天津市第一中心医院妇科科普号

直播时间：2022年06月06日17:51主讲人：李艳副主任医师天津市第一中心医院妇科问题及答案：问题：60岁卵巢切除，还有乳腺切除，是不是都需要骨松的防护啊视频解答：点击这里查看详情>>>问题：绝经后用大量补钙，预防骨量减少吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：有什么老年人吃的钙和维生素D？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：快绝经了，怎么能预防骨质疏松？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我妈妈近半年来总是腿疼，特别是膝盖，上楼吃力。确诊是骨质疏松，说得补雌激素，我妈妈这种该怎么用药？视频解答：点击这里查看详情>>>

子宫托是治疗盆底功能障碍性疾病的保守治疗方法，人们早在20世纪就开始使用子宫托治疗盆腔器官脱垂。作为高风险手术的替代，对于体弱或年老的症状性子宫阴道脱垂患者，，盆底重建手术术后复发，还有对手术治疗有恐惧的患者，子宫托还是一种方便而安全的治疗方法。子宫托是一种硅胶材料制作的，无毒、无刺激、具有简便、安全、经济、患者乐于接受等优点，根据患者器官脱垂的程度、部位，选择不同类型、不同型号的子宫托，选择适当的子宫托是治疗器官脱垂的重要部分。子宫托适用于轻、中度子宫脱垂、阴道壁膨出及尿失禁，也适合于年老、体弱的症状性子宫阴道脱垂患者，也可以作为盆底修补手术失败的补救措施子宫托使用中常见的并发症：阴道擦伤（出血）、异常分泌物。子宫托的使用和护理需进行培训和指导 定期复查，使患者可以顺利的使用这种简单、安全的治疗工具，恢复功能改善生活质量。

宫颈上皮内瘤样病变变多见于育龄妇女。大量流行病学资料表明，初次性生活年龄过早、多个性伙伴、多产、有口服避孕药史及某些病毒感染等是宫颈上皮内瘤样病变的高危因素，其中与宫颈上皮内瘤样病变有关的病毒感染包括单纯疱疹病毒Ⅱ（HSV-Ⅱ）、HPV及HIV等，特别是HPV感染，是宫颈癌前病变及宫颈癌发生及发展的主要原因。 一、宫颈上皮内瘤样病变的病理特征 宫颈上皮不典型增生主要来源于宫颈柱状上皮下的储备细胞，由于受各种外界不良因素的影响，储备细胞出现不典型增生。1967年Richard将涉及宫颈上皮由正常、增生到癌变的一系列异常改变过程统称为宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），用CIN分级来反映宫颈上皮异常的程度。根据不典型增生的程度及范围，可将宫颈上皮内瘤样病变分成CINⅠ级（轻度不典型增生）、CINⅡ级（中度不典型增生）、CINⅢ级（重度不典型增生及原位癌）。其中CINⅠ级是指核异质细胞（即细胞出现核染色质增粗、核质比率失常、有丝分裂指数增加等改变）累及鳞状上皮层下1/3；CINⅡ级是指核异质细胞累及鳞状上皮层下2/3；CINⅢ级是指上皮分层结构消失，细胞排列紊乱，极向消失，核异质细胞累及鳞状上皮层下超过2/3，但未达上皮全层；CINⅢ（原位癌）是指核异质细胞累及鳞状上皮全层，但基底膜仍保持完整。 二、宫颈上皮内瘤样病变的临床诊断与治疗 1．临床诊断：CIN患者的主要症状为阴道分泌物增多，有时伴有血性分泌物或接触性阴道出血。有些患者可出现不同程度的腰骶部酸痛或腹坠。子宫颈可呈不同程度的糜烂样、肥大、裂伤、外翻、息肉、半透明状囊泡等外观，病变局部较脆，触之易出血。有些患者宫颈光滑，仅在细胞学或组织学检查时发现异常。子宫颈上皮内瘤样病变的临床常用诊断方法有宫颈涂片细胞学检查、阴道镜检查、碘试验、宫颈活检及宫颈内膜诊刮术、宫颈锥形切除术等。其中宫颈锥形切除术适用于①宫颈细胞学检查与阴道镜下活检结果不一致，或宫颈细胞学检查、阴道镜检查与宫颈活检结果不一致；②宫颈活检发现有微小浸润癌；③可疑或不能除外浸润癌；④可疑宫颈腺鳞癌；⑤宫颈管内膜诊刮病理学检查异常或不满意。 2．治疗 （1）严密观察：CINⅠ是一种可逆性病变，自然消退率较高。其中65%病变可自然消退，20%持续存在，15%病变进展。因此，可以定期随访，严密观察，间隔3～6个月复查宫颈刮片。但由于CINⅠ患者中有10%可发展成CINⅡ和CINⅢ，约0.5%可进展为浸润性癌，所以需行阴道镜指导下的活检及颈管内膜诊刮术，以免误诊。 （2）局部药物治疗：可给予20%～40%硝酸银或50%三氯醋度或5%重铬酸钾或爱宝疗局部治疗。局部药物治疗具有无痛苦、治疗方便等特点，但所需反复治疗，疗程较长。 （3）物理治疗：物理治疗是临床最常应用的方法，具有无痛苦、见效快、疗效肯定、价格低廉等优点。常用物理治疗包括电凝治疗、冷冻治疗、激光治疗、微波治疗、射频治疗等。在物理治疗后1～2周内，因子宫颈水肿，阴道可排出大量水样白带，并伴有轻度腰腹坠痛。子宫颈新生上皮生长修复一般需要1～3月。在此期间内应禁性生活及盆浴，并用抗菌素预防感染。一般每月应复查一次。 （4）手术治疗：目前临床常用方法为宫颈锥形切除术、子宫切除术。宫颈锥形切除有传统的冷刀和环形电刀切除，二者对CINⅢ的有效率为87%～97%，但此种方法易发生局部出血及宫颈变形，对无子女者可因此而影响受孕及分娩。对于年龄大且无生育要求的患者，可直接行子宫切除术。 三、宫颈上皮内瘤样病变的预后 子宫颈上皮内瘤样病变可以自行消退或逆转、或持续不变、或病变进展为宫颈癌，其中多数CINⅠ级与 CINⅡ级病变可自然或经治疗后消退并恢复正常。CIN发展为原位癌的风险是正常的20倍，发展为宫颈浸润癌的风险是正常的7倍。CIN I、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ发展成为子宫颈癌的危险分别为15%、30%、45%，其中CIN I或CIN Ⅱ可不经过CIN Ⅲ阶段而直接进展为子宫颈浸润癌。因此，明确宫颈上皮内瘤样病变的自然病史和转归对患者的治疗和评价预后有着非常重要的意义。

外阴上皮内瘤变(VIN)和阴道上皮内瘤变(VAIN)都很少见，报道较少。VIN和VAIN常为多中心发生，与CIN相同，HPV感染是重要原因。所有的VINIII(93%检测到HPV-16DNA)，所有VAIN(75%是HPV-16DNA)和96%的CIN（73%是HPV 16DNA）能检测到HPVDNA。 一、外阴及阴道上皮内瘤样病变的病理特征 近年来，外阴及阴道上皮内瘤样病变有年轻化和增多趋势。前者发病年龄为30～50岁，后者多见于60岁以上的妇女。外阴及阴道上皮内瘤样病变的病理特点是细胞不正常生长，细胞核深染、核异型性，细胞排列混乱、极向消失，核分裂相多见，DNA核型为非二倍体。 二、外阴及阴道上皮内瘤样病变的临床诊断与治疗 1．临床诊断：外阴及阴道上皮内瘤样病变多无特异性症状。外阴上皮内瘤样病变患者主要表现为外阴瘙痒、烧灼感、外阴皮损、溃疡、丘疹、斑点或赘疣等。阴道上皮内瘤样病变可有阴道分泌物增多、或接触后阴道出血等。诊断需依靠局部病灶活检病理检查，对可疑部位应行多点活检，取材应注意深度。阴道镜下定位取材有助于提高病理诊断的准确性。 2．治疗 （1）观察：适用于VINI或VAINI、年轻、无症状、有随访条件或妊娠时。如果观察期间病变加重，或观察6~12月仍无改善，应予处理。 （2）药物治疗：常用5FU局部治疗。 （3）物理治疗：对早期病变可采用CO2激光、冷冻和LEEP、高能聚焦超声刀等治疗方法。 （4）手术治疗：手术切除病灶是主要治疗方法，根据病变情况，可行病灶局部广泛切除、剥皮式外阴切除和单纯外阴切除。手术既要考虑病灶彻底切除，又要考虑重建外阴或阴道以恢复正常性生活。 三、外阴及阴道上皮内瘤样病变的预后 VIN和VAIN恶变过程是缓慢的，常发生退变。VAIN随诊3年，9%进展为浸润癌，13%病变持续，78%退化。值得注意的是，VINIII中2%~8%可能合并浸润瘤。VINIII常合并多灶隐性外阴癌，如手术边缘未净，复发危险增加3倍。

很多患者在切除子宫前都进行刮宫这项小操作，大多数患者最初都不能理解，为啥都准备切除子宫了，还要进行刮宫？刮宫既增加患者的痛苦，又增加患者的住院费用。相信很多患者也有这样的疑问。下面我来解答一下。首先很多患者因为子宫肌瘤、子宫肌腺症等良性病变需要进行子宫切除，大多数患者可能同时有异常子宫出血的症状，我们首先进行刮宫的操作是为了排除内膜癌，因为内膜癌和子宫良性疾病的手术范围完全不一样。良性疾病仅仅切除子宫就可以治疗疾病，而内膜癌手术范围不仅包括切除子宫，还需要切除双侧输卵管卵巢、盆腔和腹胀动脉旁淋巴结，根据病理结果有的还需要切除大网膜。如果未刮宫直接进行子宫切除，万一很不幸，最终病理证实内膜癌，那么我们的手术范围是不够的，需要进行二次手术或者进行后续放化疗，补充治疗不仅仅给患者带来身体上的痛苦，同时也会大大增加患者的住院费用和住院天数。说到这里您明白了吧，这就是为什么因子宫良性疾病切除子宫前进行刮宫的原因。千万别小看刮宫这个小操作，它可以帮助我们解决很多临床问题。请您相信，切除子宫前进行刮宫是为了后续进行更精准确定手术切除范围，避免患者二次手术带来的身心伤害。