盛京医院胆道血管外科科普号

患者： 病史近二十年，主要症状是反复的腹胀，大便初硬结，有粘液，最初有过便秘史，就诊过多家国内知名大医院，钡剂灌肠见全结肠冗长，乙状结肠盘曲两全圈，下端呈漏斗样改变，横结肠扩张巨大，呈U字状下垂，至髂骨连线下，结肠袋消失。 1996年因反复腹胀在本地医院行剖腹探查，术中切除了有慢性的阑尾，右下腹有一股气受阻的症状有所改善，但腹部反复胀气的症状不见好转；2009年因腹部胀气的症状逐渐加重，在厦门中山医院行部分升结结肠和乙状结肠端端吻合次全切手术，术后腹部胀气症状不见改善，且日益严重，2011年12月9日，在南京军区总医院行金陵术+回肠造口，术后还是下腹部胀满，越发难过！多次向姜军主任主诉下腹部胀气，问题得不到解决，术后二十几天肠外营养症状得不到缓解，用李宁主任的话说，我在准备二三十万也解决不了问题，无奈之余，自己只好要求出院了。 我的现在情况是否有可能通过部分小肠切除，改腹部下坠胀气不完全肠梗阻的症状，是否可以合适找你诊病就医？非常期望能得到您的帮助，在此先谢谢您了。上传的影像资料是我在2010年在厦门手术前的资料，而后在南京的资料因身体关系不方便上传，但病情是更严重了。我任何时候排腹平片都是下腹部大量积气，最后一次出院前X平片检查所见：两膈下未见游离气体，腹部肠管扩张，异常液气平面，双肾区，输尿管区及膀胱区未见明显异常高度密影，双肾形态，大小及位置在正常范围内，腹部所示诸骨未见明显异常，腰大肌，腹脂线界面清晰。【印象】不完全肠梗阻。附2010年术前的影像资料，后来的影像因条件限制原因无法上传！中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：首先你做的手术是应该的，此术式是目前解决顽固性便秘的最佳术式，效果往往是好的。其次关于你的下腹胀气，肠不全梗阻问题，是手术后常见的并发症之一，尤其你多次手术，一般会在术后3个月-术后2年逐步缓解，但如果梗阻反复发作，则会越发严重，难以处理。不知是否有机会做腹腔镜探查，如果上次手术是开腹手术，则腹腔镜探查可能更小，除非术后2-3年以后，部分粘连缓解后，但风险很大。患者：刘大夫，您好！我在南京总院是开腹手术。小肠不完全肠梗阻是手术前就有的，而且术前术后始终有一个症状就是，右下腹有一股气受阻的感觉，感觉有一段肠子紧缩，肠内容很难通过，10年前的全消化小肠造影显示部分小肠粘连扩，下垂至盆腔。每进食后下腹部坠闷或有一股气坠胀下腹，右下感觉肠内通过排便后症状有所减轻。我不会便秘，是下腹部反复的胀气，且症状越来越严重。南京诊断是盆底症不知是否正确？且在南京手术记录也有末端回肠变薄的报告，不知这是否可成为切除部分小肠的手术依据，长年的腹部胀气是否有可能使下腹小肠变薄变长丧失部分蠕动功能？如果是这样我该怎么办啊？而且实际金陵术的手术效果并像理论上那么的完美？和我结肠冗长下腹部胀气，类似病情的好几个患友术后都不见好转，并且是越来越差！不知是否与手术没有解决小肠梗阻有关？ 另附上我在南京的手术记录，让您参考。在此我非常希望能到您们的帮助，在此先谢谢您了！手术日期的 2011-12-19 手术经过； 术中所见：进腹后，探查见结肠大部缺如，升结肠与乙狀结肠端端吻合，吻合口位于腹膜返折上10cm.升结肠及上段直肠扩张，肠壁薄。末端回肠肠壁薄，未见明显扩张。小肠轻度粘连。 操作过程： 1.麻醉成功后，患者取截石位，铺无菌巾单。 2.取原手术切口进腹，探查见前。游离吻合口旁粘连后，切开后腹膜，游离直肠，于原吻合口下方5cm以ethlon60mm切割闭合器闭合直肠，直肠残端浆肌层缝合牵引，经骶前间隙分离直肠后壁至尾骨尖水平，直肠侧韧带切开至腹膜返折。于吻合口近段修剪升结肠系膜以ethlon60cm切割闭合器闭合升结肠，保留升结肠约10cm.与升结肠肠壁切开，置入29mm管状吻合器，荷包缝合打结。距回盲部近段40cm处切割闭合回肠、经右下腹拖出造口。 3.会阴组消毒肛门周围，经直肠置入29mm管状吻合器，行升结肠直肠端侧吻合。经直肠置入ethlon60mm吻合器，一臂置入直肠，一壁置入升结肠，行侧侧吻合。吻合完毕。大量温生理盐水冲洗腹腔。盆底放置引流管，手术完毕。 4.手术顺利，麻醉满意，术后患者入监护病房监治。切除标本送常规病理检查。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：看了你的病例、手术记录、上传的片子，其实诊断证据确实，有些片子很典型，顽固性便秘，且手术最后也做得也适得其所，但外科医生可能还忽视了一个问题，就是你的下腹坠胀、胀气是在起始就有的，且在阑尾切除后有短时好转，在二次结肠部分切除后没明显好转，且日益严重，在南京做金陵术后胀气症状也没有好转，但你仍然排气排便，没有便秘复发，没有完全梗阻。实际上第三次手术，从南京的手术记录上看，你肠粘连并不重，并且他们肯定同时做粘连松解，结肠做了金陵术后也不会再扩张了。但为何你的症状不见缓解？是盆腔下降吗？我看不尽然，甚或可以肯定不是。有一个问题需要你知晓，但可能你不好接受，有文献报道，长期便秘的人不但会出现生理性的改变，且可出现心理及精神情志上的改变，最常出现的问题是焦虑和抑郁，并且会相互影响，直到症状的加重，甚或经久不愈，所以有便秘的人建议到心理科做焦虑及抑郁的评分，如果有中度以上的焦虑及抑郁（其本身就会引起相应的躯体症状），需要同时治疗，才能明显改善便秘术后的症状，提高生活质量。所以目前对于你的问题，躯体疾病不可否认，但可能不至于引起你那么严重的症状，所以需要你到大点的医院做心理的测评，如有焦虑及抑郁的成分在，我建议你先应用药物控制焦虑及抑郁，（你后两次手术，症状得不到控制及甚或加重的的表现，都有焦虑抑郁的成分在。）药物控制2-3个月后，你再复查腹部情况。至于你考虑小肠切除的问题，可能得以避免。请慎重对待。患者：刘大夫，谢谢您的建议！我虽然做了金陵术+回肠造口术，但是回肠造口术，术后至今两个月并没有回纳。而且我的症状是在仰卧时一股气在右下腹受阻很明显，觉得有一段肠子不会蠕动了，如果服用了抑制肠蠕动的药物，或止泻消炎药，如灭滴灵，或痢特灵，会更加难过，现在还有两个问题是，（1）我造口排便后，还是下腹部胀气很历害，此时或禁食数个小时造口会排出很多的黄色泡沫，腹胀才会有所减轻，但是始终感觉一股气被闷在下腹部，天天如此，这是怎么回事，这种情况我该怎样处理？（2）我肠道重建的吻合口一直有少量出血，长期腹部胀气对吻合有影响吗？在此我非常期望能得到您的帮助，在此先谢谢您了！中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：如此说明你并没有肠梗阻存在，只是症状性问题，想解决，第一，先做心理测试，如果结果显示中度以上焦虑及抑郁，先用药物控制症状，2周以上症状会明显好转，2月左右由此带来的躯体症状才会完全消失，如果此后再有症状，我会再帮你想办法。希望你遵照执行。祝你顺利康复。患者：刘大夫，谢谢你的建议！我多希望我的病情如你想像的，可以通过药物解决问题？我如果有心理问题，也是躯体疾病引起的，身体的痛苦解决了，我想心理问题也都将解决了。可我真的不明白您怎么也会强调心理测试啊？也许此病正是大多患者难以求医的原因？我在南京手术前，虽有症状，我从不很在意，平时我仍然和正常人一样唱歌跳舞！可症状是越来越严重！现在造口排出大量的泡沫是怎么回事，还有部分的小肠下垂盆腔，回肠变薄是怎么回事，该怎么解决我都不道怎么办啊？现在的我是度日如年啊，一直很困惑，我想的并没有你那么简单，而是在考虑我现在的病情是否失去了手术的意义，我下垂盆腔的末端回肠病变范围有多大，能不能做小部分切除，术后能不能有较好的生活质量？是否还要继续求医？现在的我很迷茫，在苦苦的支撑着。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：第一，先做心理测试，如果结果显示中度以上焦虑及抑郁，先用药物控制症状，2周以上症状会明显好转，2月左右由此带来的躯体症状才会完全消失，如果此后再有症状，我会再帮你想办法。希望你遵照执行。祝你顺利康复。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林 患者：刘大夫，谢谢你，感谢你能在百忙中回复我的咨询，但是我始终不敢相信十几年的小肠不完全肠梗阻的症状能通过心理治疗得到缓解？中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：先治疗，再看效果！我相信会有好效果。患者：刘大夫，您好！我现在每天造口都有非常多的泡沫怎么办，肛门吻合一直都有少量出血，大概有10~20ml.这该怎么处理？中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：如果你不相信你有心理问题，你会把自己搞死都不知道咋死的，你的问题越来越不是外科医生所能回答，你会持续出现很多问题，基于你的现状，以及不能根据外科医生给你的治疗建议，任何后果也都能出现，你要知道，如果不能进行正常营养，出现营养不良，将会问题多多！慎重呀！患者：刘大夫，谢谢你的提醒，你所说的也正是我担心的，我正是因为下腹部严重胀气，无法正常饮食，营养状况极差，一直呈慢性消耗状态，不知自己能坚持多久，所以才急着求医啊，如果腹部胀气营养问题解决了，一切问题将迎仞而解！中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：现在你首先出现躯体问题（便秘），此后的长时间症状及折磨，让你同时带来心理问题，你与医生都没有重视和检查，但心理问题带来症状的加重，现在你解决了躯体问题，便秘已经手术且术后没有并发症问题，消化道通畅，没有梗阻及腹泻等，此时疾病治疗才完成1/2，因为心理问题未得医治，你仍会长时间有躯体不适症状，并且使你不能按照医生所说坚持营养支持及日常饮食，你会逐渐消耗，营养不良等，并逐渐出现营养不良的并发症，器官功能障碍等，严重会功能衰竭及致死，并不是危言耸听，所以你需要帮助，其实我们知道这可能是现行的医疗系统还不完善，以至于没能在术前做好心理测试及会诊，那样有些人就会及时得到医治而不出现术后的延迟及拒绝心理咨询及治疗等情况，也不会使你病情得到迁延不愈的现状，我也知道其实你也心理很纠结，无论如何不愿相信症状是由于心理因素所带来的，但做个心理咨询与测试总该对你无害吧，而且无论如何，你的病症终就是你自己的问题，你要自己去面对，不能采取正确的诊治手段，只能是你自己增加痛苦，无他，但愿你早得康复。珍重吧。患者：谢谢，刘大夫！真的很感谢您在百忙中给我的答复和建议，也许我的病情不是想像中的那么简单，在南京我的出入院诊断都报告还有盆底症！我想请问您一下，部分小肠下垂至盆腔是不是盆底症？十几年前钡餐全消化道造影显示有节段性扩张，粗细不均匀，这样的情况该如处理？切出部分下垂扩张粗细小肠能缓解症状吗？据你对医学的认识，结肠次全切手术后，一般情况小肠还能切出多少，不影响肠道对营养的吸收？不会引起顽固性腹泻！假设我的病情需要切除部分小肠，该切多长才能解决问题，不影响较正常的生活状态，较健康的生活，这也是最想知道的！在此再次谢谢您了，非常期望能得到您帮助。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：你不需要做任何形式的小肠切除，你也不能再承受任何手术，因为会使你症状再次加重。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：建议你到三明市第二医院心理科陈美英主任会诊。让她给你调理一下，你就可能会好的。患者：刘大夫，谢谢你的建议，不完全肠梗阻症状的存在，始终让我心理承受巨大的压力！让我丝毫不得轻松，死并不可怕，可怕是让自己在等死，最可怕的是我最后不知怎么面对自己年迈白发苍苍双亲，不想让白发人送黑发人。也始终不敢相信多年的坚持，对现代的医学信赖会是错误的，是无望的结局，只要一息尚存，就不敢放弃求生的希望！不敢欺骗自己，我会善待自己的生命，最真实的面对。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：对现代医学的信任并没有错，只是你信的还不到位，你相信自己比相信医学更甚，才导致你现在的问题，你只需要再去会个诊，应用相应的药物调理，很快会好的。患者：刘大夫，谢谢你的建议，我对现代医学的信赖，是源于医学资料的参考和结合自身的情况对症治疗，但没有实际经验，只能让医生决定我最后的选择。过些天，我将去中国南方结直专科最权威的广州中山附属第六医院找汪建平或兰平医生会诊，听听他们的意见！综合参考众胃肠专家的看法，再做决定！患者：刘大夫，您好！今天我在广州中山附属第六医院找了汪建平大夫门诊，他的意见是切除剩余的升结肠，然后做回肠和直肠吻合，并说现在关于便秘手术升结肠保留在医学界是有争议的，大多数专家倾向全结肠切除！而该院的副院长兰平不主张我的想法，切除部分的小肠。我将我的顾虑怕小肠不全梗阻会影响手术的效果，要不要切除部分有症状的小肠？他说不是大问题？可以在手术中一并解决！话虽如此，我对汪建平大夫的意见还是有一定顾虑的。我想请教您，不知您对汪大夫的意义持何观点？我很希望能听到您对他初步手术方案的看法！在此先谢谢您了。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：他们俩的意见我现在都不赞同。我认为你的症状目前是药物可以控制的，为什么要先选择手术呢？而且手术一旦做了，效果不好你后悔都来不及。况且我所建议的心理咨询及药物辅助治疗又不是很难，你顶多有2个月时间就可见到效果，如果不好用，你再选择手术也还不迟呀。所以我建议你慎重选择，免得你会后悔的。患者：刘大夫，您好！我已在4月10日做了剖腹探查守术，遗憾的是汪建平大夫在术中切除了约有50cm回肠，包括原来旷置的40公分的回肠，小肠总切除肠度约有近1米的长度，但是凭证状判断还没有彻底切除有梗阻症状的肠段，做了肠排列，关闭了造，术后第四天了，下腹部还是气胀，现在还用肛管插在肛门，感觉是不能排气，肠道只能流些肠液，而且每有肠液通过时，下腹部总有阵发性的胀痛和隐痛。我个人的感觉已经到了穷途末路了，我想请问您一样这种小肠慢性炎症在术后能恢复至什么程度，因为术前我觉得什么抗生素都没有用，梗阻的症状越来约严重，以致术前五天都没有进食，而且这病变肠又没有切除，因此很想听听你的意见，在此先谢谢您了！中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：对不起，近来忙，没及时查看网站。我想你的小肠炎症如果梗阻解除了会很快好的，别担心，只是肠梗阻对你来说可能是麻烦事，注意饮食控制吧。不知小肠到啥程度竟然又做了手术。我个人觉得本次手术可能是很遗憾，且不知术后你能否缓解。患者：刘大夫，您好！我已在4月10日，行剖腹探查术，术中行部分小肠切除，肠粘连松解术，小肠排列术，由于术中未彻底切除有症状的肠管，排列管每天24小时不的刺激有症状的肠管，无休止的疼痛腹胀，术后至今三周了，症状仍不见好转！病人无法承受排列管放在肠管的痛苦，多次要求医生拔掉肠道的的排列管，但未有结果！医生说排列管要放在肠道内30天，时间不到不能拔掉排列管，不然肠子再次发生梗阻的危险，我在网上查一般小肠排列术8~14天就可以拔出管子，这是怎么回事啊？我这次手术怕又是一个遗憾，不知我是否还有明天，为此不知该如何是好？中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：这是没办法的事，有管子在会有刺激性痉挛及疼痛，用点药控制吧，一旦拔出管子，肠梗阻复发，肠瘘的风险很大，一旦肠瘘复发，你可真没明天了。但愿你会早日康复。患者：刘大夫，谢谢您的建议！我现在已经出院了，现在的症状还是下腹部胀满，左右下腹有两个固定的疼痛点，食后胀闷，隐隐作痛，一天排便数十次，量不多，大便有大量的泡沫，肛门灼痛，没排便时肛门口有时会胀痛，没有一种药物适合我的病情，不知如何是好啊，现在不知您是否有很好的建议，期待能得到您的帮助！在此先谢谢您了。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：建议检查便常规及肠道菌群化验，如有菌群失调，建议整肠生、金双歧口服，肛门可以用些栓剂，或派瑞松乳膏、多粘菌素膏外用，及氧化锌软膏等能有效果。患者：刘大夫，谢谢你的建议！我左右下腹部都会隐隐作痛，而且胀得特别不舒服时，是否能用些皮质激素抗炎和抗生素消炎减轻炎症反应？减轻腹部胀气。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：查查肠道菌群，看是否菌群失调，如果是，应用益生菌进行调解治疗。患者：刘大夫，您好！我肠道菌群没有查，但我有试用了两次整肠生胶囊，两次都有下腹部胀气加重的症状，尤其是两个疼痛点胀气更加的不舒服，且伴有低热，就不敢再用了！现在的我非常茫然，不知如何是好，手术后出院二十天，进食非常少，营养基本靠锁穿静脉营养，非常希望能得到有治疗方法，减轻症状，早日进食！在此先谢谢您了！中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林： 查一下肠道菌群吧，怕是菌群失调导致的肠道炎症所致。患者：刘大夫，谢谢您，肠道菌群是否失调需要做什么检查，一般的二级医院能做吗？中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：做便肠道菌群化验，二级医院恐怕做不了，你到当地医院问一下吧。患者：谢谢，刘大夫！我去当地医院了解了，医院没有肠道菌群这项检查。我如果肠道菌群失调，应用甲硝唑是否能起治疗作用？还有一个现象一直困扰着我，我排稀便后，经常有黄色的泡沫便，用庆大霉素后似乎会加重症状，不知这现象是否与肠道炎症渗出肠液异常有关，是否有好的办法或较理想的治疗方案？中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：如果有菌群失调，需要停掉甲硝唑及庆大霉素，应用益生菌治疗，如整肠生4粒每日三次口服，金双歧4粒每日三次口服，连用2-3个月以上。建议你应用。患者：刘大夫，您好！不知怎么回事？我连续两次用了整肠生都有右下腹胀气更加严重的症状，为此我都不敢再用了！我现在真不知如何是好？还有，刘大夫，您好！我最近情况越来越糟糕，前些日子，我发热40度，看急诊，医生给我用了地塞米松，和头孢硫眯，和退烧药，当时高热已退。我小肠有炎症，对头孢的副作用很担心。第二天又找了另外医生打消炎针，结果给我开了左氧氟沙星，用后回家也发现该药不适合，而后三天两日就发热，想想没有办法就自己用地塞米松5mg和甲硝唑，这样持续用近两个星期，腹泻症状控制了，但感觉排水便都更困难，到医院检查钾2.9.偏低，不知是否与用地塞米松有关，还是腹胀腹泻有关，现在总想用些抗生素消炎，可是网上查询后发现没有一个抗生素适合我，为此我不该如何是好，在这里我想向你咨询一下，我术后近两个月，用地塞米松对吻合口，和腹部切口有多大影响，我还能不能再用激素，用了是否对病情有帮助，为此我非常迷茫，希望您能给我一个好的建议，在此先谢谢您了！中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：低钾和腹泻相关。你情况太复杂了，我建议你再次去南京军总吧，否则你后果恐怕会很糟。患者：刘大夫，您好！谢谢你的建议！我知道我的情况很糟糕，也很困惑，不知如何是好？再去南京总医院怕是不会再接收我这样的患者，因为有着和我同样病情的患友在南京总医院行次全切手术后，由于小肠功能也有问题，腹部还是严重胀气，再次找李宁就诊，李宁说他有心理问题，而且好多在南京手术效果不好的患者，再次就医时医生都没再处理问题！而且象我这样的手术听广州的医生说已经到极限了，而且半年内我就做了两次大手术。我这种情况还能再次切除部分的小肠吗？能把有病变不全梗阻症状的肠段切除吗，那肠段估计得有40～50cm？中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：我已说过你去了也要做心理咨询检查，如有焦虑及抑郁的问题可能也需要药物辅助治疗，我没看到你还需要一次手术，甚至我认为你的第二次手术是因为你的心理问题而做了一次多余的手术，你心理问题不解决，你后续要会有严重的症状持续出现的。患者：刘大夫，您好！我真的不明白，为什么你总将我的症状归咎我心理有问题，难道在您的印象中没有这样的判断，我的症状疼痛点是因为多年的肠道慢性炎症水肿狭窄，肠管纤维化之类、引起不完全梗阻或肠道功能障碍之类的可能？我对我的病情理解，多次手术没有解决问题是因为没有切除有病变的肠管，医生不敢切除有病变的肠管，怕是切了病人术后有顽固性腹泻或短肠综合症？中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：你对自己的病很纠结，对心理问题更纠结，你总在拒绝做认真的检查就否认心理问题存在，我也是认为你是需要做咨询的。你不能正确面对，很让医生难办，所以可能会在你的坚持或固执到偏执的态度下做出可能不很全面的决定，以至于手术，术后你不是还没有解决你的问题吗？你为什么还不觉醒，难道你要把小肠全切除，剩下只有短肠一条路，甚或失去生命才觉醒吗？你慎重考虑吧，到头来也是你自己吃苦。其实重度焦虑及抑郁症完全可以引起如你一样找躯体症状，可你却决意回避及无视其存在，反而去向外科医生诉求你因病是如何如何痛苦，坚决要求手术解决，其结果是让你陷入更大的痛苦中，你不能自拔，难以解决自己的问题，因为你的问题不能如此解决，现在觉醒还不迟，相信我你会恢复健康，否则你可能会更苦。祝你早日恢复健康。你既然不信，我不能再为你咨询了。

患者： 病史近二十年，主要症状是反复的腹胀，大便初硬结，有粘液，最初有过便秘史，就诊过多家国内知名大医院，钡剂灌肠见全结肠冗长，乙状结肠盘曲两全圈，下端呈漏斗样改变，横结肠扩张巨大，呈U字状下垂，至髂骨连线下，结肠袋消失。 1996年因反复腹胀在本地医院行剖腹探查，术中切除了有慢性的阑尾，右下腹有一股气受阻的症状有所改善，但腹部反复胀气的症状不见好转；2009年因腹部胀气的症状逐渐加重，在厦门中山医院行部分升结结肠和乙状结肠端端吻合次全切手术，术后腹部胀气症状不见改善，且日益严重，2011年12月9日，在南京军区总医院行金陵术+回肠造口，术后还是下腹部胀满，越发难过！多次向姜军主任主诉下腹部胀气，问题得不到解决，术后二十几天肠外营养症状得不到缓解，用李宁主任的话说，我在准备二三十万也解决不了问题，无奈之余，自己只好要求出院了。 我的现在情况是否有可能通过部分小肠切除，改腹部下坠胀气不完全肠梗阻的症状，是否可以合适找你诊病就医？非常期望能得到您的帮助，在此先谢谢您了。上传的影像资料是我在2010年在厦门手术前的资料，而后在南京的资料因身体关系不方便上传，但病情是更严重了。我任何时候排腹平片都是下腹部大量积气，最后一次出院前X平片检查所见：两膈下未见游离气体，腹部肠管扩张，异常液气平面，双肾区，输尿管区及膀胱区未见明显异常高度密影，双肾形态，大小及位置在正常范围内，腹部所示诸骨未见明显异常，腰大肌，腹脂线界面清晰。【印象】不完全肠梗阻。附2010年术前的影像资料，后来的影像因条件限制原因无法上传！中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：首先你做的手术是应该的，此术式是目前解决顽固性便秘的最佳术式，效果往往是好的。其次关于你的下腹胀气，肠不全梗阻问题，是手术后常见的并发症之一，尤其你多次手术，一般会在术后3个月-术后2年逐步缓解，但如果梗阻反复发作，则会越发严重，难以处理。不知是否有机会做腹腔镜探查，如果上次手术是开腹手术，则腹腔镜探查可能更小，除非术后2-3年以后，部分粘连缓解后，但风险很大。患者：刘大夫，您好！我在南京总院是开腹手术。小肠不完全肠梗阻是手术前就有的，而且术前术后始终有一个症状就是，右下腹有一股气受阻的感觉，感觉有一段肠子紧缩，肠内容很难通过，10年前的全消化小肠造影显示部分小肠粘连扩，下垂至盆腔。每进食后下腹部坠闷或有一股气坠胀下腹，右下感觉肠内通过排便后症状有所减轻。我不会便秘，是下腹部反复的胀气，且症状越来越严重。南京诊断是盆底症不知是否正确？且在南京手术记录也有末端回肠变薄的报告，不知这是否可成为切除部分小肠的手术依据，长年的腹部胀气是否有可能使下腹小肠变薄变长丧失部分蠕动功能？如果是这样我该怎么办啊？而且实际金陵术的手术效果并像理论上那么的完美？和我结肠冗长下腹部胀气，类似病情的好几个患友术后都不见好转，并且是越来越差！不知是否与手术没有解决小肠梗阻有关？ 另附上我在南京的手术记录，让您参考。在此我非常希望能到您们的帮助，在此先谢谢您了！手术日期的 2011-12-19 手术经过； 术中所见：进腹后，探查见结肠大部缺如，升结肠与乙狀结肠端端吻合，吻合口位于腹膜返折上10cm.升结肠及上段直肠扩张，肠壁薄。末端回肠肠壁薄，未见明显扩张。小肠轻度粘连。 操作过程： 1.麻醉成功后，患者取截石位，铺无菌巾单。 2.取原手术切口进腹，探查见前。游离吻合口旁粘连后，切开后腹膜，游离直肠，于原吻合口下方5cm以ethlon60mm切割闭合器闭合直肠，直肠残端浆肌层缝合牵引，经骶前间隙分离直肠后壁至尾骨尖水平，直肠侧韧带切开至腹膜返折。于吻合口近段修剪升结肠系膜以ethlon60cm切割闭合器闭合升结肠，保留升结肠约10cm.与升结肠肠壁切开，置入29mm管状吻合器，荷包缝合打结。距回盲部近段40cm处切割闭合回肠、经右下腹拖出造口。 3.会阴组消毒肛门周围，经直肠置入29mm管状吻合器，行升结肠直肠端侧吻合。经直肠置入ethlon60mm吻合器，一臂置入直肠，一壁置入升结肠，行侧侧吻合。吻合完毕。大量温生理盐水冲洗腹腔。盆底放置引流管，手术完毕。 4.手术顺利，麻醉满意，术后患者入监护病房监治。切除标本送常规病理检查。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：看了你的病例、手术记录、上传的片子，其实诊断证据确实，有些片子很典型，顽固性便秘，且手术最后也做得也适得其所，但外科医生可能还忽视了一个问题，就是你的下腹坠胀、胀气是在起始就有的，且在阑尾切除后有短时好转，在二次结肠部分切除后没明显好转，且日益严重，在南京做金陵术后胀气症状也没有好转，但你仍然排气排便，没有便秘复发，没有完全梗阻。实际上第三次手术，从南京的手术记录上看，你肠粘连并不重，并且他们肯定同时做粘连松解，结肠做了金陵术后也不会再扩张了。但为何你的症状不见缓解？是盆腔下降吗？我看不尽然，甚或可以肯定不是。有一个问题需要你知晓，但可能你不好接受，有文献报道，长期便秘的人不但会出现生理性的改变，且可出现心理及精神情志上的改变，最常出现的问题是焦虑和抑郁，并且会相互影响，直到症状的加重，甚或经久不愈，所以有便秘的人建议到心理科做焦虑及抑郁的评分，如果有中度以上的焦虑及抑郁（其本身就会引起相应的躯体症状），需要同时治疗，才能明显改善便秘术后的症状，提高生活质量。所以目前对于你的问题，躯体疾病不可否认，但可能不至于引起你那么严重的症状，所以需要你到大点的医院做心理的测评，如有焦虑及抑郁的成分在，我建议你先应用药物控制焦虑及抑郁，（你后两次手术，症状得不到控制及甚或加重的的表现，都有焦虑抑郁的成分在。）药物控制2-3个月后，你再复查腹部情况。至于你考虑小肠切除的问题，可能得以避免。请慎重对待。患者：刘大夫，谢谢您的建议！我虽然做了金陵术+回肠造口术，但是回肠造口术，术后至今两个月并没有回纳。而且我的症状是在仰卧时一股气在右下腹受阻很明显，觉得有一段肠子不会蠕动了，如果服用了抑制肠蠕动的药物，或止泻消炎药，如灭滴灵，或痢特灵，会更加难过，现在还有两个问题是，（1）我造口排便后，还是下腹部胀气很历害，此时或禁食数个小时造口会排出很多的黄色泡沫，腹胀才会有所减轻，但是始终感觉一股气被闷在下腹部，天天如此，这是怎么回事，这种情况我该怎样处理？（2）我肠道重建的吻合口一直有少量出血，长期腹部胀气对吻合有影响吗？在此我非常期望能得到您的帮助，在此先谢谢您了！中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：如此说明你并没有肠梗阻存在，只是症状性问题，想解决，第一，先做心理测试，如果结果显示中度以上焦虑及抑郁，先用药物控制症状，2周以上症状会明显好转，2月左右由此带来的躯体症状才会完全消失，如果此后再有症状，我会再帮你想办法。希望你遵照执行。祝你顺利康复。患者：刘大夫，谢谢你的建议！我多希望我的病情如你想像的，可以通过药物解决问题？我如果有心理问题，也是躯体疾病引起的，身体的痛苦解决了，我想心理问题也都将解决了。可我真的不明白您怎么也会强调心理测试啊？也许此病正是大多患者难以求医的原因？我在南京手术前，虽有症状，我从不很在意，平时我仍然和正常人一样唱歌跳舞！可症状是越来越严重！现在造口排出大量的泡沫是怎么回事，还有部分的小肠下垂盆腔，回肠变薄是怎么回事，该怎么解决我都不道怎么办啊？现在的我是度日如年啊，一直很困惑，我想的并没有你那么简单，而是在考虑我现在的病情是否失去了手术的意义，我下垂盆腔的末端回肠病变范围有多大，能不能做小部分切除，术后能不能有较好的生活质量？是否还要继续求医？现在的我很迷茫，在苦苦的支撑着。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：第一，先做心理测试，如果结果显示中度以上焦虑及抑郁，先用药物控制症状，2周以上症状会明显好转，2月左右由此带来的躯体症状才会完全消失，如果此后再有症状，我会再帮你想办法。希望你遵照执行。祝你顺利康复。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林 患者：刘大夫，谢谢你，感谢你能在百忙中回复我的咨询，但是我始终不敢相信十几年的小肠不完全肠梗阻的症状能通过心理治疗得到缓解？中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：先治疗，再看效果！我相信会有好效果。患者：刘大夫，您好！我现在每天造口都有非常多的泡沫怎么办，肛门吻合一直都有少量出血，大概有10~20ml.这该怎么处理？中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：如果你不相信你有心理问题，你会把自己搞死都不知道咋死的，你的问题越来越不是外科医生所能回答，你会持续出现很多问题，基于你的现状，以及不能根据外科医生给你的治疗建议，任何后果也都能出现，你要知道，如果不能进行正常营养，出现营养不良，将会问题多多！慎重呀！患者：刘大夫，谢谢你的提醒，你所说的也正是我担心的，我正是因为下腹部严重胀气，无法正常饮食，营养状况极差，一直呈慢性消耗状态，不知自己能坚持多久，所以才急着求医啊，如果腹部胀气营养问题解决了，一切问题将迎仞而解！中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：现在你首先出现躯体问题（便秘），此后的长时间症状及折磨，让你同时带来心理问题，你与医生都没有重视和检查，但心理问题带来症状的加重，现在你解决了躯体问题，便秘已经手术且术后没有并发症问题，消化道通畅，没有梗阻及腹泻等，此时疾病治疗才完成1/2，因为心理问题未得医治，你仍会长时间有躯体不适症状，并且使你不能按照医生所说坚持营养支持及日常饮食，你会逐渐消耗，营养不良等，并逐渐出现营养不良的并发症，器官功能障碍等，严重会功能衰竭及致死，并不是危言耸听，所以你需要帮助，其实我们知道这可能是现行的医疗系统还不完善，以至于没能在术前做好心理测试及会诊，那样有些人就会及时得到医治而不出现术后的延迟及拒绝心理咨询及治疗等情况，也不会使你病情得到迁延不愈的现状，我也知道其实你也心理很纠结，无论如何不愿相信症状是由于心理因素所带来的，但做个心理咨询与测试总该对你无害吧，而且无论如何，你的病症终就是你自己的问题，你要自己去面对，不能采取正确的诊治手段，只能是你自己增加痛苦，无他，但愿你早得康复。珍重吧。患者：谢谢，刘大夫！真的很感谢您在百忙中给我的答复和建议，也许我的病情不是想像中的那么简单，在南京我的出入院诊断都报告还有盆底症！我想请问您一下，部分小肠下垂至盆腔是不是盆底症？十几年前钡餐全消化道造影显示有节段性扩张，粗细不均匀，这样的情况该如处理？切出部分下垂扩张粗细小肠能缓解症状吗？据你对医学的认识，结肠次全切手术后，一般情况小肠还能切出多少，不影响肠道对营养的吸收？不会引起顽固性腹泻！假设我的病情需要切除部分小肠，该切多长才能解决问题，不影响较正常的生活状态，较健康的生活，这也是最想知道的！在此再次谢谢您了，非常期望能得到您帮助。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：你不需要做任何形式的小肠切除，你也不能再承受任何手术，因为会使你症状再次加重。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：建议你到三明市第二医院心理科陈美英主任会诊。让她给你调理一下，你就可能会好的。患者：刘大夫，谢谢你的建议，不完全肠梗阻症状的存在，始终让我心理承受巨大的压力！让我丝毫不得轻松，死并不可怕，可怕是让自己在等死，最可怕的是我最后不知怎么面对自己年迈白发苍苍双亲，不想让白发人送黑发人。也始终不敢相信多年的坚持，对现代的医学信赖会是错误的，是无望的结局，只要一息尚存，就不敢放弃求生的希望！不敢欺骗自己，我会善待自己的生命，最真实的面对。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：对现代医学的信任并没有错，只是你信的还不到位，你相信自己比相信医学更甚，才导致你现在的问题，你只需要再去会个诊，应用相应的药物调理，很快会好的。患者：刘大夫，谢谢你的建议，我对现代医学的信赖，是源于医学资料的参考和结合自身的情况对症治疗，但没有实际经验，只能让医生决定我最后的选择。过些天，我将去中国南方结直专科最权威的广州中山附属第六医院找汪建平或兰平医生会诊，听听他们的意见！综合参考众胃肠专家的看法，再做决定！患者：刘大夫，您好！今天我在广州中山附属第六医院找了汪建平大夫门诊，他的意见是切除剩余的升结肠，然后做回肠和直肠吻合，并说现在关于便秘手术升结肠保留在医学界是有争议的，大多数专家倾向全结肠切除！而该院的副院长兰平不主张我的想法，切除部分的小肠。我将我的顾虑怕小肠不全梗阻会影响手术的效果，要不要切除部分有症状的小肠？他说不是大问题？可以在手术中一并解决！话虽如此，我对汪建平大夫的意见还是有一定顾虑的。我想请教您，不知您对汪大夫的意义持何观点？我很希望能听到您对他初步手术方案的看法！在此先谢谢您了。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：他们俩的意见我现在都不赞同。我认为你的症状目前是药物可以控制的，为什么要先选择手术呢？而且手术一旦做了，效果不好你后悔都来不及。况且我所建议的心理咨询及药物辅助治疗又不是很难，你顶多有2个月时间就可见到效果，如果不好用，你再选择手术也还不迟呀。所以我建议你慎重选择，免得你会后悔的。患者：刘大夫，您好！我已在4月10日做了剖腹探查守术，遗憾的是汪建平大夫在术中切除了约有50cm回肠，包括原来旷置的40公分的回肠，小肠总切除肠度约有近1米的长度，但是凭证状判断还没有彻底切除有梗阻症状的肠段，做了肠排列，关闭了造，术后第四天了，下腹部还是气胀，现在还用肛管插在肛门，感觉是不能排气，肠道只能流些肠液，而且每有肠液通过时，下腹部总有阵发性的胀痛和隐痛。我个人的感觉已经到了穷途末路了，我想请问您一样这种小肠慢性炎症在术后能恢复至什么程度，因为术前我觉得什么抗生素都没有用，梗阻的症状越来约严重，以致术前五天都没有进食，而且这病变肠又没有切除，因此很想听听你的意见，在此先谢谢您了！中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：对不起，近来忙，没及时查看网站。我想你的小肠炎症如果梗阻解除了会很快好的，别担心，只是肠梗阻对你来说可能是麻烦事，注意饮食控制吧。不知小肠到啥程度竟然又做了手术。我个人觉得本次手术可能是很遗憾，且不知术后你能否缓解。患者：刘大夫，您好！我已在4月10日，行剖腹探查术，术中行部分小肠切除，肠粘连松解术，小肠排列术，由于术中未彻底切除有症状的肠管，排列管每天24小时不的刺激有症状的肠管，无休止的疼痛腹胀，术后至今三周了，症状仍不见好转！病人无法承受排列管放在肠管的痛苦，多次要求医生拔掉肠道的的排列管，但未有结果！医生说排列管要放在肠道内30天，时间不到不能拔掉排列管，不然肠子再次发生梗阻的危险，我在网上查一般小肠排列术8~14天就可以拔出管子，这是怎么回事啊？我这次手术怕又是一个遗憾，不知我是否还有明天，为此不知该如何是好？中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：这是没办法的事，有管子在会有刺激性痉挛及疼痛，用点药控制吧，一旦拔出管子，肠梗阻复发，肠瘘的风险很大，一旦肠瘘复发，你可真没明天了。但愿你会早日康复。患者：刘大夫，谢谢您的建议！我现在已经出院了，现在的症状还是下腹部胀满，左右下腹有两个固定的疼痛点，食后胀闷，隐隐作痛，一天排便数十次，量不多，大便有大量的泡沫，肛门灼痛，没排便时肛门口有时会胀痛，没有一种药物适合我的病情，不知如何是好啊，现在不知您是否有很好的建议，期待能得到您的帮助！在此先谢谢您了。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：建议检查便常规及肠道菌群化验，如有菌群失调，建议整肠生、金双歧口服，肛门可以用些栓剂，或派瑞松乳膏、多粘菌素膏外用，及氧化锌软膏等能有效果。患者：刘大夫，谢谢你的建议！我左右下腹部都会隐隐作痛，而且胀得特别不舒服时，是否能用些皮质激素抗炎和抗生素消炎减轻炎症反应？减轻腹部胀气。中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：查查肠道菌群，看是否菌群失调，如果是，应用益生菌进行调解治疗。患者：刘大夫，您好！我肠道菌群没有查，但我有试用了两次整肠生胶囊，两次都有下腹部胀气加重的症状，尤其是两个疼痛点胀气更加的不舒服，且伴有低热，就不敢再用了！现在的我非常茫然，不知如何是好，手术后出院二十天，进食非常少，营养基本靠锁穿静脉营养，非常希望能得到有治疗方法，减轻症状，早日进食！在此先谢谢您了！中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：查一下肠道菌群吧，怕是菌群失调导致的肠道炎症所致。患者：刘大夫，谢谢您，肠道菌群是否失调需要做什么检查，一般的二级医院能做吗？中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：做便肠道菌群化验，二级医院恐怕做不了，你到当地医院问一下吧。患者：谢谢，刘大夫！我去当地医院了解了，医院没有肠道菌群这项检查。我如果肠道菌群失调，应用甲硝唑是否能起治疗作用？还有一个现象一直困扰着我，我排稀便后，经常有黄色的泡沫便，用庆大霉素后似乎会加重症状，不知这现象是否与肠道炎症渗出肠液异常有关，是否有好的办法或较理想的治疗方案？中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：如果有菌群失调，需要停掉甲硝唑及庆大霉素，应用益生菌治疗，如整肠生4粒每日三次口服，金双歧4粒每日三次口服，连用2-3个月以上。建议你应用。患者：刘大夫，您好！不知怎么回事？我连续两次用了整肠生都有右下腹胀气更加严重的症状，为此我都不敢再用了！我现在真不知如何是好？还有，刘大夫，您好！我最近情况越来越糟糕，前些日子，我发热40度，看急诊，医生给我用了地塞米松，和头孢硫眯，和退烧药，当时高热已退。我小肠有炎症，对头孢的副作用很担心。第二天又找了另外医生打消炎针，结果给我开了左氧氟沙星，用后回家也发现该药不适合，而后三天两日就发热，想想没有办法就自己用地塞米松5mg和甲硝唑，这样持续用近两个星期，腹泻症状控制了，但感觉排水便都更困难，到医院检查钾2.9.偏低，不知是否与用地塞米松有关，还是腹胀腹泻有关，现在总想用些抗生素消炎，可是网上查询后发现没有一个抗生素适合我，为此我不该如何是好，在这里我想向你咨询一下，我术后近两个月，用地塞米松对吻合口，和腹部切口有多大影响，我还能不能再用激素，用了是否对病情有帮助，为此我非常迷茫，希望您能给我一个好的建议，在此先谢谢您了！中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：低钾和腹泻相关。你情况太复杂了，我建议你再次去南京军总吧，否则你后果恐怕会很糟。患者：刘大夫，您好！谢谢你的建议！我知道我的情况很糟糕，也很困惑，不知如何是好？再去南京总医院怕是不会再接收我这样的患者，因为有着和我同样病情的患友在南京总医院行次全切手术后，由于小肠功能也有问题，腹部还是严重胀气，再次找李宁就诊，李宁说他有心理问题，而且好多在南京手术效果不好的患者，再次就医时医生都没再处理问题！而且象我这样的手术听广州的医生说已经到极限了，而且半年内我就做了两次大手术。我这种情况还能再次切除部分的小肠吗？能把有病变不全梗阻症状的肠段切除吗，那肠段估计得有40～50cm？中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：我已说过你去了也要做心理咨询检查，如有焦虑及抑郁的问题可能也需要药物辅助治疗，我没看到你还需要一次手术，甚至我认为你的第二次手术是因为你的心理问题而做了一次多余的手术，你心理问题不解决，你后续要会有严重的症状持续出现的。

重症胰腺炎并发肠外瘘的防治 肝胆外科杂志 2001,9(3):163-164. 50年来,重症胰腺炎患者的治疗原则在不断改变,但其合并的肠外瘘这一并发症并未消除。按不同原则治疗后,出现肠外瘘这一并发症的部位、时间等特点也有所不同。即使目前采取的先非手术治疗,再手术处理的原则也并未减少肠外瘘的发生。有关重症胰腺炎合并肠外瘘的诊断与治疗的文献并不多见。为此,作者据近年来治疗重症胰腺炎合并肠外瘘的实践,介绍有关体会。1、十二指肠瘘的防治 重症胰腺炎并发十二指肠瘘的原因包括以下几个方面:胰头部坏死及周围组织的坏死,腹腔开放疗法,早期手术的探查,胆道切开探查时形成的对穿伤。 腹腔开放疗法又称腹腔造袋疗法,早些年在国内十分流行,目前国内外一些医院仍在采用这一疗法治疗合并严重腹腔感染的重症胰腺炎。但腹腔开放后,暴露在外的多是十二指肠部份。如果不能及时关闭腹腔,最终多会发生不同位的十二指肠瘘。在胆源性重症胰腺炎的患者,为解除胆道梗阻,常需切开胆总管探查。由于胆总管下端炎症水肿或有结石梗阻等因素,探查很难顺利完成。如强行使用胆道探子向胆总管下端探查,由于用力过猛,在胆道探子通过奥狄氏括约肌后,仍具有一定的冲力,探子可继续向前伤及对应于奥狄括约肌的肠壁,即十二指肠降部与水平部交界部的肠管。这种损伤多是瞬间损伤,不易为手术医生所发现,或发现后处理不正确,术后即可发生十二肠外瘘。 对于可能会发生十二指肠瘘的重症胰腺炎,术中的预防措施包括胃造口和双空肠造口。双空肠造口是指于空肠屈氏韧带以下15 cm 处做逆行向上的空肠造口,空肠造口的导管尖端位于十二指肠内,目的是引流胆液、胰液和胃液;于此空肠造口的远端约15 cm再做一空肠造口,导管的尖端指向空肠远端,目的是于术后实施肠内营养,以解决此类患者长期的营养支持问题。 在怀疑发生十二指肠瘘时,可通过经引流管造影、口服造影剂和美兰的方法来明确瘘的发生与瘘的部位[1] 。明确十二指肠瘘后,即应及时改善引流。必要时可通过手术来改善引流,以防出血和腹腔感染的发生与加重。同时行胃造口和双空肠造口。不必急于修补瘘口,在采取上述措施后,再同时使用生长抑素(施它宁) 减少肠液分泌,多可促使十二指肠瘘自行愈口[2] 。 如引流通畅,并不需额外的手术引流。为加强营养支持,可在十二指肠瘘的早期行全肠外营养支持。肠道功能恢复后,可在胃镜的辅助下将胃管放过瘘口,使胃管尖端位于空肠上端。通过此管实施肠内营养,即可解决患者的长期营养支持问题,又不会加重经瘘口的肠液外漏。2、高位空肠瘘的防治 与十二指肠瘘的发生原理极为类似,胰腺及周围组织的坏死及引流、开放疗法手术均可并发空肠瘘,特别是高位空肠瘘。此外空肠造口失败导致的空肠瘘也并不鲜见。 对于重症胰腺炎引流术后,无论是被迫还是有目的腹腔开放,在感染症状控制后均应设法及时关闭腹腔。腹腔短时不能关闭,也应采用各种人工材料(如绦纶布) 暂时性的关闭腹腔,避免肠管长期暴露在外引发肠管破损导致肠瘘。 另一需注意的措施就是要采用正确的空肠造口方法,即Witzel 空肠造口,确保行荷包缝合、隧道包埋和腹壁吊置。空肠造口的材料最好选用12～14号橡胶导尿管,不要使用较粗的乳胶管或硅胶管。如果空肠瘘发生的较早,腹腔粘连未形成,在早期引流手术的同时可行早期确定性手术[3] 。如患者合并严重腹腔感染,瘘口发生已有一定时日,腹腔粘连广泛,可仅行引流手术,先促进其自行愈合。若无自行愈合可能,待粘连松解和腹腔感染消除后,再行肠瘘肠切除肠吻合术。3、结肠瘘的防治 重症胰腺炎合并的结肠瘘主要是结肠脾曲瘘(以胰尾部坏死为主) 和横结肠或肝曲瘘(胰头部、体部坏死为主) 。 发生结肠瘘的原因可能与激活的胰酶对结肠的消化有关,在对重症胰腺炎行引流手术时,常可见结肠壁菲薄,尤其是胰液积聚的地方,病变特别明显。近年来对重症胰腺炎采取早期非手术疗法较为普遍。相应地,结肠瘘的发生比例亦有增高的趋势。这与腹腔内积聚的液体未能及时引出有一定的关系。重症胰腺炎合并结肠瘘的另一原因可能与结肠系膜血管因炎症栓塞坏死有关。 因此,对重症胰腺炎早期大量的腹腔积液应设法引出,如多部位穿刺引流。对于已明确并有腹腔感染的患者亦应及时清创感染坏死组织,避免胰酶对周围组织的消化与感染的进一步扩散。重症胰腺炎患者合并的结肠瘘较难自行愈合,一般均需采用手术治疗。具体的治疗方案有二:一是引流、等待、再手术的原则;二是二期手术的原则。对于已行腹腔引流或已无严重腹腔感染的结肠瘘患者多采用第一种方法。即在确保引流通畅的情况下,早期行全肠外营养支持,后期可采用“边吃边漏”的方法恢复进食或肠内营养[4] 。待患者感染控制,炎症消退,营养状态改善,一般是3 个月后,可行确定性手术。切除病变肠管,行肠吻合术。 对于腹腔感染严重,引流不畅,瘘口深居于腹腔,尚无管状瘘或唇状瘘形成的倾向(腔内瘘) ,可行二期手术治疗。即将瘘口的近端拖出造口,肠瘘肠管切除或暂时旷置,腹腔引流。术后多可迅速控制感染,并能及时恢复肠内营养。待以后情况改善后,再行确定性手术。此法最大的特点就是可及时去除感染源,控制感染症状,节省经费[5]。重症胰腺炎并发肠外瘘多是病情发生发展的必然,也与当时当地采取的治疗技术手段的局限有关,发生手术中的误伤毕竟少见。外科医生应熟悉重症胰腺炎这一病情演变的规律,适时采取预防措施,尽可能降低这一并发症的发生率。并应与患者家属进行及时的交流,以对这一并发症有适当的心理预期与承受能力,减少不必要的误会与纠纷。参考文献1 任建安,黎介寿. 影像学检查在肠外瘘诊治中的作用(专题笔谈) .中国实用外科杂志,1999,18(4):197-198.2 任建安,黎介寿. 营养支持联合生长仰素和生长激素快速治疗肠外瘘. 中国实用外科杂志,1999,19(5):60-61.3 任建安,蔡晓敏,姜军,等. 肠外瘘患者早期确定性手术的临床研究. 中华外科杂志,2001,39(1):15-18.4 黎介寿. 胃肠道外瘘. 中华外科杂志,1978 ,28 (4) :2142217.5 任建安,王革非,王新波,等. 肠外瘘患者肠内营养支持临床应用研究. 肠内与肠外营养,2000,7(4):204-208.

重症胰腺炎营养支持方式的选择 肝胆外科杂志，2004,12(2):83-84. 重症胰腺炎病人病情复杂, 病程长。治疗与预防营养不良是重症胰腺炎治疗过程中临床医生必须重视的问题。在实施营养支持时, 必须针对肠内与肠外营养支持的利弊, 来选择营养支持的方式。选择营养支持方式的原则应是既不刺激胰腺的外分泌, 还可达到营养支持的目的, 甚至达到营养药理学的作用。在治疗重症胰腺炎的过程, 我们觉得可以按以下几个具体方法来决定重症胰腺炎的营养支持方式。1、不追求完全的某一种营养支持方式。 即不机械地追求全肠内营养(TEN ) , 或全肠外营养(TPN )。营养支持的早期, 主张肠外营养支持的医生, 强调全肠外营养支持; 主张肠内营养支持的医生, 又强调全肠内营养支持。在一些医院, 肠内营养由营养师实施, 肠外营养由医生实施。这就容易导致营养支持方式单一。 事实上全肠内与全肠外营养在临床营养支持过程中各有利弊。临床医生应根据重症胰腺炎病程的不同阶段与病情的变化来决定使用肠内或肠外营养或两者以不同比例结合的营养支持方式。肠外营养可以不刺激胰腺的外分泌, 又可达到营养支持的目的, 是重症胰腺炎早期较为理想的营养支持方式。但肠外营养长期使用, 会导致胆道系统胆汁淤积与肝脏损害。有时进行性加重的黄疸使得外科医生不得不放弃肠外营养支持。如果此时又没能成功开始肠内营养支持, 临床上常陷入两难的境地。 反复发生的腔静脉导管感染也是令临床医生头痛的难题之一。这种腔静脉导管的感染并不是单纯靠外部的感染控制措施可以解决的。根据对外科重危病原人静脉导管败血症病原菌的分析发现, 致病菌大多是肠源性细菌。这与肠道菌群异位有关。 在长期肠外营养的病人, 由于肠道粘膜长期缺乏腔内营养支持模式, 肠粘膜上皮细胞缺乏粘膜营养物质, 肠道粘膜萎缩, 从而导致肠内屏障功能受损。肠道细菌经过受损的肠粘膜屏障源源不断进入细菌, 引起反复发生的全身感染。如果病人又长期使用抗生素,导致细菌耐药。使得重症胰腺炎病人的感染变为更为复杂的难题。此时, 恢复肠内营养, 特别是贯彻微生态免疫营养的肠内营养可能是唯一的办法。由于肠内营养符合正常生理, 真正实现从门脉系统供给营养底物, 又能满足肠道粘膜的营养需要,因此肠内营养是解决肠外营养合并的感染与肝脏功能损害的有效手段。 在实施肠内营养时, 还应考虑肠道粘膜上皮及肠道相关淋巴组织(GAL T ) 的特殊需要, 适当添加精氨酸、谷氨酰胺、多不饱和脂肪酸和膳食纤维, 甚至肠道有益菌, 以达到微生态免疫营养的目的。 在重症胰腺炎病人实施肠内营养必须注意两个问题。一是尽量减少刺激胰腺的外分泌,即通过十二指肠以远实施肠内营养。可在胃镜辅助或在X 线导引下将肠内营养管经鼻通过幽门, 并将管尖放置于十二指肠壶腹部以远的部份, 最好是高位空肠。胃镜辅助的鼻空肠放置又分别有推入法、圈套器置入和异物钳辅助等三种方法。此外还可经胃镜活检孔放置专用的经肠内营养管。但其需要专门的肠内营养管, 价格稍高, 操作步骤稍繁杂。 使用X线导引放置鼻空肠管放置时, 可借助血管造影用的超滑导丝代替肠内营养管的导丝。这样在荧光屏的指示下, 超滑导丝的强度更易于调整肠内营养管进入幽门。放置成功后更易退出导丝。 重症胰腺炎因各种原因手术时, 应想到后期的营养支持难题, 故在术中应放置空肠造口管。可使用经典的隧道包埋腹壁吊置的管道空肠造口法(韦氏空肠造口法) , 亦可使用穿刺空肠造口法。由于重症胰腺炎多有不同程度的营养不良, 组织愈合能力低下, 无论使用何种方法, 都应进行腹壁吊置, 避免发生人为的空肠造口瘘。选择管道时, 不能选择过粗的乳胶管或蕈状管, 以免成空肠造口瘘, 或术后的空肠口处狭窄。一般可选择10～ 14F 的橡胶管。 实施肠内营养时, 以少量匀速开始, 避免营养液返流刺激胰腺。可定时抽吸胃肠减压管, 了解有无肠内营养液的潴留与返留。由于整蛋白和脂肪对胰腺的外分泌刺激较强, 在选择肠内营养制品时, 宜选择短肽低脂的配方。为了补偿低脂的能量缺失, 生产厂家可能会将肠内营养配方中碳水化合物的比例提高, 故此可能有引起或加重高血糖之虑。但通过皮下注射胰岛素多可纠正高血糖, 对临床并不构成很大的问题。2、强调适时恢复肠内营养 所谓适时, 即不一味地追求过早实施肠内营养。在创伤特别是烧伤领域, 有研究证实早期肠内营养可降低患者的高代谢, 减少感染并发症, 降低死亡率。所以多年来, 热心于肠内营养的专家多提倡在创伤病人早期实施肠内营养支持。并将这一结论推广至各种疾病的早期肠内营养支持。 通过在大量病例积极实施肠内营养支持, 我们发现成功实施肠内营养有两个先决条件, 就是病人的肠道功能必须完全或部份恢复, 同时应有适量的消化液以完成消化功能。过早强行实施确有可能, 如能成功开始肠内营养, 其作用显而易见, 但也与风险并存。 在重症胰腺炎早期, 为了单纯实现一个" 早" 字, 往往得不偿失。在重症胰腺炎病人, 早期均存在着不同程度的肠道运功能障碍。强行实施肠内营养未尝不可, 但随之而来就是营养液的潴留与返留。由此导致胰腺受到反复的刺激, 胰腺炎症难以尽快消退, 病情可由此迁延不愈。由于胰腺的外分泌功能因胰腺炎症而受损, 或因手术引流了胰液、胆汁, 或因胰瘘和肠瘘导致肠液丢失, 这些均可导致消化功能的不全。给予的肠内营养液往往难以被完全消化吸收, 如果使用的是整蛋白型肠内营养液, 这一问题就更为严重。可以说, 是重症胰腺炎的运动与消化功能不全限制了肠内营养的过早实施。 由于运动与消化功能的限制, 实施肠内营养可能会出现呕吐与腹泻等症状。这种症状除了其本身的不适与上述的危害之外, 还可引起营养底物的丢失, 导致能量与蛋白质的实际供给不足。如果这时又追求全肠内营养, 实际上很难达到预防与纠正营养不良的目的, 甚至因此加重营养不良。其实, 已有研究在其他重危病人观察到类似现象。据此, 可能会得出肠内营养难以在重症胰腺炎实施的误解, 也会导致在早期一次尝试肠内营养遭遇失败后, 即长时间忽视肠内营养。但长期肠外营养所带来的问题又使肠外营养难以进行下去。这就使临床营养陷入两难的境地。3、联合使用肠内与肠外营养并适时调整 防止上述困境出现的最好办法就是, 首先通过肠外营养解决营养底物的供给。在重症胰腺炎的早期慎重实施肠内营养, 后期积极实施肠内营养。在肠道功能部分恢复时, 仅使用部分肠内营养, 以达腔内营养与粘膜营养的目的, 治疗与预防肠道屏障功能受损。 为达到这一目的, 仅需通过肠道提供占总能量供给的20% 即可。能量与蛋白质供给不足部分可由肠外途径补充。由于经肠外供给的糖、脂肪乳剂和氨基酸的总量减少, 肠外营养液的渗透压也相应降低,再通过全合一的营养配制技术, 营养液的渗透压几乎接近普通液体, 因此也不需经腔静脉输注, 这就从根本上解决了导管败血症的难题。而适量的肠内营养又有促进肠道运动、消化与吸收功能的改善, 从而有利于最终完全恢复肠内营养。因此, 对无过多并发症的重症胰腺炎病人, 其营养支持的一般模式应是全肠外营养、肠内营养+ 肠外营养和全肠内营养, 直至完全恢复经口饮食。 需要强调的是在重症胰腺炎营养支持时并不能一成不变地贯彻这一模式。在病情变化时, 营养支持方式也要做相应调整。重症胰腺炎病人在病程中常会出现腹腔脓肿或腹膜后感染、腹腔内出血、胰外瘘和肠外瘘, 甚至是多脏器功能障碍(MOD)。这些并发症会不同程度地影响肠道功能。此时, 应客观分析病人的肠道功能决定停止、部分或完全实施肠内营养支持。 临床常见到不注意病情变化, 一味使用肠内营养从而加重病情的现象。也可见到相反的现象, 因为担心刺激胰腺, 在重症胰腺炎病人长期使用肠外营养与各种抗生素导致感染, 特别是多重耐药菌的感染到了无药可用的地步。对前述病人, 仅仅是恢复了肠内营养就可能使感染完全控制并最终消除了感染。 总之, 重症胰腺炎病人的营养支持是其综合治疗过程中非常重要的一环。在其营养支持过程中, 既不苛求单纯的全肠内与全肠外营养, 也不拘泥于全肠外、肠外+ 肠内和全肠内的营养演变模式。摘自任建安教授文章

克罗恩病并发肠梗阻、肠瘘和腹腔感染的诊治 克罗恩病在国内特别是华东地区有迅速增高的趋势。克罗恩病过去亦称为节段性肠炎或克隆氏病，原指以回肠为主的炎性病变，炎性病变始于粘膜并侵入肠壁全层。现在发现这种炎性病变可发生于全消化道。克罗恩病的外科并发症包括肠梗阻、肠穿孔、消化道出血、肠瘘和腹腔感染。这些并发症常交替发生，导致病人出现营养不良与脏器功能障碍，严重者可致死亡。内科治疗的原则主要诱导与维持克罗恩病的缓解，但无法阻止并发症的发生。外科医生应熟悉克罗恩外科并发症发生发展规律，适时进行介入，以降低严重并发症的发生率与死亡率。一、外科并发症的种类与外科治疗原则1．肠梗阻肠梗阻的原因主要是炎性病变反复发生与溃疡修复以后所合并的疤痕增生性狭窄，粘膜的炎性水肿可加重狭窄与梗阻。狭窄可发生于末端回肠，还可发生于回结肠吻合口。针对克罗恩病合并的肠梗阻,可先尝试非手术治疗.非手术治疗的第一步是禁食、全肠外营养支持、胃肠减压和生长抑素治疗。等梗阻解除后，并不急于迅速恢复经口进食。而是进行肠内营养。选用对胃肠道负担比较小的预消化的肠内营养液，如百普力，采用24小时持续鼻饲，并逐渐增量的方法进行肠内营养。在全量实施肠内营养，病人营养不良基本改善，才恢复经口进食。如上述保守治疗方案总是在进食后再次或多次发生梗阻，可考虑手术切除梗阻肠段。对无明显梗阻的肠段，不需切除，以免产生短肠综合征。对无肠壁炎症的较短的狭窄肠段，亦可采用梗阻肠段切开成形的方法消除梗阻。2． 肠穿孔与肠瘘急性穿孔多发生在梗阻的近端，并由此引起弥漫性腹膜炎，此时需要急诊手术。手术以控制感染为主，方法包括腹腔冲洗、穿孔肠段的切除，术后持续双套管冲洗。如肠壁炎症较重、病人一般情况较差，可不进行肠管的吻合。在控制感染源后，行小肠或结肠的双造口。待三月后，感染控制、营养状态改善、肠粘连松解后再行消化道重建手术。克罗恩病人的肠瘘发生有一定规律，初次发病以回肠末端为主，多为自发瘘，也是肠瘘病人唯一多见的自发瘘。自发瘘的病人均合并不同程度的腹腔脓肿形成。对这类病人，可采用先引流腹腔脓肿，再切除肠瘘肠段的损伤控制性阶段手术方案。脓肿引流的方法包括：穿刺置管留置引流；开腹脓肿切开置管引流+病变肠管近端造口的方法。不宜在处理脓肿的同时切除肠管行一期吻合手术。在脓肿引流后病人一般情况改善后再行肠切除肠吻合术。复发病例多为回结肠吻合口。复发分为内镜复发，症状复发和外科并发症复发。因此，对术后病人，特别是回盲部切除行回结肠吻合的病人，应定期行内镜查检查。内镜检查发现三个以上的溃疡面即可定义为内镜复发，此时应加强内科治疗，诱导克罗恩病缓解。还可通过克罗恩病活动指数评分（CDAI）来评估克罗恩病是否为症状复发。如为症状复发，应立即启动诱导缓解的治疗。如已有肠瘘发生，可在纠正营养不良后再次手术切除回结肠吻合口，重建回结肠吻合。术后应口服柳氮黄胺吡啶或雷公藤以防止复发。严重病例可出现回肠十二指肠内瘘、肠膀胱瘘，小肠结肠内瘘。肠内瘘发生后，可出现短肠综合征的发生，病人出现腹泻、营养不良和出血的症状。此类病人在明确诊断后，不宜急于手术，应在改善一般情况后再行手术治疗。对于回肠十二指肠瘘，可切除回肠段或回盲部段，行回肠回肠或回结肠吻合术。十二指肠瘘口小的，可行十二指肠瘘口切除修补术。十二指肠瘘较大的，可行空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术。对于小肠膀胱内瘘，可行小肠瘘切除肠吻合术，膀胱内瘘则可行瘘口切除膀胱修补术。3． 消化道出血克罗恩病常发生消化道出血，症状以便血为主。主要发生在病变范围较广的克罗恩病病人。病人可表现在溃疡面破溃出血，亦可因溃疡腐蚀肠壁血管导致出血。克罗恩病病人的病变以回肠为主，而回肠是吸收维生素K的主要场所，所以克罗恩病病人多合并维生素K的吸收障碍。维生素K的吸收障碍进而导致肝脏凝血因子II、VII、IX、X的合成障碍，由此导致凝血机制的障碍，表现为凝血酶元时间和国际标准化比值的增高。因此，克罗恩病人的出血表现为易于出血、不易于止血。出血的特点是量大、持续时间长。针对克罗恩病合并的消化道出血，可采用输注冷沉淀、注射维生素K等方法促进凝血机制的恢复。对失血较多的病人，应遵循损伤控制性复苏的原则，注重补充全量全面的血液成分，避免单独输注浓缩红细胞。如在凝血机制改善后出血仍无改善者，可行DSA了解有无大血管出血，如有，可采取栓塞方法止血。必要时，手术止血。对无明显大出血的活动期克罗恩病病人，还可适量使用激素和免疫抑制剂诱导克罗恩病的缓解，此法亦可有效治疗一部分出血的病人。4． 腹腔感染腹腔感染可发生在自发瘘与复发瘘的病人。克罗恩病手术后即刻发生的吻合口瘘也可合并腹腔感染。腹腔感染最主要的表现形式是腹腔脓肿，其次是弥漫性腹膜炎。针对克罗恩病腹腔感染的治疗措施包括：引流、清创和感染源确定性处理的感染控制措施、合理的抗菌药物使用与免疫调理措施。二、围手术期处理原则1． 纠正营养不良克罗恩病合并营养不良十分普遍。造成营养不良的原因包括：广泛的肠道病变导致营养的消化吸收障碍。不全或完全的肠道梗阻导致能量与蛋白质的吸收障碍。肠瘘所致肠液的丢失亦可致营养底物的消化与吸收的障碍。克罗恩病合并的感染、穿孔和出血等应激因素引起的分解代谢增强可进一步加剧营养不良。长期使用皮质类固醇激素可抑制蛋白质合成代谢,加剧分解代谢。针对营养不良，如肠道功能正常，可考虑经鼻饲到胃的肠内营养。如胃功能有障碍，可考虑行经鼻至肠的肠内营养支持。营养液以24小时持续滴注为主。营养液宜选择体外预消化的肠内营养液为主。选择这一类型的肠内营养液，一是可以迅速有效地改善营养状态，二是可降低营养液的抗原性，同时起到诱导与维持克罗恩病缓解的作用。有研究发现，在对合并营养不良的克罗恩病人术前进行全肠外营养支持一段时间后，在手术中竟然发现术前明确存在的炎性病变明显减轻或消失了。故有专门使用全肠外营养来诱导克罗恩病缓解的作用。推测其机理是消除了外来抗原对肠道粘膜的刺激。此后，人们发现，全肠内营养亦有类似作用，其效果在青少年型克罗恩病病人中犹为明显。我们近年来观察了肠内营养结合雷公藤秀导克罗恩病缓解的作用，发现肠内营养可明显降低克罗恩病活动评分（CDAI），还可明显改善克罗恩病病人的营养状态。对入住我科的克罗因病人均在围手术期使用肠内营养，取得了理想效果。2． 消除激素与免疫抑制药的副作用针对克罗恩病人的用药方案依效果分别为5-ASA类，激素类、免疫抑制药和抗TNF抗体类。这些药物在疗效增加的同时，毒付作用也同时增加。除5-ASA毒付作用轻微外，其它药物对外科病人有明显影响的包括：免疫抑制导致的抗感染能力下降，激素所致的组织合成修能力的下降与营养不良。发生外科并发症的病人多处于克罗恩病的活动期，一般均在使用这类药物。还有的误将穿孔、瘘所合并的感染当成克罗恩活动而加大加强用药，从而增加手术后发生手术部位感染（SSI）和组织愈合不良的风险。因此，对正在使用激素与免疫抑制剂的病人，应设法停用此类药物一段时间，待其毒付作用大部消失后再行手术时间。对外科并发症则采用相对侵入性较小的方法先行缓解。如经皮脓肿穿刺引流、胃肠减压等措施。3． 纠正凝血机制障碍如前所述，在克罗恩病病人因回肠末端的病变，常合并维生素B与维生素K的吸收障碍。术前常规监测凝血酶元时间和国际标准化比值。这些指标如有异常应及时纠正。急诊手术时，则可通过输注冷沉淀和血小板来临时解决。术后，亦应常规监测与预防。4． 合理使用抗感染药物对因梗阻而手术的克罗恩病病人，其抗感染药物的使用主要为预防性使用，可按二类腹部切口预防性使用抗感染药物。对合并肠瘘的克罗恩病病人的预防性抗感染药物可按三类切口使用，亦可于术前取涂取瘘口标本进行细菌培养来指导预防性用药。对合并脓肿的病人，应按复杂性腹腔感染的治疗原则使用抗菌药物。即先获取脓液行细菌培养，之后开始经验性使用抗菌药物，一般选取针对肠杆菌科的细菌用药。待培养结果出来后，结合治疗反应决定是否调整用药。由于克罗恩病病人多合并有免疫抑制，较易发生真菌感染。对已在使用广谱抗生素但仍有发热的“超感染”病人，可经验性使用抗真菌药物。在获取各种体液标本进行细菌培养的同时，还应注意真菌培养的结果，及时防治真菌感染。恢复肠内营养也是防治真菌感染的有效手段。5． 复发的预防克罗恩病因梗阻、穿孔和肠瘘手术后风险之一是复发。复发分为即刻复发与延迟复发。术后积极使用肠外与肠内营养支持是预防克罗恩病复发的有效手段。在肠道功能恢复后，可及时使用5-ASA类和雷公藤多甙片,更可有效预防以后的复发。术后应定期复查肠镜、血沉，进行CDAI评分，及时干预，减少外科并发症的发生。结语随着克罗恩病病人的增多与认识的深入，必将有越来越多的克罗恩病病人因外科并发症而需要外科介入。外科医生应熟悉这一疾病外科并发症发生发展的规律，适时进行干预，有效防治克罗恩病合并的肠梗阻、穿孔、肠瘘等并发症，防止病情进一步恶化。 摘自任建安教授文章

腹部多次术后注意事项 1． 因为采用的下腹横切口或右侧经腹直肌切口，不能有增加腹内压的动作。半年内不得负重。半年后才可骑自行车。2． 无论是一次还是二次手术，均会遗留有腹腔的粘连与肠粘连。根据我们的经验，目前也没有什么理想的防止粘连的方法。所以此次手术以后，腹腔仍然会有不同程度的粘连。粘连是自然的，最重要的是防止粘连性肠梗阻的发生。因此在以后的工作和生活中要注意预防肠粘连的发生。总的原则是避免过度劳累、适量运动、加强营养。胃肠道是易受情绪影响的器官，因此要尽量过平和的生活，避免大喜大悲。3． 出院后，恢复饮食可采取三步法。第一个月以流汁为主，如鱼汤、淡的鸡汤。这里给您推荐黎院士的八字养生格言：多思、少虑、勤动、淡食。汤、豆浆、牛奶和各种水果汁为主。后半个月也可以进食稍稀的稀粥。第二月以半流汁为主，如稍稠的米粥，蒸鸡蛋、面条、松软的蛋糕等。第三月为半流汁过度至普通饮食。在整个恢复期间，为了保证充足的能量与蛋白质供应，应同时经鼻饲肠内营养液。前期以多肽类的营养液如百普素和百普力为主，后期以整蛋白质的营养液为主，如安素和能全力。鼻饲营养液的主要优点就是保证机体在术后恢复过程中，能有充足的、比例合理的营养素供给。鱼汤、鸡汤只能满足心理需要，无法满足营养需要。4． 进食普通饮食也仍以高营养高蛋白易消化的饮食为主。食物一定要充分咀嚼，充分地粉碎食物，以减轻胃的负担。最好每日辅以四分之一或二分之一听的安素粉。以补充饮食中不足的营养成分和不足的能量与蛋白质。蛋白粉仅是单纯的蛋白，不能补充机体所需要的多种营养成分。5． 严禁进食柿子、柿饼、山楂（包括糖葫芦）、枣子。这些食物中含有鞣酸，会与食物中的蛋白质结成块，磨损胃壁，导致胃溃疡。由于所有的病人术后都有不同程度的粘连，不能进食整块的食物，或在肠道中易结成块的食物。这样会堵塞肠管，引起肠梗阻。因此而再次手术的病人不在少数。避免整块吞咽食物。山芋、年糕等易成块吞咽的食物应少吃或不吃。原理是一样的，它们会引起腹部外科手术后病人的肠梗阻。6． 每周监测体重。体重下降，就应该多进食些食物。如果体重不断下降，低于目前体重的10%，或体重丢失超过5公斤，就应及时复查。找出体重下降的原因。体重也不要过高，不要超过现在体重的20%。7． 久病成良医。有一个基本原则，吃什么不舒服，就不要吃它。请自已多总结。有些东西，可能这一辈子也吃不了了。但能健康地活着，比什么都好。8． 定期复查。我院肠瘘病人的复查规律是：出院后三月复查一次，第二次复查在出院后半年完成。第三次复查在出院后一年完成。以后每年复查一次。可随时来病房找我们复查。自已没有感觉的不适，有时医生一眼就可看出来。 摘自任建安教授文章

全网发布：2011-11-03 22:05 发表者：任建安 (访问人次：6995)目前,尚无一致公认有效的预防肠粘连肠梗阻的有效方法。经临床经验证实,可供选择的几种方法中,一类是减轻肠粘连发生的范围与程度,二是承认粘连不可避免地会发生,但可让其形成有序,不成锐角的粘连,从而避免肠粘连的发生[ 1 ] 。南京军区总医院普通外科任建安1 肠粘连的类型1.1 早期粘连炎性肠粘连始于术后,一般在手术后的2周以后完全形成。在2～6周左右形成的粘连主要为炎性粘连。这种粘连外观特点为炎症水肿,肠管与肠管之间紧密相粘,其界限似有实无。“粘”字最能体现其特点。通过刀、剪无法进行分离(即锐性分离) [ 2 - 3 ]。相反在早期,即术后2周内,却可通过手指的撕、扯达到分离粘连的目的(即钝性分离) 。涉及全腹腔的粘连,约需3个月的时间才能完全演化为膜性粘连,即所谓粘连的松解。粘连的松解并不是粘连的消失,只是变成了另一种形式的粘连(即膜性粘连) 。1.2 成熟性粘连成熟的粘连包括膜性粘连、瘢痕性粘连和兼具两者特点的混合性粘连。膜性粘连是粘连的最终演化形式。此时肠管与肠管之间的粘连变成肉眼可见的一层薄薄的纤维膜,极具韧性。但肠管间因此已可牵扯出间隙,通过手术剪可轻松将其剪开达到分离的目的。纤维膜菲薄时甚至可通过剪刀头或手指进行钝性分离。但若膜性粘连未完全成熟时,钝性分离可造成肠壁浆肌层的撕裂。“连”字可形象地描述膜性粘连的特点,肠管间只“连”在一起,但已不“粘”。炎性粘连过重或腹腔内有微小异物,将刺激局部纤维组织增生,形成如皮肤外伤后的瘢痕,故称瘢痕性粘连。片状的瘢痕性粘连如皮肤之“刀疤”,坚韧无比,几无界限。需要崭新锐利的剪刀方能分离。极重者甚至需要崭新的手术刀的锐性切割才能分离。点状的瘢痕性粘连,如一个个“铆钉”,混杂于膜性粘连间,若强行钝性分离,将肠浆层严重撕裂,黏膜层赫然暴露。化疗后的硬化性腹膜炎是其最严重的表现形式。“索带粘连”是特殊的条形瘢痕粘连。混合性粘连则是瘢痕性粘连与膜状粘连相混的粘连,常见于腹腔严重污染或感染后,或添加了些所谓的防粘连物质。硬化性腹膜炎经过若干年后,则可慢慢演化为混合性粘连。2 常见粘连性肠梗阻的类型1. 1 手术后粘连性肠梗阻腹腔一旦打开,腹腔粘连将不可避免地发生。理论上任何剖腹手术均会导致肠粘连。但并不是所有剖腹手术均一定发生粘连性肠梗阻。有些类型的手术在术后发生粘连性肠梗阻的机率较高。如脾切除术后、消化道穿孔术后、胃部分或全部切除术后、直切口行胆囊切除术者和阑尾脓肿或坏疽性阑尾切除术后。只有一种疾病在手术后不易形成广泛的粘连,即克罗恩病。这类病人仅在瘘口周围或吻合口周围有少许粘连。粘连性肠梗阻的发生与腹腔污染程度、腹腔内正常解剖位置改变极为相关。腹腔因细菌污染(感染)或炎症物质刺激后,肠壁发生炎症继而发生纤维组织增生,由此形成粘连。所以,腹膜炎的程度越重,粘连也越重,范围也越广。重症胰腺炎病人的粘连即属此类。机械刺激越多,肠壁炎症越重,肠粘连也越重。异物刺激也会加重粘连,如丝线缝合的切口下往往是粘连最重的部位。某些脏器部分或完全切除术后,在腹腔留下明显空腔,如脾切除术后,小肠移位至脾窝,改变了小肠的正常走行,加之粘连的因素,肠管转折处很易形成锐角,形成梗阻。如果术后出现营养不良、水过多及感染等因素,肠梗阻可即刻发生。肠壁炎症水肿消退后,梗阻可缓解,但极易复发。腹会阴联合直肠切除术、直肠前切除术、子宫附件切除术后盆腔空虚,小肠坠入盆腔并与盆壁粘连,局部吊置形成锐角后发生的肠梗阻也属此类型肠梗阻。粘连性肠梗阻的发生多是进食食物不当引起,也与季节变化有关[ 4 ]。肠管因肠内容物过多或食团过大在肠管转折处由钝角变成锐角,肠内容物无法通过,即发生肠梗阻。以上所述的粘连性肠梗阻均为剖腹手术3个月以后发生的肠梗阻,多为成熟粘连引起的肠梗阻。其实术后早期炎性粘连亦可形成肠梗阻。“术后早期炎性肠梗阻”是炎性粘连形成肠梗阻的典型形式[ 2 ]。腹腔开放早期,暴露在切口外的肠管亦可因炎性粘连与肠壁水肿造成肠道局部运动障碍,导致肠内营养无法实施。2.2 腹腔化疗引起的肠粘连肠梗阻腹腔化疗后,放疗药物可引起腹壁与盆腔壁的剧烈炎性反应,引起较为严重的腹腔粘连。这种粘连发生的范围广,化疗药物所到之处,均可形成粘连。这种粘连以瘢痕增生为主,触诊腹部坚硬如磐石。肠管被瘢痕致密地禁锢在一起,肠道如腹膜炎后,有明显的运动功能障碍,故又称之为硬化性腹膜炎。据我们的长期随访,这类病人经历数个月后虽可耐受肠内营养,但却不能接受营养物质的“顿服”,即进食。历经数年后,瘢痕才能软化,腹部才能变软。2.3 放射性肠损伤所致肠粘连放射性肠损伤可引起肠道的全层损害。损及肠黏膜即为放射性黏膜炎。损伤肠浆膜层,则引起肠壁的炎症反应与瘢痕增生。由于放射性损伤的表现可在长达数年后才表现出来,腹腔的粘连表现为炎性粘连、膜性粘连和瘢痕性粘连相混的表现。最典型的是盆腔与下腹部的放射性治疗引起的放射性损伤。回肠与盆腔形成粘连固定,进食后稍有不慎即可引起肠梗阻。如同时合并肌层损害,肠管因瘢痕增生,则更易发生梗阻。此时既有粘连的因素,亦有肠腔狭窄的因素。而直肠癌术后或子宫切除术后的放射性肠损伤则更重,粘连性肠梗阻也更易发生。因为在手术后发生的粘连,将回肠固定在盆壁的特定位置,肠管再也不能活动,固定肠段(多是回肠末端15cm处)经射线照射后很快发生肠梗阻。3 减轻肠粘连的范围与程度,防止肠梗阻发生3.1 腹腔冲洗 使用生理盐水进行大量反复多次的腹腔冲洗是迄今为止惟一有效的减轻腹腔粘连范围与程度的方法。冲洗量少则60mL /kg,多则达300mL /kg。通过冲洗,明显减少了腹腔内残存的异物、破碎坏死的组织、细菌与细菌产物、脓液与纤维斑片(块) ,减少了这些物质刺激腹膜形成的纤维组织增生。通过对二次手术病人的观察,我们发现腹腔冲洗可有效减轻腹腔粘连的程度与范围。前次手术冲洗量大的,再次剖腹进腹后会发现,肠管仅有“薄如蝉翼”、柔如细丝的一层雪白的纤维膜。3.2 药物预防通过对多次手术后病人的大量观察,我们发现,迄今为止,尚未找到一种可以有效减少腹腔粘连的药物。国内有些文献宣称有可以减少腹腔粘连的药物,且有动物实验证实。但缺乏多中心大宗前瞻、随机、双盲的临床试验研究,多为单中心经验性介绍。实际工作中,进行临床试验确实存在困难。一是缺乏对腹腔粘连的定量描述,二是多数病人没有再次手术的机会观察腹腔粘连的情况,三是需要长期随访,四是肠粘连肠梗阻的发生是多因素的,如进食方式就可导致肠梗阻的发生,更不用说进食的食物种类了。在肠粘连肠梗阻术后发生肠瘘的病人行再次手术时,我们发现既往手术中添加了某种防粘连的药物,反而使有些病人较同类手术的粘连更加严重,腹腔内遍布瘢痕性粘连,粘连分离异常困难。4 肠排列术防止肠梗阻的发生4.1 肠排列术的适应证肠排列术是在粘连性肠梗阻反复发生,无有效的治疗手段时最后使用的一种治疗手段。不是首选的手段,不宜广泛应用。病人因单纯的索带粘连引起的肠梗阻,在切断索带、松解梗阻的肠管后并不需要行复杂的肠排列术。仅在肠粘连肠梗阻反复发生,经两次以上手术仍发生肠粘连肠梗阻的病人才宜施行;少数病人在经历了广泛的肠管分离后,肠壁粗糙,肠浆膜层大量破损,预测粘连性肠梗阻将不可避免地发生,亦可在术后进行肠排列术。国外文献报道,仅有10%左在的粘连性肠梗阻病人需行肠排列术。这与我们的手术经验相符。4.2 肠外排列术需要强调的是行肠外排列术使用的缝线材料:在缝合肠系膜时使用的是可吸收线。其目的是在小肠按术中要求完成“正常的粘连”后,缝线已吸收,不致因缝合不当引起永久的肠机械性肠梗阻。但在临床实际应用时,我们发现一些医生使用的是较难吸收的丝线,其结果是一旦排列不当,无法靠等待与非手术治疗来消除手术后并发症。丝线缝合在肠壁与肠壁之间,如果肠道功能恢复而缝线仍固定在两肠管之间,就可能引起肠浆层与肠壁全层的破裂,最终导致肠瘘的发生。因为问题较多,现今国内外外科临床已很少使用外排列术。有关的权威文献则罕见。4.3 肠内排列术仍在采用的肠排列术是肠内排列术。肠内排列的方法分为顺行与逆行。顺行法拔管时不易形成造口瘘,但有引起肠套叠之虑。逆行性虽可避免拔管时的肠套叠,但又有拔管时形成盲肠瘘的可能。与传统方法相比,在肠排列术后的11～14d即可拔管。否则,因肠道蠕动恢复,可引起病人腹痛症状。此时,粘连已形成,过长放置,意义也不大。肠排列术的主要不足是增加手术操作的面积,延长手术的时间。要完成肠排列,需要反复多次挤捏肠管,增加了肠管充血水肿。变通的办法是行局部排列,即仅排列管壁粗糙的部分肠管。临床医生需要据手术经验、分离范围与程度和病人全身状况,权衡利弊,决定取舍。5.预防术后肠粘连肠梗阻的一些经验性手段5.1 一般原则减少不必要的分离,针对肠瘘、粘连索带、局部粘连引起的肠梗阻,术前明确病变远近端的肠管通畅,在将瘘切除重建消化道、松解索带与局部粘连后,不需要进行广泛的分离。否则将引起更广泛的肠粘连,也为下次粘连性肠梗阻的发生埋下伏笔。坏死组织的清创适可而止。否则,清创所留下的创面将是粘连形成的基础。清创后创面渗出的血液也是引起粘连形成的物质。但对游离在腹腔内的坏死、破碎组织则要尽可能消除。清除的最好办法就是使用生理盐水进行腹腔冲洗。尽量使用可吸收缝线完成结扎、缝合,使用吻合器、缝合器完成消化道的重建。避免大量使用丝线所形成的丝线肉芽肿与粘连。术中操作时,轻柔地对待组织,避免反复揉搓挤压。避免长时间阻断肠管的血供,减少肠缺血的时间,减轻肠壁的炎症水肿。5.2 避免不必要的空肠与回肠造口标准的空肠造口要求进行荷包包埋、隧道包埋与腹壁吊置。如与腹壁吊置不当,可导致空肠吊置成锐角形成机械梗阻。严格意义上讲,这也是一种粘连性肠梗阻,即人工缝合造成腹壁与空肠造口间的粘连,稍有不当即可引起梗阻。空肠造口一般选择在空肠屈氏韧带以下约15cm处,可避免空肠造口的吊置成角。5.3 尽量不做捷径手术捷径手术即短路手术,是治疗粘连性肠梗阻的传统方法之一。它是肠粘连肠梗阻部位无法分离时的权宜之计。通过长期临床观察发现,术后肠梗阻仍会反复发作。由于局部形成一个小循环,以后梗阻部位再通时,反而使腹胀加剧,更易发生肠梗阻。通过对接受捷径手术病人再手术时发现,短路的肠管因无有效的腔内营养,肠管多萎缩、肠壁菲薄,手术分离时原旷置肠管极易破损,破损后不易修补。旷置肠管肠腔于无正常肠液经过,缺乏抑制细菌增殖的因素,肠腔内细菌会过度增殖,加之肠黏膜萎缩,极易发生肠道细菌或毒素易位,引起寒颤发热。因此,对无法分离的粘连性肠梗阻,特别是炎性因素为主的肠梗阻,施行一个短路手术,还不如不做任何操作。其实粘连性肠梗阻大多可缓解。当然,作为一种姑息治疗手段,跨过癌性梗阻的短路手术,仍可施行。5.4 腹腔内避免使用引起粘连的人工补片近年来,随着各种人工补片的使用,因补片使用不当所致的肠粘连肠梗阻时有发生,严重的还可导致肠瘘的发生。针对腹腔缺损,使用补片进行修补的方法有覆盖式( onlay) 、填充式( inlay)和内衬式( underlay) 。最易发生粘连的是内衬式,由于补片直接与腹腔接触,极易发生肠粘连。明确可以引起肠粘连的补片有聚丙烯网片与涤纶布。这类材料可磨损肠壁,刺激肉芽增生,可有利于腹腔开放病人的临时腹腔关闭及创面的植皮,但不利于腹壁的永久重建。不断的磨损与肉芽增殖将可引起网片下与网片周边的广泛肠粘连。肉芽还可生长于补片的网眼内,使网片极难去除。网片挛缩变形后就可引起肠梗阻。长时间的磨损还可引起肠管破裂导致肠瘘的发生。已证实的可减少腹腔粘连的补片是聚四氟乙烯。但其抗张强度较差,故有将聚丙烯网片与聚四氟乙烯粘贴在一起的制品,充分发挥聚丙烯的抗张能力与聚四氟乙烯的抗粘连能力,但聚四氟乙烯面必须放在腹腔内脏面,否则,效果适得其反。较为理想的腹壁修补方法是使用覆盖式修补,在里层有一层腹膜组织或疝囊组织,其外再加上聚丙烯网片修补。如能通过腹直肌鞘分离技术在腹膜组织前加一层腹直肌组织再加聚丙烯网片加固则更佳。6 防止肠粘连肠梗阻发生的非手术方法改变生活方式是防止粘连性肠梗阻频繁发生的重要手段。这是常为临床医生与病人同时忽略的问题。手术不是解决疾病的惟一方法。如病人不改变生活方式,“大吃大喝”,即使施行了肠排列术,病人仍会有肠梗阻的发生。正确的饮食方式应是少量多次摄入,即所谓“少食多餐”。避免肠内容物在瞬间增多,使粘连肠管下坠成角。频繁发生粘连性肠梗阻的病人,不宜进食食糜成团的食物。一是尽量少进食不溶性膳食纤维,如韭菜、竹笋或笋干等,即民间所谓的粗纤维;二是少进食含鞣酸的食物,如柿、山楂与枣。这些食物内的鞣酸会使蛋白质变形并与之形成团快,进入肠腔后不易为消化液与小肠的机械运动所粉碎,在肠管粘连吊置成角处形成梗阻。7 结语解决粘连性肠梗阻没有一劳永逸的方法。除了采用上述各种方法减轻粘连发生外,最好的办法就是总结每次发生粘连性肠梗阻的发生规律。避免进食引起粘连性肠梗阻的方式与食物,比再次手术还重要。只有在反复注意生活方式后仍频繁发生粘连性肠梗阻者, 才考虑行肠排列术[ 5 ]。肠排列术后仍要注意改变生活方式。粘连性肠梗阻发生后,如果能有较长时间的无症状“安静期”,肠壁较少发生炎症水肿,粘连会逐渐由瘢痕性粘连向膜性粘连演化,肠梗阻发生率也会变小。中医所谓剖腹术后元气大伤,需要多年才能积聚元气,从某种程度上讲就是强调了安静调养,等待粘连松解的作用。参考文献[ 1 ] 黎介寿. 改善粘连性小肠梗阻的手术质量[ J ]. 中国实用外科杂志, 2000, 20 (8) : 450 - 452.[ 2 ] 黎介寿. 认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[ J ]. 中国实用外科杂志, 1998, 18 (7) : 387 - 388.[ 3 ] 任建安. 肠排列术在预防粘连性肠梗阻中的应用[ J ]. 中国实用外科杂志, 2000, 20 (8) : 502 - 504.[ 4 ] Hiki N, Takeshita Y, Kubota K, et al. A seasonal variation in the onset of postoperative adhesive small bowel obstruction is related to changes in the climate[ J ]. Dig LiverDis, 2004, 36 (3) : 125 -129.[ 5 ] Tanaka S, Yamamoto T, KubotaD, et al. Predictive factors for sur2 gical indication in adhesive small bowel obstruction [ J ]. Am J Surg, 2008, 196 (1) : 23 -转摘任建安教授文章。

营养支持在克罗恩病治疗中的作用 （本文发表在中华胃肠外科杂志2010年第13卷第3期）克罗恩病(CD)营养不良的发病率约为50%-80%，根据我科收治的复杂CD统计结果，营养不良的发病率为86.7%。CD不同严重程度和不同阶段，营养不良的发病率有所差别：中重度病人由于消化道症状重、常合并感染、以及药物毒副作用的影响等原因，营养不良程度比轻中度病人更为严重；活动期病人由于感染、限制饮食、发热等原因，常表现为体重丧失和低蛋白血症；缓解期病人由于药物作用等原因，可能表现为肥胖和代谢性骨病。近年来，国内CD的发病率明显提高，认真了解和掌握CD的治疗手段具有十分重要的临床意义。南京军区总医院普通外科朱维铭CD营养不良的原因主要包括三大类：摄入不足、消耗和丢失过多、以及药物副作用。CD病人由于腹痛、腹胀、恶心呕吐、肠梗阻等胃肠道症状影响进食，往往自行限制饮食的摄入；由于精炼糖、食物抗原及超微颗粒等因素被认为是CD发病的可能机制，因此许多食品被认为不宜食用，尤其是高蛋白食品，如水产品类、奶制品等，使得病人的摄食范围明显缩小，病人在进食前经常要问，这东西我能吃吗？许多药物对病人的食欲有不良的影响，尤其是5－氨基水杨酸类，会造成食欲下降，恶心呕吐等症状，极大地影响病人摄食。活动期CD病人由于炎症、感染、外科治疗等因素的影响，往往处于高分解代谢状态，大量的能量和蛋白质贮备用于发热、应对感染、合成急性相蛋白和组织修复等方面，营养消耗量明显增加。病程越长，病情越重，机体营养贮备耗竭的越快。与此同时，由于肠道炎症、溃疡、瘘和穿孔的形成，大量消化液，包括水、电解质、微量元素、消化酶、激素，以及各种免疫球蛋白、炎性细胞和血浆蛋白等物质随着腹泻、呕吐、漏出的消化液一起丢失，加重了营养状况的恶化。有一半左右的CD病人在一生中需要接受至少一次外科手术。在这些存在外科并发症的病人中，营养摄入存在明显障碍：部分病人有肠外瘘或内瘘，导致消化液的大量丢失并影响食物的消化和吸收，造成营养不良；有些病人由于病情严重、病变广泛、频繁肠切除等原因，造成肠管长度明显减少、肠管质量明显下降、肠道吸收面积显著不足，临床表现为短肠综合征，造成或加重了营养不良。缓解期CD病人营养消耗较活动期要少，营养状况除受肠道功能状态的影响外，还受治疗药物的影响，其中影响最大的是糖皮质激素。众所周知，糖皮质激素能够促进蛋白质分解，导致糖和脂肪代谢异常及骨质疏松等一系列代谢并发症。长期使用糖皮质激素不但不能维持CD缓解，还能造成营养状况的恶化，应予避免。营养不良与CD的治疗效果明显相关。对于非手术患者，营养不良妨碍溃疡愈合、增加感染并发症的发病率和死亡率、降低病人生活质量。低蛋白血症是手术并发症的高风险因素，不但导致切口愈合不良和切口疝，而且可造成肠吻合口破裂，形成肠瘘。营养不良还降低机体的免疫功能，增加腹腔感染、肺部和切口感染等并发症的发病率，延长住院时间，提高死亡率。由于CD病人多有营养不良，且多有长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂的病史，因此如果进行外科手术，并发症的发病率和死亡率明显提高，这是许多外科医生不愿治疗CD病人的重要原因。由于认识到营养不良对CD治疗效果的影响，人们开始重视CD的营养支持。上世纪70－80年代，考虑到肠道食物抗原可能与CD的发病有关，所以期望通过禁食、肠道休息、全肠外营养（TPN）使肠道避免接触食物抗原，从而使肠道炎症得到缓解。研究结果令人欢欣鼓舞：部分药物治疗无效的CD患者经过营养支持使病情得到缓解，于是人们开始通过随机对照的方法研究营养支持对CD的治疗效果：Greenberg把病人分为三组：TPN组、全肠内营养（TEN）组和PN+口服饮食组，治疗1年后三组病人的疾病缓解率分别达到42%、55%和56%，说明营养支持方式并不影响CD的一年缓解率，EN和PN均有效，甚至在营养支持的基础上进普通饮食也能达到与TPN相同的治疗效果。这一研究结果表明，营养支持诱导CD缓解的作用机制并不是禁食，其中可能蕴含着某些治疗作用。既然EN和PN均有效，则应首选EN，为此，O'Morain进行了一项著名研究，比较要素饮食与糖皮质激素对CD炎症反应的治疗效果，结果表明，治疗3个月后，使用要素饮食和糖皮质激素的两组病人炎症反应均明显减轻，表现为血沉减慢，炎症反应评分降低，两组无显著差别，要素饮食与糖皮质激素诱导CD缓解的效果相仿（使用3个月的缓解率达到60－80%）。对于采用传统治疗手段的病人来说，这是相当满意的治疗效果。并且，与手术治疗和糖皮质激素相比，营养支持无副作用，不但使用安全，而且在诱导CD缓解的同时，还能显著改善病人的营养状况，这是任何其它治疗手段所不具备的。肠内营养分要素饮食和非要素饮食，二者对CD的治疗效果有无差别？哪个更好？如何选择？为回答这个问题，Rigaud进行了对照研究，给两组病人分别使用要素饮食和非要素饮食，6周后观察CD的缓解率，结果发现，要素饮食和非要素饮食诱导CD缓解的作用无明显差别。经过大量临床观察，目前认为，EN诱导CD缓解的治疗效果不如糖皮质激素，但它具有其独特的优势：无严重并发症，可以无限期延长使用时间；在治疗CD的同时，能够改善病人的营养状况；EN能够促进肠粘膜修复，并能够调整肠道菌群。有人将上述特点概括为4个“R”，即“remove”,“replace”,“reinoculate”,和“repair”，但需要强调的是，其中不包括“rest”。Remove指通过EN代替普通饮食，去除诱发疾病的可疑食物病原，如致敏蛋白质、精炼糖、某些脂肪、病原微生物和寄生虫等；replace指通过EN给机体提供充足的营养物质如三大营养素、膳食纤维、维生素和微量元素等，弥补病人的营养摄入不足；reinoculate指通过EN对肠蠕动的刺激，达到调整肠道菌群梯度的目的,同时,还可以从肠道给予肠道益生菌，如嗜酸乳酸杆菌（Lactobacillus acidophilus）和保加利亚乳酸杆菌（Lactobacillus bulgaricus）等，维护肠道正常菌群；repair指通过EN对肠粘膜的直接营养作用，为肠粘膜修复提供原料（谷氨酰胺、泛酸、锌、果糖、寡糖、维生素C等），促进肠粘膜上皮的修复，减少炎性介质释放。有研究表明，肠粘膜结构破坏的CD病人1年复发率达76-81%，而肠粘膜完整的病人1年复发率甚至少于5％。与成人相同，儿童CD的发病率也在逐年提高。据统计，1/4的IBD病人年龄在18岁以下,其中又以CD居多。营养不良严重影响青少年的生长发育，积极有效的营养支持能够避免青少年生长发育迟缓或停滞，因此欧洲和日本均将营养支持做为青少年CD的基本治疗措施（primary therapy），建议对活动性CD合并生长发育停滞的患者首选EN，将其做为一线治疗手段。为提高外科治疗CD的成功率，我科对需要手术的CD病人广泛采用营养支持治疗，并对150例CD患者手术治疗结果进行了回顾性分析总结，其中140例手术成功，10例发生手术相关并发症，致2例死亡。我们的研究结果表明，围手术期营养不良是CD的常见并发症，积极围手术期营养支持对提高外科治疗成功率，改善预后具有积极意义。EN不但具有诱导活动期CD病情缓解的作用，而且具有维持缓解的效果。Dupont对EN在CD维持缓解中的作用进行了荟萃分析，结果表明，采用药物或手术切除的方法诱导CD缓解后，在正常进食的同时口服添加EN具有显著延长CD缓解时间的效果。EN可以单独使用，也可以与其它维持CD缓解的药物合并使用。CD的发病机制与炎症反应和免疫功能紊乱有关。鱼油能够减轻炎症反应和免疫抑制，这一特点被用于CD的治疗，取得了较好的治疗效果。Amre分析了130例CD儿童1年内的饮食结构，发现鱼油的摄入量与CD发病率呈负相关，饮食中n-3:n-6高者CD发生风险下降，表明增加饮食中鱼油的摄入量有助于降低CD发病的风险。因此，许多学者尝试给CD或溃疡性结肠炎（UC）患者口服鱼油，多数研究取得了较为满意的效果，比如，Brunborg给21例CD和17例UC患者口服鱼油14天后，患者血n-6/n-3比值显著下降，关节痛有所减轻，疾病活动程度也有下降，虽然结果无显著性差异，但服用鱼油后，患者血LTB4水平显著下降。可以预计，如果长期服用鱼油，临床治疗效果应该能够更为显著，但现阶段由于给药方式、剂量、观察时间等多方面的差别，研究尚未得到一致的结论，尚需进行大样本的随机对照研究。总之，CD的治疗需要多学科协同合作，营养支持是其中重要手段之一，营养不单是支持，更是治疗，它不但能够改善病人的营养状况，纠正营养不良，提高手术治疗的安全性和治疗成功率，更能诱导症状缓解并延长缓解期。药理营养素，尤其是鱼油具有降低炎症反应程度，调整免疫功能的作用，其在CD治疗中的重要性应该引起我们的重视。恰当地使用营养，能够戏剧性地改善CD的治疗效果。 转摘朱维铭教授文章

中国医科大学附属盛京医院外科刘宝林：一般来讲，生冷硬的不能吃，黏米东西、山楂及糖葫芦、玉米、柿饼子等都不能吃，再者如苹果、梨、黄瓜等硬质蔬菜水果不能直接嚼服，需榨汁或做成末服用，以免大的食团导致梗阻，高纤维素饮食如芹菜、酸菜、韭菜等，不可多食，原因也是会出现大的食团而梗阻。对轻度的梗阻，如进食后出现腹胀及腹痛等，即刻禁食水，如无明显呕吐，可进食生豆油或香油2-3两，待油脂润滑食团及肠道后，有的食团慢慢被推进梗阻远端，梗阻会逐渐缓解，一般2-3小时至4-6小时不等，梗阻缓解后可先进水，再进半流质食物，如藕粉、鸡蛋糕等；如梗阻在加重，则需到外科急诊就诊，一般起始禁食水，胃肠减压，静脉液体支持治疗，营养支持，抗生素等会序贯而上，严重的才需要手术治疗。这就是对肠梗阻治疗的一般理念。需要慎重对待肠梗阻问题。

成都肛肠专科医院刘建新（原中铁二局中心医院）摘要：我国顽固性便秘影象学诊断起步于八0年代末，中华医学会外科分会肛肠学组会同国内一些专家分别于一九九一年、一九九九年两次制定《便秘诊断治疗暂行标准》，近二十年来全国广大肛肠医生与放射学科作了大量工作，但在顽固性便秘的诊断中总觉得仅仅依靠排粪造影及结肠运输试验不能完全揭示便秘的病因，以致在临床工作中仍然存在瞎子摸象的现象。临床工作也几度陷入了窘境。我们於***开展x线排粪造影，於九一年将x线排粪造影与钡灌肠结合一起，加拍了一张立位x线全腹片，并于一九九九年又加拍了一张平卧位直肠灌钡30毫升的无张力直肠正位片，并结合排粪造影三张侧位片，这样就比较全面地一次性地了解了结直肠的结构及其变异，对临床工作给予了极大地支持。并提出了结肠结构变异是结肠型便秘的主要原因、直肠瓣先天变异是直肠型便秘最主要的初始原因、直肠有效通过面积狭窄致排便阻力增大在痔的形成上的重要意义等一系列观点。现奉献给同行专家，欢迎批评指正。关键词：便秘 影象学诊断 结构变异正文：我国顽固性便秘影象学诊断起步于八0年代末，上海长海医院卢任华教授、喻德洪教授率先在国内开展了这一项工作，中华医学会外科分会肛肠学组会同国内一些专家分别于一九九一年、一九九九年两次制定《便秘诊断治疗暂行标准》，近二十年来全国广大肛肠医生与放射学科作了大量工作，但在顽固性便秘的诊断中总觉得仅仅依靠排粪造影及结肠运输试验不能完全揭示便秘的病因，以致在临床工作中仍然存在瞎子摸象的现象。临床工作也几度陷入了窘境。我们於***开展x线排粪造影，己开展1600余例，於九一年将x线排粪造影与钡灌肠结合一起，加拍了一张立位x线全腹片，并于一九九九年又加拍了一张平卧位直肠灌钡30毫升的无张力直肠正位片，并结合排粪造影三张侧位片，这样就比较全面地一次性地了解了结直肠的结构及其变异对临床工作给予了极大地支持。并提出了结肠结构变异是结肠型便秘的主要原因、直肠瓣先天变异是直肠型便秘最主要的初始原因、直肠有效通过面积狭窄致排便阻力增大在痔的形成上的重要意义等一系列观点，从实践来看全面地检查能使我们获得更多地信息也能更深入疾病的本质。特提出以下几点供同行们参考，欢迎批评指正。一、x线排粪造影必须与钡灌肠结合，既往x线排粪造影灌钡量为250—300毫升，仅拍三张侧位片，这样就将便秘的诊断仅仅局限在降结肠以下以及盆底的功能变化上，漏掉了很多可以导致便秘的病因诊断。如横结肠冗长、脾曲位置过高（我们曾见过脾曲位于第八肋间的患者）、降结肠盘曲、左半结肠重复畸型（该命名还有待商量）、乙状结肠盘曲、甚至乙状结肠打结、先天性细小结肠等。钡灌肠并能发现结肠的功能改变，结肠袋的消失是非常重要的肠蠕动功能下降及丧失的指标这一点未能得到大多数同仁的重视，而节段性的结肠袋消失应当是我们切除多少肠段的重要参考因素也未得到应有的重视。钡灌肠后的立位的全腹片除了可以了解结直、肠的结构变异外较之平卧位更能反映横结肠、乙状结肠的下垂程度及与落差。二、拍无张力直肠钡灌30毫升后直肠正位片的意义，我们於一九九一年发现直肠瓣过宽、间距过密、个数较多在直肠型便秘中有十分重要的初始作用后一直试图用x线将其记录下来作为临床证据，但排粪造影的三张侧位片不能很好的显示，仅能看到竹节样改变，部份的囊袋形成，由于我们每一例造影临床医生都必须到现场，无意中发现平卧位我们刚灌进少量钡剂直肠瓣能够清晰地显示，并且由于直肠瓣过宽而导致的上方囊袋向侧方突起也能清楚地反映，我们从1999年以后每次均在钡灌肠30毫升时第一张点片就拍无张力直肠正位片，这样在大多数情况下直肠瓣都能显示，严重的病例直肠瓣过宽占据了五分之四肠腔，与我们直肠镜检完全吻合。直肠不仅仅只有前突，由于直肠瓣过宽大便在直肠内走S形形成的偏流严重的可形成侧突甚至囊袋，我们见到的最深的囊袋有6cm深可见明显的液平。三、直肠前突影象诊断的证误，直肠前突是女性直肠型便秘最常见的x线征象，而且大多数学者都认为是女性出口梗阻型便秘的主要原因并采取了很多手术措施来试图加以修补、加固。但从现在的资料表明，这种治疗理论与实践是失败的，那么这种征象怎样来解释它呢？它的本质是什么呢？我们认为女性直肠前突是由女性特有的生理结构决定的，由于直肠后方为骶尾骨及肛尾韧带没有可以退让的地方，直肠阴道隔又是先天薄弱，经产妇又更加松驰，而且直肠由于骶曲的原因本来就对前壁有一个冲击，而当着由于各种原因而导致直肠粘膜脱垂（主要是直肠有效通过面积狭窄）就可以在肛管颈部形成阻塞，严重的病例甚至后壁的脱垂粘膜可以移行至前突中大便不能形成轴流而排出而进入直肠前突的囊袋中。当然肛管狭窄、肛管张力过大、先天的肛管段延长、内括约肌失驰缓也能形成直肠前突，所以我们认为直肠前突不是病因而仅仅是女性出口梗阻便秘的特有的x线征象，治疗就应当以疏通排出道为主而不应当堵。四、结肠传输试验的时间把握，结肠传输试验设计是科学的，但时间的把握非常重要。现在国内外同仁都认为便秘可以分类为结肠型、直肠型、混合型。从我们的实践来看混合型便秘占绝大多数，当然也有侧重，消化道就相当于一条单行道，任何地方的狭窄成角都可以造成梗阻和不全梗阻。尤其是直肠段的不全梗阻最为常见，其主要原因是直肠瓣过宽、间距过密、个数较多以及由它而继发的直肠粘膜脱垂、直肠折曲、直肠囊袋形成、直肠套叠、骶直分离、直肠前突等等。直肠不疏通，结肠运输试验是不准确的，我们在临床观察到的仅仅是一个肛门狭窄都可以造成数天排不出大便，笔者第一例直肠瓣电切术（现因风险较大而放弃而采用直肠瓣纵向缝扎术）是一位13岁女孩，长期一周排便一次，发现直肠中瓣占据了肠腔的三分之二以上，用电刀豁了一刀术后就每天都能排便了。如果这个病人一到医院就给她作结肠运输试验我估计结肠慢传输的诊断也是成立的，接下来的后果就可以想象了。所以我们的结肠传输试验是在先处理了直肠梗阻以后，若病人便秘缓解就不作了，仅是那些需要作开腹结肠手术的患者才做，为避免干挠我们一般在直肠术后三个月才进行。而且分别拍24h、48h、72h三张平片，尤其注重24h的第一张片，如果标记物大部份24h能够到达横结肠下垂部位左半结肠切除完全能够保证术后的生活质量。当然我们还要结合钡灌肠的检查结果。89年以来进行的近200例结肠型便秘手术没有一例出现顽固性腹泻现象，很少有人一天超过三次大便。所以我们将结肠传输试验主要用作定量，而不用来作定性诊断。那么结肠慢传输的概念是否正确就值得商量。五、我们从一开始就使用稀钡进行诊断，没有将稀钡与模拟粪便的钡剂进行比较，但估计如果用干糊状的钡剂进行结肠检查是不可能的，而且我们强调将排粪造影与钡灌肠结合做，稀钡完全能达到目的，我们一般准备800毫升，在病人能够耐受的情况下尽量灌到盲肠，所以我们还是建议用稀钡检查。六、灌钡前的肠道清洁我们多采用温盐水灌肠，建议采用胸膝位灌肠。七、后天性巨直肠的形成及其原因，长期的出口处梗阻可使直肠长期的处于扩张状态，直肠环肠失去张力形成后天性巨直肠。究竟扩张到什么程度算巨直肠，希望广大同道共同努力总结出中国人的正常数值，这里我其实是想再强调一下关于直肠前突的治疗理论，我们治疗的最严重的直肠前突根据卢任华教授画的弧线到前突顶端最深的达5.8cm，但该患者直肠直径最粗的地方达15cm。仅仅做前壁的加固根本无济于事，而我们将患者的直肠瓣多处纵向缝扎，直肠粘膜脱垂复位固定后，直肠直径回缩到6cm，前突消失，所以梗阻是因，扩张是果。八、根据静息态与力排态测定的肛上距而诊断的会阴下降综合症，从病因学的概念来讲是不成立的，仅仅是由于梗阻造成排便阻力过大而导致盆底肌尤其是提肛肌松驰所致，也只是结果而非病因所以将其列为一综合症是不妥的。九、耻骨直肠肌综合症与盆底痉挛综合症，国内开展便秘手术治疗早期很多单位都开展了耻骨直肠肌切断术来治疗该“疾病”但追踪的结果并不理想，是否耻骨直肠肌或盆底肌能够持续痉挛，从这些肌肉的特性来讲是不可能的，首先它们是骨骼肌是受大脑中枢神经支配的，横纹肌的特点是收缩时间短，资料记载持续的肛门收缩不能超过50秒，那么临床常见的这些患者数小时不能排便，肌肉能持续收缩那样长时间吗？我们遇上钡剂不能排出的病例通常采用肛管导钡，拍下的粘膜象均有直肠粘膜脱垂，那么导致肛直角变小是否是粘膜堆积形成的假象，可能采用16层CT结肠仿真重建或核磁共振检查能够揭示其真实原因，希望有此条件的单位在这方面做点努力。我们从89年起放射科按91年标准诊断有45例耻骨直肠肌综合症，但我们未切一例耻骨直肠肌，而采用胸膝位悬挂硬化萎缩疗法、直肠瓣缝扎术、适度扩肛、部份内括约肌切断术病人便秘均得到缓解。这些也可能反证过去的理论是有缺陷的。十、直肠究竟有多长？这个问题是否有些可笑，但我们在长期实践中觉得它还是有重要的临床价值。临床常见的左半结肠重复畸型患者降结肠下降至左下腹又返回脾曲，再从脾曲直直地一直降到肛门，中间没有任何曲度，那么这种直肠的长度最少也有30CM，所以直肠的长度是因人而异的。十一、乙直角的提出及其意义，乙直角就是下垂的乙状结肠与直肠形成的交角。过去肠疝的诊断是乙状结肠下降到耻尾线以下诊断为肠疝是手术指症之一，但临床上乙状结肠冗长最常见，乙状结肠向上翻山进入直肠角度经常为零角度，而排便腹压为一垂直向下的压力，越是用力排便越排不出，这是由于乙直角呈零角度后，将肠蠕动形成的肠腔内压完全阻断，而肠蠕动才是大便下行的最主要的力量，（同理横结肠冗长患者脾曲亦呈零角度也是结肠型便秘的原因之一。）如果非得患者形成肠疝才考虑手术的话，那么众多的患者只有痛苦一生了，更严重的是长期的过大阻力可导致上段肠道进行性的疲劳性损伤，肠功能丧失本来只需做一单纯的乙状切除就可解决问题，到后来不得不采用更极端的次全切才能解决问题。十二、结肠型便秘行全消化道通过时间的测定，尤其是口、盲通过时间的测定可能对我们判断结肠切除以后能否产生腹泻有一个初步的判断。正常人口、盲通过时间均数为9小时，但那是在大肠吸收转运功能正常时的小肠通过时间，大肠内容物相对于小肠是有阻力的，大肠有可能通过神经体液调节对小肠运动功能存在一种负反馈的抑制。而且大肠与小肠运动方式最大的区别在于大肠具有集团蠕动，一日平均仅有三次。最近我处理了两例外院次全切后便秘病人，其中一例，直肠在3公分距离内三处狭窄，最下是PPH直肠粘膜脱垂环切引起的狭窄、中间是直肠瓣过宽引起的狭窄、最上是吻合口狭窄，小指头不能通过，灌肠不能灌出。通过狭窄部手扩加挂线后可容直肠镜通过，在排出了肠内积便后病人出现频繁腹泻，行活性炭墨水试验，口服后两小时三十分钟排出黑便，让其记录每次排便时间，不到一小时排便一次，在出现水样便后用易蒙停阻断。另一例病人系回肠乙状结肠吻合术后病人，有鉴于上例病人先行全消化道试验，也仅两个多小时排出钡剂，患者仍有吻合口狭窄及直肠瓣宽并形成囊袋但程度较轻每天能排两次便，时间长，不能排空腹胀，直肠坠胀。为防止术后腹泻未予处理，采取自行冲洗改善症状对症治疗。这也说明次全切手术应当非常慎重保留具有功能的结肠有极其重要的临床意义。要了解口盲通过时间，结肠应当排空，但这又与传统的结肠运输试验相矛盾，是否可以考虑两次试验，第一次仍按传统标记物运输试验，第二次清洁结肠后口服钡剂了解口盲通过时间。进行综合评估以决定结肠切除多少。以上是我们开展顽固性便秘诊治工作十七年的一些心得体会，希广大同仁批评指正。摘自丁香园 2007-04-29 Ljx53