六安市中医院呼吸内科科普号

1、IA、IB期原发性非小细胞肺癌的治疗 2、IIA、IIB期原发性非小细胞肺癌的治疗 3、可手术IIIA或IIIB（T3N2M0）期原发性非小细胞肺癌的治疗 4、不可手术IIIA、IIIB、IIIC期原发性非小细胞肺癌的治疗 5、IV期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗 6、IV期无驱动基因、非鳞非小细胞肺癌的治疗 7、IV期无驱动基因鳞癌的治疗 8、IV期孤立性转移非小细胞肺癌的治疗

概述： 我们通常所指的“早期肺腺癌”包括了：原位腺癌、微浸润腺癌和浸润性腺癌（I期）。 多表现为分布在肺外周的孤立性肺结节（20%-30%可表现为同期多发结节-非转移）。 肺结节：常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。常无明显症状。 肺结节分类：纯磨玻璃结节、部分实性结节和实性结节。 初次CT发现的“肺结节”90%为良性，包括：炎性假瘤、结核球、错构瘤、霉菌感染、硬化性肺细胞瘤等。恶性病变主要为：肺腺癌和转移瘤。 一、原位腺癌 AIS即“原位腺癌”，几乎均表现为直径5~30mm的纯磨玻璃结节（pGGN）。 *AIS与AAH（腺瘤样增生）、MIA（微浸润腺癌）鉴别： 2-5mm的pGGN通常为AAH。 直经≥6.5mm，边界完整，或CT上出现血管形态改变，或出现空泡征，则支持AIS。 若pGGN出现分叶，胸膜牵拉，支气管充气征，则支持MIA。 二、微浸润腺癌（MIA） 是一类早期肺腺癌（≤3cm）。主要以贴壁方式生长，且病灶中任一浸润病灶最大直经≤5mm，不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死。 pGGN占53.8%，部分实性结节占42.3%，实性结节极少，仅占3.8%。 三、浸润性腺癌 四、同期多发肺结节

“慢阻肺”的概念 “慢阻肺”，全称“慢性阻塞性肺疾病”。因为“慢阻肺”85%是由“慢支-肺气肿”引起的，所以临床上“慢阻肺”约等于“慢支+肺气肿”。 “慢阻肺”是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和个体的预后。 二、“慢阻肺”的病因 1、吸烟 2、生物燃料 3、职业性粉尘 4、室外空气污染 5、其他，如遗传性抗胰蛋白酶α1缺乏是最重要的基因易感危险因素。影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重、呼吸道感染也是潜在的危险因素。 三、诊断和鉴别诊断 1、诊断。出现呼吸困难，咳嗽或者咳痰，并且有慢阻肺危险因素暴露史，均应考虑“慢阻肺”。进一步的“肺功能检查”是明确诊断的金标准。 2、鉴别诊断。主要是与“支气管哮喘”鉴别。 慢阻肺：中年发病，症状进展缓慢，有吸烟史或者其他烟雾暴露史。 支气管哮喘：早年发病（常幼年起病），症状每日变化快，夜间或晨起症状加重，常伴有过敏、鼻炎或湿疹，有哮喘家族史。 四、“慢阻肺”的评估 肺功能的评估；症状评估；急性加重风险的评估。 五、“慢阻肺”的预防 1、戒烟，推荐尼古丁替代法。 2、减少室内外空气污染，避免、减少室内取暖、烹饪燃烧生物燃料而造成的污染，不在室内吸烟，留意当地空气质量报告，污染严重时减少室外活动。 3、减少或消除职业性暴露。 4、鼓励慢阻肺患者从事一定量的体育活动。 六、治疗 1、药物治疗 支气管扩张剂是治疗“慢阻肺”的基础。首选吸入制剂（包括噻托溴铵粉吸入剂或异丙托溴铵气雾剂，沙丁胺醇气雾剂等），重度以上加用吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂（如布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉吸入剂）。不推荐长期口服糖皮质激素作为维持治疗。中药在补益肺肾，改善微循环，降低肺动脉压等方面有很好的效果，另外，中医的外治及冬病夏治也有一定的辅助治疗作用。 2、氧疗 合并慢性呼吸衰竭的患者，长期的家庭氧疗（每天15小时以上）是必要的，能够提高生存率。 3、无创呼吸机 对于合并白天高碳酸血症的患者（表现为白天嗜睡），联合氧疗、无创呼吸机使用，可以提高生存率，减少反复住院的风险，但不能提高生活质量。 4、外科 外科肺减容术及肺移植对于特定的、极重度的、合适的病人，能够改善生存质量，改善肺功能。 5、姑息治疗及终末期关怀 针对进展的呼吸衰竭，合并心血管疾病，恶性肿瘤等多种疾病的患者，姑息治疗及终末期关怀也是慢阻肺治疗应该关注的，能够减轻患者的痛苦。 七、康复治疗 主要是呼吸肌功能的锻炼。包括：缩唇呼吸，腹式呼吸，呼吸操等。 八、饮食调摄 慢阻肺的饮食原则：高热量、高蛋白、高维生素、适量无机盐。 每日热量摄入应该在2500千卡以上，可少量多餐。 增加蛋白的食物，如牛奶（1-2杯）、鸡蛋（1-2个）、瘦肉（2-3两）。 新鲜的蔬菜和水果含有丰富的维生素A、B、C、E等，可以帮助提高机体的代谢能力，增加食欲，改善肺部防御功能，避免过咸、过甜及辛辣。 本文系张文东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病， 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展， 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。此病患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为影响人类健康的重要的公共卫生问题。 COPD目前居全球死亡原因的第4位。我国的流行病学调查表明，40岁以上人群COPD患病率为8.2%，患病率之高十分惊人。COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。长期家庭氧疗应在Ⅳ级即极重度COPD患者应用，具体指征是：(1)PaO2≤55 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%，有或没有高碳酸血症。 (2)PaO255～60 mm Hg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积>55%)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0 L/min，吸氧持续时间>15 h/d。问：首先，请问吸氧对于慢阻肺患者有哪些重要意义？答：慢阻肺是慢性呼吸道疾病，疾病进展到后期时，很多病人会出现缺氧状态。这时候，我们可能要建议病人吸氧。但强调一点，并不是所有的病人都需要吸氧，只有比较严重或者病人确实出现缺氧表现的时候，医生才会建议病人吸氧。问：病人出现哪些情况时才需要吸氧？答：从医生的角度来说，需要吸氧的患者有明确的指标，大致分为三类。第一，病人在呼吸困难的时候，可以建议短时间吸氧；第二，病人在运动的时候，由于机体本身耗氧量增加，此时出现缺氧，也可以吸氧；第三，长期持续氧疗，病人已经出现了肺心病、肺动脉高压、心功能不好等情况时，也会建议病人吸氧。 实际上，我们通常所说的吸氧是长期氧疗。一般而言，长期氧疗是有指征的，动脉血气分析氧分压低于55毫米汞柱，或外周血氧饱和度监测低于88，这时就会建议病人长期氧疗。关于这两项指标的检测，一般是三周之内查两次，这样能保证病人确实符合长期吸氧的指征。问：慢阻肺的病人如果平时感觉不到缺氧，但运动的时候感觉呼吸困难，是不是可以仅在运动的时候吸氧？答：这个是可以的。正常人运动的时候耗氧量就会增加，但可以通过机体的代偿机制来保证不缺氧。但慢阻肺的病人代偿机制很差，在运动时就可能会出现缺氧。如果病人确实在运动时呼吸困难明显加重，适当吸氧是允许的。此外，除了运动之外，慢阻肺病人在夜间也最容易发生缺氧。问：有些患者呼吸困难的症状很严重，这时是不是不需要检查就可以应用氧疗了？答：慢阻肺病人的症状跟客观检查并不一定完全一致。有时候，我们见到病人的呼吸症状非常严重，然而进行一些客观检查后却发现情况并没有那么严重。对于这种突然出现的呼吸困难，短时间内吸氧是可以的，但长期氧疗还是需要符合指征。问：慢阻肺的患者往往需要长期用药，那么，用药和氧疗之间有什么关系？氧疗可以代替用药吗？答：氧疗是非药物治疗手段中最重要的一个措施，但如刚才所说，只有病人出现比较严重的情况时才可能需要长期氧疗。而药物的应用要提前的多，药物治疗可以缓解病人不同的症状，改善运动耐力、生活质量等。氧疗和药物本身具有不同的作用，可以说，当病人充分应用药物治疗仍不能改善情况且符合氧疗指征时，才需要长期氧疗。两者应该同时进行，不能互相替代。问：慢阻肺的病人没有达到吸氧指征时，吸氧是不是对身体也有好处？答：现在的观点认为，对于没有真正缺氧的情况，我们还是不建议患者在家吸氧。从机理而言，过多的氧气可能会产生氧自由基，会加重气道炎症。另外，无论是氧气瓶还是制氧机，家庭应用的时候都有一些注意事项，如防火。同时，很多慢阻肺患者吸烟，这就会产生一些潜在的危险。此外，从社会经济因素考虑，也可以节约医疗费用。 不过，经济条件允许的患者也可以在家准备一个吸氧装置，在运动或急性呼吸困难时短时间吸氧缓解症状，但不建议长时间吸氧。问：患者吸氧的效果如何？吸完氧后，病人会不会感觉很舒服？答：从客观来说，长期氧疗的重要作用是改善病人的生存率，减少肺心病等严重并发症的发生，改善预后。但从病人的主观感觉来说，不同的病人可能千差万别。有些病人确实因为缺氧会出现头疼、头晕、全身不舒服、睡眠障碍等问题，通过吸氧后可以纠正，感觉会比较舒服；但有一些病人吸完氧之后变化并不是太大。但无论哪种情况，只要存在吸氧指征，氧疗对于长期预后非常有好处。问：氧疗是不是可以改善慢阻肺患者的肺功能？答：慢阻肺患者的肺功能是逐渐下降的趋势，目前并没有什么办法能够缓解或阻止肺功能的下降，即便有些因吸烟引起的肺功能下降，戒烟也不能改善。一般来说，氧疗是慢阻肺发展到终末阶段的治疗，患者的肺功能已经处于极重度的分级了。长期氧疗并不是为了改善肺功能，而是阻止慢阻肺长期缺氧后继发的肺动脉高压、肺心病等严重并发症。问：长期氧疗的长期是什么概念？从吸上氧就再也不能停了吗？答：这个问题就涉及到慢阻肺的疾病特点。目前，无论是药物、非药物（包括氧疗、康复等），以及外科手段等都不能让这个疾病发生逆转，疾病会长期存在而且不可逆。但是，从延长生存期、提高存活率的角度来说，氧疗是最有效的一个方法。所以，如果病人达到了氧疗指征，我们会建议患者终生氧疗。 吸氧时间：最好保证每天15小时问：每天吸氧多长时间？答：对于长期氧疗的病人，我们希望每天吸氧时间是15个小时或以上。问：有些患者每天吸氧达不到15小时，吸上几个小时就停掉，是否可以？答：经常有患者会问这个问题，为什么一定要限制15个小时，14个小时就一定不行吗？其实并不是这样。 上世纪70年代，英国和美国分别进行了两个大规模的研究，使得氧疗发生了里程碑式的转变。这两个研究发现，长期不间断吸氧的效果优于单纯夜间吸氧，单纯夜间吸氧优于完全不吸氧。也就是说吸氧的时间越长越好。但是，对于一般人而言，一天24小时吸氧很难做到，而研究发现每天吸氧15小时可以明确改善病人的生存时间，因此，15小时就成了指南推荐的指标。 然而，具体多长时间还是要根据病人的情况而定，如果情况允许，吸氧时间越长越好；而如果情况不允许，在可行的范围内，越长越好。问：也就是说，即使不够15个小时，吸总比不吸好？答：从理论上来说，如果病人达到吸氧指征的话，吸氧肯定比不吸氧好。但是，目前基于循证医学证据发现，如果吸氧时间比较短，比如五六个小时，效果没有非常明显。所以，我们还是会建议病人尽可能多吸一些时间。问：有些患者希望一天24小时都吸氧，是不是也可以？答：可以的，没有关系，氧疗的效果会更好。问：吸氧的设备上，有个流量表需要患者自己调节。那么，长期氧疗的患者，氧气的流量是多少？答：对于慢阻肺的病人，我们非常强调低流量吸氧。什么叫做低流量？一般来说，慢阻肺患者的流量在2升/分以下。流量表上都有刻度，将流量调节在1-2升/分就可以了。但在某些情况下，比如病人确实缺氧严重，可以短时间提升流量。问：那么吸氧的浓度是多少呢？是纯氧吗？答：我们一般要求慢阻肺的病人低浓度吸氧，氧气浓度在35%以下。氧浓度和氧流量是相关的，可以通过换算关系而得知，一般3.5升/分的流量的氧浓度是35%。在家庭中，制氧机生成的氧气浓度在90%以上，通过调整氧流量，患者吸进去的氧浓度就可以降低到35%以下，不会是纯氧。低流量、低浓度吸氧可以完全达到治疗的目的。问：慢阻肺患者吸氧用的是鼻导管，而不需要像有些住院患者那样用面罩吗？答：应用鼻导管吸氧是家庭里面最常规的一种方法，因为它操作简单，同时清洗维护容易。而如果在医院里面，我们还会有一些其他的装置为病人长期吸氧。问：为什么您一直强调低流量低浓度吸氧？答：因为如果氧浓度过高可能会导致二氧化碳潴留，也就是说慢阻肺病人氧气吸得多了，而无法将二氧化碳排出去。 调高氧流量易引起二氧化碳潴留问：有人担心长期吸氧会不会发生氧气中毒？答：如果长期吸入100%纯氧确实有这种可能性，但氧疗采用的是鼻导管吸氧，即使把氧气流量调整到最大，也不太可能发生氧中毒。氧浓度过高时可能会发生二氧化碳潴留，但并非是氧气中毒。问：二氧化碳潴留有哪些表现？答：氧化碳潴留比较轻的情况，二氧化碳会麻醉中枢神经系统，病人最初会出现睡眠颠倒，如原来白天挺精神的，现在却老睡觉，而夜里却睡不着。当情况非常严重时，病人可能会出现昏迷。问：患者或家属如何早期发现可能存在二氧化碳潴留？答：在发生二氧化碳潴留的早期，患者只有一些行为上的变化，比如睡眠的问题。而这些问题往往容易被患者或家属所忽略，以为是生病时间长了，活动量少，睡眠差等原因。而一旦发生昏迷，送到医院的时候已经非常严重了。所以，患者自己或家属很难自己发现是否已经发生二氧化碳潴留。所以，最重要的是避免发生二氧化碳潴留，最根本的手段就是不要轻易调高氧流量和氧浓度。问：定期复查是不是可以发现二氧化碳潴留？答：患者在复查时会检查血气，可以明确显示病人氧分压和二氧化碳分压。如果患者存在二氧化碳潴留，复查时就可以明确显示。但多数情况下，如果患者严格按照医生制定的氧疗方案，一般很少出现二氧化碳潴留。但是，当慢阻肺患者病情加重，可能会因为感染加重、心衰、痰堵窒息等也会造成二氧化碳潴留，这时候就要及时处理了。 定期回医院：查血氧饱和度问：在长期氧疗过程中，患者是不是要定期回医院复查？答：病人最好能够定期随访，基于以下几个目的。首先，很多长期氧疗的患者往往思想负担很重，在随访过程中，医生可以了解患者的顾虑，缓解患者的心理压力；其次，有时候不正确的氧疗反而会引起一些不良后果，随访过程中，医生可以发现并解决病人在氧疗过程中的问题；再次，定期复查可以了解患者氧疗后的情况，观察外周血氧饱和度是否达到90%以上，动脉氧分压是否达到60毫米汞柱以上，这是正常生理需求的底线。问：现在商店有一些简易的血氧饱和度监测仪，病人有必要买一个监测仪，像监测血压一样监测血氧饱和度吗？答：肯定不需要像测血压一样监测血氧饱和度。医生在给慢阻肺的病人开出长期氧疗的处方时，一般会给病人制定长期氧疗的计划，是否每天监测血氧饱和度并不影响长期氧疗。因此，有条件的病人自己在家通过简易的设备了解血氧饱和度的水平，保证吸氧的要求，对病人肯定有好处；但如果不具备这样的条件也完全没有关系。问：患者该如何选择制氧机？答：医院基本上不会使用制氧机，制氧机主要供患者在家使用。最开始的时候，制氧机产生的氧浓度确实不高，但是，近几年制氧机的工艺明显改善，产生氧气的浓度基本都能达到90%以上。 患者在选择制氧机时，首先要保证制氧机的氧浓度能达到90%，目前市面上多数的制氧机都能达到这个要求。 其次，要关注制氧机的性能是否稳定。因为慢阻肺的病人吸氧时间很长，每天达15小时以上，且要吸氧多年。问：市面上还有呼吸机，这根制氧机有何区别？答：在家应用的多数是无创呼吸机，它和制氧机的原理不同。呼吸机是正压通气，就是在吸氧的同时还有一个辅助作用帮助患者呼吸，而应用制氧机的氧疗则没有辅助作用，只是单纯给氧。 就目前而言，氧疗有明确的指征，同时具有明确的效果，而什么样的患者需要在家使用无创呼吸机则没有明确的共识。在西方国家，越来越多的患者开始应用无创呼吸机，可能会改善预后，延长生存时间，但目前还不十分明确。 使用制氧机，注意防火问：使用制氧机的时候是不是还要注意安全？答：使用制氧机的时候，一定要认真阅读说明书，毕竟不是常规的家用电器。因为氧气是易燃气体，应用制氧机的时候，一定要远离火炉、暖气；距离墙壁至少20公分，以防过热；避免明火；搬动的时候不要有巨大的震动；等等。但是，患者也不用过分担心，觉得每天就像背着一个炸药包睡觉一样。患者只要清楚各项注意事项，减少风险的发生，氧疗还是非常安全的。

一、前言支气管扩张症 是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功 能障碍及慢性肺源性心脏病。广义上的支气管扩张是一种病理解剖学状态，很多疾病影像学也表现为支气管扩张，如肺间质纤维化所致的牵拉性支气管扩张，类似的 单纯影像学表现的支气管扩张不在本共识讨论之列。支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病，病程长，病变不可逆转，由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能，严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会经济负担。但目前，社会，包括医护人员对本病关注不足，远不如支气管哮喘或COPD等疾病，相关文献也为数寥寥。国外支气管扩张属于少见病，所以专门论述本病的专著也不多，2005年及2011年欧洲呼吸学会制定的“成人下呼吸道感染治疗指南”中曾涉及支气管扩张相关感染的诊治。2010年，英国胸科协会公布“非囊性纤维化支气管扩张指南”，在学习该指南的过程中，呼吸界同道感到我们有必要在借鉴国外文献的基础上，结合我国国情，制定一个相应的共识以供大家参考，为此特邀请国内十几位专家共同制定了本共识。二、流行病学支气管扩张症的患病率随年龄增加而增高。新西兰儿童支气管扩张症的患病率为3.7/10万，而美国成人总体患病率为52/10万，英国的患病率约为100/10万，美国18~ 34岁人群的患病率为4.2/10万，但70岁及以上人群的患病率高达272/10万。这些研究均为多年前的文献，与时尚未采用胸部高分辨率CT等检查手段。过去曾认为近50年来支气管扩张症的患病率逐年下降，但这一观点并无确切的流行病学证据。在我国支气管扩张症并非少见病，长期以来对这一疾病缺乏重视，同前尚无相关的流行病学资料。到目前为止，我国没有支气管扩张症在普通人群中患病率的流行病学资料，因此，支气管扩张症的患病率仍不清楚，需要进行大规模的流行病学调查。支气管扩张合并其他肺部疾病的问题也日益受到关注。高分辨率CT检查结果显示，临床诊断为慢性支气管炎或COPD的患者中，约l5%~ 30%的患者可发现支气管扩张病变，重度COPD患者合并支气管扩张的甚至可达50%。三、发病机制支气管扩张症可分为先天性与继发性两种。先人性支气管扩张症较少见，继发性支气管扩张症发病机制中的关键环节为支气管感染和支气管阻塞，两者相互影响，形成恶性循环。另外，先天性发育缺陷及遗传因素等也可引起支气管扩张。1．支气管先天发育不全：(1)支气管软骨发育不全（Williams-Campbell综合征）：患者先天性支气管发育不良，表现为有家族倾向的弥漫性支气管扩张；(2)先天性巨大气管-支气管症：是一种常染色体隐性遗传病，其特征是先天性结缔组织异常、管壁薄弱、气管和主支气管显著扩张；(3)马方综合征（Marfan’s syndrome）：为常染色体显性遗传，表现为结缔组织变性，可出现支气管扩张，常有眼部症状、蜘蛛指／趾和心脏瓣膜病变。2．继发性支气管扩张症的发病基础多为支气管阻塞及支气管感染，两者相互促进，并形成恶性循环，破坏管壁的平滑肌、弹力纤维甚至软骨，削弱支气管管壁的支撑结构，逐渐形成支气管持久性扩张，其具体机制包括：(1)气道防御功能低下：大多数支气管扩张症患者在儿童时期即存在免疫功能缺陷，成年后发病。病因未明的支气管扩张症患者中6%~48%存在抗体缺陷，最常见的疾病为普通变异性免疫缺陷病( common variable immunodeficiency，CVID)，CVID是一种异源性免疫缺陷综合征，以全丙种球蛋白减少症、反复细菌感染和免疫功能异常为特征。其他尚有X-连锁无丙种球蛋门血症( X-linked agammaglobulinemia，XLA)及lgA缺乏症等，由于气管-支气管分泌物中缺乏IgA和（或）lgG中和抗体，易导致反复发生病毒或细菌感染。由于呼吸道反复感染、气道黏液栓塞，最终气道破坏，导致支气管扩张。除原发性免疫功能缺陷外，已证实获得性免疫缺陷综合征( acquired immune deficiency syndrome，AIDS)、类风湿关节炎等免疫相关件疾病也与支气管扩张症有关。但即使应用现代的免疫功能检测技术，也有约40%的支气管扩张症患者找不到免疫功能低下的原因。气道黏膜纤毛上皮的清除功能是肺部抵御感染的重要机制。原发性纤毛不动( primary ciliary dyskinesia，PCD)综合征是一种常染色体隐性遗传病，支气管纤毛存在动力臂缺失或变异等结构异常，使纤毛清除黏液的功能障碍，导致化脓性支气管感染、支气管扩张、慢性鼻炎、浆液性中耳炎、男性不育、角膜异常、窦性头痛和嗅觉减退，Kartagener综合征是其中一个亚型，表现为内脏转位、支气管扩张和鼻窦炎三联征。杨氏综合征( Young's syndrome)患者，由于呼吸道纤毛无节律运动或不运动，常导致支气管廓清功能下降，易出现支气管反复感染而发生支气管扩张。(2)感染和气道炎症恶性循环导致支气管扩张：感染是支气管扩张症最常见原因，是促使病情进展和影响预后的最主要因素，尤其是儿童，因气管和肺组织结构尚未发育完善，下呼吸道感染将会损伤发育不完善的气道组织，并造成持续、不易清除的气道感染，最终导致支气管扩张。60%~ 80%的 稳定期支气管扩张症患者气道内有潜在致病微生物定植，病情较轻者可以没有病原微生物定植，病情较重者最常见的气道定植菌是流感嗜血杆菌，而长期大量脓痰、 反复感染、严重气流阻塞及生活质量低下的患者，气道定植菌多为铜绿假单胞菌。细菌定植及反复感染可引起气道分泌物增加，痰液增多，损害气道纤毛上皮，影响 气道分泌物排出，加重气道阻塞，引流不畅并进一步加重感染。另外，气道细菌定植也会造成气道壁和管腔内炎症细胞浸润，造成气道破坏。感染、黏液阻塞等因素 使支气管扩张症患者气道存在持续炎症反应，以支气管管腔内中性粒细胞募集及支气管壁和肺组织内中性粒细胞、单核巨噬细胞、C D4+细胞浸润为特征，肥大细胞可能也参与了支气管扩张感染时的炎症反应，支气管扩张患者气道肥大细胞脱颗粒较明显，且与病情严重程度相关。这些炎症细胞释放多种细胞因子，包括IL-16、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及内皮素-1等， 进一步引起白细胞，特别是中性粒细胞浸润、聚集，并释放髓过氧化酶、弹性蛋白酶、胶原酶及基质金属蛋白酶等多种蛋白溶解酶和毒性氧自由基，导致支气管黏膜 上皮细胞损害，出现脱落和坏死、气道水肿、黏液腺增生和黏液分泌增多，气道纤毛功能受损，黏液排除不畅，气道阻塞，容易发生细菌定植或感染，并可造成支气 管壁组织破坏，周围相对正常的组织收缩将受损气道牵张，导致特征性的气道扩张，在病程较长的支气管扩张中，支气管周围的肺组织也会受到炎症破坏，从而导致 弥漫性支气管周围纤维化。四、病理与病理生理1．支气管扩张的发生部位：支气管扩张可呈双肺弥漫性分布，亦可为局限性病灶，其发生部位与病因相关。由普通细菌感染引起的支气管扩张以弥漫性支气管扩张常见，并以双肺下叶多见。后 基底段是病变最常累及的部位，这种分布与重力因素引起的下叶分泌物排出不畅有关。支气管扩张左肺多于右肺，其原因为左侧支气管与气管分叉角度较右侧为大， 加上左侧支气管较右侧细长，并由于受心脏和大血管的压迫，这种解剖学上的差异导致左侧支气管引流效果较差。左舌叶支气管开口接近下叶背段，易受下叶感染波 及，因此临床上常见到左下叶与舌叶支气管扩张同时存在。另外，右中叶支气管开口细长，并有3组淋巴结环绕，引流不畅，容易发生感染并引起支气管扩张。结核引起的支气管扩张多分布于上肺尖后段及下叶背段。通常情况下，支气管扩张发生于中等大小的支气管。变应性支气管肺曲霉病（allergic hronchopulmonary aspergillosis，ABPA）患者常表现为中心性支气管扩张。2．形态学改变：根据支气管镜和病理解剖形态不同，支气管扩张症可分为3种类型：(1)柱状支气管扩张：支气管管壁增厚，管腔均匀平滑扩张，并延伸至肺周边；(2)囊柱型支气管扩张：柱状支气管扩张基础上存在局限性缩窄，支气管外观不规则，类似于曲张的静脉；(3)囊 状支气管扩张：支气管扩张形成气球形结构，末端为盲端，表现为成串或成簇囊样病变，可含气液面。支气管扩张形成的过程中，受损支气管壁由于慢性炎症而遭到 破坏，包括软骨、肌肉和弹性组织被破坏，纤毛细胞受损或消失，黏液分泌增多，气道平滑肌增生、肥厚，反复气道炎症也会引起气道壁纤维化，炎症亦可扩展至肺 泡，引起弥漫性支气管周围纤维化瘢痕形成，使正常肺组织减少。3．病理生理：支气管扩张症患者存在阻塞性动脉内膜炎，造成肺动脉血流减少，在支气管动脉和肺动脉之间存在着广泛的血管吻合，支气管循环血流量增加。压力较高的小支气管动脉破裂可造成咯血，多数为少量咯血，少数患者可发生致命性大咯血，出血量可达数百甚至上千毫升，出血后血管压力降低而收缩，出血可自动停止。咯血量与病变范围和程度不一定成正比。因气道炎症和管腔内黏液阻塞，多数支气管扩张症患者肺功能检查提示不同程度气流阻塞，表现为阻塞性通气功能受损，并随病情进展 逐渐加重。病程较长的支气管扩张，因支气管和周围肺组织纤维化，可引起限制性通气功能障碍，伴有弥散功能减低。通气不足、弥散障碍、通气-血流失衡和肺内分流的存在，导致部分患者出现低氧血症，引起肺动脉收缩，同时存在的肺部小动脉炎症和血管床毁损，导致肺循环横截面积减少并导致肺动脉高压，少数患者会发展成为肺心病。五、病因支气管扩张症是由多种疾病（原发病）引起的一种病理性改变。作为支气管扩张症患者临床评估的一部分，寻找原发病因，不但有助于采取针对性的诊疗措施，而且还可避免不必要的侵袭性、昂贵或费时的辅助检查。各种病因引起的支气管扩张症的发生率文献报道不一，且不同人种不同。但总体看来，多数儿童和成人支气管扩张症继发于肺炎或其他呼吸道感染（如结核）。免疫功能缺陷在儿童支气管扩张症患者中常见，但成人少见。其他原因均属少见甚或罕见。1．既往下呼吸道感染：下呼吸道感染是儿童及成人支气管扩张症最常见的病因，占41%~ 69%，特别是细菌性肺炎、百日咳、支原体及病毒感染（麻疹病毒、腺病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等）。询问病史时应特别关注感染史，尤其是婴幼儿时期呼吸道感染病史。2．结核和非结核分枝杆菌：支气管和肺结核是我国支气管扩张症的常见病因，尤其是肺上叶支气管扩张，应特别注意询问结核病史或进行相应的检查。非结核分枝杆菌感染也可导致支气管扩张，同时支气管扩张症患者气道中也易分离出非结核分枝杆菌，尤其是中老年女性。但气道中分离出非结核分枝杆菌并不表明一定是合并非结核分枝杆菌感染，这种情况下建议由结核专科或呼吸科医生进行评估和随访，明确是定植还是感染。3．异物和误吸：儿童下气道异物吸入是最常见的气道阻塞的原因，成人也可因吸入异物或气道内肿瘤阻塞导致支气管扩张，但相对少见。文献报道，吸入胃内容物或有害气体后出现支气管扩张，心肺移植后合并胃食管反流及食管功能异常的患者中支气管扩张症的患病率也较高，因此，对于支气管扩张症患者均应注意询问有无胃内容物误吸史。4．大气道先天性异常：对于所有支气管扩张症患者都要考虑是否存在先天性异常，可见于先天性支气管软骨发育不全、巨大气管-支气管症、马方综合征及食管气管瘘。5．免疫功能缺陷：对于所有儿童和成人支气管扩张症患者均应考虑是否存在免疫功能缺陷，尤其是抗体缺陷。病因未明的支气管扩张症患者中有6%—48%存在抗体缺陷。免疫功能缺陷者并不一定在婴幼儿期发病，也可能在成人后发病。最常见的疾病为CVID、XLA及IgA缺乏症。严重、持续或反复感染，尤其是多部位感染或机会性感染者，应怀疑免疫功能缺陷的可能，对于疑似或确定免疫功能缺陷合并支气管扩张的患者，应由相关专科医生共同制定诊治方案。6．纤毛功能异常：原发性纤毛不动综合征患者多同时合并其他有纤毛部位的病变，几乎所有患者均合并上呼吸道症状（流涕、嗅觉丧失、鼻窦炎、听力障碍、慢性扁桃体炎）及男性不育、女性宫外孕等。上呼吸道症状多始于新生儿期。儿童支气管扩张症患者应采集详细的新生儿期病史；儿童和成人支气管扩张症患者，均应询问慢性上呼吸道病史，尤其是中耳炎病史。成人患者应询问有无不育史。7．其他气道疾病：对于支气管扩张症患者应评估是否存在ABPA；支气管哮喘也可能是加重或诱发成人支气管扩张的原因之一；弥漫性泛细支气管炎多以支气管扩张为主要表现，虽然在我国少见，但仍需考虑。欧美国家的支气管扩张症患者，尤其是白色人种，均应排除囊性纤维化，此病在我国则相对罕见。8．结缔组织疾病：2. 9% ~5.2 %的类风湿关节炎患者肺部高分辨率CT检查可发现支气管扩张，因此对于支气管扩张症患者均要询问类风湿关节炎病史，合并支气管扩张的类风湿关节炎患者预后更差。其他结缔组织疾病与支气管扩张症的相关性研究较少，有报道干燥综合征患者支气管扩张的发生率为59%，系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、马方综合征及复发性多软骨炎等疾病也有相关报道。9．炎症性肠病：支气管扩张与溃疡性结肠炎明确相关，炎症性肠病患者出现慢性咳嗽、咳痰时，应考虑是否合并支气管扩张症。10．其他疾病：α1-抗胰蛋白酶缺乏与支气管扩张症的关系尚有争议，除非影像学提示存在肺气肿，否则无需常规筛查是否存在α1-抗胰蛋白酶缺乏。应注意是否有黄甲综合征的表现。六、临床评估和检查（一）临床表现1．症状：咳嗽是支气管扩张症最常见的症状(>90%)，且多伴有咳痰( 75%~100%)，痰液可为黏液性、黏液脓性或脓性。合并感染时咳嗽和咳痰量明显增多，可呈黄绿色脓痰，重症患者痰量可达每日数百毫升。收集痰液并于玻璃瓶中静置后可出现分层现象：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊黏液，最下层为坏死沉淀组织。但目前这种典型的痰液分层表现较少见。72%—83%患者伴有呼吸困难，这与支管扩张的严重程度相关，且与FEV1下降及高分辨率CT显示的支气管扩张程度及痰量相关。半数患者可出现不同程度的咯血，多与感染相关。咯血可从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围并不完全一 致。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”。约三分之一的患者可出现非胸膜性胸痛。支气管扩张症患者常伴有焦虑、发热、乏力、食欲 减退、消瘦、贫血及生活质量下降。支气管扩张症常因感染导致急性加重。如果出现至少一种症状加重（痰量增加或脓性痰、呼吸困难加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲劳乏力加重）或出现新症状（发热、胸膜炎、咯血、需要抗菌药物治疗），往往提示出现急性加重。2．体征：听诊闻及湿性啰音是支气管扩张症的特征性表现，以肺底部最为多见，多自吸气早期开始，吸气中期最响亮，持续至吸气末。约三分之一的患者可闻及哮鸣音或粗大的干性啰音。有些病例可见杵状指（趾）。部分患者可出现发绀。晚期合并肺心病的患者可出现右心衰竭的体征。（二）辅助检查推荐所有患者进行主要检查，当患者存在可能导致支气管扩张症的特殊病因时应进一步检查（表1）。表1 支气管扩张症的辅助检查项目影像学检查实验室检查其他检查主要检查胸部X线检查，胸部高分辨率CT扫描血炎性标志物，免疫球蛋白（IgG,IgA,IgM）和蛋白电泳，微生物学检查，血气分析肺功能检查次要检查鼻窦CT检查血IgE，烟曲霉皮试，曲霉沉淀素，类风湿因子，抗核抗体，抗中性粒细胞胞质抗体，二线免疫功能检查，囊性纤维化相关检查，纤毛功能检查支气管镜检查1．影像学检查：(1)胸部X线检查：疑诊支气管扩张症时应首先进行胸部X线检查。绝大多数支气管扩张症患者X线胸片异常，可表现为灶性肺炎、散在不规则高密度影、线性或盘状不张，也可有特征性的气道扩张和增厚，表现为类环形阴影或轨道征。但是X线胸片的敏感度及特异度均较差，难以发现轻症或特殊部位的支气管扩张。胸部X线检查同时还可确定肺部并发症（如肺源性心脏病等）并与其他疾病进行鉴别。所有患者均应有基线X线胸片，通常不需要定期复查。(2)胸部高分辨率CT扫描：可确诊支气管扩张症，但对轻度及早期支气管扩张症的诊断作用尚有争议。支气管扩张症的高分辨率CT主要表现为支气管内径与其伴行动脉直径比例的变化，正常值为0.62±0.13，老年人及吸烟者可能差异较大。此外还可见到支气管呈柱状及囊状改变，气道壁增厚（支气管内径< 80%外径）、黏液阻塞、树枝发芽征及马赛克征。当CT扫描层面与支气管平行时，扩张的支气管呈“双轨征”或“串珠”状改变；当扫描层面与支气管垂直时，扩张的支气管呈环形或厚壁环形透亮影，与伴行的肺动脉形成 “印戒征”；当多个囊状扩张的支气管彼此相邻时，则表现为“蜂窝”状改变；当远端支气管较近段扩张更明显且与扫描平面平行时，则呈杵状改变。根据CT所见支气管扩张症可分为4型，即柱状型、囊状型、静脉曲张型及混合型。支气管扩张症患者CT表现为肺动脉扩张时，提示肺动脉高压，是预后不良的重要预测因素。高分辨率CT检查通常不能区分已知原因的支气管扩张和不明原因的支气管扩张。但当存在某些特殊病因时，支气管扩张的分布和CT表现可能会对病因有提示作用，如ABPA的支气管扩张通常位于肺上部和中心部位，远端支气管通常正常。尽管高分辨率CT可能提示某些特定疾病，但仍需要结合临床及实验室检查综合分析。高分辨率CT显示的支气管扩张的严重程度与肺功能气流阻塞程度相关。支气管扩张症患者通常无需定期复查高分辨率CT，但体液免疫功能缺陷的支气管扩张症患者应定期复查，以评价疾病的进展程度。(3)支气管碘油造影：是经导管或支气管镜在气道表面滴注不透光的碘脂质造影剂，直接显示扩张的支气管，但由于此项检查为创伤性检查，现已逐渐被胸部高分辨率CT取代，极少应用于临床。2．实验室检查：(1)血炎性标志物：血常规白细胞和中性粒细胞计数、ESR、C反应蛋白可反映疾病活动性及感染导致的急性加重，当细菌感染所致的急性加重时，白细胞计数和分类升高。(2)血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和血清蛋白电泳：支气管扩张症患者气道感染时各种免疫球蛋白均可升高，合并免疫功能缺陷时则可出现免疫球蛋白缺乏。(3)根据临床表现，可选择性进行血清IgE测定、烟曲霉皮试、曲霉沉淀素检查，以除外ABPA。(4)血气分析可用于评估患者肺功能受损状态，判断是否合并低氧血症和（或）高碳酸血症。(5)微生物学检查：支气管扩张症患者均应行下呼吸道微生物学检查，持续分离出金黄色葡萄球菌和（或）儿童分离出铜绿假单胞菌时，需除外ABPA或囊性纤维化；应留取深部痰标本或通过雾化吸入获得痰标本；标本应在留取后l h内送至微生物室，如患者之前的培养结果均阴性，应至少在不同日留取3次以上的标本，以提高阳性率；急性加重时应在应用抗菌药物前留取痰标本，痰培养及药敏试验对抗菌药物的选择具有重要的指导意义。(6)必要时可检测类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体( anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)，不推荐常规测定血清IgE或IgG亚群，可酌情筛查针对破伤风类毒素和肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌荚膜多糖（或其他可选肽类、多糖抗原）的特异性抗体的基线水平。(7)其他免疫功能检查评估， 在以下情况可考虑此项检查：抗体筛查显示存在抗体缺乏时（以明确诊断、发现免疫并发症、制定治疗方案）；抗体筛查正常但临床怀疑免疫缺陷时（合并身材矮小、颜面异常、心脏病变、低钙血症、腭裂、眼皮肤毛细血管扩张症、湿疹、皮炎、瘀斑、内分泌异常、无法解释的发育迟缓、淋巴组织增生或缺失、脏器肿大、关节症状等）；确诊或疑似免疫疾病家族史；虽经长疗程的多种抗菌药物治疗，仍存在反复或持续的严重感染（危及生命、需外科干预），包括少见或机会性微生物感染或多部位受累（如同时累及支气管树和中耳或鼻窦）。(8)囊性纤维化相关检查：囊性纤维化是西方国家常见的常染色体隐性遗传病，由于我国罕见报道，因此不需作为常规筛查，在临床高度可疑时可进行以下检查：2次汗液氯化物检测及囊性纤维化跨膜传导调节蛋白基因突变分析。(9)纤毛功能检查：成人患者在合并慢性上呼吸道疾病或中耳炎时应检查纤毛功能，特别是自幼起病者，以中叶支气管扩张为主，合并不育或右位心时尤需检查。可用糖精试验和（或）鼻呼出气一氧化氮测定筛查，疑诊者需取纤毛组织进一步详细检查。3．其他检查：(1)支气管镜检查：支气管扩张症患者不需常规行支气管镜检查，支气管镜下表现多无特异性，较难看到解剖结构的异常和黏膜炎症表现。以单叶病变为主的儿童支气管扩张症患者及成 人病变局限者可行支气管镜检查，除外异物堵塞；多次痰培养阴性及治疗反应不佳者，可经支气管镜保护性毛刷或支气管肺泡灌洗获取下呼吸道分泌物；高分辨率CT提示非典型分枝杆菌感染而痰培养阴性时，应考虑支气管镜检查；支气管镜标本细胞学检查发现含脂质的巨噬细胞提示存在胃内容物误吸。(2)肺功能检查：对所有患者均建议行肺通气功能检查（FEV1、FVC、呼气峰流速），至少每年复查1次，免疫功能缺陷或原发性纤毛运动障碍者每年至少复查4次；支气管扩张症患者肺功能表现为阻塞性通气功能障碍较为多见（> 80%患者），33%~ 76%患者气道激发试验证实存在气道高反应性；多数患者弥散功能进行性下降，且与年龄及FEV1下降相关；对于合并气流阻塞的患者，尤其是年轻患者应行舒张试验，评价用药后肺功能的改善情况，40%患者可出现舒张试验阳性；运动肺功能试验应作为肺康复计划的一部分；静脉使用抗菌药物治疗前后测定FEV1和FVC可以提供病情改善的客观证据；所有患者口服或雾化吸人抗菌药物治疗前后均应行通气功能和肺容量测定。七、诊断与鉴别诊断（一）病史采集和评估诊断支气管扩张症时应全面采集病史，包括既往史（特别是幼年时下呼吸道感染性疾病的病史）、误吸史、呼吸道症状和全身症状、有害物质接触史等。对于确诊支气管扩张症的患者应记录痰的性状、评估24h痰量、每年因感染导致急性加重次数以及抗菌药物使用情况，还应查找支气管扩张病因并评估疾病的严重程度。（二）诊断1．支气管扩张症的诊断：应根据既往病史、临床表现、体征及实验室检查等资料综合分析确定。胸部高分辨率CT是诊断支气管扩张症的主要手段。当成人出现下述表现时需进行胸部高分辨率CT检查，以除外支气管扩张：持续排痰性咳嗽，且年龄较轻，症状持续多年，无吸烟史，每天均咳痰、咯血或痰中有铜绿假单胞菌定植；无法解释的咯血或无痰性咳嗽；“COPD”患者治疗反应不佳，下呼吸道感染不易恢复，反复急性加重或无吸烟史者。2．病因诊断：(1)继发于下呼吸道感染，如结核、非结核分枝杆菌、百日咳、细菌、病毒及支原体感染等，是我国支气管扩张症最常见的原因，对所有疑诊支气管扩张的患者需仔细询问既往病史；(2)所有支气管扩张症患者均应评估上呼吸道症状，合并上呼吸道症状可见于纤毛功能异常、体液免疫功能异常、囊性纤维化、黄甲综合征及杨氏综合征（无精子症、支气管扩张、鼻窦炎）；(3)对于没有明确既往感染病史的患者，需结合病情特点完善相关检查。（三）鉴别诊断l．出现慢性咳嗽、咳痰者需要与COPD、肺结核、慢性肺脓肿等鉴别（表2）。需要强调的是，典型的支气管扩张症患者肺功能检查出现不完全可逆气流受限时，不能诊断为COPD。表2 以慢性咳嗽、咳痰为主要症状的支气管扩张症的鉴别诊断诊断鉴别诊断要点支气管扩张症大量脓痰，湿性啰音，可合并杵状指（趾），X线胸片或者高分辨率CT提示支气管扩张和管壁增厚。COPD中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史，活动后气促，肺功能表现为不完全可逆的气流受限（FEV1/FVC＜70%）。肺结核所有年龄均可发病，影像学检查提示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变，细菌学检查可确诊慢性肺脓肿起病初期多有吸入因素，表现为反复不规则发热、咳脓性痰、咯血，消瘦、贫血等全身慢性中毒症状明显。影像学检查提示厚壁空洞，形态可不规则，内可有液平面，周围有慢性炎症浸润及条索状阴影2．反复咯血需要与支气管肺癌、结核病以及循环系统疾病进行鉴别（表3）。表3 以咯血为主要症状的支气管扩张症的鉴别诊断支气管扩张症多有长期咳嗽、咳脓痰病史，部分患者可无咳嗽、咳痰，而仅表现为反复咯血，咯血量由少至多，咯血间隔由长变短，咯血间期全身情况较好支气管肺癌多见于40岁以上患者，可伴有咳嗽、咳痰、胸痛。咯血少量到中量，多为痰中带血，持续性或间断性，大咯血者较少见。影像学检查、痰细胞学检查、支气管镜检查等有助于确诊肺结核可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状及慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等呼吸系统症状，约半数有不同程度的咯血，可以咯血为首发症状，出血量多少不一，病变多位于双上肺野，影像学及痰液检查有助于确诊心血管疾病多有心脏病病史，常见疾病包括风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性左心衰竭、肺动脉高压等。体检可能有心脏杂音，咯血可多可少，肺水肿时咳大量浆液性粉红色泡沫样血痰为其特点八、治疗目的及治疗方法支气管扩张症患者生活质量明显下降，其影响因素包括喘息症状、FEV1下降、痰量以及是否存在铜绿假单胞菌感染。因此，支气管扩张症的治疗目的包括：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。（一）物理治疗物理治疗可促进呼吸道分泌物排出，提高通气的有效性，维持或改善运动耐力，缓解气短、胸痛症状。排痰：有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节，特别是对于慢性咳痰和（或）高分辨率CT表现为黏液阻塞者，痰量不多的支气管扩张症患者也应学习排痰技术，以备急性加重时应用。常用排痰技术如下：(1)体位引流：采用适当的体位，依靠重力的作用促进某一肺叶或肺段中分泌物的引流[B]。一项随机对照研究结果证实，主动呼吸训练联合体位引流效果优于坐位主动呼吸训练。胸部CT结果有助于选择合适的体位（表4）；治疗时可能需要采取多种体位，患者容易疲劳，每日多次治疗一般不易耐受，通常对氧合状态和心率无不良影响；体位引流应在饭前或饭后1~2 h内进行；禁忌证包括无法耐受所需的体位、无力排出分泌物、抗凝治疗、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松者。(2)震动拍击：腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用机械震动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。(3)主动呼吸训练：支气管扩张症患者应练习主动呼吸训练促进排痰[A]。每次循环应包含3部分：胸部扩张练习，即深呼吸，用力呼气，放松及呼吸控制，尤其是深吸气，使气流能够通过分泌物进入远端气道；用力呼气可使呼气末等压点向小气道一端移动，从而有利于远端分泌物清除；呼吸控制，即运动膈肌缓慢呼吸，可避免用力呼气加重气流阻塞。(4)辅助排痰技术：包括气道湿化（清水雾化）、雾化吸入盐水、短时雾化吸人高张盐水、雾化吸入特布他林以及无创通气；祛痰治疗前雾化吸入灭菌用水、生理盐水或临时吸入高张盐水并预先吸入β2-受体激动剂，可提高祛痰效果[B]；喘憋患者进行体位引流时可联合应用无创通气；首次吸入高张盐水时，应在吸入前和吸入后5 min测定FEV1或呼气峰流速，以评估有无气道痉挛；气道高反应性患者吸入高张盐水前应预先应用支气管舒张剂。(5)其他：正压呼气装置通过呼气时产生震荡性正压，防止气道过早闭合，有助于痰液排出[A]，也可采用胸壁高频震荡技术等。表4 支气管扩张的病变部位与引流体位病变部位引流体位肺叶肺段右上1坐位2左侧俯卧位，右前胸距床面4503仰卧，右侧后背垫高300左上1+2坐位，上身略向前，向右倾斜3仰卧，左侧后背垫高3004,5仰卧，左侧后背垫高450，臀部垫高或将床脚抬高右中4,5仰卧，右侧后背垫高450，臀部垫高或将床脚抬高双肺6俯卧，腹部垫高，或将床脚抬高，也可取膝胸卧位8仰卧，臀部垫高，或将床脚抬高下叶9健侧卧位，健侧腰部垫高，或将床脚抬高10俯卧，下腹垫高，或将床脚抬高，也可取膝胸卧位7（右）斜仰卧位，左背距床面300，抬高床脚患者可根据自身情况选择单独或联合应用上述祛痰技术，每日l～2次，每次持续时间不应超过20～30min，急性加重期可酌情调整持续时间和频度。 吸气肌训练：适用于合并呼吸困难且影响到日常活动的患者[B]。两项小规模随机对照研究结果表明，与无干预组相比，吸气肌训练可显著改善患者的运动耐力和生活质量。（二）抗菌药物治疗支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。支气管扩张症患者急性加重时的微生物学研究资料很少，估计急性加重一般是由定植菌群引起，60%~80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单孢菌。其他革兰阳性菌如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌也可定植患者的下呼吸道。应对支气管扩张症患者定期进行支气管细菌定植状况的评估。痰培养和经支气管镜检查均可用于评估支气管扩张症患者细菌定植状态，二者的评估效果相当。许多支气管扩张症患者频繁应用抗菌药物，易于造成细菌对抗菌药物耐药，且支气管扩张症患者气道细菌定植部位易于形成生物被膜，阻止药物渗透，因此推荐对大多数患者进行痰培养，急性加重期开始抗菌药物治疗前应送痰培养，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素[(1)近期住院；(2)频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；(3)重度气流阻塞 (FEV1<30%)；(4)口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松>2周），至少符合4条中的2条]及既往细菌培养结果选择抗菌药物（表5）。无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物。对有铜绿假单孢菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。表5 支气管扩张症急性加重期初始经验性治疗推荐使用的抗菌药物高危因素常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择无铜绿假单胞菌感染高危因素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肠道菌群（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，第二代头孢菌素，第三代头孢菌素（头孢三嗪，头孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙星有铜绿假单胞菌感染高危因素上述病原体+铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等），氨基糖苷类，喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）可单独应用或联合应用应及时根据病原体检测及药敏试验结果和治疗反应调整抗菌药物治疗方案，若存在一种以上的病原菌，应尽可能选择能覆盖所有致病菌的抗菌药物。临床疗效欠佳时， 需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送检痰培养。若因耐药无法单用一种药物，可联合用药，但没有证据表明两种抗菌药物联合治疗对铜绿假单孢菌引起 的支气管扩张症急性加重有益。急性加重期不需常规使用抗病毒药物。采用抗菌药物轮换策略有助于减轻细菌耐药，但目前尚无临床证据支持其常规应用。急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加重治疗疗程均应为14d左右。支气管扩张症稳定期患者长期口服或吸入抗菌药物的效果及其对细菌耐药的影响尚需进一步研究。（三）咯血的治疗1．大咯血的紧急处理：大咯血是支气管扩张症致命的并发症，一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml为大咯血，严重时可导致窒息。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施，大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，嘱其患侧卧位休息。出现窒息时采取头低足高450的俯卧位，用手取出患者口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出。若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。2．药物治疗：(1)垂体后叶素：为治疗大咯血的首选药物，一般静脉注射后3～5 min起效，维持20~ 30 min。用法：垂体后叶素5~10 U加5%葡萄糖注射液20~ 40 ml，稀释后缓慢静脉注射，约15 min注射完毕，继之以10～20 U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500 ml稀释后静脉滴注(0.1 U/kg/h)，出血停止后再继续使用2~3 d以巩固疗效；支气管扩张伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇均忌用。(2)促凝血药：为常用的止血药物，可酌情选用抗纤维蛋白溶解药物，如氨基己酸（4～6 g+生理盐水100 ml，15~ 30 min内静脉滴注完毕，维持量1g/h）或氨甲苯酸（100~ 200 mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水40 ml内静脉注射，2次/d），或增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物如酚磺乙胺（250~ 500 mg，肌内注射或静脉滴注，2~3次/d），还可给予血凝酶l～2 kU静脉注射，5~ 10 min起效，可持续24 h。(3)其他药物：如普鲁卡因150 mg加生理盐水30 ml静脉滴注，l~2次/d，皮内试验阴性（0. 25%普鲁卡因溶液0.1 ml皮内注射）者方可应用；酚妥拉明5~ 10 mg以生理盐水20~ 40 ml稀释静脉注射，然后以10~ 20 mg加于生理盐水500 ml内静脉滴注，不良反应有直立性低血压、恶心、呕吐、心绞痛及心律失常等。3．介入治疗或外科手术治疗：支气管动脉栓塞术和（或）手术是大咯血的一线治疗方法：(1)支气管动脉栓塞术：经支气管动脉造影向病变血管内注入可吸收的明胶海绵行栓塞治疗，对大咯血的治愈率为90%左右，随访1年未复发的患者可达70%；对于肺结核导致的大咯血，支气管动脉栓塞术后2周咯血的缓解率为93%，术后1年为51%，2年为39%；最常见的并发症为胸痛(34.5%)，脊髓损伤发生率及致死率低。(2)经气管镜止血：大量咯血不止者，可经气管镜确定出血部位后，用浸有稀释肾上腺素的海绵压迫或填塞于出施部位止血，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制出血。(3)手术：反复大咯血用上述方法无效、对侧肺无活动性病变且肺功能储备尚佳又无禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺切除术。适合肺段切除的人数极少，绝大部分要行肺叶切除。（四）非抗菌药物治疗1．黏液溶解剂：气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变。吸入高渗药物如高张盐水可增强理疗效果，短期吸人甘露醇则未见明显疗效。急性加重时应用溴己新可促进痰液排出，羟甲半胱氨酸可改善气体陷闭。成人支气管扩张症患者不推荐吸入重组人DNA酶[A]。2．支气管舒张剂：由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂，但目前并无确切依据。合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对β2-受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以指导治疗；不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物。3．吸入糖皮质激素（简称激素）：吸入激素可拮抗气道慢性炎症，少数随机对照研究结果显示，吸入激素可减少排痰量，改善生活质量，有铜绿假单孢菌定植者改善更明显，但对肺功能及急性加重次数并无影响。目前证据不支持常规使用吸人性激素治疗支气管扩张（合并支气管哮喘者除外）[B]。（五）手术及并发症的处理1．手术：目前大多数支气管扩张症患者应用抗菌药物治疗有效，不需要手术治疗。手术适应证包括：(1)积极药物治疗仍难以控制症状者；(2)大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者；(3)局限性支气管扩张，术后最好能保留10个以上肺段。手术的相对禁忌证为非柱状支气管扩张、痰培养铜绿假单胞菌阳性、切除术后残余病变及非局灶性病变。术后并发症的发生率为10%~19%，老年人并发症的发生率更高，术后病死率<5%。2．无创通气：无创通气可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者的生活质量。长期无创通气治疗可缩短部分患者的住院时间，但尚无确切证据证实其对病死率有影响。（六）患者教育及管理同其他慢性气道疾病一样，患者教育及管理也是支气管扩张症治疗的重要环节。对于支气管扩张症患者，教育的主要内容是使其了解支气管扩张的特 征并及早发现急性加重，应当提供书面材料向患者解释支气管扩张症这一疾病以及感染在急性加重中的作用；病因明确者应向其解释基础疾病及其治疗方法，还应向 其介绍支气管扩张症治疗的主要手段，包括排痰技术、药物治疗及控制感染，帮助其及时识别急性加重并及早就医；不建议患者自行服用抗菌药物；还应向其解释痰 检的重要性；制定个性化的随访及监测方案。（七）预防儿童时期下呼吸道感染及肺结核是我国支气管扩张症最常见的病因，因此应积极防治儿童时期下呼吸道感染，积极接种麻疹、百日咳疫苗，预防、治疗肺结核，以预防支气管扩张症的发生。免疫球蛋白缺乏者推荐定期应用免疫球蛋白（每月静脉注射丙种球蛋白500mg/kg）可预防反复感染。一项随机对照研究结果表明，注射肺炎疫苗可减少急性加重次数，推荐注射多价肺炎疫苗，每年注射流感疫苗预防流感所致的继发性肺部感染。支气管扩张症患者应戒烟，可使用一些免疫调节剂，如卡介菌多糖核酸等，以增强抵抗力，有助于减少呼吸道感染和预防支气管扩张症急性发作。九、今后研究的几点建议由于国内关于本病的研究不多，文献很少，临床上需要研究的问题甚多，目前不妨先从以下几个方面着手，开展一些多中心研究，特别是前瞻性研究。1．组织多中心研究，进行必要的临床流行病学研究，了解我国支气管扩张症的患病情况及其特点，如支气管扩张发生部位、病因，特别是结核性支气管扩张及儿童时期下呼吸道感染（麻疹、百日咳、肺炎）对支气管扩张症发病的重要性。2．通过痰培养及其药敏试验结果，了解我国支气管扩张症患者下呼吸道感染的病原谱及其耐药状况，同时寻找能够正确分辨下呼吸道细菌感染与定植的方法。3．咯血是支气管扩张症患者常见症状，严重时可造成窒息或失血性休克，如何快速有效地止血也是一个重要的研究课题。4．支气管扩张症是一种慢性呼吸道疾病，除内科治疗外，康复也是一个重要方面，如何指导患者进行康复训练的经验较少，尤其是缺少循证医学证据，亟待加强。5．必须改变支气管扩张症患者“因症就诊”的医学模式，应对患者进行教育和管理，使他们成为防控疾病的主体。6．最重要也是最困难的研究则是如何根据我国国情努力探索有效预防措施，而且简便易行，经济实惠。成人支气管扩张症诊治专家共识编写组：蔡柏蔷（北京协和医院呼吸科）；何权瀛，高占成，曹照龙，马艳良，杨瑞红（北京大学人民医院呼吸与危重症医学科）；贺蓓，沈宁（北京大学第三医院呼吸科）；孙永昌（北京同仁医院呼吸科）；王辉（北京大学人民医院检验科）

耐万古霉素肠球菌感染防治专家委员会 肠球菌广泛分布在自然界，常栖居人、动物的肠道和女性泌尿生殖系统，是人类的正常菌群之一。近年来，由于抗菌药物的广泛应用，使原本就对β内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物具有内在抗药性的肠球菌耐药性进一步扩大，逐渐形成了多重耐药菌。在我国，耐万古霉素肠球菌（VRE）感染的发生率呈逐年上升趋势，VRE已成为医院感染的重要病原菌之一，它的产生对临床微生物学和流行病学提出了新的挑战。一、相关概念１．肠球菌：肠球菌为革兰阳性球菌，多数菌种为短链状排列，一般无芽胞、无荚膜，最适生长温度37℃，最适pH值4.7～7.6。在需氧革兰阳性球菌中，肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌，可引起泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎和心内膜炎，严重时可导致脓毒症，病死率达21.0％ ～27.5％。在分离的肠球菌菌种分布中，粪肠球菌占绝大多数，其次为屎肠球菌。２．天然耐药：天然耐药又称固有性耐药，指细菌对某种抗菌药物具有天然的耐药性，通常由染色体基因决定，并会子代相传。肠球菌与其他临床上重要的革兰阳性菌相比，具有更强的天然耐药性，存在对头孢菌素类、部分氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药。３．获得性耐药：获得性耐药指细菌在接触抗菌药物后，改变代谢途径，使其自身具有抵抗抗菌药物而不被杀灭的能力，可由质粒将耐药基因转移到染色体，继而代代相传。肠球菌在大量广谱抗菌药物使用的前提下，出现了对β内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、利福平等药物的获得性耐药，其耐药机制各不相同。４．耐万古霉素肠球菌：肠球菌在使用糖肽类抗菌药物（万古霉素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失，即为临床的VRE感染。５．细菌定植：各种微生物（细菌）在人体中不同部位定居和不断生长、繁殖后代，但不产生临床症状，并不引起机体致病。这种现象通常称为“细菌定植”。定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，才能进而对人体产生影响（如导致感染）。６．去污染：去污染是人为地将机体的正常菌群或已定植的细菌，部分或全部去除的一种防止感染措施，一般可分为全部去污染和选择性去污染两个类型。（１）全部去污染：为了防止手术后感染，在术前常常先给患者施用各种强力的广谱抗菌药物，试图在“绝对无菌”条件下进行手术，以保证手术成功。（２）选择性去污染：选择性去污染就是采用窄谱抗菌药物，有针对性地去除某一类细菌。二、耐万古霉素肠球菌的耐药机制肠球菌在使用万古霉素治疗时，通过合成低亲和力的粘肽前体，使细菌的粘肽链末端成分发生改变，改变了万古霉素的作用位点，消除了与万古霉素结合的靶位，导致VRE的产生。VRE可分不同表型和基因型，不同分型决定了对万古霉素和替考拉宁的不同耐药性。VRE耐药基因可以转移给金黄色葡萄球菌等其他阳性菌。三、耐万古霉素肠球菌的流行现状及传播方式在最新公布的2008年中国CHINET细菌耐药性监测3207例肠球菌中，分离出VRE粪肠球菌６例（均为VanA型），屎肠球菌43例（37例VanA型，６例VanB型）。常见分离出VRE的部位包括尿、伤口、血、导管等。VRE可通过患者之间传播，也可通过医护人员将耐药菌传给其他患者，污染的环境、医疗器械、各种用具均可传播VRE。四、VRE感染发生相关的危险因素目前常见的VRE感染发生相关的危险因素包括：１．严重疾病，长期住ＩＣＵ病房的患者；２．严重免疫抑制，如肿瘤患者；３．外科胸腹腔大手术后的患者；４．侵袭性操作，留置中心静脉导管的患者。五、实验室检查（略）六、VRE感染的治疗本共识所推荐的治疗方法和剂量完全建立在成人和肝肾功能正常的患者。耐万古霉素肠球菌可在肠道内定植，严重的耐万古霉素肠球菌（VRE）感染通常发生在抵抗力低下的患者，且常常有严重基础疾病，其有效的抗菌药物治疗显得尤为重要。通过检测细菌对抗菌药物（如氨苄西林、庆大霉素、万古霉素、红霉素、氯霉素、利福平、多西环素、米诺环素和喹诺酮类、利耐唑胺等）的敏感度，确定使用何种药物治疗。同时可使用抗菌机理不同的抗生联合使用，增加药物的敏感性。 对VRE感染的患者，总的抗菌药物使用原则是：检测细菌对所有可能获得的抗菌药物的敏感度，根据药敏结果选择敏感的抗菌药物予以治疗。对于不同部位感染VRE，综合抗菌药物敏感性及抗菌药物在该组织的聚集浓度，决定使用何种抗菌药物。具体方案可参考如下。（一）腹腔感染对于腹腔感染的患者，其病情相对较重或者是在大手术（肝脏移植、肾脏移植）之后。及时有效地抗菌药物治疗，往往是决定患者预后的关键因素。因此，我们必须尽可能根据药敏试验结果选用抗菌药物。建议治疗方案如下：１．对万古霉素和替考拉宁均耐药（VanA基因型）：（１）若菌株对青霉素类敏感：大剂量氨苄西林／他唑巴坦（8～12ｇ／ｄ，间隔4～6ｈ）（Ⅱ３）；（２）氨苄西林／舒巴坦3ｇ／次，间隔6ｈ＋链霉素（0.5～1）ｇ／次，间隔12ｈ，或庆大霉素（1～1.7）mg／（kg·d），每8小时1次（Ⅱ２）；（３）利耐唑胺600mg，１次／日或间隔12ｈ（Ⅱ１）。（４）替加环素（Tigecycline）首剂100mg，其后50mg，间隔12ｈ（Ⅱ２）。２．对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感或部分敏感（VanB基因型）：（１）替考拉宁0.4ｇ／ｄ，给药２次／ｄ（Ⅱ１）；（２）联合用药：替考拉宁0.4ｇ／ｄ＋庆大霉素（１～1.7）mg／kg（Ⅱ２）；替考拉宁0.4ｇ／ｄ＋环丙沙星（或其他喹诺酮类抗菌药物）每次（200～400）mg间隔12ｈ（Ⅱ２）；（３）利耐唑胺每次600mg，１次／ｄ或间隔12ｈ（Ⅱ１）。（４）替加环素，首剂100mg，其后50mg，间隔12h（Ⅱ２）对于器官移植的患者，出现ＶＲＥ腹腔感染时，在使用抗ＶＲＥ抗菌药物治疗的同时，往往建议使用抗真菌药物（氟康唑400mg／d）预防真菌（Ⅱ２）。在使用抗菌药物治疗时，具体停药时间尚无明确循证医学报道，建议根据细菌学转阴情况决定不同患者疗程。（二）泌尿系VRE感染有研究表明，由于氨苄西林在尿道组织呈高浓度，因而对于VRE所致尿路感染可单独用氨苄青霉素治疗，亦可使用药物联合治疗。１．氨苄西林／他唑巴坦３ｇ／次，间隔６ｈ（Ⅱ１）。２．氨苄西林／他唑巴坦３ｇ／次，间隔６ｈ＋庆大霉素（１～1.7）ｍｇ／ｋｇ（Ⅱ１）。３．对替考拉宁敏感可考虑替考拉宁0.4ｇ／ｄ＋庆大霉素／环丙沙星（Ⅱ１）。４．利耐唑胺600mg，１次／ｄ或间隔12ｈ（Ⅱ１）。５．呋喃妥因100mg，间隔８ｈ，磷霉素（２～４）ｇ／ｄ，疗程２～４周（Ⅱ１）（只用于泌尿系感染）。在泌尿系抗感染治疗中，应根据具体感染部位而决定抗感染疗程，建议根据细菌学（尿培养）结果决定治疗时间。（三）菌血症和心内膜炎目前无可靠的有效治疗，在国外推荐使用奎奴普丁、达福普丁或利耐唑胺治疗，替考拉宁对部分（VanB）菌种有效。目前国内推荐的治疗总原则是根据药敏结果选用敏感抗菌药物、及时、足量、足疗程。１．替考拉宁400ｍｇ，间隔12ｈ，联合庆大霉素（１～1.5）ｍｇ／ｋｇ间隔８ｈ，疗程４～６周（Ⅱ２）。在这个联合治疗方案中，庆大霉素起协同作用，因此应将其控制在低血浆浓度，以防止所带来的不良反应（峰浓度不超过４μｇ／ｍｌ）（Ⅱ１）。２．利耐唑胺600ｍｇ，间隔12ｈ，疗程原则上小于４周（Ⅱ１）。３．达托霉素６ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）（Ⅱ２）。４．奎奴普丁／达福普丁7.5ｍｇ／ｋｇ，经中心静脉导管（Ⅱ２）。５．新纳西7.5ｍｇ／ｋｇ，间隔８ｈ，经中心静脉导管。 在留有深静脉导管的患者，肠球菌往往容易在导管尖端定植，而出现导管相关性感染或导管相关性脓毒症。因此，对于此类患者在考虑抗菌药物治疗的同时，必须首先考虑尽早拔除导管，消除感染源（Ⅱ１）。虽有报道使用多西环素及氯霉素治疗可取得一定的疗效（有效率57％ ～61％），但往往因患者伴有其他多脏器功能的损伤，单一用药治疗效果欠佳。建议尽量避免单一用药，自疗程初期即使用不同抗菌药物联合治疗；如替考拉宁与庆大霉素联用具有明显的协同作用。６．替考拉宁＋庆大霉素／环丙沙星（Ⅱ２）。７．利耐唑胺600ｍｇ，１次／ｄ或间隔12ｈ（Ⅱ１）。８．达托霉素６ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）（Ⅱ２）。９．奎奴普丁／达福普丁7.5ｍｇ／ｋｇ，经中心静脉导管（Ⅱ２）（四）医院获得性肺炎的治疗对于肺部感染的患者，痰培养见到VRE，是否予以抗感染治疗，目前意见尚未统一。部分专家认为VRE在呼吸系统中仅仅为定植，而并非真正意义的感染。因此，在培养出这些细菌时，我们要综合考虑细菌的致病力和宿主的免疫状态。当患者的临床症状体征不支持感染时，应不考虑选用或立即停用不必要的广谱抗菌药物。如确切考虑VRE与致病有关，可考虑予以利耐唑胺（VanA型）和替考拉宁（VanB型）治疗。（五）VRE定植患者的干预研究表明VRE对临床最常见的影响就是肠道内的VRE定植，这种定植不引起临床症状，但可持续存在相当长的时期，并可成为VRE传播给其他患者的储菌库。某些VRE定植的患者存在发生VRE感染的危险，包括血液病患者、肿瘤患者、ICU患者、实体器官（尤其是腹部器官）移植受体。VRE的定植在VRE的感染和传播的过程中发挥着非常重要的作用。因此我们建议：定期对医护人员，尤其是重点工作部门（ICU、麻醉科、外科）工作人员进行VRE定植的筛查；对于外科医生如确定VRE定植，建议暂停其手术，避免手术污染；定期对医院长期住院患者进行VRE定植的筛查；制定本院VRE定植动态监测体系，观察变化趋势。七、VRE感染报告、感染控制及预防对策VRE定植于肠道通常不引起感染症状（腹泻），但如果患者存在着高危因素，VRE可感染患者并引起临床症状。因此，在医疗机构中筛查VRE是必要的（Ⅱ２）。如确诊为VRE感染，需立即启动相关报告流程及措施。（一）VRE感染的报告及时电话报告院感部门，启动院感紧急应急程序，并及时上报医院管理部门。（二）VRE感染控制措施１．将感染或带定植菌的患者隔离于单间、隔离单位或将同类患者隔离于较大的病房；２．告知工作人员和患者有关注意事项，减少工作人员与患者在病房内的传播，患者医疗护理物品专用；３．工作人员接触感染或定植患者后要加强洗手，严格按照标准六步洗手法进行认真洗手，配合速干手消毒剂消毒；４．每天严格用含有效氯1000ｍｇ／Ｌ的消毒剂擦拭物体表面；５．医疗护理患者时要穿隔离衣，戴一次性手套、帽子、口罩等防护措施；６．VRE感染患者产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示标示，与医疗废物暂存处专职人员专项交接；７．携带VRE的手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性。（三）对于VRE感染的预防医院各相关部门必须制定一个检测、预防、控制VRE感染和暴发流行的详细计划，计划应包括以下几个方面：１．合理掌握万古霉素使用适应证：在医院内应用万古霉素已确证是VRE产生和引起暴发流行的危险因素。因此，所有医院包括从未使用过万古霉素的医院和其它医疗机构，都应制订一个全面的抗菌药物使用计划。严格掌握万古霉素和相关糖肽类抗菌药物使用的适应证（Ⅱ２）。２．对每一位医护人员进行VRE相关知识培训：医院应有一个针对全体医务人员（包括进修生、学生、实验室人员，药师等）的继续教育计划，内容应包含VRE感染流行的有关概念、VRE感染对患者费用、疗效的潜在影响。由于VRE感染的发现和控制都需要所有医务人员高度警惕和高标准的操作方法，因此相应的专业知识和培训是必要的（Ⅱ２）。３．提高临床微生物室在检测、报告和控制VRE感染中的作用：临床微生物检验室是预防VRE感染在医院流行的第一道防线，即时、准确地鉴定和测定肠球菌对万古霉素耐药的能力，对诊断VRE定植和感染、避免问题复杂化都有极其重要的作用（Ⅱ１）。因此，我们必须做好VRE实验室检测工作。４．当VRE的定植或感染只发生在一个病房的某个患者时，要将VRE从医院彻底根除是很容易实现的，但如果VRE感染已在一个病房发展成局部性流行或已扩散到了其它病房或社会时，要根除它就变得困难且费用又高。因此必须尽最大努力减少以至消除VRE在患者之间的传播（Ⅰ）。耐万古霉素肠球菌已成为医院感染的重要病原菌，该菌的传播流行给医院感染的控制和预防带来极大困难。我国对万古霉素的临床应用并非十分广泛，但也出现了耐药菌株。因此必须严格控制万古霉素应用的适应证，以延缓耐药性的产生，积极研究和开发新的抗VRE的药物，应对医护人员等进行VRE感染流行的宣传教育及采取感染控制措施。实验室也应做到快速分离和鉴定VRE，特别是要建立准确、快速、容易推广和普及的检测方法，以阻止VRE感染的传播和扩散，避免VRE感染引起严重的院内感染和多重耐药菌株的产生。

慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011年版）慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease，以下简称COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。对COPD患者进行规范化诊疗，可阻抑病情发展，延缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担。一、定义COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）<70%，则表明存在不完全可逆的气流受限。二、危险因素COPD发病是遗传与环境致病因素共同作用的结果。（一）遗传因素。某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。欧美研究显示，重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。我国人群中α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺气肿发病中的作用尚待明确。基因多态性在COPD的发病中有一定作用。（二）环境因素。1.吸烟：吸烟是发生COPD最常见的危险因素。吸烟者呼吸道症状、肺功能受损程度以及患病后病死率均明显高于非吸烟者。被动吸烟亦可引起COPD的发生。2.职业性粉尘和化学物质：当吸入职业性粉尘，有机、无机粉尘，化学剂和其他有害烟雾的浓度过大或接触时间过长，可引起COPD的发生。3.室内、室外空气污染：在通风欠佳的居所中采用生物燃料烹饪和取暖所致的室内空气污染是COPD发生的危险因素之一。室外空气污染与COPD发病的关系尚待明确。4.感染：儿童期严重的呼吸道感染与成年后肺功能的下降及呼吸道症状有关。既往肺结核病史与40岁以上成人气流受限相关。5.社会经济状况：COPD发病与社会经济状况相关。这可能与低社会经济阶层存在室内、室外空气污染暴露，居住环境拥挤，营养不良等状况有关。三、发病机制烟草烟雾等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出现异常炎症反应。COPD可累及气道、肺实质和肺血管，表现为出现以中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润为主的慢性炎症反应。这些细胞释放炎症介质与气道和肺实质的结构细胞相互作用，进而促使T淋巴细胞（尤其是CD+8）和中性粒细胞及嗜酸性粒细胞在肺组织聚集，释放白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等多种介质，引起肺结构的破坏。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神经系统功能紊乱，胆碱能神经张力增高等进一步加重COPD肺部炎症和气流受限。遗传易患性在发病中起一定作用。四、病理COPD累及中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。中央气道（气管、支气管以及内径大于2-4mm的细支气管）表层上皮炎症细胞浸润，粘液分泌腺增大和杯状细胞增多使粘液分泌增加。在外周气道（内径小于2mm的小支气管和细支气管）内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复发生。修复过程中发生气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞。COPD肺实质受累表现为小叶中央型肺气肿，累及呼吸性细支气管，出现管腔扩张和破坏。病情较轻时病变部位常发生于肺的上部区域，当病情进展后，可累及全肺，伴有肺毛细血管床的破坏。COPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，早期即可出现。表现为内膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎症细胞浸润。晚期继发肺心病时，可出现多发性肺细小动脉原位血栓形成。COPD急性加重期易合并深静脉血栓形成及肺血栓栓塞症。五、病理生理COPD的病理生理学改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、纤毛功能失调、气流受限、过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病及全身不良反应。粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及咳痰。小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起FEV1、FEV1/FVC降低。小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气。过度充气使功能残气量增加和吸气容积下降，引起呼吸困难和运动能力受限。目前认为，过度充气在疾病早期即可出现，是引起活动后气短的主要原因。随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和气体交换能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压。肺血管内膜增生，发生纤维化和闭塞造成肺循环重构。COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺原性心脏病及右心功能不全。COPD的炎症反应不仅局限于肺部，亦产生全身不良效应。患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血及心血管疾病的风险增加。COPD全身不良效应具有重要的临床意义，会影响患者的生活质量和预后。六、临床表现（一）症状。1.慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。2.咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。3.气短或呼吸困难：是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。4.喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。5.全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。（二）体征。COPD早期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征：1.一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。2.呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。3.心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P2＞A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。4.腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。5.其他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。（三）肺功能检查。肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%，提示为不能完全可逆的气流受限。2.肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高和肺活量（VC）减低，提示肺过度充气。由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC增高。3.一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。4.支气管舒张试验：以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率≥12%且FEV1绝对值增加超过200ml，作为支气管舒张试验阳性的判断标准。其临床意义在于：（1）有助于COPD与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时存在；（2）不能可靠预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反应及疾病的进展；（3）受药物治疗等因素影响，敏感性和可重复性较差。（四）胸部X线影像学检查。1.X线胸片检查：发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变；发生肺气肿时可见相关表现：肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等；并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽和出现残根征等。胸部X线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病（如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等）鉴别有重要意义。2.胸部CT检查：高分辨CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于COPD的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。（五）血气分析检查。可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。（六）其他实验室检查。血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高。合并细菌感染时白细胞可升高，中性粒细胞百分比增加。痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可有阳性发现；病原培养阳性行药物敏感试验有助于合理选择抗感染药物。可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检查。七、诊断根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。八、严重程度分级及病程分期（一）COPD严重程度分级。根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和临床表现，可对COPD的严重程度作出临床严重度分级（表1）。表1COPD的临床严重程度分级分级临床特征Ⅰ级（轻度）·FEV1/FVC＜70%·FEV1≥80%预计值·伴或不伴有慢性症状（咳嗽，咳痰）Ⅱ级（中度）·FEV1/FVC＜70%·50%≤FEV1＜80%预计值·常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难）Ⅲ级（重度）·FEV1/FVC＜70%·30%≤FEV1＜50%预计值·多伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，呼吸困难），反复出现急性加重Ⅳ级（极重度）·FEV1/FVC＜70%·FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值·伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭（二）COPD病程分期。1.稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。2.急性加重期：在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。九、鉴别诊断一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病,如支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，有其特定发病规律、临床特点和诊疗方法，不属于COPD范畴，临床上须加区别。支气管哮喘的气流受限多呈可逆性，但部分患者由于气道炎症持续存在导致气道重塑，可发展为固定性气流受限，表现为兼有哮喘和COPD两种疾病的临床和病理特点，目前认为其可能为COPD的临床表型之一。十、并发症自发性气胸、肺动脉高压、慢性肺原性心脏病、静脉血栓栓塞症、呼吸功能不全或衰竭为COPD的常见并发症。COPD所致呼吸功能不全和衰竭主要表现为通气性呼吸障碍的特点，出现呼吸肌疲劳、低氧血症和（或）高碳酸血症，病程表现为慢性呼吸不全或衰竭，间有急性加重。十一、治疗（一）稳定期治疗。1.教育与管理。教育与督导吸烟的COPD患者戒烟，并避免暴露于二手烟。戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能的进行性下降。嘱患者尽量避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入；帮助患者掌握COPD的基础知识，学会自我控制疾病的要点和方法；使患者知晓何时应往医院就诊。2.药物治疗。（1）支气管舒张剂。支气管舒张剂是控制COPD症状的重要治疗药物，主要包括β2受体激动剂和抗胆碱能药。首选吸入治疗。短效制剂适用于各级COPD患者，按需使用，以缓解症状；长效制剂适用于中度以上患者，可预防和减轻症状，增加运动耐力。甲基黄嘌呤类药物亦有支气管舒张作用。不同作用机制与作用时间的药物合理联合应用可增强支气管舒张作用、减少不良反应。1）β2受体激动剂：短效β2受体激动剂（SABA）主要有沙丁胺醇（Salbutamol）、特布他林（Terbutaline）等定量雾化吸入剂，数分钟内起效，疗效持续4-5小时，每次100-200μg（1-2喷），24小时内不超过8-12喷；长效β2受体激动剂（LABA）主要有沙美特罗（Salmeterol）、福莫特罗（Arformoterol）等，作用持续12小时以上，每日吸入2次。2）抗胆碱药：短效抗胆碱药（SAMA）主要有异丙托溴铵（Ipratropiumbromide）定量雾化吸入剂，起效较沙丁胺醇慢，疗效持续6-8小时，每次40-80μg，每日3-4次；长效抗胆碱药（LAMA）主要有噻托溴铵（Tiotropiumbromide），作用时间长达24小时以上，每次吸入剂量18μg，每日1次。3）甲基黄嘌呤类药物：包括短效和长效剂型。短效剂型如氨茶碱（Aminophylline），常用剂量为每次100-200mg，每日3次；长效剂型如缓释茶碱（TheophyllineSR），常用剂量为每次200-300mg，每12小时1次。高剂量茶碱因其潜在的毒副作用，不建议常规应用。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，降低疗效；高龄、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药等均可能使茶碱血药浓度增加。由于此类药物的治疗浓度和中毒浓度相近，建议有条件的医院监测茶碱的血药浓度。（2）糖皮质激素。长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重度且反复急性加重的患者，可减少急性加重次数、增加运动耐量、改善生活质量，但不能阻止FEV1的下降趋势。联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂，疗效优于单一制剂。不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。（3）其他药物。1）祛痰药：常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油等。2）抗氧化剂：有限证据提示，抗氧化剂如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数。3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接种流感疫苗可预防流感，避免流感引发的急性加重，适用于各级临床严重程度的COPD患者；建议年龄超过65岁及虽低于此年龄但FEV1＜40％预计值的患者可接种肺炎链球菌多糖疫苗等以预防呼吸道细菌感染。4）中医治疗：某些中药具有调理机体状况的作用，可予辨证施治。3.非药物治疗。（1）氧疗。长期氧疗对COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流动力学、呼吸生理、运动耐力和精神状态产生有益影响，可改善患者生活质量，提高生存率。提倡在医生指导下施行长期家庭氧疗（LTOT）。1）氧疗指征（具有以下任何一项）：①静息时，PaO2≤55mmHg或SaO2＜88%，有或无高碳酸血症。②56mmHg≤PaO2＜60mmHg，SaO2＜89%伴下述之一：继发红细胞增多（红细胞压积＞55%）；肺动脉高压（平均肺动脉压≥25mmHg）；右心功能不全导致水肿。2）氧疗方法：一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间＞15h/d，使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。（2）康复治疗。康复治疗适用于中度以上COPD患者。其中呼吸生理治疗包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等；肌肉训练包括全身性运动及呼吸肌锻炼，如步行、踏车、腹式呼吸锻炼等；科学的营养支持与加强健康教育亦为康复治疗的重要方面。（3）外科手术治疗。如肺大疱切除术、肺减容术和肺移植术，可参见相关指南。应当根据COPD的临床严重程度采取相应的分级治疗（见表2）。表2稳定期COPD的分级治疗方案I级（轻度）II级（中度）III级（重度）IV级（极重度）避免危险因素，接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂规律应用一种或多种长效支气管舒张剂；辅以康复治疗反复急性加重，可吸入糖皮质激素出现呼吸衰竭，应长期氧疗可考虑外科手术治疗注：短效支气管舒张剂指短效β2受体激动剂、短效抗胆碱药及氨茶碱；长效支气管舒张剂指长效β2受体激动剂、长效抗胆碱药和缓释茶碱；建议首选吸入型支气管舒张剂治疗。（二）急性加重期治疗。1.确定COPD急性加重的原因。引起COPD急性加重的最常见原因是呼吸道感染，以病毒和细菌感染最为多见。部分患者急性加重的原因难以确定，环境理化因素改变亦可能参与其中。对引发COPD急性加重的因素应尽可能加以避免、去除或控制。2.COPD急性加重严重程度的评估。与患者急性加重前病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析和其他实验室检查指标进行比较，可据以判断本次急性加重的严重程度。（1）肺功能测定：FEV1＜1L提示严重发作。但加重期患者常难以配合肺功能检查。（2）动脉血气分析：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg，pH＜7.30提示病情危重，需进行严密监护并给予呼吸支持治疗。若有条件，应转入内科或呼吸重症监护治疗病房（MICU或RICU）。（3）胸部影像学、心电图（ECG）检查：胸部影像学检查有助于鉴别COPD加重与其他具有类似症状的疾病。若出现低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上的情况，要警惕肺血栓栓塞症的可能，宜安排CT肺动脉造影（CTPA）等相关检查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的诊断。（4）其他实验室检查：血象（血白细胞、红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等）、血液生化指标等检查以及病原学检测等均有助于判断COPD急性加重的病情，指导诊疗。3.COPD急性加重的院外治疗。对于病情相对较轻的急性加重患者可在院外治疗，但需注意严密观察病情变化，及时决定需否送医院治疗。（1）支气管舒张剂：COPD急性加重患者的门诊治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及次数。若未曾使用抗胆碱能药物，可以加用。对更严重的病例，可以给予数天较大剂量的雾化治疗，如沙丁胺醇、异丙托溴铵，或沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入。支气管舒张剂亦可与糖皮质激素联合雾化吸入治疗。（2）糖皮质激素：全身使用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益。如患者的基础FEV1＜50％预计值，除应用支气管舒张剂外，可考虑口服糖皮质激素，如泼尼松龙每日30-40mg，连用7-10d。（3）抗菌药物：COPD症状加重、痰量增加特别是呈脓性时应给予抗菌药物治疗。应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌药物（见表3）。4.COPD急性加重的住院治疗。（1）住院治疗的指征：1）症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等；2）出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等；3）新近发生的心律失常；4）有严重的伴随疾病；5）初始治疗方案失败；6）高龄；7）诊断不明确；8）院外治疗效果欠佳。（2）收住ICU的指征：1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；2）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷；3）经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后，仍存在严重低氧血症（PaO2<50mmHg）和（或）严重高碳酸血症（PaCO2>70mmHg）和（或）严重呼吸性酸中毒（PH<7.30）无缓解，或者恶化。（3）COPD急性加重住院的治疗处理。1）根据症状、血气分析、X线胸片评估病情的严重程度。2）控制性氧疗。氧疗是COPD住院患者的基础治疗。无严重合并症的患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO2>60mmHg或脉搏血氧饱和度SpO2>90％）。应予控制性低浓度氧疗，避免PaO2骤然大幅升高引起呼吸抑制导致CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧疗30分钟后，须复查动脉血气以了解氧疗效果。3）抗菌药物。抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感药物。通常COPD轻度或中度患者急性加重时，主要致病菌常为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或极重度患者急性加重时，除上述常见致病菌外，常有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染。发生铜绿假单孢菌感染的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或定植等。根据可能的细菌感染谱采用适当的抗菌药物治疗（见表3）。长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采取相应措施。表3COPD急性加重期抗菌药物应用参考表病情可能的病原菌宜选用的抗生素轻度及中度COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、β内酰胺／酶抑制剂（阿莫西林／克拉维酸等）、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第1代或第2代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛等）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及极重度COPD急性加重无铜绿假单孢菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛等）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟等）重度及极重度COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单孢菌第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）4）支气管舒张剂。短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（异丙托溴铵，噻托溴铵等）。对于较为严重的COPD急性加重，可考虑静脉滴注茶碱类药物，但须警惕心血管与神经系统副作用。β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用。5）糖皮质激素。COPD急性加重住院患者在应用支气管舒张剂基础上，可口服或静脉滴注糖皮质激素。使用糖皮质激素要权衡疗效及安全性。建议口服泼尼松龙每日30-40mg，连续7-10d后减量停药。也可以先静脉给予甲泼尼松龙，40mg每日一次，3-5d后改为口服。延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用风险增加。6）利尿剂。COPD急性加重合并右心衰竭时可选用利尿剂，利尿剂不可过量过急使用，以避免血液浓缩、痰粘稠而不易咳出及电解质紊乱。7）强心剂。COPD急性加重合并有左心室功能不全时可适当应用强心剂；对于感染已经控制，呼吸功能已改善，经利尿剂治疗后右心功能仍未改善者也可适当应用强心剂。应用强心剂需慎重，因为COPD患者长期处于缺氧状态，对洋地黄的耐受性低，洋地黄治疗量与中毒量接近，易发生毒性反应，引起心律失常。8）血管扩张剂。COPD急性加重合并肺动脉高压和右心功能不全时，在改善呼吸功能的前提下可以应用血管扩张剂。9）抗凝药物。COPD患者有高凝倾向。对卧床、红细胞增多症或脱水难以纠正的患者，如无禁忌证均可考虑使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症时应予相应抗凝治疗，发生大面积或高危肺血栓栓塞症可予溶栓治疗。10）呼吸兴奋剂。危重患者，如出现PaCO2明显升高、意识模糊、咳嗽反射显著减弱，若无条件使用或不同意使用机械通气，在努力保持气道通畅的前提下可试用呼吸兴奋剂治疗，以维持呼吸及苏醒状态。目前国内常用的药物为尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）和吗乙苯吡酮等。由于中枢性呼吸兴奋剂作用有限，且易产生耐受性，同时有惊厥、升高血压、增加全身氧耗量等副作用，对于已有呼吸肌疲劳的患者应慎用。11）机械通气。重症患者可根据病情需要，选择无创或有创机械通气。同时应监测动脉血气状况。①无创机械通气：应用无创正压通气（NIPPV）可降低PaCO2，缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难，从而减少气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从性，以达到满意的疗效。NIPPV的应用指征：适应证（至少符合下述中的2项）为中至重度呼吸困难；伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO245-60mmHg）；呼吸频率>25次/min。禁忌证（符合下述条件之一）为呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定（顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意识障碍或不合作者；易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤；固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。②有创机械通气：在积极药物和NIPPV治疗条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和/或神志改变时宜采用有创机械通气治疗。有创机械通气的具体应用指征：严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；呼吸频率>35次/min；危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血症；呼吸抑制或停止；嗜睡，意识障碍；严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）；其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）；NIPPV治疗失败或存在使用NIPPV的禁忌证。对于合并严重呼吸衰竭接受有创机械通气治疗的COPD急性加重病例，通常宜采用有创-无创序贯通气疗法。对于因肺部感染诱发急性加重和呼吸衰竭病例，可以采用肺部感染控制窗作为由有创向无创机械通气转化的时间切换点实施有创-无创序贯通气治疗。12）其他住院治疗措施。注意维持液体和电解质平衡，在出入量和血电解质监测下补充液体和电解质；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉营养；注意痰液引流，积极给予排痰治疗（如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法）；注意识别并处理伴随疾病（冠心病，糖尿病，高血压等）及合并症（休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等）。

咯血，又称“咳血”，是一个临床症状，指经口腔排出的、喉部以下任何部位的出血。诊断咯血，首先要排除口腔、牙龈、鼻等上呼吸道及胃-十二指肠出血。引起咯血的原因据文献报道有130多种，一般较常见的是支气管疾病、肺部疾病，心脏病及某些全身性疾病。我国排在第一位的仍然是肺结核，占所有咯血总数的60%～92.4%，其次是支气管扩张症，支气管肺癌，肺脓肿等；另外，支气管结石、肺出血型钩端螺旋病、流行性出血热、结节性多动脉炎等也可引起咯血。 窒息是大咯血致死的主要原因之一。出现咯血不止时，作为病人首先要使血块排出通畅，切忌不可“强忍住不咳”，禁用安眠药和镇咳药。血液阻塞大气道极易窒息，大量血液灌入肺泡会严重影响呼吸功能导致缺氧。治疗药物主要有：垂体后叶素、立止血（巴曲酶）、酚妥拉明等；必要时行支气管镜下止血；内科治疗无效的患者应及时行支气管动脉栓塞或者外科手术治疗。 少量咯血或者痰中带血易于被患者忽视，很多患者自己买一些云南白药口服，很多时候短期内可以止住，反反复复，很长时间不得痊愈才到医院检查，许多的晚期肺癌于是被查了出来。也有很多结核病人因此可能会将病菌传染给家人及朋友。 因此，再次提醒，如果出现咯血症状，一定不可掉以轻心，及时到医院诊治。

文献综述摘要：参考近年来有关文献，对中医药诊治肺癌进展从病因病机、辨证论治、中西医结合治疗、专方验方、中药外治等方面进行综述。分析临床研究中存在的不足，就如何提高疗效和临床研究质量进行探讨。关键词：肺癌中医诊断治疗综述原发性支气管肺癌，简称肺癌，是当今人类死亡率最高的恶性肿瘤。近10年来，我国肺癌的发病率和死亡率呈上升趋势，其死亡率在所有恶性肿瘤中升幅居首位，且有持续上升之趋势。肺癌初次诊断时多数已经出现转移。虽经有关专家及临床工作者几十年的努力，肺癌患者总的5年生存率在美国不到15％，我国则更低。而大量的临床与实验研究表明，中医药在调整或增强机体免疫功能，改善患者临床症状，增强或巩固放化疗效果，维持患者较长期带瘤生存，提高生活质量方面疗效明显。本文就近年来中医药在肺癌诊治方面的临床进展作一综述。1病因病机研究古代中医文献中没有肺癌这个病名，但是通过临床病象的描述，肺癌可归属于中医肺积、肺岩、肺胀、息贲、痞癖、痰饮、咳嗽、咯血、胸痛、喘证、发热、虚劳等范畴。关于病名，南京中医药大学的骆文斌认为[1]上述这些病名大多以主症(或体征)作为辨证论治的基本纲目，不是指某一具体的病，或者本身就属于“病类”的概念，不能完全反映原发性支气管肺癌病变规律，不利于对该病的本质认识；同时也不利于发挥以辨病为主所进行的专方、专药等针对性治疗。建议对中医肺癌如下定义：由正气内虚，邪毒外侵，肺失宣降，痰浊内聚，气滞血瘀，痰瘀蕴肺，日久形成肺部积块，经细胞学或病理组织学证实的肺部恶性肿瘤。其临床表现取决于肿瘤的部位、大小、分型及并发症。早期无症状或症状不明显，到中、晚期才出现呼吸症状，一般可见咳嗽、咯血、胸闷、气急、发热、消瘦和恶病质等症状。一般认为肺癌的发生是由于人体正气不足，阴阳气血失调，使脏腑经络的功能发生障碍，机体抗病能力降低，邪气乘虚而入，滞留于肺，痰气瘀毒互结日久形成肿块而成肺癌。郑同宝等人研究认为[2]：体质类型决定肺癌的易感性，体质因素决定肺癌的证候类型，体质决定肺癌变化转移规律；并且可以从“未病先防”、“既病防变”、“已变防进”等3方面着手以达到预防肺癌的目标。田建辉等进一步指出[3]：阻断肺癌的证候演变可能是预防肺癌转移的一种途径。2辨证论治研究2.1辨证分型由于肺癌的病因病机复杂，目前尚未制定出一套公认的辨证分型标准，大多学者仍按各自的认识角度辨证分型和组方用药。马科等[4]人依据原发性支气管肺癌诊断标准、疗效标准和有关流行病学调查要求，以及详细查阅相关文献、医籍105篇基础上，将出现频率低于5％的症状、体征筛去，纳入症状、体征因子共70个，制定出原发性支气管肺癌中医证型研究的临床流行病学调查量表CRF。初步建立原发性支气管肺癌中医证型诊断标准，认为肺癌可分为以下5型：1.痰湿蕴肺肺失宣降证，2阴亏虚阴虚内热证，3.气血亏虚阴阳失衡证，4肾阳虚衰肾不纳气证，5肺脾气虚运化失司证。胡小梅等[5]通过对282例中晚期非小细胞肺癌患者证候作统计学处理后发现单证症候共568例次．以某一单证为证候的病例有72例，占总病例数的25．53％，两个单证相兼的病例为133例，占总病例数的47．16％，三个以上单证相兼并存的病例有62例，占总病例数的21．99％，无症状的有l5例，占总病例数的5．32％。除无症状的患者外，其他患者均可辨出一个明确的证型。但证型的特点显示其多样性和复杂性。提出采用以辨单证为基础，单证间相互组合形成复证的辨证方法即简单、灵活、易掌握，还可满足中晚期肺癌患者复杂多样的证候分布特点。冯月娟等[6]将肺癌患者112例辨证分为阴虚毒热、痰湿蕴肺、气滞血瘀和气阴两虚四个证型，分别观察其舌象，并结合病理分型。结论：鳞癌以痰湿蕴肺为主，腺癌以阴虚毒热为主，小细胞肺癌以气滞血瘀为主，肺泡细胞癌以痰湿蕴肺与气滞血瘀为主，未分类癌未见明显特点。患者大多存在紫暗舌，鳞癌和小细胞肺癌以紫暗舌、胖大和(或)齿痕舌、腻苔多见；腺癌以红绛舌、紫暗舌、裂纹舌及光剥苔多见；肺癌舌下络脉曲张较多。认为研究结果可为肺癌的临床治疗、预后判断及探索新的治疗方案提供参考。晏雪生等[7]在研究肺癌患者肿瘤标志物的变化规律及与中医证候的关系中发现：气血瘀滞型、痰湿蕴肺型、热毒炽盛型CEA浓度、CA19-9和CA242的浓度明显高于气阴两虚型(P0．05)；气血瘀滞型、痰湿蕴肺型、气阴两虚型CA125的浓度明显高于热毒炽盛型(P放疗及中医中药治疗。(2)失去手术机会，但有放疗、化疗适应症者，可在放疗或化疗的同时，配合中医中药辨证治疗以取增效、减毒之效。(3)放疗化疗间歇期及放疗、化疗结束后，可以用中医中药扶正培本，清除残留肿瘤组织促进机体免疫功能的恢复和提高。(4)晚期病人及年老体衰者，不能耐受手术、放化疗，可单用中医药治疗，以缓解症状，减轻痛苦，提高生活质量，延长生存时间。显效28例，有效lO例，无效4例；显效率和总有效率分别为66．67％和88．10％.张晓春[18]根据肿瘤临床治疗的实际，提出了“辨期论治”治疗肺癌的新思路，作为辨证论治的补充。具体分为：手术期、化疗期、放疗期、缓解期、晚期，而手术期又可分为手术前期、手术后期。化疗期可分为化疗期、化疗间期，放疗期亦可分放疗期、放疗戒期。手术前期以补益气血和健脾和胃为主，手术后期以理气化痰为主；放疗期以养阴生津，清热解毒为主，放疗间期治宜养阴柔肝补血；化疗期的辨治一般以健脾和胃、降逆止呕为主，再根据不同的药物可能产生的损害，分别加用养心、柔肝、益肾、补肺、补气养血之法；化疗间期的辨治主要是益气养血为主；稳定期治疗以扶正祛邪、辨期论治和辨证沦治相结合，治以益气健脾，滋阴补血，解毒祛邪。晚期治法为化痰祛瘀，益气养阴。在中药针剂方面，香菇多糖注射液联合NP方案治疗晚期非小细胞肺癌[19]，艾迪注射液配合放化疗治疗非小细胞肺癌[20]，资料表明在缓解症状，提高KPS评分，减少血液学毒性，提高患者对化疗的耐受能力，改善患者生存质量，减少放、化疗毒副作用，增强免疫功能等方面有优势。4.专方验方研究陈锐深[21]采用自拟仙鱼汤加减治疗肺癌，临床上具有良好的疗效。主要药物有：党参，浙贝母，守宫，天冬，鱼腥草，仙鹤草，山慈菇等。邵世祥等[22]采用复方紫菀饮治疗晚期非小细胞肺癌（气阴两虚、瘀毒并存型），治疗组总有效率明显高于对照组。提示复方紫菀饮加化疗组在缓解症状、提高患者生活质量方面显著优于单纯化疗组，两组比较P

患者：我的孩子刚刚两周，一感冒就气管炎怎么办啊？这次又是急性喘息性支气管炎，吃了5天药了，老是反复时好时坏的，如果一直这样以后会怎么样呢？我查了资料说是三岁以后就会没事了，是真的吗？那平时有没有什么食补可以吃的呢？六安市中医院呼吸内科张文东：如果老是反复出现，建议去儿童医院进一步检查，需要和儿童哮喘鉴别。 儿童哮喘的前兆或症状： (1)经常咳嗽，特别是在玩耍、晚上或者大笑的时候。在发病早期，咳嗽有时候是主要的症状。 (2)在玩耍的时候，感觉精力不足、体力不足和容易疲劳。 (3)呼吸加快或者呼吸短促。 (4)出现胸痛或者胸部不适感。 (5)在用力呼吸时，胸部随着呼吸而上下运动。 (6)呼吸困难。 (7)出现喘息，这是最典型的症状。其特点是大口大口呼气和吸气，并且伴有“呵呵”声。 5岁以下的小孩经常会在感冒后诱发哮喘，因而当小孩感冒的时候或者感冒以后，应该留意是否出现上述的症状，及时到医院就诊。