刺活检确诊为乳腺癌的病人，如想保留乳房，建议在手术前做乳腺磁共振检查。5.高危人群筛查。采用磁共振检查对高危人群进行筛查比其他影像学检查更加容易发现可疑病灶，可做到早期诊断、早期处理。乳腺癌高危人群的定义是：既往有乳腺癌病史；亲属有患乳腺癌史；有BRCA基因突变者；曾行乳腺活检，经病理证实为不典型增生；小叶原位癌；放射状瘢痕；曾因淋巴瘤行斗篷野放疗的病人。6.对乳腺癌新辅助化疗反应的评价。传统的手术后辅助化疗，由于无法预测疗效，有相当的盲目性，无法达到治疗目的。新辅助化疗在手术治疗前进行，可以通过观察病灶对治疗的反应，判断治疗方案是否有效。化学治疗可导致乳腺纤维化，降低了临床触诊和乳腺X线检查的敏感性。磁共振检查可根据病灶对比增强的降低来判断化疗反应，这种方法对检查化疗后反应具有较高的敏感性。 乳腺磁共振检查具有多种优点，是传统钼靶X线摄影的有效辅助检查方法，它可以明显提高乳腺疾病，特别是早期乳腺癌和隐性乳腺癌的检出率。但是在中国，乳腺磁共振检查尚未得到普及，相信随着磁共振成像设备和技术的进步、应用研究的深入，磁共振检查在乳腺癌综合诊疗中的重要作用和价值会得到更加充分和全面的认识。复旦大学附属肿瘤医院影像中心 彭卫军 蒋朝霞

肺癌的发病率和死亡率目前在全世界35个国家已经排在各种恶性肿瘤的第一位。在过去的10年中，全球肺癌的发病率每年以22％的速度上升，每年全球新增肺癌患者达120万人，死亡110万人。肺癌和艾滋病是21世纪人类面临的最大威胁。全国肿瘤防治研究办公室日前公布了我国肺癌的发病现状和趋势分析，从2000年至2005年，我国肺癌的发病人数将增加12万，其中男性将从26万增至33万，增加26.9％；女性从12万增至17万，增加38.4％。虽然随着治疗手段的进步，生存率有所提高，但死亡率仍然居高不下，总的5年生存率仅10％左右，所以重视肺癌的诊断和治疗问题已经关系国计民生。１００多年来，肺癌的治疗主要有三大手段，外科，内科化疗，放射治疗。虽然外科手术方式不断改进，内科化疗药物不断进步，放射治疗设备不断更新，近年来又推出了一些新的治疗手段，如物理消融、介入、生物疗法等等，但肺癌总的5年生存率仍然徘徊在10％左右，能够手术全切的中晚期肺癌病人5年生存率也只有20~40％，而不能手术的中晚期肺癌病人5年生存率仅为2~3％,80％的病人在确诊肿瘤时已丧失手术时机，只有不到2％的肺癌在发现时处于早期。而早期肺癌手术切除后的5年生存率达70~100％，由此，肺癌早期发现、早期诊断、早期治疗是提高肺癌病人生存率的关键。筛查是早期发现肺癌的重要手段。Yang等报道通过筛查发现的肺癌７６％是早期。因此有计划的对特定人群进行普查，可以发现早期肺癌。我国每年肿瘤的新发病例数达数百万，如果能使早期肿瘤的诊断率提高一个百分点，就能使成千上万的肿瘤患者得到及时有效的救治，因此广泛开展普查，提高肿瘤早期诊断率意义重大。目前筛查的方法主要有以下几类：痰液检测：包括痰细胞学检查、痰免疫标记、痰PCR技术等。痰液检查取材方便、无创，易于病人接受，适合累及大支管的肿瘤，但其检查受多种因素影响，敏感性及特异性不高，尤其对于外围型肺癌阳性率更低，因此用痰液普查尚需要进一步提高敏感性。血清肿瘤标志物检测：血清肿瘤标志物是通过对病变分泌入血的特有物质的检测来间接判断恶性病灶存在的。包括癌胚抗原（CEA）、细胞角质片断抗原21-1（CYFRA21-1）、鳞癌抗原（SCCAG）、组织多肽抗原（TPA）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、肌酸磷酸激酶-BB（CPK-BB）等等。但由于不同细胞类型肺癌的免疫标记物常常不同，甚至同一细胞类型的肺癌不同个体差别很大，目前很难找到共性的免疫标记物；而且目前的技术正在发展和完善阶段，检测本身的敏感性及特异性受到技术条件的限制很大，各家报道的数据差别也很大，所以至今尚无可靠的标记物可以用于大规模普查。X线：是经典的普查方法，其优势是经济实惠、方便有效，目前仍然在广泛应用。但是由于分辨率的限制，对于1cm以下的病灶常常不能发现，即使发现了也很难定性。有一组5483例的普查对照，发现CT发现的病灶是X片的8倍，也就是说CT发现的病灶，87%在X片上无法发现！所以X线片的应用价值有限。但是随着CR（计算机摄影）、DR（计算机数字摄影）的普遍应用以及CAD（计算机辅助检测和诊断系统）被用于X线普查的辅助，其病变发现率正越来越高。对于我们这样的发展中国家，大面积开展CT普查尚不具备条件，因此使用X线结合CAD进行普查是一条比较实际的选择。低剂量螺旋CT：是目前敏感性和特异性最高的肺癌普查手段！其所受X线照射的剂量与普通X片相仿，但准确性非常高，可以发现肺内数毫米的微小病变，并可通过更加细致的靶扫描等手段进一步明确性质，因此也更易被接受。有研究指出：CT的非钙化结节的检出率是CR的十倍；CT检出的肺癌较CR检查得肺癌分期更早、直径更小；CT普查出的肺癌5年生存率较CR普查出的肺癌高；CT检出的肺癌手术可切除率明显高于CR检出的肺癌。因此，低剂量螺旋CT应该是肺癌普查的首选准确方法，经济条件允许应当尽量选用。日本抗癌协会对9998名40岁以上人员进行普查，肺癌检出率0.4%；美国早期肺癌行动计划对1000名60岁以上的吸烟人群进行低剂量螺旋CT普查，肺癌检出率3.7%；国内一组2430例的普查，89例发现肺内结节病灶（3.6%），其中28%是肺癌。40岁以上的普通人群进行筛查，1000个人有4个左右可发现肺癌；而高危人群中，100个人可以发现4个肺癌。因此筛查的重点应该是高危人群（包括重度吸烟者，无机砷、石棉、铬、镍、甲醚类、铍、多环芳烃类化合物、氯乙烯、橡胶制品、芥子气、二氧化硅、氧化硫、苯丙芘、各类燃烧产物、电离辐射等接触的人群），如果条件允许应当对所有40岁以上的人群进行筛查。文献报道，X线片发现率明显低于CT，对于1cm以下的小结节常常漏诊，低剂量螺旋CT发现的病灶数可8倍于普通X线片，低剂量CT发现的亚临床小肺癌，76%在X线片上无法显示。所以筛检的工具应当选择CT。CT筛查的检查技术非常重要。1999年，日本肺癌协会公布了一项CT筛查指南，他们认为使用螺旋CT以1～3mm的层厚进行常规肺癌筛查比较合适。而Shingo等研究表明，以1mm的层厚对良恶性孤立性肺结节进行鉴别更为准确。所以目前用10mm层厚进行的筛检将有大量遗漏。随着多排CT的发展，层厚越来越薄，目前16排CT常规扫描的层厚已经降至1mm，可以根据需要回顾性个性化重建。关于扫描条件，在电压不变（120 Kv~140Kv）的情况下，不同的作者报到最佳剂量不同，从20mA到120mA不等。Schoepf等建议以120 kV的电压，10～40 mA的剂量（根据个人体型而调整）对整个胸部进行扫查。但Zwirewich等比较了40 mA与400mA获得的图像，发现低剂量CT虽然能在大多数病中比较满意地显示了肺实质，但在一些病例中没能显示细微的毛玻璃征（20%）与气肿（11%），他们提出在首次HRCT扫查中使用80～90 mA，在后续的复查中使用40～50 mA的低剂量。CT筛检出的结节大多比较小，征象细微，不一定出现较大肺癌的一些典型征象，对于小结节要进一步精细扫描。国内学者肖湘生，刘士远教授提出了“一靶三多”的小结节检查预案，“靶”既靶扫描，包含了小视野薄层厚螺旋容积扫描，“三多”是指用多种窗位显示瘤-肺界面和内部结构、用多期相动态增强评价其血供及密度特点、以及多种后处理技术并用以显示更多的征象及解剖关系。用此方法显示细微征象明显优于常规扫描，诊断准确性为95.7%，而常规CT只有68.6%。肺癌的影像学征象包括形态学、密度和增强特性，分叶、毛刺、空泡征、空气支气管征、毛玻璃征、胸膜凹陷征、肺血管集中征以及明显强化征都被认为是恶性征象，但是早期的肺癌有许多特殊表现，不一定出现较大肺癌的典型征象。在形态方面，毛刺或毛糙边缘有较高的显示率，但分叶征和胸膜凹陷征等的出现率较低。我们知道，次级肺小叶结构大约1-3cm，而分叶形成的基础首先是肺内框架结构的阻挡，较大时肿瘤分化不均也参与分叶的形成。所以肿瘤较小时如没有撑满整个小叶，不易形成分叶征。至于胸膜凹陷征，由于小结节还没有形成足够的牵引力，所以胸膜被牵拉的出现率也较低。多数早期肺癌尚没有变密实，所以空泡征和支气管充气征的出现率较高，还有相当一部分的结节呈毛玻璃样密度（GGO）。在一项肺癌普查发现的非钙化结节中，19%为GGO，其中单纯毛玻璃结节中18%为肺癌，复杂毛玻璃结节（即其中有小结节状密实区）中63%为肺癌，而实性结节中仅7%被证实为肺癌，这足以说明筛检发现的结节，尤其是不均质的毛玻璃结节要特别引起注意。Nakata在43例GGO中发现了34例肺癌，9例腺瘤样增生。还有一个原因需要我们特别注意GGO，由于表现为GGO的肺癌都是早期病变，其倍增时间也相对较长，手术切除后100%存活5年以上，所以正确判断发现的GGO对挽救病人生命至关重要。结节大小的变化对性质判断也非常重要，多数情况下，结节倍增时间小于1个月或稳定时间大于24个月应当认为是良性的，可以这样说，如果检查发现SPN，而小于两月前的对照片上并未显示结节，或发现的结节24个月基本无变化，那么它恶性的可能就较小。SPN随访的间隔时间往往根据结节的大小和密度而定，一般结节越大随访时间应当越短，结节中软组织密度成分越多随访时间应越短。5mm以下的结节可以半年复查，5~10mm的结节可以3个月复查，10mm以上的结节最好1月复查一次；根据密度则单纯性GGO半年随访，混杂性GGO 3个月随访，实性结节1个月随访。彭卫军 刘士远

磁共振是目前软组织分辨率最高的影像检查设备，同时也因为它完全没有辐射的优势，是妇科肿瘤在初诊中最强有力的武器。受月经周期的影响，检查者的卵巢、子宫内膜会随着激素水平的起伏发生变化。不同阶段的子宫内膜不仅形态变化大，图像信号也具有多变性，比如我们在经期做检查，宫腔有可能因为经血的残留遮蔽了内膜肿块的显像，从而造成漏诊。一份质量合格的盆腔磁共振检查图像，不仅跟操作机器的技术员相关，还需要检查者的密切配合。拿到了盆腔磁共振检查单，我们要注意什么？1、算一算，预约日期是月经后的第几天。最理想的检查时间是经期后的7-10天，如果邻近经期，可跟技术员备注末次月经时间。2、想一想，子宫腔内是否有节育环，是什么材质。目前市面上含铜、记忆合金等材质的节育环是可以做磁共振检查的，且基本不影响图像质量，而早些年间老式的不锈钢节育环则可能出现很大的图像伪影，不建议磁共振检查或取出后再行检查。同时也要注意，节育环在初次放置的六个月内，由于内膜的炎性改变，也不推荐立即做磁共振检查。3、讲一讲，现在吃什么药物。乳腺癌患者的内分泌治疗，人工受孕促排卵阶段，或者有小部分人在吃与雌激素相关的药物（尤其是美容院推崇的卵巢保养），这些药物的作用会使正常的卵巢及子宫内膜发现形态改变。影像医师在不明确患者药物史的情况下诊断准确性也会大打折扣。4、看一看，进检查室前取下项链、耳环、手镯，以及有金属的拉链。一份质量100分的图像，影响着放射科医生的诊断方向，也指导着医生治疗方案，是临床规范治疗的基石。

彭卫军，刘海泉 乳腺癌是，严重危害妇女健康的常见恶性肿瘤。资料显示，全球每年发生120万，死亡50万。我国乳腺癌发病率占全身恶性肿瘤的7％～10%，西方国家发病率高，约占全身恶性肿瘤的20%。在国内，乳腺癌大都发生在40～60岁绝经前后的妇女。早期发现，早期诊断和早期治疗是改善乳腺癌预后的关键。研究表明，利用乳腺X线摄影进行普查，可以降低乳腺癌的死亡率。其原因在于用乳腺X线摄影进行普查，可以发现更多的早期乳腺癌，因而，具有较好的治疗效果。在西方发达国家，35岁以上的妇女都可以参加每年一次的乳腺X线摄影普查。在妇女人群中，有一部分妇女，发生乳腺癌的机会要高于普通人群，她们被称为乳腺癌高危人群。一般认为，下列妇女属于乳腺癌高危人群：1． 有乳腺癌家族史，特别是其父母和姐妹曾是乳腺癌患者，发生乳腺癌的可能性比其他人大30%左右；2． 有卵巢癌家族史的妇女，发生乳腺癌的可能性也比普通人群高；3． 乳腺癌BRCA1或BRCA2基因突变携带者，该基因突变可导致乳腺癌的发生。研究证实，中国妇女家族性乳腺癌BRCA1基因胚系突变发生率为8％～10％左右，而具有BRCA1基因胚系突变的妇女发生乳腺癌的风险为60％～80％，风险是普通人群的10倍左右；4． 少女时受到辐射并长期经常有接触放射线史者（比如少年时因淋巴瘤接受胸部放射治疗的妇女）；5． 过度肥胖：肥胖，尤其是绝经后显著肥胖或伴糖尿病者。肥胖者乳癌等癌症的发生率高于非肥胖者3.45倍；6． 第一次妊娠年龄大于30岁及从未生育过的妇女；7． 月经因素：月经初潮年龄早于12岁，发生乳腺癌的危险性比初潮17岁者大2.2倍；绝经期晚于50岁者，比45岁后绝经者患乳腺癌的危险性增加1倍左右。8． 患某些慢性乳腺疾病，如导管上皮不典型增生、乳头状瘤病等月经初潮年龄在12岁之前或停经在55岁之后；9． 一侧乳腺癌患者，对侧乳房生癌的机会比正常人高5～7倍；10. 未哺乳：母乳喂养是预防乳腺癌的最佳天然手段之一，哺乳可使生乳癌的危险减少20%至30%。据研究表明，未哺乳的妇女患乳癌的危险性比哺乳妇女大1.5倍以上。对于具有上述乳腺癌高危因素的妇女，应该每年进行一次乳腺X线摄影检查以及乳腺超声检查，加强监控，早期发现乳腺癌。在上述妇女人群中，尤其应当引起注意的是具有乳腺癌或卵巢癌家族史的妇女，基因检测BRCA1或BRCA2基因突阳性的妇女及其一级亲属（母亲，儿女或姐妹），她们属于高危中的高危人群，更应引起注意。有研究表明，对这一部分妇女用乳腺X线摄影进行筛查有一定的局限性：癌症检出的敏感性比较低，漏检率比较高。其原因在于该人群妇女乳腺癌发生年龄往往低于普通妇女人群，影响了乳腺X线摄影对乳腺癌检出的效能。为什么会这样呢？因为，乳腺X线摄影是通过乳腺癌和周围组织的密度差来发现乳腺癌的，因而乳腺癌与周围组织的对比越明显就越容易检出乳腺癌。决定乳腺密度的主要成分是乳腺腺体组织，腺体组织丰富，乳腺X线摄影就表现为高密度，这种腺体组织里如果发生乳腺癌，其与周围组织的对比度就差，不容易为乳腺X线摄影所检出；相反，乳腺组织退化，则乳腺X线摄影密度降低， 这时发生的乳腺癌就更容易为乳腺X线摄影所检出。一般而言，50岁以后，妇女乳腺组织退化较为明显，乳腺X线摄影对这部分妇女人群的癌症检出率也比较高。那么，对于这部分高危妇女有什么更好的检查手段能够提高乳腺癌的检出率呢？近年来，国外开展的利用磁共振对乳腺癌高危妇女人群进行筛查的研究表明，乳腺磁共振检查可以明显提高高危妇女人群乳腺癌的检出率。与乳腺X线摄影检出乳腺癌的机制不同，乳腺磁共振检查主要通过静脉注射磁共振对比剂改变乳腺癌与周围腺体组织的对比而发现乳腺癌。由于乳腺癌具有与正常乳腺组织不同的血管和组织结构，其摄取对比剂的能力和特点不同于正常乳腺组织和良性病变，通过磁共振增强扫描可以很容易发现病变，而通过观察病变的形态和强化特征可以鉴别良性病变和乳腺癌。可以看出，磁共振检出乳腺癌主要通过乳腺癌摄取对比剂而明显增强这一特征，因而不受乳腺密度影响，加上没有射线辐射，尤其适合对年轻乳腺癌高危妇女进行筛查。一组数据表明，单独乳腺X线摄影的检出率25-59%，乳腺X线摄影加上磁共振的检出率94%，磁共振增加了58%的检出率。鉴于乳腺磁共振在高危乳腺癌筛查中的卓越表现，美国癌症协会2007年推荐对有乳腺癌或卵巢癌家族史的妇女，其终生乳腺癌累积风险大于20％的妇女，BRCA1或BRCA2基因突阳性的妇女及其一级亲属（未进行过该基因检测），在乳腺X线检查的基础上，每年进行一次乳腺磁共振检查，以提高对该妇女群体乳腺癌的检出率，改善治疗效果。当然，乳腺磁共振检查也不是十全十美，也有很多局限性。主要表现为很多良性病变，比如乳腺病，纤维腺瘤等也会增强，这些强化的良性病变有时与乳腺癌鉴别相当困难，这时就需要进行穿刺检查或者切开活检，增加了对良性病变进行创伤性检查的机会。但这相对而言，比漏诊或漏检可能更容易为患者所接受。另外一点就是磁共振检查价格比较昂贵，也限制了其在高危妇女人群中进行筛查的应用。然而，随着社会的发展和技术的进步，磁共振在高危妇女人群中进行筛查的应用将会逐渐广泛和成熟。