伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹(Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms,DRESS)是以皮疹、发热、淋巴结肿大、内脏损害(肝炎、肾炎、肺炎)、血嗜酸性粒细胞增多及异型淋巴细胞增多等血液学异常为特征的严重全身性药物反应。通常潜伏期2-8周(平均3周)。症状于停用相关药物后仍持续发展并往往迁延1个月以上缓解。DRESS发病率约为1:1000~1:10000,免疫功能低下的人群容易发生。儿童患者也有报告,但多见于成人, 无明显性别差异。总死亡率约为10%,主要死于重症肝炎。[1] DRESS综合征的发病机制尚不确切,可能的发病机制包括以下几点:(1)解毒酶的基因缺陷,导致药物代谢物在体内蓄积,代谢产物与细胞大分子共价结合,导致细胞死亡或诱导次级免疫反应,药物特异性T细胞释放的白细胞介素-5引起嗜酸性粒细胞激活和炎症级联反应[2];(2)人类白细胞抗原(HLA)与药物过敏之间存在基因关联,例如HLA-B*1502,介导了由卡马西平(CBZ)诱发的史蒂芬斯-强森综合征 (SJS)和中毒性表皮坏死松解症(TEN),HLA-B*1508介导了由别嘌呤醇诱发的SJS和TEN,由此可见CBZ诱发的药物过敏反应可能是其中一种特异性的表型[3,4];(3)病毒-药物反应相关的病毒再激活,已经发现的有疱疹病毒(HHV-6、CMV、EBV 与HHV-7),其临床表现是病毒特异性和非特异性T细胞扩增的结果,由拉莫三嗪和CBZ诱发的DRESS综合征患者的血清和皮肤已经分离出药物特异性T细胞[5,6]。 DRESS典型皮疹是麻疹样,轻、中度,也可表现为严重的剥脱性红皮病。皮疹常伴发面部水肿,时伴表浅的脓疱( 尤其是在面部) 。内脏器官损伤可发生于急性期或与急性发作直接相关的器官功能异常,包括淋巴结病、显著的嗜酸性粒细胞增多症(Eos计数在50%~90% 的病例中超过700/μL) 、血小板减少症、急性重型肝炎、肝肿大和黄疸。严重的情况下,可能发生肝坏死,导致凝血障碍和败血症的肝功能衰竭可能是DRESS的首要死因。结肠炎/肠出血、脑炎/无菌性脑膜炎、间质性肾炎,既往有肾脏疾病的人和老年人特别容易受累。间质性肺炎/呼吸窘迫综合征患者可能出现呼吸困难以及干咳。DRESS也可诱发脑膜炎和脑炎产生神经系统症状,约2~4周开始发生,包括言语异常、头痛、癫痫、肌肉无力、颅神经麻痹及昏迷等。 DRESS的临床表现差异性大,所以目前尚没有被普遍认同的统一诊断标准。复杂的临床表现和缺乏统一的诊断标准增加了在临床上早诊断的难度。目前仍以临床表现、实验室检查等综合结果诊断DRESS综合症。 Bocquet等[7]于1996年首先将伴有嗜酸粒细胞增多和内脏受累的药物性皮炎命名为DRESS,并提出其诊断标准: ①药物性皮疹;②血液系统异常:嗜酸性粒细胞增多(>1.5×109/L)和出现异常淋巴细胞;③系统受累,包括淋巴结肿大直径≥2cm或肝炎(转氨酶为正常值2倍以上)或间质性肾炎、间质性肺炎、心脏炎。满足以上三项条件者即可确诊。 2007年欧洲严重皮肤不良反应登记处RegiSCAR研究组提出了新的诊断标准[8]包括:前提条件有3项: ①急性皮疹;②怀疑药物相关性反应;③需住院治疗的患者。同时具备后4 项中的3项标准方可确诊:①发热>38℃;②至少两个部位的淋巴结肿大;③至少1个内脏受累( 肝、肾、心脏受累,胰腺,或其他);④至少伴有下列1 项血液学改变(淋巴细胞升高或降低,嗜酸性粒细胞百分比或绝对计数升高,血小板降低)。 日本严重皮肤不良反应研究委员会( J-SCAR) 提出了不同的诊断标准[9]:①应用某些特定药物3 周后出现皮疹;②停用致病药物后,症状迁延2 周以上;③体温> 38℃;④伴有肝功能损害(丙氨酸氨基转移酶>100 U/L) 或其它器官受累;⑤伴有下列1 项以上血液学改变:白细胞>11×109/L,出现异常淋巴细胞>5%,嗜酸性粒细胞>1.5×109/L; ⑥淋巴结增大;⑦HHV-6再激活。典型DRESS具备以上全部7项,非典型DRESS具备1~5项。 DRESS是一种罕见的综合症,早期诊断,及时治疗,对改善预后和降低死亡率至关重要。治疗包括停用可疑药物(停药越早预后越好),支持性治疗,对症处理[10]。糖皮质激素是被广泛认可的治疗方法,1.0~1.5mg/(kg·d) 泼尼松龙或等效的其它药物,可迅速改善临床症状,病情稳定后可在6~8周内逐渐减小剂量[11]。短期停药或减量过快可能引起临床恶化。合并显著脏器受累时可用甲基强的松龙30mg/kg,持续3天[12]。尽管糖皮质激素的疗效在急性期得到证明,长时间的免疫抑制可能有利于病毒再活化,但对于DRESS长期影响仍未知,其他如免疫抑制剂环孢素,或许有效,证据不足。针对具体临床表现的对症治疗同样需要,包括退热药,局部类固醇和润肤剂,H1-抗组胺药用于控制瘙痒等皮肤症状。避免非甾体类抗炎剂,该类药物可能产生交叉反应诱发或加剧临床症状。出于同样原因,尽量不使用抗生素预防。Chen YC 等[13]进行了随访研究,调查DRESS之后长期后遗症的发生。DRESS的后遗症可被大致分为自身炎症性疾病和终末器官代偿两类。年轻患者应考虑自身免疫后遗症,老年患者应关注重要器官衰竭,因可能导致死亡,虽然多发生在急性期,缓解期也可能发生。报告显示发生DRESS后,患者更易发生系统性红斑狼疮、自身免疫性甲状腺炎、类风湿性关节炎和Ⅰ型糖尿病等自身免疫性疾病,DRESS治愈3 个月后也有发生肺炎和慢性肾功能不全的报告[14]。其他如色素异常等皮肤后遗症,往往持续较长的时间,可自然恢复。 参考文献: 1.Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome 2.Choquet-Kastylevsky G, Intrator L, Chenal C, et al. Increased levels of interleukin 5 are associated with the generation of eosinophilia in drug-induced hypersensitivity syndrome. Br J Dermatol. 1998;139:1026–1032. 3.Hung SI, Chung WH, Liou LB, et al. HLA-B*5801 allele as a genetic marker for severe cutaneous adverse reactions caused by allopurinol. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005;102:4134–4139. 4.Lieberman JA, Yunis J, Egea E, et al. HLA-B38, DR4, DQw3 and clozapine-induced agranulocytosis in Jewish patients with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:945–948. Kano Y, Shiohara T. Sequential reactivation of herpesvirus in drug-induced hypersensitivity syndrome. Acta Derm Venereol. 2004;84:484–485. 6.Naisbitt DJ, Britschgi M, Wong G, et al. Hypersensitivity reactions to carbamazepine: characterization of the specificity,phenotype, and cytokine profile of drug-specific T cell clones.Mol Pharmacol. 2003;63:732–741. 7.BOCQUETH,BAGOTM,ROUJEAUJC.Drug -induced pseudolymphoma and drug hypersensitivity syndrome(Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms:DRESS)[J].Semin Cutan Med Surg,1996,15(4):250-257. 8.Kardaun SH,Sidoroff A,Valeyrie-AllanoreL,et al. Variability in the clinical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symptoms:does a DRESS syndrome really exist ?[J]. Br J Dermatol,2007156(3):609-611. 9.Shiohara T, Iijima M, Ikezawa Z, Hashimoto K. The diagnosis of a DRESS syndrome has been sufficiently established on the basis of typical clinical features and viral reactivations. Br J Dermatol. 2007;156:1083–1084. 10.FUNCK-BRENTANO E,DUONG T A,BOUVRESSE S,et al. Therapeutic management of DRESS: a retrospective study of 38 cases[J]. J Am Acad Dermatol,2015,72(2) : 246-252. 11.CRIADOPR,AVANCINI J,SANTI C G,et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS):a complex interaction of drugs,viruses and the immune system[J]. Isr Med Assoc J,2012,14( 9) :577-582. 12.HUSAIN Z,REDDY B Y,SCHWARTZ R A. DRESS syndrome: Part Ⅱ. Management and therapeutics[J]. J Am Acad Dermatol, 2013, 68( 5) : 709. e1-e9. 13.CHEN Y C,CHANG C Y,CHO Y T,et al. Long-term sequelae of drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: a retrospective cohort study from Taiwan[J].J Am Acad Dermatol, 2013, 68( 3) : 459-465. 14.USHIGOME Y,KANO Y,ISHIDA T,et al. Short and long-term outcomes of 34 patients with drug-induced hypersensitivity syndrome in a single institution[J]. J Am Acad Dermatol, 2013, 68( 5) : 721-728.
感染性心内膜炎是生物被膜性疾病,治疗不依靠药敏试验,因为很多药物不具有生物被膜穿透性。最好的使用药物是达托霉素(药量≥10 mg/kg,Qd),没有达托霉素一般使用青霉素300万单位Q3h联合庆大霉素治疗*14d,之后单独使用高剂量青霉素300万单位Q3h*2周-4周。治疗疗程必须充分,不以赘生物大小作为评价标准,因为所谓赘生物变小是小块脱落不是缩小,即使赘生物消失也会留下疤痕,影像学只能看到瓣膜上赘生物大小,无法检测到壁上。右心:2-4周治疗疗程,右心:4-6周治疗疗程。MSSA只能用青霉素或者达托霉素,不能用万古霉素;需要开刀的细菌:MRSA、阴性菌、环境菌、念珠菌;没有培养出病原体的,最后还是口腔菌属HACEK细菌组,可以用达托霉素。 感染性心内膜炎治疗规范,及出现体温变化的鉴别方法 感染性心内膜炎的内科治疗只能用青霉素或者达托霉素,治疗要有充分的抗感染疗程。经治疗后体温就会被控制。出现偶尔发烧一次,原因是赘生物小部分碎落,脱落的赘生物就会变成小菌栓流出去,导致患者发生血栓性疾病,这是应该寻找出血点,查体+尿常规检查,这时候不用更改抗感染治疗方案;如果患者是慢慢升高体温证明抗感染治疗无效,需要更改抗感染治疗方案。治疗2-3周患者虽容易发生血栓性疾病,出现心梗、脑卒中等并发症。如果是菌栓导致脑卒中。需要手术,患者预后可。 6.诊疗方案: (1)告病危,告知随时可能出现血栓风险 (2)全程入睡 (3)大便不能用力,予软便剂 (4)请外科会诊,先进行常规抗感染和纠正心衰治疗,符合手术指征患者抗感染治疗结束联合外科治疗。 7.手术指征: 手术指征 王教授简易记忆法 欧洲心脏协会指南 怪菌 真菌/多重耐药菌感染者 心衰 因主动脉或冠状动脉自体瓣感染性心内膜炎(NVE)或人工瓣膜心内膜炎 (PVE) 伴有返流、梗阻或动脉瘘而导致的心衰或超声证实的血流动力学紊乱者 心脏内合并症 存在局部未控制感染如脓肿、假性动脉瘤、瘘管及赘生物增大者 多发菌栓 自体或置入主动脉瓣或二尖瓣的 NVE 或 PVE 患者,接受合理抗感染治疗后,仍持续存在赘生物>10 mm及≥1次栓塞事件者 注:开刀时间:内科治疗4-6周后,并且控制心脏疾病 参考文献 1. 复旦大学上海医学院,《实用内科学》编委会.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2013: 1827-1832. 2.Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 2015, 132: 1435- 1486. 3. 龚辉,2015欧洲心脏病学会感染性心内膜炎管理指南解读[J].世界临床药物.2016,37(5):300-303.
伤寒: (1)致病菌伤寒杆菌; (2)传播途径:粪-口; (3)临床表现:持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、玫瑰疹、淋巴结肿大、肝脾肿大及白细胞减少,严重并发症有肠出血、肠穿孔; (4)治疗: a、首先选择进入人类细胞药物做药敏。 b、抗生素治疗:喹诺酮类、头孢曲松、复方新诺明、大环内酯类。喹诺酮类:环丙沙星或氧氟沙星0.2g bid 静滴,氧氟沙星0.4g bid 口服,疗程7-10日;喹诺酮尽量少用,因为易出现耐药会很麻烦。头孢曲松:胞内菌绝对敏感,孕妇、儿童首选。复方新诺明:不溶于水,效果较好;非伤寒沙门氏菌为动物的,用药选择较多。 c、伤寒带菌者的治疗:氧氟沙星0.4g bid,疗程10-14天,或氨苄西林2g 每日4次,疗程14日,必要时可重复一疗程。个别慢性胆囊感染和胆结石患者(标准伤寒玛丽),内科抗菌治疗难于清除伤寒菌,可外科手术切除胆囊,以彻底治愈病人,清除伤寒传染源。伤寒带菌者以抗菌药物为主作全疗程治疗,治疗后大便培养随访至少1年,以彻底清除伤寒传染源。 注:伤寒玛丽,本名叫玛丽·梅伦,生于爱尔兰,15岁时移民美国。起初,她给人当女佣。后来转行当了厨师,玛丽虽然身体一直健康,却携带伤寒杆菌。玛丽一生中直接传播了52例伤寒,其中7例死亡,间接被传染者不计其数,最终被隔离在纽约附近的北兄弟岛上的传染病房。医生对隔离中的玛丽使用了可以治疗伤寒病的所有药物,但伤寒病菌却一直顽强地存在于她的体内。最终玛丽于1938年11月11日死于肺炎。验尸后却发现她的胆囊中有许多活体伤寒杆菌。 4、菌血症: 定义:血液中存在活菌,并通过血培养证实。 按持续时间分类: (1)短暂性菌血症:通常发生在对身体特定部位的侵入性操作之后,这个特定部位往往定植有内源性菌群,导致细菌进入血流。这样的特定部位包括口腔、胃肠道、泌尿道。短暂性菌血症可能出现在牙科、结肠镜或膀胱镜手术后的短暂时期。正常情况下菌血症会被宿主免疫防御迅速清除,所以它们的存在很少有症状。 (2)间歇性菌血症:可能是由于身体的某个地方存在脓肿,或者有某个类型感染的临床表现,如脑膜炎球菌血症、淋球菌血症或肺炎。在间歇性菌血症中,细菌从感染的原发部位周期性地释放到血液中。 (3)持续性菌血症:原则抽6套,抽取时间不限,6套里4套阳性为连续性菌血症。发生在生物体从血管内来源并始终存在于血流中时。常见于胞内菌(伤寒、布病、李斯特菌)、血管内感染(感染性心内膜炎、真菌性动脉瘤、化脓性静脉炎、感染性动脉瘘和动静脉管炎)或血液病(疟疾)。 风险因素:免疫受损(恶性肿瘤化疗、骨髓移植、免疫抑制剂、HIV);入侵性操作(留置导管、留置尿管、侵入性检查等);病人的年龄(老人和婴幼儿);抗菌素耐药(有利于耐药菌的定植和侵袭感染)。 采集血标本的容量和频次: (1)血标本采集量成人为20-30ml。 (2)抓住采集血标本的最佳时机,抽取时间至少间隔15分钟以上。暂时性菌血症和间歇性菌血症,一般在体温上升之前或体温升高时采集。持续性菌血症,血培养时间不限。 (3)采集多套血标本(2-4套)。多套可以提高菌血症的检出率,1套大概70%,2套85%,3套98%。 (4)从不同静脉采集多个血标本。目的是为了确定或区分致病菌和污染菌。 (5)需氧菌和厌氧菌分开接种培养为血培养推荐的标准培养模式。 血培养被认为诊断菌血症的金标准,但约1/3的病例是阳性结果,通常需要3到5天才能得到阳性结果。 5、急性腹泻分型: (1)肠毒素介导的腹泻,如霍乱; (2)侵袭肠黏膜和巴播散导致的肠壁浸润介导引起的腹泻,如诺如、轮状、艰难梭菌、伤寒沙门菌(水样便);
(1)服药次数,是由药物在体内停留时间和病情需要决定的。不同的药物经吸收后,在体内停留的时间是不同的。如服药间隔时间过长则达不到治疗效果;间隔时间过短会造成药品浪费,甚或产生更多的不良反应,乃至中毒。所以,合理掌握用药次数或每次用药的时间间隔,与维持药物在体内浓度、保证药效有着密切关系。 一般慢性病,病情轻者,宜缓缓调治,一剂汤药煎好后可分2~3次服。呕吐患者应先少后多,分多次服下。小儿服时,宜浓缩药液,以少量多次为好,不要急速灌服,以免呛咳。 对于急性病,病情重者,宜急速治疗,一剂汤药可1次服下,这样药力大而猛,能充分发挥作用。病情危重,以医嘱为准,甚至一天可服2~3剂,昼夜连服使药力持久,从而达到顿挫病情目的。 如需服某些作用峻猛的药物,则采用一次顿服,中病即止,以免损伤正气。咽喉、食道等部位的病变,宜采用徐徐含咽之法,一日数次服用,使药物慢慢通过病变部位,持续发挥作用,或煎汤代茶饮,不拘次数。 此外,中药的头煎、二煎应该混合后分次服用,这样可以使药物在体内保持有效恒定的浓度,维持一定时间。如果头煎、二煎分别服用,在短时间内,体内药物有效浓度一过性较高,而后则迅速下降,在一定程度上会影响治疗效果。 (2)汤药剂量 药物的用量大小决定着药物在体内的浓度。在一定的范围内,剂量增加,作用强度也增加。但超过一定限度,便会出现毒性作用。因此,不同的药物有不同的常用剂量,所谓常用剂量,就是指比较安全而又能产生明显防治疾病作用的药物剂量,也就是常说的治疗剂量。那么,在同样的药物剂量下,如果煎出的药液量不同,也会影响到临床疗效。 一般而言,中药汤剂是煎煮2次后的合并液,再按临床需要分次服药。一剂中药,一日通常服两次,每次以服用150毫升为宜;病情急重者,可隔四小时左右服一次药,昼夜不停,这样使药力持续,利于顿挫病势,或者1剂汤药1次服下,这样药力大而猛,能充分发挥作用。发热病人服清热解毒剂时,药液可稍多些以助药力;生津止渴药,汤剂量也应多,甚至可代茶频服。但在应用时也有例外,如:在应用发汗、泻下药时,若药力较强,要注意病者个体差异,一般以得汗、泻下为度,适可而止,不必尽剂,以免汗下太过,损伤正气。 有些特殊情况,医生会根据患者病情予以特殊用药方法,这就要求严格遵照医嘱用药了。
祖国医学博大精深,中医学在中国历史上为人民的健康和民族的繁衍曾做出了巨大的贡献,在没有西医的过去,中医发挥极其重要的作用。解放后随着西医在中国的引入,中医受到一定的冲击,曾有人否定和排斥中医,一些年轻人学中医的动力和信心开始不足,一些患者也开始不相信中医,觉得输液快、西医效果好。去年伟大的中医科学家屠呦呦老师获得诺贝尔医学奖,使得中医在国际上引起强烈反响,日本、美国、德国等国家开始重视中医学的研究和发展,大批留学生来到中国学习中医,其实国外中医药的某些提取技术已经超越中国,“门里开花门外香”,一些国内学者和患者反而不重视中医的发展和应用。中医流传几千年,之所以经久不衰,是因为临床疗效,一些西医解决不了的疾病,仍然靠中医去治疗。过去的中医大夫都是坐堂大夫,多数看病是不分科的,但对某些疾病有治疗优势就成立了某一科专家,比如宋代钱乙擅长儿科疾病,山西傅青主先生擅长妇科疾病、金元时代李东垣擅长脾胃病等。如今的三甲中医院规模巨大、分科详细,病人多数是去按照科室去挂号看病,或者挂号处帮助患者选择科室和大夫,其结果未必能找到合适的大夫,走很多弯路。有的中医大夫在心内科工作,但是他不一定只会看心系疾病,也许脾胃病看的更好;有的大夫在呼吸科工作,但是耳鼻喉疾病看的也不错,因为耳鼻喉和呼吸病有联系;有的大夫呼吸科工作20年,因为种种原因调到儿科,那他儿科看病也不一定差,因为儿科发病率最高的就是呼吸道疾病。今后的发展趋势是看病网络化、智能化,同一疾病患者网上聚集成群共同探讨如何应对自己疾病、如何找到合适的大夫。头衔多的大夫也未必中医水平高,未必能看好你的病;病人数量多的大夫也未必能看好你的病,因为病人挂号是针对科室去的。一个大夫如果同事找他看病得多,那有可能是一个好大夫。中医看病处方不大、价格不贵、疗效尚可,必要时结合西药,这样的大夫值得您去尝试。