北京301医院第七医学中心普通外科科普号

最近，一篇《一辈子不生癌》的文章斩获数百万阅读，文中作者的身份很特殊，一个昔日的研究妇科肿瘤的医学协和医院专家，而他对所有中国人的建议竟然简单到只有9个字： 不着急、不害怕、不要脸。 这位作者就是冯唐。 他在北京协和医科大学认真学过八年医术，是一名医学博士，是国内为数不多的从中医科到内科到神经科到精神科到妇产科（肿瘤）都有经历的医生。 然而，十多年前，他却毅然决定“弃医改行”，他对现在医学、医院、癌症（肿瘤）的理解让人耳目一新。 以下节选自：冯唐《致希波克拉底的一封信》《不怕压力不生癌》 弃医原因之一——对真正的绝症，医生能做的很有限 学医的最后三年，我在基因和组织学层面研究卵巢癌，越研究越觉得生死联系太紧密，甚至可以说，挖到根儿上，生死本来是一件事儿。 而且多数病是治疗不好的，是要靠自身免疫能力自己好的。 我眼看着这三年跟踪的卵巢癌病人，手术、化疗、复发、再手术、再化疗，三年内，无论医生如何处理，小一半的死去，缓慢而痛苦地死去，怀着对生的无限眷恋和对死的毫无把握，死去。 现在再想，整个医学八年，还记得什么。 除了认得二月兰和紫花地丁、体温38℃以下不要吃退烧药、阴道出血要排除癌症等等傻子都知道的常识，没记得什么。 但是，我记得卵巢癌晚期的病人如何像一堆没柴的柴火一样慢慢熄灭，如何在柴火熄灭几个星期之后，身影还在病房慢慢游荡，还站到秤上，自己称自己的体重。 从这个意义上讲，学医的八年是我练习素描人类的八年，是我了解生死的八年。这八年里，无论我做什么，几十个病人还是缓慢而痛苦地死去，这种无能为力让我动了离开的念头…… 尽管不做肿瘤很多年，打电话找我最多的事儿还是和肿瘤相关： 我是不是得癌了？得了怎么办？能不能好？ 近年的趋势是，得癌症的人越来越多，得癌症的年纪越来越早。 如果笼统排序： 得癌症的第一相关因素是基因遗传，在基因上，众生从来没有平等过。 第二相关因素就是压力过大，大过自己身心能够消化的能力。 不要脸——“好人”易生癌 “不要脸”说的是对他评（他人评价）的态度。九字真言里，这三个字最难做到，做不到的破坏力也最大。心理学研究表明，自责、后悔、羞愧是负能量等级最高的情绪，“只要想起一生中后悔的事，梅花就落满了南山”。 我安慰自己的话术是： “我已经尽力了，还要我怎样？我还能怎样？咬我啊，咬我啊。” 一个结果是由太多因素决定的，好些因素是你不知道的，更是你控制不了的。 “花开满树红，花落万枝空。唯余一朵在，明日恐随风。” 从这个角度看，身病往往是心病。 以我个人有限的接触癌症的经历总结，似乎越是传统意义上的“好人”越是容易生癌。 这些人往往脾气很好，性格内向，照顾周围，万事替别人考虑，总是在乎别人眼里的自己，总是担心一些可能发生的小概率负面事件。 不害怕——对结果不害怕 “不害怕”说的是对结果的态度。充分努力之后，足够耐心之后，结果往往是好的。在好消息来临之前，担心结果好不好一定是无用功。 我习惯性地给自己和团队打气，“尽人力、知天命，我的经验是，我们尽了人力，天命就在我们这一边”，实际情况也往往如此。 即使结果不好，那也不意味着就到了穷途末路，人生可以依旧豪迈，只要人在，我们可以从头再来。 细想想，历史上哪个真牛屄的人物不是多次败得找不到北？ 只要不害怕，能总结得失，能提起勇气再来一次，就不是真正的失败。 压力过大的原因很多。 首先，我们基因编码里就有足够多的压力感受器。 很久以来，我们人类生下来就和其他禽兽一样面对一个充满敌意的世界，似乎无时无刻不在面对被吃、被肏、被落下的风险。 其次，有些人天生压力大。 比如生来就是谁谁谁的儿子或者女儿，一出生脑袋上就顶着一座大山，比如生来就比常人敏感很多倍。 我如今老到不惑之年，第二天面试几个小朋友都会在心里紧张一阵，想了又想，问点啥问题啊？ 所谓一直“成功”的人反而更容易压力过大。 举我自己的例子说明。 我小时候会考试，中学每次考试没让别人拿过第一。 每次期中、期末考试完，老师都会召开家长会，都会当众公布学生成绩，从第一名开始一直念到最后一名。 后来，我老妈跟我说，她人生最大的满足，没有之一，就是每次听老师第一个念完我的名字和分数，起身，开教室门，驱动她魁梧的身躯在众目睽睽之下扬长而去。 我整个少年时代，考试前总是做噩梦，梦见坐在考场，钢笔写不出水、圆珠笔写不出水、铅笔没铅芯。 少年时代过去之后，遇上一些关键节点，还是老梦见考试，还是没笔可用。只有一次，继续多睡了一阵，梦见考了倒数第一。 老师开始念成绩，我老妈一直呆到教室里空无一人才驱动她魁梧的身躯黯然离去。我在梦里乐出了声儿。 不着急——给自己时间 “不着急”说的是对时间的态度。一个人做完该做的努力之后，就该放下，手里放下，心里放下，等。 有耐心，有定力，给自己足够的时间，给周围人足够的时间，给事物的发生和发展足够的时间，仿佛播了种、浇了水、施了肥，给种子一些时间，给空气和阳光和四季一些时间，给萌发的过程一些时间，你会看到明黄嫩绿的芽儿的。 有时候，关切是不问，有时候，不做比做什么都强。 10条窍门远离癌症 对于基因，至今没什么特别合适的好办法。对于压力，倒是有些管理的小窍门。在我过去三十年驱赶噩梦和压力的战斗中，以下十个窍门尽管普通但是好用。 第一：做好本职工作。于事我已经尽人力，接下来我只能听天命。 第二：理解领导期望。很多时候，人不是被领导逼死的，人是被自己逼死的。不要每次都给自己近乎苛刻的要求。鸡蛋煎不圆，世界继续转。 第三：漠视无关噪音。一些无关的人说些有的没的，不要往耳朵里去，更不要往心里去。遇到这些无关的人，认真问两个问题：关你屁事？关我屁事？ 第四：行程排满。进入办公室后，马上进入工作状态，时间按十五分钟间隔切割，会连会，事连事，人连人，不给自己焦虑的时间。 第五：定时清空。总是会连会，会死人的。清空的有效方式包括：比如，周五铁定不见人、不安排会，自己关起门来做一些计划性的工作，想一些需要沉静下来才能想透的问题，写几页非常难写的文章。比如，睡前一小时之内不看手机，看纸书入睡。 第六：转移注意力。用体力运动代替脑力运动，让大脑彻底休息，跑十公里、游两公里泳、谈一顿饭的恋爱、看半小时东瀛成人动作片。 第七：做有治愈能力的事儿。和小孩儿说话，陪老妈骂其他兄弟姐妹，背诵诗歌，写耽美小说，和老朋友喝大酒，“事大如天醉亦休”。 第八：知限。从心底认识到，一个人能控制的范围是有限的，你控制不了的永远大于你能控制的。无常是常，世界不会永远不出你所料。 第九：悟空。不要等死后、病后才知万事空，在死前、病前，多去去墓地、三级医院ICU、古战场，多读读《资治通鉴》，特别是涉及改朝换代、勾心斗角、最后没一个有好果子吃的那些篇章。 第十：排除生理疾患。在使用上述九种诀窍之前，彻查心脏机能，确保心脏能吃苦耐劳，自己感到的压力真的不是心肌缺血，然后再去应用上述九项调心大法。 如果觉得以上十条太麻烦，那就每天默念百遍压力管理的九字真言： 不着急、不害怕、不要脸。 *作者：冯唐，1990年~1998年就读于协和医科大学，协和医科大学临床医学博士，妇科肿瘤专业，美国工商管理硕士。

临床工作中常有病友会咨询：大夫，我出院后何时返院复检，需做些什么检查项目？为此有必要谈谈关于结直肠癌术后复查需要注意的几个事项。 术后复查的重要性： 大家都知道肿瘤的治疗旷日持久，战线拉的长，如果说围手术期完成顺利，那只是万里长征的第一步，那么后续的治疗则是第二步第三步，术后复查监测某些指标是守护已有的成果。 结直肠癌复发转移最常见于手术后5年之内，尤其是术后前2年，需要特别重视。对于复发转移的病灶，如果能早期发现，往往还是能否得到很好的治疗效果，如果发现太晚，肿瘤播散，再好的治疗手段也效果欠佳。 复查除了能早期发现病变，还能帮助大夫了解患者身体情况，指导术后恢复和功能锻炼。尤其是直肠癌患者，术后多伴有排便次数多，控制欠佳。及时复查并得到医生指导，有助于减轻症状，改善生活质量。 如何复查，查哪些项目，间隔多长时间？ 体格检查：术后2年内每3个月一次； 术后2-5年每6个月一次。 消化系统肿瘤指标（CEA/CA199）： 术后2年内每3个月一次；术后2-5年每6个月一次。 B超（肝胆+盆腔/子宫双附件）：术后2年内每3个月一次；术后2-5年每6个月一次。 胸部/腹部/盆腔CT：术后半年-1年内检查一次，如无特殊，术后5年内每年复查一次。 结肠镜：术后1年内复查肠镜；如果术前由于肿瘤梗阻等原因未行全结肠检查，则应在术后3-6月复查肠镜。如术后结肠镜检查发现高危腺瘤性息肉，则每年均应复查肠镜。如术后结肠镜检查结果阴性，则2-3年再次复查肠镜，之后每5年复查肠镜。 如果有身体不适或者相应症状，都应及时与医生联系，或返院住院进一步复查。 是否一定要回到手术医院复查，可否在当地医院复查？ 当然如果各方面条件允许，最好是返回手术医院，特别是找主管医生复查是最好的方法，因为医生对病情熟悉，术中各方面情况了解。 可是很多时候患者常住地与手术医院较远，往来交通不便。这时候，我的建议是，每3个月的常规复查内容（体格检查，肿瘤指标，B超等）可以在当地较大的医院进行，并将结果报告通过好大夫网站等平台发送给主管医生。待到每年需要的大检查，如CT，肠镜等，则建议尽量安排时间回到手术医院。 结语 1.复诊和治疗同等重要，万不可忽视按期复诊 2.术后2年内是复诊的关键期，要尤其重视 3.复诊项目根据术后时间有所不同，并非越费钱越全面就一定好 4.保持与主管医生的联系，加强术后功能锻炼和恢复。尤其是术后多纤维膳食、适量的运动及保持良好的心态尤为关键。

现代医学认为，下列人群属于大肠癌的高发人群：（1）大肠癌高发地区，40岁以上有消化道症状者：便血、腹泻、便秘、大便变细及腹痛；（2）有大肠癌病史者；（3）有大肠癌癌前病变者；（4）有大肠癌家族史的直系亲属； （5）有大肠息肉家族史的直系亲属；（6）有盆腔放疗史者。大肠癌的癌前病变包括：腺瘤、炎症性肠病（溃疡性结直肠炎、克隆氏病、血吸虫病）。患者发生大肠癌的风险为一般人群的20倍，发生大肠癌的年龄也比一般人群提前约20年，其大肠癌的平均发病年龄约为40～45岁。因此，作为健康查体，无论有无症状，建议40岁以上的人群筛查结肠镜。

低位直肠癌手术患者虽留了肛门，却常常需要从腹部肠造口排便。根据多年临床经验，需要选择合适的还纳时机及注意事项，方能安全将造口还纳。直肠癌病人保留肛门术后肠造口、目前常见的方式是①直肠癌保肛术中，行预防性保护性回肠造口。②直肠癌保肛术吻合口瘘发生后，行治疗性横结肠造口。③直肠癌Hartmnn术，行乙状结肠造口。（一）直肠癌保肛术中，行预防性保护性回肠造口。（1）手术时机在直肠癌保肛术中，为预防吻合口瘘，行保护性回肠造口。回肠造口还纳的时机一般选择在手术后6周左右或手术3个月后，外科医生在确定吻合口已愈合后将造口还纳。（2）术前检查a.应行直肠指检观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发、肛门收缩功能。b.可行电子肠镜检查或经肛门行大肠造影检查，观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发。c.可行盆腔CT或MRI检查，观察有无盆腔局部复发。d.常规做胸X片、肝胆B超、血CEA检查排除远处转移。(3)手术治疗a.一般在确定无肿瘤复发、无转移情况下，并在确定和解除吻合口狭窄情况下才准备行回肠造口还纳术。b.由于废用性萎缩，回肠造口术后造口远端肠管变细，回肠造口还纳术前须准备好切割缝合器，术中采用侧侧吻合远比端端吻合方便。（二）直肠癌保肛术吻合口瘘发生后，行治疗性横结肠造口。（1）手术时机一般选择在6月后，确定无吻合口复发、无盆腔肿瘤复发、无远处转移后，将造口还纳。（2）术前检查a.应行直肠指检观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发、肛门收缩功能。b.可行电子肠镜检查或经肛门行大肠造影检查，观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发。c.可行盆腔CT或MRI检查，观察有无盆腔局部复发。d.常规做胸X片、肝胆B超、血CEA检查排除远处转移。。（3）手术治疗①吻合口瘘已愈合，无狭窄和无复发。在将横结肠造口还纳术中，考虑肠系膜下动脉根部可能在第一次手术已离断，有时结肠肠段的血供靠边缘血管维持，因此术中尽量用切割缝合器行侧侧吻合，从而避免损伤边缘血管。②吻合口瘘未愈合，或并发吻合口管状狭窄。该部位肠管须切除。a.吻合口瘘发生后，盆腔可能存在慢性感染、窦道，吻合口狭窄，直肠残端可能过短，再次手术可能无法用双吻合器手术的方法做吻合。主刀者须做好切除盆腔中的直肠残端，做好将结肠经肛门拉出方法（改良Bacon术）的准备。b.主刀医生须做好游离左半结肠或右半结肠，将结肠经小肠系膜（打孔）贴腹后壁、经肛门拉出；或右半结肠逆时针旋转180度，将横结肠经肛门拉出的准备。c.术中应请泌尿外科置双侧输尿管导管，防止输尿管误损伤。（三）直肠癌Hartmnn术，行乙状结肠造口。（1）手术时机一般选择在3～5年后，确定盆腔无肿瘤复发后将造口还纳。（2）术前检查a.应行直肠指检观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发、肛门收缩功能。b.可行电子肠镜检查或经肛门行大肠造影检查，观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发。c.可行盆腔CT或MRI检查，观察有无盆腔局部复发。d.常规做胸X片、肝胆B超、血CEA检查排除远处转移。。（3）手术治疗a.一般在确定无肿瘤复发、无转移情况下，准备行造口还纳术。b.术前一天经肛门清洁灌肠排空直肠内大便。c.做乙状结肠造口还纳术前，主刀医生应意识到须准备行游离结肠脾曲或左半结肠的准备。d.术中应请泌尿外科置双侧输尿管导管，防止输尿管误损伤。d.术中根据直肠残端的长度，行端侧吻合或端端吻合或结肠经肛门拉出。i.如直肠残端足够长，游离直肠残段前壁，将造口近端的肠管与直肠残段前壁做端侧吻合。ii.如直肠残端不是足够长，应游离直肠残端。尽量将闭合端表面筋膜淋巴脂肪组织清除并确定闭合钉位置，否则吻合后易发生吻合口狭窄或吻合口瘘。iii.如在游离直肠残端过程中损伤肠管，亦可切除外科肛管以上的直肠残端，将结肠经肛门拉出（改良Bacon术）。e.再次手术中如吻合不满意，考虑做保护性回肠造口。

首先，大部分直肠癌术后的患者在术后早期都会出现大便次数增多，吻合口离肛门较近者可多达每日10~20次不等。其次很多患者每次排出的粪便量并不多，便后还有不尽感，这是为什么呢？人体正常排便的三个要点：1. 直肠壶腹部储存粪便的功能；2. 骶前神经丛正常的排便反射；3. 肛管直肠环及内外括约肌的正常功能。直肠癌手术由于切除了直肠壶腹，并对骶前神经丛的影响，部分保肛患者由于超低位切除还有影响到括约肌功能。因此，术后早期患者出现上述症状是术后的正常的恢复过程一部分。在这一阶段，建议患者注意一下几点：1. 清淡饮食，少食多餐，暂时不要进油腻、辛辣食物，避免刺激消化道。以低脂高蛋白半流质饮食为主，并可以适量添加膳食纤维，如魔芋和燕麦片。2. 低位吻合的患者可以每日温水坐浴，并自行锻炼提肛功能。3. 若每天排便次数较多，可以考虑口服黄连素 + 米雅片，用法：黄连素300mg 口服 3/日，米雅片 40mg 口服 3/日。或者易蒙停 + 金双歧，用法：易蒙停 口服 2mg 1/6h，金双歧 口服 500mg 3/日。另外口服含益生菌的酸奶可以帮助患者重建肠道菌群，但需要一段时间才有效；4. 由于大便次数较多，容易导致肛门部皮肤损伤，注意保持肛周皮肤干燥和清洁，可以购买婴儿爽身粉。通过治疗和饮食调节的恢复，一定会好起来的！ 本文系杜峻峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

网络就诊指南：我就在你身边 能够帮助患者解决病痛是非常快乐的事情。 首先感谢你浏览到我的网络工作室，希望能给你提供更多便利的同时，也能为你的健康保驾护航！ 1、不方便来医院的患者建议使用“在线看病”，要把你的信息病历填写完整，这样能给你最中肯的建议指导、诊断。 2、情况紧急的或者想要得到快速解答的患者可以申请“电话咨询”节约时间成本。 3、需要长期随访的患者，可以申请“家庭医生服务”此服务无咨询次数的限制，如病情需要长期咨询和我保持联系的，可以选择此服务，每月两次与我的紧急通话；避免不必要的来回医院奔波劳累。 如果，不习惯这些方式看病，也可以通过以上方式预约我的门诊。祝您健康 ！

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年明显上升趋势，严重威胁人们的身体健康和生命。近年来直肠癌外科发展较快，随着解剖病理学，肿瘤学，分子生物学，免疫学和手术器械的快速发展，直肠癌各种保肛术式也逐年增多，鉴于保肛术式种类繁多，如何正确选择合理术式达到最佳治疗效果已成为目前研究的热点。鉴于我国地域广阔，各地区的医疗条件差异较大，外科技术的发展也不平衡，对手术适应证的选择和理念也不尽相同，其术后效果各异。事实上保肛术式的选择和手术质量与局部发率、远期生存率、生活质量、预后密切相关。因此，不断加强规范直肠癌的外科治疗，对提高直肠癌外科治疗水平至关重要[1]。一、直肠癌保肛术式选择应遵循的原则 直肠癌保肛术必须遵循的原则：一是肿瘤切除的根治性和淋巴结清扫的彻底性，二是保存生理功能和提高生活质量。（1）强调遵循全直肠系膜切除术（TME）的原则，技术要求在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松自然间隙行锐性分离，完整地切除直肠周围的淋巴、血管、脂肪以及纤维结缔组织，远端系膜切除长度距肿瘤边缘5CM、直肠壁远端切缘大于2CM。Heald提出了全直肠系膜切除术（TME）这一新概念，使术后局部复发率由20—45%下降至10%以下，并于近年[2]报告405例TME，五年复发率仅为3％，生存率达80％，显示出良好的效果。因此TME是目前公认的直肠癌根治性手术切除必须遵循的金标准和原则。（2）强调遵循直肠游离后的癌灶下缘切除大于2cm，确保远端肠段切缘阴性，由其是环切缘阴性，避免癌细胞残留导致局部复发。（3）强调遵循无瘤操作技术，减少癌细胞脱落、种植，以降低术后局部复发率，（4）强调遵循保留肛门排便控制功能和生理功能，提高生活质量，正常的排便功能依靠健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能，必须保留完整肛管直肠环二者缺一不可[3]。（5）强调遵循坚持正确合理地选择手术适应症，不能凭个人主观意愿，必须重视客观条件，根据每个病人的具体情况进行个体化选择。二、直肠癌保肛术式的个体化选择原则 正确合理选择术式才能取得最佳疗效[3]。选择保肛术式主要根据直肠癌肿距肛缘的距离；Dukes分期或TNM分期、生物学特性；原则上直肠癌肿距肛缘大于5cm者，分化较好的腺癌，应选择保肛术式；对于直肠癌肿距肛口小于5cm，分化较差的粘液癌应以Milse手术为主。目前保肛术式较多，方法各异。保肛术在较大型医院达到70%[4]。1、低位前切除术和低位前切除器悈吻合术 比较适用于距齿状线6CM以上的中低位直肠癌。由于切除癌远端2-3CM肠段后，仍可保留2CM以上的直肠末段供吻合，手术后吻合口位于肛管直肠环以上水平。常采用的术式：（1）、低位前切除术（LAR）或Dixon术。此术式适用于盆腔相对较宽的直肠癌患者。（2）、低位前切除吻合器吻合术。早在1980年Knight提出，对一些低位盆腔狭小，术野显露困难，手法吻合困难变得更加简单，更加省时，术后吻合口漏为3.4%，远较手术法缝合10%为低。此术式适用盆腔狭小的直肠癌患者。Dixon术或低位前切除悈器吻合术，由于保留了直肠黏膜的排便神经反射和完整的肛管直肠环，因此，术后病人均能保持接近正常的肛门排便、排气功能，被认为是目前比较理想的中低位直肠癌根治保肛术式。2、改良Bacen手术 经腹直肠拖出切除吻合术。比较适用于低位器悈吻合保肛失败的病例，把直肠经腹拖出切除肛门吻合，但由于该手术后肛门括约肌功能不甚满意，控便功能差，手术并发症也较多，故此术式近年开展受限。3、Parks术[5] 适用于对距齿状线上4-6cm以内的低位直肠癌。主要适用于无法行Dixon手术或吻合器吻合术式者，但Parks手术导致粪便存储功能锐减，造成早期排便功能控制欠佳。 Parks术式在临床推行一时，但Parks术后吻合口瘘发生率较高，需要常规进行腹部结肠造口，给患者带来不便和再次手术的经济负担，近年采用在减少。4、三吻合器法 适用于距齿状线上4-6cm以内的低位直肠癌患者。（1）三吻合器法 在双吻合器的基础上用线性切割缝合器完成结肠贮袋成型，再行贮袋与肛管吻合，该术式可提高术后早期排便控制功能明显，改善了患者生活质量。（2）凯途 是新近问世的新型切割缝合器，一次完成直肠远端闭合和切割，操作更方便、省时、使更超低位的直肠癌保肛成为可能，为超低位直肠癌保肛术提供了新的武器。一般来讲只要肿瘤远端游离肠管3-4cm以上时，既采用凯途切割闭合器，可顺利完成超低位吻合是目前最佳的选择。5、经肛门栝约肌径路（Mason）手术 适用于距齿状线上2-5cm以内或距肛缘5cm以下的超低位直肠癌：适应证是直肠管状腺瘤、绒毛管状腺瘤及腺瘤癌变或较早期直肠癌T1NOMO者。邱辉忠等[6]报告85例Mason术，术后无发生肛门矢禁者，5年生存率达95.5%，疗效非常满意。6、经肛门内栝约肌切除术（Intersphincteric resection,ISR）适用于距齿状线2cm-5 cm以内的早期直肠癌（T1或部分 T2），能达到肿瘤彻底切除和获得满意的排便控制功能[7] 。Rullier等[8]报道肿瘤距肛缘平均1.25（2.5-4.5）cm ，吻合口距肛缘平均1.25cm，最近者仅为0.5cm。Saito等[9] 报道5年生存率达91.5%，术后排便控制功能良好达93%。ISR手术可以挽救大约三分之一的早期直肠癌距齿状线2cm-5cm以内按原标准本应做Miles手术的患者避免了切除牺牲肛门[10]。7、李世拥等套入式吻合术保肛术 适用于距齿状线上4-6cm以内的低位直肠癌患者。该方法可以有效地加固吻合口、减少张力，降低吻合口漏的发生率，既保留了肛管直肠环和肛管皮肤的完整性，使术后肛门排便控制功能接近正常，又保留了患者生理功能提高了生活质量。李世拥等[11]近年报告231例套入式吻合保肛术，吻合漏为2.9%，局部复发率为3.7%，疗效较好，该术式可能成为低位直肠癌安全有效的保肛术式之一。8、TEM手术（transanal endoscopic microsurgery,TEM）1983年由德国G.Buess首先报道。 适用于中上段直肠宽基腺瘤和部分PT1期直肠癌的治疗性方法及小部分PT2期直肠癌的姑息性治疗手段。国内夏立建等[12]于2007年在国内最先报道40例，获得满意疗效。9、腹腔镜中低位直肠癌根治保肛术[13] 适用于中低位直肠癌的患者。该术式是90年代中期开展的方法，最大优点是以最小的手术创口向外科医生提供了大的操作空间，具有创伤小、出血少、恢复快特点，近年发展较快，开展的医院不断在增加，临床也积累了大量经验，其近期临床效果令人满意。10、术前行新辅助放化疗后保肛术式的选择原则 对术前直肠癌T3或T4期肿瘤不能切除、采用新辅助放化疗可使肿瘤缩小、达到降期，提高保肛率。郁宝铭[14]报告一组105例T3、T4直肠癌，术前采用放化疗后使肿块缩小，达到降期。休息6周手术，95.6%的患者成功地施行保肛术，这一结果改变了传统治疗理念，为提高切除率和保肛率令人鼓舞。四、低位直肠癌保肛术如何选择保留功能术式 众所周知，在追求手术切除彻底性提高手术疗效的同时，更应重视保留生理功能以提高患者生活质量至关重要。低位或超低位直肠癌根治性切除保肛术时不可避免地牺牲储存粪便的壶腹和直肠黏膜排便神经返射系统的部分损伤，过度扩肛导至肛门栝约肌短时间受损等因素[ 11] 其术后早期最常发生肛门排便控制功能障碍问题。因此，重建直肠壶腹—结肠储袋对改善直肠癌保肛术后粪便储存，较早恢复肛门排便功能都具有十分重要意义。 1、结肠储袋成形术 目前常用有二种术式，（1）结肠J型储袋 采用側側闭合器完成结肠側側吻合形成J形储袋，在用吻合器完成储袋顶端与远端直肠端端吻合，该术式适用于乙状结肠相对较长者。（2）结肠储袋成形术距结肠远端3-4 cm处向近側纵行切开结肠全层8 cm，再横行缝合，将结肠端与残端直肠用吻合器行端端吻合，该术式适用于乙状结肠相对较短者。从整体来看结肠J型储袋和结肠形成储袋在改善直肠癌保肛术后肛门控便功能效果类似，但储袋长度一般以5 cm为宜。 2、保留盆腔自主神经的术式 直扬癌根治性切除术时行TME和侧方淋巴结清扫，手术范围的扩大，不可避免损伤盆自主神经系统，导致术后发生膀胱功能障碍和性功能障碍。早在90年代日本学者积极主张在直扬癌根治性切除术时，提倡常规做侧方淋巴结清扫[ 15]。但在西方国家的学者大多数持反对意见，原因 在于手术创伤大，出血多，手术时间长，病发症率高。其主要缺点是损伤自主神经导致排尿功能障碍和性功能障碍，显著降低了患者生活质量，但侧方淋巴结清扫能降低中下段直肠癌术后盆腔复发率。鉴于侧方淋巴结清扫术后排尿功能障碍发生率高达70%，男性患者有25%-100%出现完全或部分勃起功能障碍，射精功能丧失达19%-59%[16,17] 。近年来，由于对直肠和盆腔解剖学自主神经起始分布进行了深入研究，日本学者提出了保留自主神经新的理念。在保证癌肿根治性切除同时，保留自主神经，以达到保存排尿功能和性功能。根据患者个体淋巴结转移范围及浸润程度，淋巴结侵犯部位不同进行选择不同术式，可选择完全保留骨盆自主神经，部分保留骨盆自主神经，如保留单侧自主神经，保留骶4盆内脏神经。这能有效保存排尿功能和性功能，可显著减少术后并发症发生率，使术后排尿功能障碍由65%，下降为16%，勃起功能由34%上升至92%，射精由0%增加83%，显著改善了排尿功能和性功能[18、19、20]。国内董新舒等报告124例侧方淋巴结清扫保留盆腔自主神经的保肛术，术后90。3%拍尿功能正常，勃起功能达62.3%，有正常性功能为57.1%，5年生存率达61.2%。因此，目前对直肠癌根治性切除保肛时尽可能保留自主神经的手术已引起广泛重视。 目前直肠癌根治性手术式逐步规范化，应重点强调正确选择手术适应证，坚持合理选择保肛术式；即要达到根治性切除肿瘤，降低局部复发率和提高5年生存率，又要保存功能，使病人获得良好的生理功能和较高的生活质量，这是我们外科医生共同努力的方向和要达到的目标。

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，手术切除仍是目前治疗直肠癌的重要手段，Miles手术经历近100年的历史已成为治疗直肠癌的金标准。当Miles手术推行半个世纪以后人们开始对该手术需做永久性腹部结肠造口，给患者带来精神上的压力，生活和社交上的不便引起重视。近年来随着国民经济的发展和人民生活水平的不断提高，人们越来越重视在保住生命的同时，更要求有良好的生理功能和生活质量。随着对直肠癌的解剖、病理、生物学特性及淋巴结转移规律的深入研究和探索，提出了新的理论，新的观点，新的术式，使保留肛门括约肌功能的直肠癌根治术也逐年增多，保肛术式约占70%。鉴于保肛术式繁多，如何正确选择术式以达到最佳疗效已成为目前研究的热点。但在提高患者生理功能和生活质量、避免结肠造口保肛的同时，必须重视降低局部复发率，提高五年生存率，这是外科治疗的最终目标。一、直肠癌保肛术式选择应遵循的原则 直肠癌保肛术必须遵循总的原则：一是肿瘤彻底切除根治，二是保存功能。强调彻底切除肿瘤、根治性的淋巴结清扫，直肠游离后的癌灶下缘切除大于2cm，在手术过程中无瘤操作技术，减少癌细胞脱落、种植，以降低术后局部复发率，提高5年生存率。强调保留肛门的正常排便控制功能，以提高患者术后生活质量。正常的排便功能依靠健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能，二者缺一不可，否则即使保住了肛门也失去了意义。强调全直肠系膜切除术（TME）的原则，技术要求在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松自然间隙行锐性分离，完整地切除直肠周围的淋巴、血管、脂肪以及纤维结缔组织，远端系膜切除长度距肿瘤边缘5CM、直肠壁远端切缘大于2CM，以达到肿瘤切除的彻底性和淋巴清扫的根治性，降低术后盆腔局部复发率。强调坚持正确合理地选择手术适应症。保肛术不能凭个人主观意愿，必须重视客观条件，按照每个个体的具体情况进行个体化选择。二、直肠癌保肛术式的个体化选择原则 近年来，从基础、解剖、临床和吻合器械研究的发展，出现各种新的保肛术式，但只有正确合理选择术式才能取得最佳疗效。从最初单纯追求手术切除的彻底性的外科治疗直肠癌的观念发生了改变，保肛术在较大型医院达到70%，原则是指低位直肠癌距齿状线6CM以内的直肠癌。目前常用的保肛手术有，⑴直肠低位前切除术，临床上最常用的为Dixon手术。该手术后大部分病人均能保持正常的排便、排气功能，被认为是比较理想的术式。此术式适用于直肠上段或中段癌。⑵经腹直肠拖出切除吻合术：临床常用术式以近年进行改良的Bacon术式。但由于该手术术后肛门括约肌功能不甚满意，控便功能差，手术并发症也较多，故此术式开展受限。⑶Parks手术的结肠肛管吻合术：该手术替代了Dixon手术，但Parks手术导致粪便储存功能锐减，造成早期排便功能控制欠佳，常需要行结肠造口预防吻合口瘘。⑷Pare手术的结肠袋肛管内吻合术：替代了Parks结肠肛管吻合术，改善了术后粪便储存功能，使排便功能迅速恢复正常。⑸双吻合器吻合法：双吻合器的使用对一些低位手法缝合难以实现的超低位切除吻合可以顺利完成，手术操作更加精确快捷，更加安全可靠，尤其对显露困难，手术野狭小，吻合难度大变得更加简单，更加省时，术后发生吻合口漏为3.4%，远较手术法缝合10%为低。（6）三吻合器法：即在双吻合器的基础上用线性切割吻合器，完成结肠贮袋成型，再行贮袋肛管吻合，使排便控制功能明显提高，改善了生活质量。（7）近年来凯途切割缝合器的问世使更超低位的直肠癌保肛成为可能，一次完成直肠远端闭合和切割，操作更方便、省时、为超低位直肠癌保肛术提供了新的武器。（8）经肛门栝约肌切除术：适应于较早期直肠癌如管状腺瘤、绒毛管状腺瘤癌变者，疗效满意。（9）经肛门内栝约肌切除直肠癌根治术：适用于距齿状线2CMD以内的早期直肠癌（T1T2），能达到瘤彻底切除和获得满意的排便控制功能（10）腹腔镜下直肠癌切除保肛术：该方法是90年代中期开展的方法，最大特点是以最小的手术创口向外科医生提供了满意操作空间，具有创伤小、恢复快优点，近年逐渐在开展，其效果在观察中。（11）李世拥等的套入式结肠直肠粘膜吻合术：该术式能保留肛管直肠环和肛管皮肤的完整性，使术后排便控制力功能显著提高，同时避免了Parks手术常规做暂性腹部结肠造口，提高了患者生活质量，避免了吻合口漏和狭窄的发生。局部复发率为3.7%，疗效较好。从总体保肛手术来看，生理功能和生活质量明显优于Miles手术。保肛手术的疗效，早期保肛术局部复发率略高，总的局部复发率约为10-15%之间。近年来大多数学者对手术式的不断改进，手术更加规范，使保肛术后的局部复发率明显下降。总的术后局部复发率为3-6%之间。三、直肠癌保留功能术式选择的原则 众所周知，在追求手术彻底性提高手术疗效的同时，更应重视保留功能以提高患者生活质量至关重要。随着人们生活水平的提高在彻底切除癌肿保住生命的同时，对术后生理功能和生活质量提出了更高要求。直肠癌根治性切除尽可能做到三保留原则。即保留肛门排便控制功能，保留排尿功能，保留性功能成为目前直肠癌外科研究的热点。对直肠癌患者彻底切除肿瘤达到根治同时，应尽可能保留肛门排便控制功能，改善患者生活质量。其选择原则是[8]:其直肠癌下缘切除大于2cm;低分化或粘液腺癌者其癌下缘切除大于3cm;管状腺瘤、绒毛管状腺瘤癌变者其癌下缘切除大于1cm;切除直肠后直肠周围组织中无癌细胞浸润，尤其是未侵及前列腺、阴道后壁和膀胱者；已有肝转移而局部病灶可根治性切除者；当癌瘤侵犯了肛肌括约丛，肿瘤与盆腔浸润固定并扩散至邻近器官，如前列腺、膀胱、阴道等，应列为直肠癌保肛手术的绝对禁忌症。在直肠癌保肛术后早期最常见肛门排便控制功能障碍问题。其原因是直肠储存粪便的壶腹被切除，直肠部位神经返射系统的损伤，肛门栝约肌短时间受损伤等因素。因此，重建直肠储袋对改善直肠癌保肛术后提高肛门控便功能十分重要。目前常用有二种术式，结肠J型储袋采用側側闭合器完成側側吻合形成J形储袋，在用吻合器完成储袋顶端与远端直肠端端吻合。结肠储袋成形术，距结肠远端3-4CM处向近側纵行切开肠全层8CM，再横行缝合，将结肠端与残端直肠用吻合器行端端吻合。从整体来看结肠J型储袋和结肠形成储袋在改善直肠癌保肛术后肛门控便功能效果类似。在选择上应根据病人个体情况，结肠相对较长者应选择结肠J型储袋，结肠相对较短应选择结肠储袋成形术，但成形储袋长度一般以5CM为宜，避免术后发生储袋炎和排空障碍。早在90年代日本学者积极主张在直扬癌根治性切除术时，提倡应做侧方淋巴结清扫。但在西方国家的学者大多数持反对意见，原因 在于手术创伤大，出血多，手术时间长，病发率高。但存在缺点是损伤自主神经导致排尿功能障碍和性功能障碍，显著降低了患者生活质量。据文献报道侧方淋巴结清扫能降低中下段直肠癌术后盆腔复发率。鉴于传统的直肠癌根治术后排尿功能能障碍发生率高达70%，男性患者有25%-100%出现完全或部分勃起功能障碍，射精功能丧失达19%-59% 。近年来，大多数学者进行了深入研究直肠和盆腔解剖学自主神经起始分布，提出了保留自主神经新的理念。在保证癌肿根治性切除同时，保留自主神经，以达到保存排尿功能和性功能。在做侧方淋巴结清扫术同时根据淋巴结转移范围及浸润程度，可选择完全保留骨盆自主神经，部分保留骨盆自主神经，主要根据淋巴结侵犯部位不同进行选择不同术式，如保留单侧自主神经，保留盆内脏神经，保留骶4盆内脏神经。这能有效保存排尿功能和性功能，可显著减少术后并发症发生率，总的术后排尿功能障碍由65%，下降为16%，勃起功能由34%上升至92%，射精由0%增加83%，显著改善了排尿功能和性功能，提高了患者术后生理质量。因此，目前对直肠癌根治性切除时尽可能保留自主神经的手术已引起重视并相继开展。四、提高直肠癌保肛术式的策略 近年来，术前新辅助放化疗或导管局部灌注化疗的进步，对术前直肠癌T3或T4期肿瘤不能切除、不能保肛者成为可能。临床实践证实术前新辅助放化疗或导管管局部灌注化疗可使肿瘤缩小、有的消失达到降期，可明显提高肿瘤切除率和保肛率。郁宝铭教授报告一组30例T3、T4直肠癌，采用卡培他滨与放疗40Gy，术前评估按WHO标准，肿块缩小73、3%达到降期。26、7%的患者达到完全缓解，80%（24/30）的患者成功地完成保肛术，6例施行了MILES手术，这一结果改变了传统理念，为提高切除率和保肛率令人鼓舞，显示出术前新辅助放化疗的巨大的临床价值。术前放化疗优点在于可使多数不能切除直肠癌转变成可切除术，13~20%肿瘤瘤体、症状完全消失，术前不能保肛的病例施行了保肛术，毒付作用反应不比放疗或化疗术后大。术前新辅助放化疗，放射剂量一般在40-45GY。放疗后手术选择时机。因时间太短肿瘤缩小不明显，直肠周围放射性炎症反应较重，可切除率比较低，并吻合口漏发生率也较高，因此，原则上新辅助放化疗后应休息6周左右再进行手术比较适宜。 在当今直肠癌根治性手术中Miles手术已成为最后一种术式选择，各种保肛手术正处于盛行时期，因此坚持正确选择适应证、合理选择术式。不能一味主观追求保留肛门而而忽视病人的客观情况，即要达到根治性切除肿瘤，又能保住肛门，使病人获得生理功能和良好的生活质量，即能降低局部复发率，又能提高5年生存率，这是我们最终努力要达到的目标。

医患沟通是整个医疗过程中的一个重要环节，加强医患沟通可以增强患者对医务人员及院方的信任，增强医者和患者之间的信息交流和相互理解，增强患者战胜疾病的信心，取得患者最大限度的密切配合，使很多医疗纠纷得以化解或使医疗纠纷消灭萌芽状态。如何加强医患沟通改善医患关系1.医患矛盾现状随着社会进步、人民群众文化素质不断提高，其思想观念发生了很大的变化。长期处于“以医为尊”的医务人员思想观念虽有转变，但未能完全跟上时代发展和人民群众思想观念转变的步伐，从而造成医患观念发生碰撞。其中，医护人员医患沟通不良的主要表现为以下几个方面：①、医护人员对患者及其家庭信息缺乏了解；②、病情变化未及时与患者沟通或缺乏沟通技巧；③、对预后不良估计不足、夸大疗效，使患者对治疗期望过高；④、同行间相互贬低，使患者对诊疗的正确性产生怀疑；⑤、文化水平或语言差异导致医患沟通障碍；⑥、对患者缺乏关心、语气僵硬；⑦、医疗专业知识缺乏，不同医护人员对病情的解释不统一。2.医患矛盾原因在临床工作中常遇到这样的情况，就医学角度而言治疗已取得了较好疗效，但患者仍不满意，这提示治疗结果尚未达到患者的心理期望值，或患者除了治疗目的外还存在就医的心理---社会原因，而后者常被忽视，因此，能认识到患者就医动机、期望、压力和情感支持，就能极大地提高医患沟通质量，减少医患纠纷。卫生行业是一个特殊的行业，医学认知上医患双方的绝对不对等性，常使医生处于家长指导式甚至“以医为尊”的地位。但随着社会发展，病人希望在看病时也能受到平等尊蕈即“以客为尊”的待遇，这种观念碰撞是医患冲突的原因之一。随着病人的法律意识增强，病人“义务本位”向“权利本位”转化，权利意识开始觉醒。他们日益重视自己的就医权利（如隐私权、知情权、治疗方案同意权等）。而医务人员对此转变认识不足，未能主动向新的医患模式转变，尊重病人应有的权益，这也是导致医患矛盾原因之一。3.加强医患沟通能力，缓解行业内的医患矛盾现状3.1规划医患沟通制度，做到依法行医医患之间是服务与被服务的关系，他们的共同目的是医治伤病，解除痛苦，保护健康。医务人员要充分熟知卫生法律法规规定，工作制度和操作流程，注意证据的保存和医疗文书的保管。在医疗过程中，正常良好的医患关系是寻找医务人员与患者之间在动机、感情、语言、行为、态度等各方面的最佳切入点。作为直接与患者接触的医务人员，要消除病人对医院的陌生感，使病人有一个良好的心理接纳状态，使病人对医生产生信赖，从而依从检查，治疗，使机体早日康复，使病人满意，提高医疗服务治疗。规范医患沟通制度是减少医疗纠纷的重要保证。3.2培养医患沟通的能力，提高行业内素质现代医院要求医生具备：精湛的医术，良好的医德，良好的沟通能力和熟知的法律法规。医患沟通能力主要做好以下几个方面的工作：3.2.1态度医生的态度是获取良好医患沟通的重要前提。当病人就诊时，医生应该以诚恳，热情，积极的态度认真听取患者的倾诉，并对患者锁遭遇的痛苦和不适表示同情、理解和重视。①首先在全院范围内开展学习医学心理学和医患沟通技巧活动，运用医学心理学分析不同患者的心理特点，了解每个患者的心理状态，有的放矢的解决出现的各种问题。为制定医疗计划做好调研工作。②对因各种原因而自愿拒绝治疗的晚期患者及家属，可体谅其难处，在病历上签明本意。对经抢救无效而死亡的患者，通知家属时应表现出同情心，为家属作丧后处理时要尽可能提供方便。3.2.2倾听倾听是最基本也是最重要的一项基本步骤。在与病人沟通的过程中，要注意随时倾听病人的谈话，医生必须尽可能耐心，专心和关心他，认真倾听病人讲述自己的痛苦，并有所反应。如果病人离题太远，医生可以礼貌地提醒病人，请他回到主题上来。倾听是发展医患间良好关系地最重要一步。可全面了解患者的病情以及与病情相关的内容，是诊治疾病的重要过程。①认真倾听患者及家属的倾诉，医护人员要面对微笑、端庄大度，以温和的语气同患者沟通，取得患者的信任，缓解患者精神上的压力，尽量满足其精神上、生理上的需要。②建立院长接待日，倾听患者意见改进诊疗程序。3.2.3语言语言交流是整个医患沟通过程的关键。医生要针对不同年龄，不同职业，不同文化层次的病人，采取不同的语言交流技巧，做到尊老爱幼，关心体贴。医生在与患者进行沟通时，要表现出对患者的充分尊重和友好，给予得体的称谓，首次沟通时要做自我介绍，使用礼貌性语言，善用安慰语，巧用权威话，慎用消极语，禁用伤害话。①对在医院诊治的患者，病情在基本诊断后要及时告知患者及家属，使其对所患的疾病严重程度及预后有一个基本的了解。②对失去生活的信心，而不配合治疗的患者，要会同其家属开展心理治疗，进行心理干预，让其树立生活的信心，明确生命的意义和责任。配合治疗。③对患者或家属交代病情时，尽量用医学术语，但对文化水平低者要用简单明了的方式告知。3.2.4其他只有健全建立医患沟通制度，有效落实医患沟通措施，能更好地实施整体护理模式，充分尊重患者的选择权、知情权，在一定程度上减少产生医患纠纷的不利因素，从法律上为安全行医提供保障。是保护患者和医务工作者的合法权益，构筑和谐社会的基本元素。①对医院因当前技术及设备原因不能诊断的疑难病种，应及时通知患者，并介绍其去相应的医院进行诊治。②对身无分文、110级群众送来的无名氏患者，要进行人道主义精神抢救，并同时帮助其联系亲属，无亲属者联系民政部门，妥善解决医疗救助问题。③对因病情需要需使用贵重药品及输血等患者，首先征得患者同意及签字方能使用。以尊重患者知情权、选择权。④对医院条件所限制不能诊治的危重患者，必须耐心细致地作家属及患者的思想工作，阐明转院的重要性及其生命的厉害关系，以避免患者产生误解。3.3精通专业技术，确保良好医患关系在医患沟通过程中，医务人员的丰富的专业理论知识可以赢得病人的信赖，熟练的操作过程可以得到病人的认可，从而促进更深一步的医患关系。故医务人员要在工作中不断地加强学习，提高自身素质，用自己精湛的医术来赢得病人的信赖，为建立良好的医患关系打下扎实的基础。沟通是人们分享信息、思想和情感的过程，而医患沟通是医患双方建立信任感，操作性较强的平台与方法之一。当前医院建立较为科学完善的医患沟通制度和规范的策略，是鼓励医务人员在医疗服务过程中主动营造良好的沟通氛围；是提高医务人员诊疗技术与人文服务水平；是取得患者与社会的信任与合作以及最终构建和谐医患关系的重要措施。总之，做好医患沟通是改善医患关系，提高医疗服务质量的关键。这需要我们医务人员付出艰苦的劳动和心血，去建立和维护和谐的医患关系，使我们的医院不断地发展，提升我们医务人员的美好形象。

建议对所有细针抽吸活检(FNA)显示恶性细胞学结果的患者行术前超声，以评估颈部中央区和颈侧区淋巴结状况。颈部中央和两侧术前超声检查可在多达20%-30%的患者中发现异常淋巴结；多达20%的患者会因为此类超声结果而改变原本计划的手术。然而，超声检查漏诊的颈中部受累淋巴结可多达50%，因为遮挡淋巴结的甲状腺干扰了充分显像。尽管超声是评估甲状腺和颈部淋巴结的首选检查，但在患者可能存在更晚期的局部病变时，可能需要其他成像手段来准确测定气管、淋巴结、食管、喉部或血管的受累范围，例如MRI、增强CT、喉镜检查和内镜检查。对于存在局部晚期病变的患者，除术前常规颈部超声检查外还应采取其他影像学检查，此类患者的表现如下：●术前在临床上发现可触及的转移性淋巴结肿大或淋巴结广泛受累的其他证据，因为此类患者发生淋巴结受累的区域可能无法通过超声充评估(纵隔、锁骨下、咽后或咽旁的淋巴链)●局部侵袭性病变的症状或体征：吞咽困难呼吸功能受损咯血肿瘤迅速增大声音改变声带麻痹肿瘤与周围结构粘连超声发现存在肉眼可辨的甲状腺外扩散证据对于这些局部晚期病例，我们常规实施静脉造影剂增强的术前颈部和胸部CT，以评估这些淋巴链并优化手术计划。对于这类病例，精准手术计划的获益大于碘造影剂造成的放射性碘治疗延迟。术前手术计划中很少使用FDG-PET扫描。