天津市北辰医院科普号

腰痛大致共分两种情况，一种是特异性，也就是有明确病因,比如：肿瘤、结核、外伤等；另一种是非特异性，也就是没有特别明确的病因，一般常见腰椎间盘突出，腰椎小关节紊乱，筋膜炎，骨盆不正，骶髂关节紊乱、脊柱侧弯，产后等。一般情况，要细致的康复评估，在采取治疗。方法包括：手术，药物；但大多非手术康复治疗往往得到较好的疗效。

生活水平提高、饮食习惯的改变，我国泌尿系统结石呈多发、复发率高特点，发病年龄逐渐年轻化，所以除了更好的预防结石，创伤性小、可重复性强的治疗手段极为重要。输尿管软镜，人体自然通道碎石、取石，改变了一部分人需要经皮肾镜、反复体外碎石的困扰（反复体外碎石对肾损伤影响更大，只是很多人认识不到）

男性患者，65岁，主因排尿困难2年就诊，PSA异常一年余，曾就诊于多家三甲医院，建议随诊、复查。入院后我院新进3.0T核磁考虑前列腺癌可能，建议穿刺活检（PIRADS评分4分）。采用超声引导下靶向精准穿刺+饱和穿刺，穿刺病理前列腺癌，T2a，早期，低危，行微创根治术，预后良好

2年经历了4次肾结石手术，肾结石像“魔咒”一样缠上了34岁的张先生。手术、复发、手术、复发……在医生的追问下，终于找到了原因。 原来，就是因为一个1个习惯！ 空腹喝浓茶！ 张先生在一家互联网公司做研发，加班加点是常态，为了提神，他每天都要喝大量的绿茶。一早上起来，要先泡一大杯绿茶提神，每次都要用去半两茶叶。 而茶叶中富含草酸，空腹喝茶时会有更多的草酸被吸收进入体内，形成结石在体内沉积。 如果你身体总感不适，如果你总是生病， 或许要反思下自己的生活~ 30-50岁正是肾结石的高发年龄段， 生活中的7种行为都是在默默地养大结石！ 泌尿系结石对身体的主要损伤 结石引起的疼痛表现多样，结石越小疼痛越明显。肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。膀胱结石引起的疼痛常放射至阴茎头部和远端尿道，典型特征是伴有膀胱刺激征和排尿时尿流突然中断。 尿道结石的典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，后尿道结石有会阴和阴囊部疼痛，阴茎部结石在疼痛部位可摸到肿物。 结石是否会致癌 结石可直接引起肾脏和膀胱损伤。较大或表面粗糙的结石容易造成肾脏或膀胱黏膜糜烂、溃疡出血，甚至引起自发性肾破裂、肾瘘。 结石长期刺激黏膜可能引起鳞状上皮癌，如肾盂癌、膀胱癌。所以，得了泌尿系结石，一定要积极治疗。 泌尿系结石疼痛的特点是什么？ 结石引起的疼痛表现多样，结石越小疼痛越明显。肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。膀胱结石引起的疼痛常放射至阴茎头部和远端尿道，典型特征是伴有膀胱刺激征和排尿时尿流突然中断。 尿道结石的典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，后尿道结石有会阴和阴囊部疼痛，阴茎部结石在疼痛部位可摸到肿物。 7大习惯，养结石 1. 吃太多含草酸的食物 80%的肾结石为含钙结石，主要成分为草酸钙、磷酸钙。如果摄入过多的这些成分，超出了我们的代谢能力，再遇到少尿、感染等情况，就很容易发生肾结石了。 记住：茶、菠菜、芹菜、竹笋、可可、李子、葡萄等都是富含草酸的食物，吃时要注意方法和食用量。比如，茶最好喝淡茶，不要空腹饮用；菠菜吃的时候用热水焯一下。 2. 吃的太油腻 脂肪会减少肠道中可结合的钙，从而引起对草酸盐的吸收增多，形成结石。喝水少、尿量少的时候，更容易导致结石。 记住：少吃肥肉，成人每人每日食用油控制在25克以内。吃的油腻了，别忘了好好喝水，尤其是夏季出汗多的时候。 3. 不爱喝水 保证足够的饮水，不仅能预防结石，还能促进小结石的排出。夏季本来人出汗多，尿量会减少，如果不及时补充水分，尿中的结晶体沉积，就容易形成结石。 记住：保证每日至少摄入1500-1700毫升饮水量，晚间也要饮一定量的水，有利于防止肾结石的形成。有些人出汗多，则需要喝更多的水。 4. 饮料代替白开水 饮料不能代替白开水。饮料中的草酸钙、磷酸盐含量高，这些都是最常见的结石成分；啤酒有快速利尿的效果，容易造成人体短时间内脱水。所以，爱喝饮料、啤酒，喝水又少的人患结石的概率大增。 5. 喜欢海鲜配啤酒 有一种结石叫做尿酸结石，是体内嘌呤代谢紊乱的产物。想海鲜配啤酒，就是一种高嘌呤的吃法。 记住：海产品、动物内脏、浓肉汤等，均含有较多嘌呤成分。痛风患者及尿酸结石患者应少吃高嘌呤食品。 6. 吃的太咸 吃的太咸，钠含量高，会增加尿液中钙的排泄。更多的钙碰到草酸、尿酸，结石概率会增高。 记住：每人每日盐摄入量控制在6克以内，少吃火腿、香肠、咸蛋、酱料、豆腐乳、沙茶酱等。 7. 吃的太甜 糖也会增加尿液中钙的排泄，摄入糖越多，形成结石的风险越高。 记住：每人每日添加糖的摄入量最好控制在25克以内。少吃一些甜点、糖饮料等。

冬病夏治是中国传统医学的一个重要特色，就是利用夏季气温高，机体阳气充沛的有利时机，调整人体的阴阳平衡，使一些宿疾得以恢复。“冬病夏治”是根据“春夏养阳，秋冬养阴”的理论，利用夏季人体阳气最旺盛之际，治疗某些属于虚性、寒性的疾病，最大限度地以阳克寒，达到标本兼治、预防保健的作用。比如颈椎病、膝关节炎、腰椎病等，夏天阳气充足，关节韧带柔软，运动理疗入激光、低频电刺激、力量训练等方法，达到事半功倍的效果，提醒广大患者夏天来积极治疗。

随着医学技术的不断发展，尤其是新型抗肿瘤药物临床应用，给广大癌症患者带来了福音。新型抗肿瘤药物主要是指小分子靶向药物和大分子单克隆抗体，随着国家谈判药物和带量采购的不断推进，其应用也越来越广泛。 民以食为天，春节期间，面对着各种美味佳肴，对于接受新型抗肿瘤药物治疗的患者，只有做到合理搭配饮食，才能不影响药物疗效，才能降低不良反应发生率，才能不浪费医疗资源。 今天我们一起来看看在肿瘤治疗中，服药及日常饮食起居到底应该注意什么？ 01 靶向药服药期间饮食特征 服用靶向药物可能会对血细胞造成影响，会出现白细胞、血小板下降等现象；且肿瘤本身就属于慢性消耗性疾病，因此治疗期间应当选择可以提供优质蛋白来源的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，以保证蛋白质的吸收和利用。 当使用抗血管生成类靶向药物时，可能会对凝血机制和血压造成影响，此时患心血管类疾病风险较高，应当清淡饮食、避免高油高盐。过多的食盐摄入，加重心血管负担的同时，会增加水分在体内潴留，进而对肾脏会造成损害。此外，脂肪摄入应当避免反式脂肪酸。 对于使用表皮生长因子抑制剂类药物的患者，当出现口腔黏膜炎、皮疹时，饮食中需要多食用富含维生素的食物，如绿叶蔬菜、水果，提供足够的维生素B族和维生素C等。 有些靶向药可能会引起胃肠道不适，如表皮生长因子抑制剂类药物往往会引发腹泻、口腔溃疡；抗血管生成类靶向药物往往与恶心呕吐、反酸、胃肠溃疡有关。因此，患者除了在饮食选择营养全面均衡的同时，做法上应当选择易于消化的菜谱，如食物尽量做得松软可口，进食时应当细嚼慢咽。对于胃肠副作用比较严重的患者，应当选择流质或半流质的食物。 02 靶向药服药期间饮食禁忌 ①进食的时间可能会影响药物代谢 有些靶向药在服用时，若食用高脂肪、高热量的食物则会增加药物吸收和反应，药物疗效大打折扣，因此建议空腹服用。但并不是每一种靶向药物都会受日常饮食显著影响，像进口原研吉非替尼，半衰期达48小时，每日一次，服用方便，同时给药不需要考虑食物影响，食物热量和食物成分也较少与其代谢发生冲突，不需要介意患者服用食物的热量对药物产生影响。因此服用靶向药物应参考药品说明书以及主治医生建议，并合理调整服药时间。 ②禁食会影响药物代谢或疗效的食物 大部分药物通过肝脏中肝药酶来代谢，部分食物中的某些成分对肝药酶有较强的抑制作用，将会导致服用药物代谢减慢，血液中药物浓度变高，从而导致副作用加大或者其他不良反应。 研究表明，西柚与多种抗癌药物都会发生交互作用。追本溯源，其实是西柚中的呋喃香豆素及其化合物对CYP3A4活性有强烈的抑制作用，干扰抗癌药物的代谢，从而影响药物在体内的疗效。 有文献报道，西柚会影响包括依托泊苷、奥拉帕尼、克唑替尼、厄洛替尼、吉非替尼、卡博替尼、依维莫司、伊马替尼、拉帕替尼、尼罗替尼等多种药物的药效。塞维利亚橙子、杨桃、石榴及相应的果汁同样含有呋喃香豆素，因此，在服用靶向药期间，这些水果的果实、果汁、复合饮料等是绝对不能吃的。 此外，咖啡、巧克力、浓茶里含有较多的咖啡因，对于部分需要服用支气管扩张剂的患者，咖啡因会与药物发生协同作用，加重药物的副作用。 ③尽量避免会影响肿瘤疾病本身的食物 烟酒、油炸、烟熏、烘烤、腌腊等，以及含有较高的苯并芘等致癌物质的食物。 由于并发症或药物副作用会引起肠胃不适，还应当避免辛辣刺激食物，如大量的辣椒、姜、葱、生蒜、胡椒等调味品，这些辛辣食物会刺激肠胃、加重肠胃负担。 此外，还应当避免不洁净食物和生食肉类，如不新鲜的食物、生鱼片、贝壳类刺身等，这是由于治疗期间，患者免疫力较差，相比健康人更容易被细菌、寄生虫感染。 尽量避免高脂肪、高糖、高淀粉的食物，这些食物的主要问题是会导致超重或肥胖，其中肿瘤细胞会更强力地摄取葡萄糖，会直接促进肿瘤的生长和恶化，从而增加肿瘤死亡、复发的风险。因此，忌口高脂肪、高糖、高淀粉的食物，对于肿瘤患者来说大有裨益，尤其是接受新型抗肿瘤药物治疗的患者，胃肠道由于药物原因比较脆弱。在过年期间，要切记不可暴饮暴食，多吃天然的食物，选择健康合理的生活方式。 03 大分子单抗类药物使用期间的饮食注意 大分子单抗类药物种类繁多，传统药物有曲妥珠单抗、抗血管生成的贝伐珠单抗，以及与靶细胞膜分化相关的利妥昔单抗等。尤其是最近十年，免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1抗体带来了抗癌治疗的最大革命，此类药物的作用机制是激活体内的抗肿瘤T细胞攻击肿瘤组织。 然而，最近越来越多的研究证明肠道菌群对肿瘤免疫治疗效果有着巨大影响。究其原因是，肠道的黏膜免疫系统是人体中最大的免疫器官，存在超过70%的T细胞，它可以通过多种机制与宿主免疫系统相互作用。加拿大研究表明，肠道细菌竟可以使癌症免疫治疗的有效性提高四倍！因此说来，治疗不仅仅是药物的事情，更有我们人体自身的免疫细胞、肠道菌群等参与其中。在治疗期间，只有正常作息和规律、保持均衡饮食，才能保证人体肠道菌群的生态完整，实现更好的免疫治疗效果。 今天就来说一下免疫检查点抑制剂类药物治疗期间的饮食注意事项： ①要避免饮食太单一 饮食单一会直接导致肠道微生态的来源单一，菌群的多样性变少，长期只吃少数几种食物可能会导致肠道微生态异常。所以蛋白质、脂肪、碳水、蔬菜、水果、肉类等均衡搭配，更可能养出多样化的菌群和平衡强大的免疫系统。必要情况下，可以口服益生菌制剂，这样能有效的改善人体肠道的微生态环境，能大幅提高免疫检查点抑制剂的抗肿瘤效果。 ②重视膳食纤维的补充 富含膳食纤维的饮食有助于维持健康的肠道微生物群。通常来说，食物中膳食纤维主要来自植物性食物如蔬菜水果、豆类和各种谷类。我国居民膳食纤维的主要来源是谷物。全谷物和杂豆富含膳食纤维。因此除了摄入足量的蔬菜水果，建议主食粗细搭配，注意增加全谷物和杂豆类食物。 ③尽量避免使用抗生素 抗生素对于肠道细菌，是无差别消灭，也就容易导致误杀很多正常细菌，会改变肠道细菌的多样性和组成，会抑制或消灭肠道内的有益或有害菌群，引起肠道菌群失衡。这是导致肠道菌群失调症最常见的原因。这对免疫检查点抑制剂PD-1的使用效果影响巨大。 ④降低不良反应发生率 为了缓解患者在用药期间的皮肤、腹泻、血液系统、肝功能等不良反应状况，增强抵抗力，应加强营养，吃高蛋白，低脂饮食，富含维生素的饮食，偏清淡且易消化。忌吃刺激性、辛辣的食物、忌油腻。 ⑤多运动，畅情志，慎起居 运动不足会影响肠道动力，肠道动力存在障碍时，食物推进速度减慢，细菌在肠道内滞留时间过长、大量繁殖，也会造成肠道菌群失调。肠道也是情绪器官，要注意调畅情志，怡情养性，保持心情舒畅，及时减压，适当放松自己。起居规律，不熬夜晚睡，养成规律的生活习惯，保证充足睡眠。 参考资料： [1]新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2020年版） [2]中国肿瘤患者膳食营养白皮书于康 [3]Goncalves M D,Lu C,Tutnauer

肾最怕的不是发现石头， 而是石头取出后又重新长出来， 经常复发令人痛苦不堪。 为什么肾结石无法根治？ 事实上， 主要原因是你的生活习惯造成的。 5大习惯，养结石 恶习一：不爱喝水 现在很多人都不爱喝水，只有口渴的时候才会喝，量也不够大，而这正是诱发肾结石的重要原因。喝水少会减少人体尿液，并会使尿液过度浓缩，尿中盐类的浓度增高，沉淀增多，就容易形成肾结石或尿路结石。 恶习二：不爱运动 运动量少也会导致结石的产生。因为很少运动，一方面不利于钙质吸收，会增加尿液中的钙盐成分，产生肾结石或尿路结石；另一方面人体腹壁会松弛，引致内脏下垂，压迫胆管，使胆汁排泄不畅而淤积，从而形成胆结石。 恶习三：吃得太素 吃得太素同样容易长石头，现在的年轻人热衷减肥，不少人信奉素食主义。菠菜、芹菜、番茄、竹笋等蔬菜中富含草酸，过量食用可能从尿中析出而形成结石，其与豆制品或者钙片中的钙结合后，也容易形成结石。 恶习四：吃得太油 当吃的脂肪过多，体内脂肪会相应增多，脂肪多导致肠道内可以结合的钙相应减少，进而引起对草酸盐吸收增加，如果出现排泄问题，比如喝水少，尿少、流汗多，很容易形成肾结石。 恶习五：吃糖太多 糖是人体的重要的能量来源，要适量补充，但摄入如果太多，尿中的钙离子浓度、草酸及尿酸度均会增加，尿酸度增加，可使尿酸钙、草酸钙易于沉淀，从而形成尿酸盐结石或草酸盐结石。 预防肾结石，这五点很重要 足量饮水 每天饮水2000~2500毫升，避免饮用含糖饮料。 餐餐有蔬菜天天吃水果 每天摄入300~500g蔬菜，深色蔬菜应占1/2，有涩味的蔬菜焯水后食用。每天摄入200~350g新鲜水果，新鲜水果比果汁的营养价值更高哦。糖尿病及肾功能不全的患者蔬菜水果的摄入一定要咨询医生或临床营养师，结合病情来决定。 避免高蛋白饮食 鱼、禽、蛋和瘦肉摄入要适量。在蛋白质摄入足够的情况下需要警惕食用过量“蛋白粉”。 治疗相关原发疾病 要积极治疗甲状腺亢进、高尿酸血症、痛风、尿路梗阻、尿路感染、尿路异物等容易诱发肾结石的疾病。 适当运动 坚持日常体育运动，避免久坐。 肾结石饮食的基本原则最后总结一下。 多喝水，淡茶可以喝，豆浆少喝点，浓茶和咖啡要限量，不要喝甜饮料。 多吃蔬菜和水果，特别是绿叶蔬菜；涩味蔬菜宜焯后烹调，不涩的蔬菜则无需担心。 正常食用富含钙的食物，如奶类、传统豆腐、芝麻、坚果等。 做菜少放盐。 动物蛋白质不要过量，慎重服用任何蛋白粉产品，包括胶原蛋白产品。 可以适当补充含有维生素 B6 的复合维生素产品，但不要吃大剂量维生素 C片和钙片。 少吃油腻和精白主食，适度运动，避免肥胖。 温馨提示：结石复发率极高，提醒各位结石患者排出结石不要随意丢弃，一定要收集好做结石成分分析，找出病因，后期有效预防。

基本情况 男性，67岁，2018年5月在体检时发现PSA升高至23 ng/ml，无其他症状，前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌，Gleason评分4+3=7分，骨扫描结果显示2处骨转移，临床分期为cT2N0M1b。 患者确诊后行双侧睾丸切除术，术后使用比卡鲁胺进行抗雄治疗。2018年8月复查 PSA 值为0.17 ng/ml，PET-CT结果显示有多处骨转移。2018年9月查PSA为 1.95 ng/ml，开始行多西他赛联合强的松化疗，化疗5周期后PSA升至6.53 ng/ml。患者因疾病进展快，常规治疗方案效果差，遂于2019年1月至仁东医学进行普晟泰?—前列腺癌精准诊疗 66 基因检测，结果如下： BRCA2 胚系有害突变 结果解读 BRCA2是一种参与DNA损伤修复的抑癌基因，它与多种癌症发生相关，包括乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌等。BRCA2基因突变存在两种形式，一种是胚系突变，是指来源于精子或卵母细胞的生殖细胞突变，携带胚系突变的机体内所有细胞都带有突变，为常染色体显性遗传，携带者的每个后代均有50%的机会遗传胚系突变；第二种为体系突变，是指仅发生于肿瘤细胞中的基因突变，为非遗传性突变。 该样本检出BRCA2 p.L2180fs胚系突变，该突变可能导致BRCA2蛋白功能缺失，提示患者： （1）预后较差。研究发现，BRCA1/2与ATM胚系突变与更具侵袭性的前列腺癌及更短的生存期相关（PMID:27989354）。2015年EU报道了发生BRCA1/2突变患者在进行根治性治疗后的长期疗效：BRCA1/2突变患者10年肿瘤转移率高达50%，而无突变的患者仅有16%；BRCA1/2突变患者10年的肿瘤相关死亡率也显著高于非突变患者（39% vs. 15%）（PMID:25454609）。 （2）可能对PARP抑制剂或铂类治疗敏感。根据2015年NEJM发表了Ⅱ期临床研究（TOPARP-A）的结果表明，49例晚期前列腺癌患者中， 16例患者携带包括BRCA1/2等DNA修复基因的体系或胚系缺陷，其中14例（88%）对PARP抑制剂（olaparib）出现响应，而不存在DNA修复基因缺陷的患者响应率仅6%（PMID:26510020）。铂类虽然不是前列腺癌标准治疗的药物，但有临床研究提示存在DNA修复基因突变的患者对铂类化合物具有更长时间的治疗响应（PMID:26928463，PMID:28608931，PMID:30340782）. （3）遗传性肿瘤风险较高。胚系BRCA2突变导致50-60％的乳腺癌终生风险，30％的卵巢癌终生风险（PMID:22193408）。有文献指出 BRCA2 的胚系突变与男性患乳腺癌及前列腺癌的风险增加相关，其中胚系BRCA2 突变会增加前列腺癌的风险达8.6倍（PMID:22522501，PMID: 24131976，PMID: 28448241）。NCCN指南建议男性在如下的情况考虑进行BRCA1/2基因检测：至少一个近亲在50岁及以下确诊为卵巢癌或乳腺癌；或两个亲属及以上出现乳腺癌、卵巢癌或前列腺癌（任何年龄）。建议结合患者家族癌症发生史，考虑患者相关家属进行癌症遗传性易感基因检测评估患癌风险。 治疗方案调整 基于本次检测结果，患者于2019年1月25开始进行卡铂化疗（化疗前PSA 8.82 ng/ml），化疗期间，PSA持续下降，4周期后，PSA已降至0.074 ng/ml（2018-4-8）。至2019年7月，患者已经行6周期的卡铂化疗，PSA为0.057 ng/ml。后续随访仍在进行。 患者家属基因检测结果 主诊医生咨询患者癌症家族史情况，发现其母亲于2003年确诊为乳腺癌。2019年6至7月，患者儿子（39岁）和母亲（90岁）陆续接受仁东医学普瑞安BRCA1/2基因检测，都检测出胚系BRCA2 p.L2180fs突变。 临床评语 我国新诊断前列腺癌超过一半为发生转移的晚期前列腺癌，内分泌治疗是这些患者治疗的基石，内分泌治疗的有效时间为18个月左右，对于部分内分泌治疗快速进展的患者，发生有害基因突变的可能性更大，强烈推荐进行包括DNA损伤修复基因的基因检测。 TOPARP-A和TOPARP-B等临床研究表明，对于具有DNA修复（特别是BRCA1/2）基因体细胞或胚系变异型mCRPC患者可能对PARP抑制剂敏感。同时，有研究也报导了DNA修复缺陷的前列腺癌可能对基于铂类的化疗敏感。目前多项指南和共识推荐，对mCRPC患者进行基因检测来指导临床治疗方案的选择。在本案例中，患者一线多西他塞化疗效果差，基因检测后发现BRCA2胚系有害突变，后进行卡铂化疗，PSA持续下降，这表明基因检测切实帮助患者选择了临床获益更明显的治疗方式。另一方面，基于检测出为BRCA2的胚系突变，结合患者有乳腺癌（其母）家族史，根据国外的《基因检测对于遗传性前列腺癌风险评估作用：2017费城前列腺癌会议共识》及国内的《中国前列腺癌患者基因检测专家共识（2019年版）》，推荐患者儿子进行了BRCA1/2基因检测评估其遗传性相关肿瘤风险，结果显示确实携带遗传性BRCA2突变，提示其要早期防范相关肿瘤的发生。 前列腺癌精准诊治策略为患者提供个体化治疗方案，更好地改善了患者的生活质量，延长了其生存期，已使越来越多的患者受益。此外，值得关注的是，对于携带胚系基因突变患者，基因检测对其家属肿瘤发病风险的预估也具有重要作用！