1 定义:耻骨联合分离是由于耻骨联合韧带松驰、断裂而出现的妊娠并发症,多发生于围产期。此症发病率虽较低,但若延误诊治,往往使病程迁延,严重影响孕产妇的健康,故应予重视。该病多发生于妊娠晚期及自然分娩后,其中与发病年龄(27岁以上)及孕期体重(70kg以上)及新生儿体重有一定的相关性。另外多见于初产妇,特别是胎头高浮患者为最常见。 2 正常耻骨联合及孕期及产中耻骨联合的改变:耻骨联合由左右耻骨联合面构成,由耻骨间纤维软骨板连结,女性的此软骨宽而短,耻骨联合的上下均有韧带加强。耻骨联合是产道的重要关节,妊娠后,由于松弛素的作用,骨盆的关节变得松弛,导致骨盆的不稳定,妊娠3个月后更为松弛,耻骨联合宽度增加,但一般不超过20 mm。分娩时,因胎儿在产道内的扩张作用,加之胎儿过大,子宫收缩过强,产妇屏气用力过猛,可造成耻骨联合分离,临床上每例产妇都可有程度不同的耻骨联合分离,但并不是每例产妇都表现耻骨联合分离症状,而只有极个别产妇发病。正常人耻骨联合间隙4~6 mm,孕期耻骨联合可增宽2~3mm,一般认为耻骨联合间隙超过10 mm,就会引起症状。3 发病的原因:1)此症的发生可能与产妇自身骨性产道构造的变异有关,例如耻骨间纤维软骨的联接、真骨盆构造以及骨盆倾斜度、骨盆轴线的不正常变化等。以及先天性发育异常、软骨病。2)有专家认为耻骨联合关节的病理性薄弱,是该病的根本病因。3)难产、急产、困难的产钳分娩,接生时操作不当,儿头在骨产道内旋转用力方向的变异,亦可能是此症产生的原因之一。产时大腿过分外展或既往有骨盆外伤史。———这是我们产科大夫对于产后耻骨联合分离症预防的出发点。4)但也可是局部血循环障碍而引起耻骨无菌性坏死所致,有人通过血管造影证实,耻骨附近血管因手术被阻断而引起局部充血和骨质脱钙。因此,耻合联合分离是多种因素综合作用的结果。4 临床表现1 ) 症状:大部分病例均有a)不同程度的耻骨联合区疼痛,b)活动及翻身时加重,c)腰背部及下肢放射性疼痛,d)活动受限或行走困难,E)需排除骨盆外伤史(备注:妊娠晚期发病的一般起病缓慢,症状逐渐加重,从初起时耻骨联合处疼痛,逐渐发展到大腿内侧痛,改换体位时疼痛加重,行走困难,严重时不能下床。产后发病者均为突然发病,同时出现多种症状,耻骨联合处疼痛、翻身改换体位时疼痛,疼痛向大腿内侧放射,鸭步样走势或卧床不能行走。)2)查体: a)耻骨联合处明显增宽压痛,病情严重者伴有耻骨联合处皮肤水肿,但无红、热现象,b)骨盆挤压分离试验阳性,c)B超测量耻骨联合缝隙大于10 mm,左右错合差度≥5 mm或X线摄片结果大于10 mm。(对于孕晚期患者B超及查体及症状是诊断的关键)3)诊断:本病的诊断目前没有确切的标准 。围生期采用WHO的标准:从妊娠28周至产后一周,出现 1)有明显的局部疼痛,耻骨联合处可触到增宽的间隙;2)骨盆挤压分离试验阳性;3)骨盆X线摄片耻骨联合宽度测量>10mm。临床常采用B超测量:耻骨联合缝隙宽>10mm,左右错合差度≥5mm为诊断依据,由于B超具有较强的软组织分辨力,超声的界面反射能清晰的显示出耻骨联合的解剖结构,为耻骨联合分离症的诊断及治疗提供了明确的依据,是一种理想、无创、准确的方法。4)根据发病急缓、伴或不伴放射性疼痛及行走困难等症状,将患者症状分为轻、重度。其中症状轻重与耻骨联合分离程度相关。目前还没有明确的分级标准。5 治疗方法1)确诊后所有孕产妇都卧床休息,对孕晚期发病者应尽早尽快首选剖宫产分娩,以免经阴道分娩加重病情。并予肌肉注射维生素B1、维生素B12、维丁胶性钙,用红外线仪照耻骨联合处进行理疗。2)而对分娩后发病者,临床多采用卧床休息、对症治疗。3)对症状重者有学者用2%利多卡因加强的松进行局部封闭。封闭治疗的药物作用原理如下:利多卡因能阻止从病灶传向中枢的不良刺激,有利于局部组织病变的营养,可以立即减轻疼痛;而强的松能降低透明质酸酶的作用效力,调节透明脂与透明质酸酶之间的动态平衡,并有稳定溶酶体膜的作用,抑制无菌性炎症反应、减轻水肿。局部封闭使药物在耻骨联合分离处形成局部高浓度,逐渐吸收,从而促进分离处的早期愈合,可消除韧带、软组织损伤所致急性炎症反应。方法如下:患者取仰卧位,注射区皮肤消毒,用2%利多卡因4 ml、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4000 u,注射用水5 ml,混合后抽入10 ml注射器内,用7号针头,在耻骨联合压痛最明显处皮肤垂直进针3 ~ 4 mm,1 ~ 2 min缓慢注入药液,局部有明显隆起,出针后按压针孔1 ~ 2 min,防止药液外溢,不再用其他治疗。于封闭48 h后仍有耻骨联合处疼痛者,可每隔48 h如上述方法重复封闭治疗,直至症状消失4)骨盆腹带束缚外固定术是促进愈合的重要环节,首次治疗无合并其他损伤者只要腹带位置和松紧恰当,无论其分离程度如何均可一次完全复位至正常形态和宽度。除骨盆及韧带的先天发育因素外,妊娠晚期的孕妇要避免过久站立,用骨盆腹带绷紧骨盆至痊愈。5)联合治疗方法:联合治疗方法::(1)痛点阻滞::0·5%普鲁卡因2 ml+强的松10~15 mg+维生素B120·5 mg+生理盐水10 ml的混合液分别缓慢注入PS裂口上下缘韧带处,隔日一次、共2~3次。(2)局部揉搓:扶他林乳胶剂2~3 g揉搓5~10 min,一日2次。(3)骨盆外固定术:以骨盆夹或多头腹带束紧,使骨盆相对制动,1~3周。优点:联合疗法对轻-中度耻骨联合分离采用短期卧床、痛点阻滞、局部揉搓,而重度者辅以骨盆夹子等骨盆外固定术的综合治疗。该方法所用的药物均作用于局部,最大限度地减少了吸收入血液循环的药物量,从而适合妊娠期及哺乳期用药原则。其中,局麻药可镇痛和抑制炎症发生,激素具有强烈的抗炎和促进损伤愈合的作用,扶他林乳胶剂为甾体类外用抗炎药,用后可消除韧带、软组织所致的急性炎症反应,症状明显改善。而外固定是促进愈合的重要环节。综合治疗方法明显缩短了愈合时间,且对产妇和新生儿无不良反应。故此方法简单易行、恢复快,值得临床进一步推广。6 预后孕晚期发病者的临床症状较产时发病者重,但恢复快,一般在产后1个月内临床症状消失;而产时发病者多需3个月左右才能恢复。对于孕产妇耻骨联合分离,首先应明确诊断,并给予适当的治疗,一般预后良好。7 预防1)在临床工作中对孕妇产前检查要进一步加强, a)积极做好产前保健工作,孕期经常进行适宜的伸展大腿运动,增强肌肉与韧带的张力和耐受力,定期了解耻骨联合情况,及时发现轻症病患,采取相对措施;b)指导孕妇合理营养饮食,控制体质量,适当锻炼,降低巨大儿的发生率,对于孕足月估计胎儿体质量≥4000g的孕妇应放宽剖宫产指征特别是对巨大胎儿,身材瘦小可能骨性产道狭窄者,应作重点检查。2)密切注意宫缩情况,及时发现宫缩过强并予以处理,杜绝医源性急产,在确定头盆不称后应改由剖宫生产,以减少或避免产后耻骨联合分离症的发生。3)正确指导产妇于第二产程中用力,避免用力过猛及暴力给予腹压,减少骨盆压力骤增出现。4)助产士禁止在接产时用力压迫孕产妇两侧大腿,同时避免两大腿过度外展,对胎头较大有一定难度的阴道助产不可暴力操作。5)对于临产前已发生耻骨联合分离者,为避免分离加重及第二产程的延长,应建议患者以剖宫产结束为宜。6)对孕足月的初产妇合并胎头高浮者,产前应仔细评估阴道分娩的概率,对于选择阴道分娩的孕妇,临产后密切注意产程进展,出现产程停滞则积极剖宫产,尽量减少阴道助产的发生,从而可有效降低耻骨联合分离的出现。8 治愈标准:为临床症状消失即耻骨联合无明显压痛,改变体位及行走均无痛感,骨盆挤压分离试验阴性。
超声是产科医生的眼睛,现在超声机器的分辨率越来越高,可以获得关于胎儿更多的信息,发现更多的以前看不到的细小变化,有些变化其实并没那么严重,但准妈妈在每次做完超声检查以后却会有很多的问题和困惑,如何对准妈妈的困惑作出准确的解释,其实也一直困扰着产科临床医生。 首先孕期需要做几次超声:正常情况下需要做5次超声检查 1)6-7周的早孕检查(ultrasound dating):主要确认孕周,看究竟是宫内妊娠还是宫外孕,单胎还是双胎(确认绒毛膜性)或多胎,胚胎是死的还是活的。 2)11-14周的NT检查(NT scan):主要是检查NT和抽血进行早孕期唐氏筛查。 3)20-24周的系统超声检查(structure scan):主要是胎儿的大畸形筛查 4)32周左右的检查(growth scan):主要是监测胎儿生长发育情况 5)37-38周左右的检查:主要是对胎儿体重进行估计,确认分娩方式。 回答产科超声报告的常见问题: 1) 双顶径大了是不是意味着无法阴道分娩而要行剖宫产手术? 你这个担心上帝早就想到了,他安排宝宝的颅缝没有闭合,在产道挤压时宝宝的颅缝是可以重叠的(大人不行),于是双顶径就会缩小,也就容易通过产道了。所以宝宝双顶径偏大还是可以通过阴道分娩的,分娩时宝宝的头型从圆圆的变为长长的,生后几天就从长长的又恢复为为圆圆的了。 2) 宝宝腿短,很让人担心: 东方宝宝的腿是偏短的,如果是真正的四肢短小,超声医生是要白纸黑字写下来的,是要达到低于标准值的第2.5th%的。3) 胎盘老化是不是不能补钙了? 胎盘分级其实和围产儿预后是没有关系的,也和补钙是没有任何关系的,其实是没有必要写出来的,就算超声医生写出来了,你根本不需要理它的。 4) 为什么有时候报告上写的是羊水量,有时候写的是羊水指数? 一般医院超声的做法是,如果羊水量正常,就只写一个羊水池的深度,如果是羊水过多或过少,就要写出四个羊水池加起来的羊水指数了。
剖宫产(Caesarean section)习称剖腹产,是指将胎儿及其附属物从孕妇腹部及子宫壁上的切口娩出的一种外科手术。德国狄索普(Desopo)的定义较为精确:“凡剖腹切开子宫,取出体重达到或超过 500g 的胎儿者称为剖宫产术;而体重在 500g 以下者为子宫切开术(hysterotomy)”。然而,在输血术、麻醉术和抗生素发明以前,手术本身是非常危险的,它通常用于抢救濒死孕妇和胎儿。在国内50年代不同的分娩方式中剖宫产只占3%左右。但近年来国内剖宫产分娩率竟然有超过自然分娩的趋势,世界卫生组织的意见,剖宫产率不应超过15%。没有指征的剖宫产在出院病历的首页上被名之为社会因素、珍贵儿或切盼儿,感叹之余,只好用业余时间回顾一下有关剖宫产的历史吧! 批阅文献,剖腹产术的历史遥远而灿烂,可以说贯穿整个产科学史。大致可分为神话传说时期、子宫体部剖宫产时期、子宫下段剖宫产时期。分述于下: 神话传说时期 有关切开肚皮、取出胎儿,各文明古国都留下了神奇的传说。据希腊神话,医药之神阿斯克勒庇俄斯(Asclepius)就是由他的父亲太阳神阿波罗(Apollo)从他的母亲塞萨利公主科洛尼斯(Coronis)的腹中取出的,在生下阿斯克勒庇俄斯之后,他的母亲就离开了人世。按佛经故事,佛祖乔达摩·悉达多王子 从摩耶 夫人的右肋下降生,且释迦牟尼诞生刚七天,他母亲就因病去世了。神话毕竟是神话,剖宫产到底起源于何时,就很难考据了。我国《史记·楚世家》第十卷记录有公元前2400年左右的事:“吴回生陆终。陆终生子六人,坼剖而产焉。其长一曰昆吾;二曰参胡;三曰彭祖;四曰会人;五曰曹姓;六曰季连,琇姓,楚其後也。”《晋书·四夷传·焉耆国》载“ 安 夫人狯胡之女,妊身十二月,剖胁生子,曰会,立之为世子。”约成书于公元前4世纪的印度医学巨著《妙闻本集》(Susruta-samhita)中也有对剖宫产手术的记载。在西方,德文剖宫产是Kaiserschnitt(literally:Emperor’s section);剖宫产英文名“Caesarean Section”源自“Caesarea”。要按字面解释,都为“帝王切开” ,日文、韩语亦如此翻译。美国英语用e代替Caesarean第一音节中ae即转换成Cesarean,而英国仍保留这一音节。关于手术和罗马皇帝或凯撒(Gaius Julius Caesar,前102.7.13-前44.3.15)的关系,有多种不同说法:剖宫取胎术最初施术于孕妇尸体。公元前715-672年的欧洲古罗马努玛·庞皮里乌斯(Numa Pompilius,他创建了元老院和祭司团)王朝颁布的法律,即所谓的剖宫产律(Lex Caesarea或Caesarean Law)。按此法律,要把一切怀孕足月、即将分娩而又病危孕妇的子宫切开,取出她们的胎儿。还规定,如果怀孕的妇女及胎儿死亡,母亲和胎儿应分开埋葬。按老普林尼(Pliny the Elder,23-79)《自然史》的说法,凯撒大帝或其一位先祖是以这种手术分娩的。不过凯撒大帝的母亲(Aurelia Cotta)在凯撒四十五岁时方去世,因此凯撒本人应该不是剖腹生产。亦有指字源自拉丁文中“切割”(caedere和seco),变成与凯撒有关,只是附会。 罗马宫廷医官盖伦(Galen,129-199)的著作中对剖宫产已有描述,还承认不是他的发明。早期的垂死孕妇剖宫产还有一些零星记载,出于挽救胎儿的宗教原因,此术亦称为最后一着(last resort)。天主教圣徒(Raymond Nonnatus,1204-1240)拉丁名natus源于他的身世“not born”;1316年苏格兰罗伯特二世在他的母亲(Marjorie Bruce)刚死后以剖宫产方式出生;这些事件给莎士比亚(1564-1616)带来了灵感,创作了四大悲剧中的《麦克白》。剧中女巫预言麦克白将来会做皇帝,同时也预言凡是女人生出的人都不会伤害麦克白(None of woman born shall harm Macbeth)。但是麦克德夫(Macduff)却破了魔法,杀害了麦克白,因为他是没有足月就从他母亲的腹中剖出来的。《麦克白》一剧还曾经被上海昆剧院改编为《血手记》公演。 中世纪以前(约公元476年~公元1453年)给活着的母亲实施剖腹产在过去是非常罕见的,但也非闻所未闻。据说在公元1500年,瑞士一个专替猪阉割的屠夫(Sowgelder)在13个接生婆都束手无策的情况下给他的妻子做了剖腹生子,嗣后又正常生育5次。不过这个传说并没有实据,而且很有可能是腹腔妊娠(Laparotomy for abdominal Pregnancy Speert),否则她难逃子宫破裂。巧的很,同年,同样的事发生在名叫雅各布·尼费(Jacob Nufer)的德国阉猪者身上,而且他的妻子一直活到第二个孩子正常分娩后。大概与兽医熟悉解剖学知识不无道理。不过也不完全排除拉丁语系文献转抄中发生“鲁鱼帝虎、三豕涉河”之类以讹传讹的错误。 子宫体部剖宫产时期 14-16世纪的文艺复兴推动了解剖学的发展,像米开朗基罗(Michelangelo,1475-1564)和莱昂纳多·达芬奇(Leonardo da Vinci)都是玩解剖的个中好手,达芬奇的解剖学图谱,描绘之精确,那幅“子宫中的胎儿”可窥全豹;尼德兰(Netherlands)医生维萨留斯(Vesalius,1514-1564)著《人体构造》(1543)系统完善地记述了人体各器官系统的形态构造,为手术学的前进开辟了道路。1540年由麦尼(C. Maini)在健康孕妇身上顺利完成剖腹产手术。1580年罗塞特(F.Rousset)收集15个成功的剖腹产手术病例。意大利的第一本产科书(Mercurio,1596)倡导以剖腹产处理狭窄骨盆。真实可靠材料是 1610年4月21日 ,两位外科医生杰里迈亚·特劳特曼(Trautman)与顾斯(Gusth)在德国的维滕贝格(Wittenberg,马丁·路德宗教改革的起源地)给一位活产妇施行了剖宫产手术,由于当时子宫切口不缝合,仅依赖子宫肌肉之自然收缩力止血。这位产妇在术后25天死亡,死亡原因是出血和感染,但婴儿却活了9年。后来到了1689年,法国塞莱(Sainaes)市的让·鲁莱奥(Jian Ruleau)为佝偻病孕妇做了一次成功的剖腹产,母亲和婴儿都活着。美国第一个成功的病例是弗吉尼亚的医师本纳特(Jesse Bennett,1769-1842)于1794年给他妻子做的,使用阿片酊止痛,亚麻线缝合,母子均平安。1852年美国的波林改用银线缝合子宫切口。美国其他早年的剖腹产医师还有布鲁弟(Brodie)、赫尔顿(S.Herndon)、史密斯(W.G.Smith),麦尔斯(C.Mills)还分别于1856年和1857年对同一孕妇施行过二次手术。19世纪前半叶,剖宫产术死亡率约为75%,如此高的死亡率使剖腹产术受到主张毁胎碎颅术者的极力反对。即便到了1870年,德国病理学家魏尔啸(R.Virchow)还报告过40个剖腹产死亡病例。难怪17世纪,著名的法国产科医生毛里修(Mauriceau)甚至认为:“施行剖宫产术就等于杀害产妇”,当时还有反对剖宫产的联盟。 19世纪现代麻醉学的出现为产科操作铺平了道路。1853年英国产科医生辛普森(Simpson)用氯仿给维多利亚女王施行无痛分娩,产下王子Leopoldo。 1876年5月21日 ,意大利帕维亚(Pavia)产科医生波罗(Eduardo Porro,1842-1902)为一个25岁、矮个、患有佝偻病骨盆的初产孕妇行剖宫产术,用的也是氯仿麻醉,其子宫切口自左至右,斜亘于子宫底部,胎儿娩出甚困难,子宫撕裂,血流如注,乃在子宫下段缠以线圈。然后索性自子宫内口以上 2cm 处将子宫连同左侧输卵管、卵巢一并切除。后又发现右侧卵巢上有一小囊肿,也行切除。自子宫颈伸出一引流管,并将宫颈残端缝在腹壁腹膜外伤口的下角处。而腹壁切口以四根银线贯穿缝合之。此病人虽于一个月以后才能起床,但却避免了因出血与感染而造成的死亡。这成为当时处理难产一大进展,哈里斯(Harris)1881年统计到50例这种手术,产妇死亡率58%,婴儿存活率86%,较前显著提高。但是做过这样剖宫产的女人,将永远地失去怀孕的可能。近代Porro’s手术的适应症多为产前子宫明显感染,为移去炎症根源,将子宫切除。 随着外科无菌技术和缝合技术的发展,1882年,德国莱比锡城(Leipzig)萨恩格(Max S?nger,1853-1903)在美国同行的基础上首创了“保守或古典式剖宫产(classic cesarean section)”,这种术式选子宫底纵形切口(longitudinal incision),取出胎儿并缝合子宫,保留了子宫,这是剖宫产历史上的一个重要转折。因病人阴道长了囊肿,不能顺产,John Cooke于1888年在墨尔本Alfred Hospital做了澳洲第一例古典式剖宫产;产妇存活,而婴儿不久死于肠炎。时至今日,在某些特殊情况如子宫下段不易暴露、中央性前置胎盘等,此种术式还被采用。1892年J.M.Swan在我国广东省施行了第一例剖宫产。手术是在广州做的,产妇29岁,第三胎,因盆腔内有软骨瘤梗阻产道而行剖宫产术,在出血处用丝线结扎三处,子宫的切口上也缝三针,而且都露在腹外以备剪去。胎女性、重 四磅 半、存活,但产妇则死于盆腔脓肿。19世纪末,外科麻醉、镇痛技术的推广,剖宫产变得越来越安全了。然而宫体剖宫产术因宫壁厚,血管丰富,出血多,子宫切口愈合较差,术后肠胀气、肠麻痹的发病率高,再次妊娠较易发生子宫切口瘢痕破裂。 子宫下段剖宫产时期 Qsiander于1805年就设计并倡导子宫下段(lower uterine segment)或低位宫颈剖宫产术,只是未得到重视。1907年弗兰克(Frank)首先应用经腹腹膜外剖腹产(extraperitoneal operation),横切口切开壁层腹膜,再切开膀胱腹膜返折,将壁层腹膜上缘与脏层腹膜切口上缘缝合关闭腹膜腔,然后切开子宫下段,减少感染性病例并发腹膜炎的机会。1908年雨果·塞海恩(Hugo Sellheim,1871-1936)详细剖析了子宫下段及其周围的组织关系,指出利用此非收缩部分具有易于缝合、出血少、愈合快等优点。从而对腹膜外剖宫产术的改进提供了依据。同年拉兹科(W.Latzko,1861-1944)设计了从膀胱侧窝剥离暴露子宫下段的方法,即后来被诺顿(Norton)等人改进及描述的侧入式腹膜外剖宫产术。在1940年沃特斯(Waters,1898-?)又找到了从膀胱顶剥离进入子宫下段的途径,即顶入式腹膜外剖宫产术。腹膜外剖宫产虽在防止感染上起了重要作用,仍有许多弊端,如操作复杂、易损伤膀胱等。克罗尼克(Kr?nig)分析了腹膜外剖宫产的特点是利用非收缩性子宫下段以及用腹膜遮盖切口。他应用此原则于1912年提出切开子宫膀胱腹膜返折,暴露子宫下段而剖宫取胎,缝合子宫膀胱腹膜反折遮盖子宫切口的术式,但是他当时取的是子宫下段纵形切口。直到1926年克尔(Kerr)医师发明了被现代产科广泛应用的子宫下段横切口(transverse incision)剖宫产术。 国内1954年上海王淑贞首先开展了腹膜外剖宫产术。1995年彭鹏报道总结一种“腹膜外指分离法剖宫产”,该法用手指在腹膜外钝性分离膀胱,综合顶入、侧入、顶侧联合及层次分离法的优点,从高位腹横筋膜至膀胱筋膜,将膀胱顶缘向下推离后,偏重从膀胱左侧缘“小三角”入手,经膀胱左侧后腹膜返折处分离膀胱与腹膜,使子宫得到迅速、充分的暴露。指分法无需充盈膀胱,对膀胱刺激小,增加了手术的安全性。除剖腹探查病例外,凡具腹膜内剖宫产指征者此法都适用,胎盘早剥慎用,先兆子宫破裂禁用。 1994年,在加拿大蒙特利尔(Montreal)召开的世界妇产科会议上, 以色列Michael·Stark教授介绍了他的新式剖宫产术,并以他所在医院命名为“Misgav-Ladach method”,亦有文献称“New method C.S.”。1996年“Misgav-Ladach剖宫产术”被介绍到我国,简称M-L剖宫产术或米-拉剖宫产术。它简化了手术步骤,采用改良下腹壁横切口(Joel-Cohen切口),位置比传统的Pfannenstiel切口高2 -3cm 以避开腹直肌下方的锥状肌,便于撕开皮下组织、肌肉及腹膜,使走行其中的血管、神经借助本身弹性得以保存,组织损伤少,皮肤及皮下脂肪全层宽距缝合2-3针,出血少,有利于伤口愈合,减少疤痕形成,不缝合腹膜,减少粘连,与以往术式比较,胎儿娩出较快,常在一分钟内,手术全程短至十几分钟,术后疼痛减轻及排气提前,术后5日拆线,降低医疗费用等。现已在全世界20多个国家及国内广泛开展。 妊娠前因各种原因(包括前次剖宫产)而切开子宫壁及体腔者,称疤痕子宫。如何对待疤痕子宫,如何选择分娩方式,是世界产科领域的重要难题(The management of patients with a previous caesarean scar poses a dilemma)。对于重复(再次)剖宫产(repeat cesarean section)的认识也有一个历史过程。鉴于子宫体部剖宫产后的疤痕子宫极易发生破裂,当时又没有血库及胎儿监护条件。 1916年5月12日 美国Edwin Bradford Craigin在纽约东方医学会讲述了他著名的格言(dictum):“一次剖宫产,永远剖宫产(Once a cesarean, always a cesarean)”。近年来,切口多选子宫下段、抗生素、麻醉及输血技术发展成熟,有选择的阴道试产,(vaginal birth after caesarean section,VBAC)得以成功实践。1987年Molloy B G追踪2176名病例,得出如首次剖宫产时宫口已达 4cm ,则阴道分娩可能性较大。这也说明E氏格言已不那么适用了。 1982年9月21-27日,中华医学会妇产科学会在上海召开全国围生医学专题学术会。与会者按国际惯例,结合国内实际情况认为:剖宫产术指经腹切开子宫壁,娩出胎儿胎龄≥28周或体重≥ 1000g (相当于早产、足月产、过期产)。按此标准以方便临床工作,并利于手术率、母婴死亡率的统计。 世纪之初还发生一宗趣闻。 2000年3月5日 墨西哥瓦哈卡州(Oaxaca,墨西哥玉米的发源地)一位叫Inés Ramírez Pérez(1960-)的农妇,从没受过医学训练,却在自己身上表演了一次相当成功的剖宫产。Inés所在的小村庄Rio Talea,只有500人口,1部电话,最近的助产士相距 50英里 。在疼痛了12个小时后,为了避免再出现死产,她喝了些烈酒,决定自己剖腹产并沿肚脐右侧从肋弓到耻骨上切了 17cm (要知道剖腹产的比基尼分割线bikini-line incision只有 10cm )。孩子出来后,一下子就哭了。她用衣服把自己出血的肚子捆住,叫自己6岁的儿子出门求救。最终她坐了8个小时的车,到了离家最近的医院。16个小时后,她经历了外科切口修复术。7天后,医生又帮她再次修补了她自己手术时误伤的肠子。还好,10天后,Inés痊愈出院。她的惊险案例写入了2004年的国际妇产科杂志,并被认为是知道的唯一为自己做剖宫产的妇女。幸好Inés表示不建议别的女性以她为榜样。 关于剖宫产与剖腹产还想再谈几句:山 东江森 教授学贯中西,融会今古,有深厚的中国文字之底蕴,所以常常咬文嚼字,用词十分缜密,首先提出剖腹产一词不妥,应改为剖宫产(朗景和语)。其实二者还应有区别。剖宫产是切开子宫娩出胎儿,不一定必须剖开腹膜腔,大多数手术方法需要先剖腹再剖宫,如子宫体剖宫产、子宫下段剖宫产,但腹膜外剖宫产是不经剖开腹膜腔的,所以严格说它不属于剖腹产。另外,还有罕见的腹腔妊娠需要剖腹产的又不需要剖开子宫。因此,剖宫产与剖腹产不完全是一回事。因此衍生出剖腹取胎术、剖宫取胎术、剖宫产术等名词。当然也要看对腹这个字的理解了,究竟是腹壁、腹腔还是腹膜腔?其实过分的咬文嚼字也无必要,医学领域内并不是每一个名词都是完美无缺的。在产科学中采用“剖宫产”似乎要比剖腹产较合理、更文雅一些。 剖宫产术经历了尸体剖宫产、不缝合子宫的剖宫产、Porro’s剖宫产子宫切除术、古典式剖宫产、经腹腔腹膜外剖宫产、腹膜外剖宫产、子宫下段剖宫产、新式剖宫产等几个发展阶段。在现代产科临床上,各种术式日趋完善,剖宫产术已成为解决难产的重要手段之一。 近20多年来全球的剖宫产率迅速上升。20年前欧洲只有2%,现在已经达到20%。2004年澳大利亚29.4%,对比1995年是19.3%。在美国2007年是31.8%。由于公众的认识误区,巴西是公开报道的剖宫产率最高的国家,公立医院在35%而私人诊所接近80%。在我国这一状况也尤为突出,有些地区竟然达70%,甚至更高。虽然一定程度上改善了母婴的预后,但剖宫产毕竟是一种非生理性的分娩方式,而且现在一些回顾性大样本资料的分析表明:当剖宫产率上升到一定程度后再盲目提高剖宫产率,不能使孕产妇和围生儿的病死率继续下降,相反一些手术并发症对母婴健康的不良影响将会明显地显现出来。上海市总结20年来该市剖宫产孕产妇死亡率的资料显示:剖宫产率在20%以下孕产妇死亡的相对危险度(relative risk,RR)随剖宫产下降而增加;剖宫产在30%以上,RR随剖宫产的升高而上升,而剖宫产率在20%--30%之间RR值最小。大多数学者认为剖宫产率以20%--30%为宜。没有指征的剖宫产手术时或手术后,产妇或新生儿发生并发症的危险是很大的。因此作为产科工作者我们要教会大众正确认识剖宫产的利弊,普及妊娠分娩知识,为自然分娩创造有利条件;努力提高技术水平,严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率;合理应用抗生素,最大限度保障母婴健康,以免对孕产妇带来不必要的痛苦。
图示: 1、巨大子宫压迫下腔静脉(图中示红色剑头)后,血压往往骤降,血压很低时甚至压迫主动脉),系【腔静脉回心血量骤减】所致,同时【心脏容积略微缩小】。 2、下腔静脉被巨大子宫压迫段的远端血流,可以通过奇静脉,经上腔静脉回流入心脏,从而取得了静脉回心血量的部分代偿,血压下降可以不明显。但是,奇静脉的解剖畸形较多(一般无法预测),因此,对奇静脉回流代偿不好的病人,血压骤降往往特别明显,显然增加了危险程度。 3、为减轻巨大子宫对下腔静脉的压迫,剖腹产硬膜外麻醉后的产妇,应该改取右侧垫高20度的仰卧体位,以使子宫向左偏离下腔静脉。 (左图)平时,妊娠后期的孕妇,在取仰卧时,整个巨大子宫压在脊柱前的下腔静脉(图中示蓝色,在右侧)和腹主动脉(图中示红色,在左侧),孕妇不能适应这种回心血量减少的干扰,必然自动改为侧卧位。 (右图)孕妇在侧卧位下,巨大子宫离开了脊柱前的下腔静脉和腹主动脉。 足月临产妇在硬膜外腔麻醉发生作用以后,腹肌对巨大子宫的衬托作用消除,在平仰卧位下,巨大子宫足以完全压扁下腔静脉和腹主动脉,所以特别容易发生血压骤降,在奇静脉转流良好的产妇尚可以取得代偿;如果产妇的奇静脉代偿性转流性差时,产妇就可以陷入严重休克状态。所以,临床上强调,产妇在硬膜外腔麻醉后,必须取做右侧垫高20度的卧位,以使下腔静脉离开巨大子宫的压迫。产妇仰卧位低血压综合征预防及处理: 1、剖宫产术前应常规仔细询问孕期体位喜好及改变体位后有何不适,尤其是胎儿较大、双胎、肥胖产妇、无力型产妇。 2、硬膜外腔用局麻药之前,应经上肢静脉快速输注晶体液1000ml以扩充血容量,必要时可以肌注麻黄素10mg预防低血压。 3、局麻药注入后,将手术床转向左侧倾斜20°~30°,减轻子宫对下腔静脉的压迫。 4、一旦发生SHS,采用下列措施:①面罩吸氧;②加快输液速度,如果系下肢输液者,立即改经上肢静脉输液,以加强上腔静脉回流;③静脉注射麻黄素,但不宜选用与催产素有协同作用的甲氧胺或新福林,以避免血压骤升;④争取尽早取出胎儿,以降解子宫对下腔静脉的压迫;⑤做好新生儿窘迫的抢救工作。
随着生活水平的不断提高,营养的过剩摄入成了孕妇健康的杀手,除妊娠期高血压、肥胖症发病率升高外,妊娠期糖尿病急剧增多,但许多孕妇并没有意识到或根本不在意糖尿病带来的风险。不同时期高血糖对母儿的影响:孕前/早孕——致畸、流产,中、晚孕——高胰岛素血症,远期——产妇和后代代谢异常。妊娠糖尿病是糖尿病的一种类型,不及早发现进行治疗,会给母儿带来严重的伤害。妊娠期糖尿病孕妇易出现羊水过多、胎膜早破、妊娠子痫、泌尿系感染和霉菌性阴道炎。对于胎儿来说:容易出现发育异常、宫内发育受限,出现先天性畸形的几率比一般孕妇高2~3倍。多为神经系统、心血管系统和消化系统的畸形。有40%的胎儿体重超过4000克,增加剖宫产的机会。由于糖尿病产妇胰岛素水平低,还容易导致产后子宫收缩不良,造成产后大出血。由于母体血糖过高促使胎儿分泌大量胰岛素,分娩后脱离母体的高血糖环境,而胰岛则惯性地分泌大量胰岛素,可发生新生儿低血糖,严重者可影响远期的智力发育。同时高血糖可使肺部发育受到影响,胎儿肺泡表面活性物质不足,肺发育延迟,即使已经足月也易发生类似早产儿的新生儿呼吸窘迫综合征。那么孕妇需要做哪些糖尿病的检查项目呢?(1)血糖测定:正常孕妇的血糖数值一般低于正常值,很少超过5.6mmol/L(100mg/dl),空腹血糖常为3.3~4.4mmol/L(60~80mg/dl)。2011年最新妊娠期糖尿病诊断标准:空腹血糖≥5.1mmol/L,75克糖耐量试验1小时≥10.0mmol/L,2小时≥8.5mmol/L。(2)尿糖测定:对所有初诊孕妇均应作尿糖测定,如果早孕期阴性者,于中、晚期需重复测定。在正常妊娠期中,尤其在妊娠4个月后,孕妇肾小管对葡萄糖的再吸收能力减低。有时血糖值在正常范围内,但由于肾排糖阈的下降而出现糖尿症。在产后泌乳时,还可能发生生理性的乳糖尿。所以尿糖阳性者需要进一步作空腹血糖和糖耐量测定以明确诊断。(3)血红蛋白A1(HbA1)测定:血糖、糖化血清蛋白和糖化HbA1,三者均可用作反映糖尿病控制程度的指标。但其意义不尽相同。血糖浓度反映采血当时的血糖水平;糖化血清蛋白反映采血前1~2周血糖的平均(总)水平;糖化HbA1和HbA1c则反映采血前8~12周内血糖的平均(总)水平。在红细胞生存周期时,血红蛋白缓慢糖基化产生HbA1。HbA发生变化的量是根据平均血糖水平,在非糖尿病者HbA1水平约为4%,糖尿病患者可高达20%,但患者治疗控制后,血糖水平可下降。HBA1可再分为HBA1a、HbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大,测定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均为6%,但在糖尿病妊娠者可上升,随着妊娠进展,糖尿病控制较好时可下降,所以应用HbA1测定可作为血糖测定的辅助方法。Miller(1982)报道HBA1c升高,糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高,也说明糖尿病控制很差。孕妇若诊断为糖尿病,首先要放宽心境,以乐观、积极的态度对待疾病。此外,平时多参加一些社交活动及适量的体育运动,也有助于控制病情。当然饮食控制是最关键的,通过饮食控制3~7天,监测空腹和餐后血糖,若血糖控制水平仍不理想,空腹血糖≥5.1mmol/L,餐后2小时血糖≥6.7mmol/L,应及时进行胰岛素治疗,避免加重病情。
优生优育的内容之一,就是新生儿出生体重应达到正常标准,目前新生儿出生体重的正常值应为2500克至4000克,女性新生儿低于男性110克。 低于2500克的新生儿,其患病率与死亡率均较高,行为及应答能力也比正常体重儿差。造成新生儿出生体重低的因素主要有以下几点: 初产年龄、孕周、胎次及多胎、孕妇健康状况、孕妇嗜好、 胎儿性别及营养状况。为使您的宝宝出生时达到标准体重,应尽量克服不良习惯。比如我们发现有些低体重儿,是因为孕妇怕失去往日苗条的身材而减肥,尤其是节制肉食,造成胎儿发育不良,有的担心胎儿过大会在腹部皮肤留下妊娠纹;还有的怕食后不舒服,出现恶心、呕吐等现象,而不吃不喝,结果造成妊娠贫血。这样不仅导致孕妇心悸、头晕等,还会造成胎儿慢性缺氧,而影响胎儿脑细胞和神经细胞的生长发育。胎儿出生后若体重过低,不仅体力差,智力也差且反应迟钝。因此,妊娠期妇女要多为胎儿着想,否则将造成无可挽回的后果。 反之当越来越多的产妇为自己生下一个超级“大胖小子”兴奋不已时,情况却更让人担忧,近年来,新生婴儿的平均体重有逐年增长趋势,新生婴儿体重在4000-4500克的竟占到10%以上。超重对婴儿生长发育不利,是日后发生糖尿病、病态性肥胖和心血管疾病的一个诱因。新生婴儿平均体重增加还造成了另外一个数字即产妇的剖宫产也同步增加,因此孕期要避免营养的过多摄入。 目前还没有婴儿出生体重的最佳标准,但据专家长期临床实践认为,我国婴儿出生体重控制在3300克左右是比较科学的。在日本,婴儿出生体重一般控制在3000克左右,欧美等西方国家婴儿体重一般控制在3400克左右。这样的体重对减少产妇剖宫产率、产妇均衡营养、产妇产后身体恢复以及婴儿得到健康成长等都非常有利。
在欧美发达国家,剖腹产比例在10%至15%左右,高龄产妇和生育功能性缺陷是剖腹产主要导因,中国不存在高龄产妇的问题,其次,欧洲白人女性盘骨倾于男性型提高了分娩难度,而东亚女性却少有男性型盘骨。即便如此,欧美国家医院一般不主张剖腹产,产妇以及家属普遍认为自然分娩是一个幸福而完美母亲所必须接受挑战的考验,也是一个女人享受骄傲和尊严的要素,并有利增高母婴日后的感情和赢得丈夫的体量和尊敬。在高福利和全民免费医疗的瑞典,剖腹产现象却寥寥无几,它只限于特殊情况的技术需要。专家们认为:剖腹产的好处避免了自然分娩过程的疼痛,相对于它给母婴的并发症和后遗症便显得不可取,剖腹产只能限于产妇和婴儿的病理因素的补救手术。 首先,手术增加产妇大出血和感染的可能性,产后出现各种并发症的可能性是自然分娩的10~40倍,疼痛和恢复时间也较长。剖腹产创伤面大,产妇易患羊水栓塞,羊水进入血液导致产妇生命威胁,它是近年产妇一大死因,也给日后再孕带来了难度,即便3年后再次怀孕,子宫也容易破裂。由于手术后需要禁食,明显影响母乳喂养,这给刚脱离母体的婴儿的免疫力十分不利,一旦婴儿有先天缺陷则更容易死亡。从新生儿角度来看,剖腹产带来的不良影响也不小。由于孩子未经产道挤压,有三分之一的胎肺液不能排出,出生后有的不能自主呼吸,即患上所谓的“湿肺”,容易发生新生儿窒息、肺透明膜等并发症 同时,剖腹产也可能因未真正达到胎儿成熟而造成医源性早产,引发一系列早产儿并发症,如颅内出血、视网膜病或残废甚至死亡。 另外,一些医生进行手术时操作不慎,伤害产妇和胎儿的事件也举不胜举。据一所医院的统计资料:1995年至1999年剖腹产儿的死亡率为10%,是同期自然产儿死亡率的2倍多。再次,剖腹产费用和保养费用都昂贵,是自然产的3--4倍。分娩:不可盲目选择剖腹产 近年的剖腹产率平均已升至60%左右,个别医院竟达到80%,而前几年的剖腹产率仅20%左右。 其实剖腹产是解决难产或抢救新生儿的手段,是否施行剖腹产应由医生掌握,自然分娩是“先苦后甜”,剖腹产是“先甜后苦”。产妇及家属往往过多考虑了分娩的痛苦,却忽略了剖腹产给人体带来的损伤。 临床证实,剖腹产的远期并发症多,产妇可能出现盆腔炎、盆腔黏连、月经不调、腰痛等,将来避孕和再孕也比自然分娩的产妇面临的问题多。 统计数据显示,目前选择剖腹产的产妇中约有一半是可以自然分娩的。如果产妇遵从科学、自然的规律分娩,剖腹产率可以降至30%。 剖腹产生的孩子笨手笨脚 有些进行了剖腹产的妈妈告诉我们,她的孩子漂亮聪明,但是却敏感胆小,协调能力很差,运动起来笨手笨脚,上课也不容易集中注意力。这是什么原因造成的呢?这些现象和剖腹产有关系吗? 研究表明,剖腹产的孩子在出生的时候没有经过产道的挤压,缺乏生命中第一次触觉和本体感的体验和学习。这种体验的缺乏虽然不会影响孩子的智商,但却容易让孩子产生情绪敏感、注意力不集中、手脚笨拙等问题。 但家长也不用着急,以上这些问题是可以通过后天的训练来解决的。针对以上这些容易出现的问题,剖腹产的孩子应该多注意以下三个方面的训练-- ■大脑平衡功能训练 产妇选择剖腹产很多是因为存在胎儿胎位不正、脐带缠绕、体重过大等不适合顺产的因素。而这些因素通常会造成胎儿大脑前庭功能发育不足、在母体内的活动不充分,甚至还会出现胎儿窒息的情况。这样的孩子在出生以后,他们在注意力方面必然会受到一定的影响。 家长对这部分孩子应该做的是:在他们出生后的前3个月,要经常并且适度地抱着孩子轻轻摇晃,让孩子的大脑平衡能力得到最初的锻炼;在孩子七八个月大的时候,一定要训练孩子的爬行能力,这样对锻炼孩子的手脚协调能力很有帮助;当孩子再大一些的时候,家长要让孩子多走平衡木,或者多做荡秋千、旋转木马等游戏。 ■本体感训练 剖腹产出生的孩子由于缺乏产道挤压这一最自然的本体感训练,容易对自己的身体感觉反应比较迟钝,身体的协调能力相对较差;到了一定的年龄以后容易出现做事拖拉磨蹭、做作业需要很久时间等毛病,有的孩子还会出现语言表达有障碍和尿床等问题。这些都是由于孩子的本体感比较差造成的。 家长需要做的是,要让孩子多进行各种体育活动———从小就可以让孩子翻跟斗,再大一点让孩子拍皮球、跳绳、游泳、打羽毛球等都是很好的训练。 ■触觉训练 大部分的孩子在两三岁以前都喜欢吮自己的手,家长不用太在意,这是幼儿的正常现象。 但是剖腹产出生的孩子由于缺少人生中第一次触觉的机会,在两三岁以后还是很喜欢吮自己的手,家长们这个时候就要注意了。除了吮手以外,他们还喜欢咬指甲、咬笔头或者玩自己的生殖器。在性格上,这类孩子比较容易发脾气、胆小、紧张、爱哭、偏食,喜欢招惹人等等。 家长应该让孩子多进行触觉方面的训练,可以从以下这些活动着手:从小让孩子玩水、玩沙、玩泥土;让孩子学习游泳;经常让孩子光着脚走路;让孩子玩羊角球;给孩子洗完澡以后用比较粗糙的毛巾给孩子擦身体,并用电吹风给孩子吹干身体;经常用毛刷子给孩子刷身体;用毛巾把孩子卷起来和孩子一起游戏;和孩子玩一切需要身体接触的游戏…… 如果你的宝宝是剖腹产生下来的话,就要注意宝宝有没有出现以上这些问题了,即使有这些问题也不要害怕,家长只要注意对宝宝加强以上三方面的训练,剖腹产的宝宝和顺产的宝宝是一样健康可爱的! 贴心提示: 剖腹产出生的孩子聪明、顽皮,容易紧张,老师和家长不要训斥和惩罚他们,因为他们不是故意捣乱,而需要训练矫正。