上海精神卫生中心儿童青少年精神科科普号

1、我们知道精神科较为特殊，没有很多的检查手段可以使用，那么对于初诊的患者和家属提供的患者病史资料需要哪些内容？从最早发现异样情况至就诊时的主要表现，发病以后的精神状态，睡眠情况，进食情况，大小便情况，体重变化情况，既往身体有无重大疾病（如史头颅外伤史），个人史（一般发育情况，母孕期情况，喂养情况，生产情况，学习生活工作情况，与人相处情况，病前性格），家族史（两系三代精神疾病情况）。2、初诊多长时间可以确诊？不同的病种需要不同的时间，并且经过不同时间段的精神检查，辅助检查排除器质性疾病。如果症状比较典型的话，2周时间即可确诊。多数精神分裂症发病病程为1个月后至门诊可以考虑该诊断，根据患者不同的临床症状表现可以确定。初诊患者经过家属提供现病史，个人史，家族史，辅助检查等结果，再由门诊医生经过系统的精神检查予以确定患者是否患有精神疾病。3、首次前来就诊的患者的就医流程是什么？可以直接到科室就诊吗？患者需要在门诊就诊，不可以直接到科室就诊。就医流程4、复诊的患者需要提供哪些情况资料？·患者复诊时应注意在医生的门诊时间内到门诊部就诊。· 患者的复诊时间一般为上次就诊时医嘱时间，但如果怀疑出现不良反应，应及时就诊；如果确实路途遥远，不方便的话，可以在当地就近复诊。· 患者复诊时需要带自己的病历检索卡、之前就诊的病历（包括住院病历、出院小结）、检查单（包括心理测试报告）等。·复诊时，医生需要了解患者目前的精神情况、药物使用情况心理治疗情况以及饮食、睡眠等相关情况。·复诊时根据患者的实际情况，可能需要进行相关检查。·如果孩子一切如常，没有其他异常，并且医生已经告知此次复诊不做相关检查时，复诊可以不带孩子。· 复诊需要挂号。以上仅供家长参考，具体还是应该遵医生医嘱执行。

1、如果用错药物会不会使病情恶化？如果没有疗效是否要立即停药或减药？如果用错药物会不会使病情恶化？如果是精神分裂症的治疗，不论是选择一代还是二代抗精神病药，对该病都是有效的，当然各个药物有各自的特点，有的适合急性期治疗，有的可能更适合维持期的治疗，但不会出现选择了某种药物会使病情恶化的现象。有种可能是使用抗精神病药时错误的使用了其它药物，比如使用利培酮药物的同时，又错误的使用了卡马西平，由于药物之间的相互作用，影响到抗精神病药的血药浓度，导致利培酮的血药浓度明显降低，在临床上，可导致精神症状的加重。对于没有疗效是否要立即停药或减药的问题，要从几个方面考虑：（1）抗精神病药的使用原则是足量足疗程治疗，如按治疗原则来治疗，疗效仍不好，一个选择是考虑两种药物合并治疗，与药理作用不尽相同的药物联用比较合适，达到预期治疗目标后仍以单一用药最好；另一种选择是换用另一种化学结构的非典型药物或典型药物，这时减药的原则是缓减原药，缓加新药，这样可以减少撤药反应及症状复燃，但也可能会增加二药合用引起的不良反应。（2）如同开始用药时要逐渐加量一样，停药也要逐渐减量，但也要考虑如果药物本身剂量很少，可以直接停药；但如剂量偏大时，最好不要骤然停药，特别像氯氮平之类的药物，不宜骤停，防止出现撤药综合征。有一种情况可以立即停药，即出现了严重的不良反应如严重的锥体外系不良反应，严重的恶性综合征等危害生命时，可以考虑立即停药并采取相应的措施。2、服药后出现四肢震颤、目光呆滞、行动迟缓等症状是否是药物副作用还是病症加重？如果出现副作用是否需要停药或换药？让我们先看看患者在什么情况下会出现四肢震颤、目光呆滞、行动迟缓等症状。（1）患者有不良反应时可出现上述症状。抗精神病可导致锥体外系不良反应、嗜睡反应，锥体外系不良反应常表现为四肢震颤、肌张力增高、行动迟缓；而嗜睡反应亦可表现为行动迟缓和目光呆滞。（2）精神症状复杂多样，也可出现上述症状。分裂症患者可伴有焦虑情绪，焦虑发作时可有四肢震颤；亚木僵状态下可出现目光呆滞、行动迟缓；伴抑郁情绪时亦可出现目光呆滞、行动迟缓。因此，到底是药物副作用还是病症加重？要结合患者的症状特点、药物特点及症状出现和服药的时间关系等综合分析而定。如果出现药物副作用，要注意观察和及时处理，但未必需要停药或换药。锥体外系反应可以通过合并抗胆碱能药苯海索等得到控制，而嗜睡反应容易在服药前2周出现，之后会逐渐减轻、耐受。我们也可以适当减少出现副反应的药物而合并另一种抗精神病药。如果副反应实在无法耐受，可以考虑停药或换药。3、停药与换药需要注意什么？如何安全过渡？抗精神病治疗必须坚持足够剂量、足够疗程的原则，未经充分治疗（剂量不足，疗程短）就放弃治疗或频繁换药是不可取的。只有经过足够剂量、足够疗程（4－8周）无效时可考虑换用另一种抗精神病药。长期使用某一种抗精神病药后，身体处理对该药的适应状态，突然停药会影响机体的内稳态，造成身体上的不适应甚至精神症状的反复。因此停药或换药都要考虑逐量递减原则，以减少停药反应，同时在停药或换药过程中应注意观察是否有停药反应、是否有精神症状的反复。 因治疗需要而换药，如何安全过渡？常用的换药方法有：（1）部分重叠换药，递减第一种药而递增另一种药，这种换药方法较为安全可靠，也是目前临床上最为常用的一种换药方法；（2）完全重叠换药，加用新药达到治疗剂量时，然后缓慢递减前药，该方法可以最大限度地确保控制住精神症状，适用于精神症状顽固的患者，但是有一个两药都达到治疗剂量重叠期，也要考虑副反应的风险；（3）间隔换药，先停用第一种药物，间隔一段时间再用第二种药，该换法最大限度地减少了副反应，同时避免了两药相互作用的不良影响，但容易导致精神症状反复，因此常用于患者病情较轻、所换药物与原药会有不良影响的情况；（4）无间隔换药，立即停用第一种药而换用另一种药，该法适用于第一种药用药时间短、撤药反应小的情况。4、儿童精神分裂症是否要终生服药？精神分裂症根据病程可分为急性期治疗、恢复期治疗（巩固期治疗）、维持期治疗。急性期治疗：（1）急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性；（2）争取扩大基本痊愈患者的比例；（3）药物治疗建议案治疗程序进行，疗程至少4-6周；（4）根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗；当患者具有明显的危害社会安全和严重自杀、自伤行为时，通过监护人同意需紧急收住院积极治疗；（5）进行家庭教育和对患者进行心理治疗。恢复期治疗（巩固期治疗）：（1）仍以药物治疗为主；以原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少3-6个月。（2）治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。（3）同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。维持期治疗：（1）根据个体及所用药情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量；（2）疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；（3）疗程视患者个体情况而定，一般不少于2-5年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；（4）加强对患者及家属的心理治疗。综上所述，儿童精神分裂症的治疗要分疗程进行，根据病程、发病次数、精神症状的残留情况而有不同，总体而言首次发病的、急性起兵的、病程短的服药期不能短于2年，反复发作的患者，常常需要长期维持治疗。需要长期维持治疗的患者，究竟需要多长时间，应权衡服药与停药的利弊，与家长与患者协商共同决定。5、对于不愿吃药的患儿，是否有长效的办法？对于不愿吃药的患儿，可在治疗初期选用注射典型和不典型抗精神病药物，如氟哌啶醇针剂等，待针剂有效、患儿恢复自知力后，可换用口服相应药物治疗。另外，也可以选用长效针剂或长效药物的方法来进行治疗，如选用五氟利多和善思达等，但长期针剂可能引起锥体外系副反应等，需要医师和家长来权衡利弊共同商量来确定长效的办法。

1、儿童精分患者的用药原则是什么？ 单一用药好还是配合用药好？儿童精分患者的用药原则是：（1）儿童一旦被确定诊断为精神分裂症，就应当开始药物治疗；（2）根据患儿临床症状群的表现，以及躯体情况，选择一种抗精神病药物治疗。治疗个体化，因人而异；（3）对于儿童患者治疗时应当遵循小剂量开始用药，逐渐增加至有效推荐剂量。药物调整速度视药物特性及患儿躯体情况而定；（4）药物治疗遵循足量、足疗程用药的原则。单一用药好还是配合用药好：如果使用一种抗精神病药物治疗已达治疗剂量足疗程治疗仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构不同的抗精神病药物治疗，仍以单一药物治疗为主。经上述治疗疗效仍不满意者，考虑两种药物合并治疗。合并治疗时选择化学结构不同、药理作用不尽相同的两种药物联用。一般推荐非典型抗精神病药物作为一线药物。使用抗精神病药物治疗时，注意监测临床症状和功能损害的变化，认真观察评定药物不良反应并作积极处理。2、目前已经先后出现了3代抗精神病药物，是不是越新的药物疗效越好？第一代抗精神病药物为D2受体阻断剂。它能作用于中枢神经系统的4个多巴胺通路，其中对中脑皮质和中脑边缘系统的D2受体阻断效应是其主要作用机制，但对结节漏斗部和黑质纹状体通路的D2受体阻断作用则与药物不良反应有关。第二代抗精神病药具有较高的5-羟色胺受体阻断作用，对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性，引发锥体外系不良反应比率较小或不明显。第三代抗精神病药为5-羟色胺-多巴胺系统稳定剂，如阿立哌唑。它对中脑边缘区D2受体具有拮抗作用，对中脑皮质区呈部分激动作用，对中脑被盖区D2神经元具有激动-拮抗作用，并抑制黑质纹状体通路的DA传递，极少引起EPS和TD。第二代和第三代抗精神病药物统称为非典型抗精神病药物。根据《中国精神分裂症防治指南》，首选非典型抗精神病药物。各种非典型抗精神病药物之间的疗效无明显差异，但存在个体差异，需根据患儿不同的临床症状群及躯体情况个体化选择。然而，当患儿表现不合作，或明显的兴奋躁动，则需要考虑使用氟哌啶醇针剂。使用非典型抗精神病药后疗效不佳者，可考虑换用或合并使用第一代抗精神病药治疗。因此，并非药物越新，疗效越好。3、我们知道非经典抗精神病药物如：氯氮平、奥氮平、利培酮等，效果之所以好是因为它即作用于多巴胺（DA）更对5羟色胺（5HT）受体有抑制作用，但是现在有一种说法认为抑制5羟色胺受体对症状并无大的影响，“DA与5HT双受体”学说已被否定，是真的吗？精神分裂症有它自己的病理机制，而抗精神病药物既能阻断多巴胺D2受体，也可能阻断5羟色胺（5HT）受体，或许同时作用于两者之间。曾有学者提出第二代抗精神病药物对多巴胺与5羟色胺受体的综合拮抗作用，该特点也使它具有一定的改善精神分裂症患儿的阴性症状和抗抑郁的作用。从理论上看来，如果某种症状有它自己的特殊病理机制，而又有能够针对这种病理机制的药物，那么才可以说这种症状是该药的“靶症状”。同样的，治疗精神分裂症也不应该单用“专门治疗幻听”的药，正如“头痛医头，脚痛医脚”。如果阳性或阴性症状确实各自有其特殊的病理机制，那么或许能找到可以分别治疗阳性或阴性症状，把它们中间的一个作为“靶症状”的特殊药物。遗憾的是，目前还没能阐明阳性或阴性症状各有什么样的特殊机制。如果阴性症状确实是额叶功能减退，是额叶的多巴胺通路不畅，那么能够选择性地增加额叶多巴胺的药物将就是能够针对阴性症状这个“靶症状”的特效药物。很可惜，现有的抗精神病药物都具有同样或类似的药理机制，所以从理论上说，不可能存在各种不同的“靶症状”。看来，问题没有这么简单，所谓的多巴胺与5羟色胺双受体学说不一定就是真理。4、2012年美国裁定利培酮厂商隐瞒药物副作用，那么利培酮到底有那些副作用？对儿童、青少年精神障碍的适应症：利培酮可以用于治疗精神分裂症，也可短期治疗双相障碍-躁狂发作/混合发作患者的躁狂症状。利培酮已经被美国FDA批准用于治疗13~17岁精神分裂症患者、10~17岁患者双相障碍-躁狂发作/混合发作患者、5~16岁孤独症患者的易激惹症状等。从化学结构来看，利培酮是氟哌啶醇和利坦斯林（一种5-羟色胺受体阻断剂）的结合，它既保留了氟哌啶醇D2受体的作用，又增加了阻断5-羟色胺受体的性能。由此可以理解，与氟哌啶醇相比，利培酮引起的锥体外系不良反应可能较少，但是实际上并不是像早期资料所说的那么少，大多数患者仍然需要服用苯海索片以资对抗。利培酮治疗中常见不良反应包括锥体外系不良反应、眩晕、嗜睡、恶心及垂体泌乳素升高等，其他还包括体重增加、焦虑、激越、失眠、呕吐、鼻黏膜炎、勃起障碍、性高潮缺乏、皮肤色素沉着及心脏传导功能障碍（如窦性心动过缓）。在儿童、青少年中还易导致便秘、肝脏毒性（包括脂肪性肝炎、脂肪肝、转氨酶升高）、体位性低血压、血糖升高、2型糖尿病和心脏功能抑制等报道。5、五氟利多是否是一个疗效好、价格便宜且副作用少的好药？是否可以作为一线药物长期服用？五氟利多是一种长效抗精神病药，其半衰期是65-70小时，作用时间可达一周，不会增加体重、增加血糖程度较低；五氟利多虽然有以上特点，但并不意味着该药疗效好和副作用少，五氟利多不可以作为精神病患者各期治疗的一线药物，因为五氟利多不是对所有患者都有效，而且，五氟利多是一个比较老的抗精神病药物，副作用较大，如锥体外系副作用，尤其是迟发性运动障碍(TD)，这一副作用通常要用药较长时间后才出现，但一旦出现，有时就是不可逆的，是一种严重的致残性副作用；而且由于五氟利多的半衰期长，一旦出现副作用，处理起来会很麻烦，因为即使立即停药，其血药浓度下降很缓慢，会延误治疗时机，所以不推荐作为一线治疗药物。当然，五氟利多也有其适用的情况，由于是缓慢吸收，缓慢起作用，所以很难用它来治疗急性病情，比较适用于维持、以防复发，但最好是在医生的严密检测下使用。

抑郁症作为常见的精神分裂症共病之一，有着超过 50% 的高发病率，尚有研究已经证实，精神分裂症共病抑郁与精神症状频繁发作、病程迁延不愈、高药物滥用发生率以及较差的生活质量和高自杀率密切相关。精神分裂症共病抑郁预后不良，患者临床结局不佳，常有自杀相关事件的发生。 此外，精神分裂症共病抑郁也因其病程长、治疗复杂的特点极大地使用着社会医疗资源，给患者家庭和社会经济带来了不小负担。尽管精神分裂症共病抑郁发病率极高，早期治疗对于预后的改善极为重要，但针对此类患者的临床治疗并无任何指南依据。 在这一背景下，针对精神分裂症共病抑郁的治疗性研究需求迫切。对此，来自美国伯明翰大学临床医学与口腔医学学院的 Gregory 学者携团队围绕精神分裂症共病抑郁这一课题做了一项 meta 分析研究，研究结果发表在 2017 年 7 月的 The British Journal of Psychiatry 中。 研究通过检索 MEDLINE、Embase、PsycINFO、CINAHL 和 the Cochrane Library 资源库中截止至 2017 年 3 月的所有相关文献。纳入标准为研究所有选入被试经标准化量表测试或临床面访发现有抑郁症状的确诊为精神分裂症或其他精神障碍（如情感分裂性障碍或精神失常或其他未确诊的精神障碍）的患者（年龄≥18 岁）。研究最终纳入 26 项符合纳入标准的研究，这些研究中干预措施包括抗抑郁药、常规治疗和安慰剂，通过国际临床试验注册平台及 ClinicalTrials.gov 搜集研究被试信息。在对 17 项研究进行随机效应 meta 分析时发现，抗抑郁药治疗组相较于对照组显示出更好的治疗效果（SMD 为 -0.24，95%CI 为 [-0.48，0.01]）。但在将一项样本量很小而效应值较大的研究除外后，相关统计值提示差异无统计学意义（SMD 为 -0.20，95%CI 为 [-0.40，0.02]）。 对于长期干预（＞8 周）和短期干预（＜6 周）治疗效果对比分析显示两者无统计学意义。针对 8 项使用 HRSD（Hamilton Rating Scale，汉密尔顿抑郁量表）减分评估 SSRIs（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，5- 羟色胺再摄取抑制剂）在改善抑郁评分的效果的研究的对比分析显示无统计学意义（SMD 为 -0.11，95%CI 为 [-0.48，0.27]），其他抗抑郁剂（如 5- 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂或受体阻滞剂）也显示出同样结果。 该项研究提示抗抑郁剂在治疗精神分裂症共病抑郁方面或有可喜收效，由于相关研究数量和质量的巨大限制，该研究无法就单药具体效果做出比较，一些产出的结果也因研究质量整体不佳无法肯定，针对更大规模人群的随机对照试验亟待开展。一线医师在临床处理精神分裂症共病抑郁患者，使用抗抑郁剂或可得到一定收效，但行具体决策时还需结合个人用药经验进行慎重权衡。