渠县人民医院科普号

在我国大肠癌是逐年增加的恶性肿瘤之一。就其发病部位来看约60%位于直肠，因为直肠的特殊解剖、生理、病理及生物学特征，其外科治疗也具有一定的特殊性。其中的一些问题学者们已取得了共识，但也有一些问题尚存在分歧意见。广泛开展讨论，对统一这些问题的看法，规范直肠癌的治疗有重要意义。我们认为直肠癌与其他的癌症一样，其外科治疗应该实施根治术，而直肠癌的根治术应该包括以下四方面的问题。1.充分切除原发灶与其他肿瘤一样，在进行手术时必须将其原发灶彻底切除。由于直肠癌位于狭小的骨盆腔内，与前列腺、膀胱（男性）或子宫、阴道相邻，一旦肿瘤过大、病期较晚时，很容易侵犯这些器官。此时有必要根据病人的实际情况，尽量选择联合切除，可以获得良好的疗效【1-4】。我院对浸润其他器官的27例直肠癌进行了全盆腔器官切除术，术后5年生存率达40.9%【5】。否则仅将原发灶姑息切除意义不大。另外，由于直肠下连肛管及肛门，如何保肛，如何掌握肿瘤下缘正常肠管的切除范围，也是一个重要的问题。一个理想的保肛手术应该具有最小的复发可能及良好的排控便功能。要想满足前者，就应该切除足够的肠管；而欲满足后者，就应该保持提肛肌等与排便有关结构的完整性。相反，不考虑这些，仅保持了肠道的连续性绝非理想的保肛手术。那么到底肿瘤下缘以下要切除多少正常肠管，才不至于造成术后吻合口的复发？许多人的研究表明肿瘤远端肛管的切除长度是影响复发的重要因素【6-7】。根据一些学者的研究，指出直肠癌存在着壁内逆向浸润现象。这些研究均采用直肠肠管及其周围组织作大切片的方法。20世纪70年代许多学者的研究指出：直肠癌远端肠管应该切除5㎝，当时已成为保肛手术的原则之一。但近年来的研究表明，虽然存在壁内逆向浸润，但是并不多见，而且多发生在上方淋巴管受阻时，且很少超过3㎝。因此他们主张远端肠管切除3㎝即可【8，9】。我院80年代初就对直肠癌壁内逆向浸润的距离进行了研究，结果表明仅有50%的病人存在逆向浸润，平均浸润距离为2.4㎝，最远者达4.4㎝，且逆向浸润与其病理类型、分化程度及周围浸润程度等有关。因此我们也主张在一般情况下切除3㎝远端肠管，特殊类型者（低分化腺癌及粘液腺癌等）仍需达5㎝【10】，而较早期的病例可以切除2㎝。这样才能充分切除原发灶，不至于造成术后吻合口的复发。国内也有少数学者通过详细的病理学研究指出：对于直肠癌保肛手术，传统的2~3㎝的下切缘是不安全的【11】。如果切除3㎝后不宜行保肛手术，则应行腹会阴联合切除术。尽管目前吻合器、特别是双吻合技术的广泛应用，我们也必须遵循这一原则，否则易造成吻合口的复发，导致保肛手术的失败，更谈不上生存质量。我院曾治疗207例术后局部复发病例，其中71例有吻合口复发，分析其原因多为下切端切除不足所致【12】。所以充分切除原发灶是直肠癌根治术时必须遵循的原则。2.合理清扫淋巴结淋巴转移是直肠癌主要的扩散途径之一，如淋巴结清扫不合理，将会影响生存率。80年代初我院对如何合理手术治疗直肠癌，进行了多方面的研究，其中如何根据其淋巴转移规律进行淋巴结清扫，即行扩大根治术是我们研究的重点。经过20余年的工作，完成直肠癌手术3000余例，使其生存率明显提高，5年生存率由80年代以前的50%左右提高到了65%左右。但对于是否行扩大根治术的问题，国内的同道们一直在提出异议。尤其近年来腹腔镜的应用开展，这一争论日趋激烈。根据我们的研究结果，不论是从近期形态学观察结果（上方第2、3站转移率为14%及10%，侧方第3站转移率亦为10%），还是从远期生存率情况（与80年代以前的病例相比生存率明显提高）来看，扩大淋巴结清扫是必要的。同时我们的观察结果还表明，近年来同道们所担心的扩大根治术易出现的合并症（出血多、输尿管损伤、骶前静脉出血及盆腔植物神经损伤等）除植物神经损伤外，均未增加；而植物神经损伤造成的排尿及性功能障碍，通过保留盆腔植物神经的功能性扩大根治术得到了一定的改善。所以我们认为扩大根治术在直肠癌的治疗中具有一定的优势，并没有增加并发症，对提高生存率是一理想的手术【13】。关于扩大淋巴结清扫，尤其是侧方清扫的争论尤其激烈，自从70年代***学者提出侧方淋巴结清扫之后，至今几乎全***学者主张这一术式，他们的研究结果表明侧方淋巴结转移率在5%～20%左右【14，15】，认为侧方淋巴结清扫可明显提高生存率，尤其是对腹膜返折以下的癌更具有重要意义。与之相反，欧美的学者认为侧方转移率不高，仅在2%左右，而且认为侧方转移者往往已发展为全身性的疾病，属于晚期，即使清扫淋巴结，效果也不好。甚至有的学者认为欧美人较肥胖，清扫困难。凡此种种，他们不主张侧方淋巴结清扫。我院的研究结果表明：侧方转移率在10%左右，主要集中在闭孔及髂内淋巴结；侧方转移主要发生在腹膜返折以下的癌，侧方转移与许多临床病理学因素有关【16】。上世纪20年代***学者、50年代欧美学者及70年代我国王云祥教授的研究结果均指出：直肠存在壁外的向上、侧、下三方的引流途径，并指出侧方仅为腹膜返折以下直肠的引流途径。我们的研究发现侧方淋巴转移绝大多数是发生在腹膜返折以下的直肠癌。进而提出对腹膜返折以下的癌应进行侧方清扫的观点，避免由于侧方淋巴结残留造成的复发，提高生存率。至1997年底为止，我院对543例行侧方淋巴清扫，其中52例发生了转移，5年生存率达48.1%。根据我们的经验，侧方淋巴结清扫的操作并不难，不会增加合并症，所以我们至今仍然主张对腹膜返折以下的直肠癌进行侧方淋巴结清扫。对此国内的许多同道们持有极大的兴趣，近10余年来许多人也进行了这方面的研究，均得到与我们相同的结论。熊斌【17】等人的研究结果表明：直肠癌的淋巴转移率为60%，侧方转移为6.5%，无淋巴转移者的5年生存率为65%，有淋巴转移者的5年生存率为40%左右，并指出不应该按淋巴结是否肿大决定清扫与否，而应该按淋巴转移规律进行清扫。万远廉【18】报告462例的淋巴结转移率为41.8%，侧方淋巴结转移率为5.7%，并指出年龄、浸润深度、大体分型、肿瘤的大小是影响转移的重要因素，应提高对直肠癌淋巴结转移的认识，建议进行淋巴结侧方清扫。陈万源【19】的研究表明126例直肠癌中有83例转移，转移率为65.8%，侧方转移率为8.3%，并指出术中不能准确判定有否转移，主张常规按区域进行淋巴结清扫。李万浪【20】指出直肠癌的淋巴转移率为52.8%侧方转移率为13.9%，主张对返折以下的直肠癌上方清扫须达第三站，并应同时行侧方清扫。鉴于目前我国临床上治疗的直肠癌多为进展期的实际情况，对其进行扩大淋巴结清扫具有积极意义。3.直肠系膜全切除术（TME）许多学者对直肠癌术后复发情况进行了观察，指出尽管外科医生在直肠癌手术，尤其是实施保肛手术时，进行了扩大的淋巴结清扫及足够的远端正常肠管的切除，但是其局部复发率仍然居高不下。这一事实引起了学者们的关注，为了观察研究直肠癌术后的复发情况，Heald首先提出了TME这一手术原则，而十几年前有学者将其引入到我国，从此在国内引起了直肠癌外科医生的重视及广泛讨论。其中TME的真正含义是什么？它与根治术、保肛手术的关系如何？以及如何合理实施等，大家的理解还存在很大的差异。Heald提出TME的初衷是寻找盆腔内复发的证据，他通过6例观察发现在直肠周围数厘米之外的结缔组织内存在着微小的转移灶，从而指出：直肠癌的手术必须彻底清除周围的结缔组织，而且其切除的平面应低于肠管本身切除的水平，以减少局部复发，同时在此基础上力争尽量保留肛门【21】。之后在1986及1992年的文章中也多次强调了这一点。我们仔细阅读了截止至2004年Heald的几乎所有的关于这方面的论文，发现，Heald的观点也在不断地变化，最初的观点只是指出直肠系膜中存在着扩散的癌细胞，绝非只要进行TME，所有的直肠癌就都可以保肛了，在他早期的论文中指出：“外科医生必须在肿瘤下方肠壁的切除范围和直肠壶腹保留的长度之间进行权衡…，通常判断提肛肌上方保留2～4㎝的直肠是安全的，使得大多数吻合口距肛缘的距离为5～8㎝。”言外之意如吻合后的吻合口低于5㎝者，则是不安全的，即不该保肛。但是近些年来的论文中多次强调了TME，而且提出“要埋葬Miles手术”等，我们认为这似乎不妥。国内的一些同道，片面地理解Heald的观点，认为只要进行了TME就可以无原则地进行保肛手术，而忽视了直肠的解剖、生理及其病理学方面的特点，即没有注意直肠癌术后的复发及保肛手术肛门的功能问题，尤其是双吻合技术广泛应用以来，此种现象日趋严重，致使局部复发屡屡发生。有的人提出保肛手术的比例是衡量一个医院直肠癌治疗水平的标志，甚至主张要取消Miles手术，我们认为这种说法有悖于Heald的初衷。我们认为TME是直肠癌外科治疗必须遵循的原则之一，按着这一原则进行手术肯定会降低术后局部复发率，事实上多数学者的研究都证实了这一点【22，23】。这一原则，可分为三方面内容：（1）要在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离。（2）不要损伤骶前筋膜，尤其强调了不要损伤脏层筋膜的重要性。（3）直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘5㎝。我们一方面认为这些原则的应用以及吻合技术，器具的开发应用可以明显提高保肛手术的比例，但决不应该认为TME就是保肛手术。而另一方面我们认为这一原则的提出也并非新的理论。其要点之一‘要在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离’，大家都知道，锐性分离是任何癌症手术必须遵循的原则，而有过直肠癌手术经验的人，都了解应该在骶前筋膜的两层中进行游离，（因其间为疏松的组织）否则，如果仅靠肠壁进行游离的话，不仅操作困难而且极易造成出血。其要点之二“不要损伤骶前筋膜的壁层和脏层，我们觉得，只要在两层之间进行游离，轻易不会损伤筋膜，反之，如果病变较晚，已经侵犯了筋膜，有时则不得不切除部分筋膜，此时无法保证其完整性。如果病变更加严重，则无法行根治术，谈保证筋膜的完整性也就失去了意义。其要点之三“直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘5㎝”，Heald等人认为肠壁内的浸润距离远远少于系膜内的浸润距离，因此多数主张切除肿瘤下缘正常肠管1㎝即可，这样在行TME时将有4㎝肠管无血供，因此他们常规做吻合口近端结肠造口来预防吻合口漏。吻合口近端结肠造瘘何以能解决吻合口处肠管的血运问题，对此我们没有经验。对此，我们认为按大多数学者对直肠癌壁内逆向浸润距离的研究结果，下切端切除3㎝的正常肠管是安全的。这样在实施TME时仅有2㎝的肠管无血供，如果做吻合手术，就不会有血供不良，造成吻合口漏的担心。70年代以来，***多数学者开展了直肠癌扩大根治手术，提出直肠周围结缔组织的清除范围可分为ABC三个范围【15，24】，而Heald提出的TME仅仅达到了A范围，而没有达到B、C范围。80年代初我院根据我们的研究结果提出了扩大根治手术，其要点之一就是要彻底清除直肠周围的结缔组织。也远远超过了Heald提出的TME的范围。可见TME并非新的理论，而仅仅强调了直肠系膜全切除在预防术后局部复发中的意义。4.保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍近20余年来，由于直肠癌扩大根治术的开展，使其术后生存率有所提高，对此学者们已经取得了共识。但是由于手术范围的扩大，带来的盆腔植物神经损伤所引起的术后排尿及性功能障碍的发生率也明显增多，这已经成为困扰直肠癌病人亟待解决的课题。对此，国内外许多学者进行了研究，在对盆腔植物神经的解剖分布进行仔细的观察研究的基础上，开展了保留盆腔植物神经的扩大根治术。我院也于1988年开展了这一手术，因其既进行了淋巴结的扩大清除，又保存了功能，故我们称之为功能性扩大根治术。我院1988年～2003年共行功能性直肠癌扩大根治术136例，男性124例，女性12例，年龄在31岁～60岁。DukesA期者58例、B期者46例、C期者32例。我们的观察结果表明，实施保留盆腔植物神经的根治术后，排尿及性功能明显好转，其中91%的病人术后3d内拔除导尿管，自行排尿，平均为60h。残余尿量仅28mL，最大尿意尿量为400mL。术后性功能情况通过问卷调查的形式136例中有98例予以回答，约62.3%及17.2%的病人可以勃起或部分勃起，约57.1%及19.4%的病人可以射精及不充分射精。所以我们认为只要熟悉盆腔植物神经的解剖，选择适当的病例进行功能性扩大根治术，是可以改善术后排尿及性功能的。关于对手术后排尿及性功能障碍的认识始于***学者小林为预防子宫癌术后排尿障碍的观察研究，继之***学者小松原对于直肠癌根治术后排尿及性功能障碍进行了观察，提出保留盆腔植物神经的手术，获得较好的疗效。接着佐藤对盆腔植物神经进行了详细的解剖学研究。土屋周二[25]等人首先在***推广了保留植物神经的手术。我国对直肠癌的研究起步较晚，80年代主要是致力于扩大根治术、提高疗效的研究，使生存率有明显提高，但逐渐认识到在保证生存期限的前提下应该注意到术后的生存质量及功能恢复问题，相继开展了保留神经的手术，获得了较好的疗效。对于功能性扩大根治术的适应证选择，最初***学者指出该术式仅适用于DukesA、B期的病人，以后随着对其解剖学的深入认识及淋巴结清扫技术的不断熟练及鉴于我国直肠癌多偏晚，一些学者指出DukesC期的病人也可以实施该手术。我们认为只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖，术中仔细操作，先保护好神经，再进行上方及侧方淋巴结清扫，不论有无转移，均不至于因保留神经而影响根治的彻底性。我们建议把DukesC期的病例也列为该手术的适应证。综上所述，一个理想的直肠癌根治术应该从其生物学特性、复发转移规律及术后功能的恢复情况，即应从术后的生存期限及生存质量两方面全面考虑。我们认为应该遵循上述四项原则。其中足够的肿直肠癌根治手术四原则.参考文献1Ledesma.E.J,Bruno.sandMittelman.A.:Totalpelvicexenterationineolorectaldisease:A20- 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摘要目的：探讨在局部麻醉下应用前入路改良Kugel施行腹股沟疝无张力修补术的可行性及优越性。方法：回顾性分析并随访我院近2年来在局部麻醉下施行的改良Kugel的无张力腹股沟疝修补术22例(25侧/次)，对患者手术前合并症、手术时间、手术方式、术后镇痛药应用、术后并发症、术后住院天数以及平均总住院费用进行综合分析。结果：本组患者手术过程顺利，麻醉效果好，术后疼痛耐受好，术后不需镇痛药物应用，术后并发症少，平均手术时间55 min（35 min～110 min）,术后住院天数3～8天，术后随访无疼痛发生。结论：局部麻醉下应用改良Kugel实施微创腹股沟疝无张力修补术是可行的，该方式具有简便、安全、快捷、患者耐受性好、并发症少、费用低廉、术后恢复快、学习曲线短等优点，尤其适合于合并多种慢性疾病的老年患者，值得推荐。关键词:疝; 腹股沟；局部麻醉Modified Kugel tension free inguinal hernia repair through anterior approach under local anesthesia. LI Junshng, ZHANG Yanan, CHEN Weidong, JU Xingtang, RUI Zongdao,TANG Whenhao. Department of General Surgery, ZhongDa hospital, Southeast University, Nanjing 210009 Jiangsu,China.Abastrct:ObjectiveTo assess the possibility and advantage of modified Kugel tension free hernia repair under local anesthesia.Methods22 cases (25 sides) of inguinal hernia were performed with modified Kugel method using local anesthesia in our department and retrospectively analyzed according to the postoperative complication, operation duration, surgical technique, hospitalization, postoperative analgesia and total cost.ResultsAll the patients recovered well without recurrence at a follow-up till 2.5 years. This technique proved to be well tolerated under local anesthesia, with less postoperative pain, no need of analgesic medication, less postoperative complications. The mean operation time was 55 min（35 -110 min）, the postoperative hospital stay ranges from 3 to 8 days, there are no neural pain at follow up.ConclusionsModified Kugel hernia repair under local anesthesia is feasible, and this technique provides the advantages of simplicity, safety, less complications, sooner recovery and easy to learn, well patients toleration and satisfaction, especially for elder patients.Key words: Hernia; inguinal; local anesthesia自从无张力修补术广泛应用以来，疝的复发率已经明显降低，外科医师以及患者不再把复发率作为评价疝手术的成功与否的唯一标准，而更重视微创、并发症少、术后恢复快、费用低廉等因素。我院近年来开展的局麻下应用改良Kugel 进行的腹股沟疝无张力修补术能够满足上述要求，并且与经典Kugel手术相比，简单易学，现报道如下。临床资料1.1一般资料我院近两年来（2005年4月至2007年1月）共应用改良Kugel手术方式进行腹股沟疝无张力修补术71例，其中在局部麻醉下进行22（25/次）例。在此22例中，男性20例，女性2例，年龄36岁～80岁例，中位数66岁。在局麻下进行的均为原发疝，其中单侧疝19例，双侧疝3例，斜疝22例/侧，直疝3例/侧。按照Gilbert 分型[1]，其中：II型 4例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型3例，V型4例。1．2患者合并症在此22例患者中，患者合并前列腺增生者5例，高血压9例，冠心病3例，房颤1例，偏瘫1例，呼吸系统疾病，包括慢性阻塞性肺疾病(COPD) 5例，糖尿病3例，肝硬化2例，其中同时患有两种或两种以上合并症者7例。1．2补片材料采用美国巴德公司生产的带有弹性记忆环的双层聚丙烯补片Modified KugelHernia Patch（10.2 cm）作为修补材料。1．3术前准备 常规进行血常规和血液生化检查。服用华法令的患者要求术前停药5天，服用阿司匹林需要术前停药7天。糖尿病人要求继续原来的治疗方案，所有患者的术前2小时可以适量进食和饮水。有心脏病史或者年龄大于70岁的患者进行心电监测。术前未常规使用预防性抗生素。1.4麻醉方法术前常规应用派替啶50mg，异丙嗪12.5 mg，肌注或静推。局部神经阻滞麻醉方法如下：使用1％利多卡因。如无心血管疾病或其他禁忌证，在0.1%利多卡因中加入终浓度约1:200, 000的肾上腺素。沿切口方向先皮下后皮内注射10～15ml，在腹外斜肌腱膜下浸润注射4ml，切开腹外斜肌腱膜后，在髂腹下神经、髂腹股沟神经旁最上端分别注射1ml，于内环的内侧腹横筋膜与腹膜之间注射5ml，麻醉完毕。1.5手术方式从内环体表投影斜行向耻骨结节方向作一斜形切口，长约4－5厘米，顺纤维方向打开腹外斜肌腱膜，深面分离腹外斜肌腱膜，保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，根据疝囊大小，小疝囊无需打开外环，即可显露内环及其周围腹横筋膜。找到疝囊后不必常规打开疝囊。小疝囊无需横断，大的疝囊横断后以可吸收缝线缝合关闭，可不作高位结扎。疝囊作高位游离至疝囊颈部，无论是腹股沟斜疝还是腹股沟直疝都要沿疝囊切开腹横筋膜一圈，露出腹膜外脂肪层，创建足够大的腹膜前间隙，内至结节，外侧至髂血管，下方超过耻骨梳韧带。将Kugel补片经内环口放入已分开的腹膜前间隙，展平，将补片定位带与腹横筋膜及腹股沟韧带缝合固定2针。1.6术后处理手术后静脉使用广谱抗生素（如二代头孢菌素头孢替安，1g, 2/日，静脉应用）一到两天。术后正常饮食、术后6 小时即可下床活动。如无并发症术后 3、4 天可以出院，一周后可以拆线。拆线后可恢复正常日常活动及工作。结果所有患者均痊愈，随访2个月至2.5年无复发。平均手术时间为55 min（35 min～110 min），术后并发症少，尿潴留1例 (为前列腺肥大患者)，短期留置导尿后恢复正常。阴囊肿胀积液1例，经穿刺吸液治愈；无切口并发症发生。患者术后均不需要应用止痛药。患者在出院时疼痛均已经消失，无明显的异物感，经随访无慢性疼痛及神经痛发生。讨论经腹膜前间隙后入路进行腹股沟疝修补的Kugel手术，由于其符合Pascal 静水压原理[2]，因而更符合疝修补的原则。自从法国Fruchaud医师提出了“肌耻骨孔”(Myopectineal orifice)的概念后，对腹股沟区解剖的认识更为深刻，肌耻骨孔的内侧界为腹直肌外缘，上界为横行的腱膜弓和腹横肌，外侧界为腰大肌，下界是耻骨。Kugel补片利用了这一解剖特点，将其置入腹横筋膜深面的腹膜前间隙内，封闭整个肌耻骨孔，覆盖了腹股沟区的所有可能发生缺损的部位，因此不仅仅适用于腹股沟疝，而且也适用于股疝。并且还具有如下的优点[3]：①避免了对精索的损伤，从而避免了相关的并发症的发生，如睾丸炎、睾丸萎缩。② 避免了神经组织结构的损伤，避免了神经痛的发生。同样，该手术采用的是前入路，与经典的Kugel手术不同，简化了操作步骤，易于学习，根据我们的经验，在有其他疝修补技术的基础上，进行4－5例手术后即可掌握该项技术。学习曲线很短。该手术的关键步骤是创建足够大的腹膜前间隙，并且选用足够大的补片。笔者的经验是，充分显露疝囊颈，以见到腹膜外脂肪为度，将该处的腹横筋膜游离开来，将疝囊颈部与腹横筋膜的粘连彻底离断，回纳疝囊后，可以显露腹壁下血管，并将其提起向内侧牵引，进入腹膜前间隙，以手指或纱布填塞创建足够大的间隙。其他作者报道，在应用改良Kugel 法进行类似手术时，采用的是全身麻醉或硬膜外麻醉，认为局部麻醉情况下患者不够耐受，手术难度大[4]。我们认为局部麻醉在年轻的患者中可能会比较敏感，但是术前采用派替啶异丙嗪辅助用药后，患者可以很好的耐受，无明显不适反应。我们的临床研究表明，局麻下改良Kugel进行腹膜前无张力疝修补手术具有微创、无痛、并发症少、价格低廉等优点。

过去人们常常把食道癌呼吸道并发症的原因归结于营养状况、基础疾病、术前心肺功能、术中创伤、术后排痰差等原因，却很少注意到营养方式对呼吸道并发症的影响。 近几年，医学上有关人员通过对胸外科不同时期术后不同的营养支持方式的观察，和对患者呼吸道并发症的发生率和发生的原因的研究发现：术后呼吸道并发症发生多不是单一的因素的作用，而是复合因素的作用。无论是无营养支持组还是静脉营养组，术后痰液增多、排痰无力都是重要原因，排痰不畅进而导致了肺炎、肺不张，如果再合并气胸、脓胸、哮喘等则进一步损害患者的肺功能，最终导致了呼吸衰竭。通过本研究可以发现，痰液增多已不再是早期肠内营养组术后呼吸道并发症的主要原因。相反，在早期肠内营养组肺部感染的发病率明显低于另外两组。 统计学分析也证实：在肺部感染发生率上早期肠内营养组肺部感染的发生率与另外两组存在明显统计学差异。由此可以推测产生这种现象的原因是：不管是无营养支持组还是静脉营养支持组，由于术后严格禁食，为了维持患者对液体的生理需要量，每天不得不从静脉输入2000～3000ml液体。食道癌患者大多数老年患者，术前多有不同程度的心肺基础疾病和心肺功能不全，加之手术本身创伤极大，导致患者心肺功能明显下降，静脉输入如此大量的液体必然加重患者循环负荷，导致肺循环压力增高，甚至肺水肿，最终使痰液增多。肠内营养组不会加重患者的容量负荷，从而使开胸手术术后痰液增多的情况得到彻底的改善。肠内营养增强肠道的机械和免疫屏障功能，防止细菌和毒素易位，促进患者免疫功能的恢复也可能是肺部感染发生率下降的原因.目前，食道癌术后呼吸道并发症一直是威胁患者生命的重要原因之一，在吻合口瘘发生率已明显降低的情况下，食道癌开胸术后呼吸道并发症的发生率和死亡率已超过吻合口瘘，因此高度重视术后呼吸道并发症是提高食道癌术后患者生存质量的重要内容之一。另外肺部并发症的下降的可能不是单因素的作用，其影响因素除了营养方式外，可能还包括手术方式、术者技巧、麻醉方式、术后护理等，但营养方式确实影响食道癌术后肺部并发症的重要原因之一，因此在食道癌患者手术以后的营养上很重要，需要患者及家属重视。

食道癌手术方法 1. 颈段食道癌 先从颈部切开探查与切除，癌切除后，可利用颈部皮片或结肠或空肠做食管成形术；现在有学者切除癌肿后，上下充分游离食管，必要时头颈外科、胸外科配合，行食管端吻合术。如果病人情况不佳，可行分期手术，也可横断气管，使手术视野开阔，游离食管就比较容易，此时可做全食管切除后，行胃咽吻合术，将胃吻合于环咽肌平面以上的食管开口部。 2. 胸上段食道癌 第一种经左胸手术，手术切口位于第 5 肋间。首先探查食管肿瘤是否可以切除，如可切除时首先开始腹部操作，打开膈肌探查肝脏、腹腔淋巴结有无转移，然后将胃游离，提入胸腔经贲门水平离断食管，再将食管瘤体自膈剥离，将食管经主动脉后方提到胸膜顶部，再送至颈部切口做食管胃底部端侧吻合。第二种是经右胸手术，左侧卧位，稍向后仰 300 ，于第 5 肋间后外侧切口切断奇静脉，在肺门后显露食管，进行癌肿剥离，决定能否切除。然后或另一组手术者同时行腹部手术。待游离食管，扩大膈肌裂孔，送入胸腔，并经食管床送至左颈部切口，与食管上部进行吻合。 3. 胸中段食道癌 经左胸手术，癌肿切除后，于主动脉弓上或胸膜顶部进行食管胃吻合手术。现在为了达到根治目的，一般倾向于食管胃在颈部行吻合术。 4. 胸下段食道癌 经左胸手术，癌肿切除后，于主动脉弓下方做食管胃吻合手术。现亦倾向于颈部行食管胃吻合术。 5. 贲门癌 经左胸第 6 或 7 肋间切口，切除瘤体及近端胃体大部。行食管残胃端侧吻合手术。食道癌的切除长度，一般距肿瘤上下缘各 5cm 以上，包括食管周围结缔组织及肿大淋巴结亦也清扫。现在有学者研究：食道癌病人有部分沿粘膜下转移，甚或有第二原发癌；病理切片发现，食管各段癌灶以外发现其他段有癌者高达 45% 左右。故食管切除原则：不论食道癌发生于哪一段，均行食管次全切除，食管胃颈部吻合术。早期食道癌手术切除率可达 100% ， 5年生存率可达 90% 左右，中晚期食道癌疗效都不高，5年生存率在 30% 左右。食道癌化疗 食道癌的细胞增生周期约7天，较正常食管上皮细胞周期稍长。理论计算其倍增时间约10天，故其增生细胞较少，而非增生细胞较多。因此目前虽应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多。最常用的药物有博来霉素（BLM）、丝裂霉素C（MMC）、阿霉素（ADM）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨喋呤（MTX）、环已亚硝脲（CCNU）、丙咪腙（MGAG）、长春花碱酰胺（VDS）、鬼臼乙叉甙（VP-16），以及顺氯氨铂（DDP），单一药物化疗的缓解率在15%～20%，缓解期为1～4个月。联合化疗多数采用以DDP和BLM为主的联合化疗方案，有效率多数超过30%，缓解期6个月左右。联合化疗不仅用于中晚期食道癌，也用于与手术和放疗的综合治疗。目前临床上常用联合化疗方案有DDP-BLM、BLM-ADM、DDP-VDS-BML以及DDP-ADM-5-Fu等。临床观察，DDP、5-Fu和BLM等化疗药物具有放射增敏作用，近10年来将此类化疗药物作为增敏剂与放疗联合应用治疗食道癌，并取得了令人鼓舞的疗效。食道癌放疗 放射治疗食道癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食道癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段食道癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度＜7～8cm而无内科禁忌证者，均可作根治性放疗。其他病人则可进行旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期的姑息性放疗。食道癌中医治疗 由于食道癌转移复发率高，西医治疗对此疗效较差，故食道癌的5年生存率较低，而中医中药又有较强的互辅性；食道癌中晚期局部症状很突出，甚至手术、放疗后局部狭窄造成的吞咽障碍依然较多。中医中药在改善局部症状有明显作用；食道癌相当一部分患者中有营养不良、消瘦、体质虚弱，中医中药在改善体质增加营养方面有相当优势；在手术放化疗期间中药治疗有减毒、增效、增敏作用；在晚期多脏器转移患者中，由于放疗无法应用，化疗疗效又欠佳，且毒副反应患者又无法承受，此时中药能起到缓解病情、提高生命质量、延长生存周期，甚至能抑制肿瘤生长，达到带瘤生存的目的。近数十年来，由于中医中药在肿瘤领域的广泛应用，大大减少了食道癌的转移复发率，并使大多数晚期患者延长了生命，部分可完全康复。 在食道癌的手术和放化疗中应用中药辅助治疗不但提高了治疗效果，也明显减轻了它们的副反应。在康复期、老年及晚期患者中应用中医中药作主要治疗也同样可取得较满意的疗效。在手术放疗过程中结合中药以提高疗效，减轻毒副作用。西医治疗结束后，应提倡中医中药治疗，减少转移复发率。

图9.1 三血管平面在胎儿身体（a）及心脏示意图（b）上的位置。由于横跨过流出道，三血管平面上肺动脉在升主动脉的左侧。AAO 升主动脉，AoV 主动脉瓣，MPA 主肺动脉，MV 二尖瓣，PV 肺动脉瓣，SVC上腔静脉，TV 三尖瓣.图9.2 解剖标本：从上向下看，模仿三血管平面。左前方是主肺动脉的斜切面并可看到左、右肺动脉的起源。横切面上还可看到右肺动脉走行于升主动脉和上腔静脉后方，上腔静脉位于右后方，升主动脉位于二者之间。纵膈后部可见左、右主支气管，食管及降主动脉。AAO 升主动脉， B 支气管，DAO降主动脉， E食管，LPA 左肺动脉，MPA 主肺动脉，RPA右肺动脉，SVC上腔静脉图9.3 正常28孕周胎儿三血管平面的超声图像（从头向下看）。所有结构的标示都与解剖标本相同。正常胎儿，由于食管为实质管腔，超声上识别困难。此切面还可见到位于脊柱右侧的正常奇静脉。AzV奇静脉， AAO升主动脉，B 支气管，DAO降主动脉，E食管，LPA 左肺动脉，MPA主肺动脉，RPA右肺动脉，S脊柱，SVC 上腔静脉图9.4 三血管平面示意图（从头侧到足侧方向）：三血管的空间位置（a），相对直径大小（b），及主肺动脉，升主动脉和上腔静脉的不同形态（c）图9.5 正常34孕周胎儿超声图像。图像为收缩期，由于三条血管内血流方向与超声束方向不同，升主动脉内可见微弱血流信号，上腔静脉内未见血流信号。但是，可清晰显示主肺动脉及其分支之内的血流信号。AzV 奇静脉，AAO 升主动脉，B 支气管，DAO 降主动脉，LPA 左肺动脉，MPA 主肺动脉，RPA 右肺动脉，S 脊柱，SVC 上腔静脉.三血管平面异常根据Yoo及其同事的研究[1]，三血管平面异常可以分为以下4组：1.血管大小异常：这是由于三血管中的一条或多条血管扩张或变窄（图9.6-9.8）。2.排列异常，三条血管不在一条直线上：血管排列异常通常发生于不对位的大动脉下室间隔缺损，不管是单独室缺或是法洛四联症型。大多数的这种缺损都伴有各种血管大小异常（图9.9,9.10）。图9.11为一种非常少见的三血管排列异常--主肺动脉窗。3.顺序排列异常，三血管之间的正常从左到右的顺序不再存在：可见于完全型大动脉转位，矫正型大动脉转位，右室双出口时最常见的但不是其独有的大动脉异位（图9.12–9.14）。4. 血管数目异常，血管数目增加或减少：这种异常包括在三血管平面上只有两条血管或可见四条血管。后者中多出的血管通常是永存左上腔静脉伴有正常的右上腔静脉。较少情况下，可见扩张的奇静脉或异常静脉通道（如心上型完全型肺静脉异常连接）。图9.15–9.18分别举例说明。以下各图为不同组别的异常三血管平面图例，图的方向为从头侧至足侧。图9.6 23孕周左心发育不良的胎儿超声图像：升主动脉直径明显小于肺动脉和上腔静脉。中孕检查中，即便使用高分辨率超声，也会由于血管直径较小而难于识别的情况。AAO 升主动脉，DAO 降主动脉，MPA 主肺动脉，S 脊柱，SVC 上腔静脉.图9.7 31孕周主动脉缩窄的胎儿超声图像：升主动脉直径相对变窄并与上腔静脉直径接近，血管仍呈正常排列。 AAO 升主动脉，DAO降主动脉，MPA主肺动脉， S 脊柱，SVC 上腔静脉.图9.831孕周中度肺动脉瓣狭窄的胎儿超声图像：血管排列正常。由于肺动脉瓣上水平的狭窄后扩张，主肺动脉直径明显增加。AAO 升主动脉，DAO 降主动脉，MPA 主肺动脉，PV 肺动脉瓣， S 脊柱，SVC上腔静脉图9.9 32孕周“经典”型法洛四联症的胎儿超声图像：肺动脉直径小于升主动脉直径，肺动脉和主动脉直径的不成比例是预测肺动脉血流梗阻程度的一种有效方法。注意，升主动脉有一定程度的前移。AAO 升主动脉，DAO 降主动脉，MPA 主肺动脉，S 脊柱，SVC 上腔静脉.图9.10 36孕周法洛四联症伴肺动脉瓣“缺如”的胎儿超声图像：主肺动脉及右肺动脉呈典型的瘤样扩张。升主动脉亦扩张并前移。AAO 升主动脉，DAO 降主动脉，MPA主肺动脉，RVOT 右室流出道，S 脊柱，SVC 上腔静脉图9.11 32孕周主肺动脉窗的胎儿超声图像：升主动脉中度扩张，较正常更靠右前，升主动脉和主肺动脉间正常分隔的壁缺失（*）。动态图像上两条大动脉均有收缩期搏动增加。此切面不能显示同时伴有的主动脉弓离断。AAO 升主动脉，DAO 降主动脉，MPA主肺动脉，S 脊柱，SVC 上腔静脉.图9.1234孕周完全型大动脉转位（TGA）的胎儿超声图像：升主动脉位于主肺动脉右前方。相对于正常排列的三条血管，此图像显得较为“拥挤”。完全型TGA中，此切面所显示的是最常见的血管排列异常类型，但也有例外。AAO 升主动脉，DAO 降主动脉，MPA 主肺动脉，S 脊柱. 图9.13 27孕周先天性矫正型大动脉转位的胎儿超声图像：升主动脉在三血管中最靠左前，主肺动脉则位于升主动脉和上腔静脉之间。AAO 升主动脉，DAO 降主动脉，MPA 主肺动脉，S 脊柱，SVC 上腔。图9.1423孕周有永存左上腔静脉伴右上腔静脉缺如的胎儿超声图像：三条血管大小相对正常，但左-右顺序异常。异常的上腔静脉出现在肺动脉左侧。由于大动脉关系相对正常，同时伴有的右室双出口不能在此切面上显示出来。AAO 升主动脉，DAO 降主动脉，LSVC l左上腔静脉，MPA主肺动脉，S 脊柱图9.1532孕周共同动脉干的胎儿超声图像，只见到两条血管：发出右肺动脉的增宽的共干根部，上腔静脉。左肺动脉未能显示是由于其起源于更靠近头侧的平面。降主动脉位于脊柱右侧提示右侧主动脉弓。AT 共干，DAO 降主动脉，RAA 右心耳，RPA 右肺动脉，S 脊柱，SVC left superior vena cava？应为右侧上腔静脉？图9.1632孕周三血管平面血管数量异常的胎儿超声图像：有右上腔静脉及永存左上腔静脉。额外的血管位于肺动脉左侧。升主动脉直径变窄，与其中一条腔静脉直径相似。胎儿在出生后证实有伴主动脉弓管状发育不良的复杂型缩窄。AAO 升主动脉，DAO 降主动脉，LSVC 左上腔静脉，MPA主肺动脉，RSVC 右上腔静脉，S 脊柱图9.1735孕周心上型完全型肺静脉异位引流的胎儿超声图像：右肺动脉后方可见一条异常血管，为右垂直静脉引流入共同肺静脉再向上通过左无名静脉入上腔静脉。上腔静脉扩张，接受异常的肺静脉回流。大动脉位置异常，升主动脉在肺动脉左前方。肺动脉略小于升主动脉，提示肺动脉血流有一定程度梗阻。AAO 升主动脉，DAO降主动脉，MPA 主肺动脉，S 脊柱，SVC上腔静脉，VV 垂直静脉图9.18 23孕周的胎儿超声图像：永存右脐静脉通过奇静脉异常引流入上腔静脉。切面上可见脊柱右侧扩张的额外血管--奇静脉。上腔静脉由于通过奇静脉接受脐静脉血流（此切面没有显示）而重度扩张。这是一种少见的肝外脐静脉引流异常。奇静脉扩张更常见于下腔静脉中断而延续为奇静脉的病例。AAO 升主动脉，AzV 奇静脉，DAO 降主动脉，MPA 主肺动脉，S 脊柱，SVC上腔静脉图9.19 22孕周先天矫正型大动脉转位的胎儿超声图像：肺动脉直径明显小于升主动脉，提示肺动脉血流重度梗阻。AAO 升主动脉，DAO 降主动脉，MPA 主肺动脉，SVC 上腔静脉，S 脊柱图9.20正常左位主动脉弓的胎儿超声图像（a），法洛四联症伴右位主动脉弓的胎儿超声图像（b）：出生后的法洛四联症患儿有25%伴有右位主动脉弓。有越来越多的报道说这种类型有染色体22q11位上的细微缺失。AAO 升主动脉，DAO 降主动脉，MPA主肺动脉，S 脊柱，SVC 上腔静脉图9.2130孕周三尖瓣闭锁伴心室-大动脉连接不一致的胎儿超声图像：大动脉位置异常，升主动脉位于肺动脉右前方。升主动脉内径变窄与上腔静脉相似，提示体循环血流梗阻。这个胎儿在出生后诊断为复杂型主动脉缩窄。AAO 升主动脉，DAO 降主动脉，LAA 左心耳，MPA主肺动脉，S 脊柱，SVC 上腔静脉图9.22 32孕周右室双出口和大动脉异位的胎儿超声图像：升主动脉位于肺动脉前方略靠右，类似于完全型大动脉转位的病例。肺动脉主干左侧可见永存左上腔静脉。AAO 升主动脉，DAO降主动脉，LSVC 左上腔静脉，MPA 主肺动脉，S 脊柱本学术讲座资源来源于猫猫超声论坛。

美人鱼综合症（sirenomelia）又称人鱼体序列征或称尾退化综合征，是一种极为罕见的畸形，男女比例为27∶1。畸形原因为中后轴中胚层和(或)尾胚层原发缺陷，由于中间尾结构发育不全或有缺陷，此缺陷发生于胚胎原始阶段(妊娠第3周)，在尿囊发育之前，故常无尿囊血管。常多种畸形同时存在，或伴发其他畸形，如非瘘的泌尿系统缺陷占19%，生殖系异常占17%，下肢畸形、下脊柱缺陷各占10%。

理想的3D图像其实是受很多条件限制的，比如胎儿月份太小，脸部轮廓不饱满，肢体、脐带等遮挡颜面，面部紧贴胎盘，面部前方羊水过少等因素，如果以上条件满足，还必须要打出颜面部的正中矢状面，二维图像的质量是三维图像的基础，二维图像要保证清晰，接下来就开始3D或者4D的操作，各个厂家的操作步骤都不一样，但3D的调节基础是A/B/C三个平面的关系及X/Y/Z轴的调节，说明书上会有，3D立体空间结构很抽象，要在实践中理解，以上是学生自己对3D、4D的理解.

【关键词】 谷氨酰胺；临床应用；免疫营养 谷氨酰胺（Glutamine，Gln）是体内含量最丰富的非必需氨基酸,约占血液游离氨基酸的60%,正常情况下,肌肉等组织可 量合成，所以它被视 非必需氨基酸 当人体处于应激状态,例如外伤、手术、烧伤、感染或糖皮质激素治疗时,体内各 器官都加快了对Gln的代谢,从而导致机体储备的Gln下降，当体内逐渐耗竭,而内源性合成的Gln又不能满足机体的需要时,Gln就成为 条件必需氨基酸。Gln是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许 其它生物分子的 体物质，在肝、肾、小肠和骨骼肌代谢中起重要的调节作用，是机体内各器官之间转运氨基酸和氨的主要载体，也是生长迅速细胞的主要燃料。近年来，越来越多的动物实验和临床研究结果均证实，Gln强化的营养支持具有改善机体代谢、氮平衡、促进蛋白质合成、增加淋巴细胞总 、改善机体免疫状况、并能维持肠道功能的效果，增强病人的应激反应能力。因此,人们称之为“免疫营养素”［１］。下面对Gln的临床应用做一综述。 1 维持胃肠黏膜屏障的完整Gln是修复消化道的最重要的营养物质。许多需要禁食的疾病由于缺乏食物中所带来的Gln的营养而发生肠黏膜细胞萎缩，易腐蚀，形成溃疡，而且细菌易通过。肠道内细菌或毒素进入血液，形成“细菌移位”、“肠源性内毒素血症”，Gln的缺乏，也影响到免疫细胞的数量和质量。胃肠黏膜细胞 新的周期为5 d左右，而机体内所贮存的Gln，大约能支持机体5 d的需要，如果禁食5～10 d左右，就会出现消化道症状，甚至出现溃疡、出血等。临床实践证明，肠外途径提供Gln可有效地防止肠道黏膜萎缩，保持正常肠道黏膜重量、结构及蛋白质含量，增强肠道细胞活性，改善肠道免疫功能，减少肠道细菌及内毒素的易位。有人发现，两组病人手术前进行2周TPN支持，不含Gln组病人小肠黏膜绒毛明显减少，肠道通透性增加，而含Gln组可有效地维持肠道黏膜结构，防止肠道通透性改变［2］。 1.1 治疗消化道溃疡 消化道溃疡是消化系统最常见也是最难治疗的疾病，制酸及抗幽门螺旋杆菌治疗，效果并不理想，特别是不能解决复发问题，因为胃酸是消化液的正常成分，抗酸治疗本身是不符合正常生理规律的，而幽门螺旋杆菌也不是溃疡发生的特异性原因。而Gln促进干细胞再生作用，能使胃肠黏膜在有酸条件下维持正常组织结构，因此， 是在不破坏机体正常生理规律的条件下治疗消化道溃疡的办法。国产复方Gln已用于临床，是一种新型胃黏膜保护药，局部直接作用于炎性细胞释放组胺，增加黏膜内前列腺素E2的合成，促进肉芽形成和上皮细胞新生；降低胃蛋白酶的活性。颗粒剂由水溶性薁和Gln组成，Gln具有增强胃黏膜防御因子(己糖胺和葡萄糖胺)含量的作用，能对抗溃疡的组织破坏作用，促进组织修复并加快溃疡愈合。水溶性薁具有消炎作用和减少胃蛋白酶含量的作用，还可抑制组胺释放和促进上皮细胞的再生。两种成分协同作用，对溃疡愈合有明显疗效，而且可以抑制幽门螺杆菌的生长，但其作用机制有待进一步研究。对于胃、十二指肠溃疡，急性和慢性胃炎、预防溃疡复发、预防多种致病因素(胆汁反流、吸烟、药物、应激、幽门螺杆菌感染)所致的急性胃黏膜病变，其他疾病并发的胃炎等均有效。 1.2 减少药物及其他治疗对胃肠道的损伤 许多药物尤其是化疗药物都有消化道副作用，Gln能促进胃肠黏膜细胞再生，维持胃肠黏膜正常组织结构，故可减少这些药物的胃肠道副作用。对于接受放、化疗的患者同时给予Gln，能明显保护胃肠黏膜，减轻消化道副作用。总之，Gln能促使胃肠黏膜维持正常组织结构，所以，凡与胃肠黏膜有关的消化道疾病均可得到治疗，如各种原因引起的腹泻、萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎等，甚至对艾滋病引起的肠道破坏都有明显的治疗作用。 2 提高机体的抗氧化能力 谷胱甘肽（GSH）是细胞内重要的抗氧化剂，其主要功能为保护生物膜、核苷酸和多种蛋白质免受自由基攻击所致的损伤。危重病人由于创伤、感染、休克等应激，组织损伤、缺血、缺氧，可导致大量自由基的产生和释放，引发脂质过氧化。另一方面，由于危重病人的肌肉和血浆中Gln水平急剧下降，可能使GSH合成受到限制，机体抗氧化能力下降，形成恶性循环，最终导致多器官功能衰竭。因此，危重病人补充Gln，可通过保持和增加组织细胞内GSH的储备，提高机体抗氧化能力，稳定细胞膜和蛋白质结构，保护心、肝、肺、肠道等重要器官及免疫细胞的功能。Gln能够通过诱导GSH的合成保护心肌细胞免受氧化应激的损伤,而且可以抑制一氧化氮的产生，从而有利于缺血再灌注损伤后心肌细胞的恢复,并且能够通过诱导热休克蛋白的表达增强抗氧化物质活性的能力,促进缺血再灌注损伤组织的功能复苏。围手术期早期使用Gln保护心肌是一种防治心肌缺血再灌注损伤的新方法［3］。 3 与内分泌激素的关系 3．1 与肾上腺皮质激素 皮质醇促分解代谢，应激时皮质醇增多，皮质醇可刺激谷氨酰胺合成酶的活性，使肌肉中合成更多的Gln［4］，补充Gln将会减少皮质醇对肌肉的分解［5］。 3．2 对生长素分泌的影响 研究已经证明服用Gln，体内生长素的分泌再现瞬时性增长，并且被提高的生长素水平能够保持几个小时，这期间生长素能够起到活化氨基酸和促进蛋白质合成的作用，Gln与生长激素两种营养素联用具有免疫调理作用［6］。 3．3 Gln对胰岛激素分泌的影响 肠内供应Gln可支持胰脏生长及其功能，发现L谷氨酰胺能显著增加胰脏重量、DNA含量和蛋白质含量，也可增加总的胰蛋白酶原和脂酶含量，L谷氨酰胺可促使胰腺泡增生。Gln也可调节胰岛激素的释放，Ballard等用离体灌注胰岛研究了谷氨酰胺对胰岛素和胰高血糖素释放的影响，发现在基础血糖水平下，Gln抑制胰岛素产生，但刺激胰高血糖素的释放［7］。 4 减少肌肉分解 研究表明肌肉组织是机体的Gln库。当机体处于应激状态时，肠道免疫系统及各组织器官对Gln的巨大需求，是血液中原有的Gln不能满足的。这时肌肉组织上的蛋白质分解成氨基酸，通过谷氨酰胺合成酶合成Gln［8］。因此，在应激或长期卧床病人蛋白质供应不足，特别是Gln缺乏时，往往出现肌肉萎缩消瘦。以前认为肌肉萎缩是废用性所致，现在则表明，这是Gln缺乏的体征。临床实践证明，给予Gln可以减少肌肉萎缩。肌肉萎缩时常伴有肌肉及关节的疼痛不适，这是许多卧床病人的常见体征。给予Gln可以缓解这些体征。正因如此，Gln被称为有“止痛”作用，其作用效果，相当于阿司匹林。老年人常见的腿痛、抽筋，也多与Gln缺乏造成的肌肉组织分解有关，故服用Gln有效。 5 增强机体免疫功能 Gln具有重要的免疫调节作用，它是淋巴细胞分泌、增殖及其功能维持所必需的。作为核酸生物合成的前体和主要能源，Gln可促进淋巴细胞、巨噬细胞的有丝分裂和分化增殖，增加肿瘤坏死因子（TNF）、白介素1（IL1）等细胞因子的产生和磷脂mRNA的合成。提供外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数、T淋巴细胞数和循环中ＣＤ4／ＣＤ8的比率，增强机体的免疫功能。Andrens等［9］的研究发现，创伤、感染、手术后，血浆Gln浓度下降，导致巨噬细胞的吞噬能力及产生IL1的能力减退，进而损害机体的免疫功能。 6 抗肿瘤作用 Gln是一种免疫营养物质，已有不少研究表明，Gln应用于肿瘤病人，在不促进肿瘤生长的前提下改善患者的营养状况，提高免疫能力, 作为化疗配合药物在加强化疗对肿瘤杀伤作用的同时减少化疗副反应, 提高患者对化疗的耐受性［10］。 7 神经精神作用 Gln有明显的抗抑郁性能。有文献报道，给临床病人补充Gln在促进病人康复的同时可对其情绪产生改善作用。 8 其他 在危重病人通过静脉途径补充Gln对全肠外营养（TPN）是目前标准的治疗，但外源性补充Gln对肠内营养（EN）是否有效仍然证据不足［11］。有报道烧伤和创伤者可考虑使用EN补充Gln［12］。含Gln的TPN弥补了常规TPN的不足,能有效改善胃癌根治术、肝移植术后病人的负氮平衡、提高血浆白蛋白水平、减轻分解代谢、改善预后、促进病人的康复、缩短住院时间,具有显著的临床使用和推广价值。现在大量临床应用研究已经广泛开展起来，对于应激、创伤、烧伤病人肠外营养中添加Gln，尤其在ICU及骨髓移植病人，降低了感染发生率，减少了机械通气时间，缩短了住院时间［13］，改善了远期生存率;对于接受放疗和化疗的癌症病人，Gln显著降低了胃肠道的黏膜炎和溃疡、出血的发生率;对于重危、脓血症病人具有调节免疫功能、降低炎性介质和细胞因子的分泌，作用明显。慢性阻塞性肺疾病患者出现呼吸衰竭治疗中正确的能量摄入成为近年来的研究重点，患者血氨基酸谱示Gln浓度下降,提示Gln消耗增加或摄入不足，此时必须提供外源性Gln才能满足机体的需要［14］。国内有研究认为，新生儿特别是早产儿,是处于应激状态的患儿,其蛋白质需要量增加,而体内的Gln储备远远不足；早产儿发生坏死性小肠结肠炎等严重疾病前,血浆Gln的浓度就会降低,需要补充更多的Gln［15］,新生儿支气管肺发育不良的营养支持治疗中Gln是肺细胞能量的主要来源,均应补充［16］。但国外Tubman等［17］将2 300个极低出生体重早产儿分为六个随机对照组，结论是Gln组并不能减少败血症或感染的发生。 9 不良反应及注意事项 对于健康人的研究显示，静脉给予推荐量的谷氨酰胺双肽在体内迅速代谢，无任何不良反应，血浆浓度无增加，输注期间也未从尿液中检测到。但Gln为氨基酸类药物，患有慢性肾功能衰竭的患者，若服用过量会对肾脏造成损害；Gln能增加肠道对钠和水的吸收，有可能使大便变硬，造成便秘，若长期服用此药，病人必须增加纤维含量高的食品的摄入，并大量喝水；对有严重的肝硬化及其它代谢性疾病的病人禁用Gln，因血氨增加可诱发肝性脑病甚至肝昏迷；Gln在高温下会被分解破坏，必须在室温下或冷的食品及饮料中服用，不能与加热的或含酸量高的食品混合摄入。 综上所述,Gln在胃肠营养、免疫、肿瘤治疗、肌肉运动、神经精神等许多方面有重要的作用，临床上合理应用Gln将具有广阔的发展前景。【参考文献】 ［１］Melis GC,ter Wenqel N,Boelens PG,et al.Glutamine: recent developments in research on the clinical significance of glutamine［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2004,7(1):5970.［2］ van Acker BA,von Meyenfeldt MF,van der Hulst RR,et al.Glutamine: the pivot of our nitrogen economy［J］? 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大多数乳腺癌患者入院时已是中晚期，因此常需要采用乳腺癌术后化疗方案或内分泌治疗。乳腺癌术后化疗方案中常用的药物有：氟尿嘧啶、蒽环类药物、西罗达、紫杉醇类药物等。最新研究证实：雌激素受体阳性的患者，如果HER2表达阴性，乳腺癌术后化疗方案中蒽环类药物加紫杉类药物治疗的获益并不明显。我们要选择更合适的患者，使用更合适的乳腺癌术后化疗方案。乳腺癌术后2种化疗方案副反应的临床观察乳腺癌术后化疗方案 ①CMF化疗方案：由环磷酰胺(CTX)、氨甲喋呤(MXT)和氟尿嘧啶(5Fu)组成;化疗方法，CTX每次0.4 g～0.6 g，MTX每次20 mg～40 mg，5Fu每次0.5 g～1.0 g。②CAF化疗方案：由CTX、阿霉素(AMD)和5Fu组成，其毒性高于CMF化疗方案;化疗方法，CTX每次0.4 g～0.6 g，AMD每次40 mg，5Fu每次0.5 g～1.0 g。③CRF化疗方案：由CTX、表柔比星(RADM)和5Fu组成，其毒性小于CMF和CAF，但因RADM价格高，经济条件欠佳的病人难以应用;乳腺癌术后化疗方案，CTX每次0.2 g～0.3 g，RADM每次40 mg，5Fu每次0.25 g～0.50 g。④CTF化疗方案：由CTX、吡柔比星(THP)和5Fu组成，其毒性明显减轻;化疗方法，CTX每次0.2 g～0.3 g，THP每次40 mg，5Fu每次0.25 g～0.50 g。由于大部分化疗药物的治疗量就是中毒量，无论那种乳腺癌术后化疗方案，都会出现不同程度的毒性反应。脱发是因化疗药物对皮肤的毒性反应，使毛根部细胞群的有丝分裂受到抑制，不能更新，发生萎缩脱落。敏感者出现头发片状脱落。白细胞减少是由于化疗次数增多，药物剂量增多，抑制骨髓造血干细胞的正常分化所致。月经紊乱有的是化疗药物引起原发性卵巢功能下降，甚至衰竭，影响月经周期，经期延长或缩短，经量增加或减少，甚至出现闭经。做好化疗病人的健康指导十分必要。对病人进行健康教育，让病人知道早期诊断并坚持配合规则的化疗，癌细胞转移及复发的可能性是很低的。消除对化疗的恐惧心理，稳定情绪，使病人积极配合治疗，促进康复。化疗前加强营养，增强机体免疫力，鼓励进食易消化、高蛋白、高热量、高维生素、无刺激的食物。化疗期间，定期复查肝、肾功能、血常规等。发现问题及时处理，尽可能将毒副反应降到最低限度。常用乳腺癌术后化疗方案乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率是很高的。一般都需要运用手术的治疗方式。术后就属于康复期，在康复期的治疗上也是尤为重要的。乳腺癌术后化疗方案一、CMF方案---------28天为1周期环磷酰胺 100mg/M2 PO 第1-14天或环磷酰胺 600mg/M2 IV 第1，8天 甲氨喋呤 40mg/M2IV 第1，8天氟尿嘧啶 500mg/M2 IV 第1，8天方案二、AC方案---------21天重复，共6疗程阿霉素 60mg/M2IV 第1天环磷酰胺 600mg/M2 IV 第1天方案三、FAC或FEC方案-------21天为1周期氟尿嘧啶500mg/M2IV 第1天阿霉素 0-50mg/M2IV 第1天或表阿霉素 70-80mg/M2 IV 第1天环磷酰胺 600mg/M2 IV 第1天方案四、AT方案----------21天重复多西紫杉醇（泰索帝） 75mg/M2 IV 第1天阿霉素50mg/M2 IV 第1天ER（+）可用内分泌治疗三苯氧胺 10mg po bid 3-5年或来曲唑 2.5mg po Qd二期乳腺癌术后化疗方案化疗就是很多癌症都要用到的治疗手段。乳腺癌术后化疗方案是乳腺癌综合治疗中的手段之一，疗效已被临床所证实。方案一：CMF方案—绝经期前1~3个淋巴结阳性者（４周方案）环磷酰胺 100mg/(m2.d) po 1-14 q28d*6甲氨蝶呤 30-40mg/(m2.d) iv 1,8q28d*6氟尿嘧啶 400-600mg/(m2.d) iv 1,8 q28d*6x-d方案二：CMF方案—术后1-3个淋巴结阳性者（3周方案）环磷酰胺 600mg/(m2.d) iv 1 q21d*6 甲氨蝶呤 40mg/(m2.d) iv 1 q21d*6氟尿嘧啶 600mg/(m2.d) iv 1 q21d*6方案三：AC方案—受体阴性，腋窝淋巴结阳性阿霉素 60mg/(m2.d) iv 1 q21d*4环磷酰胺 600mg/(m2.d) iv 1 q21d*4方案四：DOX----CMF方案—腋窝淋巴结3个以上阳性的辅助治疗阿霉素 75mg/(m2.d) iv 1 q21d*4紧接4个周期后输环磷酰胺 600mg/(m2.d) iv 1 q21d*8甲氨蝶呤 40mg/(m2.d) iv 1 q21d*8氟尿嘧啶 600mg/(m2.d) iv 1 q21d*8方案五：FAC、CAF方案—腋窝淋巴结3个以上阳性者,较CMF强 氟尿嘧啶 500 mg/(m2.d) iv 1,8 q28d*6阿霉素 50 mg/(m2.d) iv 1 q28d*6环磷酰胺 500 mg/(m2.d) iv 1 q28d*6方案六：ACT方案—ER阴性，腋窝淋巴结大于3个者阿霉素 60mg/(m2.d) iv 1 q21d*4环磷酰胺 600mg/(m2.d) iv 1 q21d*4紧接4个周期后输泰素 175mg/(m2.d) iv 3h 1 q21d*4 转移性乳腺癌的一线或二线、三线化疗方案化疗是指应用药物治疗癌症。这些特殊的药物可杀灭肿瘤细胞，有时称为细胞毒药物。许多乳腺癌术后化疗方案来源于自然，如：植物，其他是人工合成。目前已超过50种化疗药物，如常用的有：表阿霉素、阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素、氟脲嘧啶脱氧核等。这些药物经常以不同的强度联合应用。方案一：FAC或CAF方案--以前未接受过化疗的病人氟尿嘧啶 500 mg/(m2.d) iv 1,8 q21d*6或以上阿霉素 50(48h输注) mg/m2 iv 1-2 q21d*6或以上环磷酰胺 500 mg/m2 iv 1 q21d*6或以上方案二：NFL方案---有效、毒性小，身体差和不能使用阿霉素者米托蒽醌 12 mg/m2 iv 1 q21d*6或以上氟尿嘧啶 350mg/(m2.d) iv 1-3 q21d*6或以上环磷酰胺 300mg/d 在5-Fu前用 iv 1-3 q21d*6或以上方案三：PA方案泰素 175mg/(m2.d) iv 3h输注 q21d*6（需用地塞米松、甲氰咪呱、本海拉明与处理）阿霉素 60mg/(m2.d) iv １q21d*6因此，应合理选用化疗方案，针对不同体质的病人，在确保其对不同类型乳腺癌病理类型敏感最高的前提下，应当尽可能选用毒副反应最小的化疗方案，观察结果表明，病人经济许可的情况下，选择CRF和CTF方案，可获得较好的化疗效果，其毒副反应也较小，最大限度地提高了病人的耐受力，增强了对治疗的信心。

主持人：食道裂孔疝是一种什么样的疾病？ 王秋生：疝是一种常见病，大家最常见的是小肠疝气，小肠疝气属于腹外疝，是可以看见的，除此之外还有一些看不见的疝，也就是腹内疝，食道裂孔疝就是一种典型的腹内疝。所谓疝就是指腹内的脏器或组织通过一些天然的裂隙或者通过后天造成的某种薄弱环节到达了不应该到的区域。如图食道裂孔是食道穿越隔肌时候的一个天然的裂孔，这个裂孔在正常情况下像一个围绕着食道周围的弹力绷带，具有抗反流的作用。 张正：发生食道裂孔疝的原因主要有两方面：1、解剖学发生了变化，也就是所谓弹力绷带发生薄弱的情况，或者是隔肌角的肌肉发生了变化。2、其它生理状况，比如腹内压增高时、妊娠时、肥胖，其中肥胖造成食道裂孔疝的原因是由于肥胖使腹腔里的内容物增多了，压力增大。还有一些辅助因素如抽烟、喝酒都可以引起食道裂孔疝。 王秋生：如图图中是最常见的两种食道裂孔疝即滑动性疝和食管旁疝。其中滑动性疝占整个食道裂孔疝数量的85％左右。食管旁疝发生率较低但是一般症状较重，一旦发现就需要及时治疗。 主持人：食道裂孔疝有哪些症状？ 张正：两种食道裂孔疝即滑动性疝和食管旁疝的症状是不一样的。 滑动性疝 胸痛、烧心和反食、嗳气、打嗝、合并食管狭窄时吞咽不畅 甚至吞咽困难 食管旁疝 胃脘不适、吞咽不畅、餐后饱胀、胸内作响、压肺致咳、偶有憋状 王秋生：食道裂孔疝特别是滑动性疝引起的主要症状就是反流性食管炎，反流性食管炎往往是一种慢性疾病，大约有10％的反流性食管炎会发生Barrett食管，Barrett食管是一种癌前病变，再往下发展就会有8％--40％的病人会发生癌变。如图左图是正常结构，中上图是滑疝，右上图是旁疝，左下图是混合型疝，更严重的情况是当裂孔足够大时，连结肠、脾、小肠整个胃都可以翻转到胸腔中去，这种情况就需要紧急手术。 主持人：食道裂孔疝需要进行哪些相应的诊断？ 张正：常规的检查手段也是我国县级医院都能做的胃镜和上消化道钡餐，这两项检查是必须进行的，检查后就可以得到一个基本的提示，有些食道裂孔疝的诊断不是很明确，还可以再做进一步检查比如食道测酸、测压的检查，根据以上检查就可以确诊了。并不是所有的反酸和烧心就一定是食道裂孔疝。 王秋生：有反流性食管炎症状表现的病人80％的可以从上消化道钡餐检查中查到有滑动性疝，但是只有5％的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎。 主持人：明确了是食道裂孔疝后应该进行怎样的治疗？ 张正：通常有此类症状的病人会到消化内科就诊，通常消化内科只能针对反流性食管炎的问题进行治疗，疝的问题很难解决，我们治疗的目的是控制反流、减轻症状、减少并发症。治疗有三个原则1、改变生活习惯（控制烟酒）。2、物理治疗（改变体位）。3、药物治疗，通常有三类药制酸药（达克普龙、洛塞克）、胃粘膜保护剂（硫糖铝）、胃动力药（吗丁啉等）这些治疗基本上都是针对症状的，如果症状经过3－6个月的治疗仍然无法消失，可能内科治疗就没有什么办法了，应该送到外科进行治疗。 王秋生：外科治疗主要的目的是修复扩大的食管裂孔，另外还要加上抗反流手术。过去传统手术的创伤比较大（如图开胸和剖腹都会对人体产生较大的伤害），而现在伴随着腹腔镜胆囊切除这种微创外科的蓬勃发展，腹腔镜治疗食道裂孔疝已经发展成为仅次于腹腔镜胆囊镜切除术的第二个成熟、定型的手术。如图腹腔镜手术只需要在上腹部打4－5个1厘米左右的孔就可以解决问题了，如图进入切口后把食道分离，然后穿一个纱带或橡皮管，再把食道拉起，然后把扩大的食道裂孔缝合一部分，再把胃底的血管给游离断，因为还要做抗反流手术。如果仅仅只做修补不做抗反流手术，疗效会很差。如图再进行抗反流手术，首先把胃底从食道的后面掏过来，然后在食道和胃之间进行缝合。这种手术是一种很成熟的手术方法。手术后有的人由于手术过程中包绕的松紧程度掌握不好，会有打不了嗝的现象，甚至出现吞咽困难的情况，后来又发明了部分胃底折叠的方法，只包绕2／3的部分，这样术后打嗝的现象就解决了。这种部分折叠的手术方法是目前最为流行的，抗反流手术后整个治疗滑动性疝的过程就结束了。对于食管旁疝如图旁疝患者的胃壁变得非常薄，很容易造成撕裂，因此会加上一些垫片，这种垫片可以防止胃壁穿孔。这种手术的优点总结起来就是： 腹腔镜食管裂孔疝修补术的特点 1、 创伤小 2、 痛苦轻 3、 恢复快 主持人：山西胡先生 58岁 我刚做完食道裂孔疝手术，请问术后该如何保养？ 王秋生：发生疝的原因主要是腹压增高、肥胖、抽烟、喝酒等，要注意生活方面的保养。 主持人：北京张先生37岁 我患有胆汁反流性胃炎，请问这个病与食道裂孔疝有什么区别？ 张正：不一定有关系。是否患有食道裂孔疝还需详细的诊断如胃镜、上消化道造影、必要的时候测酸、测压，因为消化道出现打嗝症状的疾病还是很多的，患者可以到消化内科进行确切的诊断。 主持人：北京李先生 39岁 腹腔镜手术要不要输血？住院时间多长？住院要花多少钱？ 王秋生：绝大多数腹腔镜手术都不需要输血，因为手术出血量可以控制在十几毫升左右。住院时间基本上在十天以内。手术费用目前国内的平均水平在一万五千元左右。 主持人：江西王女士 46岁 在我们国家，哪些医院能做治疗食道裂孔疝的腹腔镜手术？ 王秋生：国内目前能做这种手术的医院不超过十家，在北京、天津、广州、杭州各有几家大的医院（三级甲等医院）能做这种手术，但是例数都不超过20例，这种手术在我国还处在起步阶段。 主持人：新疆陈先生 61岁 我几年前得了反流性食管炎，以后会不会发展成裂孔疝呢？ 张正：裂孔疝是一种解剖结构的改变，反流性食管炎与裂孔疝不能等同，反流性食管炎还有其它很多情况发生，所以裂孔疝要经过详细的检查才能确定，不是所有的反流性食管炎都有裂孔疝，也不是所有的裂孔疝都合并有反流性食管炎的症状。反流性食管炎属于内科疾病的范畴，只要进入了疝的阶段。