北京301医院第七医学中心乳腺科科普号

根据乳腺癌大小，肿瘤的免疫分型，腋窝淋巴结的状况，决定乳腺癌是否需要化疗。化疗可分为新辅助化疗，辅助化疗及解救化疗。新辅助化疗即是手术前的化疗。针对一些肿瘤较大患者可以采取此化疗方式。可以降期，将部分不能手术的患者变为可手术，验证化疗药物的效果。如果化疗后达到病理完全缓解，其长期生存率会优于不完全缓解者。辅助化疗即手术后的化疗。长期临床随访结果证实，乳腺癌化疗可降低30%的死亡率，降低50%的复发率。所谓解救化疗就是对复发、转移乳腺癌的化疗。这是一个反复治疗的过程。因此，针对乳腺癌的初次治疗非常重要，是一个综合治疗的过程，否则，一旦复发，就是终生治疗了。随着科学技术的进步，依据基因测序对乳腺癌化疗病例的选择会进一步精准，这是不久未来的方向。'

1、保持情绪稳定。情绪变化易导致人体内雌激素水平及孕激素水平比例的改变，从而诱发乳腺增生，乳腺疼痛。 2、一些食物可诱发乳腺增生，如咖啡、巧克力等，因为此类食物买较多的黄嘌呤，后者可诱发乳腺增生，所以此类食物不宜过多食用。此外，鸡肉、蜂王浆等也不宜过多食用，因含雌激素过多，含脂肪较多的食物也不宜多食，脂肪在体内可转化为雌激素。 3、保健及所谓丰乳的产品，要注意其所含成份，如有雌二醇等激素成份，建议还是不要使用为妙! 4、适宜的体育锻炼能缓解或减少乳腺增生。

产后全身抗感染能力下降，乳汁又是营养丰富的细菌培养皿，淤积的乳汁有利于入侵的细菌生长繁殖。下面就哺乳期乳腺炎形成原因、形成后引起哪些疾病及防治进行解读。乳汁淤积形成的原因：①乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳；②乳汁过多或婴儿吸乳少，以致乳汁不能完全排空；③乳管不通畅，影响排乳。细胞入侵的原因：乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。婴儿口含乳头崦睡或婴儿患口腔炎也有利于细菌直接侵入乳管。致病菌以金黄色葡萄菌为主。起病时常有高热、寒颤等全身症状，初期患侧乳房饱满、增大，伴有胀痛，局部变硬、形成质硬包块，有时包块周可见“蚯蚓”状曲张的乳管。若不能及时治疗，形成脓肿则有波动感，患侧腋窝淋巴肿大、压痛。引起食欲不振、体温升高、寒战。此时可能已有脓肿形成，需行乳腺超声排除。形成脓肿时需行手术切开引流，极少数轻微病例亦可尝试保守治疗。脓肿的临床表现与其位置的深浅有关，位置浅时，早期有局部红、肿、热、痛，而深部脓肿早期时局部表现常不明显，以局部疼痛和全身性症状为主。脓肿可以单个或多个；可以先后或同时形成；有时自行破溃或经乳头排出，亦可以侵入乳腺后间隙中的疏松组织，形成乳腺后脓肿。中国人大多产后有“坐月子”的习惯，这个期间也是最容易患乳腺脓肿的，形成原因除上诉原因外还有：1.旧的习惯在“坐月子”期间不准洗澡，个人卫生环境下降，造成皮肤表面细菌增多；2.婴儿饥饿时哺乳造成乳头周皮肤破溃，哺乳期乳管开放细菌极易浸入；3.急病乱“投医”，不规范的手法按摩造成乳管曲张、细菌感染。甚至人为形成乳腺脓肿或耽误治疗时机。一旦形成脓肿旧的治疗原则：1.切开引流2.停止母乳3.抗感染。现在来看切开引流后无明显乳漏者有继续母乳意愿的患者除药物影响外，可不必停止母乳，切口未愈合、不能母乳者需积极的手法排乳，防止再次乳汁淤积。哺乳期乳腺炎的预防较治疗更为重要，而排乳无论是预防还是治疗都是最关键的，不同时期有不同排乳手法，正确的排乳手法能很快的减轻患者的症状，及时排除细菌繁殖的培养皿；不正确的手法会加重局部症状、使细菌入血造成全身感染。“特殊时期”的疾病往往使人们心乱着急，希望这点心得能为迷茫的妈妈们指明道路。

家族性乳腺癌，顾名思义，也就是具有家族聚集性的乳腺癌。1990年，King发现，大约有20%-25%的乳腺癌患者至少有一个亲属患有乳腺癌，他将这部分乳腺癌定义为家族性乳腺癌。也就是说，在一个家族中有两个具有血缘关系的成员患有乳腺癌，就可称作家族性乳腺癌。具有明确遗传因子的乳腺癌称作遗传性乳腺癌。遗传性乳腺癌占整个乳腺癌人群的5%-10%。大部分遗传性乳腺癌都具有家族聚集性，属于家族性乳腺癌；但有一小部分遗传性乳腺癌在流行病分布上表现为散发性而没有家族史。这可能是因为与乳腺癌相关的突变基因由男性家族成员携带，而无法形成乳腺癌表型。大部分的遗传性乳腺癌与BRCA-1和BRCA-2有关。现在已知的乳腺癌易感基因除BRCA-1和BRCA-2外，还有p53、PTEN等。与这些基因突变相关的乳腺癌都被归为遗传性乳腺癌。国内外研究显示,BRCA1基因与我国家族性和早发性乳腺癌存在一定的相关性,对高危人群检测BRCA1基因突变,有利于评估发生乳腺癌的风险。迄今为止,已报道BRCA1基因胚系突变和多态达1500多种。研究证实,中国妇女家族性乳腺癌BRCA1基因胚系突变发生率为8%~10%左右,而具有BRCA1基因胚系突变的妇女发生乳腺癌的风险为60%~80%,是普通人群风险的10倍左右。通过对有乳腺癌家族史的患者和其正常女性成员进行BRCA1基因胚系突变的检测,有利于发现携带BRCA1基因突变的正常女性成员,并通过对携带BRCA1基因突变的高危人群进行严密的随访和监测,有利于乳腺癌的早发现、早诊断和早治疗,从而获得更好的治疗效果。

为减少乳腺癌术后并发症发生， 防止患侧上肢功能障碍，通过加强术后伤口观察、创面持续负压引流和加压包扎及进行患侧上肢功能锻炼等护理，有效地减少了术后并发症的发生， 患侧上肢功能基本恢复正常。一、术后护理及引流管的观察 严密观察病情变化。病人在连续硬膜外麻醉及静脉复合麻醉下施行手术，术毕回病房后应给予平卧位，严密监测血压、脉搏、呼吸。病人清醒且生命体征平稳后给予半卧位，以利于呼吸和心功能恢复及引流，避免或减轻术侧肢体水肿。观察伤口敷料是否有渗出。由于乳腺癌根治术手术范围广、创伤大，早期局部用负压吸引或用绷带或胸带加压包扎、沙袋加压以助皮片附着， 避免皮下积血、积液。术后伤口适当的加压包扎有利于挤压出手术残腔内的积液，并接负压引流管。如负压引流不畅，渗液较多，会引起积液、皮瓣漂浮，造成皮瓣缺血、坏死等严重后果。但应注意患侧肢体远端的血液供应情况（皮肤颜色、温度、脉搏等）。因此，术后第48小时内应观察一次皮肤变化。若皮肤发绀，伴皮温低、脉搏扪不清，提示加压绷带过紧腋部血管受压，应及时调整绷带松紧度，以患侧血运恢复正常为宜；若绷带或胸带松脱滑动应重新加压包扎，减少创腔积液，使皮瓣或植皮瓣与胸壁紧贴以利愈合。对引流管管理，护理人员需1次／0.5ｈ挤捏引流管，以保持有效负压，以确保引流通畅，应避免引流管滑脱、阻塞和掉入体腔等并发症，并密切观察引流液的颜色、性质并记录引流量，术后24h内引流液为血性，引流量一般不超过150ml。若超过应及时报告医生，检查是否有活动性出血，24~48ｈ为淡血样液，一般不超过40ml， 72h后或引流量在15ml／24ｈ以下， 即可拔管。当连接负压源的引流管如遇活动性出血时，应立即停止负压吸引，以免加重出血。二、患肢功能锻炼 乳腺癌改良根治术须切除患侧的乳腺、腋窝、锁骨下、大小胸肌间淋巴结及结缔组织。由于切除范围较广， 术后如果不能及时进行功能锻炼， 将会造成患侧上肢的功能障碍， 而给生活和工作带来一定的影响。乳腺癌术后的功能锻炼，大体可分为3个阶段，即卧床期、下床活动期及出院后。三、卧床期的功能锻炼 乳腺癌改良根治术后，为了使皮肤愈合良好，避免发生积液，术后须放置橡胶引流管， 并用胸带加压包扎。回病房后，即将橡胶引流管接通负压吸引器，故术后1~2天为患者卧床期。由于腋窝淋巴清扫致使淋巴及静脉回流障碍，使患侧手臂有不同程度的水肿及功能障碍， 应向患者讲明正确的功能锻炼是保证患侧上肢功能恢复的重要性，使患者积极主动配合进行。术后注意抬高患肢，患者练习握拳及前臂屈伸运动，5分/次，3-5次/天。平卧时将上臂置于高于前胸壁水平，严重肿胀者，以手法按摩。按摩者用双手扣成环形抬高患肢，自远侧向近侧用一定压力推移，3次／ｄ，15min／次。。此期主要应锻炼手、腕部及肘关节的功能。可做伸指、握拳和屈腕、屈肘等锻炼。四、下床期活动的功能锻炼 下床活动期为拔除皮瓣下的负压吸引管后，患者开始下床活动至出院时为止。此期主要为肩关节的锻炼，由于接近腋下切口处的瘢痕组织尚未形成，故早期进行锻炼可使三角肌、斜方肌和背阔肌尽快恢复功能。是乳腺癌根治术后，上肢功能锻炼的重要一环。锻炼的方法： （1）术后的2~4天，患者可坐起，开始进行屈肘运动；（2）术后5天解除固定患者上肢的胸带后，可练习患者手掌扪对侧肩部及同侧耳部的动作；（3）术后9~10天以内拆除切口缝线。此时，可锻炼抬高患肢上肢，将患侧的肘关节屈曲抬高，手掌置于对侧肩部。初时可用健侧手掌托扶患侧肘部，逐渐抬高患侧上肢，直至与肩平；（4）术后14天，练习将患侧手掌置于颈后，使患侧上肢逐渐抬高至患者自开始锻炼时的低头位，达抬头、挺胸位，进而能以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部为止。为了扩大肩关节的活动范围，此时还可做扶墙锻炼，加强抬高患侧上肢的功能。五、出院后上肢功能的锻炼 患者出院后，应继续坚持患肢的功能锻炼。可重复做上述的各项练习，特别是扶墙抬高上肢的运动，可使上肢及肩关节的活动范围逐渐恢复正常。为了进一步使各项动作协调、自然、轻松，还可以进行以下几项功能锻炼：（1）上肢旋转运动：先将患肢上肢自然下垂，五指伸直并拢。自身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位。注意上肢高举时要尽量伸直，避免弯曲，动作应连贯，亦可从反方向进行锻炼；（2）上肢后伸运动：患者应保持抬头挺胸。此外，患者还可在日常生活中制定提、拉、抬、举、物体的各种负重锻炼，以增强患侧上肢的力量，使其功能完全恢复正常。以上锻炼要求每天锻炼1~3次，每次 30min注意避免过度疲劳，应循序渐进，适可而止。对有特殊情况的患者，应酌情减少或延缓锻炼时间，但不可停止练习。六、术后注意事项： 在日常生活中由于患肢做不适当运动或不注意保护，很容易造成患肢严重水肿。（1）患侧静脉输液尽量避开；（2）患肢勿做甩、伸运动；（3）患侧勿提重物；（4）患侧勿扭拧衣物；（5）患侧勿打羽毛球等剧烈运动。本文系范慈勃医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。