在临床工作中,医生常被肿瘤患者或者家属问到,有没有针对恶性肿瘤的特效药物,也就是所谓的神药。PD-1抗体是近年来肿瘤免疫治疗的最大热点,PD-1是一种重要的免疫抑制分子,以PD-1为靶点的免疫调节对抗肿瘤、抗自身免疫性疾病及器官移植存活等均有重要意义。通俗的讲就是封闭癌细胞逃逸,然后让自身免疫细胞能杀死癌细胞。美国前总统卡特因为黑色素瘤脑转移在2015年8月开始使用PD-1抑制剂Keytruda,12月份磁共振检查宣布未找到可见肿瘤,2016年3月宣布康复!PD-1抑制剂目前已陆续被FDA和欧盟EMA批准用在非小细胞肺癌、肾癌、霍奇金淋巴瘤,头颈部鳞癌等疾病。那么PD-1抑制剂又是不是真的神药呢?只有弄清楚其中的原理,才能理性的做出选择。PD-1为免疫抑制分子,调节免疫应答,在活化的T细胞、B细胞、NK细胞、单核细胞,DC细胞、髓样细胞等免疫细胞均有表达。PD-L1是PD-1的配体,在黑色素瘤、非小细胞肺癌、胃肠癌、泌尿上皮细胞癌、乳腺癌等多种癌细胞中有表达。针对 PD-1/PD-L1受体设计抗体,阻止PD-1/PD-L1的相互识别,使T细胞发挥免疫作用,避免肿瘤细胞逃逸。支持PD-1抑制剂神药身份的原因如下:1.适合多种类型的恶性肿瘤,目前的临床试验表明PD-L1抗体在多个类型的肿瘤中都有一定的效果,也就是一药可治多病。2.肿瘤患者一旦起效,相对于传统的化疗、放疗、靶向治疗,PD-L1抗体可持续时间较长。3.副作用小,很多晚期肿瘤,传统治疗手段无法带来获益的希望,很多人都把PD-L1抗体当作最后的希望,既能杀灭肿瘤,又不会让病人太“遭罪”。2017版NCCN指南首次将PD1单抗Keytruda和Opdivo推荐用于具有dMMR/MSI-H(错配修复基因缺陷/微卫星高度不稳定性)分子表型的mCRC(转移性结肠癌)的末线治疗。但是神药背后仍然有很多问题要引起重视。1.有效率不高,目前恶性黑色素瘤和软组织肉瘤起效率在30%左右,晚期胃癌、结直肠癌更低,目前还无法区分哪些患者可以从治疗中获益,预测有效率的指标目前是PD1和PDL1的基因检测,但准确率不能确实。且药物价格较高,经济负担重。2.起效慢,PD-1抑制剂中位起效时间是12周,对可能无效的患者而言,等待治疗12周后评估可能贻误治疗。所以目前不推荐一二线用药。3.有促进肿瘤进展的可能,2017年初柳叶刀杂志发表评论文章,法国研究人员发现超过65岁的患者接受PD-1抑制剂治疗过程中出现肿瘤超快进展的现象,且总体生存率也较差,这可能是老年患者与年轻患者有着不同的免疫学背景的原因。目前上市的PD-1单抗有:百时美施贵宝的Nivolumab(商品名Opdivo),默沙东的Pembrolizumab(商品名Keytruda)。多项研究数据表明,这两个PD-1抗体单用在不同的肿瘤适应症中有效率约为20%左右,有部分3级/4级药物相关的不良反应发生率,并观察到药物相关肺毒性引起死亡的病例。针对PD-L1靶点的药物:罗氏的Atezolizumab(商品名Tecentriq)获准在美国上市。阿斯利康的PD-L1抗体药物Durvalumab也有重大进展,对多种癌症的多项研究在进行。PD-1单抗常见不良反应有:1.皮肤毒性:最常见也是最早发生;2.腹泻与结肠炎:多发生于PD-1抑制剂应用后的5 ~ 10 周;3.肝脏毒性:自身免 疫性肝毒性,其发生率< 5%;4.免疫治疗相关性肺炎:主要表现为非特异性间质性肺炎;5.内分泌系统:接受 PD-1 抑制剂治疗的患者中,10% 被观察到 出现了不同级别免疫相关内分泌病症。较为常见的是甲状腺功能异常及下垂体炎,1型糖尿病也有相关报道;6.阻断剂其它罕见毒性 :肾脏毒性、胰腺毒性、眼部毒性、关节炎、神经系统疾病;7.胚胎胎儿毒性: PD-1抑制剂可致胎儿危害。忠告生殖潜能女性对胎儿潜在风险和使用有效避孕。那么治疗之前需要做PD1和PDL1的基因检测吗?有研究显示用PD1抗体之前检测PD1和PDL1有利于预测预后,但不代表检测基因没有表达就意味着使用PD1抗体没有效果,可能与检测结果存在假阳性或假阴性有关。总的来说,对于标准治疗失败,无其他有效治疗方法的晚期或转移性实体瘤患者来说,在经济条件允许的情况下PD-1单抗是目前临床上抗肿瘤治疗最后希望,也是今后最值得期待的治疗方案。本文系董茂盛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
协和医院刘跃武教授曾接受《中国科学报》记者采访,题目是“甲状腺结节,切还是不切?”。有兴趣者可以参考以下链接相关链接:http://news.sciencenet.cn/sbhtmlnews/2013/3/270680.shtm?id=270680本报记者 张思玮“一旦发现甲状腺结节,也不必过分紧张。因为大多数甲状腺结节都是良性的。但同时,也不能忽视甲状腺癌发病率节节攀升的趋势。”日前,北京协和医院基本外科主任医师刘跃武教授在接受《中国科学报》记者采访时表示,随着大众健康意识的增强,体检逐渐普及,很多人都会在体检中被查出患有甲状腺结节。据统计,在超声检查中,约有20%以上的正常人均可发现甲状腺中有结节。其中女性发病率是男性7倍,而女性中又以育龄期妇女、中青年女性为多见。甲状腺是人体最大的内分泌腺体,负责合成甲状腺激素,调节机体代谢,对人体的生长发育具有重要作用。“当甲状腺激素生产过剩时,人体代谢加快,容易出现呼吸、心跳加速,大汗淋漓等症状,称为甲亢;反之,当其供应不足时,人体代谢减慢,便会出现怕冷、嗜睡、皮肤粗糙等症状,称为甲低或甲减。”刘跃武说。通常早期无症状其实,人的甲状腺里面本来是质地均匀,没有结节。但如果长了结节,有可能是癌或腺瘤,也有可能是增生的结节,但在没有定性之前,都统称为结节。“这就好比我们看一个人,假设光线不好,没有看清楚他是一个什么样的人时,我们只知道这是一个人,等走近一看,才能确定是一个男人、女人、老人或者小孩。”刘跃武介绍,甲状腺结节根据B超的检查结果可分为单发结节和多发结节;根据同位素的检查结果,可分为热结节、凉结节和冷结节。早期的结节,只是在甲状腺体上的单个或多个大小不一的肿块,呈圆形或椭圆形,表面光滑,可随吞咽上下移动,质地较正常腺体略硬,无压痛的肿块可长期维持原状或缓慢长大。“患者此时通常没有任何症状。”刘跃武说,随着结节的增多或增大,有些患者可能会出现面部潮红、腹泻、肿块侵犯邻近组织和器官,引起声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍等情况。不过,一旦甲状腺结节产生恶变,患者则会有颈部胀痛、紧迫感、肿块增大迅速等不适感。究竟什么原因会导致甲状腺疾病的高发呢?刘跃武认为,这主要与工业化的进程加快、辐射增加等有一些关系。工作环境有辐射、情绪长期处于压抑状态,或者情绪反复、剧烈波动;生活规律明显颠倒紊乱,都会引起内分泌和甲状腺代谢的异常,出现甲状腺结节。此外,研究还显示,缺碘及过量碘摄入也可能导致甲状腺结节。须综合判定那么,一旦在体检中,发现甲状腺结节,我们该怎么办呢?刘跃武建议,首先去一个比较专业的医疗机构,尤其是第一次就诊,最好能得到确诊。“通过甲状腺B超、甲状腺功能、细针穿刺活检等检查确定甲状腺肿块的大小及性质。其中,彩超对结节的良恶性鉴定的准确率接近85%。”如果彩超显示结节是实质性包块、点状微钙化、边界不规则、其内血流丰富、周围组织浸润或伴有淋巴结转移,便可高度怀疑为甲状腺癌。其次,要检查甲状腺的功能。抽血查甲状腺激素是判断甲状腺功能的量化指标。此外,核素显像也对判断甲状腺功能有一定价值。刘跃武告诉记者,一般只要结节超过1厘米,就应该引起重视。一旦超声提示出现低回声、微小钙化或边缘不规则等任何恶性的蛛丝马迹时,必要时可以进行穿刺检查。不过,在很多情况下,检查结果往往提示,甲状腺结节为多发的,且大小并不太规律,但功能却是正常的。“这时候的处理,就会显得有些犹豫,需要超声定期检查结节的状况。”刘跃武说,有些多发性的良性结节,最好等一等再手术,等到结节超过4厘米,或者具有颈部压迫症状后再行手术。因为这个结节容易再长,倘若一有结节就切除,那么很可能有些人一生中要接受3~4次这样的手术,这显然不值得,还容易损伤神经导致声音嘶哑等并发症。定期检查不可少由此看来,甲状腺结节的定期检查必不可少。刘跃武觉得,定期检查可以观察到甲状腺结节的大小以及性质的变化。“有一些结节虽然长得很大,但可能是良性的。但也有一些结节可能长得非常缓慢,但随着时间的推移,结节中间若出现钙化点,很可能出现癌症的特征。”刘跃武说,如果没有结节,一年查一次即可;如果已经有结节了,且是良性的,半年或者大半年查一次即可;如果结节总体像一个良性的,但有一些癌的特征,最好3个月复查一次。毕竟,甲状腺癌的高发趋势也让人不容小视。据北京协和医院资料显示,1986年该院全年甲状腺癌手术例数仅为8例,而2012年该院全年甲状腺癌手术例数为1125例,是1986年的140倍。多数可治愈“一旦证实了结节是恶性肿瘤,也不必谈癌色变。因为常见的甲状腺癌多为乳头状癌,其治愈率较高。”刘跃武坦言道。即便是有些病人术后又有复发,但只要及时发现和手术,对生活质量和寿命没有太大影响,不必太紧张和怕耽误治疗。据了解,甲状腺癌可分为四大类:有乳头状、滤泡状、髓样癌和未分化癌。其中最常见的是乳头状癌,约占甲状腺癌的85%以上,其次有10%左右的是滤泡状癌,还有5%左右是髓样癌、1%~2%是未分化癌。刘跃武说,在甲状腺癌的四种类型中,乳头状癌发生率最高、治疗效果最好;其次是滤泡状癌,但它能在早期通过血管转移到其他脏器,比如说骨骼、肺和大脑;而髓样癌既通过淋巴转移,又通过血液转移,治疗起来比较棘手。“治疗效果最差的是未分化癌,目前几乎没有好的治疗手段,从发现到去世也就是三个月到半年左右。”刘跃武觉得,早发现、早诊断、早治疗仍是有效治疗甲状腺癌不可或缺的手段。而对于有些人担心甲状腺切除后,身体会因缺乏分泌的甲状腺激素而影响新陈代谢,刘跃武语气坚定地说:完全没有必要。因为现在人工合成的甲状腺素纯度已经很高了,服用非常方便。
甲状腺发现结节改变怎么办?一定要手术治疗么?甲状腺手术存在风险,对有的疾病比如结节性甲状腺肿往往不能一劳永逸解决问题,术后常常复发,对待手术要慎重选择。以下情况往往需要手术治疗:甲状腺单发实性结节直径>1cm;单发实性结节直径<1cm,但b超提示结节伴砂砾样、点状钙化;胸骨后甲状腺肿;结节性甲状腺肿结节巨大,局部压迫气道、食道或神经出现相关症状的;甲状腺结节短期内突然增大;单发结节伴声嘶、吞咽困难等压迫症状;b超、核素扫描等辅助检查高度怀疑恶性病变;穿刺结节明确恶性病变< p="">结节性甲状腺肿结节巨大,局部压迫气道、食道或神经出现相关症状的;甲状腺结节短期内突然增大;单发结节伴声嘶、吞咽困难等压迫症状;b超、核素扫描等辅助检查高度怀疑恶性病变;穿刺结节明确恶性病变<-->结节性甲状腺肿结节巨大,局部压迫气道、食道或神经出现相关症状的;甲状腺结节短期内突然增大;单发结节伴声嘶、吞咽困难等压迫症状;b超、核素扫描等辅助检查高度怀疑恶性病变;穿刺结节明确恶性病变<-->结节性甲状腺肿结节巨大,局部压迫气道、食道或神经出现相关症状的;甲状腺结节短期内突然增大;单发结节伴声嘶、吞咽困难等压迫症状;b超、核素扫描等辅助检查高度怀疑恶性病变;穿刺结节明确恶性病变本文系孙强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,称为肠梗阻(intestinalobstruction)。肠梗阻是常见的外科急腹症之一,其病因和类型繁多,发病后可导致全身性病理生理性改变,严重时可危及生命。肠梗阻的分类(一)按梗阻发生的原因分类:机械性、动力性、血运性(二)按肠壁血运有无障碍分类:单纯性、绞窄性(三)按梗阻部位分类:高位小肠、低位小肠、结肠梗阻(四)按梗阻程度分类:完全性、不完全性诊断:(一)典型的临床表现为:“痛、吐、胀、闭”。1.腹痛:机械性肠梗阻多为阵发性绞痛,麻痹性肠梗阻多为中度弥漫性胀痛,血运性肠梗阻多为中腹部或中背部持续剧痛,绞窄性肠梗阻多为弥漫或局限的持续性剧痛。2.呕吐:早期呈反射性,为胃内容物。机械性肠梗阻呕吐特点:高位小肠梗阻呕吐出现早且频繁,为胃液、肠液或胆汁;低位小肠梗阻,呕吐量多,先为胃肠内容、后为粪样;结肠梗阻呕吐出现迟而少,呈粪样。麻痹性肠梗阻呕吐晚而轻。血运性或绞窄性肠梗阻呕吐剧烈持续,可为棕褐血性胃肠内容物。3.腹胀:与梗阻程度及部位相关。机械性肠梗阻:高位梗阻时腹胀多不明显,有时可见胃型;低位梗阻时腹胀明显多遍及全腹。麻痹性肠梗阻,早期可出现明显腹胀且遍及全腹。肠扭转等闭袢性肠梗阻,腹部隆起不均匀对称。4.停止排气、排便:高位小肠梗阻时仍可有排气、排便,低位小肠梗阻时有少量排气、排便,结肠梗阻时多数无排气、排便。(二)腹部体征:视机械性肠梗阻:可见肠型及肠蠕动波肠扭转:可见腹胀不对称麻痹性肠梗阻:腹胀均匀对称触单纯性肠梗阻:可有轻压痛,无腹膜刺激征绞窄性肠梗阻:可有固定压痛或压痛性包块,有腹膜刺激征叩鼓音;绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时,可有移动性浊音听机械性肠梗阻:肠鸣音高亢,有气过水声或金属音麻痹性肠梗阻:肠鸣音减弱或消失(三)全身表现:单纯肠梗阻早期多无明显全身改变;梗阻晚期或绞窄性梗阻可有脱水、感染中毒表现;严重时可发生休克。肠梗阻原因:引起肠梗阻的原因非常多,常见的有粘连性肠梗阻(多见于有手术史或腹腔炎症史的患者)、肿瘤、嵌顿性或绞窄性腹外疝、肠套叠、蛔虫,粪块堵塞(多见于老年患者)、先天性畸形等。治疗:肠梗阻的治疗分为保守治疗和手术治疗。对于无明显肠坏死表现,症状较轻的患者可选择保守治疗,通过禁食水、胃肠减压、静脉营养支持,多数患者可缓解,由便秘引起者可给予灌肠通便,其他原因引起来的肠梗阻,灌肠要慎重,可能会进一步加重梗阻症状,另外一定要及时纠正水电解质紊乱和酸碱中毒;对于症状及体征明显的患者,要认真考虑手术治疗,而手术时机是临床中非常关键的,如果手术时间太晚,可能会导致大面积肠坏死,或者重症感染,可危及生命,诊断和治疗过程中要高度重视及密切监测病情的变化,术前一定要明确腹痛的部位、程度和性质以及导致梗阻的原因,明确有无肠缺血或坏死,及时掌握好手术时机,解除梗阻并防止肠坏死发生,不能等到出现了明显的腹膜炎体征,以致失去最佳手术时机,造成无法挽回的肠坏死。
乳腺结节或肿块在什么情况下需手术切除?1、单发实性结节或肿块大小超过1厘米。2、无论大小、单发或多发实性结节或肿块,超声提示有边界不清不规则,有强回声钙化征或血流丰富;钼靶提示有毛刺征或沙砾样钙化。3、长期单发或多发小结节或肿块经药物保守治疗无变化或缩小,或治疗中出现增大、增多且检查有上述征象。4、有乳腺癌家族史、胸部长期接触放射线、更年期后新近出现乳腺结节或肿块;既往对侧曾患乳腺癌行手术治疗现乳腺内出现结节,乳腺良性增生或纤维瘤切除后再次出现结节或肿块;结节或肿块穿刺检查有不典型增生。5、有较明显结节或肿块在准备怀孕生产前。6、超过2-3厘米的乳腺单发或多发囊肿。7、乳头溢血经检查发现有乳晕下小结节或肿块。 乳腺增生症的手术指征:(1)病变程度较重,经长期药物治疗无效,有严重的精神压力影响工作和生活者。(2)病变较重且有乳腺癌家族史者。(3)随访过程中肿块变大变硬,原弥散结节变为局限的孤立的肿块者(4)乳头溢液(特别是血性),怀疑存在癌变者。(5)乳房钼靶摄片提示钙化点,特别是细小的泥沙样或针尖样钙化灶者。(6)穿刺活检提示乳腺上皮不典型增生者。(7)其他原因不能排除乳腺癌者。
林奇综合征过去被称为遗传性非息肉病性结直肠癌,其不仅限于结直肠癌,还包括子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌、输尿管癌和肾盂癌、胆管癌、小肠癌,以及见于Muir-Torre综合征的皮脂腺腺瘤、皮脂腺癌、角化棘皮瘤和特科特综合征的神经系统肿瘤。其最常见于结直肠癌、其次为妇科肿瘤。该病的遗传学病因为生殖系细胞DNA错配修复基因突变,导致错配修复蛋白失能,使错误的基因不断积累,并使机体对结直肠癌、子宫内膜癌和其它癌症的易感性增加。该病为常染色体显性遗传。在临床工作中当怀疑患者是林奇综合征时,必须经过遗传咨询和基因检测来辨别生殖系细胞突变造成的病理表型及病变。在家族中最先诊断林奇综合征及其相关性肿瘤(例如:结直肠癌、子宫内膜癌等)的患者,对于指导现有肿瘤的治疗和建立疾病遗传危险预测十分重要。不仅限于此,而且也能有效评估家族其他成员的发病危险性,并以此为根据针对性的监测可能发生的肿瘤,以此来防止和降低患癌症风险及早期发现易感性的癌症。林奇综合征属于常染色体显性遗传性疾病,最常见的是结直肠癌遗传形式,现就林奇综合征相关性结直肠癌为例,阐述林奇综合征相关性结直肠癌与散发的结直肠癌治疗原则的异同。奇综合征相关性结直肠癌与散发的结直肠癌治疗原则基本相同,比如手术适应症的选择、手术方式、手术后辅助化疗基本一样。不同之处在于:林奇综合征相关性结直肠癌更好发异时型结直肠癌风险,选择标准切除还是扩大的结直肠切除,学术上没有结论,因为它涉及到手术合并症、患者意愿、结直肠癌治疗后预期生存期、患者自身生活质量要求等各种因素;林奇综合征相关性结直肠癌绝大多数(90%以上)是MSI-H(高度微卫星不稳定性),MSI-H的Ⅱ期结直肠癌患者相比MSI-L(低度微卫星不稳定性)和MSS(微卫星稳定)患者,并不能从5-FU为基础的辅助化疗中取得相似的获益。MSI-H(高度微卫星不稳定性)的结直肠癌对免疫抑制点抑制剂(例如:PD-1单抗)治疗有效率高达60%,对于晚期、复发性林奇综合征相关性结直肠癌建议应用PD-1单抗类药物治疗。
乳房作为女性的第二性器官,已经不单纯是哺乳来用,而且是美和性感的象征,多少大红大紫的女明星走红毯的时候小秀事业线更是可以锦上添花,与此同时却也给不少女性带来很大困扰。首先来了解一下乳房的构造,上升到临床解剖层面,乳房依然很美,但是听起来却不再那么性感。成年女性的乳房位于胸大肌的浅面,向前隆起,上自第2肋间,下达第6肋间(当然有发育的男性乳房也在这个位置),内近胸骨缘,外达腋前线(腋窝前皱襞,沿侧胸壁向下的垂直线),有个角状的乳腺尾部伸向腋窝,乳头在乳房中心,周围由乳晕包围,除乳晕周围外,整个乳腺外边都包了一层脂肪,形成一个夹心儿,对乳房有保护作用,然后坐落于皮下浅筋膜(皮下的一层脂肪膜性结构,含血管、脂肪、淋巴管等)的深浅两层之间,浅筋膜深层附于胸肌筋膜浅面,与乳腺基底形成一潜在间隙,是乳房切除的重要解剖。每个乳房腺体有15-20个腺叶,以乳头为中心,放射状排列,每个腺叶分为若干个腺小叶,腺小叶由10-100个腺泡组成,小导管连通腺泡汇集成小叶间管,小叶间管又集合成输乳管,集中开口于乳头处,这样在哺乳期腺泡细胞分泌的乳汁就可以排出乳房外。乳房若想要保持挺拔性感就需要支撑,这就有赖于腺叶之间垂直的纤维束,称为乳腺悬韧带(cooper韧带),当癌肿侵及此韧带时,纤维组织增生,韧带缩短,皮肤内凹,出现“酒窝征”,是乳腺癌早期常有的征象。乳房的动脉很丰富,在乳房内形成3-4层吻合,围绕乳头形成动脉环,有利于哺乳期血液循环的通畅。乳房内侧的动脉胸廓内动脉穿经第3-6肋间隙的穿支;外侧的动脉来自胸肩峰动脉穿胸大小肌的分支以及第3-7肋间后动脉的外侧分支。这些动脉均来自乳房上方和两侧,一次切开乳房时尽可能低于乳头。乳房的静脉也很丰富,分为浅深两部分,浅静脉大部分汇至胸骨旁,穿胸壁注入同侧胸廓内静脉,少部分与对侧吻合,或向上汇入颈前静脉;深部静脉回流至胸廓内静脉、腋静脉、肋间后静脉。其中肋间后静脉比较重要,因为它与椎外静脉丛形成吻合,椎外静脉丛静脉压较低,且无瓣膜,一旦癌细胞侵入肋间后静脉,就可导致椎体转移,这是乳腺癌骨转移最常见的途径。乳腺的淋巴网非常丰富,乳腺癌也是主要通过淋巴途径转移的,因此对于乳腺的淋巴回流要有所了解,这也是每个医学生必背的考试题目。乳腺淋巴回流有四个途径:(1)腋窝途径:乳腺约75%的淋巴沿胸大肌外缘流向腋窝淋巴结,继而到达锁骨下淋巴结,然后汇入锁骨上淋巴结;亦有少量乳房上部淋巴流向胸大小肌间淋巴结,然后直接汇入锁骨下淋巴结。(2)内乳途径:乳腺约25%的淋巴(乳房中央区和内侧)沿肋间隙流向胸骨旁淋巴结,继而直接或经胸导管或右淋巴管进入静脉。(3)乳房深部淋巴网沿腹直肌鞘和镰状韧带通向横隔和肝脏。(4)乳房皮肤淋巴网可沿皮肤淋巴管到达对侧乳房、腋窝及两侧腹股沟淋巴结。对乳腺的构造有所了解对理解乳腺疾病会有很大的帮助。
得癌是不幸的,得甲状腺癌是不幸中的万幸。随着甲状腺彩超查体的普及,甲状腺癌的发病率大幅度增加,作为普外科医师我对甲状腺癌的态度是战略上藐视它,战术上重视它。因为绝大多数甲状腺癌都是分化较好的乳头状癌(约占60%)和滤泡状腺癌(约占20%),这两种癌预后都非常好,带瘤生存达20年以上,因此被人称为“懒癌”。关于甲状腺癌的手术治疗现在有很大争议,有学者提出对于分化良好的微小癌可以不用手术,随访观察,但是即便这分化良好的甲状腺癌懒到极致,可能终生无进展,依然有5%的病人会出现肺、骨、脑等远处转移,所以个人依然建议对于分化良好的甲状腺癌无论大小一律手术治疗,因为你永远不知道那5%是谁。甲状腺癌一般分为四种病理类型,但是临床当中还有一种非常罕见的情况,所以确切来说分为五种可能更为确切。1、乳头状癌:约占60%,这种超级懒癌恶性程度很低,幸运的是临床最为多见,预后很好,主要发生于年轻人(其他恶性肿瘤患者越年轻恶性程度越高),一般为单发,多无包膜,不易察觉,较早发生颈部淋巴结转移,少部分患者通过血行途径转移至肺或骨。2、滤泡状癌:约占20%,中度恶性,多见于中年人,一般为单发,有不完整包膜,很少有淋巴结转移,其中约15%可早期通过血行播散转移至骨和肺,预后相对较好。具有吸碘功能,少数患者可合并甲亢,对于晚期无法手术者,碘131治疗效果良好。其中有一种特殊类型称为Hürthle细胞癌,不吸收放射性碘,预后较差,约占滤泡状腺癌3%-9%。3、未分化癌:约10%,多见于老年人,高度恶性,发展迅速,早期即可发生局部淋巴结转移,或侵犯喉返神经、气管、食管,并经常血行转移到骨和肺。生存期多不超过半年,临床少见,但也有生存长达数十年者。4、髓样癌:约占5%,在临床上很少见,发生于滤泡旁细胞,分泌大量降钙素,可出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低等,恶性程度中等,较早出现淋巴结转移,并可血行转移到骨和肺。5、甲状腺淋巴瘤:发病率低,约占5%以下,主要为非霍奇金淋巴瘤,男女患者比例为(2~3)∶1,多无包膜,生长迅速,常伴有明显的局部症状,如声音嘶哑,呼吸困难和吞咽困难等。约80%的甲状腺癌为分化较好的类型,早期手术5年生存率可达90%以上,所以甲状腺癌早期确诊非常重要。诊断可从以下几方面进行。1、病史方面:①在地方性甲状腺肿非流行区,儿童的甲状腺结节,约10%-50%是恶性;②成年男性甲状腺内的单发结节;③多年存在的甲状腺结节,短期内明显增大;④儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者,甲状腺单个结节更可疑;⑤查体表现结节质地坚硬、固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大、声带麻痹。2、检查方面:①仍然首选彩超,分辨力较高,价格便宜,无辐射,对囊实性肿物,正确率达80%~90%。有以下表现者高度怀疑恶性:甲状腺癌结节的包膜不完整或无包膜,边界不清、形态不规则或呈蟹足样改变,结节内有有砂粒样细小钙化,突破甲状腺被膜,结节缺乏周边晕环,纵横比大于1,至少要大于三项。②放射性核素检查:根据吸收锝或碘的功能差异,分成热结节、温结节、冷结节,热结节绝及温结节多为良性,冷结节约1/4为恶性。③X线片:可观察气管有无移位,甲状腺肿瘤内若出现显影淡、边界模糊外形不规则、小絮片状钙化常为恶性,胸部及骨骼X线片,尚可观察到有无肺、骨转移。④颈部CT检查:观察肿瘤部位、范围、气管受累情况及颈总动脉受累情况。⑤降钙素的检测:对诊断甲状腺髓样癌,观察术后动态变化,确定其复发及转移有重要参考价值。⑥甲状腺球蛋白的检测:不能作为特异性肿瘤标志物用于定性诊断,但作为术后监测有一定价值。治疗:⑴甲状腺癌治疗的主要方法是手术,手术范围应根据病人具体情况选择:①肿瘤直径≤1.5cm,明确局限于一侧叶者,可做患侧加峡部切除;②肿瘤直径>1.5者或较广泛一侧叶乳头状癌伴颈部淋巴结转移者以及>45岁的高危人群,可行患侧全切+对侧次全切除;③对于高度侵袭的乳头状癌(突破被膜)、滤泡状癌、多灶癌、两侧颈部淋巴结转移、肿瘤侵犯周围组织或远处转移者以及髓样癌,应行双侧甲状腺全切。对于颈部淋巴结一般不做预防性清扫,术中探查到肿大淋巴结者可做中央区或改良颈部淋巴结清扫,淋巴结广泛转移者应做传统淋巴结清扫。⑵内分泌治疗,对于做甲状腺全切或次全切的患者应口服甲状腺素片(优甲乐),来预防甲减和复发,以不引起甲亢且TSH维持在低水平为度,另外一定要早上空腹服用。⑶对于45岁以上、多发性癌灶、侵袭度高(侵犯甲状腺被膜)及远处转移的乳头状、滤泡状癌,应行放射性核素治疗(I131),现在临床中放射性核素治疗应用较乱,对于局限于一侧或虽然两侧均有但为单发且无淋巴结转移的低危人群,不建议应用。⑷对于未分化癌,主要采取外放射治疗。在没有手术的基础上,对分化良好的甲状腺癌采用中药、抗肿瘤药物治疗的都是骗子。
甲状腺呈棕红色,位于喉结下方上部气管的两侧,左右各一个侧叶,中间由峡部相连,形状犹如一只展翅的蝴蝶,部分人自峡部向上伸出一个长锥状腺体,叫锥状叶,长短不一,为胚胎发育遗留下的痕迹,常随年龄增长而逐渐退化,在儿童较成年人多见。甲状腺外面有一层纤维薄膜,叫甲状腺被膜。甲状腺两个侧叶与气管的环状软骨有结缔组织相连,就像马背上的马鞍,可以随着气管上下移动。甲状腺很薄,正常情况下,一般在颈部既看不到也摸不到甲状腺,如果在颈部摸到甚至看到了甲状腺,提示甲状腺肿大或者长了结节,当然并不是所有的甲状腺肿大都是得了病,有些青春发育期的女性,由于甲状腺激素需要量增加,往往会出现生理性增大,如果能明显摸到一个肿物,常是病理性的,需要及时到医院进行检查。那么这个蝴蝶状的甲状腺到底有什么作用呢?它最主要的功能就是合成甲状腺激素,就是我们常说的T3、T4,甲状腺激素的合成需要碘的参与,甲状腺自身合成不了碘,需要靠进口,我们吃的食物以及碘盐等,碘被吸收入血后很快被甲状腺摄取浓缩,然后经过一些列加工,形成甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3),储存在仓库里(胶质腔),身体需要的时候就会分泌入血,发挥功效。T4约占总量的90%,T3分泌量较少,但其活性大,是T4的5倍左右。甲状腺激素分泌入血后发挥以下功效:(1)促进新陈代谢,使绝大多数组织耗氧量加大,并增加产热。在正常情况下甲状腺激素主要是促进蛋白质合成,加速糖和脂肪代谢,所以甲亢的病人吃很多,饿很快,却很瘦;(2)促进生长发育,对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要,尤其是出生后头五个月。如果此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症(长不大还傻);(3)提高中枢神经系统的兴奋性,甲亢的病人多数脾气都很大,容易生气,还特别能聊天儿,思维活跃。(4)此外,还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。
医生的工作时常带来惊奇,笔者曾经碰到一例女性年轻患者,右下腹痛多年,诊断不明,最后无奈选择阑尾切除,术中也未见阑尾炎症改变,最后切开阑尾发现腔内一个5px的芹菜杆。急性阑尾炎为外科常见疾病,起病急,尤其老人和幼儿病情进展快,如未予及时适当治疗可造成腹膜炎、休克甚至死亡等严重后果。阑尾炎发病原因:阑尾腔梗阻包括粪石梗阻,季节变换饮食等原因导致阑尾痉挛导致的梗阻;感染外源性内源性细菌的侵害;其他如阑尾发育不良,血供障碍,阑尾或盲肠肿瘤继发阑尾炎症等。临床表现:典型阑尾炎表现为早期上腹或位置不确切的疼痛,伴恶心不适,随病情演变,逐渐疼痛转移固定至右下腹,谓“转移性右下腹痛”。因阑尾位置的不同还可出现血尿,腰部不适等症,随病情进展,阑尾穿孔症状加重,表现全腹部弥漫性疼痛,全腹部的压痛反跳痛,发热,腹泻等症,甚至出现休克。辅助检查:化验检查提示白细胞中性粒细胞升高,B超CT可见肿大阑尾,对于慢性阑尾炎,钡剂灌肠检查是目前金标准。治疗:急性阑尾炎诊断明确,有手术指征,但因患者周身情况或客观条件不允许,也可先采取非手术治疗,延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎,形成阑尾周围脓肿,也应采用非手术治疗,使炎性肿块吸收,再考虑择期阑尾切除。