有机磷农药中毒是我国农村常见中毒之一,由于其毒性作用大,常为医务人员所关注。我院自60年代至今,抢救有机磷农药中毒大约历经三个阶段:1992年前,以阿托品为主要药物,强调阿托品化,亦有"宁可过量、不能不足"的说法,并自配2%阿托品注射液(每1ml含阿托品20mg),这足以说明我们当时的指导思想及阿托品的用量;第二阶段是1993年至1996年,主要用解磷注射液及氯磷定;第三阶段是用盐酸戊乙喹咪及氯磷定。自1993年以后,我们主要采用军事医学科学院毒物药理研究所(简称"军科院")曾繁忠教授等专家提出的"治本为主"的新观念,结合我们临床工作的体会,把这种新观念总结为"二句话、二条线、二个点、二个维持量"。"二句话"是"治本为主,标本兼治;以胆硷酯酶为核心,不以阿托品化为依据";"二条线"是"复能剂与抗胆硷能药物的应用";"二个点"是①复能剂治疗终点是全血胆硷酯酶活性达50%~60%(军科院测定全血胆硷酯酶活性纸片法,简称"全血纸片法";②抗胆硷能药物治疗终点是阿托品化;"二个维持两"是指酶老化及中间综合症时阿托品的维持量。经过我们近10年来的临床证实,确实可改进有机磷农药中毒的抢救工作。 【治本为主标本兼治】一、治本(一)用肟类复能剂为主要治疗有机磷农药中毒的主要机制是有机磷农药中的磷酰基与胆硷酯酶结合形成磷酰化酶(又称中毒酶),失去酶的活性,则不能分解乙酰胆硷,导致乙酰胆硷在神经元突触及神经肌肉接头处堆积,从而产生毒蕈样、烟硷样及中枢神经等三大症状,因此及早、足量使用复能剂应该是主要的治疗,早期使用复能剂能置换中毒酶的磷酰基,使胆硷酯酶恢复活性,堆积的乙酰胆硷迅速被分解,上述三大症状自然缓解。而阿托品只对毒蕈样症状有效,对烟硷样及中枢神经症状无效。所以在抢救本病时应强调复能剂的使用。(二)彻底洗胃彻底清除胃内毒物是抢救本病很重要的一个环节。我们的体会是应采取"反复洗胃、持续引流"的原则。其理由是:①在临床中观察到经彻底洗胃几小时后,仍可从胃液中闻到很浓的有机磷毒物的气味;②军科院曾用狗做实验,证实存在"肠肝循环",被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道;③有人曾同时检测血液与胃液的毒物浓度,证实即使血毒物浓度为0时,仍可从胃液中多次检测到毒物,最长达118小时后仍可检测到毒物,他们认为这可能与毒物残留胃黏膜有关;④我科一例72小时死亡,尸检切开胃后,仍有很浓的DDV味,气味充满约30m2的解剖室。我校张树基等亦曾遇到11天死亡病人,尸检中发现肠腔溶液中仍有DDV味。 我们的具体做法是:首次洗胃量以20000~30000ml为宜,通常的提法是洗到无味为止,笔者认为"无味"不好掌握,宜使首次洗胃量过多,病人难以耐受,如用自来水洗胃,可致低体温,故首次洗胃量应有一个定量。以后可每2~4小时洗胃1次,每次5000ml。洗胃间期可持续胃肠减压。一般轻度病人1~2次,重度病人4~5次。待病情好转再拔去胃管。对昏迷病人洗胃前应先插入气管插管,保护气道,防止误吸。在插入气管插管后,再插胃管,可能有一定困难,这时可放松插管气囊,用喉镜暴露咽部,用长镊或组织镊,将胃管送入食道,一般均可成功。二、治标在用复能剂的同时,应用抗胆硷能药物,可用阿托品或盐酸戊乙喹咪。因为此类药物能迅速解除毒蕈样症状,特别是气道分泌物、支气管痉挛及肺水肿等,立即改善气道通畅。 【以胆硷酯酶为核心,不以阿托品化为依据】过去治疗有机磷农药中毒的主要指标是阿托品化,要求达到瞳孔扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率增快。在实际工作中很难掌握,往往易致过量,而有时阿托品过量的症状可类似有机磷的中毒症状,而误诊为阿托品不足,呈恶性循环。我们自采用胆硷酯酶作为治疗指标后,对复能剂及抗胆硷能药物的应用,有客观依据,较易掌握,一般把胆硷酯酶活性恢复到50%~60%(全血纸片法),作为治疗的指标。但目前一般医院把胆硷酯酶仅作诊断依据,而不作为治疗指征。由于检测胆硷酯酶的方法很多,应了解自己医院所用的检测方法及其正常值范围。胆硷酯酶分为真性胆硷酯酶(红细胞胆硷酯酶)与假性胆硷酯酶(血浆胆硷酯酶),前者来源于神经细胞与骨髓红细胞系,储存在神经细胞、神经肌肉接头及红细胞中,它分解乙酰胆硷,占全血胆硷酯酶60%;后者来源于肝细胞与腺体,储存于神经胶质细胞、血浆、肝脏及肠黏膜,分解底物不明,占全血40%。因此检测方法有所不同,分别检测红细胞、血浆和全血胆硷酯酶。由于检测血浆胆硷酯酶方法简单,被不少单位所采用。我国标准的检测方法是用全血羟肟酸铁比色法,国家规定的有机磷农药中毒严重程度分级中的胆硷酯酶值是应用此法检测。全血纸片法结果与全血羟肟酸铁比色法一致,方法简单,可靠性强,可作为临床治疗的依据,基层卫生院均可使用。不管用何种方法,临床医师均必须与检验科联系,必要时可向有关专家咨询,并摸索可指导治疗的相关值,如目前有的单位用检测血浆胆硷酯酶的方法,正常值为4000~10000单位,据有的专家体会,当胆硷酯酶活性到2000单位时,就应停用阿托品少量维持,否则就要过量。胆硷酯酶的正常值范围很大,应取最低值作为计算百分数的依据。特别要注意的是,有的检验值是用%、有的用单位计算,在实际工作中均需注意,不要误解。关于阿托品化的问题:阿托品化是一直作为治疗有机磷农药中毒的指标,但曾繁忠等提出阿托品化的指征应该是口干、皮肤干、心率在90~100次/分之间。最近国外专著对阿托品化的提法亦强调上述问题,不再强调瞳孔散大、颜面潮红,约有1/3病人瞳孔可始终不扩大。抗胆硷能药物是对症治疗,是对抗乙酰胆硷危象的一种措施,达到腺体分泌受抑,心率稍快,即可说明乙酰胆硷受到一定程度的抑制,其中口干可间接说明气管分泌物的抑制,笔者重点观察口干与腋下有无汗液,作为使用抗胆硷能药物的终点。这样就可避免阿托品过量问题。【复能剂与抗胆硷能药物的使用】这是有机磷农药中毒的基本治疗,为便于临床观察,笔者提出"二条线"的思路,一条就使用复能剂,检测胆硷酯酶活性;另一条是使用抗胆硷能药物,观察阿托品化体征。一、复能剂的使用国内只有氯磷定与解磷定两种,目前普遍推荐使用氯磷定。氯磷定是氯的化合物,解磷定是碘的化合物,由于碘的分子量比氯分子量大,所以氯磷定与解磷定的效价比为1:1.6,则1克氯磷定相当于1.6克解磷定。氯磷定可肌内注射,亦可静脉注射,一般推荐肌内注射,如有休克时可缓慢静脉注射(约20~30分钟)。0.5克氯磷定肌内注射,可使血药浓度达到4mg/ml,最佳血药浓度为9~14mg/ml,所以维持量每次1.0克较为合适。其半存期为1.0~1.5小时,故初始治疗时可每2小时给药1次,同时监测胆硷酯酶活性,达到50%~60%(全血胆硷酯酶)停药观察。此治疗过程可有三种类型;①递增型胆硷酯酶随复能剂的使用,而逐渐上升,达到治疗的目的;②波动型笔者曾遇到用复能剂后胆硷酯酶从40%上升到60%,但2小时后复查,又降至40%;③无效型给首次剂量后,每
观察项目评分标准意识最大刺激,最佳反应两项提问:1、年龄?2、现在是几月?(相差两岁或一个月算正常)均正常一项正常都不正确,做以下检查01两项指令(可以示范):握拳、伸拳;睁眼、闭眼均完成完成一项都不能完成,做以下检查34强烈局部刺激(健侧肢体)定向退让(躲避动作)定向肢体回缩(对刺激的反射性动作)肢体伸直无反应6789水平凝视功能正常侧凝视动作受限眼球侧凝视024面瘫正常轻瘫,可动全瘫012言语正常交谈有一定困难,借助表情动作表达或语言流利但不易听懂,错语较多,可简单对话,但复述困难,言语多迂回,有命名障碍词不达意0256上肢肌力正常Ⅴ度Ⅳ度(不能抵抗外力)Ⅲ度抬臂高于肩Ⅲ度平肩或以下Ⅱ度平肩或以下>45oⅠ度上肢与躯干夹角≤45o0度0123456手肌力正常Ⅴ度Ⅳ度(不能紧握拳)Ⅲ度握空拳,能伸开Ⅲ度能屈指,不能伸Ⅱ度屈指不能及掌Ⅰ度指微动0度0123456下肢肌力正常Ⅴ度Ⅳ度(不能抵抗外力)Ⅲ度抬腿45o以上,踝或趾能动Ⅲ度能抬腿45o左右,踝或趾不能动Ⅱ度抬腿离床不足45oⅠ度水平移动,不能抬高0度0123456步行能力正常行走独立行走5米以上,跛行独立行走,需扶杖有人扶持下可以行走自己站立,不能走坐不需支持,但不能站立卧床0123456解释:在相应项目内打“√”,每项检查只能选填一项,最高分45分,最低分0分。轻型:0-15分,中型:16-30分,重型:31-45分。
一般资料患者,男,80岁,因自诉转移性右下腹疼痛4天急诊收入我科住院。查T:36.7℃;P:92次/分;R:20次/分;BP:160/90mmHg, 患者神清精神差,急性痛苦面容,双侧巩膜轻度黄染,腹平,无肠形及蠕动波,肝脾未及,右腹及下腹压痛明显,反跳痛明显,右侧腹肌紧张,莫非氏征(+),肠鸣音正常,双肾区无叩痛。急查B超示:结石性胆囊炎(多发性),胆总管扩张(内径1.6cm),右肾结石。血常规示:WBC:19.1×109/L;N:0.839;L:0.088。小便常规示:PRO +2 。入院初步诊断:阑尾周围脓肿?;慢性结石性胆囊炎急性发作;胆总管扩张;右肾结石;高血压。入院后急诊在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见:腹腔内有淡黄液体约300mL,阑尾继发性充血水肿发硬;胆囊肿大8×4×2cm,呈紫黑色,胆囊床呈系膜状改变,宽约2cm,自胆囊动脉、胆囊管处顺时针扭转180○,胆囊壁水肿增厚约0.3~0.5cm,胆囊内为脓血性胆汁,有33枚大小不等胆固醇结石,最大为1.5cm大小,余为玉米粒样大小,胆囊颈部结石嵌顿;胆总管扩张,内径约1.6cm,未探及结石,胆总管下端通畅;胆周广泛粘连,充血水肿明显。术中摘除胆囊,切开胆总管探查并安放“T”管引流,切除阑尾。术后诊断:胆囊扭转伴胆囊坏疽;胆囊多发性结石;胆总管扩张;继发性阑尾炎;右肾结石;高血压。术后给予抗感染、支持、对症、降压等治疗,术后12天好转出院。病理诊断:胆囊坏疽、急性单纯性阑尾炎。诊断胆囊扭转的临床表现常为突发性的上腹疼痛,常为右上腹锐痛,(但年老病人常有病史不清的情况),大多数病人有恶心呕吐,很少病人会有黄疸,但畏寒发烧却不常见。查体主要为腹部的压痛,反跳痛,肌紧张,莫非氏征(+),部分病人可有右上腹肿块。辅查以B超为主,影像上可发现浮动的胆囊,牵扯的或扭转的茎,以及肿大发炎的胆囊,胆囊长轴的改变可能是另一个重要的线索。胆囊扭转的诊断较为困难,极易与急性胆囊炎,急性胰腺炎,胃穿孔,阑尾炎等相混淆,极易造成误诊误治。本病例由于患者年老,病史不清,也造成了诊断上的困难,因此施行剖腹探查术,术中才确诊为胆囊扭转。治疗胆囊扭转早期手术是治疗的惟一方法。讨论胆囊扭转是一个不常见的疾病,但却是一个外科急腹症,临床上极易误诊。胆囊扭转时胆囊的组织学表现为严重的出血及坏死,这与扭转后的伤害相吻合。早期诊断和手术可减少死亡率。胆囊扭转的发病原因目前尚不清楚,从已有的报道来看,多发生在老年人,男女比例约为1:3。正常情况下,胆囊其状如梨,位于肝脏下面的胆囊窝内。胆囊借助结缔组织与肝脏紧密相连,下有腹膜覆盖形成的胆囊系膜,胆囊就是凭借这些连系固定在右上腹部。老年人由于组织弹性减退,肝脏萎缩,胆囊系膜松弛,使胆囊活动度增加;或由于先天性发育异常,胆囊完全被腹膜包裹,在胆囊的上面和肝脏胆囊窝之间,形成一个狭窄的系膜(此称为浮动胆囊,也有人称之为系膜胆囊),增加了胆囊的活动度。进食时胃肠蠕动增加、结石性胆囊炎结石嵌顿致胆囊肿大或突然变动体位,都可诱发胆囊扭转。胆囊扭转不超过180度为不完全型,此时胆囊管可发生梗阻,但无血运障碍,病情发展缓慢,症状轻,有时会自然复位。扭转超过180度为完全型,胆囊管和胆囊动脉常扭曲引起梗阻,胆汁淤积在胆囊内,同时胆囊缺血缺氧而发生出血、坏死和穿孔。虽然胆囊扭转是一个不常见的疾病,若无适当的治疗,会有很高的并发症和死亡率。B超检查在诊断上有着重要的地位。手术治疗是唯一的治疗方法。在鉴别诊断急性腹痛时,应注意到此疾病的可能性。
【摘要】 目的 分析引起不典型心肌梗死误诊的原因、总结减少误诊的措施以及应该吸取的教训。 方法 通过对18例不典型心肌梗死误诊为其他疾病的分析,总结提高诊断准确性,减少误诊的方法。 结论 临床医生应详细询问病史,全面体检,尤其注意心电图、动态心电图、心肌酶谱的监测,以尽量减少不典型心肌梗死的误诊。【关键词】 不典型;心肌梗死;误诊急性心肌梗死(AMI)因其病情凶险、病死率高,及时、正确的诊断及有效的治疗对降低死亡率,改善预后至关重要。典型心肌梗死临床诊断并不困难。但不典型急性心肌梗死患者因其临床表现复杂多样,故易造成误诊误治,耽误宝贵的抢救时间。为吸取教训,我们在工作中收集了18例误诊病例,现报告分析如下。1 临床资料1. 1 一般资料:本组18 例为本院2000年5月~2006 年5月住院及急诊病人。男12 例,女6 例,年龄40~84 岁,平均64 岁。其中4 例有高血压病史,2 例有糖尿病病史,2例同时有高血压及糖尿病病史。1 例有慢性胃炎史。发病诱因:酒后2 例,其余无明显诱因。1. 2 首发临床表现:上腹痛、恶心、呕吐5 例。咳嗽、咳痰、气憋、呼吸困难5 例。四肢冰凉、神智淡漠、血压下降、脉搏快3 例,左侧上牙痛2例。颈部疼痛2例,左上肢疼痛伴麻木1例。1. 3 误诊疾病及确诊方法:误诊为呼吸系统疾病5 例;急性胃肠炎、急性胆囊炎5 例;休克3 例;牙髓炎2 例;颈椎病3例。确诊方法:常规心电图,心肌酶学检查,动态心电图。1.4 治疗结果:其中3例因并发心源性休克、恶性心律失常抢救无效死亡,其他患者经积极的抢救治疗,症状改善,治愈出院。2 讨论2. 1 误诊为急性胃炎、急性胆囊炎:本组5例患者均以突发急性上腹疼痛伴恶心、呕吐就诊,拟诊为急性胃炎、胆囊炎。入院后查上腹均有不同程度压痛。收住院予以抗炎、解痉治疗,但症状均未见好转却进一步加重,急查心电图提示急性下壁心肌梗死,心肌酶谱支持心肌梗死的诊断。不典型AMI疼痛发生于上腹部,特别伴有恶心、呕吐,易与急腹症混淆。大多数患者自感胸部憋闷不适,上腹无压痛或压痛不明显,可与急腹症鉴别。但个别患者有反射性腹肌痉挛,出现上腹部不同程度的压痛和肌紧张,极易误诊为急腹症。心梗患者有30%左右可出现胃肠道症状,表现为恶心、呕吐、上腹胀痛、腹泻等。老年人出现呕吐、腹泻、腹痛,如无不洁饮食或受凉史,应高度警惕心肌梗死。2. 2 误诊为呼吸系统疾病:本组5 例以咳嗽、咳痰、气憋、心悸来诊,门诊胸透提示:“肺纹理增多”故以上呼吸道感染给予抗炎治疗,后胸闷、气憋明显加重。常规心电图检查提示为AMI,急查心肌酶谱支持心肌梗死的诊断。该5例病人发病前均有上呼吸道感染症状,发病时主要表现为呼吸道症状,故误诊为呼吸系统疾病。但仔细询问病史,患者伴有明显胸闷、气憋但无寒战、发热、故遇此种情况应警惕AMI的可能。约有20%的急性心梗患者突然出现呼吸困难、剧烈咳嗽、烦躁不安,严重者咯粉红色泡沫状痰,喉中发出哮鸣音,这种表现系急性肺水肿所致。老年人突然出现原因不明的气急,剧烈咳嗽、烦躁伴血压降低,应考虑有急性无痛性心梗的可能。2. 3 以休克为主要表现AMI:本组3 例患者以四肢冰凉、神智淡漠、血压下降、脉搏快来急诊。急诊科以休克原因待查收住院。常规心电图检查提示;1 例广泛前壁心梗,2 例急性下壁心梗合并右室梗塞,心肌酶谱支持心肌梗死的诊断。部分AMI者发病时心源性休克为主要表现,无胸痛自觉症状,如既往无心脏病史,临床易忽略致误诊。2.4 误诊为颈椎病:本组3例中1例以左上肢疼痛伴麻木,2例以颈部疼痛来外科诊,拍片示:颈椎骨质增生。以颈椎病给予对症治疗,第二天疼痛仍不缓解,且出现逐渐加重的胸闷和胸前区疼痛,再次来急诊查心电图及心肌酶谱确诊为急性心肌梗死。心肌梗死时心肌缺氧,酸性代谢产物刺激心脏副交感神经引起头颈部血管痉挛发生颈椎疼痛。所以,颈部疼痛时应考虑到心肌梗死的可能,老年人更应该注意。2. 5 误诊为牙髓炎:本组2例患者,以左侧上牙痛半小时来诊,在门诊以急性牙髓炎抗炎治疗无明显好转,第二天拔牙后疼痛仍不缓解。后出现胸闷气短,做常规心电图确诊为急性心梗,住院后查心肌酶支持急性心肌梗死的诊断。急性心梗患者有时可反射性引起牙痛,故易被误诊为口腔科疾病,这可能是交感神经反射所致。因此,老年人牙痛时不可忽略急性心梗的可能。不典型AMI其临床症状复杂、多变、易误诊漏诊。分析其原因是:(1)对不典型心肌梗死认识不足。对本病的发病过程、不典型的临床表现缺乏充分认识。(2)一次心电图正常,即排除心肌梗死。心绞痛发作当时,心电图多数异常,但间歇期可能恢复,故对可疑病例最好做动态心电图、B超检查以协助诊断,心肌酶谱检查应该作为心绞痛发作时的常规检查。(3)对相关科室知识欠缺。如3例误诊为颈椎病,2例误诊为牙髓炎,均为先就诊于外科及口腔科,接诊医生“先入为主”,造成误诊,后经常规治疗,临床症状不减或加重后才做常规心电图明确诊断转到内科。故应注重全科医生、全科意识的培养。(4)采集病史及查体不够详细,漏掉重要线索。无论何种情况,如果检查疼痛部位无阳性体征,仅有病人自觉症状,要引起足够重视。注意这一点对避免误诊很重要。几点建议:(1) 对突发上腹部疼痛伴有恶心、呕吐、气憋者且排除饮食不当、中年以上患者,应警惕AMI。应及早做常规心电图、心肌酶谱检查。 (2) 对于原因不明的休克,咳嗽、气憋等呼吸系统症状的患者应常规行心电图检查。(3)中老年患者,尤其是60岁以上的老年患者是发生不典型性心肌梗死的高危人群;对有高血压、糖尿病等心血管事件高危因素的患者更应该引起高度的重视。(4)对于临床上不易解释的症状,要及时行18导联心电图检查、心肌酶、肌钙蛋白测定,尤其是肌钙蛋白,因其特异性及敏感性均高于其他酶学指标,可大大提高AMI的诊断正确率。(5)临床医生应详细询问病史,全面体检,尤其注意心电图、动态心电图、心肌酶谱的监测,以尽量减少不典型心肌梗死的误诊。总之,不典型心肌梗死的发生机制尚不十分清楚,有待于进一步探讨。不典型心肌梗死的早期诊断,早期治疗,十分重要。最重要的是使AMI患者都能在最短时间内获得正确地诊断以及最佳的治疗方案和治疗效果。对防止发展为心源性休克,并发恶性心律失常,对降低病死率,改善预后尤为重要。
经皮气管切开术优点是迅速、有效,相对于在手术室进行气管切开的统方法来说,本法节省花费。相对禁忌证包括年龄较小(小于16岁),无法触及正常喉部软骨和环状软骨,甲状腺肥大,气管环钙化等;需要紧急气管插管或气管切开时绝对禁止行经皮气管切开。经皮气管切开术更适合在内科、急诊科及ICU病房等内科系统开展。经皮气管切开术仅仅是气管切开4种方法(气管切开术;经皮气管切开术;环甲膜切开术;微创气管切开术)之一;气管切开4种方法各有利弊,不存在取代与否问题。一般综合性医院外科系统气管切开多自行解决,而内科系统多由耳鼻咽喉科医师操作,如内科系医生能掌握经皮气管切开术,对耳鼻咽喉科医生来说,可是件大好事。点击这里观看经皮气管切开术视频