河南省直第三人民医院消化内科科普号

胆囊息肉（Gallbladder Polyps）又称为胆囊隆起性病变，是对胆囊壁病变向胆囊腔内局限性突起的一类病变的总称。按病理性质可分为非肿瘤性息肉（包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌症）和肿瘤性息肉（包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤和神经纤维瘤等）。虽然胆囊息肉绝大多数为良性病变，但仍有癌变的可能，尤其是胆囊腺瘤，是公认的癌前病变。其发病机制复杂多样，目前已知的主要包括代谢异常、慢性炎症、胆囊腺肌增生。有以下三种类型：1、胆固醇性息肉，主要是和胆汁成分改变有关，胆汁中胆固醇由过饱和而形成结晶，贴附在胆囊壁上形成；2、胆囊真性息肉，又称腺瘤性息肉，可发生癌变，形成原因不单一，与遗传因素、胆囊局部环境、饮食习惯、一些刺激因素等都有关系；3、炎性息肉、增生性息肉较少见；4. 胆囊息肉的危险因素包括：年龄 ＞50 岁、胆结石、男性、烟酒嗜好、不良饮食习惯、糖尿病、高脂血症等。5.多数胆囊息肉无明显症状，大部分是在常规体检行超声检查时发现。但仍需必要的鉴别诊断。胆囊息肉需依据超声检查结果，结合患者年龄，病变大小、部位和有无伴发胆囊结石等临床特征进行综合评估，作出恰当的治疗决策。少数患者可表现出非特有的临床症状，例如腹痛、恶心、呕吐、食欲不振。部分非胆固醇性良性息肉，如腺瘤和腺肌增生等有癌变可能。若患者出现明显的胆囊息肉相关症状或发生胆囊急性并发症，应尽快前往医院接受诊疗，及早明确病情，及早对症治疗。胆固醇性息肉患者如无明显症状，可定期随访观察，无需治疗。胆囊息肉如存在明显症状，或继发急性并发症，或伴有癌变危险因素可切除胆囊。若疑似息肉型胆囊癌或病变快速增大，应尽快确诊和治疗。胆囊息肉有恶变可能吗？1、息肉大于10mm的恶性可能性大；2、形状：乳头状多为良性，不规则状多为恶性；3、数目：多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺瘤或癌；4、部位：体部恶性的息肉容易浸润肝脏，应该采取积极的治疗；5、症状：有症状者考虑手术治疗。胆囊息肉的治疗：胆囊息肉患者经胆囊切除术后，绝大多数预后良好。若没有切除胆囊，胆囊息肉患者应注意改善生活方式，胆息肉样病变患者应该注意饮食，食物以清淡为宜，少食油腻和炸，烤食物如减少脂类摄入等。保持大便畅通。多走动，多运动。并且要做到心胸宽阔，心情舒畅。并定期复诊随着腔镜技术的发展，施行腹腔镜胆道镜保胆息肉摘除术是一种简便、微创、有效、安全的手术方法。内镜微创保胆手术（choledochoscopic gallbladder-preserving surgery，CGPS）日趋成熟，已经成为治疗胆囊良性疾病的手术方式之一。微创保胆息肉摘除活检术能彻底的取出息肉，不仅保留了胆囊而且去除了病灶，即保留了有功能的胆囊又有选择性地预防胆囊癌，无疑为胆囊息肉的治疗开辟了新的途径。具备深远的临床意义。CGPS适应症：以往将胆囊息肉大于 10mm 作为胆囊切除的手术指证，但仅有 88% 的恶性息肉直径大于 10mm，故将胆囊息肉大于 10mm 作为手术标准并不可靠，但鲜有小于 5mm的胆囊息肉恶变的报道。因此，本共识将大于 5mm 作为CGPP 的手术适应证。参考文献：内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识（2018 版）

一、诊治指南提出的背景（一）概念和病因 慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。便秘是由多种病因引起的常见病症，如胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病，不少药物也可引起便秘。罗马II标准中功能性胃肠疾病(FGID)和慢性便秘有关的病症包括功能性便秘、盆底排便障碍及便秘型肠易激综合征(IBS)。其中，功能性便秘需除外器质性病因以及药物因素；而盆底排便障碍除符合功能性便秘的诊断标准外，需具备盆底排便障碍的客观依据。便秘型IBS的便秘和腹痛或腹胀相关。和胃肠动力障碍相关的便秘有Ogilvie综合征（巨结肠病)、先天性巨结肠、慢传输型便秘（M/N病变）、肛门括约肌失弛缓症（Anismus）等。（二）制定诊治指南的重要性 随着饮食结构的改变、精神心理和社会因素的影响，便秘发病率逐渐上升，严重影响人们的生活质量。我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，慢性便秘高达15%～20%。而北京地区对18～70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。慢性便秘在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等症的发生中可能有重要作用；急性心肌梗死、脑血管意外等症的便秘甚至可导致生命意外；部分便秘和肛直肠病，如内痔、肛裂等关系密切。同时滥用泻剂造成诸多的不良反应，增加医疗费用，浪费医疗资源。因此，预防和及时合理治疗便秘，制定适合于我国的便秘诊治流程十分必要。2002年我国慢性便秘论坛推出了诊治流程(草案)后，中华医学会消化病学分会继续广泛征求意见,在2003年9月便秘专题讨论会(南昌)上对便秘的诊治指南再次进行认真讨论,初步达到共识。二、诊治流程的思路和依据（一）诊断要点 对慢性便秘的诊断应包括便秘的病因(和诱因)、程度及类型。如能了解和便秘有关的累及范围(结肠、肛门直肠或伴上胃肠道)、受累组织(肌病或神经病变)、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系，则对制定治疗方案和预测疗效非常有用。便秘的严重程度可分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度则鉴于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型IBS等。慢性便秘的两个基本类型是慢传输型和出口梗阻型, 如两者兼备则为混合型。（二）诊断方法 病史可提供重要的信息，如便秘特点(便次、便意、排便困难或不畅以及粪便性状等)、伴随的消化道症状、基础疾病及药物因素等。慢性便秘的４种常见表现为：（1）便意少，便次也少；（2）排便艰难、费力；（3）排便不畅；（4）便秘伴有腹痛或腹部不适。以上几类既可见于慢传输型，也可见于出口梗阻型便秘，需仔细判别，可有助于指导治疗。应注意报警征象如便血、腹块等以及有无肿瘤家族史及社会心理因素。对怀疑有肛门直肠疾病的便秘患者，应进行肛门直肠指检，可帮助了解有无直肠肿块、存粪以及括约肌的功能。粪检和隐血试验应列为常规检查。必要时进行有关生化检查。结肠镜或影像学检查有助于确定有无器质性病因。确定便秘类型的简易方法是胃肠传输试验，建议服用不透X线标志物20个后48h拍摄腹片１张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出)，必要时72h再摄腹片１张，观察标志物的分布对判断有无慢传输型便秘很有帮助。肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍，如用力排便时肛门外括约肌的矛盾性收缩，直肠气囊注气后缺乏肛门直肠抑制反射以及直肠壁的感觉阈值异常等。气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力，不过排出气囊与硬粪的意义尚不完全一致。一些难治性便秘，如24h结肠压力监测缺乏特异的推进性收缩波，结肠对睡醒和进餐缺乏反应，则有助于结肠无力的诊断。此外，排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。肛门测压结合超声内镜检查能显示肛门括约肌有无生物力学的缺陷和解剖异常，均为手术定位提供线索。应用会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性或是神经源性。对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查，并判断和便秘的因果关系。（三）治疗 慢性便秘患者需接受综合治疗，恢复排便生理。重视一般治疗，加强对排便生理和肠道管理的教育，采取合理的饮食习惯，如增加膳食纤维含量，增加饮水量以加强对结肠的刺激，并养成良好的排便习惯，避免用力排便，同时应增加活动。治疗时应注意清除远端直结肠内过多的积粪；需积极调整心态，这些对获得有效治疗均极为重要。 在选用通便药方面，应注意药效、安全性及药物的依赖作用。主张选用膨松剂(如麦麸、欧车前等)和渗透性通便剂(如聚乙二醇4000、乳果糖)。对慢传输型便秘，必要时可加用肠道促动力剂。应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用，需注意成药成分，尤其是长期用药可能带来的副作用。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻剂解除嵌塞，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。如内痔合并便秘，可用复方角菜酸酯栓剂。 对出口梗阻型便秘，用力排便时出现括约肌矛盾性收缩者，可采取生物反馈治疗，使排便时腹肌、盆底肌群活动协调；而对便意阈值异常的患者，应重视对排便反射的重建和调整对便意感知的训练。对重度便秘患者尚需重视心理治疗的积极作用。外科手术应严格掌握适应证，对手术疗效需作预测。三、诊治分流 对慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、诱因、便秘类型及严重程度，建议作分层、分级的三级诊治分流（图1）。点击放大第一级诊治分流： 适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解有关病史，体检，必要时作肛门直肠指检，应作常规粪检（包括潜血试验），以决定采取经验性治疗或进一步检查。如患者有报警征象、怀疑有器质性病变尤其是直、结肠肿瘤病者，同时对过度紧张焦虑以及40岁以上，需进一步检查，包括生化、影像学和（或）结肠镜检查明确病因，并作相应处理。否则可选用经验治疗，并根据便秘特点，进行为时2～4周的经验治疗，强调一般和病因治疗，并选用膨松剂或渗透性通便药。如治疗无效，必要时加大剂量或联合用药；如有粪便嵌塞，宜注意清除直肠内存积的粪便。 第二级诊治分流: 主要的对象是经过进一步检查未发现器质性疾病的患者以及经过经验治疗无效的患者，可进行胃肠传输试验和（或）肛门直肠测压，确定便秘类型后进一步治疗，对有出口梗阻性便秘的患者，选用生物反馈治疗以及加强心理认知治疗。第三级诊治分级： 主要的对象是那些对第二级诊治分流无效的患者。应对慢性便秘重新评估诊治，注意有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相关的结肠或肛门直肠结构异常，有无精神心理问题，有无不合理的治疗，是否已经改变不合理的生活方式等，进行定性和定位诊断。这些患者多半是经过多种治疗后疗效不满意的顽固性便秘患者。需要进一步安排特殊检查，甚至需要多学科包括心理学科的会诊，以便决定合理的治疗方案。 临床上，可以根据患者的病情、诊治经过，选择进入以上诊治分流程序。例如，对重症便秘，无需接受经验性治疗，可在一开始就进入第二级或第三级诊断程序。而那些在第一级诊治分流中，对经验治疗后无效或疗效欠佳的患者，可进入进一步检查；同样地，对进一步检查后显示有器质性疾病者，除针对病因治疗外，同样可根据便秘的特点，也可以给予经验治疗，或进入第二级诊治分流程序，确定便秘的类型。 以上对慢性便秘的分级诊治，将减少不必要的检查和降低治疗费用，但对其可行性、成本-效益比等需得到进一步获得循证医学的支持。

一、患者病历摘要：患者聚餐饮酒后因“腹痛”于2019年5月3日在“滑县中心医院”就诊，诊断为“急性胰腺炎”，次日转入滑县人民医院，腹部CT提示急性坏死性胰腺炎，渗出液多；诊断为“重症胰腺炎”，治疗过程中，出现“肾功能衰竭”，行血液透析1次，因腹腔积液行腹腔引流管置入术，于2019年5月11日转入我院ICU，于5月14日置入鼻肠营养管，在ICU积极综合治疗4天，病情难以控制，ICU结合外科意见，拟行手术治疗，后院长指示中西医结合介入治疗，故于2019年5月15日转入我科（消化内科）。转入我科时，带鼻肠营养管、腹腔引流管、右侧锁骨下中心静脉导管及留置尿管，结合血液常规、生化、腹腔引流液、细菌学等指标及胸腹部影像学（彩超、CT）检查，患者西医诊断明确：急性重症胰腺炎，并发一系列复杂情况：胰腺广泛坏死、急性胰周液体/坏死性积聚(直径超过10cm)、广泛腹腔内渗出、腹腔感染并腹膜炎、双侧胸腔积液、肺部感染、双下肺实变、低蛋白血症、凝血功能障碍。急性重症胰腺炎，就像在腹腔内引发了连环爆炸，初次爆炸后，会在腹腔埋下一系列的连环炸弹，比如最难处理的急性胰周液体/坏死性积聚，如果处理不好，将会形成棘手的胰腺假性囊肿/包裹性坏死。如何拆除这些腹腔内的炸弹，是考验临床大夫技术水平的难题。处理这种难题，除了积极的抗感染、抑酸、抑制胰酶等综合治疗之外，我们考虑的并不是有创的内镜、介入及手术处理，最主要的尽早的给予中医药介入治疗。图1患者2019年5月14日胸腹部CT二、中医辨证施治：从中医角度考虑：患者主症为口苦、发热、腹胀、腹痛、不能进食、大便为稀水样（虽有大便，但考虑主要是腹腔感染，肠粘膜渗出所致，并未排出实质性粪便，还是大便不畅），中上腹压痛明显（按之心下满痛），脉弦数。六经辨证考虑为少阳阳明合病，主方为大柴胡汤；舌象：舌质暗红，苔厚腻，为痰湿及血瘀互结之象；整体考虑为少阳阳明合病并痰瘀互结证，方证辨证为：大柴胡汤、小陷胸汤、桂枝茯苓丸合方，大柴胡汤泻热通腑，小陷胸汤清热祛痰散结，桂枝茯苓丸活血化瘀。处方：柴胡15g黄芩9g姜半夏15g枳实15g白芍15g生大黄（后下）6g黄连5g全瓜蒌20g桂枝10g茯苓20g桃仁10g赤芍15g牡丹皮15g生姜3片大枣4枚，每日1剂，水煎服。患者5月16日开始口服中药，服药后患者排出较多成形便并有较多粘液。口苦、发热、腹胀、腹痛均快速缓解。服药4天后，于5月20日复查胸腹部CT：双侧胸腔积液明显减少，急性胰周液体/坏死性积聚明显减少，腹腔内渗出明显吸收。遂拔除腹腔引流管，开始经口进食，减少肠内营养，停用奥曲肽，继续抗感染治疗，效不更方，继续口服中药。患者经口进食后无腹胀、腹痛等不适，于5月23日拔出鼻肠营养管，完全经口进食。图2患者2019年5月20日胸腹部CT口服中药11天后，5月27日复查胸腹部CT：双侧胸腔积液及双下肺实变均明显吸收，胰周液体/坏死性积聚较5月14日减少约85-90%。血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血糖、CRP、降钙素原、脂肪酶、淀粉酶均正常，拔除右侧锁骨下中心静脉导管，至此患者全身置入管道全部拔除，停用抗菌药物，继续口服中药观察。患者进食可，睡眠可，活动正常，无明显不适，于5月30日出院。嘱继续口服中药，3周后复查。图3患者2019年5月27日胸腹部CT图4患者中医药介入后治疗过程中舌象动态变化三、思考：临床中，部分急性胰腺炎患者会出现胰周液体积聚，少量的液体积聚是会吸收的。但是在急性重症/坏死性胰腺炎患者中，急性坏死性积聚是大多数患者的自然病程，坏死面积越大则死亡率越高，如果出现了大于5-6cm的急性胰周液体/坏死性积聚，那么强烈提示这个液体/坏死性积聚会持续存在，进行性发展，3-4周后，则成为胰腺假性囊肿/或包裹性坏死。临床上对于这种急性重症胰腺炎的局部并发症大面积急性胰周坏死性积聚的处理，缺乏有效的无创处理办法，目前的指南多是推荐内镜、介入或者手术处理。我们在临床工作中，对于复杂难治消化病，采用中西医病证结合治疗，屡获奇效。此例急性重症胰腺炎的中医药治疗经过，再次让我们领略了仲景之术的博大精深，中医药在急危重症患者的治疗中大有可为！现在好多人都认为，慢性病调理体质找中医，如果是急危重症，好像和中医都没有什么关系，这是令人叹息的现象！中国工程院院士、著名肿瘤外科专家汤钊猷在其新作《西学中，创中国新医学》中，结合自己对西医的客观认识，提出了对中西医结合的见解：“创中国新医学”的核心是中西医结合，实现中西医结合的关键是西医学习中医。现在是多学科协作时代，没有哪一个学科可以很自信的说可以独自解决患者的病痛，纯粹的西医现代医学技术在很多临床复杂难治情况的处理中，已进入瓶颈期，虽能诊断清楚，却没有有效处理办法，着实令人尴尬。我们在临床工作中发现，急危重症的处理，中医药的介入越早，病人越能获得更好的临床结局。

   上周五应邀去肝胆外科会诊，说是一位75岁男性患者，病情非常奇怪。主诉因上腹痛1月余加重2天来诊，诊断为胆囊结石并急性胆囊炎，经腹腔镜胆囊切除及对症治疗，各项检查指标均正常，而腹痛由上腹部转为胸骨后疼痛，伴胸闷，呈发作性，夜间多发，每次发作持续1—2小时，卧位加重，座位可缓解，无放射痛，发作时心电图、心肌酶正常。    患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史。发作时服用硝酸甘油片及抗胆碱类药物胸痛无明显缓解，影响夜间睡眠。胃镜检查结果如下：追问病史，患者既往曾发生胸骨后疼痛，有时伴有烧心、反酸、咳嗽，多发生在夜间，坐位后或饮水后可缓解，平素睡眠习惯为去枕平卧位。分析胃镜图像：贲门口松弛，后壁粘膜轻度糜烂。根据病史及现有临床资料，患者胸痛胸闷原因可能与胃食管反流有关。建议：心内科会诊，排出心源性胸痛；鉴于我院无法行食管测压、测酸，先试验性应用质子泵抑制剂（PPI）治疗，疗效也是胃食管反流病诊断标准之一。医嘱给与艾普拉唑5mg。每日1次，伊托必利片50mg每日3次，嘱患者抬高床头5—12度，三天后患者自诉胸痛胸闷明显好转，提示胃食管反流存在，该患者胸痛可能就是食管源性胸痛。在临床中，我们经常遇到胸痛病人，查过心电图、心脏彩超、24小时动态心电图甚至运动平板、胸部CT等等未见明显异常。则由心内科辗转至消化科进一步就诊。那么，有哪些食管疾病可以引起胸痛呢？    我国一项人群流行病学调查显示：非心源性胸痛年发病率为19%。男女性均可发生，没有性别差异。年龄<25岁和40-55岁的女性有更高的发病率。   食管源性胸痛是指由食管疾病或食管功能障碍引起的胸痛。其典型症状为烧心伴有胸骨后或胸骨下发作性疼痛，呈挤压性或烧灼样，多在饭后30～60分钟发生或夜间，特点与“心绞痛”极为相似。刺激性食物、运动、情绪紧张均可诱发，亦可自发性发作。临床上对于反复发作性胸骨后或胸骨下疼痛的患者，首先应进行心脏方面的检查，常规心电图、运动实验、心肌标志物、冠脉造影等。如无阳性发现，应考虑是否有食管因素存在。食管钡剂造影亦是常规的初筛检查，可疑者可行内镜检查以确定食管有否食管炎、肿瘤以及裂孔疝等；上述检查均无阳性发现时，可行24h小时食管pH监测，判断胸痛发作是否与食管酸反流有关。食管测压也可对胸痛发作与食管蠕动异常的关系进行全面评估与分析；Bernstein 酸灌注试验如酸灌注试验激发心绞痛样胸痛发作，而盐水灌注不诱发胸痛则为试验阳性，提示为食管源性胸痛。---TheEnd---

腹腔镜微创技术保胆治疗胆囊良性疾病 对于胆囊结石，胆囊息肉等良性病变，传统手术方式做胆囊切除术，但是部分胆囊疾病病变轻微，切除胆囊后会引起胆囊器官功能的丧失。我国多名院士发言要求重视胆囊功能，主张个体化治疗。著名胆道专家张宝善教授提出了内镜微创保胆取石的新概念，即微创手术打开胆囊，内镜下取净胆囊内结石，缝合并保留了胆囊。新式保胆取石手术的特点是十分安全，此种手术无严重合并症。什么是胆囊结石? 胆囊结石指原发于胆囊内的结石，可有右上腹部不适、胀痛，严重者可有胆绞痛，进油腻食物后加重。为什么会产生胆囊结石?1、肝硬化，胆道感染等一些疾病会造成胆囊结石;2、与遗传因素也有一定的关系，有一定的家族性;3、饮食不规律，长期禁食，造成胆汁淤积、变浓稠，容易得胆囊结石。胆囊结石有什么危害?长期刺激诱发急性胆囊炎、慢性胆囊炎或胆囊癌发生。胆囊结石——需做什么检查1、常规的B超就能确诊;2、核磁共振(MRI)看是否合并胆总管结石，做CT看是否合胰腺炎、肿瘤;3、如果怀疑胆囊结石进入胆管，可以选择做核磁共振胰胆管成像(MRCP)。如何治疗胆囊结石?保胆取石术;胆囊切除术。哪些人适合保留胆囊?1.无症状胆囊结石或胆囊结石伴慢性胆囊炎;2.胆囊结石伴急性胆囊炎;控制急性炎症进展并逐渐恢复，可保胆;3.合并胆总管结石或肝内胆管结石;4.胆囊息肉(胆囊息肉样病变)。哪些人不适合保留胆囊?1.急性化脓性胆囊炎;2.坏疽性胆囊炎或伴胆囊穿孔;3.胆囊壁厚大于5mm;4.胆囊可疑恶变的病人。腹腔镜微创技术保胆手术步骤1.建立气腹;2.显露胆囊，胆囊底部开口;3.胆道镜探查，取出结石或息肉;4.缝闭胆囊开口。保留胆囊术后注意事项?1、口服中药胆宁片或牛磺熊去氧胆酸胶囊至少6个月，可有效降低胆囊结石复发率，胆宁片有利于术后胆囊炎症水肿的消退及胆囊功能恢复;2、定期复查胆囊超声，必要时行MRCP、胆囊收缩功能测定等。饮食注意事项1.宜多饮水，低脂饮食,严格限制动物性脂肪。适量给予高生物价蛋白质，如豆制品、鱼虾类、瘦肉、蛋清等食物，限制糖的摄入;2.选含食物纤维高的食物，如绿叶蔬菜、萝卜、豆类、水果、及香菇、木耳等;3.禁忌暴饮暴食,要少量多餐,少刺激性食物和强烈调味品,如辣椒、酒、咖啡等;少食油煎油炸及产气食物,如牛奶、洋葱、蒜苗、黄豆等;4.少食食用含胆固醇高的食物，如肥肉、动物肝、脑等内脏、蟹黄、蛋黄等食物。内镜微创保胆技术是一项高科技、新技术，它可以保留胆囊功能，保留人体的正常器官，减少胆囊切除术后综合症慢性疼痛，减少胆道损伤的可能。

火锅受到大家的追捧，开始进入大家餐桌，而医生心中却很担心，因为暴饮暴食、大量饮酒的人增加了，棘手的胰腺炎也势必会高发。 急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50%以上,称胆源性胰腺炎。 1.胆道疾病 胆道结石、胆道蛔虫以及炎症和手术器械引起胆总管末端阻塞。 2.饮酒 是常见病因之一。酒精与高蛋白高脂肪食物同时摄入,不仅胰酶分泌增加,同时又可引起高脂蛋白血症。 3.代谢性疾病 可与高钙血症、高脂血症等病症有关。 4.十二指肠液反流 当十二指肠内压力增高,十二指肠液可向胰管内反流.如胆管下端明显梗阻,胆道内压力甚高,高压的胆汁逆流胰管,造成胰腺腺泡破裂,胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎。 5.医源性因素 内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可导致约2%-10%病人发生胰腺炎,胰管空肠吻合口狭窄也可能导致残余胰腺炎。 6.其他 饮食、肿瘤、药物、外伤、感染、妊娠等可以导致胰管梗阻从而发生急性胰腺炎。临床表现 1.腹痛 是本病的主要症状。常用饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，持续性、伴有阵发性加重，位于中上腹（或偏重于右上腹或左上腹），常牵涉至胸背或两肋及下腹部。 2.腹胀 与腹痛同时存在。腹腔内神经受刺激产生肠麻痹的结果，早期由反射性肠麻痹引起，稍后严重者则多由腹膜后炎症刺激所致。腹膜后炎症越重，腹胀越明显。腹腔积液时，可加重腹胀。病人排便、排气停止，肠鸣音减弱或消失。腹内压增高可导致腹腔间隔室综合征。 3.恶心、呕吐 该症状早期即可出现，呕吐剧烈而频繁，呕吐常持续存在，呕吐物为胃十二指肠内容物。呕吐后腹痛不缓解。 4.腹膜炎 体征轻型者，压痛局限于上腹部，常无明显肌紧张。重型胰腺炎上腹部有明显压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音消失，肠麻痹和肠胀气更明显。移动性浊音多为阳性。 5.发热 较轻的急性水肿性胰腺炎可不发热或轻度发热，但胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，发病早期就可以有高热、寒战。胰腺坏死有感染时，持续性高热为主要症状之一。 6.低血压和休克 重型胰腺炎迅速出现低血压和休克体征，主要原因是腹腔、腹膜后、胸腔内大量体液渗出和出血。 7.黄疸 可由胰头部水肿压迫胆总管引起，但大多数情况下是由伴发胆总管结石和胆道感染而产生的。 8.多器官功能衰竭 重症胰腺炎可引起呼吸困难，低氧血症氧分压、心电图和肝肾功能异常，甚至出现DIC及精神系统症状，表现为精神错乱、躁动、定向障碍、黄疸、ALT 升高、尿少、尿素氮和肌酐升高。诊断要点1有饱餐或饮酒史，突发上腹部剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、腹胀、发热；2腹膜炎体征，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，Grey-Tnrner 征（在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑），Cullen征（脐周皮肤出现的蓝色改变）；3血清和尿淀粉酶升高，血清脂肪酶升高，可初步作出临床诊断；4 B 超、增强 CT 扫描、MRI检查有助于水肿性和出血坏死性胰腺炎的诊断和鉴别。治疗根据急性胰腺炎的分型、分期和病因选择恰当的治疗方法。1.非手术治疗（1）禁食、胃肠减压；（2）补液、抗休克：对重症病人应进行重症监护，吸氧，维持SO2≥95%；（3）镇痛解痉；（4）抑制胰液分泌；（5）营养支持；（6）抗生素应用；（7）中药治疗。2.手术治疗： 适应症1.诊断未明确，与其他急腹症如胃肠穿孔难以鉴别时。2.胰腺和胰周组织继发感染。3.合并肠穿孔、大出血或胰腺假囊肿。4.胆源性胰腺炎处于急性状态，需要外科手术解除梗阻时。 手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。必要时，行胃造口以便行胃肠减压、行空肠造口以便输入肠内营养液。 胆源性胰腺炎的处理：手术目的是取出胆管结石，解除梗阻，通畅引流。仅有胆囊结石症状轻微者，初次住院期间行胆囊切除，胰腺病情严重需要等病情稳定性胆囊切除术。合并胆管结石，病情较重或一般状态差，无法耐受手术者宜急诊或早期ERCP行Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。急性胰腺炎转归

作者：中国医师协会胰腺病学专业委员会文章来源：中华医学杂志,2015,95(38)急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床常见急症，发病率逐年增高，尤其重度AP起病凶险、病死率高。2012年AP亚特兰大诊断标准的更新引起了广泛关注，近年来我国颁布了内科、外科、急诊医学以及中西医结合专业的AP诊治指南，对规范AP的临床救治起到了重要作用。急性胰腺炎的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程，但目前还存在救治理念不统一、相关学科介入时机不明确、并发症处理不完善的问题。因此，有必要开展以AP患者为中心的多学科协作诊治，建立一个相对规范的综合诊治流程。2015年，中国医师协会胰腺病学专业委员会组织相关领域专家，结合国内外最新的循证医学依据，制订国内首部AP多学科诊治(multiple disciplinary teams，MDT)共识意见(草案)，旨在对AP的救治开展多学科指导，充分体现AP救治的多学科协作理念，最终提高AP的救治成功率。一、AP的分类和诊断AP是一种起病急、病情变化快的临床急症。AP患者的首诊通常由急诊科医师完成，早期及时、正确的临床处置可以最大程度上减少胰腺炎症对机体的损伤、缩短病程、改善预后。(一)AP的分类按照最新的AP分类标准，可将AP分为轻症AP(MAP)、中度重症AP(MSAP)和重症AP(SAP)三大类。诊断标准如下。1.MAP：无局部或全身并发症，无器官功能衰竭，通常在1～2周内恢复。MAP占AP的60%～80%，病死率极低。2.MSAP：伴有局部或全身并发症，可伴有一过性的器官功能衰竭(48 h内可恢复)。MSAP占AP的10%～30%，病死率<5%。3.SAP：伴有持续的器官功能衰竭(持续48 h以上)，可累及一个或多个脏器。SAP占AP的5%～10%，病死率高达30%～50%。(二)病情严重程度的判断除上述分类标准外，同时可以从以下几方面判断AP的病情严重程度。1.症状和体征：MAP仅有腹痛，或伴有腹部压痛。中度重症以上AP可伴有腹胀、腹部膨隆、发热等。SAP患者可出现口唇发绀、四肢湿冷、皮肤花斑、腹腔高压、尿量减少、Grey-Turner征、Cullen征等，甚至出现意识模糊或胰性脑病。2.实验室检查：(1)血清淀粉酶和脂肪酶：≥正常值3倍是AP的诊断指标，但不能反映AP的严重程度。(2)肝肾功能及血常规：肝功能检测可明确AP是否由胆源性因素引起，并判断是否存在肝功能损伤，血肌酐检测可以评估是否存在肾功能损伤；血常规中的白细胞计数和分类对于判断感染和全身炎症反应综合征(SIRS)有一定价值，红细胞比容(HCT)可反映AP是否伴有血容量不足。(3)血糖、血脂和电解质：血糖水平可以反映胰腺坏死程度，血脂检测可明确AP是否由高脂血症引起，电解质检测(包括血钙)可以一定程度上反映AP的严重程度。(4)炎症指标：C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)等可以反映全身炎症反应；血清降钙素原(PCT)是反映AP是否合并全身感染的重要指标，PCT>2.0 μg/L常提示脓毒血症；血清乳酸水平对于判断AP合并感染也有一定价值。(5)动脉血气分析：可以反映血液pH值、动脉血氧分压、二氧化碳分压等指标，对于判断AP是否存在缺氧、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或肺水肿有重要价值，从而有助于判断AP的严重程度。3.影像学检查：胰腺CT扫描是诊断AP并判断AP严重程度的首选影像学方法。建议在急诊患者就诊后12 h内完成CT平扫，可以评估胰腺炎症的渗出范围，同时亦可鉴别其他急腹症。发病72 h后完成增强CT检查，可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围。4.AP严重度评分：判断AP严重程度的评分标准较多，可根据临床需要选用。如急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分≥8分，AP严重度床边指数(BISAP)评分≥3分，改良CT严重指数(MCTSI)评分≥4分可考虑中度重症以上AP，具体评分可参考相关指南。MDT建议：首诊医师对于病情严重程度的判断，尤其是SAP的早期识别非常重要，建议尽快完成各项实验室检查和胰腺CT平扫，建立多学科协调、会诊和转科机制（图1）。对于SAP患者，不具备重症监护病房(ICU)条件的单位，建议尽快完成转院治疗。图1 急性胰腺炎(AP)的诊断和分类管理流程 MAP：轻症急性胰腺炎；MSAP：中度重症急性胰腺炎；SAP：重症急性胰腺炎；MDT：多学科诊治二、AP的分类和诊断MAP通常在1～2周内恢复，CT显示胰周渗出不多，无脏器衰竭，亦无局部或全身并发症，预后较好。MAP病程较短，可分为急性期和恢复期两期。(一)MAP急性期治疗MAP急性期的治疗重点应放在缓解症状、阻止病情加重(或早期识别中度重症以上AP)等方面，可尽早恢复饮食，除胆源性AP外不需要应用抗生素治疗。1.一般治疗：短期禁食，对有严重腹胀者应采取胃肠减压等措施。MAP患者腹痛减轻或消失、血淀粉酶下降至接近正常、肠道动力恢复时可以考虑开放饮食，开始以流质为主，逐步过渡至低脂饮食。MAP的液体治疗只要补充每天的生理需要量即可，一般不需要进行肠内营养。2.抑制胰酶分泌：胰腺腺泡内胰蛋白酶的活化是AP的始动环节，生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。可选用生长抑素250 μg/h或奥曲肽25～50 μg/h静脉滴注。质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。可选用埃索美拉唑40 mg、泮托拉唑40 mg或兰索拉唑30 mg间隔12 h静脉滴注。3.抑制胰酶活性：胰蛋白酶活化后将激活各种蛋白水解酶，造成胰腺实质和周围脏器的损伤。蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与AP进展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。用于MAP治疗时可静脉滴注乌司他丁30万U/d或加贝酯300 mg/d。4.镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，在严密观察病情下可注射盐酸布桂嗪(强痛定)或盐酸哌替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。MDT建议：MAP的急性期治疗应采取药物治疗为主的基础治疗，可由首诊医师完成，基本不需要多学科的干预。(二)MAP恢复期治疗MAP恢复期的治疗重点应放在寻找病因、防止复发等方面。我国AP的常见病因依次为胆源性、高脂血症性和酒精性。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)相关AP需要引起重视。1.胆源性胰腺炎：磁共振胆胰管显影(MRCP)有助于判断胆总管或胆囊结石，超声内镜(EUS)对于胆源性胰腺炎有较高的诊断价值，有助于发现胆总管泥沙样结石。合并有急性胆管炎的AP患者应在入院24～72 h内行ERCP治疗。胆源性MAP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防AP复发。胆源性MSAP或SAP患者，为预防感染，应推迟胆囊切除术至炎症缓解、液体积聚消退或稳定后实施。2.酒精性胰腺炎：建议补充维生素和矿物质，包括静脉补充复合维生素B、叶酸等。劝患者戒酒，并给予健康指导。研究表明，医务人员干预(通过护士与患者沟通如何控制饮食)会显著降低2年内酒精诱发的胰腺炎复发率。3.高脂血症性胰腺炎：甘油三酯的代谢产物会加重炎症反应，因此需要尽快将甘油三酯降至5.65 mmol/L以下。大部分轻度高脂血症可以通过禁食和限制静脉脂肪乳剂的使用来纠正。对于重度高脂血症可用低分子肝素5 000 U每日1次或每12小时皮下注射1次，增加脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解；必要时可采用血脂吸附和血浆置换疗法，可迅速有效降低血浆甘油三酯浓度。4.ERCP术后胰腺炎(PEP)：我国PEP发生率约为4.3%，但90%以上的PEP属于轻中度。在高危患者当中，使用胰管支架、术前/术后给予非甾体抗炎药(NSAID)栓剂纳肛可以预防PEP。近期我国一项大样本量多中心随机对照试验(RCT)证实生长抑素也有明确的预防作用，汇总8项RCT的荟萃分析显示硝酸甘油可有效预防PEP，但其最佳给药途径及剂量有待进一步研究。而头孢他啶、加贝酯、乌司他丁、糖皮质激素、抗氧化剂、别嘌呤醇等药物的预防效果不明确。MDT建议：胆源性胰腺炎需要胆道引流时，部分患者可行经皮经肝胆囊引流、ERCP或外科手术，胆囊切除术的实施需要建立通畅的外科会诊制度，避免患者在恢复期等待胆囊手术期间AP复发。三、MSAP的分期治疗MSAP可伴有SIRS、感染等全身并发症，亦可表现为急性液体积聚、假性囊肿、胸腹水、胃流出道梗阻等局部并发症。因此，MSAP的治疗重点是有效控制炎症反应、防治并发症。MSAP病程较长，可分为急性期和恢复期两期。(一)MSAP急性期治疗MSAP发病至1周左右，此期以SIRS为主要表现。治疗的重点是加强监护、对抗炎症反应，另需密切注意MSAP向SAP演变的迹象。除采用MAP的基础治疗措施之外，还建议以下措施。1.维持水和电解质平衡：MSAP液体治疗除补充生理需要量外，应适当补充因胰周渗出丢失的液体。需要注意补液的速度和剂量，过快、过量输注晶体液容易导致急性肺间质水肿甚至ARDS。补充电解质以纠正低血钙和低血钾，可用10%葡萄糖酸钙10 ml静脉推注补钙。需建立补液通道，记录24 h尿量和出入量变化。2.针对SIRS的治疗：SIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险。乌司他丁具有对抗SIRS作用，减少促炎介质释放，提高抑炎介质水平，避免瀑布样级联反应。发生SIRS时推荐早期应用大剂量乌司他丁(60～90万U/d)静脉滴注。条件允许时也可采用血液滤过措施，能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，但需注意静脉导管相关血源性感染的风险。中药复方制剂(如清胰汤、大柴胡汤、柴芍承气汤等)和芒硝外敷被临床实践证明有效，可通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。3.营养支持：MSAP患者建议尽早启动肠内营养。早期肠内营养对于维护重症患者的肠道功能、预防感染等并发症有重要作用。肠内营养的时机需要及早实施(入院3～5 d内)，最晚不超过1周，目前国际指南认为早期肠内营养(48 h内)和后期肠内营养的效果近似，近期也有研究挑战肠内营养在重症患者中的作用。尽管相关研究的结果不一致，但对于MSAP患者仍建议早期实施肠内营养。肠内营养的途径建议通过内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管，但近期也有经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似的报道，因部分患者存在胃流出道梗阻的情况，因此鼻空肠管仍为首选途径。肠内营养的能量需求可采用初始20～25 kcal·kg–1·d–1(1 kcal＝4.184 kJ)，逐渐过渡到30～35 kcal·kg–1·d–1。肠内营养剂型可先采用短肽类制剂，再过渡到整蛋白类制剂，可根据患者血脂、血糖的情况调整剂型。肠内营养的实施时间需要根据胰周积液的范围和包裹情况来定，通常2～3周甚至更久。MDT建议：MSAP急性期治疗是以对抗炎症反应为主的基础治疗，需要适时采取多学科干预措施，如补液管理可能需要ICU医师的指导，中医药的使用可有效缓解胰腺炎症，营养支持可在营养专科医师的指导下完成。(二)MSAP恢复期治疗MSAP发病2周以后进入恢复期，以胰周液体或坏死物积聚为主要表现(多为无菌性)，也可能合并感染。治疗的重点是肠道功能维护和感染的防治。1.肠道功能维护：对MSAP患者需动态观察腹部体征和肠鸣音改变，同时观察排便情况。因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，可及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等，应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前对AP患者是否应该常规使用益生菌治疗尚存争议。建议对于出现肠功能障碍、肠道菌群失调(如粪便球杆菌比例失调)的MSAP患者酌情给予益生菌类药物。2.感染预防MSAP的胰周液体积聚是否会合并感染很难预测，可能和急性期肠道的缺氧、细菌移位有关，且胰周积液范围越大越容易感染。前期临床研究证实，预防性应用抗生素不能显著降低AP病死率，不能减少胰腺外感染，不能降低外科手术率，并且容易导致耐药菌播散和二重感染。因此，对于非胆源性AP不推荐预防性使用抗生素。但近期的荟萃分析提出早期使用抗生素可以减少伴有胰腺坏死AP患者的病死率及胰腺感染的发生率，因此建议对于MSAP患者合理使用抗生素，但应避免抗生素使用等级过高、时间过长导致的肠道菌群失调。3.感染治疗：一旦MSAP患者出现持续高热(体温>38.5 ℃)、血白细胞计数显著升高等迹象，应高度怀疑血源性感染或胰周感染合并的脓毒血症，可通过静脉血培养、血清PCT或G-试验检测、CT提示胰周气泡征等证实。脓毒血症可引起感染性休克，导致第二个病死率高峰，必须采取积极措施加以干预。(1)抗生素使用：胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循"降阶梯"策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强的药物。推荐方案：碳青霉烯类；青霉素＋β-内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素＋β-内酰胺酶抑制剂＋抗厌氧菌药物；喹诺酮类。针对耐药菌感染可选用万古霉素(替考拉宁)、利奈唑胺、替加环素等药物。疗程为7～14 d，特殊情况下可延长应用时间。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。伴有难以控制的腹泻时要怀疑难辨梭菌感染，可予以口服万古霉素或甲硝唑，条件允许时考虑粪便移植治疗(FMT)。(2)微创穿刺引流：胰周感染时建议采用"升阶梯"引流策略，首选B超或CT引导下经皮穿刺置管引流，可根据脓肿范围放置多根引流管，建议对于坏死组织较多的脓肿采用双套管引流＋冲洗，也可采用经皮硬镜或软镜直视下清除胰周坏死组织。如胰周脓肿不具备经皮穿刺路径，可采用超声内镜引导下经胃壁穿刺引流术，放置支架或行鼻囊肿引流管冲洗，必要时行经自然腔道内镜手术(NOTES)清除胰周坏死组织。引流的时间长短取决于胰周脓肿的范围、坏死组织的多少、是否合并胰瘘等因素。(3)外科手术治疗：微创引流效果不好时，宜考虑行外科手术。有研究结果表明，早期手术治疗会显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。手术方式可分为微创手术和开放手术。微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术(腹腔镜、肾镜等)。开放手术包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流。胰腺感染性坏死病情复杂，手术方式必须遵循个体化原则单独或联合应用。4.胰酶替代治疗：研究数据显示，在中度重症以上AP恢复期4周时，几乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足(PEI)，12～18个月后仍有80%以上患者存在PEI，尤其是急性期伴有胰腺坏死的患者。因此，可予以MSAP患者开始肠内营养时早期补充胰酶，可有效治疗PEI，提高患者生活质量。MDT建议：MSAP恢复期治疗是以非手术治疗为主的综合治疗，出现感染时需与胰腺外科医师密切配合，严密观察病情变化，及时采取有效干预以防错过最佳手术时机。四、SAP的分期治疗SAP起病凶险，病程最长，亦可分为急性期和恢复期两期。恢复期处理同MSAP。SAP急性期病死率高，通常伴有脏器功能衰竭，最易受累的依次是循环、呼吸和肾脏，因此治疗的重点是针对上述脏器功能的维护，还需注意腹腔高压的处理。SAP急性期除采用针对MAP和MSAP的基础治疗之外，还需采取下列措施。(一)早期液体复苏SAP一经诊断应立即开始进行液体复苏。通常建议第一个24 h输注的液体总量占发病72 h输液总量的33.3%。输液种类包括胶体、平衡液或0.9%NaCl。平衡液是等渗晶体液的首选，次之为0.9%NaCl；胶体首选人血白蛋白或血浆，关于羟乙基淀粉存在争议，因其对肾脏和凝血功能有一定影响需慎用，但对肾功能正常的患者每天控制在500 ml范围内仍然可以接受。扩容时应注意晶体与胶体的比例，一般推荐的补液速度是5～10 ml·kg–1·h–1，特殊情况下可达到12 ml·kg–1·h–1。液体复苏的目标为患者平均动脉压65～85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率<120次/min，血乳酸显著下降，尿量>1 ml·kg–1·h–1，HCT下降到30%～35%(满足2项以上)。SIRS消失也是液体复苏成功的标志之一。当判断患者液体复苏过量或组织间隙水肿时，可以适当提高胶体液输注比例，加用利尿剂以减轻组织和肺水肿。必要时可应用血管活性药物，包括去甲肾上腺素和多巴胺。(二)呼吸功能支持SAP发生急性肺损伤时可给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时，可予以有创机械通气。当患者病情好转时尽早脱机，避免出现呼吸机相关性肺炎、气压伤等呼吸机相关并发症。(三)肾功能支持持续性肾脏替代疗法(CRRT)的指征是SAP伴急性肾功能衰竭，或经积极液体复苏后、持续12 h以上尿量≤0.5 ml·kg–1·h–1。可根据病情选用合适的血液净化方式。(四)腹腔高压/腹腔间隔室综合征(IAH/ACS)处理IAH/ACS是AP的常见并发症。IAH定义为持续或反复出现的腹腔内压力升高>12 mmHg；ACS是指持续性腹腔内压力>20 mmHg(伴或不伴腹主动脉灌注压<60 mmHg)，与新发脏器功能衰竭相关。IAH可分为4级：Ⅰ级(腹腔内压力12～15 mmHg)、Ⅱ级(腹腔内压力16～20 mmHg)、Ⅲ级(腹腔内压力21～25 mmHg)、Ⅳ级(腹腔内压力>25 mmHg)。包括下述3种处理方法。1.ICU处理：密切监测腹腔压、腹腔灌注压(平均动脉压–腹腔压)和器官功能的变化；限制液体输入，如容量过负荷可行血液超滤或利尿；及早应用升压药物，有利于限制液体和维持腹腔灌注压；监测机械通气压力参数的变化，根据IAH的变化调整参数。2.非手术处理：降低空腔脏器容量，包括鼻胃管引流，促进胃肠道动力，放置肛管减压，必要时行内镜减压；扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞；经皮腹腔穿刺置管引流腹腔积液。3.手术处理：当存在持续性腹腔内高压(>25 mmHg)伴有新发器官功能衰竭，且非手术减压措施无效，经过多学科讨论后可谨慎行剖腹减压手术，术后宜用补片等人工材料临时覆盖切口，避免造成肠损伤等并发症。MDT建议：SAP的救治过程尤其能体现多学科协作的作用，建议成立MDT救治小组，通过定期组织内科、外科和重症医学科等学科的会诊讨论，力争提高救治成功率。早期目标引导的液体复苏是治疗的关键措施之一，出现ACS时需要积极干预，必要时外科手术。五、后期并发症的处理MSAP和SAP的恢复期均可发生胰腺囊肿、感染、出血、消化道瘘等并发症，需要消化内镜、放射介入、外科等医师的积极干预。(一)胰腺假性囊肿由完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后。大多数胰周液体积聚和坏死物积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预。无菌的假性囊肿及坏死物包裹大多数可自行吸收，少数直径>6 cm且有压迫症状等临床表现，或持续观察见直径增大，可考虑行微创穿刺引流或外科手术。(二)胰周血管并发症有20%的AP在影像检查时发现脾静脉血栓形成，后期可出现胰源性门脉高压(左侧门脉高压)，导致胃底静脉曲张，甚至导致消化道出血，可考虑行脾切除术。炎性假性动脉瘤并非罕见，会在4%～10%的病例中引起严重并发症，包括腹腔或囊肿内出血，腹腔血管造影＋动脉栓塞是一线治疗手段，如造影未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血。(三)消化道瘘以十二指肠瘘与结肠瘘最为常见，可能与缺血坏死、胰液渗出或感染侵蚀有关。基本治疗原则为保持消化液引流通畅，十二指肠瘘可经空肠行肠内营养，有较高的自愈率，通常不需要手术治疗。空肠瘘可行胃肠外营养，或经跨瘘口的喂养管行肠内营养，管状瘘通常可以自愈，唇状瘘通常需要行肠瘘切除、肠吻合手术。结肠瘘腹腔污染严重，通常需要肠造口转流手术，较少自愈。(四)胰瘘治疗主要以非手术治疗为主，包括禁食、空肠营养、生长抑素应用等措施，大多数患者经过3～6个月的引流可以自愈。经ERCP置入胰管支架有一定治疗作用，但长期不闭合或有并发症的胰瘘则应外科手术。胰管完全断裂者可行胰腺部分切除和瘘管空肠吻合术。MDT建议：AP后期并发症的治疗以非手术治疗为主，可采取内镜介入、放射介入、肠内营养等多种手段治疗，但效果欠佳时需要考虑手术治疗。总之，AP因为临床表现的多样性和可变性，整个救治过程需要急诊科、内科、外科、重症医学科、影像医学科、放射介入科、营养科、中医科等多学科医师的通力合作（图2），才能充分发挥MDT的优势，最大程度地提高救治成功率。图2 急性胰腺炎(AP)的多学科治疗流程 ERCP：经内镜逆行胰胆管造影；CRRT：持续性肾脏替代疗法；MAP：轻症急性胰腺炎；MSAP：中度重症急性胰腺炎；SAP：重症急性胰腺炎；SIRS：全身炎症反应综合征；ACS：腹腔间隔室综合征；DSA：数字减影血管造影

1、术后当天返回病房。禁食禁水，可用少量温开水润湿嘴唇或使用润唇膏。2，术后第一天早晨视情况，无恶心、呕吐给予流质饮食，予以温开水20m1，少量多次进水。如无恶心呕吐及腹胀。中午即可少量多次进食米汤，糖尿病者建议进食小米粥或者含糖量少的粥。3、术后2-3天胃肠功能逐渐恢复，可以食用稀饭，清汤面，鸡蛋，嫩豆腐等半流饮食，食物要求稀、软、烂、易于消化和吸收、易于咀嚼和吞咽，含粗纤维少，无激性，此时可以少量进食含油含盐的食物。4、当胃肠道功能恢复后，即可进食清淡饮食。清饮食是一种少油、少盐、少刺激、少糖的饮食方式，但并不等同于食不知味或食如嚼蜡，主要采用清炒、蒸、煮及凉拌等一系列方式减少油和盐的摄入，同时可充分利用油、盐、酱、醋、葱、姜、蒜等调味品改善其口味，促进患者饮食。此外，可适量放人辣椒，但必须限制量。清淡饮食亦需注意摄入优质蛋白质，建议尽量多摄入白肉，如鱼、禽等，适当补充红肉，包括猪肉、牛肉、羊肉等。真正的清淡饮食要满足两点:一清，清爽不油腻:二淡，口味谈，盐适量。因此，每天大鱼大肉不行，光吃素也不行。清淡饮食讲究营养均衡，清淡不等于无味，更不等于无油。5.患者住院直至出院后饮食指导a、在术后的1个月内，应避免食用油炸，烟熏，烧烤食物。减少食用脂肪含量高的食物如培根，火腿，奶油奶，全脂牛奶，肥肉，瓜子，花生，核桃等，减少食用胆固醇含量高的食物如:蛋黄，动物内脏，鱼子，蟹黄等。菜肴应当以凉拌，清蒸，炖煮为主。可以适当使用食用植物油，逐步增加蛋白质的摄入，比如瘦肉，鱼，虾，豆制品等。b、胆囊切除术后不食用辛辣刺激食物、严格禁烟禁酒。多吃蔬菜水果，多吃玉米，小米，甘薯，燕麦等粗粮。C、胆囊切除术后的三个月之内，最好做到少食多餐，每餐做到7分饱，这样可以减轻肠道的负担，有利于术后的恢复。d、在术后恢复之后，是完全可以跟正常人一样饮食的，但是应当少食用高油脂的食物。

腹腔镜微创技术保胆治疗胆囊良性疾病 对于胆囊结石，胆囊息肉等良性病变，传统手术方式做胆囊切除术，但是部分胆囊疾病病变轻微，切除胆囊后会引起胆囊器官功能的丧失。 我国多名院士发言要求重视胆囊功能，主张个体化治疗。著名胆道专家张宝善教授提出了内镜微创保胆取石的新概念，即微创手术打开胆囊，内镜下取净胆囊内结石，缝合并保留了胆囊。新式保胆取石手术的特点是十分安全，此种手术无严重合并症。 流行病学 急性胆囊炎（Acute cholecystitis）是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；是最常见的外科急腹症之一，其发病率仅次于急性阑尾炎居第2位。 近年来，随着国人的饮食习惯的改变，城市人的胆囊结石发病率明显升高，故急性胆囊炎以城市居民为多，成年人发病率高，尤其是肥胖女性，据统计：女性多见，50岁前，男：女1:3；50岁后 男：女1：1.5。 病因 最常见的原因：由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起急性炎症。 急性结石性胆囊炎，占95%。 急性非结石性胆囊炎：占5%；病因仍不清楚。胆道蛔虫、胆囊肿瘤、胆囊扭转、胆囊管狭窄；细菌感染或者胆囊内浓缩胆汁的刺激等等。 细菌感染：致病菌致胆道逆行感染、或者经血循环、淋巴途径--胆囊，胆汁流出不畅时造成感染。 致病菌：革兰氏阴性菌，以大肠埃希菌最常见，其他克雷白菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等；常合并厌氧菌感染，厌氧菌占10～15%，但有时可高达45%。 腹腔镜胆道镜双镜联合保胆取石术： ①常规消毒皮肤，建立气腹； ②先在脐孔下缘Trocar 置入腹腔镜，直视下分别在右腋前线与右肋缘交点下缘3 cm、剑突下5 cm 置入2个Trocar ； ③经胆囊底穿刺抽出胆汁后，在此处切开胆囊； ④插入胆道镜在直视下用网篮取净结石； ⑤仔细探查胆囊管，确保无残石，尤其是细小结石，观察胆囊管开口处有胆汁流入； ⑥仔细检查胆囊壁，若有壁间结石将其取净； ⑦在腹腔镜辅助下，用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸净腹腔内液体； ⑧拔除Trocar 缝合创口。

1.幽门螺杆菌是怎么回事？ 幽门螺杆菌是一种细菌，80年代从胃炎病人的胃窦黏膜组织中发现，是一种革兰氏阴性杆菌，大小约2.5-3微米×0.5微米(1毫米＝1000微米)，光学显微镜下呈S形或螺旋状，电镜下可见一端有鞭毛。幽门螺杆菌的英文为Helicobacter pylori，简称Hp，因此临床上很多报告上简写为Hp。 Hp是慢性胃炎的病因，在消化性溃疡(包括胃溃疡和十二指肠溃疡)的发生中起重要作用，根除Hp不仅能加速溃疡的愈合，同时明显降低溃疡的复发率。Hp与胃癌的发生密切相关，已列为胃癌的第I类致癌原。 年龄与Hp感染有关，随着年龄增加，Hp感染率每年增加1－2％，成人中Hp感染率达到50％以上。至50岁左右感染率不再上升。 2.怎样知道是否感染幽门螺杆菌Hp或者是否已被根除？ 很多方法可以知道是否感染Hp，通常分为创伤性和无创伤性两大类。创伤性检查即需要进行胃镜检查，包括快速尿素酶试验、病理染色检查、细菌培养，医生需要在胃镜检查时取一块胃黏膜组织进一步化验。尿素酶检查仅需几分钟就能出结果；病理染色与病理组织学检查时间相似，一般需一周时间；细菌培养需要特殊条件，只在科研和特殊情况下采用。无创伤性检查包括尿素呼气试验、血清学试验和粪便抗原试验。尿素呼吸试验包括13C尿素呼气试验和14C尿素呼气试验，是临床最常用的方法，也是用于判定治疗后Hp是否根除的首选措施；抽血血清学试验即HP抗体结果阳性不一定是现症感染，尤其不能用于根除治疗后复查。 3.如何杀灭幽门螺杆菌？ 治疗：常用药物为 质子泵抑制剂+两种抗生素+铋剂 四联疗法，连续服用2周。 药物 用法 奥美拉唑肠溶胶囊20mg*14粒 每次1粒，每天2次，饭前半小时口服 胶体果胶铋胶囊0.1g*36粒 每次2粒，每天4次，饭前半小时口服 阿莫西林胶囊0.5g*24粒 每次2粒，每天2次，饭后口服 克拉霉素缓释片0.5g*7片 每次1片，每天2次，饭后口服 只有进行整体的治疗，才能更好的根除幽门螺旋杆菌，才有利于胃粘膜炎症的恢复并降低胃癌前期病变发展成胃癌的可能性，从而提高患者的生活质量和生活寿命。 复诊时间：在根除治疗结束后4-8周进行。 这里再次强调：胃病检查首选胃镜而不是幽门螺旋杆菌。 4. 哪些人需要根除幽门螺杆菌？ 尽管目前没有强调所有人都应该检测是否感染Hp，但对存在胃癌高危因素的人群如胃癌高发区人群、胃癌家族史人群、40岁以上人群、萎缩性胃炎伴有肠化生人群、胃大部切除手术后(残胃)人群应该检测并对感染人群进行根除治疗。