黄晓强医生的科普号

［摘要］目的 对良性胆管狭窄病人手术重建胆道时保留胆管括约肌功能。方法 对２００２年至２００７年来院的１４例胆管狭窄病人作带血管胃瓣修复胆管狭窄，以胃大弯壁代替胆管缺损部分施行胆管胃壁成形术。结果 经4个月～５年的观察未出现胆管狭窄或返流性胆管炎的情况，效果良好。结论 对良性胆管狭窄特别是损伤性胆管狭窄利用胃瓣进行修复，保证胆道功能的完整性将会得到更好的手术效果。［关健词］ 胆管狭窄 胃壁 修复［中图法分类号］R657.4+6Repaired benign bile duct stricture with pedicled stomachic patch Huang Xiaoqiang, Liu Zhiwei, Huang Zhiqiang. PLA of General Hospital, Beijing 100853, ChinaCorresponding author: Huang Xiaoqiang, E-mail: huangxiaoqiang282@163.com[Abstract] Objective To preserve Oddi sphincter function in the patients with benign bile duct stricture due to operative injuried or as the result of chronic inflammation of the biliary tract. Methods A total of 14 cases with bile buct stricture underwent bile duct repaired with stomach patch from 2002 to 2007. During operation stomach patch with intact blood supply was utilized to repair the defect of the bile duct. Result Restricture or recurrent cholangitis did not appear in postoperative follow-up of 4 monthes to 5years. Conclusion Repair of the bile duct stricture used stomach patch with blood supply can preserve the biliary sphincteric function and a better long-term effect may be anticipated. 在炎性胆管狭窄或胆管损伤时，以肝胆管空肠Roux-en-Y吻合是当前经典的处理方法，得到多数同行的认同［１］。但胆肠吻合术后原有的胆管生理通道被废弃，尤其是胆管下端原有的括约肌功能不能起到应有的作用，而肠液逆流和上行性胆道感染常影响手术效果。所以应该对可以利用的完好的下端胆管进行尽量利用，保证胆道功能的完整性，已是现代胆道外科学中的一个重要理念。我们在处理胆管狭窄时有选择性地对胆管狭窄进行细致的胃瓣修补，以恢复原胆管通路，防止胆道手术远期的并发症达到满意的效果。１ 材料与方法１．１ 临床资料 作者从２００２年１月至２００７年６月间用带血管蒂胃大弯瓣施行胆管成形术共１４例，其中男性３例，女性１１例，年龄１８岁～７８岁，平均50.5岁。因胆囊切除术胆管损伤５例，胆总管探查后胆管狭窄３例，左肝肿瘤切除损伤右后胆管２例，肝胆管结石肝门胆管狭窄３例，先天性胆管囊肿胆管狭窄１例。其中有３例先行内镜下胆管扩张、支撑治疗，治疗效果不佳后来我院手术治疗。病人均有发热、腹痛及不同程度的黄疸。１．２ 手术方法 为了保证病例的选择和手术操作的一致，１４例手术均由作者完成。病人均为再次手术，从原切口进入腹腔，分离粘连，暴露狭窄胆管的上下两端。将胆管狭窄部纵行切开至正常的胆管，高位胆管狭窄时若在左右肝管开口以上，则将多个胆管开口作一整形缝合，合成一个管形胆管以便吻合。尽量的保存胆管的后壁，修补胆管的前壁的组织缺损。将胃提出，辨清胃大弯的胃网膜右动脉静脉，在胃大弯的体部选择面积合适于胆管壁缺损的胃壁，保留其胃大弯网膜血管用直线切割吻合器（ＧＩＡ）或残端闭合器切断部分胃壁，形成带血管蒂的胃壁瓣。将胃瓣提至肝门胆管狭窄切开处，根据缺损的长度采用筒状或片状的胃瓣进行修补。用４－０可吸收线进行间断吻合，并放置Ｔ管支撑，Ｔ管短臂放到修补胆的胆管两端。Ｔ管支撑放置三个月以上。门诊三个月后复查，酌情拔出Ｔ管［图１～３］。２ 结果 胆管修复手术１４例病人中，住院期间１人出现短期胆漏，１０天后自行消失。在院期间无死亡。在4月～５年的随访中未出现胆管再狭窄和复发性胆管炎的情况。３ 典型病例 ３．１ 病例１ ×× 女性 ５７岁，１９９７年因腹腔镜胆囊切除术损伤胆管，行胆管对端吻合，２００１年出现吻合口狭窄，作ＥＲＣＰ检查，并用球囊扩张狭窄、胆道支架支撑一年，效果不好，因反复胆管炎发作，于２００２年来我院求治。住院检查发现为吻合口的环形狭窄，狭窄段较短，并且下段胆管正常。手术中见胆管周围纤维化严重，胆管吻合处呈纤维样狭窄，若再行吻合再狭窄可能性很大，即作带血管的胃瓣修补，并放置支撑管，从肝实质引出。（图４－６）。手术后６个月拔出支撑管，５年复查情况良好，未出现胆管炎等症状。３．２ 病例２ ××× 女性 ６３岁，２００５年因左肝巨大血管瘤作左半肝切除，术后长期胆瘘，胆汁引流２００－３００ml／日，于２００６年到我院求治。ＥＲＣＰ及ＭＲＣＰ发现肝右后胆管变异，开口于左肝管上，手术左半肝切除时将右后支胆管切断未作处理形成长期的胆外瘘。手术中清除了左肝手术断面残留的胆汁性脓腔，找到右后支胆管开口的正常胆管粘膜，于由胆管缺损段较长，由带血管的胃壁做成管状作为胆管代替物，连接右后胆管和肝总管，并放置支撑管，从右后胆管引出。术后出现短期胆漏，１０天后自愈，术后９个月拔管，现在已经１年６月恢复良好（图７－９）。４ 讨论 肝外胆管的良性狭窄和医源性的胆道损伤是胆管狭窄最常见的原因，历来解决胆道的良性狭窄保持胆汁通畅最常用的手术是胆肠吻合术。但经典的Roux-en-Y胆肠吻合术只能起到恢复胆汁引流的作用，不能代替Ｏddi括约肌的生理功能，在现在虽然一致认为胆管空肠Roux-en-Y吻合术是比较成功的手术，但没有括约肌功能在术后长时间的观察中仍有一小部分病人（２１％）有返流性胆管炎［２］。虽然曾有多种抗肠液返流的手术设计，但现在尚无一种胆肠吻合的手术方式能够代替Ｏddi括约肌的正常生理功能。 另外，在胆肠吻合手术后期，虽然旷置空肠肠袢达５０～６０cm，仍有一部分病人有肠液返流和胆道内长期有气体存在。在生理情况下肠道内菌群不断繁衍，数量增多，而肠道是通过正常的肠蠕动，将肠内容物排放，以维持肠道内菌群的生态平衡。当旷置的肠道离开肠道的主通道如胆肠吻合时的Ｙ形空肠袢，缺乏肠内容物的冲刷，肠液在肠袢中淤积［３］，以致肠腔内细菌繁衍过盛，细菌量大增，并且厌氧菌的数量和种类大增，也使得胆道内的细菌数量增加，常可使胆汁内细菌数达到１０８～１０１１ cfu/ml，使胆肠吻合术后更容易出现胆道感染，和一旦胆管炎发作，临床症状更加严重。 保留胆总管的生理通道，保留胆管括约肌功能对肝门部胆管狭窄处理时获得良好的远期效果上是重要的［4］。高位的胆道损伤或有时因结石、炎症引起的肝门部胆管狭窄，在肝门部形成一个狭窄环，而狭窄环下方胆管仍较正常，胆总管下端通畅，Oddi括约肌功能也正常。在这种情况下，保存Oddi括约肌的正常生理调节应是最理想的，亦是有利于施行狭窄部胆管的整形和修复手术。虽然多年来亦有少量的胆道修复的报道，但还没有形成为一种规范的手术方法。经过多年的临床观察，对保持胆道正常生理通道的重要性认识更加深，在尽可能的情况下保留胆总管的生理通道，尽可能的使这类手术规范化，将有利于胆道功能的保存［５］。 局部性胆管狭窄的修复最方便的是用胆囊瓣，在分离胆囊时注意保留胆囊的血管，切取一块比胆管损伤略大的带血管蒂的游离胆囊壁片，将其覆盖缝合在胆管的缺损上，方法较简单。如果是再次手术，胆囊已经切除的情况下就需要利用他处的组织移植修复。利用脐静脉瓣修复，因为取肝圆韧带的脐静脉比较容易，但组织较小，适合作小范围的修补，但由于脐静脉内膜属血管内皮，长期与胆汁接触是否能会纤维化、挛缩还有待于观察。另外较常用的是带蒂空肠瓣，但距离较远，血管弓分离较长并需要做肠吻合，而且空肠壁较薄，当肠壁瓣过于富余时，在胆汁的压力下容易扩张形成袋状，甚至发生结石。 我们认为有血运的胃壁作为胆管的修补材料是比较合适的。胃壁本身比较厚，依次分粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层，不容易萎缩再狭窄。可用胃大弯或胃小弯，取胃大弯侧胃壁的部位位于胃网膜右动脉的区域接近胃大弯的中线，这样可以有较长的一段游离血管蒂，便于作肝门部高位胆管修补。由于胃瓣较厚局部缝合较可靠，术后出现胆漏的情况较少，手术吻合较满意。 总之，长期以来在胆道外科中对胆道缺损的处理方法是用空肠代替，作胆管空肠Roux-en-Y吻合术。大部分病人在术后长期的随访中满意，但还有小部分出现返流性胆管炎。如果在胆管远端较为正常的病人中作胆管修复，保留括约肌功能，将能更好的恢复胆道的生理功能。参考文献１．黄晓强 医源性胆管损伤的处理。中国实用外科杂志，2001；21（7）：413－５２．Frilling A, Li J, Weber F, et al. Major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: a tertiary center experience. J Gastrointest Surg. 2004 Sep-Oct; 8(6):679-85.３．Hashimoto N, Ohyanagi H. Hepatobiliary scintigraphy after biliary reconstruction--a comparative study on Roux-Y and ESCD. Hepatogastroenterology. 2000 Sep-Oct;47(35):1210-2.４．黄志强 肝门部胆管显露整形与修复，黄志强胆道外科学 山东科学技术出版物 １９９８年，７６２－６５．黄志强 用带血管蒂的粘膜瓣修复胆管狭窄。中华外科杂志，１９８６; 24(6): 523-6 [1] 作者单位：１００８５３ 北京 解放军总医院全军肝胆外科研究所通迅作者：黄晓强 huangxiaoqiang282@163.com

在国内的材料上显示城市里健康人群查体超声普查时，胆囊息肉样病变的发现率已超过1%。所以对于普通人有这种情部来说还是有些心里压力的。所以说多一些了解这方面的知识可能对以后的胆囊疾病的诊治都要是有好处的。胆囊息肉样病变不是一个单一的疾病，而是包括多种疾病在胆囊内影像相似的表现，因为的检查时很难确定这是哪一类性质的病变，所以统称为胆囊息肉样病变。还需要进一步的明确和观察，所以不用过份的紧张。胆囊息肉样病变的分类胆囊癌的早期、胆囊内的良性息肉或炎症可能有同样的影像学表现，从检查确定疾病非常困难，所以说在临床上现在都称为胆囊息肉样病变。不过近年来由于饮食结构和习惯的改变，非肿瘤的胆固醇性息肉将越来越多见，而且发生年龄也年轻化。下面把我院曾在1993年做的超声诊断胆囊息肉样病变与手术后病理检查做了一个统计，下面是统计表：表1 超声诊断的胆囊息肉样变的病理检查结果病理分类 % 胆固醇性息肉 46.14 炎性19.75 腺肌瘤 1.23 异位胃腺 1.23 单纯性腺瘤6.79 管状腺瘤 5.56 乳头状腺瘤4.49 腺癌 12.35 腺鳞癌 0.56 腺瘤恶变0.56———————————————————————————————————————从表中可以看出胆囊息肉样病变主要分为三大类，即非肿瘤病变，良性肿瘤和恶性肿瘤。其中非肿瘤性病变最多见，占大多部分；但肿瘤性病变也不少见；良性肿瘤和恶性肿瘤两者还有一定关系。在临床上最多见的是胆囊的胆固醇性息肉，特别是年轻病人中占绝大多数，是良性病变，不会恶变。这个的发生与胆固醇代谢紊乱有关。病理上可见胆囊粘膜固有膜下有大量吞噬胆固醇结晶的单核细胞聚集，突出于胆囊粘膜腔内，与胆囊壁间有蒂相连。息肉常是多发的，多为3mm~5mm，没有迅速增大的趋向，并可脱落随胆汁排出。也可有合并胆囊炎，不会恶变。也会随着排出而消失。多发，直径小于1cm，体积不迅速增大是胆囊胆固醇息肉的特点。多数不需手术，定期复超声即可。胆囊的良性肿瘤中以胆囊腺瘤为最多见。和消化道其他器官的腺瘤一样，具有潜在的恶性。从医院切除的胆囊病例中，推算胆囊腺瘤的自然发生率约为1%。它的发生可能和胆石，慢性炎症的长期剌激有关。胆囊腺瘤与胆囊癌的关系有可能像结肠腺瘤样息肉与结肠癌的关系，即是息肉-癌的顺序。在组织学上可能是经过腺瘤样增生→腺瘤细胞中、重度异常增生→癌变。现在从组织学上或临床上都支持这一观点，即胆囊腺瘤有潜在的恶性性质。所以说现在临床医生都很重视胆囊腺瘤和早期胆囊癌，这类胆囊肿瘤在生长过程中没有不适症状，许多病人是因腹部包块来医院看病，而被确诊为胆囊癌晚期。在早期没有什么特征，和胆囊息肉样病变中其他疾病很难分开。据以往的临床经验，在胆囊息肉样病变是否是属于胆囊腺瘤，临床可能是胆囊腺瘤的重要判断依据：1． 中年以上的女性病人；2．多位于胆囊颈部；3．单个息肉；4．直径>1.0cm；5．息肉的基底宽；6．合并胆囊结石。所以符合以上情况的外科医生是特别重视的。多要求做胆囊切除，虽然可能没有特别的证据，但还是以预防为主，及早处理。胆囊息肉样病变的诊断对胆囊息肉的诊断主要是依靠超声检查，超声检查的可靠性远大于CT，MRI的检查，而且快迅，简便，价格低。因此超声是胆囊检查首选的检查。在超声检查中可见胆囊息肉是在胆囊腔内的，可以有蒂相连，不随体位变动而移动。超声显示中息肉后无声影。可以是单个或多个。对于较大的胆囊息肉应对息肉检测有无血流信号。随着科学仪器的改进，对于较大的胆囊息肉样病变可以做超声造影，可以很清楚的分辨息肉内有无血流。肿瘤性息肉血液供应是非常丰富的，这对于胆囊腺瘤或早期胆囊癌的诊断很有帮助。当然做增强CT或核磁共振检查也是可以的。对于胆囊息肉样病变的处理当超声发现有胆囊息肉样病变时，一般无明显症状，多发的胆囊息肉并小于1cm，不需要手术，可继续观察。因此一般手术适应证为：1．合并有胆囊炎，胆囊结石并有明显临床症状的。2．胆囊息肉在1cm以上，无临床症状，单发的息肉。特别是在检查中发现息肉有丰富的血流或胆囊颈部的息肉。3．疑有早期胆囊癌的可能，虽然不能肯定都应积极考虑手术。绝大多数专家对于胆囊息肉样病变的手术处理就是做胆囊切除，其目地是预防和治疗胆囊癌。现在多用腹腔镜胆囊切除术，创伤较小，恢复快，多数病人能接受。手术中对于疑有早期胆囊癌的，经病理检查证实是有癌变并已侵犯到胆囊肌层或浆膜层，理论上应做胆囊癌的淋巴结石清扫或扩大切除。切除的胆囊都应做病理检查。现在人们对于微创手术的要求增高，很多人要求保留胆囊，现在是否保胆囊争议很大。但是多数专家认为对于胆囊息肉样病变的手术主要目地是防止恶变，往往胆囊腺瘤或癌的基底很宽，不切除胆囊不能彻底切除病变，如果采用保胆囊的会丧失了早期根治胆囊恶性病变的机会。以后是无法弥补的，后悔已晚。

患者：病情描述：胆囊癌并多发淋巴转移，结石性胆囊炎，肝内胆管扩张，胆囊窝少量积液。5月14日三门峡黄河医院行腹部手术，术后患者黄疸无缓解。做过2次穿刺。病人现出现呕吐现象，浑身发痒。呕吐现象是否是化疗药出现的情况？求助抑制肿瘤扩散的药物或者方法！北京301医院肝胆外科黄晓强： 防止肿瘤转移的办法，主要是用化疗，其他辅助治疗中药，免疫增强剂不是太好。

患者：病情描述： 患者男，64岁，去北京医院诊断为胆囊癌晚期，已经转移到肝上和淋巴上。还没有出现黄疸，没有治疗，就开了胸腺肽增加免疫力。 是否还有治疗的机会，靶向治疗是否有用？如果不能进行手术的话，有没有其他办法延长生命？北京301医院肝胆外科黄晓强：对于胆囊癌晚期治疗没有多少办法，可以试一下全身化疗，但效果不好。

北京解放军总医院全军肝胆外科研究所 黄晓强肝炎，肝硬化和肝癌在我国是高发地区，肝癌也是我国的常见病。原发性肝癌在我国男性恶性肿瘤中占第三位。对于肝癌的根治性治疗也广大医学界和病人共同关心的的问题，随着科学技术的进步有更多的方法用于肝癌的治疗。射频热消融术用于原发性肝癌的治疗已有十年的历史，这项技术被广泛的用于肝脏肿瘤的临床治疗和研究，已经成这对肝癌临床治疗比较成熟的技术。射频热消融术是一种微创肿瘤原位治疗技术，借助于超声或CT等影像技术定位及引导电极针直接插入肿瘤内，通过射频能量使病灶局部组织产生高温，干燥最终凝固和灭活软组织和肿瘤。其原理是电子发生器产生射频电流时，通过电极针使周围组织产生高速离子振动和摩擦，继而转化为热能并随时间向外传导，从而使局部组织热凝固坏死和变性。现在的技术使用单一的电极针的射频消融可产生最大直径5cm的凝固坏死灶。在临床观察上用射频消融治疗肝脏肿瘤有很好的效果，据报道在治疗原发性肝癌病人上治疗后1、2、3和5年的存活率分别是94%、86%、68%和40%，这种效果近似于外科手术根治性切除的效果。同时实现了肝癌治疗的微创化和根治的目地。现在医学界由于肝脏射频治疗的开展对一些小肝癌的病人或肝硬化非常严重的病人的治疗选择上开始有一些改变和争议，但这些病人选择射频消融治疗在临床治疗上越来越显出优势。同时和射频消融术相同方式的酒精注射法相比，临床结果表明射频消融达到肿瘤完全坏死率为90%，而酒精注射法为80%；每个肿瘤的平均周期射频消融需要1.2个而酒精注射法为4.8个。相比较射频消融治疗效果要好于酒精注射法。什么样的病人适合做肝脏肿瘤射频消融术按照射频消融技术特点，射频消融的范围要超过肿瘤边缘1cm，才能达到肿瘤完全坏死的目地。一次电极针的射频消融的范围是直径5cm，3cm以下的肝脏肿瘤可以达到一次电极插入后射频消融完全覆盖，报道3cm以下的肝脏肿瘤有67%射频消融后肿瘤完全坏死，有较好的治疗效果。而肝脏肿瘤为3-4cm时就需要调整电极针作甚少6次的射频消融，而且残瘤率和复发率都明显的升高。所以最适合的病人肝脏肿瘤要小于3cm，肝脏肿瘤的数目在3个以下。如果肝脏肿瘤大小超过5cm，还是首先考虑外科手术切除为佳。另外有一些严重的肝硬化或身体情况差不能耐受外科手术肝切除的病人也可考虑做肝脏肿瘤射频治疗。射频治疗的方法有大致三种，一是体外经超声引导或CT引导直接从肝脏表面穿剌进肝脏肿瘤放入电极针进行治疗；二是在手术中经电视腹腔镜在电视下直视下对肝脏肿瘤穿剌放入电极针，也可以在腹腔镜超声的引导下放入电极针；第三是在外科手术中直接放入电极针，这种情况是由于手术发现肿瘤不能切除，或肝硬化严重不能作切除而做术中射频治疗，同样也能取得不错的效果。近年我们开展腹腔镜下的肝癌射频消融治疗，充分利用外科腹腔镜的优势，让病人在无痛苦的状态下，电视监视下直接对肝脏肿瘤穿剌，其效果确实并且可以把肝周的脏器分离开以避免肝脏周围脏器的损伤 图1。肝脏肿瘤射频消融治疗的优点最重要的一点是把肝脏肿瘤治疗微创化，射频的电极针只涉及直径最大5cm范围，对其余的肝组织影响不大，特别是对于严重肝硬化病人尽量保存有功能的肝组织是很重要的。所以对于小肝癌和多发的肝癌，有严重肝硬化不能耐受手术切除的病人是比较适合的，病人治疗后的反应小在体外剌或腹腔镜下射频治疗的病人术后观察1-2天就可以出院休息，病人痛苦小，能在几天之内恢复到正常的生活状态。另外一个优点是肝脏肿瘤射频可以反复进行，前阶段的射频对以后的治疗不影响，腹腔镜下射频也是这样，腹腔镜手术在腹腔内基本上不形成粘连，可以反复作腹腔镜下肿瘤射频消融。这就打消了许多人再次手术顾虑。肝脏肿瘤射频消融治疗的缺点任何技术在临床应用中都有一定的限制，对于肝脏肿瘤做射频消融治疗最重要是肿瘤的大小，大于5cm以上肿瘤射频消融的覆盖面不容易完全，残留肿瘤的比例高。这种病人首选应该是外科手术切除，如果是身体原因不能耐受手术是可以考虑作肝脏肿瘤射频治疗。另一个影响效果的原因是射频电极针穿剌的准确性，在理论上说在肿瘤的各部位分布的电极针的各点，在实际操作中受到各种因素的影响比如说位置不好，严重肝硬化结节对超声影像的判断，设备的原因等都直接影响穿剌的准确性，最后都对效果有影响。肝脏肿瘤射频消融治疗的的随访评价。术后复查的方式一般不适用超声观察，因为超声很难准确判断凝固坏死的范围。应采用一个月后用增强CT扫描来判定治疗效果，扫描显示凝固坏死的区域密度降低，6个月后会进一步缩小，如果发现治疗区域周围有一厚而不规则的增强的晕环，说明治疗不足还需要再次治疗。一般术后1-3个月作一次增强CT检查，如果发现有肿瘤复发可再次治疗。同时也能抽血查甲胎蛋白和其它肿瘤标记物动态观察有无升高的情况，指标升高也显示有肿瘤复发。肝脏肿瘤射频消融治疗的并发症选择肝脏肿瘤射频消融治疗还是相对安全的，对全身的影响小，创伤反应也轻。治疗后的并发症一般在5-6%以下。可以出现射频造成的腹膜或横膈热损伤引起治疗部位的疼痛，肝脏穿剌部位的出血或肝被膜下血肿，治疗部位的肝脓肿，治疗部位离胆囊近的可出现急性胆囊炎，肝脏周围器官的损伤如结肠穿孔等。以及沿穿剌针道的肿瘤种植转移。治疗后需要有1-2天的医学观察，以防出现各种并发症，以及发现并发症后能及时的治疗。

北京301医院肝胆外科黄晓强：你好！根据你所说的情况，绝大多数都是胆囊的胆固醇性息肉，以后可以转变成胆固醇性结石。你的胆囊功能还是好的。手术后会有消化不好的症状。最好的方法是观察，每半年查一次超声。如果息肉不大于1厘米就要考虑要处理了。如果检查息肉内有血流信号那就肯定要做手术，因为那是真正的胆囊腺瘤，及可能癌变。患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 两月前体检查出胆囊息肉，以前从来没检查过，平常无症状。 B超结果：胆囊：7.3×2.4cm，壁光滑，无增厚，壁上可见多个中等回声结节，大者约0.8×0.6,无声影，不随体位移动。胆管：肝内外胆管无扩张。CBD:0.5cm。 是否需要手术？如果手术，能否保胆取息肉？

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 上身右上侧胀痛5天，这两天更疼了。看医生医生让做了空腹B超。超声所见：肝脏大小形态如常，实质回声均匀，门静脉主干不宽，肝内外胆管不扩张，肝内未见明确占位性病变。胆囊形态饱满，体积增大，大小约11cm*5.2cm，壁不厚，腔内充满沉积物回声，于颈部可见一强回声结石，大小约1.6cm*0.8cm，后伴声影，改变体位不移动。胰腺未见明显异常。脾脏肿大，厚4.1，长10.2cm，实质回声均匀，未见占位性病变。超声诊断：1、胆囊颈部结石，嵌顿可能性大 2、胆囊体积增大伴淤胆 3、脾肿大（轻度） 2002年体检B超曾查出胆结石，大小1.3cm，无症状。2003年偶尔会胆疼，不是非常疼，持续半分钟左右。后来吃了排石的药（胆宁片）约2周，再查B超就成非常小的石头了，后来连续几年体检都未查出有结石。最近3年体检查出胆泥淤积可能。09年10月份体检时胆囊大小7.3*3.6cm，胆囊壁稍大，增厚。 想得到怎样的帮助: 这里的医生说建议我近期就做腹腔镜手术摘除胆囊，请问黄教授还有什么其他的不摘除胆囊的办法吗？我以前吃胆宁片排石成功了，请问我还可以继续采用排石的办法吗？有什么风险和影响？我今年35，觉得摘除胆囊太早了，怕对以后的生活有影响。您见识广，请问您有什么好的建议吗？万分感谢！期盼您的回复！北京301医院肝胆外科黄晓强：你好！你这种情况最好是做腹腔镜胆囊切除，保胆效果不好，我们医院也不做。患者：黄教授，非常感谢您的及时回复，由于病情发展较快，周六发烧就住急诊了，现已去胆刚出院，特上来表示深深的感谢，感谢在我如此无助的时候帮助我！

胆囊结石是常见病,其发病率正在增加，胆囊切除术是普通外科最常做的手术之一，对于手术中胆管损伤与损伤性胆管狭窄的外科治疗仍是胆道外科的一道难题。当前正处于世纪之交，亦是传统手术向腹腔镜胆囊切除术（LC）过渡之际，故胆管损伤的问题引起国内空前的注意。为了解我国对医源性胆管损伤治疗的现状,我们对国内近5年内正式发表的全部有关文章进行分析,以提供我国当前对医源性胆管损伤外科治疗的概况,并讨论对胆管损伤治疗中的问题。 资料来源通过解放军医学图书馆的中文生物医学期刊数据库(CMCC),检索1995年 1 月至1999年12月5年间发表在全国各级期刊的关于医源性胆管损伤的全部论文，共250篇。对全部原文进行逐一阅读分析,记录论文中有关医源性胆道损伤的原始数据,删除未附原始记录或同一资料多次引用的文章,最后保留来自165个医疗单位在全国各级期刊上发表的168 篇原始文章共2742例作为分析的资料源。经统一表格登录、整理,最后进行资料分类统计分析。 结 果 1．手术种类：全国165个医疗单位在最近5年中（1995.1-1999.12）报道的的2742 例医源性胆管损伤。文章均属于回顾性质，所反映的临床资料为自1954年至1998年，故能代表我国的医源性胆管损伤的概况。除外未说明损伤时的手术类型的176例外，2566例手术类型中和胆囊切除有关的手术2408例，占绝大多数（94%）。损伤胆管的原因以开腹胆囊切除为最多见,共1933例占70%。自1991年引进的腹腔镜胆囊切除术后，便有LC的胆管损伤，但病例数尚较少，共310例，占第二位,为11%。胆囊切除+胆管探查术中损伤胆管165例占6%。在非胆囊切除手术中损伤胆管最常见的原因是胃切除术，占胆管损伤的2%。各种原因的胆管损伤见表1:表1 2742例胆管损伤的手术分类手术类型 病例数 百分比（%）胆囊切除术 1933 70腹腔镜胆囊切除术 310 11胆囊切除+胆管探查术 165 6胃切除术 66 2肝动脉栓塞术 16 0.6肝切除术 10 0.4其它手术 66 2不明确手术类型 176 6合计 2742 100 2．损伤的方式：胆管损伤的方式与治疗效果的关系密切，但在不少论文中对此未加详述，故统计中有1046例的损伤方式不明确。在损伤方式明确的1696例中，胆管横断伤最多，为47%,其次为胆管侧壁伤或部分损伤为28%,在开腹胆囊切除手术中，误扎胆管的有 262例，占15%。腹腔镜胆囊切除术时常发生的胆管撕裂伤和电灼伤分别占全组的3%和2%,但在310例腹腔镜胆囊切除胆管损伤组中，此类型损伤分别占16%和13%，比例明显升高。需要特别提及的是在66例胃切除术中，11例为胆总管的横断伤同时切断了肝动脉及门静脉,结果病人在术后均死亡。见表2。表2 胆管损伤的损伤方式损伤方式 病例数 百分比（%）胆管横断伤 805 47胆管侧壁伤 478 28误缝扎胆管 262 15胆管撕裂伤 50 3胆管电灼伤 41 2其它 60 4合计 1696 1003．损伤类型：全组中有815例对损伤类型的描述不够清楚，故不列入分析。Bismuth将损伤性胆管狭窄分为5型（图1）。依照Bismuth分类，1927例胆管损伤部位记载明确者，最多的还是I型，占44%,II型为36%,III型占12%。在IV型中均为右肝管损伤，占4%。V型为右副肝管损伤，占2%。损伤分型见表3: 表3 1927例胆管损伤BISMUTH分型 I II III IV V ───────────────────────────────────例数 855 698 240 79 55 百分比(%) 44 36 12 4 2─────────────────────────────────── 4．手术时机：胆管损伤的修复手术可以分为：①术中发现即时修复；②术后发现早期修复；③术后晚期修复。在后期的手术修复，尚可以分为：①初次手术修复；②再次手术修复；③多次手术修复。不同的手术时机与最后治疗结果的关系密切。胆管损伤修复时机与发现损伤的时间有关。手术中发现者多作即时手术处理，全组为799例,占有明确记载的2013例中的40%，即其它60%的胆管损伤者术中未能查觉。术后发现的为1214例,不少病例是进行了3-5次手术修复。未说明发现时间的729例。全组2742例中胆管损伤的修复手术因术后狭窄或胆管炎再次手术治疗605例，其再手术率为23%。因胆管损伤直接导致死亡为123例，死亡率为4.5%。胆管损伤的再手术见表4:表4 胆管损伤各种修复方式与手术时机手术类型 术中* 术后 ** 不明确时间 共计胆管对端吻合 200 79 222 501胆管修补+T管引流 177 52 187 416胆管空肠吻合 96 452 480 1028胆管十二指肠吻合 8 11 37 56胆汁外引流 12 147 89 248拆除缝线 7 35 31 73* 术中发现，即时修复；** 术后发现时手术 5．治疗效果：胆管修复术后的再手术率是衡量手术效果的一个客观指标。在本组统计中全部（包括术中、术后和不明确时间的）501例胆管对端吻合病人，术后因狭窄再手术123例，占25%；胆管修补+T管引流手术416例术后再手术44例，占11%；胆管空肠吻合1028例，再手术161例为16%；胆管十二指肠吻合56例，再手术29例为52%；胆汁外引流248例，再手术174例占70%；因误缝扎胆管的病人作拆除缝线的73例里没有再手术报告。从总体上看修复方式较好的为胆管修补+T管引流，其次是胆管空肠吻合。因为手术时机和手术效果有很大的关系，我们把术中组和术后组两组提出来比较再手术率，比较各手术方式和手术时机之间的差别。表5 胆管修复手术后的再手术手术类型 术中 术后 再手术率百分比（%） 手术例数 再手术例数 手术例数 再手术例数 术中 术后对端吻合 200 32 79 38 16 48修补+T管 177 6 52 12 3 23胆肠吻合 96 8 452 84 8 19胆管十二指肠吻合 8 1 11 5 13 45外引流 12 5 147 127 42 86拆缝线 7 0 35 0 0 0合计 500 52 776 266 10 34对于损伤的胆管如何修复,修复手术后是否保证胆管不狭窄,这是手术的关健。本调查可以看出胆管损伤修复的手术时机非常重要，在术中发现胆管损伤及时修复,结果较为满意。其中各种胆管修补+T 管引流177例,因胆管狭窄或胆管炎需再次手术只有6例,再手术率为3%。 术中作胆管空肠Roux-en-y吻合96例病人,需再手术8例,再手术率为8%。 胆管对端吻合和胆管空肠Roux-en-y这两种方式都能取得较满意的效果。胆管对端吻合200例，再手术32例再手术率为16%，要高于前两种修复方式，可能和胆管的损伤程度有一定关系。在术中作修复手术后总体的再手术率为10%，相比较下,手术后发现胆管损伤再次开腹修复胆管后再因狭窄再手术的为34%,其预后明显比术中修复为差。 其中胆管对端吻合及胆管修补需再手术的为48%和23%。胆管空肠Roux-en-y吻合的452 例中再手术84例,占19%，在术后组中再手术率最低。在术后发现胆管损伤再次作胆管修复的手术方式中以胆管空肠吻合最为理想。在胆管十二指肠吻合的56例中(包括术中, 术后及没说明时间的病例)29例需再作胆肠吻合术，再手术率为52%,其中68%为反复胆管炎的原因而再次手术。从以上术中和术后手术的比较中,可明显的看出在术中与术后的胆管损伤修复的方式上有一定的差异。手术后发现的这组胆管损伤修复后的再手术率明显的高于术中发现的病例，两者相差显著。在两组中修复的方式上也有明显的差别。 6． 随访：在胆管损伤修复后,约18%的医疗单位对1136例病人进行了随访，平均随访1.7年至6.9年。最后的结果，虽然进行多次手术后仍有7% 病人反复发作胆管炎;3%病人出现胆管狭窄及1%病人有长期的胆瘘。 讨 论 本文中医源性胆管损伤是指在手术中对胆管的直接损伤, 不包括继发于胆道手术后胆管周围的感染,炎症反应, 闭塞性胆管炎而引起的胆管狭窄。损伤前,胆管多属正常,胆管的管径细,管壁薄,给即时胆道修复带来很大的困难,故手术的成功率低,共有23% 的病人因手术后胆管狭窄还再需手术。胆管修复手术是否能取得成功和很多因素有关,调查表明, 在术中发现及时修复和术后才发现手术及手术的方式所得的效果间都有明显的差别。 调查表明，胆管损伤绝大部分发生在胆囊切除的手术中,少数发生在胃切除和肝叶切除上。但在胃切除中有11例为整个肝十二指肠韧带横断,病人全部死亡。 另外除直接的器械损伤外,近年随着腹腔镜的开展,胆管的电灼伤增多[1]。通过肝动脉栓塞也能造成肝胆管的坏死[2]。在胆管损伤中有一部分是右肝管或是右副肝管的损伤。右胆管的解剖学变异较常见。约在16%人中有小的右后支或右副肝管低位汇入肝总管,在手术中若不注意解剖, 极容易损伤右肝管。在本统计中有，右肝管或右副肝管的损伤占5%。所以当胆囊炎症粘连较重,胆囊紧贴着肝门部时，手术进行应特别小心。防止右肝管损伤的重要措施是切除胆囊时应逆行切除并注意右肝管的解剖关系。本组的统计中，虽然LC致胆管损伤时尚占少数（11%），但此种情况正逐渐在变化，我们在临床上所遇到的LC胆管损伤病例数正在逐渐增多。关于胆管修复方式的选择:关于胆管修复的问题有两种情况,一种是在损伤胆管的当时发现,另一种是手术以后发现胆管损伤。关于胆管损伤修复效果的判断上, 我们采用胆管损伤手术的再手术率为指标, 因为各单位对手术效果的判定上存在一定的差异,有一些主观的因素在其中,而胆管损伤手术后的再手术率比较客观, 能反映胆管损伤修复的效果。在统计中显示手术中发现,立即作胆管修复的方式,以胆管修补+T 管引流的效果为最好,再手术率为3%,其次为胆管空肠Roux-en-y吻合,再手术率为6%。 作胆管修复有很多种办法, 可以利用胃壁修复,空肠壁修复及圆韧带修复[3]。特别是在胆管缺损较大的情况下,利用自身组织做到胆管无张力，较理想的修补。术后发现的胆管损伤,胆管修复是较困难的，成功率也较低。 统计显示最佳的方式是作Roux-en-y吻合术,其再手术率在19%,较其它修复方式为低。在胆管修复后,保留支撑管的时间是有争议的,多数文章认为支撑管放置3-6个月为宜。我们认为在再手术胆管修复的病人放置支撑管的时间以6-12个月为宜。 因为不少的胆管再狭窄发生在6个月以后。较长的支撑对预防胆管再狭窄有利。 关于胆管损伤再手术的时机问题: 对胆管损伤进行手术修复后再次出胆管狭窄我们认为应尽快进行手术治疗。一种是胆管狭窄表现为胆管炎,持续性黄疸, 最终可出现胆汁性肝硬化。另一种情况是胆管狭窄表现为反复高热,黄疸, 呈硬化性胆管炎的表现[4],胆管壁明显增厚,胆管腔变细,随着反复的发热,胆管炎, 硬化性胆管炎的表现日趋严重。手术因胆管口径细,胆肠吻合难度较大,这种病例需要术后长期的胆管支撑。 总之,医源性胆管损伤是一种严重并发症,绝大多是在胆囊切除时损伤的。胆管修复的难度较大,手术修复成功率为77%。发现胆管损伤应尽早进行,在术中发现以胆管修补+T管引流的手术方式为佳, 手术以后发现再行手术的以胆肠吻合并加长期内支撑效果为最好。 参考文献1. 钱光相，吴孟超，张永杰，等。腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的类型及原因分析。中华外科杂志，1995，33（11）：647.2. 黄晓强，黄志强，段伟东，等。肝动脉栓塞术后的肝内外胆道损毁性病变。中华外科杂志，2000，38（3）：169.3. 黄志强，主编。黄志强胆道外科手术学。第1版，北京：人民军医出版社，1991：205-233. 4. 施维锦。胆管损伤后的一种特殊病理类型-枯枝状胆管炎。肝胆胰外科杂志，1995，3：30.

北京解放军总医院全军肝胆外科研究所，北京100853几乎有90%的胰腺肿瘤起源于胰腺外分泌导管系统的“典型”腺癌。其发病率为1/10，000，在人口肿瘤病死率上占第4位，近年示还有逐年增高的趋势。胰腺癌在早期几乎没有症状，只有一些非特异性的症状。但有90%的病人是由于出现症状而来就医，经检查发现为胰腺癌。当病人出现疼痛特别是夜间疼痛时约80%不能作手术切除或已有远处转移了。出现无痛性黄疸时约只有50%病人能行手术切除，不过无痛性黄疸在胰体尾部癌时也是肿瘤晚期的表现。当胰腺癌确诊时有40%病人已是肿瘤晚期不能切除，另40%有肝脏或腹腔及其他部位的移，这些晚期胰腺病人中位生存期只有4~6个月，仅10%的病人诊断后生存期超过1年。仅有不到20%病人可以作胰十二指肠切除或胰体尾切除这种肿瘤根治性切除手术[1，2]。所以外科医生面对胰腺癌病人有80%以上是晚期胰腺癌病人。不能行肿瘤切除中晚期胰腺癌的病人除肿瘤根治性切除外的外科治疗是胰腺外科医生在临床工作中必须面对的现实问题。需要在尽可能减少病人痛苦的情况下改善病人的生活质量以及尽可能延长生命。对于没有远处转移而局部胰腺肿瘤不能切除的估计，2005年胰腺外科学组对胰腺癌诊治规范的意见征询稿上提出胰腺癌手术不切除的指征为：①肿瘤包绕多根主要血管尤其是肠系膜上动脉和腹腔干及其分支者；②肿瘤侵犯门静脉及其属支,血管腔狭窄长度超过5 cm或内膜破坏者；③血管腔闭塞,肿瘤有广泛新生血管或门静脉海绵样变；④肿瘤远位器官转移或淋巴结转移伴有血管周围淋巴结融合。至于肿瘤大小并不作为分期评估和可切除性判断的独立指标。正如大家对中晚期胰腺癌的治疗认识一样,尽管以手术为主的胰腺癌外科治疗已有半个多世纪的历史,但胰腺癌临床治疗效果并没有实质性改善。随着新化疗药物、化疗方式(如介入、区域灌注化疗)以及新放射治疗技术(如三维立体放疗CRT)、粒子植入放疗及生物治疗的问世,以手术为主的综合治疗模式受到极大重视。外科治疗晚期胰腺癌有2种治疗目的：一是改善病人的生活质量，解除胆道梗阻或胃肠道梗阻，并减轻病人的疼痛；二是对胰腺癌本身进行治疗，延长生存时间。1．胆道和十二指肠的内支撑多数胰头癌病人出现胆道梗阻造成黄疸，阻塞性黄疸能引起病人腹部不适，恶心和食欲下降以至最后的肝功能衰竭。对于晚期胰腺癌不能作根治性切除时需要行胆引流的胆管旁路手术及时解除黄疸减轻全身症状，但创伤较大，愈合需要时间将影响到以后的肿瘤化疗和放疗日程。对于晚期胰腺癌不能手术切除的病人的胆道梗阻首先选择的治疗是经内镜胆道支架置放，是一种创伤小，并且和外科手术胆肠吻合同样有效的胆汁引流方法，和手术有相同的中位生存时间[3]。选择费用较贵的自扩张金属支架，还是较便宜的塑料支架应该跟据病人的预后和病人的一般情况，以及是否愿意反复置放而定。金属支架的直径是10mm，其特点是引流的时间长，其有效引流中位时间为10个月，阻塞的原因主要为肿瘤向腔内生长造成。有最致命的缺点是不能置换，为永久性的置放，在临床是经常有置放超过10个月以后的病人因管腔阻塞或反复感染而再做胆肠吻合术的。F10的塑料支架主要缺点是容易被胆泥阻塞，引流的中位时间是4个月[4]，因为直径较细，我们的体会是一次放置2-3根支架效果更好一些，因为胆汁可以从支架之间的间隙引流出来，同时还能反复置换胆道支架。但由于放置支架管能造成胆汁引流不畅，会引起反复的胆道感染或造成急性胰腺炎，因此，医疗费用要超过单纯的外科胆汁旁路手术。这一点要操作前应和病人讲明。当肿瘤晚期十二指肠梗阻时也可用内镜置放十二指肠支架，是直径为16-22mm的自扩张金属支架，这种方法很少有并发症。2．对晚期胰腺癌的治疗2.1腹腔镜下胰腺癌放射粒子植入术选择胰腺肿瘤比较大的没有远处转移晚期胰腺癌病人，肿瘤直径大于4cm，肿瘤中心位置没有大血管和扩张的胰管通过，肿瘤呈块状生长。一般选择胰腺体尾部肿瘤比较较安全，因为周围肿瘤没有重要血管经过。在术前需将胰腺的CT片上进行体积的计算，设计植入粒子的数量。手术时在脐周穿剌放入腹腔镜进行探查，注意有无腹壁和脏器的肿瘤转移。再在相应的点上穿剌放入器械，用超声刀切开小网膜囊，暴露胰腺肿瘤。我们的经验是用一个金属棒反复的探查胰腺和肿瘤，通过手感确定肿瘤的边界，因为肿瘤的质地和正常的胰腺组织有很大的区别。放射粒子是采用125I，用钛合金封装，不会发生放射性物质泄漏。放射粒子半衰期60d，内照射的直径为1cm，体内在0.5~1年内均能有效杀死癌细胞。能定量、定向地将粒子植入肿瘤内部。粒子植入针18G。然后按放射计划植入放射粒子，一般为15~25粒。要注意放射粒子和大血管或其它器官有0.5cm的安全距离。植入放射粒子后需要放置腹腔引流以防胰漏。手术操作比较简单，能避免腹部的开腹手术，缩短住院时间，病人术后3-4d可以出院。杨国凯等报道治疗晚期胰腺癌12例[5]，在手术中放置放射粒子，对胰腺癌的有效率为41.7%，平均生存间为9.66个月。利用术中超声引导，在超声实时监视下将能更安全和更均匀的放置放射粒子[6]。2.2胰腺癌的腹腔镜下射频消融术射频热消融术是一种微创肿瘤原位治疗技术，通过射频能量使病灶局部组织产生高温，干燥最终凝固和灭活软组织和肿瘤。原理是电子发生器产射频电流时，通过电极针使周围组织产生高速离子振动和摩擦，继而转化为热能并随时间向外传导，从而使局部组织热凝固坏死和变性。现在的技术使用单一的电极针的射频消融可产生最大直径5cm的凝固坏死灶。可造成胰腺癌大部的变性坏死。在实验猪胰腺射频消融试验[7]中证实射频消融能使预定的胰腺变性，而胰腺旁的十二指肠未受损伤，但胆总管损伤为20%。所以要求射频消融的范围要限制在肿瘤以内，超出范围就有可能造成胆总管、胰管和周围血管的损伤。腹腔镜下射频消融手术的适应症和放射粒子植入术的适应症相似，适于较大的胰腺肿瘤，以免射频消融的范围超过肿瘤界线造成邻近组织的损伤。腹腔镜探查和穿剌的操作和粒子植入相似，关键是充分暴露胰腺肿瘤。在胰体尾的肿瘤暴露要容易一些，而胰头部肿瘤因有较多的血管暴露比较困难。胰头部有肠系膜血管通过，做穿剌时要格外小心。肿瘤的术中超声定位是很重要的，但要做到肿瘤的精确定位很难，特别是尝试在腹腔镜下超声引导穿剌较难，往往靠近大血管旁的肿瘤得不到治疗。做治疗时原则就是在肿瘤内穿剌治疗，不能超过肿瘤的边界，超过边界很容易造成胰漏或大血管的损伤。胰腺癌的射频消融和放射粒子植入术是否晚期胰腺癌有多少效果现在还缺乏大宗的病例比较和远期的随访。但据我院20余例晚期胰腺癌在进行射频消融或放射粒子植入后在住院期间的观察，多数病人感腰背部的疼痛有明显的减轻。这对于晚期胰癌不能手术切除的病人可能是有帮助的。综上所述，对晚期胰腺癌的治疗不是某种方法单一的治疗，需要多项措施的运用，如化疗、放疗、生物治疗等方法，有望改善晚期胰腺癌病人的症状及延长生命。参考文献1.Eric VC,Aerts,R,Karin H,et al.Systemic treatment of pancreatic cancer[Review in depth].European Journal of Gastroenterology&Hepatology.2004,16(3):265-2742.Guo XZ，Cui ZM.Current diagnosis and treatment of pancreatic cancer in China[Review].Pancreas，2005,31(1):13-223.Smith AC,Dowsett JF,Russel RCG,et al.Randomised tria of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction.Lancet 1994;344:1655-1660.4.Davids PHP,Groen AK,Rauws EAJ,et al.Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction.Lancet 1992;340:1488-1492.5．杨国凯，罗开元，杨镛等。125I粒子永久性植入组织间治疗胰腺癌的临床报告。临床外科杂志。2003，11（2）：92-936．葛辉玉，冉维强，苗立英等。术中超声引导125I粒子植入放射治疗胰腺癌17例临床观察。中国微创外科杂志。2005，5（7）：542-5447．Ravindra S，BigginsJ，Paterson I，et al.Development and validation of an experimental model for the assessment of radiofrequency ablation of pancreatic parenchyma.Pancreas,2005,30(3):266-271

北京解放军总医院肝胆外科研究所腔镜技术作为现代外科的一种成熟的技术已在外科领域广泛的开展。腔镜技术一个鲜明的特点就是微创，很大程度的减少手术的创伤，尤其是手术入路造成的创伤。腔镜技术主要是由内窥镜作为基础，来窥视体内结构，通过“延伸”的器械来完成手?的操作。总的来说腔镜下操作比传统操作观察得更细，操作也更精细。但由于是通过器械操作，对一些较难的操作完成是有困难的，所以腔镜手术更倾向于一些“简单”的手术，或把手术操作简化。下面是对于一些腹腔镜肝胆外科手术的评价：在肝胆外科使用腹腔镜最多的是胆囊切除术，这已广泛被人们所接收并认为是胆囊切除的“金标准”，对于不是特别情况下的胆囊结石的外科治疗采用腹腔镜胆囊切除已没有什么议异了。在技术熟练外科医生中腹腔镜胆囊切除的并发症已降得很低，基本和开腹胆囊切除的并发症相同。是一种成熟的外科技术。其重点是放在对外科医生的培训上，腹腔镜操作上都有一个学习曲线，一旦过了这一段时间，其手术并发症能很快的降低。在胆囊结石合并胆总管结石的病人时，作腹腔镜下胆总管切开利用术中胆道镜取石，还是有些争论，因为病人有两种选择：一是可通过一次腹腔镜同时把胆囊结石和胆管结石一起处理；另一种是病人先做ERCP胆管取石后再做腹腔镜胆囊切除。这两种方法各有优缺点，利用腹腔镜胆管切开取石的好处可把两次手术并为一次完成，很大程度地减少病人的痛苦。最大的优点是保存了胆总管下?括约肌的功能，现在对保证胆总管下端括约肌功能的完整性越感重要，括约肌对防止肠液返流，胆道的逆行感染有不可替代的作用。有一些病人经括约肌切开后胆道内积气及反复的胆道感染，并且进一步治疗很困难。对于尽量保存胆道括约肌功能上甚今还有很多人认识不到。腹腔镜下胆总管切开取石和常规胆总管取石一样需要放T管（在一部分胆总管下端括约肌比较松驰的病人可以不放T管），我们还是主张放置T管，因为术中胆道镜据统计还有约10%结石残留率特别是合并有肝内胆管结石的病人[1 ]。术后需要带T管出?，一个月后作T管造影再拔管，这是对病人不方便的地方。对术前做ERCP和括约肌切开取石，以后再作腹腔镜胆囊切除术的方法。病人手术后能很快出院缩短了住院时间，而且不需要带T管，但括约肌功能将永久的被破坏。只有胆总管结石而胆囊是正常的病人，或胆总管没有扩张而且胆管很细并估计对胆总管切开取石放T管后可能会造成胆总管的狭窄的病人。这二类病人我们选择做ERCP括约肌切开取石。但现在总的趋势是倾向于胆囊结石和胆总管结石一块用腹腔镜处理。在腹腔镜下胆总管切开取石术和常规的胆总管切开取石有些差异，主要是要注意防止T管脱落，因为在腹腔镜下缝合胆总管有时不够紧密，容易造成T管脱落。在我院这类手术发生率为1/32，在术中要特别注意T管的摆放，及在手术即将完成取出胆囊的结石时，注意T管有无拉动。另外腹腔镜手术对腹腔剌激较小，不容易形成腹腔粘连在T管周围形成纤维性窦道，所以拔T管时间一定要足够（距手术一个月以上）。腹腔镜对肝脏的手术，主要是指腹腔镜下肝部分切除和腹腔镜下肿瘤射频消融治疗。射频热消融术是一种微创肿瘤原位治疗技术，通过射频能量使病灶局部组织产生高温，干燥最终凝固和灭活软组织和肿瘤。其原理是电子发生器产生射频电流时，通过电极针使周围组织产生高速离子振动和摩擦，继而转化为热能并随时间向外传导，从而使局部组织热凝固坏死和变性。现在的技术使用单一的电极针的射频消融可产生最大直径5cm的凝固坏死灶。在临床观察上用射频消融治疗肝脏肿瘤有很好的效果，据报道在治疗肝脏恶性肿瘤上治疗后1、2、3和5年的存活率分别是94%、86%、68%和40%，这种效果近似于外科手术根治性切除的效果[2 ]。现在射频热消融术是一项非常有前途的肿瘤局?治疗方法，如果利用腹腔镜微创技术，在电视监视下对肝脏周边的肝肿瘤进行直接射频热消融将能获得更佳的效果。如果肿瘤位于肝内肝表面看不见，则要借助腹腔镜的专用超声探头作肿瘤的定位。对于腹腔镜下超声引导下穿剌由于受到技术条件的限制，根据我们的经验腹腔镜下超声引导下穿剌并不优于经体外超声引导下穿剌。因此要严格牚握对中央型肝癌腹腔镜射频消融的适应症。在肝脏射频热消融术时根注意其射频的热效应，因在治疗中要产生大量的热能。病人是在麻醉条件下没有感知，手术医生一定要牚握好尺度，我们的经验是射频热消融单针治疗不能超过8次，不能因为肿瘤大反复不计次数的进行。射频消融治疗的热效应病人会出现大量出汗，血红蛋白尿和血栓形成。由于腹腔镜下肝癌射频消融术治疗后几乎不产生腹腔粘连，治疗本身对肝脏功能影响小，因此可以有计划的重复进行。腹腔镜下肝切除术，由于腹腔镜不用开腹手术，可以使病人减少痛苦。由于腹腔镜技术中腹腔镜下的止血技术和防止致命性空气气栓进入大血管的问题还没有解决。腹腔镜下肝切除的风险性还是很大，特别是对切肝时的止血，现在还停留?钛夹和超声刀这种一般的器械上，对肝脏止血效果差不能安全的进行大块的肝切除。还有待于腹腔镜器械的进一步改进。目前还是停留在对肝边缘肿瘤的肝部分切除上，对于腹腔镜下肝切除的技术还在探索之中。近年来胰腺癌的发病率一直为上升趋势，对胰腺癌的外科治上，尽管增加手术切除清扫的范围和开展部分血管的切除移植，但病人的术后生存率并没有明显的提高。现在辅助的放射治疗和化疗基本上不能延长病人的生存时间。在胰腺癌晚期病人进行腹腔镜下的放射粒子置入术或射频消融术如有黄疸可加上ERCP胆道内放支撑管辅助是比较有希望的手术，能在不增加病人痛苦的条件下对胰腺癌局部起到治疗作用。腹腔镜下胰腺癌放射粒子植入术是选择胰腺肿瘤比较大的晚期病人，肿瘤直径大于4cm，肿瘤中心位置没有大血管和扩张的胰管通过。经检查没有发现远处转移。放射粒子是采用固体碘-125，用钛合金封装，不会发生放射性物质泄漏。放射粒子半衰期59天，体内在半年至一年内均能有效杀死癌细胞。能定量、定向地将粒子植入肿瘤内部。粒子?入针为18G。在腹腔镜手术中将胃结肠网膜用超声波刀切开，暴露胰腺肿瘤。然后按放射计划植入放射粒子，一般为15-25粒。植入放射粒子后需要腹腔引流以防胰漏。手术操作比较简单，能避免腹部的开腹手术，缩短住院时间而且减少腹部切口带来的痛苦。胰腺癌的腹腔镜下射频消融术：其方法和粒子植入一样，关健就是充分暴露胰腺肿瘤。在胰体尾的肿瘤暴露要容易一些，而胰头部肿瘤因有较多的血管暴露比较困难。胰头部有肠系膜血管通过，做穿剌时要格外小心。肿瘤的术中超声定位是很重要的而且做到肿瘤的精确定位是很难的。做治疗时原则就是在肿瘤内穿剌治疗，不能超过肿瘤的边界，超过边界很容易造成胰漏或大血管的损伤。胰腺癌的射频消融和放射粒子植入术是否对胰腺癌有多少效果，现在还缺乏大宗的病例比较和远期的随访。但据观察晚期胰腺癌在进行射频消融后其腰背部的疼痛明显的减轻。这对于晚期胰癌不能手术切除的病人可能是有帮助的。总之，在肝胆外科领域腹腔镜下手术种类将不断增多，对腹腔镜下胰腺体尾部切除及脾脏切除已成为定型的手术，近期有国内几家医院进行腹腔镜下胰十二指肠切除术。随着技术不断完善更多复杂的手术可以在腹腔镜下完成，现在正在观注腹腔镜机器人或机械手的临床应用，这将能在腹腔镜下完成比开腹更为精细的动作和更复杂的手术操作。参考文献1.刘宇斌; 张玉龙; 袁远程; 王卫东; 简志祥。术中胆道镜治疗胆道结石失败原因分析。实用医学杂志 2004V20N12 1409-14102.Rossi S, Stasi MD, Buscarini E, ct al. Percutaueous radiofrequency tissue ablation in the treatment of hepatic cancer. AJR 1996; 167:759-765