最近妇科诊室门口热心大姐特别多,尽管我们已经做了宣传牌,“警惕医托”的字样,但仍有不少病人还是跟着这些大姐去了“某某医院(门诊部、诊所)。那天门诊才遇到一个小姑娘,20岁左右,被热心大姐带去某某诊所,做了白带常规、血常规、促凝血时间还有阴道镜检查,花了几百大洋后,告知需要治疗“宫颈糜烂”,还需要2000元左右,因这女孩没那么多钱,放弃治疗。然后又来到我的诊室,把阴道镜的检查给我看,这份报告:没有对检查所见的描述,没有诊断,而且最要紧的宫颈活检也没有做。这着实是给宫颈拍了个照片而已啊。那我们什么情况下才需要做阴道镜呢?(1)宫颈癌筛查结果异常,包括:①HPV阳性+TCT结果异常;②HPV16或18阳性;③间隔12个月复查HPV持续阳性。(2)临床异常表现,如:肉眼可见的宫颈溃疡、肿物或赘生物,生殖道可疑湿疣或可以癌变,反复不明原因的接触性出血(同房出血)等。阴道镜是一种妇科内窥镜,可以将观测到的图像放大数倍、数十倍,用醋酸、复方碘溶液对观察的区域涂抹之后再观察。通过观察上皮颜色的变化、血管的特点,来评估宫颈是否有病变,以及病变的位置、范围。然后,对可疑有病变的部位,取下来一小块,去检查(必要时还得搔刮宫颈管组织送去检查),看看到底是否有病变。这个取小块组织送病理的过程,叫“活检”。所以,提醒姐妹们:当你在医院大厅、诊室门口碰到热情主动地向你介绍某某医院(门诊部、诊所)的“热心”大姐时,千万不要跟她们走了!
最近常有年轻的小姑娘来看门诊,“医生我检查到有宫颈糜烂,我想治疗。”每次都会解释半天,才能让她们明白什么是“宫颈糜烂”。宫颈糜烂曾经是一个困扰了很多女性的一个疾病。去做体检,几乎是十有八九会被诊断为宫颈糜烂。大概在十几年前我们的教科书就已经取消“宫颈糜烂”病名,以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。宫颈糜烂,说到底,实际上是过去对宫颈的一种正常表现的错误认识。说白了我们看到的像糜烂一样的东西其实是宫颈柱状上皮。这个区域容易受雌激素的影响。女性在青春期之前,卵巢功能没有完善,雌激素低下,柱状上皮就靠内侧些,到了来月经以后,柱状上皮就受雌激素的影响下,更多地朝外侧发展,因此就有更多的类似“糜烂”一样的柱状上皮在妇科检查时被发现,所以很多年轻女性、育龄期女性做妇科检查的话,大部分都有“宫颈糜烂样”的表现。绝经以后,女性雌激素水平下降,柱状上皮又开始退回内方,此时检查“糜烂”也就看不见了。所以,本质上来说,所谓的宫颈糜烂,实际上是柱状上皮外翻。那这种需要治疗吗?大部分的“宫颈糜烂”是生理现象,不需要进行任何治疗,现在诸多治疗宫颈糜烂的方法,都是错误的。当然,也有小部分宫颈病变的外观会呈现“糜烂”的样子。所以我们需要做的就是宫颈癌的筛查。在排除了宫颈癌前病变的情况下,如果有症状的宫颈炎,需要进行治疗。急性炎症用栓剂药物治疗,慢性炎症可以采用激光或者冷冻等物理治疗的方法。总之,宫颈的定期检查很有必要,不是为了预防宫颈糜烂,而是为了预防宫颈癌。
为什么疫苗要有年龄限制?超过年龄了还可以打吗?很大程度上,是因为本土人群其他年龄段接种疫苗的安全性和有效性报告尚不完善。也就是说,即使超过推荐年龄依然有用,也需要更多的研究和数据去支持这个结果。在内地,超过年龄是不可以打的,要严格按照身份证上的日期,超过一天也不行。如果你超过26岁了,想打九价,目前可以选择去香港打。2. 已经打了2价疫苗,还有必要打9价吗?宫颈癌的70%与hpv 16型和18型有关,并不建议已经打了2价疫苗的人改打9价疫苗,因为每种疫苗的制剂与佐剂不一样,因为建议按原计划继续接种。那些已经完成了2价或4价的接种者,不需要再接种9价。3. 感染了hpv的,还要不要打?建议打。对已经感染的病毒类型并没有治疗作用,但是针对未感染的hpv类型仍有保护作用。接种前也不需要专门去医院进行hpv分型检测。4. Hpv疫苗,没有性生活的人,或者终身只有一个性伴侣的人是不是可以不用接种了?建议接种。性生活只是HPV感染的最主要途径,还可以有其他传播途径的。所以只要不差钱,建议接种。5. 接种Hpv疫苗的副作用?HPV疫苗出现副作用的案例极少,症状也较轻微,如注射部位出现红疹、肿胀及疼痛。比较严重的副作用包括:发烧、恶心、晕眩,肌肉无力及麻痹;但与所有疫苗一样,绝对是利>弊。6. 接种HPV疫苗后怀孕了怎么办?目前没有发现疫苗对胎儿有不利影响。所以,如果在疫苗接种的6个月内或者更短的时间意外怀孕,可以严密观察继续怀孕。但如果后面的一针或两针没有打完,也不建议继续打,等怀孕这档事结束再说不迟。7. 接种疫苗后还需要接受筛查吗? 无论接种2价疫苗、4价疫苗还是9价疫苗,接种疫苗后仍然需要定期筛查。原因很简单,现有疫苗,包括9价疫苗并不能预防所有的高危型HPV。可能还有一小波高危型HPV目前没有得到鉴定,当然更没有针对性疫苗。8. 接种疫苗后能管多少年?至于注射HPV疫苗后免疫保护能维持多少年,目前还不完全清楚。原因是HPV疫苗使用时间不久,效果还有待观察。前一段时间认为,维持5年没有问题。目前认为,维持10年也没有问题。
在门诊,经常有病人来问“医生,究竟有没有必要打HPV疫苗?”这里我想肯定的告诉大家,非常有必要!前几篇文章都相应介绍了什么是HPV病毒?以及HPV与宫颈癌的关系。那这里就再说说怎么去预防HPV病毒感染呢?第一,如果暂时不考虑要孩子,可以进行避孕套避孕,减少被感染的机会。当然在公共场合也要注意,不过在公共场合不是那么容易被传染的。第二,除了锻炼身体、提高免疫力等,还有一个可靠、有效的预防HPV的方法,那就是注射HPV疫苗。从妇产科医生的角度来说,其实HPV疫苗对于预防宫颈癌有很大的作用,所以建议去打。当然也不是谁都能打,一般是9-45岁的女性可以注射疫苗。HPV疫苗分为二价、四价、九价,那打什么更好呢?二价和四价疫苗HPV16/18导致的宫颈高度癌前病变及癌(cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or worse,CIN2+)、阴道和外阴高度癌前病变及癌的保护率可达98.0%~100.0%;四价疫苗还可以预防90%~100%的HPV6/11引起的男性阴茎、肛周及外阴的尖锐湿疣;九价疫苗除具有不劣于四价疫苗对HPV6/11/16/18持续感染及相关病变的预防效果外,还能预防约97%的由HPV31/33/45/52/58引起的宫颈、外阴及阴道部位的高度癌前病变和癌。根据临床试验和上市后效果评估数据,二价和四价疫苗还可对HPV16/18之外的其他高危型HPV型别有一定程度的交叉保护作用,尤其是对HPV31/33/45。9-45岁的女性可以打2价,9-45岁可以打4价,16-26岁可以打9价,适龄的女性都可以按照适应症去注射疫苗。当然,打疫苗越早越好,因为这样保护效果会更好。
HPV又叫人乳头瘤病毒,是一种目前已知的、较小的DNA病毒,人体皮肤及黏膜的复层鳞状上皮是它的宿主。你可能一听病毒就双脚发软怕得要命,别害怕,我们日常的感冒大多数也是由病毒引起的,没你想得那么可怕。 病毒其实是个比较怂的货,它首先需要找到一个适宜的环境(如HPV病毒就喜欢皮肤和黏膜),然后找到另外一个构成自己、必须用到的材料,按照自己的遗传结构,去复制一个,最后出现一个新的病毒,来破坏人体健康。这也基本是所有病毒生存的套路。 既然HPV只是小小的病毒,为什么大家如此害怕呢?因为一提到HPV,很多人第一想到,想到了宫颈癌。那HPV有哪些种类呢?这个家族相当庞大,目前有200多种不同的HPV。主要分为两大类:低危型和高危型。低危型HPV感染:主要包括HPV6、11、40、42、43、44、61、72、81等。那感染了会引起生殖器官表面出现肉质生长物,被称为“疣”,如:尖锐湿疣,或者由感染造成炎症。高危型HPV感染:主要包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73型。高危型感染如果长期存在,会导致子宫颈表面的异常细胞开始增生,失去控制时发生宫颈癌和其他生殖器官的癌症。尤其是16和18,因为我国70%左右的宫颈癌都是由这两型引起的。所以如果感染了这两型,那么无论你TCT的结果怎样,都需要进入下一阶段的处理(阴道镜下活检)来明确是否已经存在宫颈的病变。
在门诊遇到很多感染HPV病毒的患者告诉我,心理上因为这个HPV感染很焦虑,都不愿意让老公碰了。我想说的是,大可不必哈。首先我们来看看HPV病毒的传播途径有哪些?一种疾病的传播需要具备三个条件:传染源、传染途径、易感人群。HPV的传染源是患者及病毒感染者,尤其是在患者的生殖器皮肤或黏膜内含有HPV病毒,可通过性接触而传染给配偶或性伴侣,也可在同性恋者中互相传染。所有的妇女都是HPV的易感人群。HPV最主要的传播途径是性传播,同性或异性性行为中的黏膜接触均可造成感染,母婴传播和皮肤粘黏膜接触都是非常少见的传播途径。无论是哪一种传播途径,HPV感染的前提条件是一定要有皮肤或粘黏膜的破损。那粘黏膜破损最常见的原因就是性生活机械性损伤和急性宫颈阴道炎症。因此性生活中使用避孕套、尽量避免在急性宫颈阴道炎症时性生活可以大大降低HPV感染的机率。当感染了HPV之后,并非绝对不能“啪啪啪”,应该关注HPV感染是否为高危型持续感染及是否已经导致宫颈病变。如果宫颈没有发生病变,仅仅是高危型HPV感染,“安全的性行为”是可以有的。那“安全的性行为”包括:固定性伴侣、注意性生活卫生、避免经期及生殖道炎症期性生活、预防和积极治疗生殖道感染及性传播疾病、正确使用避孕套、男性行包皮环切减少HPV感染等。同时应该加强锻炼,提高自身免疫力,规律作息时间,戒烟、限酒、保持良好的生活习惯帮助HPV自然消退。如果已经导致病变,则应该尽早规范治疗并随访。总而言之,感染了HPV并不可怕,避免讳疾忌医,规范诊治才是安全放心的解决办法。
最近在门诊遇到很多这样的患者,拿着宫颈癌筛查的报告,很焦虑,眼泪汪汪的,说“医生,我是不是得了宫颈癌啊?昨晚一个晚上都没睡觉,睡不着啊!”说着说着又开始哭了起来。我仔细一看筛查结果,TCT(宫颈液基细胞学检查)提示未见上皮内病变,高危型HPV 58型阳性,只是一个HPV感染而已。HPV感染十分常见,约85-90%有性生活的男性和女性一生中曾感染过HPV,但90%以上的生殖道HPV感染在18个月左右内会被清除掉,仅有一小部分女性(5%-10%)会持续感染。即使持续感染了高危型HPV也仅有10%的人可能发展为宫颈癌前病变和宫颈癌。因此,HPV阳性≠宫颈癌!HPV感染是宫颈癌发生的必要条件,几乎所有的宫颈癌病例(约99%)都与高危型别的HPV(人乳头瘤病毒)持续感染有关,但并不意味着感染了HPV就一定会发生宫颈癌,这需要同时具备若干条件,如HPV持续感染、感染年龄、免疫状态、吸烟、其他伴随感染等。那感染了HPV病毒我们应该怎么办呢?因为有90%左右的女性感染了HPV病毒以后可以被身体自动清除,所以不必过度惊慌。如果没有宫颈细胞学的改变,那么加强锻炼,增强抵抗力,规律作息时间,不熬夜,早睡早起,固定性伴侣,严密随访即可。定期随访是非常重要的,尽量做联合筛查,也就是TCT/LCT+HPV检测,根据医生的检查必要时还要行阴道镜下宫颈活检术,以了解组织器官是否有组织学上的损伤,然后根据结果决定下一步治疗方案就行了。