患者朱某,64Y,女,因“发现血糖升高二十年余,恶心呕吐三天”收治入院。患者有糖尿病病史二十余年,先后服用D860、消渴丸、拜糖平、文迪亚等药物,血糖控制不理想。患者于1995年开始胰岛素治疗,血糖控制尚可。近两三年来出现视物模糊,面部及肢体麻木,偶有疼痛,胃脘饱胀感,食后恶心、干呕。因病程较长,患者出现多种糖尿病慢性并发症,包括周围血管、周围神经、视网膜及肾脏病变,同时还合并有高血压病、高脂血症等其他代谢紊乱。三天前,患者无明显诱因下出现恶心、呕吐,伴有上腹部饱胀感,食后尤甚,同时餐后血糖出现明显波动,因此入院治疗。入院后诊断为“2型糖尿病、糖尿病性周围神经病、糖尿病性周围血管病变、糖尿病性视网膜病、糖尿病性肾病、糖尿病胃轻瘫”。 糖尿病胃轻瘫是糖尿病患者常见的并发症之一,临床上可见厌食、恶心、早饱、呕吐、腹胀等症状,严重影响患者的生活质量,导致不可预测的血糖波动,加速糖尿病病情恶化。其发生与自主神经及病变、胃肠道运动、胃肠激素异常、幽门螺杆菌感染等因素有关。是继发于糖尿病基础上的以胃动力低下为特点的临床症候群,其特征是在没有胃机械性梗阻的情况下出现胃排空延迟。近年的研究表明,糖尿病患者出现胃肠道症状者高达75%,故对其进行有效治疗具有重要的意义。糖尿病胃轻瘫的诊断依据包括: ①糖尿病病史; ②恶心、呕吐、腹胀、厌食等临床症状; ③内镜和钡餐检查排除机械性梗阻; ④同位素标记试餐、B 超或胃电图显示胃运动功能异常。患者入院后予诺和灵30R控制血糖,科素亚控制血压、降低蛋白尿,立普妥调脂,莫沙必利、琥乙红霉素改善胃动力。中药治拟益气养阴,活血化瘀,健脾化湿。药用党参、麦冬、山药、五味子、刘寄奴、卫矛、香附、丹参、当归、鹿角霜、萸肉、菟丝子、苁蓉、锁阳、冬葵子、生熟苡仁、沥半夏、茯苓、川连、泽泻、枳壳、川楝子、升麻、葛根。糖尿病胃轻瘫患者因为胃动力障碍影响胃排空,从而影响肠道对糖份的吸收,出现低血糖和高血糖的不规则波动,因此治疗时可先采取胰岛素泵的强化治疗,24小时皮下持续胰岛素注射提供了基础胰岛素,同时根据饮食结构调整餐前大剂量,血糖控制稳定后,患者改用诺和灵30R治疗,并调整注射时间为餐前10-15分钟,尽量使胰岛素作用时间与餐后血糖高峰相匹配。目前西医治疗糖尿病胃轻瘫的手段主要是控制代谢、调整膳食、运用改善胃动力或促进胃排空的药物及胃电起搏治疗和手术治疗等。为改善患者胃部饱胀感、恶心、干呕等症状,我们采用了琥乙红霉素,利用红霉素与胃动素受体结合,激发胃动素,促使胃排空明显加速。另外还联合促胃动力药物共同治疗。饮食方面的建议则包括少食多餐;避免大量、高脂肪饮食;避免夜间吃零食;避免CATS(即咖啡因[caffeine]、酒精[alcohol]、烟草[tobacco]和应激[stress]);避免嚼口香糖(因其可以增加空气吞入);不吃可降低食管下端括约肌压的食物(如薄荷、巧克力、肥肉和咖啡等);延长就餐时间(每餐30 分钟);避免行走中吃东西;饭后不要立即躺下;坐位吃掉所有的食物和饮料;饭后站立1 小时;体重超重时减轻体重;睡觉时将床头抬高5~ 8厘米,并将枕头放于褥垫和弹簧床垫之间以阻止食物返流;避免穿紧裹腹部的衣服。胃轻瘫患者易于形成胃石(一种难以消化的食物结石),降低了排空难以消化的食物纤维的能力,因此推荐低纤维饮食。中医认为,该病属中医学“痞满”、“胃缓”范畴,其病位在胃,与脾关系密切。脾胃同居中焦,通过经脉相互络属而构成表里关系。胃主受纳,脾主运化,共同完成食物的消化吸收。脾气升,则水谷之精微得以输布;胃气降,则水谷及其糟粕得以下行。《临证指南医案》云:“脾宜升则健,胃宜降则和。”胃属燥土,脾属湿土,燥湿相济,阴阳相合,方能完成食物的传化过程。正如叶天士所说:“太阴湿土得阳始运,阳明燥土得阴始安。”脾胃在生理上相互联系,在病理上亦相互影响。因此本病主要病机为消渴日久阴损耗气,致中气虚弱、脾胃升降失调,脾气虚弱、运化无力为本,气滞血瘀、湿阻、痰浊、食积、湿热等引起胃失和降为标,为虚实夹杂之证。治疗时需注意扶正祛邪,和胃降逆。方中用党参、麦冬、山药、五味子、当归益气养阴,治消渴之本;鹿角霜、萸肉、菟丝子、苁蓉、锁阳、茯苓健脾益肾,助火以暖土;冬葵子、生熟苡仁、沥半夏、川连、泽泻健脾化湿,辛开苦降;丹参、刘寄奴、卫矛活血化瘀;枳壳、香附、川楝子疏肝理气;升麻、葛根升清降浊;全方标本兼顾,扶正而不留邪。患者经治疗后,恶心、呕吐消失,饱胀感亦明显好转,同时餐后血糖逐渐平稳,遂予出院。糖尿病胃轻瘫的发生与糖尿病长期血糖控制不良有关,因此要避免这一慢性并发症的产生,就必须严格控制血糖。胃轻瘫一旦发生,会严重影响患者的生活质量,并且对患者的血糖控制极为不利,因此需要引起足够的重视,及早诊断和治疗。采用中西医结合治疗的方式疗效明显,副作用小,值得一试。
赵某,41岁,男,反复口干多饮10余年,双足出现水泡1日入院。患者被诊为1型糖尿病十余年,一直予胰岛素治疗。因饮食无度,血糖控制差,反复低血糖及酮症酸中毒。病程中逐渐出现视物模糊,下肢水肿,小便泡沫尿,足部冷痛、麻木不仁导致无法入眠等症状。1天前,患者晨起后突然发现床单有水渍,继而足部出现数个水泡,皮温略低,伴有疼痛,遂来我院门诊。刻诊:双足表面多处水泡,数个溃破,皮温偏低,凹陷性水肿。查体:BMI:20.78BP:130/70mmHg,T:39.2℃,神志清晰,精神萎软,下肢浮肿,双侧足背动脉搏动减弱,大拇趾背部振动觉、针刺觉(-),10g细丝触觉消失,双侧膝反射均未引出。舌红苔薄,根稍腻,脉细弦。血管超声:双侧下肢动脉硬化伴斑块形成。眼底检查:双眼糖尿病视网膜病IV期。糖尿病足是糖尿病的重要并发症,也是致残的主要原因,糖尿病患者中约15 %在其一生中会发生足溃疡。近年随着我国糖尿病发病率的不断上升,糖尿病足溃疡的发生也日益增多。其临床表现主要是皮肤瘙痒,下肢趾端疼痛、怕冷、皮肤苍白或发绀、肢端凉、水肿或干枯、颜色变暗、病足麻木及感觉迟钝或丧失,合并感染后,足部溃烂、坏死、创面经久不愈,不得不接受截肢手术。糖尿病足的发生往往具有以下几个高危因素:糖尿病病程大于 5 年;长期血糖控制差;足的卫生保健差,穿的鞋袜不合适;有缺血性血管病变的症状,如:间隙性跛行,足发凉,局部血液循环差;存在神经病变的症状,足部麻木,触觉或痛觉减退或消失;不良的生活方式,吸烟、嗜酒、经济条件差,拒绝治疗;没有接受过糖尿病知识的系统教育,对疾病不重视。本病患者正是集上述多种高危因素于一身,故而出现一系列足部症状。患者入院后,首先对其进行糖尿病足部保健方面的健康教育,加强自我保健观念,同时先后给予罗氏芬、去甲万古霉素、泰能、青霉素联合左克、大扶康等静滴抗感染,胰岛素泵控制血糖,另予每日双足换药,局部清创、消炎,速尿利尿消肿,人体白蛋白纠正低蛋白血症,促进创面愈合。配合益气养阴、补益肝脾肾的中药自拟方辨证施治,药如:党参、麦冬、五味子、黄芪、山药、山茱萸、首乌、菟丝子、苁蓉、锁阳、淮牛膝、杜仲、卫茅、丹参、葛根、金樱子、玉米须、薏仁根、车前子、牵牛子、汉防己、虎杖、桑白皮。健康教育对糖尿病足病患者而言必不可少。减少受伤和感染的危险因素是预防足溃疡发生的根本措施,积极预防足创伤应从日常生活中每一件与脚有关的事情做起。从洗脚水的合适温度、沐浴露的选择,到穿鞋、走路的宜忌,均应加以注意。尤其要强调:要细心护理足部皮肤,防止干燥、开裂,保持清洁;修剪趾甲不可过短,以免损伤皮肤;要避免光脚走路,不用热水泡脚;要选择合适的鞋子,可以是运动鞋、特制模型鞋、有加厚鞋垫或趾部加大、加长的鞋;要避免穿过紧、前面开口或露出脚趾的鞋及高跟鞋;袜子不可过紧以免影响血流,应选择吸湿性好、对皮肤无刺激的光滑柔软的棉质袜。中医注重内治与外治相结合,在改善患者症状、促进伤口愈合方面有很好的疗效。中西医配合治疗可以弥补西医在糖尿病足治疗方面的某些缺陷和不足,尤其是在控制好患者血糖水平的基础上,中药内服、外敷能有效减轻患肢麻木、疼痛感,促进患者溃疡创面的愈合,大大降低截肢率,提高患者的生存质量。经过35天治疗,患者一侧下肢水肿完全消退,另一侧水肿明显改善。双脚疮面干燥,新鲜肉芽生长中,渗出少,脚趾皮色正常。出院后门诊换药,约二周后创面完全愈合,但仍感觉迟钝,麻木不仁。遂予中药熏洗,活血通络,药如乳香、没药、路路通、红花、艾叶等。中药熏蒸疗法是一种传统的治疗方法,它可“切于皮肤,彻于肉理,摄于吸气,融于渗液”,运用蒸汽的渗透作用使药物直接作用于病变组织,发挥药物及物理温热的共同作用而起效。方中路路通、红花、艾叶活血通络,舒筋止痛;乳香、没药活血止痛,消肿托毒,舒经散寒;诸药配伍,可达到活血祛瘀、散寒通滞之功效。三月后随访,下肢无水肿,麻木不仁改善,足部冷痛减轻,夜寐安好。糖尿病足是糖尿病常见的并发症,反复溃破、经久不愈给患者带来巨大的身体痛苦和精神折磨。中医药治疗有极强的灵活性和个体针对性,通过辨证与辨病相结合,辨证论治和专方专药相结合,中药内服与中医外治法相结合等方法,能够很好的防治该病的发生和发展。
老年男性许某,73岁,有2型糖尿病病史16年,长期使用胰岛素(优泌林70/30)控制血糖。血糖监测不规律,空腹血糖在7~8mmol/L左右,餐后血糖和糖化血红蛋白很少检测。1999年1月曾因脑梗在我院住院治疗,出院时无后遗症,生活能够自理。入院前四天,在下午5点左右,在家中行走时突然跌倒,神志清晰,家属扶他起身后,发现左侧肢体乏力、活动不利,口齿含糊,对答基本正常,无二便失禁。发病四天来,症状无好转,第五天,家属送他来院治疗。入院时患者昏昏欲睡,呼吸平稳,精神萎软,左侧肢体活动不利,不能配合检查,言语不清。体格检查:形体消瘦,神志时清时糊,伸舌困难,左侧肢体肌力0级,右侧肢体肌力五级。左侧巴氏征、查多克征、戈登征、奥本海姆征均阳性,肌张力明显降低,血压160/70mmHg,舌嫩红,苔浊腻而黄,脉弦劲。实验室检查:FPG 11.1mmol/L,2hPG 19.0mmol/L,HbA1c 8.7%。头颅CT:右小脑梗塞,右颞、顶部陈旧性脑梗塞。中医诊断:1.消渴(湿热互蕴)2.中风 中脏腑(风痰入络);西医诊断:2型糖尿病,再中(右小脑梗塞)。糖尿病病人的脑血管疾病发病率很高,约是同年龄正常人的2倍以上,与糖尿病心脏病和糖尿病肾病成为糖尿病患者死亡的三大原因。而糖尿病人发生的脑血管病又以缺血性脑血管病为多。高血糖、高血脂和高凝状态是脑梗塞发病和复发的危险因素。目前对糖尿病病人发生脑血管病的原理尚不太清楚,研究提示与高胰岛素血症、脂质代谢异常、血小板功能异常、动脉血管内皮损伤、高血糖及多元醇途径代谢异常有关。临床分型包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、脑溢血、短暂性脑缺血等几种类型,依靠典型的临床症状、CT、MRI等放射检查手段,诊断并不困难。糖尿病合并脑梗塞属中医“消渴”、“中风”、“眩晕”等范畴,常由忧思恼怒,饮食不节,嗜酒纵欲等因素,导致阴阳失调,气血错乱而发病。消渴初起,肺胃燥热或脾胃湿热居多,燥伤津液,热烁气液,湿热化火,更易劫烁津液。津不化气,气不摄水,饮一溲一,渐成下消,病由肺胃而及肝肾,津血既耗,液亏风动,乘窍窃络,遂病中风。津血同源,津亏血少,津不载血,不能循经畅行,故可致血瘀;燥热内炽,煎熬津液,耗灼阴血,炼液成痰,壅塞血脉而致血瘀;消证日久,燥热炽盛,不仅伤津,而且耗气,气虚则无力推动血行,也可致瘀血内阻。故其本质是因虚致瘀。瘀血阻滞,脉络不通可发为本病,正如《证治要诀》所曰:“三消之久,精血既亏,或目无所见,或手足偏废如风疾,非风也。”入院后的治疗方案如下:甘露醇、β七叶皂甙钠脱水、减轻脑水肿;胞二磷胆碱改善能量代谢、活化脑细胞;监测血压;胰岛素强化控制血糖;阿司匹林抗血小板聚集、降低血粘度;奥美拉唑保护胃粘膜、避免应激性溃疡;患者不能正常进食,两天后通过胃管给予肠内营养。目前对于脑梗的西医治疗主要有几个方面:(一)控制血糖;(二)控制血压;在急性期,处理好病人的血压至关重要,以避免脑缺血的加重;(三)降颅内压。多数脑梗塞发生脑水肿,但通常并不成问题,特别是老年人已有不同程度脑萎缩能顺应不严重的脑肿胀。年轻病人或大脑、小脑半球的大片梗塞,在起病后2~5天脑肿胀达最严重程度,可因颅内压增多所致脑疝而死亡。(四)降低体温。降低体温可缩小实验性脑梗塞体积,体温增高则加重损害范围。相当一部分患者发病前有感染史,脑梗塞发生后又常并发肺部感染。(五)抗血栓疗法。多采用抗凝剂和溶血栓剂,抗凝剂主要用于进展性非出血性梗塞,以限制梗塞的进展。凡有出血倾向,溃疡病史,严重高血压,肝肾疾患和年龄过大者禁用,腔隙性梗塞者亦不宜。小剂量阿司匹林抑制血小板产生能促进血小板聚集和血管收缩的血栓素A2,噻氯匹定抑制血小板和纤维蛋白原的结合。治疗五天后,患者病情无明显好转,仍表现为昏昏欲睡,精神萎软,左侧肢体活动不利,不能配合检查,言语不清。根据当时病情,加用中药治疗。血塞通、醒脑静静滴化瘀通络、开窍醒脑;中药汤剂灌胃,每日两次,每次100ml。辨证分析:消证日久,精血日耗,厥阴化风,挟痰浊乘窍窃络,故神志时清时昧,左侧肢体半身不遂,苔浊腻而黄,脉弦劲。治拟熄风涤痰,醒脑开窍。方药:羚羊角粉0.6g,分吞 全蝎4.5g 僵蚕9g 地龙9g 石菖蒲9g 远志6g 郁金9g 天竺黄6g 栝蒌皮12g 天麻6g 陈胆星6g。连续服药两周,患者不再嗜睡,可以缓慢进食,无呛咳,对答正常,语速虽较缓慢但吐字清晰,左侧肌力1级,病理反射阴性,准予出院调护。出院后,坚持服用中药,西药选用胰岛素、蒙诺和阿司匹林,随访半年后,语言完全恢复正常,左侧肌力恢复到四级,可以拄拐行走,生活可以自理。本病例属于中医“消渴”“中风”范畴。《黄帝内经素问》“内夺而厥,发为瘖痱。”即属此例,内夺指精血内夺,瘖指失语,痱系运动障碍。消证初起,肺胃燥热,始伤肺胃津液,继伤肝肾精血,精血既亏,风阳激越,挟痰浊乘窍窃络,而病中风。此例病消十六年,其为肝肾精血耗伤可知,阴亏于下,阳亢于上,厥阳化风,挟痰浊阻塞机窍,神无由自立,故神志时清时昧,言语謇涩,伸舌为难,内风挟痰浊窃居络道,左侧肢体缓纵不收。苔浊腻而黄,痰浊留踞之征,脉弦劲搏指,内风鼓动之兆。故治拟熄风通络,涤痰开窍为备。前后调治许久,诸恙屏退,盖其药证相符,故能取效迅捷如斯。
吴某,男,70岁,反复口干多饮五年,左眼复视一月入院。患者五年前因口干在当地医院就诊,查空腹血糖15.3mmol/L,诊为“糖尿病”,给予口服降糖药治疗。05年6月左肾癌术后,改予胰岛素控制血糖,定期监测血糖,空腹血糖(FPG)在7~8mmol/L。08年11月下旬,患者无明显诱因下出现左眼睑下垂伴复视,后就诊于某医院。查体发现左侧瞳孔较右侧略大,左眼右侧凝视不到位,未及眼震,感觉、运动正常。头颅MRI:脑实质多发缺血腔梗灶。动脉MRA:颅脑动脉未见异常。颈动脉彩超:双侧颈动脉斑块形成,右侧颈动脉轻度狭窄,右侧椎动脉偏细。CTA:右侧颈动脉分叉处混合斑块形成伴官腔轻微狭窄,头颅血管CTA未见明显异常。肌电图:正常。诊断为“左侧动眼神经不全麻痹(动脉瘤?)”。刻诊:左眼复视,双足跟麻木刺痛,口干多饮不明显,纳可寐安,二便调。有高血压病史十年,未服用降压药,血压一般测得在130/80mmHg。否认烟酒等嗜好。查体:BMI:24.46kg/m2,BP:135/80mmHg,神志清晰,瞳孔等大等圆,左眼右侧凝视不到位,对光反射存在,左眼睑略下垂,有复视,眼震(-),下肢肤温正常,足背动脉搏动存在,大拇趾背部振动觉右侧减弱、左侧正常,双膝反射存,双踝反射消失,双侧针刺觉存,10g细丝触觉正常。舌红,苔黄腻,脉弦细。入院诊断:2型糖尿病,糖尿病性动眼神经损害。 糖尿病神经病变是糖尿病微血管三大并发症(视网膜病变,肾脏病病变,神经病变)之一,发病率在60%以上。多累及周围神经。临床最常见的是远端对称性感觉运动神经病,以对称性的疼痛和感觉异常为主要表现,下肢较上肢重。糖尿病引起的动眼神经损害属糖尿病性单神经病,临床较为少见,但近年来,其发病率有上升趋势,值得引起重视。 糖尿病引起的颅神经损害最易累及III,IV,VI对颅神经(即动眼、滑车、外展神经),其中尤以动眼神经和外展神经的损害更为常见。动眼神经受损的典型临床表现为急性起病的上眼睑下垂伴复视及同侧的头痛,糖尿病引起的动眼神经损害通常不引起瞳孔功能的异常,这一点常常用来和其他原因(如:动脉瘤、肿瘤等)引起的动眼神经损害相鉴别。但需要注意的是仍然有14~18%的糖尿病引起的动眼神经损害患者可同时伴有瞳孔功能异常。动眼神经受损通常可在2个半月内消退,但25%的患者可能会复发。除了动眼神经、外展神经和滑车神经外,有报道糖尿病累及的颅神经还有面神经、嗅神经、视神经、三叉神经、听神经和迷走神经等,从而引起单侧周围性面瘫(Bell 面瘫)和三叉神经痛等临床表现。目前有关于它的发病机制尚不明确,一般认为与糖尿病多发性神经炎或营养神经的微小血管阻塞有关,而长期的血糖控制不佳可直接影响其发生和发展。 患者入院后,给予优泌林70/30控制血糖,后因餐后血糖控制不佳加用倍欣。中药生脉、丹参多酚酸盐、银杏达莫静滴益气养阴、活血化瘀;腺苷钴胺肌注、维生素B1口服营养神经;同时给予益气养阴,补益肝肾,清热活血利湿的中药辨证施治,药如:太子参、黄芪、鳖甲、生地、黄精、枸杞、 石斛、杜仲、枣仁、天花粉、玉米须、茯苓、山楂、生米仁、葛根、黄柏、丹参、鸡血藤、白花蛇舌草。另予我院自制制剂参蝎止痛胶囊口服以活血化瘀、熄风通络。 由于糖尿病性神经病变的发生与高血糖密切相关,因而控制血糖是根本的治疗原则。我们知道高血糖的危害是以慢性持续高血糖和血糖水平波动两种方式体现的。研究发现,糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与整体血糖水平的升高密切相关,而且与血糖波动性也呈密切正相关。患者平日有不定期低血糖发生,为避免低血糖其自行加餐,入院后的糖化血红蛋白虽为7%,但其24h动态血糖监测则提示存在明显的血糖波动。我们通过加用α-糖苷酶抑制剂,进行合理的加餐指导,短期内将其血糖控制平稳。并在此基础上使用营养神经、抗氧化、改善微循环等西医治疗。在中医治疗上,根据患者的症状表现及舌苔脉象,辨证考虑为“肝肾阴虚、湿热内蕴”。消证初起,肺胃燥热或湿热内蕴者居多,病消日久,燥热劫伤阴液,病由肺胃津液之伤,以致肝肾精血之损。肝开窍于目,肝肾精血既亏无以上荣于目系,而致复视。肝肾精血不足,肝阳化风,旁走四肢,而致足跟麻木。消渴之为病,阴虚为本,阴虚日久耗气,气虚鼓动无力,血运迟滞,脉络瘀阻。因此,在使用补益肝肾的药味同时,适当加用活血化瘀、熄风通络之品,亦可为患者带来较好的疗效。 患者入院第八天,血糖平稳,复视好转。入院第十天,平地行走时无复视,上下楼梯时偶有复视。患者生活恢复正常,外出、阅读均无明显障碍,治疗效果满意。一个季度后随访,患者症情未有反复,血糖控制平稳。 中医在长期的糖尿病及其慢性并发症的防治实践中积累了极为丰富的临证经验。近年来对糖尿病神经病变的中医治疗优势日渐凸显。由于本病的发病机制十分复杂,只有采取中西医结合治疗,才可获得最佳的临床疗效。相信随着基础研究和临床治疗的不断深入和完善,中医药在糖尿病神经病变的防治方面,将发挥更大的作用,服务于广大糖尿病患者。
中医是怎样治疗糖尿病的?中医药治疗,一般可将糖尿病分为阴虚热盛型、气阴两虚型和阴阳两虚型等。(1)阴虚热盛:表现为烦渴多饮,咽干舌燥,多食善饥,溲赤便秘,舌红少津苔黄,脉滑数或弦数。采用养阴清热治疗。选用冬桑叶、地骨皮、小川连、天花粉、原麦冬、生地黄。(2)气阴两虚:表现为乏力、气短、自汗,动则加重,口干舌燥,多饮多尿,五心烦热,大便秘结,腰膝酸软,舌淡或舌红暗,舌边有齿痕,苔薄白少津,或少苔,脉细弱。采用益气养阴治疗。选用玉竹、制黄精、生黄芪、制女贞、枸杞子。(3)阴阳两虚:表现为乏力自汗,形寒肢冷,腰膝酸软,耳轮焦干,多饮多尿,或浮肿少尿,或五更泻,阳萎早泄,舌淡苔白,脉沉细无力。采用温阳育阴治疗。选用鹿角霜、熟地、山茱萸、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子。中医食疗食疗原则中医糖尿病饮食疗法的基本原则在于比例平衡、性味辨证、食量有度。其膳食平衡观有以下特点。① 《黄帝内经》:“五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充”。通过养、助、益、充,从宏观上阐述了各类食物之间的比例要平衡。② 中医将食物分为寒凉温热四性,认为寒凉食物可以清热,但易伤阳;温热食物可以去寒,但易伤阴,强调寒凉温热阴阳平衡。③ 《遵生八笺》:“五味之于五脏,各有所宜,若食之不节,必致亏损”。故应保持甘酸苦辛咸五味平衡。④ 《饮膳正要》:“善养性者,先饥而食,食勿令饱,先渴而饮,饮勿令过,食欲数而少,不欲顿而多,盖饱中饥,饥中饱”对食量的要求是既不“太过”,也不能“不及”,过饮过饥都是饮食所忌。提倡少食多餐,切忌贪食。食疗方法饮食上宜选择具有清热生津、益气养阴功能的食物。如菠菜、萝卜、苦瓜、冬瓜、粟米、山药、猕猴桃、荸荠、海参、鲤鱼、田螺、乌骨鸡、鸭肉、鹅肉、兔肉、牛奶等。慎食辛辣助热食物,如姜、椒、韭、酒等。提倡清淡饮食,避免“甘肥厚味”。伴有痰者,可常食一些化痰食物,如萝卜、梨、杏仁、丝瓜等,同时限制猪肉等生痰食物。伴有血瘀者,可常食一些具有活血化瘀作用的食物,如紫茄子、红菜苔、藕、玫瑰花茶等。常用降糖食物苦瓜:味苦性寒,具有清热解毒、补益肝肾、除烦止渴的作用,善治消渴。使用时可将苦瓜晒干研粉,温水送服:也可用苦瓜30 g,煎水代茶频服:或将苦瓜切成丝状,佐餐食用。空心菜:空心菜富含纤维素、维生素和矿物质,还含有胰岛素样成分,常服有较明显的降糖作用,但体质虚寒者慎用。绞股蓝:富含蛋白质、维生素类、黄酮类和人参皂苷,被誉为“南方人参”,有增强免疫、抗疲劳、抗缺氧和降糖之功效,对肿瘤、高血压和糖尿病等有一定的治疗作用,且长期服用未见任何副作用。蘑菇类:富含蛋白质、多糖类以及微量元素锰、锌、镁、硒和锡,有明显的安神降压、抗疲劳、增强免疫和降血糖作用,尤其适用于体形偏瘦的糖尿病患者。近年发现猴头菇中含有丰富的纤维和葡聚糖,已证实有明显的降糖作用。银耳、木耳类:含丰富的蛋白质、粗纤维、维生索和多糖类,低热量,高营养,具有抗凝血、抗肿瘤作用。其所含的特异性酸性多糖体具有修复胰岛细胞功能和降血糖作用。薏苡仁:其碳水化合物含量低于大米,而蛋白质、维生素含量为大米的3倍,还含薏苡素和三萜类化合物,有抗癌、利尿和降糖作用,尤其适用于以尿多、肥胖为主要症状的高血压兼糖尿病患者。黄鳝:性温味甘,具有补益健脾、散风通络之功效,入肾和肺经。黄鳝含有黄鳝素A和B,有明显的降血糖作用。日本已将黄鳝体内提取的这两种有效物质,制成降糖新药“糖尿清”。常用降糖药膳苦瓜炒瘦猪肉:用新鲜苦瓜250 g,瘦猪肉100 g,共炒熟吃。黄芪山药汤:黄芪15 g,山药30g,煎汤代茶,每曰3~5次。芡实煲老鸭:用芡实100-~120 g,老鸭一只,将芡实放入鸭腹中,置瓦罐内,加清水适量,文火煮2小时左右,调味服用。枸杞炖兔肉:枸杞子30克,兔肉100克,将兔肉和枸杞子放入锅中,加适量水,以 文火炖至八成熟时,加入调料至熟即可。黄精膳丝:黄膳200克,黄精20克,黄精用水浸泡,切丝待用。鳝鱼丝用淀粉抓匀,下油锅中滑一下,捞出控油。放底油,放入葱,姜末炒香,倒入料酒,酱油,黄精丝,鲜笋丝,青椒丝,胡萝卜丝,一起煸炒,再加入以滑好的鳝鱼丝,翻炒均匀,点麻油出勺即可。玉米须瘦肉汤:玉米须30克 瘦肉100克,煮汤,以盐调味。西瓜皮花粉方:西瓜皮、冬瓜皮各15克,天花粉12克。加水煎服,每日两次,每次半杯。蚕蛹汤:带蛹蚕茧10个,水煎服,每日二次。山药玉竹白鸽汤:淮山药30克,玉竹30克,麦冬30克,白鸽1只。把全部用料一齐放入瓦锅内,加清水适量,武火煮沸后,2小时,调味后即可食用。膏方治疗糖尿病膏方,是将中药材煎汤浓缩,加入阿胶、鹿角胶、龟板胶等胶质药物,煎熬成膏状,根据需要可加冰糖或饴糖,糖尿病人则加入木糖醇等矫味,配制成膏剂。是冬季进补的好办法。但在服用膏方前应先请中医根据您自身的体质,辨证论治开出处方,如同量体裁衣一样,制成完全适合于您生理特点的个性化膏方。糖尿病人如何进补糖尿病属中医“消渴”范围,疾病起始阶段,均有不同程度的口渴多饮,多食善饥,形容消瘦,小便频多,乏力等症候。属肺胃燥热表现。燥邪容易伤人津液,热邪更易耗气伤阴,日久可以耗津伤血,所以随着病程的演进,可以出现脾肾亏损或肝肾不足的症象。因而糖尿病的起始阶段,采取清热润燥、益气养阴的方药,此时可服西洋参、生晒参、生地、麦冬、天花粉等;疾病的后阶段则需采用调益脾肾或毓养肝肾的方药,此时可服用生晒参、党参、黄芪、枸杞子、首乌、阿胶、龟板胶等。如果,病人有口气秽臭,小便黄浑,皮肤瘙痒,舌苔黄腻等现象,则必需先予清化湿热,湿热清楚之后,才可进补。怎样服膏方服膏方最忌求速效。每天服用几次,半个月内服完一料膏方的方法是不正确的,这样常常会适得其反。正确的服法是:每晨以沸水冲服一匙,如饭后无不适或遵医嘱可在晚间加一匙。起服的时令节气一般为“立冬”至“立春”,约计90天。注意在感冒与消化不良时要停服膏方。降糖中药药名科属效用化学属性桑叶桑科解表芸香甙、槲皮素、蜕皮甾酮、多肽葛根豆科解表葛根素、大豆黄铜、多糖牛蒡子菊科解表牛蒡苷白芷伞形科解表氧化前胡内酯石膏矿物清热CaSo·2HO知母百合科清热甾醇多糖甙、知母多糖A、B、C、D黄连毛茛科清热小檗碱夏枯草唇形科清热降糖素熊胆熊科清热熊去氧胆酸黄柏芸香科清热小檗碱玄参玄参科清热玄参素、生物碱、甾醇生地玄参科清热梓醇、地黄甙D紫草紫草科清热紫草多糖A、B、C地骨皮茄科清热胍类衍生物苍术菊科芳草化湿多糖A、B、C白术菊科补脾燥湿苍术酮、白术内酯A等茯苓多孔菌科淡渗利湿茯苓酸(三萜类)茯苓多糖泽泻泽泻科淡渗利湿泽泻醇A、B(三萜类)汉防已防已科消水肿祛风湿粉防已碱薏苡仁禾木科淡渗利湿多糖A、B、C车前子车前草科淡渗利湿车前草粘液质A冬葵子锦葵科淡渗利湿肽聚糖MVS—A虎仗蓼科清热利湿蒽醌类化合物玉米须禾本科淡渗利湿含二个双键的亚油酸天花粉葫芦科生津润燥天花粉凝集素瓜蒌葫芦科清热化痰黄酮苷苦瓜葫芦科清热三萜烯甙、P—胰岛素、多肽、苦瓜甙K(8)与L(9)三七五加科活血化瘀人参三醇组成的人参皂甙凌霄花紫葳科活血化瘀齐墩果酸丹参唇形科养血活血丹参酮类鬼箭羽卫矛科活血化瘀草乙酸钠桑白皮桑科止咳平喘桑白皮多糖桔梗桔梗科止咳平喘桔梗皂甙昆布海带科化痰褐藻多糖人参五加科补气药人参皂甙Rb、人参多糖A、B、C、D、E、F、G、H辽东楤木五加科补气药楤皂甙A、B红景天景天科补气滋血红景天苷剌五加五加科补气药剌五加苷黄耆豆科补气药多糖APS—G山药薯蓣科补气药多糖白扁豆豆科补气药未明灵芝草多孔菌科补气药多糖A、B麦冬百合科养阴药甾体皂甙玉竹百合科养阴药粘液质黄精百合科养阴药未明桑椹子桑科养阴药未明女贞子木樨科养阴药乌苏酸(三萜类)齐墩果酸枸杞子茄科养阴药胍类、黄酮牛膝笕科养阴药齐墩果酸银耳银耳科养阴药多糖PTF木耳木耳科养阴药黑木耳多糖PA·A蛤蚧壁虎科补阳药氨基酸,微量元素淫羊藿小檗科补阳药淫羊藿甙五味子木兰科收涩药未明山茱萸山茱萸科收涩药乌苏酸、齐墩果酸、熊果酸石榴皮蔷薇科收涩药乌苏酸桃胶蔷薇科和血药多糖茶山茶科清热药茶叶多糖T-b,黄酮化合物大麦禾本科消导药黄酮类白僵蚕蚕蛾科息风药羟基促蜕皮甾酮大蒜百合科解毒杀虫S-甲基半胱氨酸亚枫、S-丙基半胱氨酸亚砜威灵仙毛莨科祛风胜湿未明常用的中成药六味地黄丸:以肾阴虚为主,热象不明显知柏地黄丸:以阴虚有热,热象稍明显杞菊地黄丸:以肝肾阴虚为主金匮肾气丸:以肾阳虚为主糖尿病的针灸治疗针灸是中医学的重要组成部分。针灸治疗糖尿病及其并发症,古代文献早有记载。现代应用针灸治疗糖尿病的显效率达75%以上,尤其针灸对防治糖尿病的并发症取得了较好的效果。取穴与方法:阴虚热盛型取阳经穴,即膈俞,脾俞,足三里,均针双侧,得气后施泻法,以泻阳经热;气阴两虚型取阴经穴,即尺泽,地机,三阴交及中脘,气海穴,针刺施平补平泻法;阴阳两虚型取阴经穴以补阴育阳,即针刺尺泽,地机,三阴交,用补法,中脘、气海隔姜灸各3壮。各组均每日治疗1次,留针20分钟,隔10分钟行针1次,10次为1疗程,间隔3天进行下l疗程。艾灸疗法主穴:①足三里,中脘;②命门,身柱,脾俞;③气海,关元;④脊中、肾俞;⑤华盖,梁门;⑥大椎,肝俞;⑦行间,中极,腹哀;⑧肺俞,膈俞、肾俞。耳针疗法主穴:胰,胆,肾,缘中,屏间,交感,下屏尖。配穴:三焦,渴点,饥点。皮肤针疗法 方法:主要叩击脊柱两侧,以胸椎7—10为重点叩刺部位,一般中度刺激,隔2日1次,10次为1疗程。水针疗法 取穴:①T3夹脊,胰俞,肾俞;②T10夹脊,胰俞,肾俞;③l。夹脊,胰俞,肾俞。方法:三组穴位交替使用,每穴0.5—1毫升0.5%当归注射液或维生素Bl、维生素B2注射液,每日1次,10次为l疗程。埋线疗法取穴:胰俞,肾俞,三焦俞(双)。方法:每次选1~2穴,交替使用。10一14天1次,10次为1疗程。气功治疗糖尿病现代气功治疗糖尿病的功法主要有30多种,其中以患者自练气功的内气疗法应用较为广泛,尤其以静功锻炼为主,以动静结合锻炼较佳。现代气功治疗糖尿病,主要是治疗2型糖尿病,气功具有调整神经、内分泌紊乱、促进胰岛素分泌和提高机体对胰岛素的敏感性作用;具有改善微循环作用,还具有提高机体整体素质,调节糖、脂肪和蛋白质代谢作用,从而可以降低血糖和血脂,防治糖尿病及其并发症。由于气功具有简单易学、安全有效的优点,所以值得推广应用。
曙光医院内分泌科浦西(普安路185号)门诊排班表专家门诊排班表周一周二周三周四周五周六上午桑珍/陶枫陆灏徐佩英虞芳华张明下午桑珍徐佩英虞芳华张明普通门诊:周一~周五全天。曙光医院内分泌科浦东(张衡路528号)门诊排班表专家门诊排班表周一周二周三周四周五周六上午徐佩英 沈远东陆灏陶枫陶枫下午徐佩英陶枫姚政普通门诊:周一~周五全天、周六上午、周日全天(上午8:00-下午2:00)。
患者朱某,女性,69岁,有糖尿病史18年,曾经服用多种口服降糖药,三个月前,由于血糖难以控制,改用诺和灵30R(早22U晚18U皮下注射)联合拜糖苹(50mg 3次/日)控制血糖。高血压史两年,平时服用寿比山(2.5mg/日)控制血压。三年前因尿频、尿急在外院就诊,诊断为尿路感染,予氧氟沙星等抗感染药物治疗,症状数天内即消失,但不久又因劳累等原因再次发作,反复多次。一年前因尿频、尿痛再次加重,曾住院治疗,确诊“慢性肾盂肾炎”,病情好转后出院。之后多次因劳累等原因,反复发生尿频、尿急、腰酸、乏力等症状,影响日常生活。一月前,再现尿频、尿急、尿痛症状,服用复方新诺明、环丙沙星治疗十天后症状减轻,尿频、尿急消失,但仍有轻度尿涩,腰酸乏力无改善。三天前查尿液白细胞++++,遂来我科求医。泌尿系感染是糖尿病患者最为常见的感染性疾病之一,其发生率约为12%~20%。女性明显高于男性。可分为上尿路感染和下尿路感染。前者为肾盂肾炎(分急性,慢性),后者为膀胱炎和尿道炎。下尿路感染可单独存在。而上尿路感染常伴有下泌尿道感染。临床上可以有或没有临床症状。泌尿系反复感染最终可致进行性肾功能损害,因而,早期防治极其重要。糖尿病并发泌尿系感染的机制尚无定论,可能与下列因素有关:1、高血糖状态;2、机体防御机制减弱;3、糖尿病血管并发症;4、排尿异常;5、其它因素(如营养不良、低蛋白血症、脱水、酸中毒、血糖大幅度波动等)。患者诉尿涩,腰酸,乏力,口略干,胃纳一般。检查患者情况:体温36.6℃,血压160/90mmHg,心肺听诊未见异常,心率98次/分,腹部体检无阳性表现。舌质淡,苔薄白,脉细弱。实验室报告:血常规WBC 5.6×109/L,NE54.6%,L 39.5%;尿爱迪氏计数WBC 3885000/12h,RBC 140000/12h;FPG 10.1mmol/L。B超:两肾大小正常,肝脾不大,胆囊无结石。西医诊断:2型糖尿病 尿路感染;中医诊断:消渴 劳淋。糖尿病合并泌尿系感染,依其表现,属于中医学的“消渴”、“淋病”范畴。本病的发生,多因消证日久,耗气伤阴,或过食肥甘,酿成湿热,湿热化火,易于下注,或外感湿热毒邪,客于膀胱,或因七情郁结、烦劳、房劳过度,致气火郁于下焦而致淋症。中医治法:清利湿毒,固益奇恒,标本同治。方拟滋肾六味汤、茯苓丸、虎杖散复合。中药处方:大生地12g,炙龟甲18g,东白薇15g,女贞子30g,墨旱莲30g,制首乌15g,枸杞子30g,白花蛇舌草30g,土茯苓30g,茯苓30g,冬葵子20g,滋肾丸6粒(包煎)。患者反复尿路感染,遇劳则发,属中医劳淋范畴,与肝肾精血亏耗有关。在治疗这种反复发作的难治性尿路感染时,应标本兼顾,一方面调补肝肾治其本,一方面分利湿热治其标,常能收事半功倍之效。在选方上可用的方剂有滋肾六味汤、茯菟丹、滋肾通关丸、虎杖散等。药物如生地、炙龟板、山萸肉、淮山药、菟丝子、茯苓、猪苓、冬葵子、泽泻、虎杖等。在辨证施治的同时,因根据中医经络理论,奇经八脉与肝肾有着密切的关系,故可加入一些通补奇经之品,如:黄芪、当归、锁阳、肉苁蓉、黄柏、肉桂等,以提高临床疗效。在临床实践中,在辨证治疗的同时,可选用一些有明确抗菌作用的中药以提高临床疗效,如柴胡、泽泻、黄芩、鱼腥草、白花蛇舌草、马齿苋等。这些中药对常见的尿路感染致病菌如大肠杆菌等均有一定的抑制作用。 一月后复诊,尿涩症状消失,稍一劳累,喷嚏咳嗽,少许小便漏出,仍有腰膝酸楚,舌嫩红,苔少,脉濡弱。方已得效,上方加减用之。中药处方:大生地12g,炙龟甲18g(先煎),山萸肉15g,生怀药12g,茯猪苓各30g,菟丝子12g,粉丹皮6g,泽泻12g,虎杖30g,麝香0.1g,肉桂心1.2g(分吞)。一月后复诊,症状明显改善,复查尿中白细胞4~6/HP,偶有腰酸,但咳嗽或喷嚏不会导致小便漏出。继续予中药调治半年。一年后随访,尿路感染发作次数显著减少,仅发作一次,生活质量改善明显。中医药治疗泌尿系感染疗效肯定,副作用少。尤其对反复尿路感染的患者,中药不仅能控制患者的临床症状,同时可以提高机体免疫功能,减少或防止复发。另外,在中药治疗的同时,还应积极治疗糖尿病,使血糖控制达到理想水平,防止糖尿病急、慢性并发症出现。对已有并发症的患者要根据情况及时应用胰岛素治疗,针对糖尿病引起的神经性膀胱、糖尿病肾病等尽量做到早诊断、早治疗。鼓励患者养成良好的生活、卫生习惯,适度运动,不长时间蹲坐,多饮水、勤排尿,保持外阴部清洁、干燥,防止不洁性交。对存在前列腺疾病、尿路结石、膀胱/输尿管返流、多囊肾及尿道畸形等复杂因素者应积极处理,并避免不恰当使用尿道器械以减少逆行感染机会。合理使用抗生素也是治疗的关键,常用的抗生素有氟喹诺酮(诺氟沙星、氧氟沙星等)、复方新诺明和阿莫西林/克拉维酸等。建议患者在医生指导下,根据感染情况选用。有条件的应及早做病原菌细菌培养,以药物敏感实验的结果指导合理选用抗生素,避免盲目滥用抗生素。
高某,男,70岁。头晕四年加重伴耳鸣耳聋一月就诊。患者有糖尿病史九年,平时血糖控制尚可。四年前因头晕、头痛查体血压增高而诊断为高血压,常服络活喜,血压波动在130~160 / 80~95 mmHg,时有头晕。近一月来,患者头晕加重并伴耳鸣,听力下降。刻下见头晕头痛,视物不清,耳鸣耳聋,下肢乏力,步履不稳,胸闷胸痛时作,舌质红,苔黄腻,脉左弦滑,右弦涩。糖尿病致残和死亡的主要原因是血管并发症,而高血压是加速血管病变的主要危险因素。糖尿病合并高血压的患病率各家报道不一。世界卫生组织的资料表明,糖尿病患者高血压患病率为20~40%,较非糖尿病人群高4~5倍。2型糖尿病肥胖者约有80%合并高血压。我国的流行病学调查发现,糖尿病合并高血压者占26~48%。老龄和肥胖为糖代谢异常和高血压的共同危险因素,年龄>60岁的糖尿病患者,60~100%发生不同程度的高血压,高血压亦可先于糖尿病发现。糖尿病患者合并高血压是心、脑血管并发症加剧的重要信号,其死亡率较非糖尿病者高4倍。根据患者目前情况,中医辨证为肝肾精血亏虚,肝风挟痰火上扰头目、清窍,治拟:清肝泻火、化痰熄风、活血化瘀。在维持目前降压西药基础上加用中药汤剂,药如:桑叶、桑白皮、丹皮、夏枯草、青蒿、地骨皮、川连、半夏、瓜蒌皮、石菖蒲、丹参、泽兰叶、炒蒲黄、卫矛、桑寄生、怀牛膝、生石决、珍珠母、灵磁石。高血压属中医“眩晕”、“肝风”范畴。糖尿病合并高血压的病因中医认为与饮食不节、肥甘过用;或思虑太过、心神过用;或工作生活压力导致情志不调,五志过极化火有关。其病机与肝、胆密切相关。《素问·至真要大论》中就指出“诸风掉眩,皆属于肝”。中医认为:肝为风木之脏,体阴而用阳,性喜调达,主动主升,肝体不足而肝用有余,木郁生风,发为眩晕。同时,肝在胁下,胆附于肝,肝胆有经脉络属而互为表里。足少阳胆经有相火内寄,为内火鼓动之源泉。因此,肝属厥阴风木,胆属少阳相火,风借火势、火助风威,风火相煽,津液消亡,可导致消渴病(糖尿病)、眩晕(高血压)等病症。临床治疗中在辨证用药时,肝经用药常用龙胆草、夏枯草、山栀、决明子等;胆经用药常用桑叶、丹皮、夏枯草、青蒿等。本例中,我们用桑叶轻泄少阳胆火;桑白皮清肺泄火,肃降肺气;因为肝属木、主动主升,肺属金,五行中金可克木,故肺金清肃可使肝气下降,同时现代医学研究表明:桑白皮有利尿、降压、降糖作用;青蒿苦寒泄热,夏枯草清肝胆之火,丹皮苦寒泄血中伏火;川连、半夏、瓜蒌皮乃小陷胸汤,可以泄热、开结、化痰;生石决、珍珠母为介类可潜纳上升之肝阳,配灵磁石增加平肝潜阳之效。丹参,泽兰叶、炒蒲黄、卫矛活血祛瘀,通痹止痛;石菖蒲辛散温通,芳香开窍而化痰湿;桑寄生、怀牛膝平补肝肾,引血下行,现代药理研究表明有扩张血管,降压作用。复诊,患者血压控制渐趋平稳,头痛、胸闷胸痛未作,仍时有头晕,耳鸣较前减轻,觉腰酸,腿软,舌红、苔薄黄,脉弦滑。考虑痰火渐清,肝肾精血未复,治疗上可加强滋补肝肾。药如:茺蔚子、生地、女贞子、墨旱莲、制首乌等,另外可给予羚羊角粉加强平肝熄风的作用。中医治疗糖尿病合并高血压病在重视肝胆的同时,更重要的是要了解病情的标本、虚实及有无兼夹。知标与本,因为肝为刚脏,体阴用阳,肝阴肝血为本,肝气、肝火、肝风为标,把握标本,则治疗上可以有的放矢。辨虚实,则应分清肝胆火炽,乃有余实证,可苦寒直折;肝风上冒,下虚上实,须清上而实下,病之虚实不同,治法亦迥然有异。察有无兼夹,就是要察清是否兼夹痰浊、瘀血。夹痰者,须参清化,夹瘀者,应予通络。本例患者就是同时夹有痰火、瘀血,所以治疗上应补虚泄实。总之,糖尿病合并高血压是糖尿病患者常见的合并症,患者常有头晕、头痛、耳鸣等临床表现,控制不佳者可导致心脑血管的严重并发症。因此,我们要重视糖尿病患者的血压控制,在给予西药降压药的同时,根据患者的临床表现,辨证给予中药治疗,可以改善患者的血压控制,提高生活质量。
张某,男,51岁,“反复口干多饮五月,下肢麻木疼痛一月”入院。患者五月前无明显诱因下出现口干、消瘦,之后饮用大量甜味饮料。二月前因其口干多饮日益加重,遂前往外院就诊,测得空腹血糖14mmol/L,诊为“2型糖尿病”,并给予格列美脲2mg bid口服。服药期间空腹血糖控制在6-8mmol/L。近一月来,患者自觉下肢麻木,继而出现足底针刺感,腓肠肌酸胀伴触痛,入夜尤甚,影响睡眠。患者入院随机指血糖7.8mmol/L。刻诊:神疲乏力,口干,足趾麻木,足底刺痛,下肢腓肠肌触痛,二便调,纳可,寐差。查体:BMI:19.1kg/m2,BP:120/70 mmHg,神志清晰,形体偏瘦,下肢肤温正常,足背动脉搏动存在,大拇趾背部针刺觉、振动觉存,膝反射存,踝反射左侧减弱、右侧未引出,左侧10g细丝触觉正常,右侧10g细丝触觉减弱。舌红,苔白腻,脉细数。肌电图:周围神经损害。血管超声:双下肢动脉硬化伴局部小斑块形成。眼底检查:糖尿病视网膜病变DR I级。糖尿病周围神经病(DPN),是最为常见的糖尿病所致的神经病变,其发生率高达30%~90%。流行病学研究及大量临床观察证实DPN的患病率与病程关系不明显,与糖尿病病情严重程度亦无明显关系。这就不难解释本例患者在病程相对较短,病情评估尚不严重的情况下,神经病变症状尤为突出这一现象。然而,该患者给我们临床医师提出了另一个棘手的问题:长期血糖持续升高无疑可直接导致DPN的发生,但在发病以来患者空腹血糖维持7-8mmol/L,入院后糖化血红蛋白7.2%的前提下,DPN引起的疼痛症状却日益加重。患者入院后,给予万苏平控制血糖;莫比可止痛;安定助眠;黛力新抗焦虑、止痛;腺苷钴胺肌注营养神经;中药生脉、血塞通、银杏达莫静滴益气养阴、活血化瘀;同时给予补益肝肾、清热化湿的中药自拟方辨证施治,药如:生地、山茱萸、首乌、菟丝子、女贞子、旱莲草、淮牛膝、杜仲、桑叶、桑白皮、苍术、泽泻、鹿含草、全虫粉、地龙粉、地蟞虫粉。另予我院自制制剂参蝎止痛胶囊口服以活血化瘀、熄风通络止痛。中药足浴外用以活血通络,方如下:红花、苏木、没药、乳香、半枝莲、黄精。DPN因其受累神经纤维的直径不同,临床可出现不同的表现。本例是以细小纤维受累为主的痛性糖尿病周围神经病变,它常伴有感觉过敏,表现为怕冷、麻木、烧灼感,疼痛大都夜间明显,严重影响患者的生活质量。对此,西医学认为由于长期持续血糖升高导致细胞内山梨醇增多,肌醇减少,糖化蛋白产物增多及脂代谢异常等引起患者的周围神经发生轴突萎缩,甚至消失,髓鞘阶段性或弥漫性皱缩或脱髓鞘病理改变。在治疗上主张营养神经、改善微循环为主。对于疼痛严重者可使用三环类抗忧郁药,通过增高痛阈来改善症状。中医学认为,DPN是因糖尿病日久,耗伤气阴,阴阳气血亏虚,血行瘀滞,脉络痹阻所致。病位在脉络,内及肝、肾、脾等脏腑,以气血亏虚为本,瘀血阻络为标。因此,我们在以补益肝肾精血为基础的前提下,加用活血化瘀、熄风通络的中药内服外用。如虫类药,取其走窜之功,以通达经络。入院第十天,患者足趾麻木、足底刺痛均较前改善,然下肢疼痛有增无减,入夜尤甚,甚至不能忍受衣被的摩擦,整夜辗转反侧不能入眠,患者情绪有所波动,空腹血糖水平也较前攀升。 疼痛作为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征,正日益受到广泛关注。疼痛不仅是一种伴随症状,也是一种疾病。疼痛引起的失眠让患者变得疲惫而焦虑,为此我们作了一系列药物调整,在给予患者氯硝安定助眠,用芬太尼透皮贴剂外用镇痛。同时结合中医穴位注射疗法,因为腧穴是人体脏腑经络之气输注于体表的部位,《灵枢》云“为神气之所游行出入也”,可以调整机体阴阳气血平衡,不仅能治疗局部的病症,还可以治疗本经循行所及的远隔部位的病症,甚至具有影响全身的作用。足三里为足阳明胃经的合穴,具有强壮、活血化瘀的作用,为治疗痿痹的主穴。故我们选取足三里配合承山穴位注射腺苷钴胺、利多卡因。患者入院第十五天,下肢疼痛改善,夜寐时间及质量均有提高,血糖转平稳。患者诉仍时觉口干,舌红、苔薄腻,脉细小数。考虑患者卫分仍有热,故予调整方药,以清泻辛卫,滋阴养血,熄风通络为主。药如:珠儿参、石膏、知母、漏芦、地龙、天花粉、百合、生地、地骨皮、天麦冬、玉竹、蚕茧、蝉衣、全蝎、僵蚕、首乌、茺蔚子、川淮牛膝、凌霄花、鬼见羽、紫草、川连、女贞子、旱莲草。足浴方熏洗外用(方同前)。患者入院第二十一天,无明显口干、足底刺痛,足趾麻木明显改善,下肢腓肠肌疼痛减轻,睡眠在四个小时以上,纳可,二便调。经治疗患者症情好转,血糖平稳,故予出院调护。继予中药内服、足浴方熏洗外用(方药均同前)。出院后十天随访,患者精神好转,下肢疼痛明显改善,偶有足趾麻木,夜寐尚安,血糖控制平稳。顽固性痛性糖尿病周围神经病变是临床治疗比较棘手的病种。通过本例患者的诊治,我们发现中西医结合、综合治疗具有很好的临床疗效。中医药以及经络腧穴正在糖尿病慢性并发症的治疗过程中发挥越来越重要的作用。临床上,在正确辩证分析的指导下,合理运用传统医学的相关手段,可能会给患者和医者带来柳暗花明又一村的收获。
李某,男,29岁,口干多饮一周。患者一周前无明显诱因下出现口干多饮,在我科门诊求治,查餐后2小时血糖:19.1mmol/L,尿常规:白细胞+++,葡萄糖++++,遂收至我科病房。刻下:口干多饮,无视糊,双下肢偶有乏力,无泡沫尿,大便调,纳可,寐安。有糖尿病家族史。查体:BMI:27.8 kg/m2,舌红,苔薄,脉细。实验室检查:尿常规:酮体(-),糖化血红蛋白:11.00%。C肽(0’):0.7nmol/L。C肽(120’):0.8nmol/L。 近十年来,我国糖尿病,尤其是2型糖尿病的发病率迅速增加,且发病年龄有年轻化趋势,二三十岁的2型糖尿病患者越来越多。常规的口服药物治疗虽然能使大多数患者的血糖得到控制,但终身服药的困扰常常使一些年青的2型糖尿病患者感到绝望。在目前尚缺乏根治糖尿病有效手段的前提下,是否存在一种治疗方法可使早期的2型糖尿病患者得到临床缓解,进而脱离口服药物治疗呢?近年的研究显示:早期胰岛素强化治疗可能是一种有效的手段。国内外都有这方面的尝试和研究,并获得了较好的临床疗效。 患者入院后,给予胰岛素泵皮下持续输注胰岛素(门冬氨酸胰岛素)强化控制血糖。同时,根据患者症状和舌、脉等,辨证属燥热伤肺、气阴两伤证,治以清肺润燥,益气养阴,给予我院协定方健胰方加减,药如:桑叶、桑白皮、黄连、黄芩、葛根、知母、山药、黄精、黄芪、党参、卫茅等。住院治疗两周后,患者血糖控制良好,停用胰岛素24小时,复测空腹血糖 6.5mmol/L,餐后2小时血糖 5.8mmol/L。遂予出院,仅给予饮食、运动指导。3个月后复查:糖化血红蛋白6.10%,空腹血糖5.86mmol/L,餐后2小时血糖5.3mmol/L。 早期强化治疗的方式很多,包括口服降糖药、多次胰岛素皮下注射以及胰岛素泵皮下持续输注。研究表明:这三种方式都可以使部分患者获得临床缓解从而脱离药物治疗。但三种方式所获得的临床缓解率存在差异,其中口服降糖药最低,随访一年缓解率仅为26.7%。多次胰岛素皮下注射其次,为44.9%。胰岛素泵治疗最好,为51.1%。因此,目前推荐胰岛素泵治疗作为主要的强化治疗方式。当然这一治疗方式的缺点也是显而易见的,它要求患者住院治疗,并且治疗费用较高。 我们在给予患者胰岛素强化治疗的同时,强调根据患者的临床表现,辨证施治,给予中药治疗。我们对我院协定方健脾清化方的临床和实验研究显示:该方药能降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbA1c),降低血糖;该方浓煎剂能提高糖尿病模型大鼠胰岛素mRNA的表达,改善胰岛β细胞功能,其作用机制可能与调节肠促胰岛素——胰高血糖素样肽-1(Glucagon-like peptide-1,GLP-1)有关。我们对中西医结合的强化治疗方案的临床观察表明:其半年的临床缓解率为53.3%。 强化治疗为什么可以使患者得到临床缓解呢?这主要与迅速控制血糖,解除了高血糖对胰岛β细胞功能的毒害,从而使胰岛β细胞的分泌功能得到部分恢复有关。本例患者治疗前后及随访时的C肽释放试验结果也反映了这一点。治疗前后及三个月随访时C肽释放试验(单位:nmol/L)结果:0’30’60’120’180’强化治疗前0.70.8强化治疗后1.01.73.43.01.53个月随访1.42.33.43.31.6那么,哪些患者 适合采用这一治疗方法呢?我们的观察显示符合以下条件的患者经治疗后获得临床缓解的可能性较高,这些条件包括:年龄23 kg/m2,最好>25 kg/m2;糖尿病病程应