中山市人民医院泌尿外科科普号

[ 摘要] 目的 探析枸橼酸钾颗粒预防上尿路术后长期留置双J 管结石形成的效果。 方法 选取2014 年6月～ 2017 年6 月我院收治的36 例输尿管狭窄的患者为研究对象，所有患者均接受手术治疗，且术后均留置1 ～ 2 条双J 管（美国COOK 牌，6F，硅胶材质），留置时间为6 ～ 12 个月。患者入组后运用抽签的方式进行分组，每组18 例。对照组术后不服用药物，观察组患者术后服用枸橼酸钾颗粒2.92g（1 小包），每晚一次。对两组的双J 管留置情况及结石形成情况进行对比分析。 结果 两组患者术后双J 管的留置时间比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；观察组患者的尿垢沉积发生率、管壁结石形成率均明显低于对照组，组间差异有统计学意义；观察组患者的并发症发生率明显低于对照组，组间差异有统计学意义；观察组患者用药期间未出现明显不良反应。 结论 输尿管狭窄术后长期留置双J 管患者，建议术后规律服用枸橼酸钾颗粒，可有效预防双J 管尿垢沉积和管壁结石的形成，降低留置双J 管后的并发症发生率，且用药安全性高，可作为一种安全有效的药物进一步推广应用。

摘要：【目的】 探析腔内技术治疗输尿管狭窄的临床效果。【方法】 选取2013 年9 月‐2015 年8 月收治的48 例输尿管狭窄患者为研究对象，所有患者均接受腔内技术治疗，对所有患者的基本资料、手术时间、术中出血量、术后拔管时间、住院时间及预后情况进行回顾性分析。【结果】 48 例患者手术时间为（30.26±3.56）min，术中出血量为（18.68±2.59）ml，术后拔管时间为（3.54±1.26）d，术后住院时间为（6.95±1.87）d；48 例患者中无死亡病例，且所有患者均未出现明显并发症，预后效果佳；治疗后48 例患者的集合系统分离和输尿管直径分别为（12.84±3.65）mm 和（6.03±1.24）mm，均明显小于治疗前的（23.54±8.51）mm 和（7.51±2.16）mm（P<0.05）。【结论】 在输尿管狭窄的临床治疗上，腔内技术的治疗效果较为显著，可缩短手术时间和住院时间，同时可优化手术治疗，术后患者预后较好，值得在临床治疗上进一步应用和推广。

前列腺是人体最大的性附属器官,主要功能是分泌前列腺液,与精囊、尿道球腺等分泌液共同构成精液的液体部分,与精子的生存、激活、受精等均有密切的关系。前列腺炎可发生于任何年龄的成年男子,青春期前很少发病,多发于20～40岁的男子,35岁以上者患病率35%～40%。 病因分析1 前列腺充血 由于各种不同原因引起前列腺充血,特别是被动充血,是重要的致病因素。 性生活不正常 性生活过频、性交被迫中断或过多的手淫等,都可使前列腺不正常充血。但性生活过度节制,也会产生长时间的自动兴奋,而造成被动充血。2 直接压迫会阴部 骑自行车、骑马、长时间久坐等都可使前列腺充血,尤其以骑自行车为著。 3 饮酒 饮酒能使生殖器官充血及引起性兴奋。4 按摩过重 前列腺按摩时手法过重或过于频繁等均, 这是医源性充血。5 感冒受凉 前列腺有丰富的α肾上腺能受体,在受凉之后,能引起交感神经活动,导致尿道内压增加,妨碍排泄,前列腺管也因收缩而妨碍排泄,产生郁积性充血。6 微生物感染 各种微生物,如细菌、原虫、真菌、病毒等都可成为感染病原,但以细菌为最常见。7 自体免疫性因素 慢性前列腺炎与自体免疫因素有一定关系，对某种病毒的过敏反应 亦可导致炎症。8 精神状态 也是影响症状轻重的一个因素慢性前列腺炎护理是治疗的重要措施,如没有良好护理,只靠药物治疗则效果不佳。 慢性前列腺炎注意事项与保健1 忌食肥甘辛辣酒热之品，肥甘厚味、辛辣之品。2 避免劳伤太过(劳累太过和房劳太过)劳累太过,3 注意会阴部的清洁和保护保持会阴部清洁使外邪不易侵入,保护会阴部不受损害,使会 阴部血脉不受损,使气血通畅。会阴部的保护注意不受外力撞击或压迫,如长期骑自行车、久坐、长期骑马致前列腺部位受压迫,使前列腺血运供应障碍而影响前列腺功能。4 坐浴以50℃热水每晚临睡前1次,每次5～10分钟坐浴。对改善会阴部血液循环有较好的作用,且在坐浴时作提肛运动,能更有效地改善局部血液供应。从中医角度看,热水坐浴能活血化瘀,若有条件可用中药水煎坐浴。可选野菊花、苦参、黄柏、白花蛇舌草、败酱草、泽泻、木通之类药物,以利湿导浊、通利小便,清利下焦湿热。5 药食调摄和锻炼。药食多以滋阴、益气补肾之品。如常食枸杞粥、黑芝麻粥以补肾,胡桃粥、人参大枣粥以健脾益气。6 自我保健按摩。一般按摩的部位应在经络循行的穴位上。顺时针按摩小腹部,先轻轻用力,后稍加重,时间以5分钟为宜,取“顺时为补”之效,以达到补下焦的作用。穴位按摩可选中极、气海、关元、足三里、三阴交、阳陵泉等以揉配合按,以酸胀为度,手法轻柔缓和,用力深沉,以达到疏利气机的目的。对慢性前列腺炎患者,在药物治疗的同时,采用上述几种方法治疗,“去除病因,增强人体正气”,体现了中医辨证论治的观点。这种将人体自身因素和外界因素结合起来,对疾病进行预防保健和治疗的思维方法,也符合了中医“整体观”的基本思想。 慢性前列腺炎的心理调适 慢性前列腺炎是影响男性健康的一个重要因素,近年来其发病率有明显的增加趋势,由于病因很多,治疗不规范,导致疾病反复发作,久治不愈,部分患者影响生育、性功能障碍等,给患者造成很大的身心损害。主要表现为疼痛,尿路症状,生殖系统症状;精神障碍:焦虑、恐惧、抑郁等,情志低下,自信心不足,情绪低落,精力减退,工作效率低,疲乏感,信任危机感。有的恐性病症,反复寻求诊治,甚至有自杀的念头。因此需要自我心理调适：树立信心,纠正不良认知。增强自我保健意识 起居有常,生活和工作要有规律,保持良好的心理状态,养成良好的生活习惯,科学的自我调理,保持充足的睡眠,注意劳逸结合,不久居寒湿之地。勤洗澡,以淋浴为主,保持会阴部和外生殖器清洁。不穿紧身裤,以免影响血液循环。陶冶情操,洁身自好,避免频繁的性冲动,戒手淫,节房事,保持有规律和健康的性生活,慎房劳,尤其避免性交中断,以减轻前列腺的充血水肿,有利于前列腺炎患者的康复。适当的体育锻炼,以身体能适应为度,贵在坚持,不久坐,不长骑车,防疲劳和感冒。 饮食有节,注意多饮水 避免憋尿,减少对前列腺的刺激,有利于康复。中医理论认为,饮食以淡薄滋味之品以养阴,如蔬菜、水果、坚果等,多食谷类,补充维生素Ｃ、维生素Ｅ、锌、硒等微量元素。忌食肥、甘、腥、辛辣等刺激食物,如:牛羊肉、海鲜、煎炸之品,生葱、蒜、姜、辣椒等,戒烟酒,以免助长湿热。 情志调适 患者有不同程度的性功能障碍,潜伏家庭矛盾。传统观念,不规范的宣传资料及治疗等因素,使患者精神压力大,心理健康水平低下,导致机体调节功能和抗病能力低下,患者心理压力往往超过疾病本身的痛苦,个别患者难以做出理智性的判断和决定,导致自杀行为,因此,情志调节与药物治疗同样重要。

【摘要】目的：对经皮肾镜术中气压弹道碎石和超声双频导管碎石方式对血流动力学的影响进行观察研究。方法：抽取2014年6月～2015年6月本院接诊的60例肾结石患者，按照随机数字表法将其分为观察组、对照组各30例，对照组予以经皮肾镜术中气压弹道碎石治疗，对观察组予以超声双频导管碎石方式治疗，观察并比较两组血流动力学。结果：对照组手术30分钟、60分钟血压（收缩压／舒张压）相比术前血压基础值都呈明显下降趋势，观察组血压（收缩压／舒张压）相比术前均呈下降趋势，术中90分钟、手术开始120分钟逐渐趋于平稳，两组比较均有统计学意义；在血流动力学方面，两组术中、术后相比术前在血压方面都有所下降，两组比较均有统计学意义；在血流动力学方面，对照组对血压的影响比对照组更明显（Ｐ均＜0.05）。而血氧饱和度方面，两组在手术过程中与手术开始前相比均无明显变化，两组间和组内比较无统计学差异（P＞0.05）。结论：Cyberwand超声双频导管碎石方式在经皮肾镜碎石术的具有可行性，对血流动力学影响较小，可在临床推广。【关键词】肾结石；经皮；肾镜；气压弹道碎石；超声双频导管碎石；血流动力学肾结石是泌尿系统的常见疾病，在中山市，乃至华南地区均属于疾病高发区域。随着人民生活水平的不断提高，肾结石的发病率也逐也呈上升趋势，严重影响人民的身体健康。经皮肾镜技术被应用于临床治疗肾结石以来，得到迅速发展和推广，被广大患者所乐意接受。已经有学者公开报道，手术时间、灌洗液、皮肾通道的直径大小、体位及患者年龄等因素，在经皮肾镜碎石术中采用气压弹道碎石器来碎石，均可能对血流动力学及血液气体等方面带来不同程度的负面影响。然而在经皮肾镜碎石术中，采用Cyberwand超声双频导管碎石方式来碎石，是否同样对血流动力学及血液气体等方面带来不同程度的负面影响，以及如何应对这些不良反应，降低手术风险、确保手术顺利进行，国内尚未见相关报道。本组研究拟设计一项题为“经皮肾镜碎石术中气压弹道碎石和Cyberwand超声双频导管碎石方式对血液循环和血液气体的影响”的前瞻性随机对照研究，来探讨Cyberwand超声双频导管碎石方式在经皮肾镜碎石术的可行性、有效性及其安全性。1资料与方法1.1一般资料抽取2014年6月～2015年6月本院接诊的60例肾结石患者，排除标准：①：妊娠或哺乳期妇女；②心、肝、肾功能严重障碍者；其中男45例，女15例，患者年龄25～63岁，平均年龄45.1±6.8岁；其中左肾结石28例，右肾32例，单发结石33例，多发结石27例;结石横径2.1－6.6cm，纵径2.3－10.8cm;合并糖尿病3例，高血压病6例，冠心病3例，术前不同程度肾积水10例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各30例，两组患者在性别、年龄等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本组研究符合伦理学要求，所有患者均自愿参与本实验并签署知情同意书。1.2方法两组术前均进行三大常规、肝肾功能、胸片、心电图、Ｂ超以及静脉尿路造影等常规检查，两组均采用常规腰麻和椎管两点麻醉方法。对观察组予以经皮肾镜Cyberwand超声双频导管碎石，对照组予以经皮肾镜碎石术中气压弹道碎石。1.3监测方法患者在行经皮肾镜术中，须行颈内静脉穿刺并留置中心静脉导管，行桡动脉穿刺并留置动脉导管。以监测血液循环参数（如动脉压、中心静脉压和外周血压）等的变化，并记录手术开始前、术中30分钟、术中60分钟、术中90分钟及术中120分钟时上述参数的变化；于手术开始前、术中30分钟、术中60分钟、术中90分钟及手术开始120分钟分别抽动脉血，监测血液气体和血电解质主要参数的变化。1.4统计学处理所有数据均采用SPSS21.0软件进行统计分析，年龄等计量资料应用平均值±标准差，计量资料采用t检验，计数资料以例（n）百分率（%）表示，行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2结果手术开始前，两组患者的SBP、DBP、SPO2均无明显差异（P＞0.05），对照组手术30分钟、60分钟血压（收缩压／舒张压）相比术前血压基础值都呈明显下降趋势，观察组血压（收缩压／舒张压）相比术前均呈下降趋势，术中90分钟、手术开始120分钟逐渐趋于平稳，两组比较均有统计学意义；在血流动力学方面，两组术中、术后相比术前在血压方面都有所下降，两组比较均有统计学意义；在血流动力学方面，对照组对血压的影响比对照组更明显（Ｐ均＜0.05）。而血氧饱和度方面，两组在手术过程中与手术开始前相比均无明显变化，两组间和组内比较无统计学差异（P＞0.05），见表１。表1两组患者SBP、DBP、SPO2的对比注：SBP，F时点=6.132，P<0.05；F组间=11.138，P<0.05；F交互=8.216，P<0.05。DBP，F时点=8.277，P<0.05；F组间=9.932，P<0.05；F交互=8.797，P<0.05。SPO2，F时点=3.326，P>0.05；F组间=3.118，P>0.05；F交互=4.003，P>0.05。3讨论据查新，目前国内外均未见有对比分析气压弹道碎石和Cyberwand超声双频导管碎石方式在经皮肾镜碎石术中对血液循环及血液气体及电解质等方面安全性的公开报道。经皮肾镜碎石术（PCNL）自1926年由Ferstorm和Johnna[1]首先报道应用于临床治疗肾结石以来，由于其微创的本质特点，受到了全球泌尿外科医师和患者的欢迎。经皮肾镜技术包括二个关键手术步骤：(1).经皮肤建立皮肾通道，进入肾集合系统；(2).用内窥镜经皮肾通道,在显像系统的监视下，用碎石器械将肾结石击碎并取出体外。经皮肾镜术中的碎石设备已经由发展阶段的气压弹道碎石,发展至钬激光碎石设备、单导管超声碎石设备及Cyberwand超声双频导管碎石设备等。经皮肾镜术在泌尿外科又重新得到重视，其在处理复杂性肾结石，如肾盏憩室结石、残留结石和鹿角型肾结石，具有体外震波碎石术及开放性手术不能解决的独特优势[2]。有研究[3,4]证明,术中肾盂内灌注压力与通道大小成负相关,大通道下超声碎石连接负压吸引可缓解肾盂内压力避免冲洗液经肾盂逆流引起灌注液吸收及发热等不良后果。南京医科大学第一附属医院李鹏超等[5]评价超声引导经皮肾镜双频导管碎石术处理复杂上尿路结石，认为Cyberwand超声双频导管碎石方法具有较高的碎石效率，和经皮肾镜气压弹道碎石相比，可以显著节约碎石取石时间。国内孙颖浩等[6]报道采用大功率钬激光能缩短碎石取石时间。在关注其疗效的同时，也要兼顾其副反应，本组研究对Cyberwand超声双频导管碎石对血流动力学及血液气体的影响进行分析研究，研究中对观察组予以经皮肾镜Cyberwand超声双频导管碎石，对照组予以经皮肾镜碎石术中气压弹道碎石治疗，对两组患者的SBP、DBP、SPO2进行对比分析。通过表1可以看出对照组手术30分钟、60分钟血压（收缩压／舒张压）相比术前血压基础值都呈明显下降趋势，观察组血压（收缩压／舒张压）相比术前均呈下降趋势，术中90分钟、手术开始120分钟逐渐趋于平稳，两组差异明显；在血流动力学方面，两组术中、术后相比术前在血压方面都有所下降，两组比较均有统计学意义，在血流动力学方面，对照组对血压的影响比观察组更明显。而两组血氧饱和度在手术过程中与手术开始前相比均无明显差异。因而我们认为，Cyberwand超声双频导管碎石方式在经皮肾镜碎石术的具有可行性，对血流动力学影响较小，可在临床推广。参考文献[1]FerstormI,JohnnassonBPercutaneouspyelolithotomy:anewextractiontechnipque.ScandJUrolNephol,1976,10:257-260.[2]李逊.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）.北京大学学报（医学版），2004,36（2）：124～126.[3]曾国华,钟文,李逊,等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(2):101-103.[4]魏武,葛京平,马宏青,等.经皮肾镜钬激光碎石术全身炎症反应综合征发生的相关因素[J].临床泌尿外科,2007,22(4):264-269.[5]李鹏超等双频双导管超声碎石系统治疗肾结石疗效分析.临床泌尿外科杂志2012：27（1）:46-48,51.[6]孙颖浩，高小峰，王林辉，等.大功率钬激光经皮肾镜取石术治疗肾结石.中华外科杂志,2005,43(18):1209-1211.

石映江，黎卫，李志坚，黄红星(中山市人民医院泌尿外科. 广东省中山市.528400)摘要 目的探讨多层面螺旋CT三维成像辅助下后腹腔镜肾上腺切除术的的方法和疗效。方法 统计于2006年3月至2007年6月期间我科19例行后腹腔镜肾上腺切除术的病例，所有病人术前均行多层面螺旋CT三维成像检查，对肾上腺进行三维重建。术后病理证实：9例为皮质醇腺瘤,7例为醛固酮腺瘤，2例为嗜铬细胞瘤，1例为无功能肿瘤。结果 19例手术均获成功。手术时间54~120min，平均90min；失血量5~30mL,平均20mL,术中及术后均未输血；无严重并发症；术后住院时间为4~6天，平均为4.5天。结论 肾上腺瘤通过多层面螺旋CT三维重建后，可以更好地认识肾上腺，为更安全地施行后腹腔镜肾上腺切除术提供有力的帮助。后腹腔镜肾上腺瘤切除术具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、并发症少、住院时间短等优点,为肾上腺良性肿瘤的手术方法之首选。关键词: CT 腹腔镜 后腹膜腔 肾上腺 手术ABSTRACT: Objective To evaluate retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumors ,which were taken multislice CT(MSCT) and 3-dimensional reconstruction. Methods From March,2006 to June 2007, 19 cases of adrenal tumor having been taken MSCT and 3-dimensional reconstruction，were treated with retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy . They were confirmed with pathologicstudy after operation: 9 cases of adenoma，7 cases of aldosterone，2 case of adrenal pheochromacytoma，the other one was non-functioning tumor. Results All of the 19 cases were successful.The operative time were 54~120 minutes,meaning 90min. The blood loss was 5 to 30 ml,meaning 20ml.No need for blood transfusion. No severe complications happened .The hospitalization were 4 to 6 days after operation,the average time was 4.5 days. Conclusion Adrenal tumors having been taken MSCT and 3-dimensional reconstruction , helping us to know the adrenal tumors better , provided good help for retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy has many advantages such as minimal invasive, less blood loss , fewer complications, early recover and shorter hospitalization.The procedure was recommended the first choice for benign adrenal tumors.KEYWORDS : CT laparoscopy adrenal tumor operation2006年3月至2007年3月期间我科对19例肾上腺肿瘤患者施行后腹腔镜肾上腺切除术, 术前均行多层面螺旋CT三维成像检查，对肾上腺进行三维重建，均获得成功,现报告如下：1 资料与方法1.1 临床资料 本组19例，男性11例，女性8例；年龄18~54岁，平均35岁；9例皮质醇腺瘤均具典型的皮质醇症外貌，血、尿生化检验结果符合诊断；7例醛固酮腺瘤均具有典型的高血压及低血钾临床表现；2例嗜铬细胞瘤患者术前获确诊，肿瘤直径3.5cm，经服用2周苯苄胺和倍他乐克，血压、心率控制正常后手术。所有病人术前均行多层面螺旋CT三维成像检查，对肾上腺进行三维重建。右侧肾上腺瘤8例,左侧肾上腺瘤10例，直径0.8~4.0cm；19例均行后腹腔镜肾上腺切除术,肾上腺次全切除或全部切除，术后病理报告均符合临床诊断。1.2 方法 2例嗜铬细胞瘤患者术前予2周苯苄胺和倍他乐克术前准备，充分降压、扩容；皮质醇增多症患者术前控制血压，于术前1d开始补充糖皮质激素；醛固酮增多症患者予安体舒通利尿降血压，补钾以纠正低钾血症。所有患者采用静吸复合全身麻醉。健侧卧位，于腋中线髂嵴上2cm作1.5cm小切口，切开皮肤和皮下筋膜，血管钳钝性分离至腰背筋膜深面，置入自制气囊，缓慢注入空气300~400mL，保留1~3min，建立后腹膜后操作空间，取出气囊并缝合肌层避免气体渗入皮下，经该孔置入10mm Troca或体外及腹腔镜，气腹机的二氧化碳气体压力保持在10-15mmHg之间；另两个Troca分别取在肋缘下腋后线和腋前线，腋后线置入10mmTroca，腋前线处置入5mm Troca插入腔内操作器械。在显示器监视下先辨认方向、腰大肌及腹膜，仔细辨认腹膜后腔及“一肌二线三带”等解剖标志[ 1 ]，先将腹膜向内侧推开，确认Gerota筋膜后应尽可能在高位，靠近腰大肌切开，可避免在随后的操作中因肾周筋膜切缘遮挡视野或损伤腹膜。超声刀游离肾脏腹侧脂肪，可切除部分脂肪以获得良好的视野,于肾上极前内侧或上方可找到肾上腺。游离肾上腺上、中、下动脉并直接用超声刀慢档处理后再用快档切断，也可于血管近心端先上一个Hemolock夹后再切断血管；继续沿腺体及肿瘤边缘游离,钝性分离暴露中央静脉后于近心端上Hemolock夹一个，远端用超声刀切断。切除肾上腺的全部或大部分及肿瘤，将标本装入标本袋后经10mmTroca取出，较大的标本可在标本袋内再切成数块以利取出。降低气压，创面彻底止血后于肾上腺窝留置胶管引流一根。2.结果19例手术均获成功。手术时间54~120min，平均90min；术中失血量5~30mL,平均为15mL,术中及术后均未输血；无严重并发症；术后并发皮下气肿2例，皮下血肿2例；术后24-48小时拔除引流管；术后住院时间为4~6天，平均为4.5天。术后病理诊断证实术前诊断。术后患者血压、脉搏、血钾均恢复正常而无需药物控制。术后三天全部停用糖皮质激素。3.讨论自1992年Gangner等首先报告腹腔镜肾上腺切除术以来，该技术不断得到推广和应用，并被认为是治疗肾上腺肿瘤的的“金标准”手术[2-3]。腹腔镜肾上腺手术可采取经腹膜腔或经腹膜后途径。肾上腺位于腹膜后,位置深在。经腹腔途径的优点是解剖标志清楚,视野清晰,操作空间较大,可同时处理双侧病变;但缺点是对腹腔造成干扰,可能导致肠粘连，甚至可能损伤腹腔内脏器等,并对术后的恢复有一定影响。张旭等将腹腔镜肾上腺切除术与传统的开放手术相比,认为腹腔镜手术无论在手术时间!术后住院天数!术中平均出血量!并发症发生率等方面均优于开放性手术[4]. 姜新等报告利用肾上腺病变通过多层面螺旋CT三维重建后，为手术医生在术前和术中更好地认识肾上腺和更安全地施行腹腔镜肾上腺切除术提供有力的帮助[5]。本组19例手术经腹膜后途径全部成功,得益于我们术前对于肾上腺的位置、中央静脉及肿瘤的部位已经建立了良好的立体概念，术中自然容易寻找到目标而且不易损伤血管或毗邻器官。2例嗜铬细胞瘤患者术前作好充分准备，术中操作轻柔，血压波动也不大。经后腹腔途径手术避免了对胃肠、肝胆等器官干扰，减少了腹腔内脏损伤的机会，术后恢复快。但是也有一定的缺点，如手术操作空间小,手术器械易相互干扰；吸引渗血、或雾气时易使空间消失 ；不易同时处理双侧病变。后腹腔镜肾上腺切除术的手术适应证为一般为直径小于6cm的肾上腺肿瘤。如肿瘤直径大于6cm或术前已发现有远处转移者则考虑为恶性肿瘤此时因肿瘤表面血管丰富,术中出血较多,操作不易成功,同时也易使肿瘤细胞种植。Kebebew也报道肾上腺恶性肿瘤行腹腔镜切除,虽然标本切除边缘无阳性发现,但术后复发率高,预后不良[6];Henry也指出传统的开放手术仍是治疗肾上腺恶性肿瘤的首选方法[7]。综上所述，术前对肾上腺疾病进行多层面螺旋 CT三维重建，可以为我们更好地认识肾上腺疾病和更安全地施行腹腔镜肾上腺切除术提供有力的帮助。后腹腔镜肾上腺切除术具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、并发症少等优点，易为病人接受，是手术治疗肾上腺良性肿瘤的首选方案。参考文献：[ 1].陆曙炎,陈建国,张焕兴,等. 后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病(附23例报告) . 中华泌尿外科杂志, 1997, 18: 110 - 112.[2].Ganger M,Laroix A,Bolte E,et al.Laparascopic Adrenalectomy in Cushing\"s Syndrome and Pheochrocytoma.N Engl J Med,1992,327,1033.[3] Smith C D,Weber C J,Amerson J R. Laparoscopic adrenalectomy:New gold standard [J].World J Surg, 1999,23:389-396.[4].张旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较(附93例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(6):332-334.[5]姜新，等。MSCT 3D成像在肾上腺病变腹腔镜手术中的应用价值.中国医学影像学杂志,2005,(4):84-85.[6].Kebebew,Siperstein A E,Clark O H,etal.Results of laparoscopic adrenalectomy for suspected and unsuspected malignant adrenalneoplasmas.Arch Surg, 2002;137(8):948~953[7].Henry J F,Sebag,F,lacobone M,etal. Results Laparoscopica adrenalectomy for large and potentially malignantumors.World Surg, 2002;26(8):epub ahead of print作者单位：石映江，黎卫，李志坚，黄红星：广东省中山市人民医院泌尿外科。528400 石映江：中山市人民医院泌尿外科主治医师 Email:shiyj33@126.com手机：13726136891

Holmium laser with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) for upper ureteric calculiShi Ying-jiang, Huang Hong-xing, Li Zhi-jian, Yang Yin-chu(Department of Urology, Zhong-shan City people’s Hospital.Zhong-shan City,Guang-dong Province,China.528400)[摘要] 目的: 探讨微创经皮肾穿刺肾镜钬激光取石术（miniamally invasive percutaneous nephrolithotomy,mPCNL）治疗输尿管上段结石的疗效。 方法： 采用钬激光微创经皮肾穿刺取石术治疗26例输尿管上段结石，记录碎石取石时间、结石取净率、手术并发症及住院时间。结果：一期微创经皮肾穿刺肾镜钬激光取石术取净率为96%(24/25)；除1例患者因肾大量积水，未能经皮肾通道找到输尿管而中转为输尿管上段切开取石术外，所有患者手术均一次成功，术中无严重并发症发生，平均住院时间为6天（4～9天）。结论：钬激光微创经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段结石具有微创、结石一期清除率高，是一种安全而有效的手术方法，值得临床应用推广。[关键词] 钬激光 输尿管上段结石 经皮肾 碎石术[Abstract] Objective: To evaluate Holmium laser with MPCNL for upper ureteric calculi. Methods: Total 26 patients suffering from upper ureteric calculi underwent MPCNL with Holmium laser. The duration of stone surgery, stone-free rate,complication and hospitalization time were assessed. Results: One stage stone-free rate with Holmium laser mPCNL was high,96%(24/25).All patients were successful ,except for one patient because of the large amount of hydronephrosis ，failing to find the ureter through the percutaneous-kidney path, was changed to the ureterolithotomy .No severe complications happened. Conclusions: Holmium laser with MPCNL for upper ureteric calculi has the advantage of safety, minimally invasion, being easy for patients to recover, adapting to most upper ureteric calculi, deserving popularization.[Key Words] upper ureteric calculi. percutaneous nephrolithotomy. laser微创经皮肾穿刺取石术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分。我科自2006年4月至2007年7月，应用钬激光微创经皮肾穿刺取石术（minimally percutaneous nephrolithotomy,MPCNL）术治疗输尿管上段结石患者共26例，效果满意，现报告如下：1 材料与方法1.1 临床资料自2006年4月至2007年7月我科共收治26例输尿管上段结石患者，其中男性12例，女性14例；年龄21～48岁，平均年龄32岁。病程为1年～5年，平均为3年。结石位于第四腰椎上缘水平以上，体外震波碎石术（ESWL）后疗效差，而经尿道输尿管镜估计不能一次取净的结石。所有患者术前均经静脉肾盂造影或泌尿系统CT三维重建检查了解结石及泌尿系情况，单侧输尿管上段单发结石20例，单侧输尿管上段多发结石5例，单侧输尿管上段石街1例；结石平均最长径2.1cm（1.6～4.5cm）；肾实质厚度2mm～20mm，平均14mm；肾积水中度11例，重度15例。所有患者术前均行清洁中段尿细菌培养及药敏试验；保证术前尿中无菌后再行手术。1.2手术方式手术开始半小时即常规静滴广谱抗生素或敏感抗生素，采用静吸复合全身麻醉。先取截石位，患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管至受阻；再改为俯卧位，腹部垫高。用Aloca 300 型B超先在腰背部第12肋缘下纵行扫查患肾部位及结构，定位肾盂及结石情况，然后测定肾实质厚度、皮肤至目标肾盏的距离，取患侧肾盂水平连线与腋后线、肩胛下角线间区域相交处为穿刺区，选择离目标肾盏最短路径穿刺，同时患侧输尿管导管由助手向肾盂方向注入添加美蓝的生理盐水，以利经皮肾穿刺命中目标肾盏。确定穿刺通道上无肠管、胸膜后在B超引导下经皮肾穿刺，用18G穿刺针命中后组中盏后，可见蓝色液体或肾积水从穿刺针溢出时即退出针芯并置入斑马导丝入肾盏、肾盂，切开皮肤及筋膜0.6cm,顺导丝以筋膜扩张器由6F逐渐扩张皮肾通道达16～18F（以2F递增），并留置Peel-away鞘。8F/9.8F肾镜经皮肾通道进入肾集合系统,顺行找到输尿管结石后，先将斑马导丝和Peel-away鞘置入肾盂输尿管移行部或直接罩住结石，在生理盐水灌注泵的冲洗下，经输尿管导管逆行注入生理盐水的同时尽可能保持低压灌洗下，经肾镜操作通道用钬激光（美国科医人公司钬激光机，500um光纤）以20W－40W功率击碎结石，利用灌洗液和经输尿管导管逆向所注入的水流将碎石冲出，较大的结石用鳄鱼嘴钳取出，取净结石后常规顺行留置5F双J管一条作输尿管内支架及一条16F～18F硅胶肾造瘘管。1．3 术后处理术后常规应用抗生素预防感染，术后2～4天复查腹部尿路平片显示无结石残留，术后3-6天出血完全停止后拔除肾造瘘管，术后6-7天出院；出院1个月后拔除输尿管内双J管。2 结 果除1例患者因患肾大量积水，输尿管逆行插管未能越过结石进入肾盂, 肾镜未能找到输尿管而中转为开放手术，所有手术均取得成功，无损伤胸膜及腹腔内脏器等沿严重并发症发生；平均碎石取石时间为40分钟（30分钟～75分钟）；术中估计出血量约10～50ml，平均估计术中出血量约23ml；一期经皮肾镜取石术结石取净率为96%(24/25)；术后肾造瘘管留置时间为3～6天，平均为4天；平均住院时间为6天（4～8天）。出院1个月后拔除输尿管内双J管。3 讨 论 输尿管上段结石可以采用经尿道输尿管镜、MPCNL、腹腔镜下输尿管切开取石术、输尿管切开取石术、ESWL等手段治疗。经尿道输尿管镜手术由于取石路径长、输尿管管腔较小，不利于取净较大的结石；经尿道输尿管镜操作中部分结石易上移至肾内而停止手术,即使操作成功,因结石较大,反复经尿道输尿管镜取石亦难免损伤尿道和输尿管。腹腔镜下输尿管切开取石术具有与MPCNL相似的结石清除成功率[1],然而需要在患者机体至少戳三个“洞”，而且与开放取石一样需要切开输尿管，创伤较大。输尿管切开取石术创伤也较大。体外震波碎石术治疗较大的，尤其是并发肾重度积水的患者，效果往往令人不甚满意。我们选择的病例是输尿管上段结石最长径大于1.6cm、位于第四腰椎水平以上或ESWL后疗效差，而经尿道输尿管镜估计不能一次取净的结石。输尿管上段结石的患者常伴有中至重度的肾积水,容易建立皮肾通道，肾实质因受压血供相对减少,行经皮肾穿刺造瘘时较为安全[2]。MPCNL采用较小的皮肾通道，肾实质损伤小，出血等并发症也较少。钬激光处理结石具有其它碎石工具无法比拟的优点：①钬激光碎石效果好，能粉碎所有结石，包括草酸钙结石、胱氨酸结石等硬性结石，且击碎的结石体积较小易被清除；②钬激光碎石能同时处理软组织病变，例如肾盂输尿管连接部狭窄或者上尿路肿瘤[3]。本组病人采用钬激光MPCNL，具有手术时间短，碎石效率高，一期MPCNL取净率达96%，术中出血少，术后3天至6天可完全止血，术后病人恢复快。采用较有效的碎石技巧，缩短MPCNL手术时间是提高碎石效率，减少并发症发生的关键，我们的体会为：①建立安全、实用的穿刺通道，直接决定了取石能否顺利完成及结石清除是否完全，术前仔细研究静脉尿路造影X片或CT片，设计好皮肾通道的方向。术中采用C臂机X光定位或B超引导下进行经皮肾穿刺定位，我们主张B超引导穿刺定位，因其不但设备要求简单，而且方便确定穿刺路径的结构、深度、方向、角度，从而减少损伤周边脏器的可能。一般穿刺通道宜经患肾后组中盏进入肾盂，容易找到输尿管结石。②碎石时视结石的硬度来调整钬激光的功率，国外学者报道因钬激光碎石速度较慢，主要用于治疗输尿管结石[4]。我们的经验是采用20-40W的钬激光碎石功率。③应灵活采用不同的碎石技巧来提高碎石的效率：对较大的结石宜采用“蚕食”法，即从结石边缘开始碎石，尽量将结石粉碎成沙粒状，可以直接用高压的水流冲出来，减少钳夹取石的次数，缩短手术时间。Peel-away鞘头端置于肾盂输尿管交界处或罩住结石，其目的是阻止碎结石在水压的冲击下逆行入肾盂或肾盏, 防止残留结石；输尿管导管则由助手持续向肾盂方向注入生理盐水，以免碎石下移超出肾镜取出范围[5,6,7]。总之，钬激光微创经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段结石创伤小、恢复快，是一种安全而有效的手术方法，适合于治疗各种输尿管上段结石，尤其适合于较大的、位于第四腰椎水平以上、ESWL疗效较差，而经尿道输尿管镜估计不能一次取净的结石，值得临床推广应用。[参考文献]:[1] Hemal A K, Goel A Goel R，Minimally invasive retroperit neoscopic ureterolithotomy( J) ：J Urol ，2003，160：480- 482[2] 徐亚文，刘春晓等.经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石，广东医学，2007，2（28）：281-282。[3] 孙颖浩,杨波等.钬激光技术在泌尿外科中的应用. 中华泌尿外科杂志,2005,1(26):62-63.[4] Kourambas J,Delvecchio FC,Preminger GM.Low-power holmium laser for the management of urinary tract calculi,structures,and tumors.J Endourol. 2001，15(5):529～532.[5] 曾国华,李逊,吴开俊等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石.中华泌尿外科杂志,2003,10(24):671-672.[6] 严其全,王行环,王穗青等.B 超引导下Ⅰ期经皮输尿管取石术.临床泌尿外科杂志,2002,17(8):411- 412.[7] 李逊,吴开俊,单炽昌等.经皮肾输尿管镜治疗上尿路结石.中华泌尿外科杂志,1995,16(7):426- 427.作者单位：石映江、黄红星、李志坚：广东省中山市人民医院泌尿外科。杨颖初、杨宇光：广东省中山市人民医院超声科.528400石映江：中山市人民医院泌尿外科副主任医师 Email:shiyj33@126.com

[摘要] 目的: 观察钬激光微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗肾结石的疗效。 方法： 采用钬激光微创经皮肾镜取石术治疗43例肾结石病例，其中肾多发结石共35例，结石平均最长径2.8cm（0.6～3.5cm）；鹿角状结石6例，结石平均最长径4.5cm （3.5～5.5cm）；孤立肾的肾结石2例，结石平均最长径为3.0cm （2.8～3.2cm）。记录碎石取石时间、结石取净率、手术并发症及住院时间。结果： 平均碎石取石时间为55分钟（30分钟～280分钟）；一次经皮肾镜取石术结石取净率为88.5%(38/43)，3例患者经第二次经皮肾镜手术取净结石，总取净率为95.3%(41/43)；所有患者术中无明显并发症发生，只有1例患者因术中出血较多输浓缩红细胞200ml；所有患者平均住院时间为6天（3～10天）。结论：钬激光MPCNL治疗肾结石创伤小、恢复快，是一种安全而有效的手术方法，适合于治疗各种肾结石，值得临床推广应用。[关键词] 肾结石 钬激光 经皮肾镜 碎石术 疗效1 引 言 钬激光是近几年新研制成功的激光器，其通过利用氪闪烁光源激活嵌在钇-铝-石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式激光，波长2140nm，组织穿透深度轻度6例，中度20例，重度17例。所有患者术前均行清洁中段尿细菌培养及药敏试验；保证术前尿中无菌后再行手术。2.2手术方式手术开始半小时即常规静滴广谱抗生素或敏感抗生素，采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或静吸复合全身麻醉。先取截石位，患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管至肾盂；再改为俯卧位，腹部垫高。用ALOCA300 B超先在腰背部第12肋缘下纵行扫查患肾部位及结构，定位肾盂及结石情况，然后测定肾实质厚度、皮肤至目标肾盏的距离，取患侧肾盂水平连线与腋后线、肩胛下角线间区域相交处为穿刺区，选择离患肾最短路径用18G穿刺针穿刺，同时患侧输尿管导管由助手向肾盂注入添加美蓝的生理盐水进行人工肾积水，以利经皮肾穿刺命中目标肾盏。在B超引导下经皮肾穿刺，命中肾盏后组中盏后，可见蓝色液体从穿刺针呈线样溢出时即退出针芯并置入斑马导丝入肾盏、肾盂，切开皮肤及筋膜0.6cm,顺导丝以筋膜扩张器由6F逐渐扩张皮肾通道达18F（以2F递增），并留置Peel-away鞘。8F/9.8F肾镜经皮肾通道进入肾集合系统，在生理盐水灌注泵的冲洗下，经肾镜操作通道置入钬激光光纤，尽可能保持低压灌洗下钬激光（美国科医人公司钬激光机，500um光纤）碎石，以20W－40W功率击碎结石，利用灌洗液和经输尿管导管逆行所注入的水流将碎结石冲出，较大的结石用鳄鱼嘴钳取出，取净结石后常规顺行留置5F双J管作输尿管内支架及18F硅胶肾造瘘管。2．3 术后处理术后常规应用抗生素预防感染，术后3～7天复查B超或腹部尿路平片,无结石残留后拔除肾造瘘管；术后1～2个月拔除双J管；如有结石残留或其他原因中止I期手术者，于术后一周Ⅱ期经同一通道行碎石取石术。3 结 果所有手术均取得成功，无一例转为开放手术，术中只有1例患者因术中出血较多输浓缩红细胞200ml；其余患者术中均无明显出血、损伤胸膜及腹腔内脏器等明显并发症发生；平均碎石取石时间为55分钟（30分钟～280分钟）；术中出血约20～600ml，中位术中出血量约150ml；一次经皮肾镜取石术结石取净率为88.5%(38/43)，3例患者经第二次经皮肾镜手术取净结石，总取净率为95.3%(41/43)；术后肾造瘘管留置时间为3～7天，平均为5天；出院1～2个月后在门诊于膀胱镜下拔除输尿管内双J管。所有患者术后3～10天出院，平均住院时间为6天。Ⅱ期手术中有2例为复杂铸型、多发结石，1例为I期手术中因出血较多影响术野操作，先留置18F肾造瘘管，一周后尿液转清再经同一皮肾通道行碎石取石术；另1例因碎石取石时间较长，达280分钟，病人难以耐受俯卧的体位先留置18F肾造瘘管，一周后再经同一皮肾通道行碎石取石术。4 讨 论体外震波碎石术可对肾功能造成损害，特别为处理鹿角状结石及高硬度的胱氨酸结石、纯水草酸钙结石时，病人常需要忍受多次体外震波碎石术，且碎石效果较差。近几年，经皮肾镜术在泌尿外科又重新得到重视，其在处理复杂性肾结石，如肾盏憩室结石、残留结石和鹿角型肾结石，具有体外震波碎石术及开放性手术不能解决的独特优势[2]。传统的经皮肾镜取石术因皮肾通道往往扩张到24F以上，较易引起出血使手术难度及肾切除风险大为增加。近几年，随着碎石器械的改进和完善以及临床经验的不断积累和丰富，微创PCNL得到了长足的发展，其采用较小的皮肾通道，肾实质损伤小，出血等并发症也明显减少[3]。钬激光处理肾结石具有其它碎石工具无法比拟的优点：①钬激光碎石效果好，几乎能粉碎所有结石，包括水草酸钙结石、胱氨酸结石等硬性结石，且激光击碎的结石体积较小易被清除；②钬激光光纤柔软可曲，能应用于可曲性肾镜，结石的取净率较高；③钬激光碎石能同时处理软组织病变，例如肾盂输尿管连接部狭窄或者上尿路肿瘤[4]；④钬激光的热辐射具有抗菌作用，这在治疗鹿角型结石时尤为有帮助，因其常合并细菌感染。本组病人采用钬激光MPCNL，具有手术时间短，碎石效率高，一次MPCNL取净率达88.5%，总取净率高达95.3%，出血少，术后3天至7天可完全止血，术后病人恢复快。采用较有效的碎石技巧，缩短MPCNL手术时间是提高碎石效率，减少并发症发生的关键，我们的体会为：①建立安全、实用的穿刺通道，这一步直接决定了取石能否顺利完成及结石清除是否完全，术前仔细研究静脉尿路造影X片或CT片，设计好皮肾通道的建立方向。术中采用C臂机X光定位或B超引导下进行经皮肾穿刺定位，我们主张B超引导穿刺定位，因其不但设备要求简单，而且方便确定穿刺路径的结构、深度、方向、角度，从而减少损伤周边脏器的可能。一般穿刺通道宜经患肾后组中盏再进入肾盂，不但有利于上盏及下盏的手术操作，而且容易顺行留置输尿管内支架。②碎石时视结石的硬度来调整钬激光的功率，国外学者报道因钬激光碎石速度较慢，主要用于治疗输尿管结石[5]。国内孙颖浩等[6]报道采用大功率钬激光能缩短碎石取石时间。对于中小型结石，我们的经验是采用20-40W的钬激光碎石功率。③对于不同形状大小的结石，应灵活采用不同的碎石技巧来提高碎石的效率：对直径大于1cm的结石宜采用中央钻孔法，可从结石的粗糙或缺损面的中心钻孔，将光纤头置于结石中心持续激发，使结石核心粉碎，再逐一击碎外壳；对于小于1cm的结石，则采用“切割削凿”式及“直接粉碎”法较好。碎石从结石边缘开始，用光纤抵住结石并与结石表面形成一定角度，粉碎结石。总之，钬激光微创MPCNL治疗肾结石创伤小、恢复快，是一种安全而有效的手术方法，适合于治疗各种肾结石，值得临床推广应用。[参考文献][1] 高新，周祥福，主编.微创泌尿外科手术与图谱.第1版.广州:广东科技出版社.2007,15～16.[2] 李逊.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）.北京大学学报（医学版），2004,36（2）：124～126.[3] 郭应禄，主编.泌尿外科内镜诊断治疗学.第1版.北京：北京大学医学出版社，2004.121～126.[4] 孙颖浩,杨波等.钬激光技术在泌尿外科中的应用. 中华泌尿外科杂志,2005,1(26):62-63.[5] Kourambas J,Delvecchio FC,Preminger GM.Low-power holmium laser for the management of urinary tract calculi,structures,and tumors.J Endourol. 2001，15(5):529～532.[6] 孙颖浩，高小峰，王林辉，等.大功率钬激光经皮肾镜取石术治疗肾结石.中华泌尿外科杂志，2005，43（18）：1209-1211.作者单位：石映江、李志坚、黄红星、黎卫：广东省中山市人民医院泌尿外科 528400杨澄江：广东省中山市人民医院超声科528400 石映江： 泌尿外科副主任医师 Email:shiyj33@126.com