南京市溧水区人民医院骨科科普号

人工关节置换术简介 人工关节置换术可以说是本世纪骨科手术最伟大的突破之一。目前它已应用于治疗肩关节、肘关节、腕关节、指间关节、髋关节、膝关节及踝关节等疾患，但以全人工髋关节及膝关节置换最为普遍。人工关节的设计及材质是生物力学专家、材料工程师及骨科医师不断努力的智慧结晶。它多由金属和高密度的塑胶质材，依照人体关节的构造、形状和功能制作而成。为了让关节和骨骼紧密结合，日后不易产生松动可使用骨水泥固定或利用人工关节上的孔状处理，让骨头长入。什么人需要做人工关节置换术？ 如果您的髋关节或膝关节已有相当时间的疼痛。疼痛开始妨碍您正常行走，甚至出现跛行。行走距离逐渐缩短，关节活动受限，有时上下楼梯或自椅子上站起，都可产生或加剧疼痛。当这些症状逐步影响您的生活与工作时，请不要等待，到骨科医生处诊治，可能您需要接受一次人工关节置换术。

概述一、药物的有害反应及其分类 药物可以产生治疗作用，也可以产生有害反应，人们往往只注意其治疗作用而忽视其有害反应，有害反应分为两类：1、药物不良反应（Adverse Drug Reaction, 缩写为ADR），是指在正常用法用量下，出现的有害的反应。它不包括超剂量用药等引起的反应。2、药品不良事件药品不良事件（Adverse Drug Event,缩写为ADE）药品不良反应是指因果关系已确定的反应，而药品不良事件是指因果关系尚未确定的反应。此反应不能肯定是由该药引起的，尚需要进一步评估。所以药品不良事件是指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。 二、药品不良反应的分型和分类 1、药品不良反应的分型1977年Rawlins等设计了一个简便的ADR分型方法，把不良反应分为两种类型，即A型和B型。A型反应指因某种药物正常的药理作用过强而引起的反应，如普萘洛尔引起的心动过缓。A型反应可根据药物的药理学特性预知，通常呈剂量依赖型。A型反应较常见，发生率较高但死亡率较低。B型反应指与药物正常药理作用无关的、新的或异常的不良反应，如青霉素引起的过敏反应，通常不可预知，也不常见，发病率较低但死亡率相对较高。2．药物不良反应的分类由于分型方法简便易记，20多年来一直被广泛应用，但实际应用过程中受到一些局限，所以有人将不良反应分为六类或九类。抗菌药常见不良反应的分类 分 型 分 类 举 例 主要相关因素A型毒性反应氨基糖苷耳毒性与药物的剂量和疗程相关继发反应广谱抗菌药引起菌群失调刺激反应胃肠道刺激症状B型变态反应β－内酰胺变态反应与人体的特异性相关家族反应黄连素引起的葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏者的溶血性贫血抗菌药的常见不良反应分类比较 抗菌药物B型不良反应A型不良反应变态反应肝毒性 肾毒性 血液毒性 神经毒性青霉素类※ ＋＋＋＋ ＋头孢菌素类＋ ＋ ＋碳青霉烯类 ＋ ＋＋氨基糖苷类＋ ＋＋＋ ※ ＋＋＋＋氯霉素类＋ ※ ＋＋＋＋ 大环内酯类＋＋ 四环素类＋＋＋ 唑类抗真菌药 ＋＋ 两性霉素B＋ ＋＋＋＋＋ 利福平类＋＋ 喹诺酮类＋ ＋＋ 注：＋＋＋＋：ADR发生率较高。 ＋：ADR较少或偶见。 ※：表示严重程度，有时可引起死亡。 抗菌药的常见A型不良反应 一.毒性反应（Toxic effect） 抗菌药的毒性反应一般是指药物对人体组织、器官不同程度的损害，一般与抗菌药的剂量和疗程有相关性，毒性反应是抗菌药的不良反应中最多见的一类。一般可以预测，其个体差异较B型不良反应少。多数情况下可以通过停药得以消除。 毒性反应的种类较多，如：肾毒性、神经毒性、肝毒性、血液毒性、心脏毒性、凝血机制异常和胃肠道反应等。 1. 肾毒性反应 肾脏是大多数抗菌药物的主要排泄器官，药物可在肾皮质有较高浓度的积聚，因此，肾毒性相当常见。引起肾毒性的抗菌药物主要有氨基糖苷类、β－内酰胺类及两性霉素B等。 (1) 氨基糖苷类： 氨基糖苷类与肾小管的刷边膜（brush-border membrance）易于结合，局部组织尤其是肾皮质内往往有远较血浓度为高的药物积聚，有的品种半衰期可长达100h以上；肾毒性与药物积聚量成正比。药物直接损伤肾小管上皮细胞，严重时引起肾小管坏死及急性肾功能衰竭，老年人、脱水者、两种以上肾毒性药物联用者尤易发生。庆大霉素较阿米卡星更易引致肾毒性。 (2)β－内酰胺类 头孢菌素类中的头孢噻啶由于肾毒性强，现已基本不用，其他第一代头孢菌素如头孢噻吩和头孢唑啉在用量较大时也具一定肾毒性，与其他肾毒性药物如氨基糖苷类、强效利尿剂等合用尤宜注意。 (3)两性霉素B 两性霉素B可引起多种肾损害，发生率高，几乎每一应用者有之。本品可改变肾小管上皮细胞通透性，导致排氢障碍而增加尿钾排出，还可影响浓缩功能而出现肾性尿崩症。更重要的是，两性霉素B并可引起肾血管的收缩，导致肾皮质缺血和肾小球滤过率减少。剂量较大时，尚有导致不可逆性急性肾衰的可能。 2. 神经系统毒性反应 抗菌药引起的神经系统的毒性主要有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、β－内酰胺类以及氯霉素、乙胺丁醇和异烟肼等。 (1)氨基糖苷类：第八对脑神经损害是氨基糖苷类最严重的毒性反应，所有的氨基糖苷都有一定的耳毒性，如听力减退、耳鸣或耳部饱满感，耳毒性的发生与内耳淋巴液中的药物浓度和半衰期较长有关，内耳T1/2较血中T1/2长10～15倍。在常用的氨基糖苷中，以萘替米星的耳毒性发生率较低。 耳前庭损害的表现为眩晕、头痛，严重者可致平衡失调。 在治疗结核病采用链霉素治疗时，为保证病人安全，可①监测听电图，监测高频听力损害；②检测前庭毒性；③检测血药浓度。④监测肾功能。 在使用庆大霉素和阿米卡星等治疗过程中，应检测血药浓度，在不能监测血药浓度时，应根据病人肌酐清除率调整剂量。 (2) 氟喹诺酮类 氟喹诺酮与细胞内抑制神经元的GABA受体相结合，从而阻滞GABA而导致中枢神经兴奋，可表现为失眠、幻觉和惊厥，呈剂量依赖性。7位非取代哌嗪类中枢不良反应较强，如依诺沙星、诺氟沙星和环丙沙星等，静脉给药更易发生，7位哌嗪甲基化或7位吡咯烷类则中枢不良反应很弱，如司帕沙星、佳替沙星、氧氟沙星和左氧氟沙星等。出现中枢不良反应可给苯二氮卓类药物，并停用氟喹诺酮类。GABA受体：(3) 碳青霉烯类的亚胺培南也抑制GABA神经元而引发中枢兴奋不良反应，如头昏、抽搐、肌痉挛及精神症状，主要发生在每日用量2g以上的病人。帕尼培南的中枢不良反应较亚胺培南低，而美罗培南最低，所以美国FDA批准美罗培南治疗脑膜炎。当出现抽搐等中枢系统症状时，可给予苯二氮卓类药物，并停用碳青霉烯类。(4) 引起其他神经系统反应的药物有异烟肼和乙胺丁醇，可引起周围神经炎，给予维生素B6可以防治。 3. 肝毒性 肝为体内药物代谢的主要器官，特别是口服药物。能引起肝损害的抗菌药主要有唑类抗真菌药和大环内酯类抗生素等。(1)唑类抗真菌药：唑类抗真菌药如氟康唑可引起肝功能改变，一般<5%,停药后一般即可恢复。但酮康唑和依曲康唑都可引起严重肝脏损害（包括肝功衰竭，肝移植甚至死亡）。截止2001年3月，FDA收到24例可能与依曲康唑有关的肝衰竭，包括11例死亡。(2)大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素引起肝损伤报告较多的是红霉素，主要由静脉滴注引起。但根据1995年WHO资料报导，来自美国等4个国家的报告，罗红霉素引起肝功能损害达157例。 4. 抗菌药的心脏毒性 抗菌药引起的QT间期延长和尖端扭转型心动过速（Tdp），已逐渐引起临床医生的重视，在许多病例中，Tdp是自限性的，但有时会转变成室颤，甚至会引起心脏停搏。Tdp和QT间期延长的易患因素包括高钾血症、高镁血症、窦性心动过缓、Ⅱ～Ⅲ级AV阻滞及同时使用P450酶抑制药。可引起Tdp和QT间期延长的抗菌药主要有大环内酯类抗生素以及氟喹诺酮等。(1)氟喹诺酮主要是格帕沙星和司帕沙星，特别是静脉注射。而左氧氟沙星和莫西沙星尚未发现。(2)大环内酯类主要是红霉素（特别是静脉注射），克拉霉素和螺旋霉素等较少见，但亦可发生。 5. 血液系统毒性(1)氯霉素可引起再生障碍性贫血和红细胞生成抑制所致的贫血。(2)氯霉素可引起白细胞减少和血小板减少。(3)凝血机制异常：7位羧基的头孢菌素抗生素使ADP诱导的血小板聚集功能障碍，如拉氧头孢等。在头孢菌素中，3位硫甲四氮唑侧链干扰维生素K所参与的羧化反应，所以影响凝血，如拉氧头孢、头孢哌酮和头孢孟多等。 二.继发反应（Secondary effict） 继发反应是继发于抗菌药物的抗菌作用之后的不良后果。与抗菌药的药理作用相关。抗菌药的继发反应主要有两类。1.抗菌药导致的内毒素释放： 在革兰阴性菌感染时应用抗菌药可导致内毒素的释放，其释放量和速度与抗菌药种类和给药速度有关。一般来说β－内酰胺类和喹诺酮类可导致细菌细胞快速溶解致使内毒素快速上升，而氨基糖苷类则引起细菌缓慢死亡，使内毒素缓缓释放。大肠杆菌性脑膜炎的动物实验表明，单次静脉注射头孢噻肟、头孢匹罗、泰能、氯霉素、庆大霉素等均可引起脑脊液中内毒素在2小时内升高2～10倍。适当的联用抗菌药可以减轻内毒素的释放，如头孢呋辛可诱导内毒素大量释放，但加入妥布霉素联合使用则可以明显抑制。 2.菌群失调 菌群失调或称二重感染，也称菌交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。菌群失调包括口腔感染、肠道感染、肺炎、尿路感染、败血症。现以肠道感染为例说明，见下表：抗生素相关性肠道菌群失调的各种表现菌群失调程度 临床表现 病理变化 名 称一度：轻、可逆性，停药后可恢复轻度腹泻或便秘肠黏膜轻度充血，无炎症抗生素相关性腹泻二度：长期、慢性、不能自动恢复长期慢性腹泻、便秘或其它肠功能紊乱结肠黏膜有不同程度、大小不等的炎症区抗生素相关性肠炎三度：极为严重，有称菌交替症。肠菌群全部消失而被某一种细菌如葡萄球菌、白色念珠菌、主要被难辨梭菌代替腹泻10～20次/天，粪便最多可达数升，有腹胀、腹痛、肠麻痹、严重脱水，全身症状明显，甚至休克肠黏膜大片发炎、出血、溃疡、坏死、甚至肠穿孔而引起腹膜炎，表面有大片假膜覆盖假膜性肠炎 肠道菌群失调以林可霉素类和广谱β－内酰胺类等抗生素最易引发，主要是由难辨梭菌引起的肠道菌群失调，难辨梭菌产生A、B两种外毒素，以外毒素A有强大的毒性。 林可霉素类抗生素引起的假膜性肠炎的治疗：轻症单独停药一般可有效，中等至重症患者在停药并调节水电平衡后无效时，应给予甲硝唑口服250～500mg，一日三次。如复发时，可再用甲硝唑口服，用甲硝唑口服无效时，可改用万古霉素口服，每6小时125～500mg。 三.副作用 副作用(side effact)：一般是指在常用量范围下，发生的治疗目的以外的效应。副作用在治疗目的需要时可以转化为治疗作用。抗菌药的副作用非常罕见，这是因为抗菌药一般只具备抗菌作用，不同于非抗菌药等同时具备几种药理作用的药物，所以可以转化的情况很罕见。可举的例子极少如：红霉素在发挥抗菌作用的同时，具有胃肠道刺激副作用，而这种副作用在治疗胃轻瘫时可以具有胃肠动力药的作用。 抗菌药常见的B型不良反应 一.变态反应：药物变态反应可分为Ⅰ～Ⅳ型，现以青霉素引起的变态反应为例。青霉素引起的变态反应类型及特点免疫类型 变态反应型 临床不良反应举例 参与免疫活性成分体液免疫I速发型过敏性休克Ig E，肥大细胞，嗜酸粒细胞荨麻疹II细胞毒型溶血性贫血IgG,IgM,补体细胞免疫III免疫复合物型血清病型反应IgG或IgM,IgA，补体，中性粒细胞Ⅳ迟发型接触性皮炎淋巴细胞 二.家族性异常反应 氯霉素可诱发葡萄糖－6－磷酸脱氢酶（G－6－PD）缺乏的病人溶血性贫血。这是由于G－6－PD参与红细胞的无氧糖酵解途径，通过还原型谷胱甘肽而保持红细胞的稳定性，G－6－PD缺乏时，红细胞已处于不稳定状态，氯霉素可使还原型谷胱甘肽氧化，因此易于诱发溶血性贫血。具有类似不良反应的抗菌药尚有磺胺药、呋喃类以及小檗碱等。

随着经济的发展，我们的生水平也不断提高。但在日常生活或者出外游玩难免会有一些小事故出现，其中骨折和关节脱位就是是经常出现的事故。 在身边的人在没有意料中不幸遭遇骨折和关节脱位的“侵袭”时，对不幸者早期正确处理也十分重要。延误处理或处理不当 ,可增加后续治疗难度 ,引起皮肤坏死、骨髓炎、神经和血管损伤等严重并发症 ,甚至夺去宝贵的生命。而事故现场 ,很难有医务人员 ,必须迅速送往医院。如何正确护送 ,十分重要。请务必记住 ,在事故中 ,伤员不光可能发生骨折和脱位 ,也可能同时发生其他器官损伤 ,应注意发现并首先处理对生命威胁最大的伤害。发现伤员呼吸停止 ,应做人工呼吸 ;如心跳停止 ,应进行胸外心脏按压。呼吸、心跳都停止 ,同时做人工呼吸及胸外心脏按压。 伤口出血 ,应进行止血。如血流颜色鲜红 ,喷射出来 ,是动脉出血。位于四肢的动脉出血 ,可在肢体近心端扎止血带。如无止血带 ,可用领带、裤带、布条、手帕等代替 ,但不可用铁丝、细线等捆扎 ,以防勒压引起坏死。注意一定要扎紧 ,至出血停止。但也不能过紧 ,以防损伤皮肉、血管和神经。位于头颈部的动脉出血 ,可用手指按压出血动脉的近心端。 静脉出血 ,血流颜色暗红 ,涌出伤口 ;毛细血管出血 ,出血量较小 ,缓慢渗出。这两种出血可用止血带控制 ,但用纱布加绷带包扎也足够了。现场无法得到这些东西 ,可以用干净毛巾、手帕、卫生纸或衬衣等代替 ,进行包扎。 有时开放性骨折 ,断端刺出皮肉外 ,不要将其放回伤口内。因为断端接触到外界 ,可能被细菌污染 ,不作清洗、消毒处理 ,直接放回伤口内 ,可能加重伤口内的污染。 骨折和脱位伤员十分痛苦 ,锐利的断端活动可能刺伤附近的神经、血管 ,应设法固定 ,以减轻疼痛 ,防止继发损伤。固定器材通常是用石膏或夹板 ,但现场往往难以找到 ,可以用树棍、木板、竹竿、硬纸板、硬塑料片等代替。一般应超过上下关节。比如前臂骨折 ,同时固定肘关节和腕关节 ,才比较牢靠。 脊柱骨折脱位正确的现场急救尤其重要。脊柱椎管内有功能重要却又十分娇嫩的脊髓和神经。脊髓神经细胞受到损伤发生坏死后 ,难以逆转。造成的瘫痪 ,严重影响病人健康和生活 ,常常威胁生命。 因此 ,对车祸、高空堕落等事故中受伤者 ,疑有脊柱骨折时 ,抢救、搬运时一定要小心保护 ,防止再次损伤。保持脊柱伤后位置 ,千万不要让脊柱弯曲或旋转。 绝对不可将病人背在背上 ,或弓着腰抱起运送。正确的运送方法是 ,由三人协同 ,分别以双手插入病人的肩背部、腰臀部及两下肢背侧 ,同时托起 ,维持脊椎水平位 ,以平托法或滚动法轻放于担架 (或床板等代用物 )上运送。运送时注意保持平稳。 翻身时上下身要同时旋转 ,避免可能损伤脊髓的扭动身体“拧麻花”似的动作。如颈部疼痛 ,活动受限 ,疑有颈椎骨折 ,应沿人体纵轴持续牵引头部 ,维持颈椎于伸直位。搬运时伤员应平卧于木板 ,并用布类团成团块 ,填塞于颈部两侧 ,限制颈椎各方向的活动。所有脊柱骨折病人都必须平卧于平直的担架 (或代用物 )上 ,运送时保持平稳。

因为人的膝关节软骨退变，在30岁以后就逐渐开始了。所以对膝关节的日常保护应及早进行（1）注意膝关节保暖，尽量穿着裤装（对老年人也可以带护膝，一方面保暖，一方面防止膝部受伤。）不要把膝关节直接暴露在冷空气中。（2）可热敷：以改善血液循环，减轻膝部不适缓解膝部疼痛和肌肉痉挛。减轻肿胀。热敷以湿敷为好。如热气浴、温泉浴、矿泉浴、漩涡浴。也可用热毛巾湿敷，但注意如果关节有红肿时应停热疗。高血压、心脏病者慎用，夏天气温高时更需注意（急性期停止热敷）。（3）要劳逸结合：避免关节过度负重，长时间处于某一体位，特别是小于90°，不要久坐、久站。应适当活动关节，如多游泳，坚持多骑自行车，少走路，尤其是少上下台阶及走不平路。（4）对肥胖人应节制饮食，减少体重，多摄取含蛋白质，维生素及矿物质食物。（5）对有不良姿势的应尽量予以纠正，使用手杖，拐杖，减轻关节负重。（6）合理使用支具：夹板，护膝带，弹性粘带、增加关节的稳定性。（7）加强关节周围按摩推拿：方法很多、推、拿、滚、旋髌、搓髌、滚髌。（8）加强膝部力量锻炼：a：直腿抬高，b负重直腿抬高，c短弧负重直腿抬高膝下垫一枕，d长弧负重直腿抬高床边90°。（9）加强膝关节活动范围训练。a坐床边键肢下患肢，b卧床屈髋膝，如膝疼痛影响正常生活时就要到医院进行检查治疗。

骨性关节炎早期蹲下去站起来或跑楼梯时两膝酸软无力慢慢的才演变成疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。膝关节骨性关节炎的疼痛和其他疼痛比有明显的区别：从程度上讲，它是由于长时间行走，下蹲后酸困不适，逐步发展为行走时疼痛，药物可止疼，部分影响日常生活。最后变为剧烈疼痛，严重影响日常生活及睡眠，膝关节不能伸屈，活动。疼痛特点：（1）活动疼：就是膝关节长期处于某一静止位置，后刚开始变换体位时引起的疼痛，在活动后减轻，负重和活动多时又加重。（2）负重痛：有膝关节病的人可能常常感到骑自行车，游泳时膝部不痛，而上下楼、上下坡、坐蹲站起时疼痛，提担重物时则疼痛加重，这主要是加重了膝关节的负荷而引起的，比如乘长途汽车，看电影时座位限制被迫屈膝。突然站起时就会有剧痛，而活动一下再站起来时症状往往就会消失。（3）主动活动痛而被动活动轻，主动活动时肌肉收缩加重关节负荷。（4）休息痛：膝关节长期处于某一静止不动或夜间睡觉时疼痛，这主要是因为静脉回流不畅，髓腔及关节内压力增高有关变换体位时就会缓解。（5）“老寒腿”：再一个特点就是秋冬加重，天气变换时加重，故许多人又称它为“老寒腿”“气象台”。（6）肿胀是膝关节骨性关节炎的又一重要表现：这由两方面的原因造成：一方面由于病变后期关节关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片刺激而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多、产生滑膜炎，导致关节积液引起。另一方面是增生的滑膜肥厚，脂肪垫增大、骨质增生、骨赘形成引起。（7）畸形：以膝内翻为主，这与股骨内踝圆而凸，而胫骨平台凹陷、骨质相对疏松，内侧半月板薄弱，有的伴有小腿内旋。畸形使负荷更不均匀，畸形越发严重。另一个是由于髌骨力线不正，或髌骨增大。股内侧肌萎缩，髌骨内外侧牵拉力量不均匀，外侧强大的支撑带牵拉髌骨使髌骨外移，髌骨增生。功能障碍：膝关节足下肢运动的中枢，它的功能在于活动和支撑负重。当膝关节退变达到一定程度后它的功能将受到明显影响，如感到膝部发软有跪落感。在上下楼时表现的尤为突出，这主要是由于软骨面受损后，关节面不平，股四头肌萎缩，关节稳定系统受到破坏引起。（8）弹响：主要来自两方面原因：一是关节处肌腱或腱周组织炎性渗出，产生摩擦音。另一方面是来自关节内：大块软骨缺损，半月板破裂及游离体夹在关节间隙活动时来回滑动引起。（9）交锁：1克性是由于大块游离体或半月板（破裂）夹在两关节中间，是关节突出剧痛，易摔倒，关节不能伸屈，负重。假性，滑膜皱襞长进两骨之间。频繁的克正交锁，无疑是损伤关节软骨面。运动能力减弱：（1）关节僵硬：指休息某一体位后再活动时不灵活。（10）不稳：体位支撑稳定力量减弱如股四头肌萎缩，侧向不稳，步态摇摆（关节反复肿胀、积液较多、关节松弛）。（11）关节屈伸活动范围减少：关节经常肿胀，被迫于轻度屈曲位时时增加腔内容积。久而久之容易出现周围肌痉挛，活动受限。而伴膝肌力下降，关节囊萎缩，骨赘增生、髌骨活动度减少，增生物粘连引起。而关节不可能伸直。

1、 诊断在大多数情况下，开放性骨折的诊断非常明确。一个受伤的病人在内部骨折的上方或附近通常存在一个流血的深裂伤口。在一些情况下，骨折部位可能会因为严重的软组织缺失而暴露在外，这就十分明确了开放性骨折的存在。然而，并不是所有的骨折都有很明显的表现。对这种骨折进行及时、正确的诊断和治疗需要依赖于对病人仔细的检查，对病人病史中突出特征的描述，对X线照片准确的理解及很好的临床判断。在对开放性骨折进行详细评估之前，应先稳定病人并依据美国外科医师协会提出的“进展性创伤生命维持原则”对潜在的、威胁生命的损伤进行评估和治疗（13）。在早期治疗中，首要的是维持病人的气道，呼吸和循环。应该尽早对开放的活动性出血伤口应用加压绷带。一旦病人情况稳定，就需要对相关损伤进行彻底、系统的探查。在获得颈椎棘突的侧位X线片之前，需要在颈部置放颈托。需要拍摄胸部和骨盆的X线片以对潜在的出血来源或肺功能不全进行评估。然后尽快仔细检查四肢以诊断骨折或脱位（13）。检查医生必须尽最大可能记录每个肢体的神经和血管功能。手术医生应该记录通过毛细血管充盈、静脉灌注和外周脉搏状态所反映的肢体循环状态。同时应该细致地检查肢体外周神经的功能状态。通过施压和轻触进行的早期感觉功能检查可以提供一个粗略的肢体感觉评估，但更细微的感觉缺失（尤其是上肢）检查需要进行两点辨别试验。因为疼痛和夹板固定可能会导致继发性肌肉痉挛，所以对伤肢运动功能的检查比较困难 。应对比正常侧和损伤侧，并精确记录结果。这些都很重要，因为如果检查不充分或结果记录不确切经常会遗漏创伤造成的局部神经麻痹。正规的运动强度评估在急性损伤时是不现实的。检查者应该仔细记录下对病人能够运动的运动肌群的准确描述，这有助于发现这种运动是主动还是被动的（1，2）。在记录伤肢的神经血管功能后，应该适当的复位（或减轻）所有已经查到的骨折或脱位并进行充分的夹板固定。一旦血管在正常肢体结构恢复后不再扭结，许多在复位术之前具有血管功能不全相关体征（触诊发凉、无脉或脉搏减弱、外观微暗或苍白、毛细血管充盈不足）的肢体常会复原。如果肢体仍然显示出血管功能不全的相关体征，我们应该考虑动脉损伤的存在可能，并且需要对其进行排除。应记录对任何伤口的定位和测量。伤口周围的皮肤，包括整个肢体，都应该进行检查。身体后侧的重要伤口在早期常常被忽略，所以同样应该检查病人的背部和臀部。对存在骨盆或腹部损伤的病人，应该检查其会阴部位。骨盆骨折伴随有会阴撕裂时就变成了一个开放性骨折。尽管出血可能来自于月经，但也可能是阴道撕裂的表现。因此，应该使用张开器对阴道进行检查以排除这种隐蔽的开放性骨折。这种骨折大约占骨盆损伤的3.5％（14）。对这些部位的适当检查可以避免漏诊，并且可以为彻底治疗与任何肢体明显骨折同时发生的隐蔽损伤提供可能性。在存在其它证据之前，对骨折肢体的小刺伤和深部擦破伤，应该首先考虑与骨折相通的可能性。捻发音（开放性创伤或气性坏疽产生的气体形成皮下气肿）与波动（软组织剥脱和内部套脱形成）的存在是广泛软组织损伤的体征，而且这种损伤可能牵涉整个肢体（2）。这种情况下，在远离骨折处出现的小刺伤或撕裂伤可能确实和骨折相通。如此严重破坏的皮肤，软组织撕裂和下面的骨组织是创伤过程中传递到肢体的能量转移最集中的部位。 2、损伤机制和相关因素依据等式KE＝0.5mV2,在物体撞击肢体的时候，动能与物体质量和物体速度的平方成正比关系（15）。肢体发生损伤的途径多种多样。其中最严重的损伤类型之一是汽车保险杠撞击。一个时速为20英里的汽车碰撞传递到碰撞发生时位置已固定的肢体的能量大约是100，000磅 (15) (表12-1)，而这种碰撞能量已超过骨组织和周围软组织的强度和弹性。严重损伤病人除了损伤时的基本细节外，也许不能够提供更多的信息。所以有必要对病人的家庭成员、朋友、目击者或随行医务人员进行询问以获取尽可能多的有用信息（13）。损伤发生的地点对于损伤描述非常重要。病人曾接触排泄物或污物（比如可能发生在农场），提示外科医师可能存在梭状芽孢杆菌感染，并且需要增加使用抗生素（盘尼西林）及更彻底的手术清创；而在汽车撞击中造成开放性骨折的病人存在梭状芽孢杆菌感染的危险度更小。在比如谷场或花园，溪流或湖泊等特殊环境中发生的开放性骨折可能分别会被土壤厌氧菌和亲水性气单胞菌属等特殊的生物所污染。 由割草机和其它电动化园艺工具造成的损伤属于高能损伤，其污染严重(16-19)。表 12-1 损伤机制的能量传输损伤能量 (ft-lb)路肩损伤100滑雪损伤300-500高速枪弹伤 (单发)2,00020英里/小时保险杠损伤 (假设保险杠撞击固定靶)100,000来自 Chapman MW. Role of bone stability in open fractures. Instr Course Lect 1982; 31:75-87。必须确定病人的破伤风免疫情况（13）。在损伤前5年内已进行免疫的病人不需要进行加强免疫。而在损伤前接受免疫的时间已超过5年的病人应该给予加强免疫。从没有接受过免疫或记不清最后接受免疫的时间的病人同样需要接受破伤风加强免疫和破伤风免疫球蛋白（13）。外科医师同样需要询问病人的疾病史，比如糖尿病，外周血管疾病，肝病和任何免疫缺陷综合症。任何曾患疾病及其治疗情况，尤其是那些涉及严重伤肢的疾病，都应该被找出来。最后，确认吸烟史和长期使用类固醇史也很重要，因为这些因素对伤口愈合具有重要的负作用。外科医师在决定进行严重伤肢保肢治疗或者进行早期截肢术时应该对所有影响因素有所了解。这些因素（包括其它疾病）影响到复杂肢体重建的成功。 3、影像学检查伤肢的影像学评估对于诊断和设计合理治疗方案是必不可少的。正侧位X线平片是适当评估骨折情况最简单的方法。获得的X线片应该包括肢体骨折部位的上下关节（13，19）。特殊X线像（例如斜位像，入口/出口像）可能通过损伤来反映。通过损伤病史和病人的症状可以帮助判断病人颈椎棘突和脊柱残余物的X线片（13）。X线片能够帮助确认或诊断出在X线片中显示为皮下气体或软组织气体的隐蔽性骨折。因为穿透伤或钝伤发生了短暂真空现象（由于能量在通过软组织时被消散形成），所以空气可以被伤肢的软组织吸入（图12-1）。这些气体也可以由产气荚膜杆菌和肠病原体（如大肠埃希菌）产生（16）。骨折时早期X线片的软组织中存在空气或气体强烈提示开放性骨折的存在。如果病人情况稳定，应进行例如CT扫描等其它成像研究并且尽早把病人送入手术室。肢体损伤的CT成像应该在开放性骨折的早期处理结束后进行。随着时间的过去，其它的X线片表现可能会出现。CT扫描对于骨盆环和髋臼骨折及其它关节内骨折很有用。理想情况是应该在病人因为其它例如头部或腹部研究等原因需要扫描时进行肢体损伤的CT扫描。这样可以避免没有必要的重复扫描。图 12-1 A 跟骨骨折病人的X线侧位片。足部软组织内可见皮下气体，表明发生了开放性骨折。B 图1 显示骨折的CT图像重建侧位片，皮下气肿更加清楚，同样显示为开放性骨折。 4、相关伤。注射含/不含亚甲蓝的无菌盐水扩张关节囊，同时观察从开放性骨折流出的液体可以用于排除关节内穿透伤（19）。尽管这种测试并不是100％敏感，但作者已经使用这种技术许多年，没有出现任何的有害结果。尽管如此，因为可能存在有污染闭合性骨折血肿的潜在风险，作者并不把这种技术用于排除开放性骨折。应该始终考虑血管损伤的潜在可能性。临床医生应该警觉动脉损伤的“硬体征”：无脉，活跃血肿， 进展性血肿，杂音或震颤。在大多数机构，潜在性的血管损伤应该通知创伤外科医师或血管手术医师。在一些没有上述专科医生的中心，应该安排一个血管造影或者在手术室紧急施行一个床上血管造影(2,19)。应该记录早期体格检查中存在的神经损伤或缺失。记录在适当的复位术和夹板固定后存在的持久性缺失。在某些情况下，持久性神经功能障碍可能需要手术探查和修复。一旦确定开放性骨折的诊断并获得关于病人医疗史的其它相关信息，手术医生在对开放性骨折进行彻底冲洗和清创的基础上需要准备制定并实施治疗策略。 5、分型 开放性骨折的分型的重要性在于它可以使手术医生和科学机构之间的结果进行比较。在对创伤伤口进行清创的时候是对开放性骨折分型最合适的时间。尽管如此，作者在这里提出分型的概念以作为读者做更进一步讨论的参考。更重要的是，开放性骨折的分型为外科医生提供了预后指南，并且可以使我们能对治疗方法发表意见(20,21)。在北美和世界大多数地区，Gustilo-Anderson (18)的创伤分型系统及Gustilo等（22）随后进行的修改已被广泛的接受和引用。本章自始至终使用了这种分型。对于Gustilo-Anderson分型的解释和使用存在很大的差异，但总体而言都过多的强调了伤口的大小。在这种分型中重要的因素是：（a）软组织损伤程度；污染程度。一个需要截肢的小腿坏死性挤压伤可能仅同时存在一个小的皮肤伤口，所以皮肤伤口的大小对于骨折分型的指导作用很弱。由锐利的物体（如刀）造成的非常大的伤口可能同时只存在轻微的软组织挤压，并可能会有一个很好的预后（18，22）。骨折的结构（即明显移位和粉碎性骨折的数量）常常表明肢体损伤时吸收能量的数量。骨折的结构有助于骨折分型，但在考虑软组织时却是次要因素。所以作者在使用Gustilo- Anderson分型的时候，选择了对其进行阐明（而不是修改）。作者这样做的目的是希望读者能发现它与其它现有的说明相比更易于使用和准确。表12－2提供了这些指南的快速参考。类型伤口污染程度软组织损伤骨损伤I<1 cm清洁轻简单，轻度粉碎II>1 cm中度中度，部分肌肉损伤中度粉碎IIIaA一般 >10 cm重严重，有碾伤多为粉碎，但软组织可覆盖骨折端B一般 >10 cm重软组织严重缺失，通常需要软组织重建手术骨折覆盖差，多样化，可能存在中度到严重的粉碎C一般 >10 cm重非常严重的软组织缺失并伴有需要修复的血管损伤；可能需要软组织重建手术骨折覆盖差，多样化，可能存在中度到严重的粉碎a节段性骨折, 农场损伤,高污染环境下发生的骨折,猎枪弹伤,机械性高速枪弹伤引起的III型开放性骨折来自Chapman MW. The role of intramedullary fixation in open fractures. Clin Orthop 1986;212:27.I 型伤口由低能量的损伤造成，长度通常小于1cm（图12－2）。它通常是由骨折从内向外穿透所致，而不是刺入性损伤。除非创伤发生在高污染环境，细菌污染的程度通常很低。I 型分类表示有轻微或没有肌肉损伤。如上所述，不能只通过伤口的大小来判断I 型伤口，因为小伤口可能伴随有危险的伤口污染（如发生在农家庭院）和高能量创伤（如汽车撞击行人引起的胫骨撞击伤）。外科医生在进行开放性骨折分型时必须考虑所有因素。II 型伤口超过1cm,软组织中度损伤，多因为高能量损伤所致(图12-3)。这种情况通常是由外向内损伤。（这多少是一种介于I型和III型之间的宽泛分型。）有一些肌肉可能存在坏死，但却只需要轻度的清创，并且通常局限在一个骨筋膜室。没有或有轻度的软组织剥脱，不需要皮肤移植或邻近皮瓣就可以进行伤口闭合。III型伤口多由高能量、由外向内损伤所致，伤口一般超过10cm，并伴有广泛的肌肉坏死。骨折一般存在很大的移位或粉碎，尽管这并不是最主要的方面（图12-4）。大面积创伤污染同样增加了发生感染和并发症的可能性。作者把污染广泛作为把骨折归于III型的一个原因。形成III型开放性骨折的其它因素：近距离的枪弹伤，高速枪弹伤，移位的节段性骨折，骨干节段性缺失骨折，合并需要修复的主要血管损伤的骨折，发生在农场或其它高污染环境的伤口，来自高速移动汽车的压碎力造成的骨折或伴随有骨筋膜室综合症（表12-3）。在应用这些创伤分型时必须考虑损伤能量和软组织失活程度。III型创伤可进一步分型如下：IIIA型开放性骨折的骨膜和软组织剥脱不广泛，骨折端有适当的软组织覆盖。骨折处所有软组织外膜通常保存良好。可能出现皮肤的缺失，但存在有充分的肌肉和软组织来覆盖骨、肌腱和血管神经束。 IIIB型开放性骨折存在广泛的骨膜和软组织剥离。软组织的坏死或缺失通常需要进行局部皮瓣或游离组织转移或使用延长闭合的辅助物如创面真空辅助闭合装置来覆盖暴露的骨折和/或血管神经束。表12-3 不考虑初始皮肤缺损情况下，影响开放性骨折分型的因素污染A.暴露于泥土B.暴露于水（池塘，湖或溪流）C.暴露于粪便物质 (谷场) D.暴露于口腔菌丛（咬伤）E.视诊肉眼可见污染F.延迟治疗>12 小时高能量机制的体征A.节段性骨折B.骨缺失C.骨筋膜室综合症D.压碎机制E.皮肤和皮下脂肪广泛脱套F.需要皮瓣覆盖（任何大小缺损） IIIC型开放性骨折伴有大血管损伤，只有修复这种血管损伤，才能够保留肢体（图12-5）。如果一个胫骨骨折存在胫前动脉破裂而保留有胫后动脉，那它就不是IIIC型骨折。同样，尺动脉和桡动脉完整，手部灌注良好的前臂开放性骨折也不是IIIC型骨折。同样是伴随血管破裂的开放性骨折，如果血管破裂危及肢体存活及需要修复以恢复肢体再灌注，那么这种骨折可以认为是IIIC型。依据Gustilo-Anderson系统对开放性骨折分型时需要对伤肢进行主观和客观的评估（18，22）。应该在对伤口实施手术清创时对开放性骨折进行分型。在彻底清创及对伤口和软组织损伤评估之前，试图对开放性骨折进行分型并因此决定治疗可能会出现错误。Brumback和Jones报道了对胫骨开放性骨折分型的观察者间一致性（23）。研究对象是250名不同层次的外科医生。首先向参与者展示病史、X线及显示体格检查和手术清创的视频，然后要求他们依据Gustilo系统对骨折分型。分型的总体一致性是60％。低经验组（住院医生和助手）的平均一致性是59％（介于33％～94％）。高经验组（创伤协会培训的临床外科医生）的平均一致性是66％（介于39％～100％）。作者指出对开放性骨折－尤其对于中间型的损伤－分型牵涉到主观判断的因素，特别是和软组织损伤程度有关的判断。作者建议读者在比较不同机构关于开放性骨折处理结果时应该对文献有批判性的评估。举例来说，有一篇文章可能报道IIIB型开放性骨折的数量总体上多于实施局部皮瓣或游离组织转移的数量。上述观察提示使用Gustilo分型在IIIB型中可能偏于包含更少的严重损伤。人们进行了一些诸如修改Gustilo-Anderson分型系统或有选择的改进开放性骨折分型系统的尝试。Trafton 提出了一种胫骨开放性骨折分型，它结合Gustilo-Anderson分型和Tscherne（9）分型，把开放性骨折分为轻微、中等和严重损伤（24）。为了使用AO/ASIF骨折分类系统，AO/ASIF提出一种以软组织损伤程度来分级的开放性骨折分型（21）。软组织分级包括覆盖物的损伤程度（开放性损伤切口）、肌腱损伤（MT）和神经血管损伤（NV）。Trafton的改良分型提供了一种可能简单的骨折分型。而AO/ASIF系统提供了一种详细且可能过于麻烦的系统以用于对开放性骨折进行分级，这种分型系统可能最适合于研究。这些分型系统都没有在前瞻性临床研究中得到验证。德国的汉诺威创伤部门制定了一个开放性骨折评分系统，这个系统考虑的因素有：AO/ASIF骨折分型；骨缺失、皮肤和肌肉软组织的缺失、神经血管损伤和存在筋膜室综合症、异物污染、最终细菌检验、从受伤到治疗开始的时间（表12-4）（9，25）。这个评分系统依据分配到每个分类中的分数被分为四个分类 — I型到IV型。在汉诺威一个治疗开放性骨折的前瞻性系列研究中报道了这种开放性骨折分型（9，25）。 表 12-4 汉诺威开放性骨折评分 分数A.骨折类型 (AO/OTA 骨折分类) A型1 B型2 C型4骨丢失 <2 cm1 >2 cm2B.软组织皮肤 (创伤、挫伤、擦伤) 无0 <1/4损伤平面圆周1 1/4-1/22 1/2-3/43 >3/44皮肤缺失 无0 <1/4损伤平面圆周1 1/4-1/22 1/2-3/43 >3/44深部软组织损伤（如肌肉，韧带等） 无0 <1/4损伤平面圆周1 1/4-1/22 1/2-3/43 >3/46截肢术 无0 次全切除20 次全粉碎30C.局部缺血无0不完全（室间隔综合征）10完全 <4 h15完全4-8h20完全 >8 h25D.神经掌-跖感觉 是0 否8指-趾运动 是0 否8E.污染异物/微粒物质 无0 单一1 多样2 大量10F.细菌学 (早期清创术后培养)需氧菌 1种 有机物2需氧菌>1 有机物3厌氧菌2需氧菌和厌氧菌4G.治疗开始(只当软组织评分 >2)<6 h06-12 h1>12 h3总评分－ 开放性骨折等级等级 1: 2-3 分等级 2: 4-19分等级3: 20-69分等级 4: >70分

目录 第一章 总则 第二章 药品生产企业管理 第三章 药品经营企业管理 第四章 医疗机构的药剂管理 第五章 药品管理 第六章 药品包装的管理 第七章 药品价格和广告的管理 第八章 药品监督 第九章 法律责任 第十章 附则第一章 总则第一条 为加强药品监督管理，保证药品质量，保障人体用药安全，维护人民身体健康和用药的合法权益，特制定本法。第二条 在中华人民共和国境内从事药品的研制、生产、经营、使用和监督管理的单位或者个人，必须遵守本法。第三条 国家发展现代药和传统药，充分发挥其在预防、医疗和保健中的作用。 国家保护野生药材资源，鼓励培育中药材。第四条 国家鼓励研究和创制新药，保护公民、法人和其他组织研究、开发新药的合法权益。第五条 国务院药品监督管理部门主管全国药品监督管理工作。国务院有关部门在各自的职责范围内负责与药品有关的监督管理工作。 省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门负责本行政区域内的药品监督管理工作。省、自治区、直辖市人民政府有关部门在各自的职责范围内负责与药品有关的监督管理工作。 国务院药品监督管理部门应当配合国务院经济综合主管部门，执行国家制定的药品行业发展规划和产业政策。第六条 药品监督管理部门设置或者确定的药品检验机构，承担依法实施药品审批和药品质量监督检查所需的药品检验工作。第二章 药品生产企业管理第七条 开办药品生产企业，须经企业所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准并发给《药品生产许可证》，凭《药品生产许可证》到工商行政管理部门办理登记注册。无《药品生产许可证》的，不得生产药品。 《药品生产许可证》应当标明有效期和生产范围，到期重新审查发证。 药品监督管理部门批准开办药品生产企业，除依据本法第八条规定的条件外，还应当符合国家制定的药品行业发展规划和产业政策，防止重复建设。第八条 开办药品生产企业，必须具备以下条件： （一）具有依法经过资格认定的药学技术人员、工程技术人员及相应的技术工人； （二）具有与其药品生产相适应的厂房、设施和卫生环境； （三）具有能对所生产药品进行质量管理和质量检验的机构、人员以及必要的仪器设备； （四）具有保证药品质量的规章制度。第九条 药品生产企业必须按照国务院药品监督管理部门依据本法制定的《药品生产质量管理规范》组织生产。药品监督管理部门按照规定对药品生产企业是否符合《药品生产质量管理规范》的要求进行认证；对认证合格的，发给认证证书。 《药品生产质量管理规范》的具体实施办法、实施步骤由国务院药品监督管理部门规定。第十条 除中药饮片的炮制外，药品必须按照国家药品标准和国务院药品监督管理部门批准的生产工艺进行生产，生产记录必须完整准确。药品生产企业改变影响药品质量的生产工艺的，必须报原批准部门审核批准。 中药饮片必须按照国家药品标准炮制；国家药品标准没有规定的，必须按照省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门制定的炮制规范炮制。省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门制定的炮制规范应当报国务院药品监督管理部门备案。第十一条 生产药品所需的原料、辅料，必须符合药用要求。第十二条 药品生产企业必须对其生产的药品进行质量检验；不符合国家药品标准或者不按照省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门制定的中药饮片炮制规范炮制的，不得出厂。第十三条 经国务院药品监督管理部门或者国务院药品监督管理部门授权的省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准，药品生产企业可以接受委托生产药品。第三章 药品经营企业管理第十四条 开办药品批发企业，须经企业所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准并发给《药品经营许可证》；开办药品零售企业，须经企业所在地县级以上地方药品监督管理部门批准并发给《药品经营许可证》，凭《药品经营许可证》到工商行政管理部门办理登记注册。无《药品经营许可证》的，不得经营药品。 《药品经营许可证》应当标明有效期和经营范围，到期重新审查发证。 药品监督管理部门批准开办药品经营企业，除依据本法第十五条规定的条件外，还应当遵循合理布局和方便群众购药的原则。第十五条 开办药品经营企业必须具备以下条件： （一）具有依法经过资格认定的药学技术人员； （二）具有与所经营药品相适应的营业场所、设备、仓储设施、卫生环境； （三）具有与所经营药品相适应的质量管理机构或者人员； （四）具有保证所经营药品质量的规章制度。第十六条 药品经营企业必须按照国务院药品监督管理部门依据本法制定的《药品经营质量管理规范》经营药品。药品监督管理部门按照规定对药品经营企业是否符合《药品经营质量管理规范》的要求进行认证；对认证合格的，发给认证证书。 《药品经营质量管理规范》的具体实施办法、实施步骤由国务院药品监督管理部门规定。第十七条 药品经营企业购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进。第十八条 药品经营企业购销药品，必须有真实完整的购销记录。购销记录必须注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、购（销）货单位、购（销）货数量、购销价格、购（销）货日期及国务院药品监督管理部门规定的其他内容。第十九条 药品经营企业销售药品必须准确无误，并正确说明用法、用量和注意事项；调配处方必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。 药品经营企业销售中药材，必须标明产地。第二十条 药品经营企业必须制定和执行药品保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。 药品入库和出库必须执行检查制度。第二十一条 城乡集市贸易市场可以出售中药材，国务院另有规定的除外。 城乡集市贸易市场不得出售中药材以外的药品，但持有《药品经营许可证》的药品零售企业在规定的范围内可以在城乡集市贸易市场设点出售中药材以外的药品。具体办法由国务院规定。第四章 医疗机构的药剂管理 第二十二条 医疗机构必须配备依法经过资格认定的药学技术人员。非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作。 第二十三条 医疗机构配制制剂，须经所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门审核同意，由省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准，发给《医疗机构制剂许可证》。无《医疗机构制剂许可证》的，不得配制制剂。 《医疗机构制剂许可证》应当标明有效期，到期重新审查发证。 第二十四条 医疗机构配制制剂，必须具有能够保证制剂质量的设施、管理制度、检验仪器和卫生条件。 第二十五条医疗机构配制的制剂，应当是本单位临床需要而市场上没有供应的品种，并须经所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准后方可配制。配制的制剂必须按照规定进行质量检验；合格的，凭医师处方在本医疗机构使用。特殊情况下，经国务院或者省、自治区、直辖市人民政府的药品监督管理部门批准，医疗机构配制的制剂可以在指定的医疗机构之间调剂使用。 医疗机构配制的制剂，不得在市场销售。 第二十六条 医疗机构购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进和使用。 第二十七条医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。 第二十八条 医疗机构必须制定和执行药品保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。第五章 药品管理 第二十九条研制新药，必须按照国务院药品监督管理部门的规定如实报送研制方法、质量指标、药理及毒理试验结果等有关资料和样品，经国务院药品监督管理部门批准后，方可进行临床试验。药物临床试验机构资格的认定办法，由国务院药品监督管理部门、国务院卫生行政部门共同制定。 完成临床试验并通过审批的新药，由国务院药品监督管理部门批准，发给新药证书。 第三十条 药物的非临床安全性评价研究机构和临床试验机构必须分别执行药物非临床研究质量管理规范、药物临床试验质量管理规范。 药物非临床研究质量管理规范、药物临床试验质量管理规范由国务院确定的部门制定。 第三十一条生产新药或者已有国家标准的药品的，须经国务院药品监督管理部门批准，并发给药品批准文号；但是，生产没有实施批准文号管理的中药材和中药饮片除外。实施批准文号管理的中药材、中药饮片品种目录由国务院药品监督管理部门会同国务院中医药管理部门制定。 药品生产企业在取得药品批准文号后，方可生产该药品。 第三十二条 药品必须符合国家药品标准。中药饮片依照本法第十条第二款的规定执行。 国务院药品监督管理部门颁布的《中华人民共和国药典》和药品标准为国家药品标准。 国务院药品监督管理部门组织药典委员会，负责国家药品标准的制定和修订。 国务院药品监督管理部门的药品检验机构负责标定国家药品标准品、对照品。 第三十三条 国务院药品监督管理部门组织药学、医学和其他技术人员，对新药进行审评，对已经批准生产的药品进行再评价。 第三十四条药品生产企业、药品经营企业、医疗机构必须从具有药品生产、经营资格的企业购进药品；但是，购进没有实施批准文号管理的中药材除外。 第三十五条 国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品，实行特殊管理。管理办法由国务院制定。 第三十六条 国家实行中药品种保护制度。具体办法由国务院制定。 第三十七条 国家对药品实行处方药与非处方药分类管理制度。具体办法由国务院制定。 第三十八条 禁止进口疗效不确、不良反应大或者其他原因危害人体健康的药品。 第三十九条 药品进口，须经国务院药品监督管理部门组织审查，经审查确认符合质量标准、安全有效的，方可批准进口，并发给进口药品注册证书。 医疗单位临床急需或者个人自用进口的少量药品，按照国家有关规定办理进口手续。 第四十条药品必须从允许药品进口的口岸进口，并由进口药品的企业向口岸所在地药品监督管理部门登记备案。海关凭药品监督管理部门出具的《进口药品通关单》放行。无《进口药品通关单》的，海关不得放行。 口岸所在地药品监督管理部门应当通知药品检验机构按照国务院药品监督管理部门的规定对进口药品进行抽查检验，并依照本法第四十一条第二款的规定收取检验费。 允许药品进口的口岸由国务院药品监督管理部门会同海关总署提出，报国务院批准。 第四十一条 国务院药品监督管理部门对下列药品在销售前或者进口时，指定药品检验机构进行检验；检验不合格的，不得销售或者进口： （一）国务院药品监督管理部门规定的生物制品； （二）首次在中国销售的药品； （三）国务院规定的其他药品。 前款所列药品的检验费项目和收费标准由国务院财政部门会同国务院价格主管部门核定并公告。检验费收缴办法由国务院财政部门会同国务院药品监督管理部门制定。 第四十二条国务院药品监督管理部门对已经批准生产或者进口的药品，应当组织调查；对疗效不确、不良反应大或者其他原因危害人体健康的药品，应当撤销批准文号或者进口药品注册证书。 已被撤销批准文号或者进口药品注册证书的药品，不得生产或者进口、销售和使用；已经生产或者进口的，由当地药品监督管理部门监督销毁或者处理。 第四十三条 国家实行药品储备制度。 国内发生重大灾情、疫情及其他突发事件时，国务院规定的部门可以紧急调用企业药品。 第四十四条 对国内供应不足的药品，国务院有权限制或者禁止出口。 第四十五条 进口、出口麻醉药品和国家规定范围内的精神药品，必须持有国务院药品监督管理部门发给的《进口准许证》、《出口准许证》。 第四十六条 新发现和从国外引种的药材，经国务院药品监督管理部门审核批准后，方可销售。 第四十七条 地区性民间习用药材的管理办法，由国务院药品监督管理部门会同国务院中医药管理部门制定。 第四十八条 禁止生产（包括配制，下同）、销售假药。 有下列情形之一的，为假药： （一）药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的； （二）以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。 有下列情形之一的药品，按假药论处： （一）国务院药品监督管理部门规定禁止使用的； （二）依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的； （三）变质的； （四）被污染的； （五）使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的； （六）所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。 第四十九条 禁止生产、销售劣药。 药品成份的含量不符合国家药品标准的，为劣药。 有下列情形之一的药品，按劣药论处： （一）未标明有效期或者更改有效期的； （二）不注明或者更改生产批号的； （三）超过有效期的； （四）直接接触药品的包装材料和容器未经批准的； （五）擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料的； （六）其他不符合药品标准规定的。 第五十条 列入国家药品标准的药品名称为药品通用名称。已经作为药品通用名称的，该名称不得作为药品商标使用。 第五十一条药品生产企业、药品经营企业和医疗机构直接接触药品的工作人员，必须每年进行健康检查。患有传染病或者其他可能污染药品的疾病的，不得从事直接接触药品的工作。第六章 药品包装的管理 第五十二条直接接触药品的包装材料和容器，必须符合药用要求，符合保障人体健康、安全的标准，并由药品监督管理部门在审批药品时一并审批。 药品生产企业不得使用未经批准的直接接触药品的包装材料和容器。 对不合格的直接接触药品的包装材料和容器，由药品监督管理部门责令停止使用。 第五十三条 药品包装必须适合药品质量的要求，方便储存、运输和医疗使用。 发运中药材必须有包装。在每件包装上，必须注明品名、产地、日期、调出单位，并附有质量合格的标志。 第五十四条 药品包装必须按照规定印有或者贴有标签并附有说明书。 标签或者说明书上必须注明药品的通用名称、成份、规格、生产企业、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应症或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项。 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、外用药品和非处方药的标签，必须印有规定的标志。第七章药品价格和广告的管理 第五十五条 依法实行政府定价、政府指导价的药品，政府价格主管部门应当依照《中华人民共和国价格法》规定的定价原则，依据社会平均成本、市场供求状况和社会承受能力合理制定和调整价格，做到质价相符，消除虚高价格，保护用药者的正当利益。 药品的生产企业、经营企业和医疗机构必须执行政府定价、政府指导价，不得以任何形式擅自提高价格。 药品生产企业应当依法向政府价格主管部门如实提供药品的生产经营成本，不得拒报、虚报、瞒报。 第五十六条依法实行市场调节价的药品，药品的生产企业、经营企业和医疗机构应当按照公平、合理和诚实信用、质价相符的原则制定价格，为用药者提供价格合理的药品。 药品的生产企业、经营企业和医疗机构应当遵守国务院价格主管部门关于药价管理的规定，制定和标明药品零售价格，禁止暴利和损害用药者利益的价格欺诈行为。 第五十七条 药品的生产企业、经营企业、医疗机构应当依法向政府价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。 第五十八条 医疗机构应当向患者提供所用药品的价格清单；医疗保险定点医疗机构还应当按照规定的办法如实公布其常用药品的价格，加强合理用药的管理。具体办法由国务院卫生行政部门规定。 第五十九条 禁止药品的生产企业、经营企业和医疗机构在药品购销中帐外暗中给予、收受回扣或者其他利益。 禁止药品的生产企业、经营企业或者其代理人以任何名义给予使用其药品的医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员以财物或者其他利益。禁止医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员以任何名义收受药品的生产企业、经营企业或者其代理人给予的财物或者其他利益。 第六十条药品广告须经企业所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准，并发给药品广告批准文号；未取得药品广告批准文号的，不得发布。 处方药可以在国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物上介绍，但不得在大众传播媒介发布广告或者以其他方式进行以公众为对象的广告宣传。 第六十一条 药品广告的内容必须真实、合法，以国务院药品监督管理部门批准的说明书为准，不得含有虚假的内容。 药品广告不得含有不科学的表示功效的断言或者保证；不得利用国家机关、医药科研单位、学术机构或者专家、学者、医师、患者的名义和形象作证明。 非药品广告不得有涉及药品的宣传。 第六十二条 省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门应当对其批准的药品广告进行检查，对于违反本法和《中华人民共和国广告法》的广告，应当向广告监督管理机关通报并提出处理建议，广告监督管理机关应当依法作出处理。 第六十三条 药品价格和广告，本法未规定的，适用《中华人民共和国价格法》、《中华人民共和国广告法》的规定。第八章 药品监督 第六十四条药品监督管理部门有权按照法律、行政法规的规定对报经其审批的药品研制和药品的生产、经营以及医疗机构使用药品的事项进行监督检查，有关单位和个人不得拒绝和隐瞒。 药品监督管理部门进行监督检查时，必须出示证明文件，对监督检查中知悉的被检查人的技术秘密和业务秘密应当保密。 第六十五条药品监督管理部门根据监督检查的需要，可以对药品质量进行抽查检验。抽查检验应当按照规定抽样，并不得收取任何费用。所需费用按照国务院规定列支。 药品监督管理部门对有证据证明可能危害人体健康的药品及其有关材料可以采取查封、扣押的行政强制措施，并在七日内作出行政处理决定；药品需要检验的，必须自检验报告书发出之日起十五日内作出行政处理决定。 第六十六条国务院和省、自治区、直辖市人民政府的药品监督管理部门应当定期公告药品质量抽查检验的结果；公告不当的，必须在原公告范围内予以更正。 第六十七条当事人对药品检验机构的检验结果有异议的，可以自收到药品检验结果之日起七日内向原药品检验机构或者上一级药品监督管理部门设置或者确定的药品检验机构申请复验，也可以直接向国务院药品监督管理部门设置或者确定的药品检验机构申请复验。受理复验的药品检验机构必须在国务院药品监督管理部门规定的时间内作出复验结论。 第六十八条药品监督管理部门应当按照规定，依据《药品生产质量管理规范》、《药品经营质量管理规范》，对经其认证合格的药品生产企业、药品经营企业进行认证后的跟踪检查。 第六十九条地方人民政府和药品监督管理部门不得以要求实施药品检验、审批等手段限制或者排斥非本地区药品生产企业依照本法规定生产的药品进入本地区。 第七十条药品监督管理部门及其设置的药品检验机构和确定的专业从事药品检验的机构不得参与药品生产经营活动，不得以其名义推荐或者监制、监销药品。 药品监督管理部门及其设置的药品检验机构和确定的专业从事药品检验的机构的工作人员不得参与药品生产经营活动。 第七十一条 国家实行药品不良反应报告制度。药品生产企业、药品经营企业和医疗机构必须经常考察本单位所生产、经营、使用的药品质量、疗效和反应。发现可能与用药有关的严重不良反应，必须及时向当地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门和卫生行政部门报告。具体办法由国务院药品监督管理部门会同国务院卫生行政部门制定。 对已确认发生严重不良反应的药品，国务院或者省、自治区、直辖市人民政府的药品监督管理部门可以采取停止生产、销售、使用的紧急控制措施，并应当在五日内组织鉴定，自鉴定结论作出之日起十五日内依法作出行政处理决定。第七十二条 药品生产企业、药品经营企业和医疗机构的药品检验机构或者人员，应当接受当地药品监督管理部门设置的药品检验机构的业务指导。第九章 法律责任 第七十三条未取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》生产药品、经营药品的，依法予以取缔，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售的药品（包括已售出的和未售出的药品，下同）货值金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第七十四条生产、销售假药的，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款；有药品批准证明文件的予以撤销，并责令停产、停业整顿；情节严重的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第七十五条生产、销售劣药的，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售药品货值金额一倍以上三倍以下的罚款；情节严重的，责令停产、停业整顿或者撤销药品批准证明文件、吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第七十六条从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。 对生产者专门用于生产假药、劣药的原辅材料、包装材料、生产设备，予以没收。 第七十七条知道或者应当知道属于假劣药品而为其提供运输、保管、仓储等便利条件的，没收全部运输、保管、仓储的收入，并处违法收入百分之五十以上三倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第七十八条对假药、劣药的处罚通知，必须载明药品检验机构的质量检验结果；但是，本法第四十八条第三款第（一）、（二）、（五）、（六）项和第四十九条第三款规定的情形除外。 第七十九条药品的生产企业、经营企业、药物非临床安全性评价研究机构、药物临床试验机构未按照规定实施《药品生产质量管理规范》、《药品经营质量管理规范》、药物非临床研究质量管理规范、药物临床试验质量管理规范的，给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，责令停产、停业整顿，并处五千元以上二万元以下的罚款；情节严重的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和药物临床试验机构的资格。 第八十条药品的生产企业、经营企业或者医疗机构违反本法第三十四条的规定，从无《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业购进药品的，责令改正，没收违法购进的药品，并处违法购进药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款；有违法所得的，没收违法所得；情节严重的，吊销《药品生产许可证、《药品经营许可证》或者医疗机构执业许可证书。 第八十一条进口已获得药品进口注册证书的药品，未按照本法规定向允许药品进口的口岸所在地的药品监督管理部门登记备案的，给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，撤销进口药品注册证书。 第八十二条伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或者药品批准证明文件的，没收违法所得，并处违法所得一倍以上三倍以下的罚款；没有违法所得的，处二万元以上十万元以下的罚款；情节严重的，并吊销卖方、出租方、出借方的《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第八十三条违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。 第八十四条医疗机构将其配制的制剂在市场销售的，责令改正，没收违法销售的制剂，并处违法销售制剂货值金额一倍以上三倍以下的罚款；有违法所得的，没收违法所得。 第八十五条 药品经营企业违反本法第十八条、第十九条规定的，责令改正，给予警告；情节严重的，吊销《药品经营许可证》。 第八十六条药品标识不符合本法第五十四条规定的，除依法应当按照假药、劣药论处的外，责令改正，给予警告；情节严重的，撤销该药品的批准证明文件。 第八十七条药品检验机构出具虚假检验报告，构成犯罪的，依法追究刑事责任；不构成犯罪的，责令改正，给予警告，对单位并处三万元以上五万元以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级、撤职、开除的处分，并处三万元以下的罚款；有违法所得的，没收违法所得；情节严重的，撤销其检验资格。药品检验机构出具的检验结果不实，造成损失的，应当承担相应的赔偿责任。 第八十八条本法第七十三条至第八十七条规定的行政处罚，由县级以上药品监督管理部门按照国务院药品监督管理部门规定的职责分工决定；吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证、《医疗机构制剂许可证》、医疗机构执业许可证书或者撤销药品批准证明文件的，由原发证、批准的部门决定。 第八十九条 违反本法第五十五条、第五十六条、第五十七条关于药品价格管理的规定的，依照《中华人民共和国价格法》的规定处罚。 第九十条药品的生产企业、经营企业、医疗机构在药品购销中暗中给予、收受回扣或者其他利益的，药品的生产企业、经营企业或者其代理人给予使用其药品的医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员以财物或者其他利益的，由工商行政管理部门处一万元以上二十万元以下的罚款，有违法所得的，予以没收；情节严重的，由工商行政管理部门吊销药品生产企业、药品经营企业的营业执照，并通知药品监督管理部门，由药品监督管理部门吊销其《药品生产许可证》、《药品经营许可证》；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第九十一条药品的生产企业、经营企业的负责人、采购人员等有关人员在药品购销中收受其他生产企业、经营企业或者其代理人给予的财物或者其他利益的，依法给予处分，没收违法所得；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者其他利益的，由卫生行政部门或者本单位给予处分，没收违法所得；对违法行为情节严重的执业医师，由卫生行政部门吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第九十二条违反本法有关药品广告的管理规定的，依照《中华人民共和国广告法》的规定处罚，并由发给广告批准文号的药品监督管理部门撤销广告批准文号，一年内不受理该品种的广告审批申请；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 药品监督管理部门对药品广告不依法履行审查职责，批准发布的广告有虚假或者其他违反法律、行政法规的内容的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第九十三条 药品的生产企业、经营企业、医疗机构违反本法规定，给药品使用者造成损害的，依法承担赔偿责任。 第九十四条药品监督管理部门违反本法规定，有下列行为之一的，由其上级主管机关或者监察机关责令收回违法发给的证书、撤销药品批准证明文件，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）对不符合《药品生产质量管理规范》、《药品经营质量管理规范》的企业发给符合有关规范的认证证书的，或者对取得认证证书的企业未按照规定履行跟踪检查的职责，对不符合认证条件的企业未依法责令其改正或者撤销其认证证书的； （二）对不符合法定条件的单位发给《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》的； （三）对不符合进口条件的药品发给进口药品注册证书的； （四）对不具备临床试验条件或者生产条件而批准进行临床试验、发给新药证书、发给药品批准文号的。 第九十五条药品监督管理部门或者其设置的药品检验机构或者其确定的专业从事药品检验的机构参与药品生产经营活动的，由其上级机关或者监察机关责令改正，有违法收入的予以没收；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。 药品监督管理部门或者其设置的药品检验机构或者其确定的专业从事药品检验的机构的工作人员参与药品生产经营活动的，依法给予行政处分。 第九十六条药品监督管理部门或者其设置、确定的药品检验机构在药品监督检验中违法收取检验费用的，由政府有关部门责令退还，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。对违法收取检验费用情节严重的药品检验机构，撤销其检验资格。 第九十七条药品监督管理部门应当依法履行监督检查职责，监督已取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业依照本法规定从事药品生产、经营活动。 已取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业生产、销售假药、劣药的，除依法追究该企业的法律责任外，对有失职、渎职行为的药品监督管理部门直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第九十八条 药品监督管理部门对下级药品监督管理部门违反本法的行政行为，责令限期改正；逾期不改正的，有权予以改变或者撤销。 第九十九条 药品监督管理人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。 第一百条 依照本法被吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的，由药品监督管理部门通知工商行政管理部门办理变更或者注销登记。 第一百零一条 本章规定的货值金额以违法生产、销售药品的标价计算；没有标价的，按照同类药品的市场价格计算。第十章 附则 第一百零二条 本法下列用语的含义是： 药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。 辅料，是指生产药品和调配处方时所用的赋形剂和附加剂。 药品生产企业，是指生产药品的专营企业或者兼营企业。 药品经营企业，是指经营药品的专营企业或者兼营企业。 第一百零三条 中药材的种植、采集和饲养的管理办法，由国务院另行制定。 第一百零四条 国家对预防性生物制品的流通实行特殊管理。具体办法由国务院制定。 第一百零五条 中国人民解放军执行本法的具体办法，由国务院、中央军事委员会依据本法制定。 第一百零六条 本法自２００１年１２月１日起施行。 药品管理法中的术语:药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。 辅料，是指生产药品和调配处方时所用的赋形剂和附加剂。 药品生产企业，是指生产药品的专营企业或者兼营企业。 药品经营企业，是指经营药品的专营企业或者兼营企业。

目录第一章 总则第二章 考试和注册第三章 执业规则第四章 考核和培训第五章 法律责任第六章 附则第一章 总 则第一条为了加强医师队伍的建设，提高医师的职业道德和业务素质，保障医师的合法权益，保护人民健康，制定本法。第二条依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，适用本法。本法所称医师，包括执业医师和执业助理医师。第三条医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。全社会应当尊重医师。医师依法履行职责，受法律保护。第四条国务院卫生行政部门主管全国的医师工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责管理本行政区域内的医师工作。第五条国家对在医疗、预防、保健工作中作出贡献的医师，给予奖励。第六条医师的医学专业技术职称和医学专业技术职务的评定、聘任，按照国家有关规定办理。第七条医师可以依法组织和参加医师协会。第二章 考试和注册第八条国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。医师资格统一考试的办法，由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。第九条具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：（一）具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的；（二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。第十条具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。第十一条以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。考试的内容和办法由国务院卫生行政部门另行制定。第十二条医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。第十三条国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外，受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。第十五条 有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。受理申请的卫生行政部门对不符合条件不予注册的，应当自收到申请之日起三十日内书面通知申请人，并说明理由。申请人有异议的，可以自收到通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。第十六条医师注册后有下列情形之一的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在三十日内报告准予注册的卫生行政部门，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书：（一）死亡或者被宣告失踪的；（二）受刑事处罚的；（三）受吊销医师执业证书行政处罚的；（四）依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的；（五）中止医师执业活动满二年的；（六）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。被注销注册的当事人有异议的，可以自收到注销注册通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。第十七条医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。第十八条中止医师执业活动二年以上以及有本法第十五条规定情形消失的，申请重新执业，应当由本法第三十一条规定的机构考核合格，并依照本法第十三条的规定重新注册。第十九条申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年，并按照国家有关规定办理审批手续；未经批准，不得行医。县级以上地方人民政府卫生行政部门对个体行医的医师，应当按照国务院卫生行政部门的规定，经常监督检查，凡发现有本法第十六条规定的情形的，应当及时注销注册，收回医师执业证书。第二十条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将准予注册和注销注册的人员名单予以公告，并由省级人民政府卫生行政部门汇总，报国务院卫生行政部门备案。第三章 执业规则第二十一条医师在执业活动中享有下列权利：（一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；（二）按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；（三）从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；（四）参加专业培训，接受继续医学教育；（五）在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；（六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；（七）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。第二十二条医师在执业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。第二十四条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。第二十五条医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。第二十七条医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。第二十八条遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。第二十九条医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。第三十条执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。第四章 考核和培训第三十一条受县级以上人民政府卫生行政部门委托的机构或者组织应当按照医师执业标准，对医师的业务水平、工作成绩和职业道德状况进行定期考核。对医师的考核结果，考核机构应当报告准予注册的卫生行政部门备案。对考核不合格的医师，县级以上人民政府卫生行政部门可以责令其暂停执业活动三个月至六个月，并接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，再次进行考核，对考核合格的，允许其继续执业；对考核不合格的，由县级以上人民政府卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。第三十二条县级以上人民政府卫生行政部门负责指导、检查和监督医师考核工作。第三十三条医师有下列情形之一的，县级以上人民政府卫生行政部门应当给予表彰或者奖励：（一）在执业活动中，医德高尚，事迹突出的；（二）对医学专业技术有重大突破，作出显著贡献的；（三）遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，救死扶伤、抢救诊疗表现突出的；（四）长期在边远贫困地区、少数民族地区条件艰苦的基层单位努力工作的；（五）国务院卫生行政部门规定应当予以表彰或者奖励的其他情形的。第三十四条县级以上人民政府卫生行政部门应当制定医师培训计划，对医师进行多种形式的培训，为医师接受继续医学教育提供条件。县级以上人民政府卫生行政部门应当采取有力措施，对在农村和少数民族地区从事医疗、预防、保健业务的医务人员实施培训。第三十五条医疗、预防、保健机构应当按照规定和计划保证本机构医师的培训和继续医学教育。县级以上人民政府卫生行政部门委托的承担医师考核任务的医疗卫生机构，应当为医师的培训和接受继续医学教育提供和创造条件。第五章 法律责任第三十六条以不正当手段取得医师执业证书的，由发给证书的卫生行政部门予以吊销；对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分。第三十七条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；（八）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；（九）泄露患者隐私，造成严重后果的；（十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；（十一）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；（十二）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。第三十八条医师在医疗、预防、保健工作中造成事故的，依照法律或者国家有关规定处理。第三十九条未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十条阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医师或者侵犯医师人身自由、干扰医师正常工作、生活的，依照治安管理处罚条例的规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十一条医疗、预防、保健机构未依照本法第十六条的规定履行报告职责，导致严重后果的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告；并对该机构的行政负责人依法给予行政处分。第四十二条卫生行政部门工作人员或者医疗、预防、保健机构工作人员违反本法有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六章 附则第四十三条本法颁布之日前按照国家有关规定取得医学专业技术职称和医学专业技术职务的人员，由所在机构报请县级以上人民政府卫生行政部门认定，取得相应的医师资格。其中在医疗、预防、保健机构中从事医疗、预防、保健业务的医务人员，依照本法规定的条件，由所在机构集体核报县级以上人民政府卫生行政部门，予以注册并发给医师执业证书。具体办法由国务院卫生行政部门会同国务院人事行政部门制定。第四十四条计划生育技术服务机构中的医师，适用本法。第四十五条在乡村医疗卫生机构中向村民提供预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，符合本法有关规定的，可以依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格；不具备本法规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生，由国务院另行制定管理办法。第四十六条军队医师执行本法的实施办法，由国务院、中央军事委员会依据本法的原则制定。第四十七条境外人员在中国境内申请医师考试、注册、执业或者从事临床示教、临床研究等活动的，按照国家有关规定办理。第四十八条本法自1999年5月1日起施行。

低血容量休克复苏指南1.简介低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近三十年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床死亡率仍然较高[1,2,3]。低血容量休克的主要死因是低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的ＭODS[2,3,4]。目前，低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是低血容量休克最常见的原因。据国外统计，创伤导致的失血性休克死亡人数占创伤总死亡数的10~40％[5-7]。低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤[5,6]，以及内毒素移位 [5]，细胞损伤，最终导致MODS[6,7]。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断，监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。推荐级别依据Delphi分级法。研究文献的分级Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较低III 非随机，同期对照研究Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见推荐意见1：临床医师应该熟悉与重视低血容量休克。(Ｅ级)2.病因与早期诊断低血容量休克的循环容量丢失包括外源性和内源性丢失。外源性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。内源性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内[9]。低血容量休克的早期诊断，对预后至关重要。传统的诊断主要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变，皮肤湿冷，收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压差减少（<20mmHg），尿量＜0.5ml/hr·kg，心率＞100次/分，CVP＜5mmHg或PAWP＜8mmHg等指标[10]。然而，传统诊断标准的局限性已被人们充分认识。近年来，人们认识到氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断的重要参考价值，血乳酸（＞２mmol/Ｌ）、碱缺失（＜-5mmol/Ｌ）[37,43-44, 123-4]是低血容量休克早期诊断的重要指标。对于每搏量（SV）、心排量（CO）、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃粘膜CO2张力(ＰgCO2)、混合静脉血氧分压（SVO2）等指标，人们也认识到具有一定程度的临床意义，尚需要进一步循证医学证据支持。低血容量休克的发生与否极其程度，取决于机体血容量丢失的多少和速度。以失血性休克为例估计血容量的丢失，见表２。成人的平均估计血容量占体重的7％（或70 ml/kg）[11]。一个 70kg体重的人约有5L的血液。血容量随着年龄和生理状况而改变。以占体重的百分比为参考指数时，高龄人的血容量较少（占体重的6％左右）。而儿童的血容量占体重的8－9％，新生儿估计血容量占体重的9－10％[12]。可根据失血量等指标将失血分成四级[13]。大量失血可以定义为24小时内失血超过患者的估计血容量或3小时内失血量超过估计血容量的一半。参数ⅠⅡⅢIV失血量（ml）<750750–15001500–2000>2000失血量（％）<15%15–30%30–40%>40%心率（bpm）<100>100>120>140血压正常下降下降下降呼吸频率（bpm）14–2020–3030–40>40尿量（ml/hr）>3020–305–15无尿神经系统轻度焦虑中度焦虑萎靡昏睡推荐意见２：传统诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性（Ｃ级）。推荐意见３：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测（Ｃ级）。3.病理生理有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应，以保存体液，维持灌注压，保证心、脑重要器官的血液灌流[14,15]。低血容量导致交感神经-肾上腺轴兴奋，儿茶酚胺类激素释放增加并选择性地收缩皮肤、肌肉及内脏血管。其中动脉系统收缩使外周血管总阻力升高以提升血压；毛细血管前括约肌收缩导致毛细血管内静水压降低，从而促进组织间液回流；静脉系统收缩使血液驱向中心循环，增加回心血量。儿茶酚胺类激素使心肌收缩力加强，心率增快，心排血量增加。低血容量兴奋肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统，使醛固酮分泌增加，同时刺激压力感受器促使垂体后叶分泌抗利尿激素，从而加强肾小管对钠和水的重吸收，减少尿液，保存体液。上述代偿反应在维持循环系统功能相对稳定，保证心、脑等重要生命器官的血液灌注的同时，也具有潜在的风险[14,15]。这些代偿机制使血压下降在休克病程中表现相对迟钝和不敏感，导致若以血压下降作为判定休克的标准，必然贻误对休克的早期认识和救治。同时，代偿机制对心、脑血供的保护是以牺牲其他脏器血供为代价，持续肾脏缺血可以导致急性肾损害，胃肠道粘膜缺血可以诱发细菌、毒素移位[14-16]，内毒素血症与缺血-再灌注损伤诱发大量炎性介质释放入血，促使休克向不可逆发展[16-19]。机体对低血容量休克的反应还涉及代谢、免疫、凝血等系统[14,15]，同样也存在对后续病程的不利影响。肾上腺皮质激素和前列腺素分泌增加与泌乳素分泌减少可以造成免疫功能抑制，患者易于受到感染侵袭。缺血缺氧、再灌注损伤等病理过程导致凝血功能紊乱并有可能发展为弥漫性血管内凝血。组织细胞缺氧是休克的本质[14-15,20]。休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，ATP 生成显著减少，乳酸生成显著增多，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生MODS。推荐意见４：应当重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧。（E）4.组织氧输送与氧消耗低血容量休克时，由于有效循环血容量下降，导致心输出量下降，因而氧输送（DO2）下降。对失血性休克而言，DO2下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响。在低血容量休克、DO2下降时，氧消耗（VO2）是否下降尚没有明确结论。由于组织器官的氧摄取增加－表现为氧摄取率（O2ER）和动静脉氧分压差（a-vDO2）的增加，当DO2未下降到一定阈值前，组织器官的氧耗（VO2）能基本保持不变。DO2下降到一定阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗。血红蛋白下降时，动脉血氧分压（PaO2）对血氧含量的影响增加，进而影响DO2。因此，通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效[21]。有研究表明，在外科术后高危患者及严重创伤患者进行了以超高氧输送（supranormal）为复苏目标的研究，结果可以减少死亡率[3，22]。但是，也有许多研究表明，与以正常氧输送为复苏目标相比，超高氧输送并不能降低死亡率。有研究认为两者结果是相似的，甚至有研究认为可能会增加死亡率[23-25]。最近，Kern回顾了众多RCT的研究发现，尽早复苏（在出现器官衰竭前）可以减低死亡率，对其中病情更为严重的患者可能更有效[26]。推荐意见５：低血容量休克早期复苏的目的是尽早改善氧输送。（C级）5.监测 有效的监测可以对低血容量休克的病情和治疗反应做出正确及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善患者的预后。5.1一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而，这些指标在休克早期阶段往往难以看到明显的变化。 皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度。但是，这些症状并不是低血容量休克的特异性症状。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一，但是心率不是判断失血量多少的可靠指标。比如较年轻的患者可以很容易的通过血管收缩来代偿中等量的失血，仅表现为轻度心率增快。血压的变化需要严密地动态监测。休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。有研究[27]支持对未控制出血的失血性休克维持“可允许性低血压” (permissive hypotention)。然而，对于可允许性低血压究竟应该维持在什么标准，由于缺乏血压水平与机体可耐受时间的关系方面深入的研究，至今尚没有明确的结论。目前一些研究认为，维持平均动脉压（MAP）在60-80mmHg [28,29] 比较恰当。尿量是反映肾灌注较好的指标，可间接反映循环状态。当每小时尿量低于0.5ml/kg/h 时，应继续液体复苏。需注意临床上出现休克而无少尿的情况，如高血糖和造影剂等有渗透活性的物质造成的渗透性利尿。体温监测亦十分重要，一些临床研究则认为低体温是有害的，可引起心肌功能障碍和心律失常，当中心体温低于34。C时，可产生严重的凝血功能障碍。[30,31]5.2有创血流动力学监测平均动脉压（MAP）监测：一般来说,有创动脉血压（IBP）较无创动脉血压（NIBP）高5～20 mmHg 。低血容量休克时，由于外周血管阻力增加，NIBP测压误差较大，IBP测压可靠，可连续监测血压及变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道。中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）监测：用于监测容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗，并有助于已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者的液体治疗，防止过多输液导致的肺水肿。心排出量（CO）和每搏量（SV）监测：休克时，CO与SV可有不同程度降低。[26]连续地监测CO与SV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。近年来有较多研究表明，受多种因素的影响，CVP和PAWP与心脏前负荷的相关性不够准确。目前的一些研究显示，通过监测收缩压变化率（SPV）[32]、每搏量变化率（SVV） [33] 、脉压变化率(PPV) 、血管外肺水（EVLW）[34] 、胸腔内总血容量（ITBV）[33] 进行失血性休克时患者的液体管理可能比传统方法更为可靠和有效。而对于正压通气的患者，应用SPV 、SVV与PPV则可能具有更好的容量状态评价作用。 Variation in amplitude of central venous pressure curve induced by respiration is a useful tool to reveal fluid responsiveness in postcardiac surgery patients.Westphal GA ,et al.Shock. 2006 Aug;26(2):140-5.值得强调的是，任何一种监测方法所得到的数值都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响。单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时，应注意以下三点：①结合症状、体征综合判断；②分析数值的动态变化；③多项指标的综合评估。推荐意见6：对于低血容量休克，应尽早采用有创血压监测和中心静脉压监测。（Ｅ级）推荐意见7：低血容量休克的患者需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化。（E级） 5.3氧代谢监测: 休克的氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展，氧代谢的监测发展改变了休克的评估方式，同时使休克的治疗由以往狭义的血流动力学指标调整转向氧代谢状态的调控。传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。此外，经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此，应同时监测和评估一些全身灌注指标（DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等）以及局部组织灌注指标（胃粘膜pHi或消化道粘膜PCO2等）。 脉搏氧饱合度（SPO2）：SPO2主要反映氧合状态，可在一定程度上表现组织灌注状态。低血容量休克的患者常存在低血压、四肢远端灌注不足、氧输送能力下降或者给予血管活性药物的情况，影响SPO2的精确性[35]。动脉血气分析：根据动脉血气分析结果，可鉴别体液酸碱紊乱性质，及时纠正酸碱平衡，调节呼吸机参数。BE可间接反映血乳酸的水平。当休克导致组织供血不足时BE下降，提示乳酸血症的存在[36] 。BE与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法。[37,38] DO2、SVO2的监测：DO2 、SvO2 可作为低血容量休克早期复苏效果评估的良好指标,动态监测有较大意义[39]。 ScVO2与 SVO2 有一定的相关性，前者已经被大量研究证实是指导严重感染和感染性休克液体复苏的良好指标。但是，对低血容量休克的液体复苏的指导价值缺少有力的循证医学证据[40]。动脉血乳酸监测：动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他的休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估有重要意义[41]。但是，仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态，如合并肝功能不全的患者。研究显示在创伤后失血性休克的患者，血乳酸水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关[42-44]。胃肠粘膜内pHi和PgCO2的监测： pHi和PgCO2能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，同时能够反映出全身组织的氧合状态，对评价胃肠道粘膜内的代谢情况，评估复苏效果有一定的价值 ［45,46］。推荐意见８：低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）5.4实验室监测：血常规监测：动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及红细胞压积(HCT)的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。血红蛋白（Hb）<7０g/Ｌ,应给予输血治疗[47]。有研究表明[48]HCT在4小时内下降10%提示有活动性出血。电解质监测与肾功能监测：对了解病情变化和指导治疗十分重要。 凝血功能监测：在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。有研究 [49]认为血栓弹力描记图（TEG）结果和创伤程度评分(injury severity score ,ISS) 与血小板记数、PT、APTT以及受伤来源相比, 更能提示伤后第一个24h内血液输注的危险性高低。TEG是一种新型简易的监测创伤患者凝血功能的参数之一。6.治疗6.1病因治疗休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失量和持续时间直接相关。如果休克持续存在，组织缺氧不能缓解，休克的病理生理特征将发生进一步改变。所以，尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。以创伤或失血性休克的相关研究很多，在创伤后存在进行性失血需要急诊手术的患者，多项研究表明尽可能缩短创伤和进入手术室的时间能够改善预后，提高存活率[50-52]。另有研究表明，对医生进行“60分钟急诊科时间限制”培训后，可以明显降低失血性休克患者的死亡率[53]。一个大样本的回顾分析发现：在手术室死亡的创伤失血患者主要原因是延迟入室，并且应该能够避免[54]。进一步研究提示，对于出血部位明确的失血性休克患者，早期进行手术止血非常必要，一个包括271例的回顾对照研究提示早期手术止血可以提高生存率 [55]。对于存在失血性休克又无法确定出血部位的患者，进一步评估很重要。因为只有早期发现、早期诊断才能早期进行处理，目前的临床研究认为，对于多发创伤和以躯干为主的失血性休克患者，床边超声可以早期明确出血部位从而早期提示手术的指征[56,57]；另有研究提示： CT检查比床边超声有更好的特异性和敏感性 [58-60]。 推荐意见９：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。（推荐级别：D）推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血（推荐级别：D）推荐意见11：对于出血部位不明确、存在活动性失血的休克患者，应进一步检查和评估（推荐级别：D）6.2液体复苏液体复苏治疗时可以选择两种液体:晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液) 和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)。由于5 %葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。6.2.1. 晶体液: 液体复苏治疗常用的晶体液为0.9 %生理盐水和乳酸林格氏液 。在理想情况下,输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25 %存留在血管内,而其余75 %则分布于血管外间隙。因此低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿，但应用两者的液体复苏的效果没有明确差异[61]。另外，0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒[62-64]；乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸，一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格氏液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。 高张盐溶液复苏的现代概念起源于80年代 ,一般情况下高张盐溶液的钠含量为400～2400 mmol/L。目前临床及研究中常包括HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70 solution）, HS（7.5% NaCl solution）3.5％NaCl及11.2％NaCl等四种高张溶液，其中以前两者为多见[65-67]。荟萃分析研究表明休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水，但是，对死亡率没有影响[68]；一般认为，高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量 [69]；有研究表明：在出血情况下，应用HSD 和 HS可以改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉[70]；其他有关其对微循环以及炎症反应等的影响的基础研究正在进行中，最近一项对于创伤失血性休克患者，高张盐溶液的免疫调理被初步证明[71]。对存在颅脑损伤的患者，有多项研究表明：由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景，但是，目前尚缺乏大规模的循证医学证据[72-77]。一般认为，高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起的脱髓鞘病变，但多项研究这样的并发症发生率很低[72,75-76]。推荐意见12：没有足够循证医学证据证明高张盐水作为复苏液体选择有利于低血容量休克。 （E）6.2.2.胶体液:目前有很多不同的胶体液可供选择,包括血浆、白蛋白、明胶、右旋糖苷和羟乙基淀粉。临床复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白[78]。羟乙基淀粉是人工合成的胶体溶液, 主要由高分子量的支链淀粉组成，最常用为6 %的生理盐水溶液,其渗透压约为300moSM/L 。输注1L羟乙基淀粉能够使循环容量增加700～1000ml ,天然支链淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解,而羟乙基化可以减缓这一过程，延长其在血管内的停留时间,使其扩容效应能维持4～8ｈ。羟乙基淀粉在体内主要经肾清除，分子质量越小，取代级越低,其肾清除越快。有研究表明，HES平均分子质量越大,取代程度越高,在血管内的停留时间越长扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大[79-80]。在使用安全性方面，包括对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应并且具有一定的剂量相关性[81-88]。最近，一项关于羟乙基淀粉溶液对肾功能的影响的研究表明，在ICU中应用羟乙基淀粉对患者的肾功能的影响没有显著差异，不增加应用血液净化的机率[89]。目前应用羟乙基淀粉对凝血的影响缺乏大规模的随机的研究，多项小规模研究表明：那些分子量小和取代级稍小，但C2/C6比率高的羟乙基淀粉可能对凝血影响小[90-93]。目前临床应用的人工胶体还包括：明胶和右旋糖苷，由于理化性质以及生理学特性不同，他们与羟乙基淀粉的扩容强度和维持时间略有不同，都可以达到容量复苏的目的，而在应用安全性方面，关注点是一致的。推荐意见13：应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。（C级） 白蛋白是一种天然的血浆蛋白质,在正常人构成了血浆胶体渗透压的75 %～80 %，正常血清蛋白含96％的白蛋白，分子量约66000－69000。目前，人血清白蛋白有4%、5 %、10 %、20%和25 %几种浓度产品。每克白蛋白在血管内可与18毫升液体结合，输入2小时后只有不到10％的白蛋白移出血管，但是外源性白蛋白半衰期仅不到8小时[94]。作为最常用的非人工胶体，来源于人血，因此，应用时具有一些明确的不利之处，包括价格昂贵和理论上传播血源性疾病的风险[95]。目前，有关白蛋白的研究常见为等渗的白蛋白，缺乏不同渗透压的白蛋白的相关临床研究。6.2.3．复苏治疗时液体的选择胶体溶液和晶体溶液的主要区别在于,胶体溶液具有一定的胶体渗透压（COP）而两者分布容积明显不同。研究表明：应用不同晶体和胶体滴定复苏达到同样水平的充盈压时，它们恢复了同等程度的组织灌注[96]。多个荟萃分析表明，对于创伤、烧伤和手术后的患者，各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对患者病死率的不同影响[97-100]。其中，有临床荟萃分析显示,尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液,两者对肺水肿发生率、住院时间和28d病死率均无显著差异[97]。现有的几种胶体溶液在物理化学性质、血浆半衰期等方面均有所不同，截止到目前,对于低血容量休克液体复苏时不同人工胶体溶液的选择尚缺乏大规模的相关临床研究。临床上对于白蛋白的争论和相关研究也从来没有间断过，上个世纪末，一些研究甚至认为应用白蛋白增加死亡率[101]；而之后的两项荟萃分析认为：应用白蛋白对于低白蛋白血症的患者有益，可以减少死亡率[102-3]；2004年SAFE－study研究表明：白蛋白组和盐水组的机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著性差异；28d病死率无统计学差异。对严重感染和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)亚组进行进一步的分析,结果盐水和白蛋白组间也无明显差异。另外，在创伤亚组，应用白蛋白组的死亡率似乎有升高趋势。可见,白蛋白容量复苏是安全的，但复苏效果并不明显优于生理盐水。当然,研究也显示对于合并颅脑创伤的患者,白蛋白组的病死率明显低于生理盐水组[104]。与白蛋白相比,分子质量大的人工胶体溶液在血管内的停留时间长,扩容效应可能优于白蛋白,但目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液比较的大规模临床研究。推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。（B级）6.2.4.液体复苏的速度（1）静脉通路的重要性低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注。因此必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路（14－16号），在紧急容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导管，肺动脉导管和中心静脉三腔导管的内径不足以进行容量复苏[94,105]。推荐意见15：为保证复苏速度，尽快建立有效静脉通路。（E）(2) 容量负荷试验容量负荷试验技术曾经以2，5毫米汞柱原则（应用中心静脉压）和3，7毫米汞柱原则（应用肺动脉契压）为基础进行容量复苏指导。目前改良的容量负荷试验技术包括以下四方面：1.液体的选择。2.输液速度的选择。3.时机和目标的选择。4.安全性限制。后两条可简单可归纳为反应性和耐受性，现在认为容量负荷试验的目的在于量化输液时的心血管反应，快速纠正容量缺失，尽可能减少容量过负荷的风险和可能的副反应尤其肺水肿，同时认为应该积极用于血流动力学不稳定的危重患者[106-7]。有人推荐：对septic shock患者选择1000ml 晶体溶液或500 ml胶体在30分钟内输入进行容量负荷试验，根据其结果指导其后的液体治疗[108]，目前在其他危重情况时尚无明确推荐。推荐意见16：复苏前可进行容量负荷试验以对输液速度及容量进行指导。（E级）6.3输血治疗输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。输血也可能带来一些不良反应甚至严重并发症。失血性休克时，丧失的主要是血液，但是，补充血容量时，并不需要全部补充血液。关键是应抓紧时机及时进行容量复苏。6.3.1浓缩红细胞：为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g/L时应输血。对于有活动性出血的患者、老年人、以及有心梗风险的人，使血红蛋白保持在100g/L也是合理的[109]。没有活动性出血的患者每输注一个单位的浓缩红细胞其血红蛋白升高10g/L，血细胞压积升高3%。应该认识到，输血带来的不良反应，如传播疾病、凝血功能影响、免疫抑制，红细胞刚性增加，残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质等。资料显示，输血量增加是导致患者不良预后的独立因素 [110]。所以临床必须对输血采取谨慎态度。目前临床一般制订的输血标准为70g/L。6.3.2血小板：每50-70ml血小板液中含5.5X1010血小板。血小板输注主要用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数>100 X109/L，可以不输注；血小板计数<50 X109/L，应考虑输注；血小板计数在50-100 X109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输注血小板不受上述控制[111]。对大量输血后并发凝血异常的患者联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果[112]。6.3.3新鲜冰冻血浆：1U（250 ml）新鲜冰冻血浆含接近正常水平的所有凝血因子，包括400mg纤维蛋白原，能提高患者凝血因子水平约3%。近来的一些研究报道[113-4]，大多数失血性休克患者在抢救过程中酸中毒和低体温度得到较好的调整后，凝血功能仍难以得到很好的纠正。应在早期积极改善凝血功能，早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1：1[113,115-6]。6.3.4冷沉淀：内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病。对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常[112,117]。6.3.5Hb代用品 Hb代用品是能运输和释放氧到组织的非细胞液，具有容易获得，无需配血，无病毒和细菌污染，无血液免疫抑制作用，保存时间长，粘度低等优点。Hb代用品近年发展较快，包括全氟化碳、来源于人和动物过期血的Hb及重组的Hb等。推荐意见17：失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应考虑输血治疗。C级）推荐意见18：重度失血性低血容量休克治疗的早期应注意积极纠正凝血功能的异常。（Ｅ级）推荐意见19：复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。（C级）6.４.血管活性药与正性肌力药低血容量休克的患者，一般不常规使用用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险[117-8]。通常临床仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药。多巴胺：是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1受体和血管α受体[118-9]。1-3μg/kg/min主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量[120]。2-10μg/kg/min时主要作用于β受体，通过增强心肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧耗。大于10μg/kg/min时以血管α受体兴奋为主，收缩血管[119]。多巴酚丁胺：多巴酚丁胺作为β1，β2-受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。有临床研究显示,尽管血压、心率和尿量正常，仍然有80-85%的患者存在组织低灌注,主要表现在乳酸增高和混合静脉血氧饱和度降低[120-1]。近期一项研究也显示在外科大手术后实施早期目标复苏中，有58%的患者ScvO2〈70%，输注了多巴酚丁胺，结果降低了术后并发症和缩短住院日[122]。低血容量休克充分液体复苏后仍然存在低心排，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药。去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林，仅用于难治性休克，他们的主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度的收缩冠脉，可能加重心肌缺血[117]。推荐意见20：血管活性药少用于出血性休克，在容量补足、出血停止合并低血压持续存在时可选择使用。（E级）推荐意见21：对创伤失血性低血容量休克患者实施早期目标治疗,可以改善预后(C级).6.5.酸中毒低容量休克时的有效循环量减少导致组织灌注不足，产生代谢性酸中毒，其严重程度与创伤的严重性及持续时间有关。一项前瞻性、多中心的研究显示BE增加明显与低血压、凝血时间、高创伤评分相关，BE的变化可以提示早期干预治疗的效果[123]。在对3791例创伤患者回顾性死亡因素分析，80%的患者有硷缺失，BE<-15mmol/L，死亡率达到25%[124]。研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现，乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为25%，48小时未恢复正常的死亡率可达86%，早期持续高乳酸水平与创伤后发生MODS明显相关[45,125]。快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡[125]。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但是，不主张常规使用。研究表明，代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此失血性休克的治疗中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH<7.15 [126]。推荐意见22：评估复苏满意的指标应关注碱缺失、乳酸水平（C级）.推荐意见23：纠正代谢性酸中毒应注意原发因素的处理，不主张常规使用碳酸氢钠（B级）。6.6.肠粘膜屏障功能的保护：失血性休克时，肠道低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重。肠黏膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素向肠腔外转移机会增加。此过程即细菌移位或内毒素移位，该过程在复苏后仍可持续存在。近年来，人们认为肠道是外科应急条件下的中心器官，肠道的缺血再灌注损伤是休克创伤病理生理发展的共同通路。保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素移位，已成为低血容量休克治疗和研究工作重要内容[127-129] 推荐意见24：低血容量休克复苏要注意肠黏膜屏障功能的保护（E级）6.7．体温控制严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象，回顾性研究显示低体温往往伴随更多的血液丢失和更高的病死率[130]。低体温(<35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成[131-3]。低体温增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素[134]。但是，在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果，2003年一项荟萃研究显示对颅脑损伤的患者可降低病死率，促进神经功能的恢复[135-6]。2004年的另一个荟萃分析显示不降低病死率，但对神经功能的恢复有益[137]。能从控制性降温中获益的是那些入院GCS评分在4－7分的患者。应在外伤后3小时内开始实施，并维持48小时[138]。推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温。（C级）推荐意见26：入院GCS评分在4－7分的低血容量休克患者3小时内开始控制性降温。（C级）7.复苏终点与预后评估指标７.1.临床指标传统复苏目标为患者的心率（＜120次/分）、血压（平均动脉压＞60mmHg）、神志改善和尿量（＞0.5ml/hr/kg），有报道高达50%~85%达到传统指标后的低血容量休克患者仍然存在组织低灌注，这种状态的持续最终可能导致患者死亡[139, 140]。推荐意见27：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不能作为复苏的终点目标（Ｄ级）。7.2.氧输送与氧消耗人们曾把心指数＞4.5L/(min·m2)、氧输送>600 ml/(min·m2)及氧消耗>170 ml/(min·m2)作为包括低血容量休克在内的创伤高危患者的复苏目标[141]。研究[25,142]结果证明该指标并不能够降低创伤患者的病死率。研究[25,142]发现复苏后达到超正常氧输送标的创伤患者生存率较无达标的患者无明显改善，但是，开始复苏时已达到上述指标的患者生存率明显上升。而因，此该指标似乎可作为一个预测预后的指标，而非复苏终点目标。DO2和VO2都是二级参数，需通过肺动脉导管获得原始参数，属侵入性操作，对操作技术的要求也限制了其应用。推荐意见28：对于低血容量休克，氧动力学参数作为复苏终点目标的证据不足。（Ｅ级）推荐意见29：氧动力学参数可作为一个较好的预后评估指标。（C级）7.3.混合静脉氧饱和度(SvO2)SvO2的变化可反映全身氧摄取,在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态。River以此作为感染性休克复苏的指标，使死亡率明显下降[1]。但缺乏在低血容量休克中研究的证据，至今还缺少与乳酸、DO2和胃粘膜pH作为复苏终点的比较资料。7.4.血乳酸(BL)正常值为1~2mmol/L。以BL清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以DO2、VO2和CI作为复苏终点[44]。以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol/L)为标准，有人称复苏的第一个24小时为“银天”（silver day）[144], 在此时间内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为100％。血乳酸的水平与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(＞4mmol/L)预示患者的预后不佳[43,145]。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好的反映患者的预后[37]。推荐意见30：动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关，复苏时应在24小时内将血乳酸降至正常水平。（C）7.5.碱缺失 碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为三度[146]：轻度(-2～-5mmol/l)，中度(-6～-14 mmol/l)，重度(≤-15 mmol/l)。重度(<-15) ,其与创伤后头24小时晶体和血液补充量相关.碱缺失加重与进行性出血大多有关。碱缺失增加而似乎平稳的患者需细心检查有否进行性出血。碱缺失与患者的预后密切相关，多项研究[123,124，126,147-8]其中包括一项前瞻性、多中心的研究[123]发现：碱缺失的值越低， MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长。推荐意见31：碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应持续监测（B）。推荐意见32：目前无资料显示碱缺失可作为复苏终点目标(E)。7.6. 胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2) pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性[149-151]。已有研究证实PgCO2比pHi更可靠[152]。当胃粘膜缺血时，PgCO2大于PaCO2，P(g-a)CO2差别大小与缺血程度有关[153]。PgCO2正常值小于6.5kPa, P(g-a)CO2<1.5kPa, PgCO2或P(g-a)CO2值越大,表示缺血越严重。pHi复苏到>7.30作为终点并且<24小时达到这一终点与超正常氧输送为终点的复苏效果类似，但是比氧输送能更早、更精确的预测患者的死亡和MODS的发生[154]。然而，最近研究发现胃粘膜张力计指导下的常规治疗和在胃粘膜张力计指导下的最大程度改善低灌注和再灌注损伤的治疗,结果发现患者的病死率、MODS发生率、机械通气时间和住院天数的差异并没有显著统计学意义[155]。推荐意见33：pHi可以用于评估预后。目前无临床循证医学证据支持pHi可以指导休克复苏。（Ｃ）７.7.其他皮肤、皮下组织和肌肉血管床可用来更直接地测定局部细胞水平的灌注。经皮或皮下氧张力测定、近红外线光谱分析及应用光导纤维测定氧张力测定等新技术已将复苏终点推进到细胞和亚细胞水平。但缺乏快速准确的评价结果及大规模的临床验证。8.未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克患者死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停[156]。近年的大量基础研究证实，失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后,血管内已形成的栓塞凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低,减少组织氧供；并发症和病死率增加。因此提出了限制性液体复苏,即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副作用[157]。动物试验表明限制性液体复苏可降低死亡率、减少再出血量及并发症[27,158-163]。有研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压患者(收缩压<90mmHg)死亡率和并发症的影响，即刻复苏组死亡率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高[164]。回顾性临床研究表明未控制出血的失血性休克患者现场就地早期复苏病死率明显高于到达医院延迟复苏的患者[164]。另一项临床研究也发现活动性出血早期复苏时将收缩压维持在70或100mmHg并不影响患者的病死率，其结果无差异可能与患者病例数少、病种(钝挫伤49%、穿透伤51%)、病情严重程度轻和研究中的方法学有关,其限制性复苏组的平均收缩压也达到了100mmHg[166]。另外，大量的晶体复苏还增加继发性腹腔间隔综合征的发病率[167-8]。对于非创伤性未控制出血的失血性休克，有研究显示在消化道出血的失血性休克患者，早期输血组再出血率明显增加[169]。但早期限制性液体复苏是否适合各类失血性休克，需维持多高的血压，可持续多长时间尚未有明确的结论。对于颅脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低,则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害,进一步加重颅脑损伤。因此，一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克患者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏[170-1]。允许性低血压在老年患者应谨慎使用，在有高血压病史的患者也应视为禁忌。推荐意见34：对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80~90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(推荐级别：Ｄ级)推荐意见35：对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。(推荐级别：E级)

引起腰痛的原因有哪些？ 腰痛是一个症状，不是一个独立的疾病，引起腰痛的原因很多，绝大多数的原因已经知道，但仍有少数病因尚未明确。常见的病因可概括为四大类：①由于脊柱骨关节及其周围软组织的疾患所引起。如挫伤、扭伤所引起的局部损伤、出血、水肿、粘连和肌肉痉挛等。②由于脊髓和脊椎神经疾患所引起。如脊髓肿瘤、脊髓炎等所引起的腰痛。③由于内脏器官疾患所引起。如子宫及其附件的感染、肿瘤可引起腰骶部疼痛，这种病人往往同时伴有相应的妇科症候。④由于精神因素所引起。如癔病患者也可能以腰病为主诉，但并无客观体征，或客观检查与主观叙述不能以生理解剖及病理知识来解释的病，这种腰痛常为癔病的一种表现。 腰痛患者能穿高跟鞋吗？ 日常生活中，很多人喜欢穿高跟鞋，特别是年轻女性。高跟鞋的高度一般约4～6厘米，甚至更高。穿上高跟鞋后，鞋跟的高度使身体重心相应提高，为了稳定由身体重心改变而失去的原有平衡，身体的肌肉张力，特别是腰背肌肉张力会重新调整，创造新的平衡状态。 人穿上高跟鞋后，因骨盆的前倾增强，重力线通过骨盆后方，使腰部为支撑体重而增加负担，随之后伸增强，长期持续，会因腰背肌过度收缩而出现腰痛。鞋跟高度每增加1厘米，腰椎的后伸及腰背肌的收缩就会成倍增加，腰痛的机会就会越来越大。 由此可见，腰痛患者穿高跟鞋是不合适的，为了防止腰痛，一般人也最好不经常穿高跟鞋。那么腰痛患者是不是穿平底鞋才好呢？其实，平底鞋也不见得绝对有利，选择鞋跟高度为3厘米左右较为适宜。所以，有腰痛的病人不妨换一双合适的鞋，也许会使腰痛有所缓解。 “退着走”能治疗慢性腰痛吗？ “退着走”就是连续地向后退着走路，在晨起锻炼的人群中，我们经常会看到有些人在“退着走”。慢性腰痛很多是因为腰部肌肉力量、韧带强度不够，腰椎稳定性差引起的。“退着走”的锻炼可增强腰背肌群力量，加强腰椎的稳定性及灵活性。在退着走的时候，腰部肌肉有节律地收缩和放松，使腰部血液循环得以较好地改善，提高腰部组织的新陈代谢，起到一定的治疗作用。 “退着走”动作简单易学，中老年人可根据个人情况，掌握活动量，下面介绍两种具体方法，供大家参考： (1)叉腰式：预备姿势：直立，挺胸抬头，双手叉腰，拇指在后，其余4指在前。拇指点按腰部双侧“肾俞”穴。(该穴在第二腰椎棘突下，旁开1。5寸处)。动作：退着走时先从左腿开始，左腿尽量后抬，向后退出，身体重心后移。先左前脚掌落地，随后全脚着地，重心移至左腿后再换右腿，左右腿交替退着走。每退1步，用双手拇指按揉“肾俞”穴1次。 (2)摆臂式：预备姿势：直立，挺胸抬头，双目平视，双臂自然下垂。动作：双腿动作同叉腰式，退着走时双臂配合双腿的动作进行前后摆动。 “退着走”锻炼可每天早晚各进行1次，每次20分钟，一般以每次锻炼后，稍事休息，疲劳感即逐渐消失为宜。场地要选择平坦、无障碍的地方，锻炼时要尽可能挺胸，尽量后抬大腿。 天气寒冷与腰痛有关吗？ 有一部分人会因天气变化而出现腰痛或腰痛加重，而且有的患者腰痛症状会象天气预报一样准确，寒冷就是导致、诱发腰痛的一个原因。寒冷主要是通过腰背部血管收缩、缺血、淤血、水肿等血液循环方面的改变而使患者产生腰痛的。患者多是由于在寒冷地区长时间停留，或在寒冷地面、风口处睡觉而出现腰痛。寒冷可导致肌肉收缩，在一定程度上影响身体动作，另外，为了御寒，衣服穿得较多，行动不灵活，若进行腰部急剧运动，就容易造成腰部损伤。 打麻将会引起腰痛吗？ 长时间地打麻将，腰背挺直、椎间盘和棘间韧带长时间地处于紧张僵直状态，日久就易使腰背疼痛僵硬，不能仰卧和转身。而且久坐会使骨盆和骶髂关节长时间负重，腰部缺少活动，气血易在腰部凝滞而出现气滞血瘀，影响下肢血液循环，而出现两腿麻木，久之可导致肌肉萎缩。在这种情况下，肌肉僵硬，稍一活动就可能扭伤或引起其他损伤，而导致腰痛。 吸烟与腰背痛有关系吗？ 许多吸烟的人容易患腰背痛，其原因尚不明确，可能是吸烟引起慢性支气管炎，而咳嗽时引起椎间盘内压及椎管内压增高之故，将动物注以尼古丁，可减低椎体血容量，从而影响椎间盘的营养，使椎间盘容易发生退变。这也许是吸烟者易患腰背痛的原因。另外，吸烟者易患肺癌，而肺癌经常转移到椎体上，由于椎体上有了肿瘤，腰背痛就不可避免地发生了，且逐渐加重，到最后无法治疗。可见，吸烟与腰背痛是有关系的，吸烟是百害而无一利。 下腰痛一定是腰椎间盘突出症吗？ 下腰部主要是指腰椎、骶椎、双侧骶髂关节及其邻近的组织，可涉及肌肉、韧带、筋膜、后关节、腰骶关节或骶骼关节。每一个人都或多或少、或轻或重地有过下腰痛的历史。经常有人发生下腰痛后就说得了腰椎间盘突出症，实际上并不是所有下腰痛症状都是腰椎间盘突出症引起的。 引起下腰痛的原因很多，大致可分为以下几类： （1）腰椎先天性或发育的异常：包括先天性的腰椎融合、半椎体畸形、隐性脊柱裂、腰椎骶化、骶椎腰化、脊椎峡部不连或滑脱症、脊柱侧弯、第三腰椎横突肥大、游离棘突、棘突过大或过小、钩状棘突、先天性腰椎管狭窄症等。 （2）腰椎退行性改变：包括腰椎肥大性脊柱炎、老年性骨质疏松症、腰椎间盘突出症、继发性腰椎管狭窄症、假性腰椎滑脱、老年性驼背、腰椎退行性骨关节病、下腰椎失稳症等。 （3）下腰部炎症：包括腰背部筋膜纤维织炎、腰椎结核、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、化脓性脊柱炎、腰3横突滑囊炎、腰椎间盘炎等。 （4）下腰部损伤：包括急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎韧带损伤、腰椎骨折、脱位、骶尾部损伤、骶髂关节扭伤等。 （5）下腰部肿瘤：包括原发性和继发性肿瘤①原发的良性肿瘤：如骨样骨瘤、骨囊肿、骨母细胞瘤、骨软骨瘤、骨纤维异样增殖症等。②原发的有恶性病变倾向的肿瘤：如脊索瘤、骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤等。③原发恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、骨母细胞瘤、腰骶部肉瘤等。④乳腺癌、前列腺癌、子宫癌等恶性肿瘤转移至腰骶部都可产生下腰痛症状。 （6）邻近组织的疾患：如坐骨神经痛、梨状肌综合征等；泌尿系统的结石、肾盂肾炎、肾周围脓肿等；消化系统的消化性溃疡、慢性胰腺炎等；妇产科的子宫体炎、附件炎、子宫脱垂、盆腔肿瘤等；腹膜后的肿瘤侵蚀脊柱也可以产生下腰痛。 （7）功能性缺陷：如体势不良、妊娠、扁平足、下肢不等长、腰臀肌力不足等。 （8）其他：中毒性疾病，如氟骨症等；营养性疾病，如骨质软化症等；神经系统疾病，如癔病等。 骨质疏松症引起的腰痛与腰椎间盘突出症所致的腰痛有何区别？ 骨质疏松症是指各种原因所引起的全身性骨数量减少，骨小梁间隙增大，骨基质减少和重量降低，骨的机械强度减低导致非外伤性骨折，或轻微外力即可发生某些部位骨折的一种临床综合征。 骨质疏松症的病因与发病机制目前尚未完全清楚。目前，比较公认的致病原因主要有以下几个方面： （1）内分泌紊乱：众所周知，本病多见于老年人，尤其是更年期以后的女性患者尤为多见。这表明：性激素对骨质的代谢有直接关系。当肾上腺皮质机能亢进时可引起骨质疏松，不仅是柯兴氏综合征的主要特征，而且在临床治疗上长期向病人使用肾上腺皮质激素亦可同样引起这一后果。这表明：肾上腺皮质激素可加速骨质疏松的过程。而性激素能抑制垂体前叶素，间接抑制肾上腺皮质激素。所以，老年人性激素分泌减少，尤其是更年期后的女性，则更易出现骨质疏松。 （2）钙代谢失调：毫无疑问，钙缺乏是成年人骨质疏松症的原因之一。正常人每日摄入钙量约为10mg/kg体重，其中少量为人体所利用，大部分随尿及大便排出，以维持钙的代谢平衡。如果摄入的钙量减少，或是肠吸收功能障碍，或是从尿及大便中排泄量增加，则易引起由于缺钙所造成的骨质疏松。此时，如果再加上内分泌紊乱因素的影响，则更易引起骨质疏松。 （3）废用因素：正常情况下，由于肌肉的舒张收缩及各种应、压力而刺激骨骼组织保持正常的钙代谢平衡。但当肢体或全身一旦失去生理性活动及体力劳动或锻炼，则容易引起骨组织内的一系列改变而引发脱钙及尿钙排出量增加，导致骨质疏松。长期卧床者表现为全身性骨质疏松，而肢体石膏夹板固定或神经过敏性废用，则表现为局部骨质疏松。 骨质疏松症多见于老年人，尤其以60岁以上女性多见。患者多诉全身疲乏，喜卧床或仰坐位而不愿活动；全身酸痛，尤以腰部为明显，可由腰向臀部和下肢放散，亦可由背部向肋骨和腹部放散。患者自己感觉身高逐渐变矮，除因椎间盘退变原因外，与椎体骨质疏松易引起压缩骨折有关。同样原因可使驼背畸形逐渐加重。 X线表现：脊柱骨质疏松，骨小梁减少，椎体中间凹陷，呈鱼尾巴状。 骨质疏松症所引起疼痛的程度远不如腰椎间盘突出症严重，且X线表现截然不同，应用性激素、高蛋白、高钙治疗后，腰痛症状可减轻。 什么叫牵扯性腰痛？哪些内脏疾病可引起腰痛？ 牵扯性腰痛是指腰痛不是由于腰椎的原因所致，而是由于某一内脏器官的疾病表现出来的一种腰痛临床症状。既然产生腰痛的原因并非脊柱的骨骼、关节、肌肉、韧带等脊椎本身组织，故又称非脊柱源性腰痛。具体地说，可引起腰痛症状的内脏疾患有： （1）泌尿系统疾患：如急慢性肾盂肾炎、肾肿瘤、肾结石、输尿管结石、肾结核、肾下垂、肾周围脓肿、前列腺炎、前列腺瘤等。 （2）消化系统疾患：如消化道溃疡、慢性胆囊炎、胆结石、胰腺癌、直肠癌等。 （3）妇科疾患：如附件炎、子宫体炎、子宫后倾、盆腔肿瘤、子宫脱垂、盆腔充血、经期紧张等。 （4）另外如膈下脓肿、腹膜后肿瘤等也可引起腰痛。正如头痛一样，头痛的原因不一定就在头内。有些腰痛只不过是某一脏器或全身疾病的一个症状而已，内脏疾患引起腰痛的原因主要有以下二个方面：①病变累及腰部或其邻近组织：当内脏疾患的病变累及脊柱周围组织与后腹膜时，腰部可感到疼痛，且同时多伴有腰背肌痉挛。例如，腹膜后肿瘤、肾周围脓肿等所引起的腰痛。②通过神经纤维传导，反射性地引起腰痛：由于某些脏器的病变刺激感觉神经纤维，传入后根或脊髓的某一阶段，将刺激转移、扩散到这一节段脊髓和神经根所支配的腰部皮肤、筋膜等组织，产生腰部疼痛。 对于牵扯性腰痛即非脊柱源性腰痛病的治疗，应按其发病的原因给予对症治疗。确切地说，必须先找出原发病，在治疗原发病的基础上，可适当选用中药、针灸、理疗、按摩等方法配合治疗，并可进行腰背肌功能锻炼，这些方法皆可奏效。 妇科疾患所致的下腰痛有什么特点？ 女性由于解剖及生理特点而产生一些女性特有的疾病，如子宫体炎、附件炎、子宫后倾、子宫脱垂、盆腔肿瘤等。患有这些疾病的妇女，常会有下腰痛症状。此外，月经期间、盆腔充血、经期紧张、怀孕期间均可致下腰部疼痛。但妇科疾患所致的下腰痛与其他原因所引起的下腰痛并不相类似，它有如下特点： （1）妇科疾患引起的疼痛部位较为局限，一般常位于腰骶部，很少有下肢症状。 （2）妇科疾患引起的疼痛性质一般为胀痛、钝痛、酸痛或隐痛，无明显的放射性疼痛。 （3）下腰痛的症状与月经期或原发的妇科疾患有密切关系。如：子宫后倾的妇女，在月经来潮时出现下腰痛症状。 （4）除下腰痛症状外，主要表现为妇科的症状，如：下腹部胀痛、坠痛、白带的增多、痛经、月经不规律等。 （5）骨伤科方面的检查腰骶部无阳性体征发现，压痛不明显，压痛点不局限，直腿抬高试验为阴性，叩痛不明显，叩后有舒适感；妇科方面检查可有子宫后倾、子宫脱垂等阳性体征发现。 （6）盆腔部位、子宫及附件的B超等检查可有影像学方面的改变，而腰骶部的X线等辅助检查无阳性征象。 妇科疾患之所以能导致下腰痛的原因是：子宫及附件的神经来自腹下与卵巢交感神经丛和副交感神经的盆内神经，这些神经又起自第2～4骶神经，当病变累及这些神经，就可反射性地引起下腰痛症状。 内脏疾病所致的腰痛与其它腰痛有何区别？ 腹腔及盆腔内的脏器疾患所致的下腰痛与腰椎自身疾患造成的腰痛，虽然笼统地讲都是腰痛，但还是有一定的区别，其区别如下： （1）内脏疾病所致腰痛的性质大多属牵扯性疼痛：这种腰痛的病变不在脊柱，所以脊柱的活动不受影响。查体时，发现病人腰部的活动性良好。牵扯性腰痛究竟占全部腰痛病人的比例有多少？目前还没有这方面的统计数字，但患有这种腰痛的病人为数不少。 （2）内脏疾病所致的腰痛大多为继发性：主要表现为躯干的前面，一般为继发性，而且远没有腹部的疼痛程度严重。虽然极少数情况下，某些内脏疾患首先引起腰部疼痛，但随之而来的是剧烈的腹部疼痛，且程度更严重。 （3）内脏疾病所致的腰痛一般不是唯一的症状：除了腰痛症状外，一般有内脏疾病的其他临床表现。例如：肾结核患者可有低烧、盗汗、消瘦等；胰腺瘤患者可有食欲减退、体重减轻等恶病质表现；消化道溃疡的腰痛发作多与饮食有关等。 （4）下腰部骨伤科方面的检查无阳性体征，如压痛点不集中，压痛不明显，直腿抬高试验阴性等。病变脏器本身可有阳性体征。 （5）腰椎影像学检查可无明显改变，内脏疾病所致的腰痛，脏器自身可有阳性结果，如输尿管结石，X线平片或造影片可见结石影，胰腺癌CT或核磁共振可显示肿瘤大小等。 不同人群下腰痛的种类有何不同？ 下腰痛的发病率很高，导致下腰痛的疾病又很多，但就不同人群而言，其导致下腰痛的疾病种类又有所不同。 （1）不同年龄导致下腰痛疾病的种类不同。 少儿或青少年导致下腰痛疾病的常见原因，主要是先天性畸形，如隐性脊柱裂、移行脊椎等；姿势性的疾病，如腰椎侧弯等；炎症性的疾病，如腰椎结核等。 青壮年引起下腰痛的常见原因，主要是损伤性的疾病，如腰肌劳损、腰扭伤、腰椎间盘突出症、腰椎压缩性骨折等。此外，免疫系统方面的疾病，如强直性脊柱炎等也是导致青壮年下腰痛的比较常见的原因。 中老年引起下腰痛的常见原因，主要是退行性改变，如腰椎增生性脊柱炎、腰椎管狭窄症、骨质疏松症等，其次可能是腰骶部的各种肿瘤。 （2）不同性别导致下腰痛疾病的种类不同。 男性一般在日常生活和工作中腰部的活动量较大，当负荷过大、姿势不当、保护欠缺等原因，就可能造成腰骶部软组织及骨与关节损伤，因此，男性的下腰痛以损伤因素为主。 女性由于解剖及生理特点而产生一些女性特有的疾病，如子宫体炎、附件炎、子宫后倾、子宫脱垂、盆腔肿瘤等。这些疾病均可引起下腰痛。此外，月经期可致下腰痛；怀孕期由于腰椎负荷加大而导致下腰痛；产后由于内分泌的改变，致使关节囊、韧带松弛，也可导致下腰痛。 （3）不同职业导致下腰痛疾病的种类不同。 体力劳动者，尤以重体力劳动者、运动员等引起下腰痛的原因，主要是损伤性的疾病；长期在空调、潮湿、寒冷环境下工作者，易患腰背部筋膜纤维组织炎；脑力劳动者由于缺乏锻炼，腰背部肌肉力量薄弱，极易发生腰肌劳损及腰扭伤。