腹股沟疝术后的注意事项 (转载) 腹股沟疝手术后的病人经常会问医生:“我手术后应该注意些什么呢?吃饭有忌口的么?什么时候能锻炼呢?”术后一般注意事项:1.术后可进行一般体力活动,术后3月内避免剧烈运动。2.出院后继续口服抗菌素治疗法3—5天。3.术后一周在门诊复查正常后可揭去伤口敷料并洗澡。4.术后要多食蔬菜水果及含纤维素多的食品,保持大便通畅,避免便秘的的发生,必要时可口服通便药物辅助排便。5.术后避免着凉感冒引起咳嗽及气管炎发作,吸烟患者尽量戒烟。6.男性合并前列腺腺增生症小便费力者,可服用治疗前列腺增生药物。7.体重超常患者应尽量控制体重,适当减肥。疝气病人术后注意事项(小儿)术后一般注意事项:1. 术后可进行一般体力活动,饮食如常,术后3月内避免剧烈哭闹,注意保持伤口局部清洁。2. 出院后继续口服抗菌素治疗法3—5天。3. 术后一周在门诊复查正常后可揭去伤口敷料并洗澡。4. 术后要多食蔬菜水果及含纤维素多的食品,保持大便通畅。5. 术后避免着凉感冒引起咳嗽及气管炎发作。
脏器或组织经身体正常或不正常的腔隙或薄弱处突出或移位称疝。疝可以发生在人体任何部位,但以腹外疝最常见,腹腔内容物经腹壁裂隙或缺损或薄弱区突出到皮下形成可复性或不可复性包块就称为腹外疝(又称腹壁疝)。腹外疝包括腹股沟疝、股疝、脐疝、白线疝、半月疝、切口疝、造瘘口疝等,其中以腹股沟疝最常见,腹腔内容物(最常见小肠)经腹股沟区(大腿根)的腹壁薄弱区突出形成可复性或不可复性包块叫腹股沟疝,并被老百姓俗称为“疝气”或“小肠串气”。人类出现腹股沟疝的原因有两方面:一方面是人的解剖和生理因素即先天因素,另一方面是后天诱发因素。先天因素如腹股沟区本身薄弱,又有血管和精索(女性圆韧带)穿过,人体直立后腹股沟区所受的压力增加3倍;后天诱因包括各种引起腹压升高的因素如咳喘、便秘、前列腺增生肥大致排尿困难、重体力劳动、怀孕、肝硬化腹水等。另外现代医学研究发现其他一些因素如:腹股沟管的生理防卫功能丧失,胶原代谢异常和吸烟等也是引起疝发生的重要因素。知道了疝发生的病因,对于疝病的早期预防,就只能从后天诱因方面加以预防,也就是避免一些引起腹压升高的因素发生,比如避免感冒咳嗽打喷嚏、避免便秘、积极治疗前列腺增生、治疗引起咳喘的疾病、避免重体力劳动等。疝是人类及直立动物所特有的疾病,腹股沟疝的发病率很高,是一种常见病,尤其是中老年和儿童最常见的疾病之一,男性比女性多见,75岁以上老年男性的发病率为44%,全世界每年有2000万例患者,美国80万例,德国23万例,澳大利亚8万例,中国保守估计为200-400万例。疝病不分男女,男性和女性都可能得疝,但男性的腹股沟疝多见,而股疝、脐疝、切口疝则女性更多见,而治疗方法与男性一样。腹股沟疝的临床表现是腹股沟区出现一个可复性包块,可复性是指患者直立或增加腹压时包块出现,平卧后包块可以消失。许多患者患了腹股沟疝可以没有任何症状,轻的仅有下腹不适,坠胀,但重者可影响工作及生活。很多疝患者都是偶然发现腹壁有个包块,伴有坠胀感。疝的发展过程一般来说是个比较缓慢的过程,开始比较紧张,但时隐时现,平卧后大多自动消失,症状也就随之消失,久而久之恐惧感变成了漠然处之,殊不知病情正在缓慢加重。随着病情的进展,疝会越来越大,脱出的肠管也越来越多,症状日趋明显,腹部坠胀不适或钝痛逐渐明显,感到活动不方便,患者可能因此不愿外出活动,生活质量下降。如果包块突然不能回纳,并伴剧烈疼痛时,可能是疝发生了嵌顿,疝一旦嵌顿,自行回纳的机会较少。多数患者的症状会逐渐加重,如不及时处理,可进一步发展为绞窄疝,此时肠管因缺乏血运会发生坏死,如不及时处理,将危及患者生命。所以得了疝千万不可忽视,应及早接受治疗,腹股沟疝可以几十年没事,也可能随时出事,一旦出现疝不能回纳发生嵌顿,出现腹痛、肠梗阻,甚至肠坏死、肠穿孔,腹膜炎而危及生命。嵌顿疝的发生率是千分之三,虽然发生率不高,但治疗不及时就可造成生命危险。从医学角度说,成人腹股沟疝不可自愈。腹股沟疝保守的治疗方法有疝带、疝托、中医、中药、注射疗法等,各种保守治疗可能起到缓解症状或延缓疾病发展的作用,也有一些患者如合并有其他严重疾病暂时无法手术时也可先行保守治疗,但这些保守方法对成人全都没有治愈的效果。2岁以下儿童经保守治疗还有治愈可能,2岁以后自愈的可能极小,所以一般都主张6岁以前做手术,因为儿童疝会影响孩子的身心健康。手术是治愈成人腹股沟疝唯一可靠的方法,患者应该早就诊,早治疗,手术越早效果越好,因早治疗手术简单、花钱少、痛苦小、恢复快。腹股沟疝的手术治疗方法分为传统的缝合手术和现代的无张力疝修补手术两大类。传统手术强调“缝”,就象衣服内衣口袋破了,拿粗丝线把窟窿直接缝上;现代的无张力疝修补手术强调“补”,就是用各种各样的补片把窟窿补上。我们先来了解一下对腹股沟疝认识和治疗的简要发展历史。尽管人们对疝的认识可追溯到公元前1552年,对疝的治疗也可追溯到公元40年,采用腹股沟管切开术、阴囊切开睾丸切除术、疝囊分离后切除、缝合内环,切口敞开,让伤口发生炎症瘢痕愈合,甚至用烙铁烧烫伤口以形成更多瘢痕来治疗腹股沟疝,被公认为疝治疗的开始。对疝的清醒认识要归功于疝外科解剖学的进展,17-19世纪即文艺复兴以后,实体解剖学遍及整个欧洲,疝外科也趋向成熟。至今著名的Camper筋膜(腹壁浅筋膜浅层)、Scarpa筋膜(腹壁浅筋膜深层)、Cooper韧带(耻骨梳韧带)、 Glubertnat韧带(陷窝韧带)、Hessebach三角及Cloquet淋巴结等均发现于这一时代。真正意义的疝修补术源于1884年Bassini首创的Bassini疝修补术,包括高位结扎疝囊、游离精索并移位、切开腹横筋膜、修补内环、加强腹股沟管后壁的疝修补术。100多年来,Bassini手术尽管经过许多临床外科专家的改进,到目前为止仍在世界各地广泛应用,并发挥重要的作用,其总体疗效尚称满意,在随后的近100年时间里,随着人体局部解剖及疝病理基础研究的深入,有针对性的疝外科手术不断涌现,出现了200多种手术方法,其中最具典型意义的手术如1889年的Halsted手术,1890年的Furguson手术和1948年的McVay手术等,这些手术方式在疝外科的建立和发展方面作出过巨大贡献并一直延续应用至今,但所存在的诸多不足也是很明显的,它们均有着较高的复发率和并发症发生率,文献报道此类手术原发性腹股沟疝的术后复发率10-15%,而复发疝再手术的复发率可达25-30%,总的并发症也在7-12%,这类手术共同的缺陷包括:①都是用患者已有缺陷的临近组织进行修补;②将不在正常解剖部位的组织强行拉拢、缝合,张力很大,不易产生真正意义的愈合,也不符合外科手术的原则;③缝合张力高、疼痛剧烈、麻醉要求高、手术前后要禁食、输液多、术后恢复慢、需要卧床、陪住、无法门诊手术、并发症多、复发率高;④修补术留下的大量线结增加了术后发生并发症的机会。1989年美国洛杉矶疝中心著名疝外科专家Lichtenstein等提出了“无张力疝修补手术”的概念,人工合成的各种补片得以广泛的应用。Lichtenstein等1984年开始利用补片连续修补1000例腹股沟疝患者,随访1-5年,复发率为零,随后得出结论,这种手术术后并发症少,复发率低,恢复日常活动时间短,且手术操作简便,可在局麻下进行,“这种技术简单、快捷、相对疼痛轻、安全和有效”。“无张力疝修补”概念的提出,无疑是现代疝外科发展史上的里程碑,也是疝外科史中的一场革命,必然会推动疝外科手术及修补材料的一系列变革。以Bassini手术为代表的传统疝修补术已经应用超过百年,对医学也作出过巨大贡献,取得的成就是巨大的,在今后相当一段时间内也还仍会继续做出贡献,并且现在也还仍有其适应症,尤其是对于儿童疝。目前国内这种方法在一些基层医院也还仍被广泛使用。近年来,无论基础研究、解剖学、材料学、分型学还是手术学都有很多进展,临床上也取得很多成果。无张力疝修补概念的提出被誉为现代疝修补的里程碑,其优点是有目共睹的,国内已开展近10年,已有数十万的患者获益。现代手术的无张力修补,就是利用修补材料(补片)修补腹壁的缺损,其特点是无张力、疼痛轻、恢复快、局麻下可门诊完成、手术前后不用禁食、输液少、并发症低、术后不需卧床、陪住、可不住院、复发率低等,国内外报道其复发率不到1%。但应该强调手术应由疝专科医师来完成,至少要受过无张力疝修补手术专业培训的外科医生做手术。疝和腹壁疾病专业是普外科十余个专业之一,也是近年来普外科各个专业中发展最快的专业之一。国外有资料表明疝专科医师手术的治疗效果明显好于普通外科医师。目前国内无张力疝手术的补片材料应用得最多的是医用聚丙烯和膨化聚四氟乙烯,材料均为进口,这些材料在国外已经用了几十年,国内也用了近10年,仅有个别排斥反应的报道,就象有些人不能吃鱼吃虾一样。国际上对于植入人体的理想生物补片材料的八点要求是:①在组织液中不引起物理变化,②无化学活性,③不存在炎症和异物反应,④无致癌性,⑤不产生过敏或致高敏,⑥能耐受机械扭曲,⑦能被随意剪裁,⑧可消毒。目前这些补片与组织均有较好的组织相容性,大量临床资料显示基本符合以上8点要求,并已被国内外广泛使用,欧、美已使用近50年,国内也使用近10年。经过世界范围这么长时间的临床验证,疝补片的安全有效性已得到全世界医学界的公认。补片不可吸收,植入后大约3个月与人体完全生长到一起,终生不必再取出。但这种方法-“无张力疝修补”并不适合于儿童疝,因为儿童还要发育长高,补片不但不能随孩子长高,反而还会有一定程度的挛缩。所以儿童疝仅做疝囊高位结扎就够了,可选择开刀手术也可选择用腹腔镜手术。多年来,疝的治疗还不被大多数社区基层医生重视,许多患者只能在工作和生活中忍受着各种各样的不适和痛苦。对于疝病尤其是腹股沟疝,社区基层医生认识的误区有:1、可做可不做,疝病危险性不大;2、手术效果差,复发率高;3、疝是小手术,简单,显示不了医生的水平;4、患者老年人多,合并症多,手术风险大、并发症多等。随着现代社会人口老龄化,社区内的老年疝病患者也越来越多,而且现在人民生活水平越来越高,人类寿命越来越长,人们对生活质量的要求也就越来越高,但患了疝病会严重影响老年人的身心健康,这也就要求我们在基层服务的广大社区医生们转变对疝病认识的传统观念,纠正这些认识的误区,要认识到手术能改善老人的生活质量,十分必要,年龄高、合并症多已不再是手术的禁忌,因为这种新的无张力疝修补手术可在局麻下完成,对全身影响小,对老年人非常安全有效。由于很多患者对疝病缺乏认识,也存在许多误区,长期以来不能及时诊治。我们把临床上见到的许多患者对于疝病治疗存在的误区和教训加以总结,以帮助社区医生在临床工作中更好地解答患者的问题,提高认识,消除患者的顾虑。患者们的这些认识误区包括:第一对疝病采取无所谓的态度,治疗不积极。有很多患者认为疝不痛,不耽误吃喝,不需要治疗,殊不知随着病程的延长疝也会越来越大,破损的衣服不及时修补,破洞只能越来越大。而一旦疝发生嵌顿,会危及生命,大多需要急诊手术,而急诊手术风险将会大大增加,因此应尽早手术治疗。第二不知道正规治疗方法,被社会上流传着的许多虚假广告所误导,或者希望保守治疗有效。保守治疗只能暂时起到缓解症状的作用,任何药物或疝带都不可能治疗疝。很多注射治疗疝失败的患者,花钱也不少,又不属于医保报销范畴,而且会造成手术部位解剖不清,导致手术困难。疝是腹壁的物理缺损,手术是治疗疝的唯一方法。第三害怕手术,顾虑麻醉,怕给子女添麻烦,怕手术后卧床,无人陪住和照顾等。大多数疝患者一辈子也没有做过手术,对手术存在恐惧心理。但手术治疗是现代医学对于疝病的最主要治疗方法,手术虽然是有创治疗,但现在手术大多开展的是在局麻下的微创化方法,切口只有3-4厘米,损伤非常小,恢复快,无需导尿和禁食,术后1天即可出院,甚至可以做到“日间手术”。第四怕复发,现代无张力疝修补术,较传统的疝修补术复发率明显降低,由过去的10%以上,降到1%以下。现代疝外科发展很快,有十余种新型的微创手术方式,疝病专科医生能够根据患者不同的病情,选择更合理的手术方式,术后的复发率也更低。第五怕有异物反应,现代无张力疝修补术是采用人工合成的有机材料来修补腹壁的缺损,因此疝患者普遍存在一种顾虑,即这种材料是否对人体会造成危害。现在使用的修补材料主要是高纯度聚丙烯材料,惰性很强,不易与组织起化学反应,组织相容性很好,用于人体已有50余年的历史。第六怕花钱,疝多发生在老年人,此时的患者大多已经离退休,收入减少,过去有的修补材料不能报销。但是目前用于疝修补的材料有很多种,便宜的只需几百元,对大多数患者是完全可以接受的,而且目前对于大多数的医保患者,腹股沟疝手术使用的补片已经完全纳入了报销范畴。第七不好意思看病,有些老年患者因为腹股沟疝的包块出现在外生殖器附近,不愿意告知家人,亦不愿意就医,得过且过,自己默默忍受。当发生嵌顿时,才不得不去看急诊,不但痛苦大,手术风险和失败的机率也更大。成人疝病是不可能自愈的,手术是疝病治疗的唯一有效方法,现代无张力疝修补术是一种微创、安全的治疗方法。疝病患者和基层的社区医生们都应该重视疝病,走出误区。社区医生们在工作中遇到就诊的疝病患者应该尽量让患者了解现代医学对疝病认识和治疗的新观念、新技术、新方法,奉劝患者及早接受正规的治疗,并应建议患者接受疝专业医师的进一步诊治,这样才能得到最好的治疗效果与争取到最大的患者满意度。
概述 下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等,严重损害劳动人民健康。美国每年约有50万人患本病,我国尚无统计数字,但并不少见。上海中山医院自1957~1977年期间共收治深静脉血栓病人49例,其中下肢深静脉30例,上腔静脉10例,下腔静脉7例,上肢静脉仅2例。该院血管外科自1978~1988年收治深静脉血栓病人124例,其中下肢深静脉106例,上腔静脉1例,下腔静脉7例,上肢静脉10例,故深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。病因学 十九世纪中期,Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态,至今仍为各国学者所公认。兹分述如下: (一)静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹,失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息,下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。据Borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有关,手术持续时间1~2小时20%发病,2~3小时46.7%,3小时以上62.5%(国外报道的发病率远较国内高),并发现50%在术后第1天发生,30%在术后第2天发生。Sevitt从临床上观察证明血栓常起自静脉瓣膜袋,静脉连续处以及比目鱼肌等处的静脉窦。比目鱼肌静脉窦内的血流,是依靠肌肉舒缩作用向心回流,因此它是血栓形成的易发部位。血栓也可发生于无瓣膜,但易发生血栓,可能因被前方的右髂总动脉压迫所致。约24%髂外静脉是有瓣膜的,在此瓣膜的近端也有相当高的血栓发生率。 (二)静脉壁的损伤 1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜,导致静脉炎和静脉血栓形成。 2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉,骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支,均可并发髂股静脉血栓形成。 3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起,较为少见,如感染性子宫内膜炎,可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。 (三)血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高,从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加,可增加血液凝固性,烧伤或严重脱水使血液浓缩,也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌,其它如卵巢、前列腺、胃或结肠癌,当癌细胞破坏组织同时,常释放许多物质,如粘蛋白凝血活素等,某些酶的活性增高,也可使血凝固孕药,可降低抗凝血酶Ⅲ的水平,从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物,也可使血液呈高凝状态。 综合上述静脉血栓形成的病因,静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病,常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高,即是综合因素所致。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血,不致发生产后大出血,与血液的高凝状态有密切关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素,足月时达最高峰,其雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍。雌激素促进肝脏产生各种凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加,致使血液呈高凝状态,产后再加卧床休息,使下肢血流滞缓,从而有发生深静脉血栓的倾向。单纯血流滞缓不足以产生本病,有时伴有血管壁的损伤,如直接损伤、慢性疾病或远处组织损伤,产生白细胞趋向性因子,使白细胞移向血管壁。同样,内皮细胞层出现裂隙,基底膜的内膜下胶的显露,均可使血小板移向血管内膜,导致凝集过程的发生。病理改变 静脉血栓可分为三种类型:①红血栓或凝固血栓,组成比较均匀,血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内;②白血栓,包括纤维素、成层的血小板和白细胞,只有极少的红细胞;③混合血栓,最常见,包含白血栓组成头部,板层状的红血栓和白血栓构成体部,红血栓或板层状的血栓构成尾部。 下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉,另有些病例起源于股静脉、髂静脉。 静脉血栓形成所引起的病理生理改变,主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位,以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后,在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化,如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态,毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高,血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加,以致血管内液体成分向外渗出,移向组织间隙,往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外,其代谢产物含铁血黄素,形成皮肤色素沉着。 在静脉血栓形成时,可伴有一定程度的动脉痉挛,在动脉搏动减弱的情况下,会引起淋巴郁滞,淋巴回流障碍,加重肢体的肿胀。 此外,在静脉血栓形成过程中,所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应,血栓远侧静脉压迅速升高,使静脉骤然扩张,因淋巴回流障碍造成下肢水肿,因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛,使肢体处于缺氧状态,这一系列病理生理的变化,都能引起程度不等的疼痛症状。 在静脉血栓形成的急性期,当肢体六干静脉血液回流受到障碍时,血栓远侧的高压静脉血,将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干,向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部,吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉。这些静脉的适应性扩张,促使血栓远侧静脉血向心回流。 血栓的蔓延可沿静脉血流方向,向近心端伸延,如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后,就可以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落,随血流经右心,继之栓塞于肺动脉,即并发肺栓塞。 另一方面血栓可机化,再管化和再内膜化,使静脉腔恢复一定程度的通畅。血栓机化的过程,自外周开始,逐渐向中央进行。进行的程度参差不一。血栓退行性变化的发生,可能是血液内纤维蛋白溶酶发生作用的结果。也可能是细胞自溶作用和吞噬作用的结果。机化的另一重要过程,是内皮细胞的生长,并穿透入血栓,这是再管化的重要组成部分。在动物实验中,曾观察到2~5周即可导致静脉再通,但瓣膜已受损。临床观察中,发现再管化是一个漫长的病程,约需8~15年。机体的最后结果,将使静脉恢复一定程度的机能。但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响,以及静脉瓣膜本身遭受破坏,使瓣膜消失,或呈肥厚状粘附于管壁,从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全,产生静脉血栓形成后综合征。临床表现 最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。体检有以下几个特征:①患肢肿胀。肿胀的发展程度,须依据每天用卷带尺精确的测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠,单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高;②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此,下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉;③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血全静脉而引起;④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可姓浅静脉曲张。 根据静脉血栓的部位不同,可出现各种不同的临床表现,兹分述如下: 1.小腿深静脉血栓形成虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位,但有时常被漏诊。常见的症状有小腿部疼痛及压痛,小腿部轻度肿胀或肿胀不明显,Homans征可阳性,浅静脉压常属正常。 2.股静脉血栓形成绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体征为在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿,患肢静脉压较健侧升高2~3倍。Homans征阳性或阴性。 3.髂股静脉血栓形成绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓,但有时原发于髂股静脉或髂静脉。产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2~3倍。这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长,部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。 本病发病急骤,数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物,并压痛。严重者,患肢皮色呈青紫,称“股青肿”(phlegmasiaceruleadolens),提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成,伴有动脉痉挛,有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显,体温上升不超过39℃,可有轻度心动过速和急倦不适等症状“股青肿”较罕见。辅助检查 对诊断有困难的静脉血栓形成,可选用下列检查以资确诊。 (一)上行性静脉造影可了解血栓的部位和范围。病人仰卧,取半直立位,头端高30~45。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉,在一分钟内注入40%泛影葡胺80~100ml,在电视屏幕引导下,先摄小腿部X片,再摄大腿及骨盆部X片。注射造影剂后,再快速注入生理盐水,以冲洗静脉管腔,减少造影剂刺激,防止浅静脉炎发生。 造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损,或静脉主干不显影,远侧静脉有扩张,附近有丰富的侧支静脉,均提示静脉内有血栓形成。 (二)静脉压测量用盛满生理盐水的玻璃测量器连续针头,穿刺足或踝部浅静脉或手臂浅静脉,测得静脉压。其数值需与健侧静脉压对照。这种检查用于病变早期侧支血管建立之前,才有诊断价值。 (三)血管无损伤性检查法(vascularnoninvasivetechnique)近年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很大进展,采用血管无损伤性检查法,包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感,超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法,诊断尚难明确,仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。不断探索和完善无损伤检查法,乃是今后努力的方向。 1.放射性纤维蛋白原试验1965年Atkins首先应用于临床,其原理是125碘标记人体纤维蛋白原,能被正在形成的血栓摄取、形成的放射射性,可从体表上进行扫描。这种试验操作简单,正确率高,特别是可以检出难以发现的较小静脉隐匿型血栓。因此这可作为筛选检查。 它的缺点主要有:①不能发现陈旧性血栓,因为它不摄取125碘纤维蛋白原;②不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓,因为在这一区域,有较大动脉和血供丰富的组织,有含同位素尿液的膀胱,扫描时难以对比;③不能鉴别下列疾病:纤维渗出液炎症,浅静脉血栓性静脉炎,新近手术切口,创伤,血肿,蜂窝组织炎,急性关节炎及原发性淋巴水肿。 2.超声波检查1959年里村茂夫首先应用,其原理是当一束超声波对一个移动物质反射时,由于Doppler效应,它的频率随被测物体波移动速率而改变。血液中的红细胞作为反射物,当超声波束穿过流动的血液时,其频率将随血流速度而改变。检查时,将超声探测仪的探头,放在下肢较大静脉的体表位置上,如股静脉、髂外静脉、中段股浅静脉、腘静脉和胫后静脉。当血液通过时发出声响,无血流时声响消失。这是一种简便的诊断方法,可反复检查。能迅速作出结论。但根据各家报道,确诊率高低悬殊,自31~94%不等。它有下列缺点:①不适于检查较小的静脉血栓,因没有造成较大静脉的血流改变;②圈套静脉,如早期血栓尚未形成明显阻塞,就不一定能够发现;③如有很大侧支或浅静脉,可造成深静脉通畅的假象;④不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓。目前已有国产袖珍式超声波听诊器,对检查静脉通畅度,十分简便、迅速。 3.电阻抗体积描记法1971年Wheeler首先倡用,其原理是正常人深吸气时,能阻碍下肢静脉血回流,使小腿血容易增加;呼气时,静脉血重新回流,下肢血容量恢复常态。电阻抗体积描记法可以测出小腿容量的改变。下肢深静脉血栓形成的病人,深呼吸时,小腿血容量无明显的相应改变。Kakkar指出,这种检查可以正当正确地诊断较大静脉的血栓形成,但对小腿较小静脉的血栓形成,效果并不满意。诊断 1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。 2.起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉快。 3.血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征阳性。 4.后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:①周围型。以血液倒灌为主。②中央型。以血液回流障碍为主。③混合型。既有血液倒灌,又有回流障碍。 5.血栓脱落可致肺栓塞。 6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查,有助于诊断。静脉造影可确定诊断。鉴别诊断 在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别: (一)急性动脉栓塞本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛,与下肢静脉血栓有相似之处,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀,主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失,足背动脉、胫后动脉搏动消失,有时股腘动脉搏动也消失,根据以上特点,鉴别较易。 (二)急性下肢弥散性淋巴管炎本病发病也较快,肢体肿胀,常伴有寒战、高热,皮肤发红,皮温升高,浅静脉不曲张,根据以上特点,可与下肢深静脉血栓相鉴别。 (三)淋巴水肿本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。 (四)其他疾病凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人,突然觉小腿深部疼痛,有压痛,Homans征阳性,首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别:急性小腿肌炎,急性小腿纤维组织炎,小腿肌劳损,小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史,起病急骤,局部疼痛剧烈,伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑,可资鉴别。 对诊断确有困难者,除观察临床表现外,选择上述一或两种以上特殊检查,即可确诊。治疗措施 (一)急性期近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法,但偶尔仍需手术治疗。 1.非手术疗效 ⑴卧床休息和抬高患肢:患急性深静脉血栓病人,需卧床休息1~2周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。在此期间,避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平,约离床20~30cm,膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜,就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,适度地压迫浅静脉,以增加静脉加回流量,以及维持最低限度的静脉压,阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间:①对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎,一般不需用,但如踝部及小腿下部出现水肿,可用数周;②对腘、股静脉血栓形成,一般使用不超过6周;③对髂股静脉血栓形成,先使用3个月,以后间断取除,一般不超过6月,但如水肿出现,则需继续应用。病人在早期,禁忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人,适当限制站立及坐位,并抬高患肢3个月,这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。 ⑵抗凝血疗法:这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一。正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成,并促使血栓静脉较迅速地再管化。 适应证:①静脉血栓形成后1月内;②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时;③血栓取除术后。 禁忌证:①出血素质;②流产后;③亚急性心内膜炎;④溃疡病。 常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。 肝素是一种有效抗凝剂,药效迅速,静脉注射10分钟后,就能有效地控制血液凝结力。其作用时间短,在体内迅速被破坏,大部被酶破坏,小部经肾排泄。静脉注射3~6小时后,血液凝固时间即能恢复正常。肝素水溶剂有12500μ和5000μ两种针剂,每100μ相当于1mg。一般剂量近垦素1~1.5mg/dkg/4~6h计算。给药途径可经皮下脂肪层、肌肉、或静脉注射:①深脂肪层注射:一般注射在腹壁深脂肪层,用浓的肝素溶液(100mg/dml),剂量每次按公斤体重1~1.5mg计算。每隔8~12小时注射1次;②肌肉注射:肝素剂量每次50mg,每隔6小时注射1次;③静脉注射:连续静脉滴注法和间歇静脉注射法,可每次注射50mg,每4~6小时1次。 肝素应用时,需测定凝血时间调节肝素剂量。一般用试管法测定,在间隔注射前1小时测定,以调节下次的注射剂量,凝血时间(试管法)正常值为4~12分钟。在进行肝素疗法期间,要求凝血时间维持在15~20分钟。如凝血时间为20~25分钟,肝素剂量减半;凝血时间超过25分钟,暂停注射1次。4~6小时后再次测定,以决定肝素用量。肝素疗程一般为4~5天,然后应用口服抗凝药物,如香豆素类药物。 肝素一般很少有过敏反应。用量过多,可引起出血,如血尿、创口出血或内脏出血等。一旦发生,可用硫酸鱼精蛋白拮抗,剂量按1~1.5mg对抗肝素1mg。它具有完全的拮抗作用,可每隔4小时注射1次直到出血停止。必要时可输新鲜血。 香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长,一般需在用药后24~48小时才开始起作用。作用消失时间也长,并有药物累积作用,要停药后往往要经过4~10天作用才完全消失。香豆素类衍化物均用口服法。凝血酶原值应维持在20~30%(浓度%)。 现国内常用香豆素类衍化物有:双香豆素(dicoumarin),新抗凝(stntrom)和华法灵钠(warfarinsodium)。一般以华法灵钠最常用,第一日每次5mg,每日3次;第二日每次5mg,每日2次;第三日开始每次2.5mg或5mg,每日1次,根据凝血酶原时间调节。 香豆素类衍化物引起出血时,处理为静脉注射维生素K110~20mg。严重出血者,需静脉注射大剂量维生素K1,每次50mg,每日1~2次,并输新鲜血。 凡肝肾功能不全及有出血倾向者,禁用抗凝血疗法。抗凝血疗法,一般选用肝素4~5天,停肝素前一天起口服香豆素类衍化物,疗程应根据病变部位及有无肺栓塞而定。1975年Hirsh指出,小腿深静脉血栓形成需4~6周;髂股静脉血栓形成需3~6月;轻度肺栓塞需4~6周;重度肺栓塞需6个月。 ⑶溶血栓疗法:急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞,在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。1984年Zimmermann主张在血栓形成2周内,仍可应用溶栓药物。 链激酶是从溶血性链球菌培养液提制,尿激酶则由人尿提制,两者均是有效的活化剂,能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽,达到溶解血栓的目的。 尿激酶的使用法:①初剂量:一般为5万μ/次,溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250~500ml静脉滴注,每日2次;②维持剂量:纤维蛋白原正常值为200~400ml/dl,如测定低于200mg/dl,暂停注射1次。同时测定优球蛋白溶解时间,正常值大于120分钟,如小于70分钟,也需暂停次。使用时间可长达7~10天;③副作用:尿激酶无致热反应,副作用远较链激酶为轻,可有出血如创口出血,但很少发生,发热、恶心、呕吐、头痛、倦怠、胸闷及皮疹等。并发严重出血时,可用10%6-氨基已酸10~20ml,静脉注射,必要时可输注纤维蛋白原。 近年来,已研制成功作用仅限于血栓部位的新溶栓药物,使溶栓药物史上又增添新的一页。①人体组织型纤溶酶原激活物(TPA),自子宫组织或人体黑色素瘤细胞瘤培养液中提取,能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原,但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用,故无全身影响,该药产量甚微,价贵。1989年Krupski报道临床应用TPA治疗血管阻塞,8例中有7例血栓完全溶解,1例部分溶解,无并发症。国内实验研究已完成,尚未摊投入临床应用。②尿激酶前体(Pro-UK),是尿激酶的活作用,国内外均处于实验阶段。 ⑷其他药物:中分子量(平均分子量7~8万)或低分子量(平均分子量2~4万)右旋糖酐静脉滴注,是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物,现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚,防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为10~14天。可与肝素或尿激酶同时应用。副作用:偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血和寒战等。 2.手术疗法下肢深静脉血栓形成,一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者(股青肿),则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间,一般在发开门见山72小时内,尤以48小时内效果最好。手术时间越早,血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少,手术取栓越可彻底,术后疗效更佳。在作髂股静脉切开取栓时,需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉,以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞。如采用进腹途径显露、钳夹阻断下腔静脉,创伤较大且费时。目前采用的方法,是先在健侧腹股沟部在局麻下作一小切口,显露股静脉,插入带气囊的腔静脉阻断导管,在取栓时鼓张气囊,暂时性阻断下腔静脉回流。然后再作病侧用股沟部切口,显露股静脉,插入Fogarty导管(一种带气囊的导管)向近心端到达髂总静脉,鼓张气囊后,将血栓缓慢地拉出。萎瘪腔静脉阻断地管的气囊,恢复静脉血回流。用塑料带暂时控制股静脉近端,将Fogarty导管再向远心端插入腘静脉,鼓张气囊后,将远端血栓缓慢地拉出。同时可在体表反复辅以向心方向的手法挤压,挤出小腿静脉及分支内的血栓。这是一个必不可少的步骤,否则可发生继发血栓。两侧的静脉壁切口宜用7-0或5-0尼龙线作精细的间断缝合或连续缝合,要求内膜对合整齐,勿使外膜内翻。术后需应用抗凝血疗法。 Andriopulos报告164例髂静脉血栓切除术,其中87例在发病4天内手术,41例在发病8天内手术,其余更晚。有6例发生肺栓塞,2例死亡。在165例中远期随访者134例,疗效最好者是发开门见山1~4天内手术的病人。134例中50%痊愈,295偶有中度肿胀,仅4例存在严重血栓形成后综合征。手术效果较为满意。1980年Nüllen报道46例急性髂股静脉血栓形成,对其中13例凝有肺栓塞患者作了及时的血栓切除术。取栓后同时作暂时性动静脉瘘,3月后关闭瘘口。13例患者术后均未发生血栓形成及肺栓塞,所有病人均保存了静脉瓣膜功能,无深静脉血栓形成后综合征症状。掌握好手术适应证,髂股静脉血栓切除术仍是有效的治疗方法之一。 (二)慢性期下肢深静脉血全西藏居发病一年之内,一般不作任何静脉重建应届生手术。在此期间,大量侧支循环可望建立。经药物治疗和其他辅助治疗后,许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻。 根据病理过程,下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期两个阶段,其手术治疗方法截然不同。术前均需作下肢深静脉上行性和下行性造影,以明确病变部位和程度。 1.阻塞期下肢深静脉血栓形成后,肢体主干静脉回流受到障碍,血栓远侧的高压静脉增加回流。大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干,向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部,吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧髂内静脉。这些静脉的适应性扩张,促使血栓远侧静脉血心回流。但许多病例,侧支循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能,引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡。各种手术的目的均是加强侧支循环,克服血液回流障碍。手术方式有下述数种: ⑴原位大隐静脉移植术:本手术仅适用于股腘静脉血栓形成,方法非常简单,只需要膝后显露腘静脉,将大隐静脉远侧与膝以下腘静脉作端侧吻合。但必须具备下述条件:大隐静脉近端以上的股静脉和髂静脉通畅;小腿部深静脉通畅;大隐静脉无曲张及栓塞且瓣膜功能良好。本手术只需作一个吻合口,使同侧大隐静脉取代了股腘静脉的血液回流功能。 ⑵大隐静脉转流移植术:1958年Palma首倡这种术式,适用于近侧髂股静脉血栓形成,股静脉中下段及小腿深静脉无明显继发血栓的病例。在患侧股静脉部位作一纵形切开,剖出管腔通畅的股浅静脉一段备用。继分离健侧大隐静脉,结扎、切断各分支,分离至膝以下达足够长度,在近股静脉处暂时阻断大隐静脉,于远端切断大隐静脉,腔内充盈肝素溶液(肝素20mg加生理盐水100ml)。大隐静脉远端经耻骨上皮下脂层隧道引向患侧股浅静脉。全身肝素化(肝素1mg/kg)后作大隐静脉与股浅静脉端侧吻合术。为提高吻合口通畅率,可在患肢吻合口远端加作暂时性动静脉瘘,并预置两根缝线于动静脉瘘处,将缝线引出皮肤外,3~4周待吻合口血管内膜愈合,再结扎此动静脉瘘。 1979年Dale报道48例大隐静脉-髂股静脉转流移植术,疗效良好者28例,好转9例,失败11例。 ⑶带蒂大纲膜移植术:髂股静脉血栓形成患者,如健侧或患肢的大隐静脉均不能利用(如已切除或曲张、栓塞等),可采用带蒂大网膜移植术。 先作上腹正中切口,打开腹腔,仔细分剖大网膜,仅保留胃网膜右动、静脉,使共蒂宽皮下和大腿深筋膜,向上、下方作皮下隧道,将大网膜自右侧盆腔腹膜开口中位出,沿腹股沟皮下隧道一直放至大腿中部。根据大风膜血管行径,可作裁剪延长,最长可延至膝下,裁剪时需注意勿损害大网膜血供,如部分大网膜变暗黑色,可将其剪去。不作裁剪延长,大网膜的存活率较高,但移植位置不够理想,常仅达大腿中上段。大网膜是否裁剪延长,各有利弊,可按具体情况确定。大网膜铺平后,将大网膜与腹膜作固定缝合,以防发生医源性股疝。 由于大网膜布满淋巴和毛细血管网,移植后,对减轻肢体肿胀有一定效果。经上海中山医院临床观察,大多数病例术后肢体肿胀有不同程度减轻,但小腿肿胀难以完全恢复正常。一般仍较健侧周长大约2~3cm。估计这与大网膜移植长度不够以及下肢长期血液郁滞致肌细胞肿胀变性等因素有关。 2.再通期下肢深静脉血栓形成时,静脉壁和瓣膜同时存在炎性反应,血栓阻塞管腔并粘附于瓣膜。在血栓机化和再管化过程中,静脉瓣膜再前受到损伤,因疤痕而增厚,造成一个管腔通畅但瓣膜关闭不全的深静脉系统。因瓣膜关闭不全仍可引起下肢肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、皮炎和溃疡。下肢下行性静脉造影,可见造影剂明显逆流,严重者可自腹股沟部一直逆流至膝下乃至踝部。 过去曾采用股浅静脉结扎或小腿穿通支静脉结扎治疗本病。近期有一定疗效,但远期疗效不甚满意。 近年我们采用带瓣膜肱静脉段-股静脉移植术。治疗再能期深静脉血栓形成后遗症,取得较好疗效。 具体操作步骤如下:先在股部做一纵形切口,游离股总、股浅和深静脉,常可发现股静脉壁增厚变硬,与周围组织有粘连,瓣膜已破坏殆尽。然后暴露上臂的肱静脉,将长2~3cm带1~2对静脉瓣膜的肱静脉,经测试显示机能良好后,切下备用。将带瓣膜肱静脉与股浅静脉作端吻合。一般将移植瓣膜置于股深静脉开口这下,以确保股深静脉血液向心回流而逆流入股浅静脉。术后抬高患肢鼓励作小腿肌和足背屈的被动和主动运动。 1985年Taheri报道5年中作了66例静脉瓣膜移植术,随访到48例,75%的病人下肢肿胀减轻或消退,18例术前有溃疡,17例术后溃疡愈合。5例并合血肿,4例发生于腹股沟部,1例发生于上臂。31例做了术后静脉造影,28例瓣膜关闭功能良好,1例股静脉血栓形成,另2例瓣膜关闭不全。 上海中山医院自1983年5月在国内首先开始对深静关闭不全患者作带瓣膜肱静脉段移植术,并作了改进:由移植一对瓣膜改为心可能移植相信两对瓣膜:肱静脉缺损部用大隐静脉作间置移植。术后短期内下肢踝部溃疡迅速愈合,肿胀减轻,经两年多随访疗效良好。 目前新技术仍在发展,包括用带瓣膜的腋静脉段、对侧股静脉段、颈静脉段的移植等,正在试验中。 值得指出的是,下肢深静脉血栓形成的手术治疗,必须配合以药物和其他辅助治疗。对不同部位、不同轻重和不同阶段的血栓形成宜采用截然不同的手术方案。目前各种手术方法尚待改进,其疗效尚待进一步提高。可以预料,通过各国血管外科医师的持久努力,更有效更新颖简便的方法必将不断涌现,完善地治疗下肢深静脉血栓形成的新时期即将诞生。预防 急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括:在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧,避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动,并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动,必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后,股骨骨折后,以及产后妇女更为重视。此外,有下列几种预防方法: (一)机械预防方法国外采取跳板装置或充气长统靴,或电刺激化使静脉血流加速,降低术后下肢深静脉血全发病率。 (二)药物预防法主要是对抗血液高凝状态。目前应用的方法有两种: 1.右旋糖酐1975年Grubr认为右旋糖酐的预防作用在于:①削弱血小板活动,降低粘稠性;②改变纤维凝块结构;③增加血栓易溶性;④有扩容作用,能改善血循环。常用的右旋糖酐70(平均分子量7~8万)和国内常用的右旋糖酐40(平均分子量2~4万),可在术前和术中应用,也可在麻醉开始晨用500ml,静脉滴注,术后再用500ml,然后隔日用1次,共3次。 1976年Verstrate指出,预防性应用右旋糖酐对妇科手术如经腹部或阴道子宫切除术和矫形外科尤其是髋关节手术,可使血栓形成发病率明显降低;对年龄超过40岁,施行腹部择期性手术者,如胃、结肠、胆道或前列腺手术,并无明显作用。 2.抗血小板粘聚药物近年来,国外采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物,来预防下肢深静脉血栓形成,取得一定效果。一般用潘生丁25mg,每日3次,肠深阿司匹林0.3,每日3次,联合应用,效果较好。
肛肠疾病可以发生在人一生中的各个年龄段,尤其是人到老年,由于机体机能的改变,更容易患各种肛肠疾病。国内一组600位中老年人肛管直肠疾病的调查显示,竟有546人(90%)患有肛肠病,其中男350例,女196例,病史1-40年,疾病中各种痔疮占499例(91.8%),肛瘘3例(0.5%);直肠癌1例(0.2%);肛周炎6例(1%);肛乳头肥大8例(1.5%)肛门湿疹11例(2%);直肠息肉6例(1%);肛裂12例(2.1%)。此外老年人还容易患脱肛、肛门失禁肛周脓肿等疾病。这些疾病会给老年人的身体和日常生活带来很多麻烦。为了避免老年人肛肠疾病的发生,老年人应高度重视肛肠的预防。北京朝阳医院京西院区肛肠科李恒爽老年人肛肠疾病的症状有哪些呢?老年人肛肠疾病常见症状有肛门和腹部疼痛,便血,肛内容物脱出,瘙痒,肛门部流粘液或血水、肿块突起,肛门直肠异物感,腹泻,便秘,粘液血便,排便困难,大便外形改变等。当发现有这些症状和体征时,应及时请肛肠科医生会诊,以便能及时诊断和治疗。 老年人平时应如何预防肛肠疾病呢?1、注意肛门卫生⑴保持肛门周围清洁:避免肛周粪便残留,以免刺激肛周皮肤瘙痒、发炎。便后应尽可能地将肛门擦干净,能用温水或1%温盐水清洗坐浴最好。为保持肛门周围皮肤微环境的生理状态,便后最好不用或少用肥皂、洗液清洗肛门。⑵选择透气性、吸水性好、宽松,柔软的内裤,保持肛周皮肤干燥舒适,避免肛周皮肤因内裤材质粗糙、质硬损伤肛周皮肤,从而继发肛肠病。⑶不在阴凉、潮湿处久坐。⑷坚持提肛锻炼,有条件的可以结合太极拳及其他体育锻炼,强身健体,预防肛肠疾病。2、注意饮食卫生⑴注意多吃新鲜的蔬菜、水果及粗粮等,尽可能少吃辛辣刺激性的食物,以免引发肛肠疾病。⑵科学饮水:老年人每天早晨空腹饮用300-400毫升温开水或者淡盐水有助于润滑肠道、刺激肠蠕动,缓解便秘的作用。平时多饮水,有利于胃肠功能,有助于软化大便,预防便秘。⑶预防肠炎腹泻和大便干燥,减少肛肠疾病的诱发因素。3、养成良好的排便习惯,有助于预防肛肠疾病⑴养成定时排便的习惯,排便最好按排在早饭后或晚睡前。排便时要集中注意力,不要读书或看报,也不要与人谈话,并应将每次排便的时间控制在5~10分钟以内。⑵做到“欲排则排、排尽即起”,不要养成“空坐马桶”等大便、排便后久蹲不起的习惯。⑶不忽视便意,一旦感觉有便意应及时入厕排便,很多人的经验是便意过后,当天或以后的几天可能再没有便意感,忽视便意容易诱发便秘。4、运动健身,是预防肛肠疾病的有效手段:运动是启动机体各系统机能的钥匙,运动对消化道机能的启动和促进也不例外。运动可以促进胃肠运动,有利于食欲和肠道内容物的转运,对维持大便频率,有利于预防便秘及其他肛肠疾病。5、注意药物与肛肠疾病的关系⑴药物和便秘有关:有文献为证,很多用来缓解便秘的药物,是引起老年人难治性便秘和结肠黑变病的诱因。某些抗生素、精神神经类药物等多有引起便秘的副作用。泻剂使用过量和某些药物的副作会引起腹泻。便秘和腹泻时很多肛肠疾病的诱发或加重因素。⑵药物可造成肠道微环境失常:因手术、感染等应用抗生素时间长、抗生素选择不当,轻则引起胃肠功能失调,严重时会引起菌群失调(抗菌素相关性腹泻),不适当的应用广谱抗菌素还会引起霉菌性肠炎。激素、免疫抑制剂、某些抗肿瘤药物等都会引起肠道微环境失调,引起或诱发肛肠疾病。6、要注意饮食卫生,积极预防腹泻和便秘等消化系统疾病的发生,以减少肛肠疾病的发病因素。 肛肠是人体消化系统的重要器官,老年人要通过改良生活习惯、坚持合理的饮食及加强肛肠功能锻炼等方法对肛肠进行保健,以避免各种肛肠疾病的发生。
俗话说“十男九痔,十女十痔”。此话虽有些夸张,但足以说明痔疮的发病率是很高的。 痔包括内痔和外痔,分别指肛门齿状线(肛门处的解剖结构)上下两侧直肠上下静脉丛曲张形成的团块,曲张的静脉因排便等摩擦可破裂出血,或形成团块脱出,病人非常痛苦。 痔一般不对机体健康造成严重危害,但痔的存在容易造成其他疾病的误诊。 近些年来,笔者在工作中接二连三地发现了几例直肠癌在痔疮的“掩护”下,不断“生长壮大”,直至发生明显梗阻症状才确诊的病人。这使我想起了几年前一个邻居因患痔疮,经常从药店购买一些外用药膏自治。后来因症状加重,到我院就诊,直肠指检才发现了直肠癌,而且已是晚期。所以希望医务工作者、痔疮病人及家属一定要提高防癌保健意识,千万别让症状相似的痔疮掩盖了直肠癌。 痔疮与直肠癌最突出的相似症状就是血便,而且往往便的都是新鲜血。特别是直肠息肉和直肠癌早期(晚期肿瘤出血坏死可能有脓血便),除血便外无其他不适,很容易误以为是痔。另外直肠息肉或直肠癌容易压迫直肠静脉,使直肠静脉血液回流受阻而继发痔疮。 在现有医疗条件下,有些恶性肿瘤并不可怕,可怕的是不能早期发现。许多发生在结肠或直肠的恶性肿瘤,如果能够早期诊断、早期治疗,效果是非常令人满意的。因此有便血的病人,无论有没有痔疮,都应定期去医院请医生做直肠指检或直肠、结肠镜检查。发现有痔疮常有的血便等症状时,一定要考虑排除肠道的其他疾病。在痔疮的治疗过程中,如症状长期无明显好转或反复出现便血亦应予以重视。千万别让小小痔疮耽误了对直肠癌等疾病的诊断。切记,切记!!
对于腰肌劳损,传统医学治疗手段较多,疗效较好。 针灸、推拿二者均能促进血液循环,理顺肌纤维,剥离粘连,加速无菌性炎症和水肿等渗出物的吸收,有效缓解肌肉痉挛和疼痛。可每日或隔日治疗1次,但必须到正规医院,由训练有素的执业医师操作。 中药治疗 分外敷与内服两个方面。 外敷 外敷中药的品种很多,如以“坎离砂”为代表的中药外敷药袋,效果肯定,价格便宜。还有狗皮膏、麝香壮骨膏等。外敷后药力通过皮肤直达病灶,疏通障碍。常用于患病时间长的中老年患者。使用时应注意:敷贴后患处会自动发热,每次贴8~12小时即可,不能无限制延长外敷时间,天热时要注意防止烫伤皮肤。 内服 中医认为,本病多因肾虚,治疗以补腰强筋为法。可选择性服用壮腰健肾丸、补肾益寿胶囊、六味地黄丸等中成药,也可服用以下中药汤剂:杜仲、牛膝、鹿筋、熟地(炖服)各12克,山萸肉10克,水煎服,每2天1剂,连服2周。部分年轻患者以湿热下注为主,可用黄柏、苍术各9克,怀牛膝、木瓜各12克,薏苡仁30克,水煎服。 若兼有气滞血淤者,以局部疼痛为主,加延胡、两面针、桑寄生、田七各12克,红花10克;若兼寒湿者,加独活、制川乌各10克,桑寄生15克、秦艽、白芍各12克,海风藤20克,桂枝6克。 食疗 对慢性腰肌劳损也有辅助作用,可用枸杞20克,山药50克,核桃肉、黑豆、肉苁蓉各30克,精猪瘦肉250克,炖汤常服;也可将杜仲、川断、肉苁蓉各30克,枸杞50克,浸泡在60度高粱白酒1000毫升中,7天后每晚服药酒25~50毫升。 中国传统的一些民间疗法,如拔火罐、刮痧等,对慢性腰肌劳损也有一定疗效。
胆囊是人体十分重要的消化器官和免疫器官,并且具有调节肝内外胆管内的压力和维持胆管内流体力学的平衡的作用,故在人体中占有非常重要的位置。并非人们认为的仅仅是一个能盛装胆汁的简单袋囊,有它可以贮存些胆汁,无它胆汁照样排至十二指肠肠腔参加消化,这是一个极大的误区!那么,胆囊究竟有那些重要功能呢?一.消化功能:就目前所知,胆囊至少具有储存、浓缩、收缩和分泌功能。当然还具有复杂的化学功能和免疫功能。但就消化功能而言,胆囊具有重要的调节作用。肝脏每天由肝细胞分泌胆汁800-1000毫升,如此多的胆汁是胆囊无法容纳的,但胆囊具有特殊的浓缩功能,能将原始稀薄胆汁中的水分回吸,浓缩胆汁为肝胆汁的30倍。浓缩后的胆汁留做进食高脂肪餐时,方才受迷走神经和体液(胆囊收缩素)的双重支配使胆囊收缩,从而排入肠道参加消化。小小的胆囊具有重要的调节消化功能,十分绝妙。胆囊在进餐时就排胆汁,吃高脂肪高蛋白饮食时就多排,吃素食时就少排放,不进餐就不排。胆囊如果已被切除,此时肝胆汁由肝内排出无处可存,不管人体是否需要,只好持续不断的排入肠道,白白丢掉,从而引起一系列的病理生理改变;待到赴宴进食膏粱厚味之时,急需大量胆汁帮助消化时,可惜此时体内胆囊缺如已无应答,更无“富余胆汁”相助,身体只好耐受消化不良,腹胀腹泻之苦。甚至连一点油肉荤菜不能进食,若勉强进食高脂厚味,则常常发生腹胀腹泻,甚至发生脂肪泻的症状,成为内科极为难治的疑难杂症了。二.返流性胃炎和食道炎。如上所述,胆囊具有贮存胆汁和收缩功能,能够有效的巧妙的控制胆囊根据进食情况排泄胆汁。也即在进食时排泄胆汁,十二指肠球部和降部有胆汁,不进食时很少排泄胆汁,也即十二指肠球部和降部肠腔内很少有胆汁,也即发生胆汁返流的可能性很小。当胆囊被切除时,在24小时内胆汁持续不断的排泄胆汁,也即24小时内十二指肠肠腔内持续不断的存有胆汁;当幽门关闭异常时,胆汁极易返流进入胃内,导致极难医治的“返流性胃炎”“返流性食管炎”;给病人造成很大的痛苦。这种疾病的原因大部是由胆囊切除引起,成为消化内科临床的另一顽疾杂症。三.胆囊在调节胆管内压力方面的作用。胆囊的另一重要功能是调节胆管内压力平衡作用,当肝内每天制造800-1000cc的胆汁持续不断的排入胆囊和肝外胆道,并维持一定的压力,此时胆囊调节是一个重要因素。在肝内外胆管压力增高时胆囊可以容纳和浓缩较多的胆汁,维持胆道内正常压力平衡。当胆囊被切除后,调节压力平衡作用消失,然而肝脏分泌出的胆汁不会减少,反而全部胆汁每日必须经Oddi’s开口排入十二指肠腔内,此时方感到开口狭窄,排泄不畅。日久天长就必然发生CBD代偿性扩张病变。扩张的CBD常使鸟嘴状的末端变为圆顿形状,此时急于要排出的胆汁流向变成涡流,呈漩涡状,后者是形成胆石的重要学说之一涡流学说。此种现象极易形成胆总管结石。临床实践也证明了这一点。人们在接待急性梗阻性黄疸病人时常常见到有胆囊切除的病史。北京大学第一医院795例胆总管结石病例中(经ERCP和EPT证实),切除胆囊病例组明显高于未切除胆囊组(425:370)具有明显的统计学意义。因此,胆囊切除后常使胆总管发生代偿性扩张和胆总管结石发病率增高。同样,由于胆囊具有调节胆道内部压力的重要作用,失去胆囊器官的病人,胆道内压力失去平衡,压力增大,Oddi括约肌失去了胆囊的有规律的压力调节,发生调节紊乱,形成了胆囊切除术后综合征。四.胆囊具有重要的分泌,化学和免疫功能。胆囊不仅具有贮存,浓缩和收缩功能;而且还有分泌和免疫功能。胆囊每天可分泌20毫升的白色液体,据科学实验,此种液体乃由胆囊粘膜固有层分泌的免疫球蛋白(IgA).而且胆囊内IgA的浓度远远高于血液,具有保护肠道粘膜不受(次级胆酸等)侵犯的作用。胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能,胆囊成为肠道Ig的主要供给来源,因而是具有保护性抗体的主要器官,这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。 正常人胆汁中存在着免疫球蛋白(immuoglobulin,Ig),该物质的作用为:1,缺少Ig物质可以引起小肠防御功能缺陷,出现感染性腹泻,感染性腹水以及消化道来源的败血症。2.对胆道系统的保护作用。Ig在胆汁中的主要作用是清除抗原,保护胆道粘膜。Morvay通过动物实验指出:次级胆汁酸能直接增高动物结肠癌的发生率; 究竟胆囊切除术后为何易患结肠癌?Vernivk等认为:乃由次级胆酸论提示。次级胆酸能使结肠粘膜细胞有丝分裂增强,容易引起结肠癌变。又因近端结肠内的次级胆酸浓度较高且右半结肠对次级胆酸的吸收大于左半结肠,故胆囊切除术后癌种好发于右半结肠。其病理生理的改变主要为:①。次级胆酸的由来:肝胆管分泌出的胆酸为初级胆酸,进入肠道后与细菌接触变为次级胆酸。②。胆囊切除术后胆囊功能丧失,不能控制胆汁的排泄和在肠道的停留时间;因而初级胆酸24小时持续不断的流入肠道并与细菌接触,产生大量次级胆酸,无疑增加了结肠癌变的危险性。近年来,许多欧洲学者发现一种现象和疑惑,即患结肠癌的病例中,发现不少病例都有胆囊切除的病史,Moorehead对100例60岁以上的切胆与100例不切胆病例分析,发现患结肠癌者分别为12:3,十分惊讶。 然而,在胆囊功能正常时胆汁只发生在进食时排入肠道,空腹时肠道内并无较多的胆汁常在,显然初级胆酸与细菌接触的机会很少,因而产生次级胆酸的量很少,加之正常胆囊的存在,胆汁中存有大量的Ig,保护肠道粘膜不受外来抗原和次级胆酸的侵害,当然就减低了结肠癌变的可能性。故北欧的研究结肠癌的医生大声疾呼不要随便切除胆囊的忠告是极为有道理了。
[适应证] 1.具有肛裂三联征者 2.对经久不愈,非手术治疗无效的慢性陈旧性肛裂。 [术准备] 不需特殊准备。 [麻醉] 局麻、鞍麻或骶管麻醉。 [手术步骤] 1.体位 截石位。 2.探查隐窝 麻醉、消毒、带手套后,用示指涂以消毒的液体石蜡或肥皂冻轻轻扩肛。用肛门镜或隐窝钩探查,如发现肛裂与隐窝相沟通或有潜行的粘膜边缘,予以切开引流[图1 ⑴]。⑴探查隐窝⑵切口 3.切口 由齿线至肛门口外2cm,围绕肛裂溃疡面作一棱形或扇形切口,要深达溃疡的基底层[图1 ⑵]。⑶切除溃疡⑷显露外括约肌皮下组织 4.切除肛裂 沿切口用小血管钳夹住溃疡边缘,锐性分离至溃疡基底部,全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂[图1 ⑶ ⑷]。该法优点是病变切除彻底,创面宽大,引流通畅,便于肉芽组织从基底生长。⑸切断外括约肌皮下组织图1 肛裂切除术 5.切断外括约肌皮下组 由于肛裂常导致括约肌长期结果肌肉纤维化,其中肛门外括约肌皮下组首先受害,变硬而失去弹力,有碍裂口引流在创面中部可扪及条横行索状物,可在近齿线处将其切断[图1 ⑸]。 6.包扎创面 压迫或结扎止血后,创面敞开,覆盖凡士林纱布包扎。 [术中注意事项] 1.肛裂切口必须深达溃疡肉芽的基层,才能全部切除肛裂的溃疡。 2.必须切断肛门外括约肌皮下组,以减轻术后括约肌痉挛引起的疼痛,有利于引流和创面愈合。切断括约肌的方向要与肌纤维垂直,切断后再用手指扪及索状物已消失,切口上端不要切得过深。 [术后处理] 1.每次便后用1∶5000高锰酸钾温水坐浴,坐浴后换敷料。 2.保持便通畅。 3.注意观察创面愈合是否从基底部开始,如表面粘连,有形成桥状愈合趋势时,应将其分开,以免再感染,拖延愈合。
问:什么是雷诺氏病?答:雷诺氏病又称雷诺氏综合征,是指肢体动脉和小动脉出现阵发性收缩状态,常于寒冷或精神紧张时发病,表现为肢体尤其是手指(足趾)皮肤出现对称性的苍白、青紫和潮红,并呈间歇性改变,且无任何相关疾病的证据。一般以上肢最常见,偶可累及下肢。有一些患者也有上述症状,但只是一些全身性疾病如动脉硬化、多发性肌炎、血管闭塞性脉管炎、硬皮病等的局部表现。临床上将后一种患病症状称为雷诺氏现象。将无任何相关性疾病证据的称为雷诺氏病。雷诺氏病与雷诺氏现象合称“雷诺氏综合征”。 雷诺氏病病因迄今未明,一般认为与下列因素有关,首先是寒冷刺激,病人对寒冷刺激比较敏感,其发病率在北方特别是东北地区较高;二是神经兴奋,病人多属于交感神经兴奋型,可能与中枢神经功能紊乱、交感神经功能亢进有关;三是内分泌紊乱,本病患者女性约占70%~90%,临床症状在月经期加重,妊娠期减轻,推测与性腺功能有关,还有职业因素如长期操作震动性机械、长期从事冷热交替工作。 症状较轻微的雷诺氏病病人,应避免寒冷刺激,注意保暖,保持手温,同时应防止情绪激动和手部创伤;重者则可采用药物及手术疗法。
下肢浅静脉曲张绝大多数是大隐静脉曲张(少数为小隐静脉曲张或大小隐静脉曲张都曲张),临床上极为常见,全球约有25%的女性和15%的男性患有此类疾病,发病常与遗传因素有关,并且长期站立和重体力劳动可以成为诱因。病因包括:(1)静脉壁薄弱(2)静脉瓣膜功能不全导致血液逆流(3)浅静脉内压力升高,如妊娠。临床主要表现为下肢尤其在小腿,浅静脉隆起,扩张弯曲,甚至卷曲成团,酸胀,乏力,久站后出现足部浮肿,晚期小腿和踝部皮肤常有褐色色素沉着和湿疹。如时间过长或治疗不当均可导致下肢水肿,局部组织缺氧,引起皮肤角化、脱屑,轻微外伤即可导致愈合不良,迁延为经久不愈的慢性溃疡,俗称“老烂腿”。大约20%~25%以上的下肢静脉性疾病合并下肢溃疡形成。由于下肢静脉曲张是一种常见病,各种报刊、媒体出现大量的有关该病治疗方法的宣传和广告,良璓不齐,医生也会由于认识水平的不同作出不同的建议,作为患者很难选择。 选择下肢浅静脉曲张的正确治疗方法应该结合不同的病因、发病机理、临床表现和患者的全身情况以及治疗要求。 该病的治疗方法有:(1)姑息治疗:适用于妊娠期,疾病早期临床表现轻微,高龄或全身情况差不能耐受手术者,患者应适当的卧床休息,抬高患肢和避免长期站立。医用弹力袜具有良好的弹性和约束力,可以减少活动时因肌肉收缩产生的浅静脉高压,配合适当的增加静脉壁弹性,减少渗出的药物治疗;但合并下肢动脉硬化闭塞症的患者慎用弹力袜,且弹力袜应白天穿,夜晚脱去弹力袜并采用下肢稍抬高的体位睡眠。(2)局部硬化剂注射:即所谓的“打针”、 “注射疗法”,“液体刀”等,是一种非针对病因的治疗手段,复发率高,并发症较多(如硬化剂过敏,损失周围神经而引起肢体顽固性疼痛,硬化剂漏入皮下导致皮肤及皮下脂肪坏死而形成难愈性溃疡,甚至造成深静脉血栓形成),仅作为手术后局部轻度复发患者的辅助治疗。(3)外用药物治疗:目前尚无对下肢静脉曲张有确切疗效的外用药物。(4)手术治疗: 大隐静脉高位结扎+曲张浅静脉点式剥脱术,该手术适应于绝大多数大隐静脉曲张患者,手术在腹股沟处大隐静脉汇入深部静脉(股静脉)处高位结扎大隐静脉及其属支,分段抽剥下肢曲张的静脉团块,治疗彻底,复发率低。 大隐静脉高位结扎+剥脱术+深静脉瓣膜修补术,适应于部分伴随有深静脉瓣膜功能不全的患者,单纯大隐静脉高位结扎+剥脱术疗效不佳,手术在原来的高位结扎和剥脱的基础上,修补伸长、松弛的瓣膜,使其恢复预防静脉血倒流的作用。 大隐静脉高位结扎+剥脱术+(腹腔镜下)穿通支结扎离断术,适用于穿通支瓣膜功能不全患者,单纯高位结扎和剥脱术后仍有下肢顽固性溃疡者; (5)微创治疗:是近年来发展起来的大隐静脉曲张的微创治疗方法,如激光,射频电凝等,创伤很小,仅有微小的皮肤穿刺点,恢复快,住院时间短,但仅适宜部分患者。 下肢慢性静脉功能不全的诊断包括:1、下肢浅静脉曲张,2、下肢穿通静脉瓣膜功能不全,3、下肢深静脉瓣膜功能不全。