东营市人民医院心内科科普号

目前临床常用的阿司匹林为肠溶或肠溶缓释剂型，有一层耐酸包衣，保护它通过胃内酸性环境不被溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。 如在饭中或饭后服，肠溶阿司匹林会与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间，释放阿司匹林并增加胃肠道不良反应的风险。空腹服用可缩短胃内停留时间，顺利到达吸收部位小肠，有利于药物吸收、提高生物利用度。因此，肠溶或缓释片最好空腹服用。 当然，如果肠溶技术不过关，可能餐后服用更稳妥，即便药片在胃内崩解，靠食物的稀释也可降低其对胃黏膜的刺激作用。阿司匹林平片需要在饭后服用以降低不良反应并提高耐受性。 对于这个问题，最好根据说明书用药，有的产品说明书要求空腹用药，有的则要求餐后服药。

目前尚无定论。其实从阿司匹林作用机制来讲，这个问题很简单。阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的。虽然该药的血浆半衰期只有15~20分钟，但其抗血小板作用却可以持续7~10天（即血小板的整个生命周期），每天任何时间服用阿司匹林的作用都是相同的。 因为清晨时段血小板活性增强、心血管事件风险高而主张在早晨服药是缺乏依据的。心血管事件高发时段为6：00-12：00点，清晨血小板更活跃，肠溶或缓释阿司匹林口服后需3～4 h达到血药高峰，如每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护，而睡前服用阿司匹林可以更好地抑制清晨血小板功能。但是，没有随机临床对照研究证实睡前服用阿司匹林可以更多减少心血管病事件。 此前有研究认为晚上服用阿司匹林可能有助于降低血压。有研究对早晨或晚上服用阿司匹林的患者血压进行了观察，并未发现不同时间用药可以对血压产生影响。

如果忘的时间不长，就立刻把它补上；如果忘的时间比较长，想起时已经要吃下一次药了，就把这一次跳过不吃。注意不要把上一次忘吃的药和下一次药一起吃，这样会造成药量太大，容易发生低血压。

支架术后需要长期服用抗血小板药物预防支架血栓，最常见的副作用就是出血。有的患者在没有明显外伤磕碰的情况下皮肤出现出血点或者瘀斑，就会比较担心发生大出血，甚至不经过医生同意停用抗血小板药物。也有人因为要拔牙或做外科手术而停药。在临床上也会遇到患者自行停双抗而发生支架血栓和心肌梗死的病例。 如出血点较少较局限，短时间内自行消退的，可以先观察，不需要特殊处理。但如果范围广泛、长时间不消退，甚至出现大片瘀斑，建议及时到医院就诊，评估发生严重内脏出血的风险。另外，还需注意观察有无牙龈出血、黑便、血尿等内出血的情况。但不论何种情况，决不能擅自停药，必须咨询心内科医生，由医生决定是否减药、停药或换用其他药物，尽可能降低支架血栓风险。近期拔牙、活检、内镜检查或外科手术的患者也不能随便自行停药，需要听从心内科医生的建议。不过应尽量将手术等操作安排在支架术后6个月~12个月以后进行，这时停用抗血小板药后，支架血栓的风险相对低一些。

药物支架再狭窄后可以再次置入药物支架，也是主要的治疗方法。药物支架再狭窄后再次置入第一代药物支架再狭窄的发生率15%~20%之间（J Am Coll Cardiol 2014;63:2659），新一代药物支架降到了4%（RIBS IV，TCT2014）。另外最近有一种新型的药物球囊可以处理支架内再狭窄而不需要再次置入支架，但是最近的研究发现效果不如置入新一代药物支架。如果病人的其他血管也出现较为严重的病变，或者是多次置入支架反复出现再狭窄，可以考虑外科搭桥手术。 有的病人会问：在原来的部位再放一个支架会不会造成血管腔变窄？其实支架极薄，支架的壁非常薄约在90～120微米，而心脏主要分支血管的直径在2.25~4毫米之间，在支架再狭窄部位再次置入支架不会导致血管变窄。

支架本身并没有有效期。支架包绕在特殊的球囊上，到达血管狭窄部位时通过一个较大的张力打开球囊，使支架与血管壁紧密结合并且嵌入血管壁。这时会激活血管自身的修复功能，血管自身的内皮生长爬过支架，产生瘢痕，瘢痕组织在一定的时间内将支架包裹覆盖，医学术语称为内皮化，最后支架和组织融为一体。如果血管自身修复功能过于强大，血管的组织在支架表面过度增生造成支架内的血管管腔变窄，造影发现管腔狭窄超过50%以上就称为支架内再狭窄。就像手指被刀片割伤，有的人几乎不留疤但是有的人会留下一道大大的疤痕。再狭窄主要与患者的个人体质有关。支架再狭窄后会影响心肌供血，病人会出现心绞痛症状复发。 应用药物支架（医学术语药物洗脱支架，俗称药物支架）后再狭窄率已经较以前的裸金属支架大大降低，尤其是新一代的药物支架采用了新型的抗血管内组织增殖的药物，支架内再狭窄几率进一步降低。支架的再狭窄多数发生在术后6~9个月，新一代药物支架6个月再狭窄发生率不到3%（EuroIntervention. 2006;2:286）；9个月后发生再狭窄的几率明显降低，大约到5年时再狭窄率在4.7%~8.6%左右（EuroIntervention. 2013;8:1047和JACC Cardiovasc Interv. 2013;6:1263）。对绝大部分患者而言，支架可以说是终身有效的。

焦虑性神经症是一种以焦虑为主要临床表现的神经症，包括急性焦虑和慢性焦虑两种临床相，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、出汗、震颤和运动性不安等。焦虑症状发作时往往伴有血压升高。症状缓解后血压又降至正常，这有时候称作反应性高血压或应激性高血压。综合医院注重躯体上症状的诊断、治疗，忽略了精神因素引起的血压升高而误诊为“高血压病”。其实，通过抗焦虑抑郁药物、心理治疗，情绪稳定后血压基本都恢复正常，符合焦虑性神经症发病规律，根本不需要服用降压药物。因此，这种情况需要医生和患者高度重视。

首先要明白为什么身上有金属物不能做核磁共振检查，因为磁共振机器可以比作一个强大的磁场，金属物会受到强大磁场的吸引而移动，导致严重的后果甚至危及生命。支架置入后能不能做磁共振检查，要看你植入支架的材料。心脏支架主要材料经历了不锈钢、镍钛合金或钴铬合金、新一代可溶性降解支架三个阶段。目前，临床上使用的大部分冠脉支架是由316L不锈钢或者镍钛合金制成，少数支架可能含有铂，钴合金，金，钽等，大多数冠脉支架表现出非铁磁性或弱磁性，非磁性的支架2周后可接受MRI检查，弱磁性的建议6周后接受MRI检查。有一些试验证实，目前临床几种常用的药物洗脱支架，可以在植入后立即接受MRI检查。尽管如此，鉴于支架植入患者进行MRI检查可能存在的风险，此类患者在检查前必须征求心脏科医生和放射科医生的意见。

不少患者误以为植入支架后就可以一劳永逸，自行停用了所有的口服药物，其后果就是支架内血栓再次形成、再狭窄甚至导致急性心肌梗死危及生命。药物治疗是一切冠心病治疗的基础，不论选择植入支架还是冠脉搭桥或者保守治疗，药物治疗都是不可缺少的。接受支架植入治疗后，冠心病患者切莫掉以轻心，要坚持按医生的医嘱按时服药。如果停药将面临极大的风险。

心脏靠心肌的收缩而跳动，心脏每跳动一次，就把心内的血液经血管喷射到全身。顾名思义，心力衰竭就是心功能极度减弱，不能泵出足够的血液以满足机体的需要。如不及时抢救，就有生命危险。 引起心力衰竭的原因除了心脏本身的疾病，如冠心病、高血压病、风心病、心肌病、先天性心脏病等，心脏以外的疾病，如急性肾炎、中毒性肺炎、重度贫血、溶血、大量静脉补液以及外科手术后的并发症等等，也可以引起心力衰竭。心力衰竭分为右心衰竭和左心衰竭。 右心衰竭典型的临床表现是以体循环瘀血为主，出现气短、颈静脉怒张、肝脏肿大、全身肿。左心衰竭以肺循环瘀血为主，左心房和肺静脉扩张，表现为呼吸困难，有干咳、肺部罗音及哮鸣音，心律快而弱，脉搏细弱甚至摸不到。慢性心力衰竭时可出现皮肤苍白、多汗、四肢冷，重者有青紫、疲劳、肝脏进行性增大，有压痛。不管右心衰竭、左心衰竭、全心衰竭，还是慢性心力衰竭，一旦发生，一定要抓紧时间，急送医院治疗，不然的话，会危及生命。 患者及家属应主动了解一些心衰的早期表现，以便尽早采取相应措施。 1、体力下降 患者感觉非常疲乏，全身懒散，不愿活动，经过休息仍不能缓解。还常伴有脘腹胀满、不思饮食、睡眠不实、常被恶梦惊醒等症状。 2、全身浮肿 患者尿量减少，出现浮肿，一般先从足踝部开始肿起，由下而上逐渐波及全身。 3、心悸胸闷 患者常感到心中不适，胸口憋闷，心跳不规律，脉搏增快，上楼或稍微活动就会出现心慌气短。 4、咳嗽气喘 特别是睡眠时出现咳嗽气喘，不能平卧，必须坐起或垫高枕头才能慢慢平息。若病情进一步发展，则会发展为肺水肿，患者吐泡沫样痰或粉红色痰，情况则更加危险。 心衰患者出院后，家庭护理非常重要。需注意以下几个方面： 1、合理休息： 除午休外，下午宜增加数小时卧床休息。急性期和重症心衰患者应卧床休息，当心功能好转后，应下床进行适当活动，如散步等，但要掌握活动量，当脉搏大于110次/分或感到有心慌、气急与异搏感时，应停止活动并休息。 2、减少诱因：劳累、感染是诱发心衰的常见原因，对慢性心衰病人来讲，无论遇到何种感染，均应早期应用足量抗生素。体弱患者有感染时，体温不一定很高，可能只表现为倦怠、嗜睡、食欲不振等，应注意观察。减少劳力因素，保持排便通畅。 3、心理护理： 慢性心衰病人，应保持平和心态，不要自寻烦恼。生活上不过分依赖别人，但也不要逞强。对自己的病情，应重视，但也不要过分关注，以免因过于紧张而诱发急性心衰。 4、调整饮食： 其原则为低钠（盐）、低热量、清淡而易消化，注意摄入足量的碳水化合物、足量维生素、无机盐、适量脂肪，并应戒烟戒酒，最好少食多餐，避免因饱餐而加重或诱发心衰。 5、坚持治疗： 要严格按医嘱用药，不可擅自停药或换药，以免引发严重不良后果；要熟悉常用药物的毒副作用，以利于早发现早治疗。 6、定期复查： 包括心电图、心功能测定、体重与水肿情况，还要注意定期抽血复查地高辛浓度和血钾、钠、镁以及尿素氮、肌酐等，若发现异常，要及时就医。 心力衰竭患者需要长期服药，各种药物必须严格注意用法用量，现就心衰病人常用药物的注意事项作一说明： 1、地戈辛：洋地黄类强心药，服用过量会出现洋地黄中毒，因此每天早上服用前必须数心率，洋地黄中毒常出现心率减慢、恶心呕吐、黄绿视等。 2、利尿剂：此类药物通过增加尿量，减轻心衰病人体液潴留，改善症状。应用利尿剂，需记录每日出入液体量，出量最好多于入量，监测体重变化，通常以每天减轻0.5-1kg为宜。利尿剂应与饮食盐控制（小于3g/日）相结合，方能取得较满意效果。使用利尿剂应该应注意防止电解质（钾和镁）的丢失，要定期复查电解质是，平时可多吃一些富含钾的食物，如橘汁、香蕉等，间断补充镁剂，如潘南金、MgSO4等。 3、ACEI：此类药物副作用有：症状性低血压，无痰的刺激性干咳，血管神经性水肿等。应用ACEI应定期检查肾功能，若血肌酐（Cr）〉2.5mg/dl（225 mmol /l），或出现上述不良反应，应及时就诊停药。 4、β阻滞剂：此类药物必须严格遵照医嘱从小剂量开始服用，耐受以后再逐步加量，根据血压、心率调整用量，如果过量服用会引起心衰加重。有支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度以上房室传导阻滞（除非已经安装起搏器）的患者不用或禁用此类药物。 5、 阿司匹林：对抗血小板聚集，改善血液粘稠度，心房颤动、心腔扩大病人需要服用。本药对胃粘膜有刺激作用，因此最好不要空腹服用，宜饭后服，注意胃痛，返酸症状，及大便颜色，定期复查便潜血。