南通大学附属医院神经内科科普号

「医生，体检报告说我血管有斑块，是不是要脑梗了啊？ 」「医生，我颈动脉的斑块能不能吃点药就消掉啊？有人说可以开刀把斑块剥掉是不是真的啊？」 在实际工作中，我们都能发现颈动脉斑块和狭窄的病人极其常见，尤

用数字减影机将颅骨的影像减掉，同时注射造影剂，只显示脑血管的影像，称脑血管造影（DSA)。这是一项有创的检查。一般情况下，在大腿根处穿刺股动脉，放置导管鞘。通过导管鞘导入造影导管，通过腹部、胸部的大动

在想写这个科普短文的时候，恰逢建军节90周年，微信圈里都在关注盛大阅兵式，但是医疗界同行的朋友圈被这样一条伤感的消息刷了屏：惊闻华山医院抗生素研究所李光辉教授因意外跌跤，坚持去看病人后才去检查，随后颅内血管瘤破裂出血，经积极抢救，仍未能挽救生命，于7月29日晚辞世，离开了他所热爱的、为之奋斗一辈子的事业。脑动脉瘤究竟是个什么病？使得一位医学前辈、在国内神经外科顶尖的华山医院、离脑血管病医生近在咫尺，却一病致命呢？如果是没有医学知识，又没有那么好的医疗条件的普通老百姓，岂不更加希望渺茫？！今天，我们来聊聊脑动脉瘤的几个话题。第一个话题：脑动脉瘤到底是个什么瘤？它是个什么东西？是个什么病？这也是很多神经外科医生被患者家属问及的问题，脑动脉瘤是肿瘤吗？不是！脑动脉瘤可怕吗？非常可怕。通俗地说，就是颅内动脉血管壁上某个“薄弱点”在川流不息的血流冲击下，形成的一个局限性的、球样的突起。因此虽然带个“瘤”字，可是脑动脉瘤不是肿瘤！！！它跟肿瘤毫无关系。为什么说脑动脉瘤可怕呢？因为它具有高致死性、致残性的特点。大宗病例统计的结果显示，发生脑动脉瘤出血的病人，有10%在院前死亡，25%在发病后24小时内死亡，40-49%在发病后3个月内死亡。由此可见，这是个可怕的疾病，首次出血死亡率接近1/3。出血而幸存的病人，也会留下不同程度的神经功能障碍。那么，我们有多少人会得脑动脉瘤这个病呢？根据放射学检查和尸检的结果，目前流行病学报告显示颅内动脉瘤的发病率为5%-7%，其中有20%-30%为颅内多发动脉瘤。但是临床统计数字显示每年每10万人中，有12个人会因动脉瘤破裂就医，也就是约等于万分之一（“万一”“万一”用在这个病上很贴切）。两个数据的差别说明了有部分人终生都带着脑动脉瘤但是没有发生出血，一生都不知道。这就是这个病的“魅力”所在，不破不知道，一破就不止吓一跳，而是可能致命。而且会不会破，什么时候破，破裂后是死是活，无法预测！！！第二个话题：什么原因会让我们得动脉瘤这个病呢？首先，先天不足因素，一些遗传性疾病和家族性因素致血管壁内弹力层甚至血管中层、外层有缺陷。其次，后天疾病损害，如高血压、高血脂、高血糖等因素引起血管内膜损伤、血管硬化，抽烟、雌激素缺乏等是颅内动脉瘤的易患因素。第三，一些损伤或疾病诱发、伴发颅内动脉瘤。如某些感染发生炎性动脉瘤；外伤造成创伤性假性动脉瘤；颅底异常血管网症，脑动静脉畸形，颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等疾病造成的血流动力学改变，继发或伴发动脉瘤；结缔组织病、常染色体显性遗传疾病多囊肾、家族性醛固酮增多症、烟雾病患者等与颅内动脉瘤发生有相关性。第三个话题：那我们怎么知道自己是否得了脑动脉瘤呢？脑动脉瘤在破裂出血前通常没有症状。但是一旦破裂出血，就会表现出一种突发的、剧烈的头痛，可以伴有呕吐、抽搐、意识障碍甚至危及生命。怎样早期警觉到脑动脉瘤呢？那我们来说一说脑动脉瘤相关的“预警”症状，了解这些症状可能使一部分患者能在脑动脉瘤发生致命性破裂前，尽早就医、尽早治疗。通常脑动脉瘤的预警症状有：1、头痛性质不同寻常：在脑动脉瘤扩张、内部或肌层间形成血栓的过程中，可以发生单侧头部、眶周的疼痛，这种疼痛呈搏动性，如果发生了少量的预警性出血，病人会感到突然出现极严重的头痛，往往患者会说，“要把我疼死了”！但是也有病人出血后头痛不明显，需要警惕！2、头痛部位有特点：病人通常主诉持续脖子僵硬、后脖梗子疼，这是因为出血后血液沿蛛网膜下腔流动到后颅窝、颈髓表面刺激脊神经根，引起颈部肌肉反射性的痉挛而出现疼痛。3、病人出现无原因的“抽疯”：也就是癫痫，这是蛛网膜下腔出血刺激大脑皮层所导致，一般发生在出血的24小时内，如果病人没有癫痫的病史，一定要警觉，尽早去医院检查。4、出现视力改变：病人反映看东西有问题，如视物模糊、重影、看东西不全等，病人也可能表现一个眼睛是歪的（斜视），这些问题可能是脑动脉瘤的膨胀压迫到了视神经、动眼神经等等。但是上述这些所谓的“预警”症状，并不是每个病人都会出现，所以我们仍然要强调，好多脑动脉瘤患者在出血前是没有症状的！华山医院的李光辉教授就是一个不幸的病例。他在摔跤后仍然能够坚持去看病人，可能就是没有出现或者他忽略了轻微的预警症状，直至发生了大破裂出血而导致不治。第四个话题：怎么能发现或诊断脑动脉瘤？头颅CT表现蛛网膜下腔出血，是脑动脉瘤出血的一种特征性表现。头颅MRI普通序列对于颅内急性期出血不敏感，一些特殊序列扫描可以发现出血。CT可以非常清晰地显示出血，但是显示不了脑动脉瘤。现有的影像学检查可以很方便和快捷地进行脑血管检查，如脑血管磁共振检查（MRA）、脑血管CT检查（CTA）等都可以作为动脉瘤筛查手段，阳性率可达95%，但是最终确诊，DSA是金标准。DSA检查可以明确动脉瘤的大小、部位、数量、朝向、与载瘤动脉的关系、颅内血管的血流动力学等重要的信息，为治疗提供最可靠的依据。第五个话题：发现了脑动脉瘤怎么治疗目前临床上围绕脑动脉瘤的治疗有以下几种方式：1、非手术治疗，主要针对以下情况：①患者病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅；②诊断不明确需进一步检查；③患者拒绝手术或手术不能完成；④作为手术前后的辅助治疗手段。2、手术夹闭：开颅显露动脉瘤，用动脉瘤夹夹闭动脉瘤瘤颈。3、血管内介入栓塞：可以采用弹簧圈、支架、液体栓塞剂、覆膜支架等多种材料和技术相结合。 4、脑动脉瘤孤立加血管搭桥：对于一些特殊的脑动脉瘤如蛇形、梭形动脉瘤，不能用动脉瘤夹夹闭者，可以采取包裹术、动脉瘤孤立术，结合血管搭桥，保障脑组织供血。最后，关于脑动脉瘤，请记住以下几条“军规”：1、只要脑动脉瘤发生了出血，毫不犹豫，尽早治疗。2、针对未破裂脑动脉瘤治疗通常掌握三个原则：够大（＞3mm）、够丑（形态不规则）、够可怕（给病人造成严重的心理压力）。3、诊断了脑动脉瘤，不愿意接受治疗，可能是一场以生命为代价的豪赌。4、未破裂的微小动脉瘤（＜3mm）：是否早期治疗？有争议。

颅内动脉瘤是危害人们健康的重大疾病，一旦破裂死亡率极高，一般首次出血死亡率高达30%，再次出血死亡率高达80%，因此一旦检查发现颅内动脉瘤，尤其是高危的动脉瘤，建议积极手术治疗，介入栓塞治疗或开颅夹闭。 那么，颅内动脉瘤术后应该注意些什么呢，能不能恢复正常人的活动呢，能不能上班呢，还能继续抽烟喝酒吗？颅内动脉瘤本身是一种出血性脑血管病，手术本身可以最大程度降低其破裂出血的几率，理论上血流不再流入动脉瘤腔内，是不会再出血的，但是由于动脉瘤处血管壁结构的缺陷，在血流的长期冲击下，局部仍有再次形成动脉瘤的可能性，这就是所谓的复发，所以术后一定要定期复查。1.如果是破裂性动脉瘤一个月后应复查颅脑CT。蛛网下腔出血后，可能发生脑积水。2.一般术后3月第一次复查全脑血管DSA检查，如果没有复发以后（一般是术后6月、12月、24月）可以复查脑血管DSA或CTA检查；3.高血压患者更应严密监测控制血压。如果血压波动较大时应及时到高血压门诊调整降压药物；4.保持良好心态，避免情绪太过激动或消极。大笑，剧烈咳嗽等可能会增加颅内压力的情况；5.保持大小便通畅，必要时辅以必要的通便药物；6.控制基础疾病，糖尿病、高血脂等，健康饮食，控烟限酒。7.如果功能恢复良好，3~6个月后可以恢复正常的生活和工作。但应避免高强度工作，避免不良生活习惯。

降血压的目的是保护血管，预防心脑血管疾病的发生，理论上讲，血压应该降到正常水平，即收缩压在140mmHg以下，舒张压在90mmHg以下，但是，也有研究证明，把血压降至120/80mmHg以下能使脑卒中的发生率降得更低。因此，只要情况许可，特别是年轻的高血压患者血压控制应该更严格一些，然而对于年龄较大的，尤其是80岁以上的老人，动脉硬化较严重，血管自身调节能力差，降低血压后不适者可以适当放宽降压标准。总之，降压也要注意个体化。 本文系高志伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

新近的医学研究表明焦虑症、抑郁症的发生和大脑中的神经递质水平下降有关，通过提高这些神经递质可以缓解焦虑和抑郁的症状，达到治疗目的，因此一般来讲用药时间需要半年以上，多数在9个月到一年，期间包括调整剂量、巩固治疗和逐步减量等过程，过早或者突然停药会引起病情反复甚至加重，在临床上服药断断续续或者虽然服药时间足够但突然停药都是不可取的。

阿司匹林广泛应用于缺血性心脑血管疾病的一级和二级预防，正确的服用方法才能使其对胃黏膜的损伤降到最低。我在去年4场科普演讲时作了调查，对于这个问题的知晓率很低，有时候全场没有人能回答正确。阿司匹林肠溶片应该空腹服用，因为其在胃酸酸度高时不会被溶解，当其排入十二指肠后在碱性环境下溶解。由于上述原因，建议阿司匹林服用时间在早上起床后空腹服用，大约30分钟左右药物排入肠道后用早餐为宜。也有认为晚上服用方便，但需确保是空腹状态，同时服用后不宜马上卧床休息，适当活动待药物排入肠道后休息为宜。总之，只有尽量不要给阿司匹林在胃里溶解的机会，才能把阿司匹林对胃黏膜的损伤降到最低。 本文系高志伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

华法林虽然能避免血栓形成，降低栓塞事件的发生，但如果服用不当，也存在出血的风险，无疑是一把双刃剑。我们收集了门诊及病房中患者在服用华法林期间遇到的常见问题，在此为大家一一作答！1.华法林怎么吃才安全？华法林在抗凝的同时，也存在出血的风险，如何规范使用华法林非常重要。第一，按医嘱服用。医生会根据患者的病情及个体特征，规定华法林起始用量及维持用量，患者不能随意自行调整药物，增减药物均需要医生的评估。第二，按时服用。服用华法林需有固定时间，以保持药物稳定的浓度，从而发挥持久的药效。一般我们可以选择下午或晚上服用，因为如果我们白天就医后需要调整剂量，就可以从当天下午或是晚上进行调整，无需再等到第二天。第三，定期监测凝血功能。影响华法林的因素有很多，好在抽血监测凝血功能（国际标准化比值INR）能提示是否存在华法林用量不足或过量的情况，既能指导抗凝用量，又能有效避免出血发生。2.服用华法林一定要每周抽血吗？一旦吃上华法林，医生就会反复叮嘱一定要定期抽血监测凝血功能，但不是所有患者都需要每周一次抽血化验。对于刚开始服用华法林的患者来说，服用3天后每日或者隔日监测凝血功能，直到INR维持在2-3之间。INR平稳后可改为每周抽血，对于长期服用且INR稳定的患者，可逐渐加长间隔时间，1-3月复查一次。但是对于高龄、肝肾功能不全、出血高危人群则仍需加强监测凝血功能。3.抽血指标INR我们也能看懂吗？国际标准化比值（INR）是临床医生调整华法林剂量的重要依据。看懂INR其实并不难，常常有患者拿着报告跟医生说“医生，我这次INR超标了，看来华法林要减量了！”在服用华法林期间，正常的INR应该维持在2-3之间，若INR＜2时，则没有起到预防血栓形成的作用，此时需要增加剂量；相反，若INR＞3时，出现出血的风险就升高了，就要适当减少用量或者停药，根据医生的医嘱再重新开始服用。所以当INR不达标时，我们要尽快找到主治医生重新调整华法林用法及用量。4.平时漏服药了怎么补救？尽管医生平日叮嘱要按时服药，但在实际生活中，特别是老年人记忆力减退容易忘记服用，中年人忙于工作，漏服药物也很常见。此时往往有患者在想起来后马上服药或者在下一次服药的时候增加剂量，这些都是不正确的补救方法，也存在安全风险。正确的做法是，当确定自己漏服仅仅只有一次时，且不超过正常服药时间4小时，可以立即补上，如果超过4小时，那么就暂不去理会，按之前服药计划等待下一次服药。如果连续漏服药物好几次，那就需要咨询医生该如何恢复用药，切不可自行增加剂量。对于经常漏服药物的患者来说，设个闹钟或者把药物放在餐桌上等常见的位置，也能提醒我们该服药了！5.华法林吃多了怎么办？当INR＞3时，提示我们华法林吃多了，出血风险也相应增加。此时不要太过惊慌，具体问题具体分析！当INR在3-5之间，且没有出血现象，停药后减少药物剂量即可；当INR＞5时，停药华法林的同时应用华法林拮抗剂——维生素K1，避免出血事件的发生，当INR降至正常水平后（2＜INR＜3），减少华法林剂量再重新开始服用。6.华法林服药期间对饮食有什么要求？华法林药效与维生素K有相关性，因此食物中维生素K的含量高低会影响华法林的药效，如菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、马铃薯、动物肝脏、蛋等食物富含维生素K含量高，会降低华法林药效。但值得注意的是，并不是服用华法林的患者就不能食用上述的食物，适量、少量进食的情况下是完全允许的。但对于长期大量食用的患者来说，就需要增加凝血功能监测的次数，根据INR调整华法林剂量。7.华法林可以和其他药物一同服用吗？在长期服用华法林的情况下，难免会碰到需要服用其他药物的时候。在常用药物中，如阿司匹林、消炎痛、抗生素、活血化瘀中药当归、丹参、三七等药物，均会增强抗凝作用，而抗癫痫药物、抗结核药物等则会减弱华法林药效。因此，当我们需要服用其他药物之前，必须告知医生，以免影响华法林药效。8.吸烟、喝酒会影响华法林吗？对房颤患者来说，吸烟和饮酒都对疾病有影响，特别是酒精，在服用华法林期间，会对抗凝产生影响，因此在可以避免的情况下尽量戒烟避酒，减少其对华法林抗凝作用的影响，也减少对健康的危害。9.如何及时发现华法林出血？出血是华法林常见的副作用，也提示着我们华法林用过量了。常见的轻微出血包括小的皮肤瘀斑、口腔牙龈小出血、小的外伤伤口，止血时间相对延长。严重的出血包括胃肠道出血（黑便、血便）、泌尿系出血（血尿）、颅内出血（严重头痛、颈部僵硬、言语含糊、四肢无力等）、牙龈大出血、皮肤大面积瘀斑并持续扩散、伤口出血15-30分钟按压出血不止等情况。一旦有出血情况出现，需要即刻至医院就诊或拔打120！停用华法林或根据医嘱调整用量。10.哪些人不能服用华法林？第一，当有出血情况存在时，切不可服用华法林。第二，对于有出血倾向、血友病、血小板减少性紫癜、严重肝肾疾病、活动期消化性溃疡、脑外科、眼科手术患者禁用，一旦出血严重可危及生命。第三，孕妇。华法林能通过胎盘影响胎儿发育，因此需要怀孕的女性患者在怀孕前需要咨询医生并进行全面评估。

患者提问：疾病:脑血栓病情描述:发病时，呕吐、左手没有知觉，左脚不能走路，吃东西有点呛。希望提供的帮助:邀请专家到张家港第一人民医院神经内科住院部就诊，控制病情帮助病人康复。所就诊医院科室:张家港第一人民医院 神经内科用药情况:药物名称:关于脑血栓药品服用说明:1次/日南通大学附属医院神经内科何爽回复：脑干急性梗死，患者喝水呛吗？患者提问：是的患者提问：有点患者提问：谢谢何医生！南通大学附属医院神经内科何爽回复：吃阿司匹林，氯吡格雷，用活血药，降脂药物，神经营养药物，喝水注意不要呛到，检查下脑血管和心脏，针对病因做好预防患者提问：能回复好吗？南通大学附属医院神经内科何爽回复：目前左手左脚能不能自己抬起来？患者提问：左手不能抬起来，左脚能抬起来，但是不能走路。南通大学附属医院神经内科何爽回复：生病多久了？第一个月的恢复很关键！这个病人不仅要做恢复，还要做预防，防止复发！患者提问：住院6天了南通大学附属医院神经内科何爽回复：如果左脚能抬起来的话，以后走路应该可以的。左手自己能不能动？患者提问：不能动南通大学附属医院神经内科何爽回复：如果左手一点不能动，多多少少会有后遗症的

如今，健康体检越来越被人们所重视，简单的查心电图、B超、胸片，验个血就搞定了。年龄稍大的、或者经常有头晕、头痛的还会加做个脑CT、脑的磁共振。除了报告“未见明显异常”，最常见的结论估计就是“腔隙性脑梗塞”、“点状缺血灶”等等。那么，体检发现的“脑梗塞”严重吗？需要进一步治疗吗？一提到脑梗塞，大多数人想到的就是嘴歪眼斜、偏瘫跛行、口齿不清，严重的卧床不起，甚至变成“植物人”。没错，很多脑梗塞会导致上述症状或是留下上述后遗症，所以很多人很害怕得脑梗塞。而健康体检时发现的“脑梗塞”多数属于“静默性卒中”（silent stroke）。这类卒中多数病灶小，位置处在脑的非功能区（也称功能“哑区”），通常不会有临床症状或后遗症。因此，无意间查出了“脑梗塞”不必紧张。那么应该如何面对“静默性卒中”呢？静默性卒中也是卒中，预示着再发脑卒中的风险较常人增高。再发的脑卒中可能是较大面积的脑梗塞，也可能还是静默性卒中。大面积的脑梗塞会导致偏瘫等后遗症，而反反复复的静默性卒中虽然不会造成突然发生的偏瘫、失语，但累积下来也会逐渐损害患者的高级神经功能，例如记忆力、理解判断力下降、言语含糊不清、行动困难、大小便控制不良等。为了预防以后再发脑梗塞（卒中），主要是积极控制导致脑梗塞发生的危险因素，包括“三高”（高血压、高血脂、高血糖）、吸烟、酗酒、肥胖、缺乏运动等。改变不良生活习惯、规范药物治疗控制血压、血糖、血脂等在合适范围，戒烟限酒，控制体重在正常范围，必要时，在心脑血管病医生指导下应用阿司匹林等药物，是预防脑梗塞基本原则。另外，有些患者可能还需要根据脑血管病医生的建议，定期复查头颅CT或MRI，必要时通过CTA或MRA筛查脑动脉有无明显狭窄，以及是否需要脑血管造影、介入治疗或者手术治疗等。总而言之，无意发现的脑梗塞，不必紧张，但是还是应该自查一下有哪些脑梗塞的危险因素，或者让脑血管病医生评估一下整体风险，以及是否需要进一步的检查，并指导用药预防。