三明中西医结合医院内科科普号

脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。我们近期成功地救治了18例脑干出血病例。兹作如下介绍，以飨同仁。资料与方法 临床资料：自2002.1至2004.7我科共收治脑出血148例，其中脑干出血18例，占脑出血12.62％。其中男性10例，女性8例，年龄40-65岁，平均52.4岁。起病形式：均为动态发病。既往有高血压史16例，心肌梗塞1例,糖尿病2例，既往均无脑出血、脑梗塞史。18例病人中入院距发病时间最短为1小时，最长为4小时。入院时神志模糊或烦燥不宁8例，浅昏迷2例，中度昏迷2例，重度昏迷例6例，血压190~220／110~129mmHg ；平均血压197±21/118±7mmHg。所有病例均经ＣＴ检查明确诊断，出血量在1ml~10ml之间。其中单纯桥脑出血6 例，累及中脑8 例，延髓4例。破入环池或第4脑室6 例。救治方法： 入住CCU当即吸氧、心电监护，取15°去枕卧位、头部低温保护、保留导尿、打开静脉通道(留置针)；即脱水降压、脑保护剂应用;凡伴有鼾声大作呼吸不畅者，均行气管切开术；无高凝倾向者入院3-4天适量使用1种止血剂(6-氨基已酸或止血芳酸);48小时后下鼻饲管以保障热量的供给和药物的服用；燥动或出现高热者均采用亚冬眠疗法。治疗结果 14例行气管切开术，12例曾使用呼吸机辅助呼吸。住院天数最长50天,最短不足1 天,平均20.4天；12例好转出院（存有不同程度后遗症：复视、周围性面瘫、一侧肢体轻瘫等）2例闭锁状态；2例经积极救治情稳定，因经济拮据不足一周放弃治疗出院；2例入院后12小时内死亡（均拒行气管切开术），出血量均大于5ml，救治成功率77.8%(含虽救治成功但最终自行放弃治疗者)。典型病例：张某，男，55岁。发病前有过劳、饮酒，凌晨5：30下床时突感头晕右肢无力，唤120接诊，途中有呕吐、小便失禁。即行脑CT示：“脑干二个层面片状高密度影，伴局部水肿至第四脑室及环池受压”。6：30抬送CCU。既往高血压病史4年，否认有糖尿病及心梗、心绞痛史。入院体检：T 37.2℃，P 120次/分，BP 192/120 mmHg，醒觉状态，燥动不宁，鼾声如眠。双瞳孔如针尖状，左眼裂小于对侧，左鼻唇沟略浅，右肢少动，右足轻外展，双病理征阳性。实验室检查：血常规WBC 9.4×109/L,中性77%,淋巴23%;电解质及肾功无异常;CCG：“陈旧性下壁心肌梗塞”。诊断：脑干出血。即予镇静、降颅压（甘露醇加甘油果糖）、降压等处理。2h后病人出现呼吸抑制，血氧饱和度（SpO2）由98%降至82%，即行气管切开术后上述症状改善，脉搏、血压恢复正常。10h后病人体温升至38.5℃即实施亚冬眠疗法。实施机械呼吸至自主呼吸恢复，SpO2维持在98%以上，于72h后撤用呼吸机,仍保留气切插管。鼻饲,每日电解质、肾功监测，维持水及电解质平衡。大剂量维生素C及脑甙肌肽等脑保护剂应用。住院第6日投用香丹2支加入5%GS250ml静点qd。第8天停用冬眠，病人意识恢复，第15天拔除气管插管即可言语。多次复查CT，第20天CT示脑干血肿完全吸收，第25天病人遗有复视、左侧周围性面瘫、右肢肌力5-出院。初期病人功能姿势体位的摆放与被动运动以及后期肢体及语言功能的训练贯穿始终。 讨论 本组治疗成功率较高的经验主要在于：①打消顾虑，积极实施气管切开术；②积极采取冬眠疗法、头部低温保护以降低脑细胞代谢，不过早使用促醒剂，最大限度降低病人脑功能负荷；③积极有序降颅压治疗：晶体脱水剂与胶体脱水剂（人血白蛋白）联用；④抗氧化等脑护剂的早期大量应用；⑤适时投用活血化瘀中成药制剂；⑥补给营养维持水电解质及酸碱平衡；⑦重点护理；⑧完善的脑血管病综合救治体系建立与运作（卒中单元理念的实施与多学科协作）。脑干出血并延髓麻痹、鼾声大作头部摇摆震动，不利脑部保护并势必加重病情。以往因顾虑护理工作强度大、手术风险等因素，对实施气管切开持谨慎态度。将脑干出血伴鼾声大作作为气切手术指征是一大胆赏识；亚低温疗法，能降低组织的耗氧量及代谢，提高对缺氧的耐受性，减轻脑水肿，保护血脑屏障[1]。早期应用亚低温治疗，还可防止或减轻脑损伤后的反应性高热，延长脱水剂的作用时间。对继续出血者还可使出血停止[2]；在危重急性期避免过早使用脑细胞兴奋激活药物，是对脑细胞的最好保护；降颅压治疗,尤其是对高龄患者，甘露醇用量要慎，最好辅以甘油果糖。人血白蛋白的应用不仅是极好的增强免疫、营养支持药物，同时也是提高体内胶体渗透压降低颅内压之良药；应用脑细胞保护剂，包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂等，对脑干出血的救治是有益的；近年活血化瘀法治疗脑出血急性期受到重视[3]。按中医理论“离经之血为之瘀”、“瘀血不去，新血不生”、“治风先治血，血行风自灭”等理论，并结合临床客观“瘀血证”的依据和脑出血的自止性。早期使用活血化瘀药对高血压脑出血具有良好的治疗作用，安全有效[4]。抗生素及抗溃疡药物的早期应用对预防感染和消化性溃疡是必要的；补给营养，维持水、电解质平衡是不可忽视的重要环节；引入“卒中单元”理念，多学科协作，全面规范的整体护理与康复训练，是脑干出血救治成功的保障。参考文献1.黄如训，梁秀龄，刘焯霖主编.临床神经病学[M].第一版:人民卫生出版社.1996.172-1732.秦得营，李向锋 .亚低温辅助治疗脑出血[J]. 中原医刊.2003,30(7)：24-25 3. 王伟 .近年活血化瘀法治疗脑出血急性期研究概况[J] .现代中西医结合杂志.2002,11(7)：672-674 4.黄颖 .早期使用活血化瘀药治疗高血压脑出血疗效观察[J] .中国中西医结合急救杂志.2000,7(5)： 279-281 注：本文发表于2005年第一期《中华神经医学杂志》

小儿发热时伴发抽搐，是常见并发症，医学称之“高热惊厥”。其发作形式与癫痫是一致的，但不能称之癫痫。理由是因儿童神经系统发育尚不完善，高热导致大脑皮质细胞异常放电而诱发抽搐。随着年龄的增长，神经系统逐渐发育完善，此种现象也随之改善或痊愈，此期多限于两岁内的儿童，少数会在4岁左右。在小儿期一旦发生抽搐，可根据症状对症处理。家长在平时也要多加防范，避免孩子感冒，发热等。没有确切把握，医生不会枉下癫痫诊断的。更不会随意投用正规抗癫痫剂，以免影响孩子生理发育。倘症状严重且不因高热而抽搐，那就不应考虑是惊厥了。须求治于神经专科进行规范治疗。希望你的孩子能健康成长。

患者：病情描述（主要癫痫病？症状、发病时间）：本人16岁时，在睡眠时突发癫痫大发作一次，两年后再次发作，一年二至三次，刚开始是在睡眠时，随着年龄的增长，发作次数增加，不规律。在专科医院就诊，做脑电图，核磁共振检查正常，治疗口服苯妥因钠4年，无效。再次就诊换服卡马西平0.2mg每天三次，大发作控制，出现小发作，不时表现为失神，双眼呆滞，偶伴小便失禁。有时睡眠前加服艾司唑仑片2片。持续治疗12年。近年来，小发作次数增多，有时一日数次，严重影响了我的生活。三月前在医生的指导下，再次换服丙戊酸镁缓释片0.25g每日二次，加晚上服艾司唑仑片2片，治疗无效。且出现恶心，头昏，嗜睡等症状。现在丙戊酸镁减半量，恶心，头昏，嗜睡等症状消失。小发作还是如此。 曾有小儿脑膜炎病吏。 我该如何去诊治？回复：如你病史描述，确系难治型癫痫或复杂型癫痫，治疗上确实存在一定的难度。不知你是在哪级医院及专科就诊？就你所描述病情，现在所用药物本应是对症的，但疗效不佳有以下原因：1.药物剂量或血药浓度不够 ；2.服药时间的把握不足；2.二线药物的选择不当。建议你去当地专科医院或专科门诊就诊，并行动态脑电图及血药浓度测定：以明确病因或病灶、发病频率与发病具体时间，以利药物的选择及药物剂量的调整。倘你是找到老道的专科医生该会作出上述的判断并予相应调整。祝你早日控病情，提高你的生活质量

患者：两眼翻白，口吐白沫，四肢乱弹，发病时没有规律，应该是癫痫吧 吃过中药，曾经控制过，后来就没有效果了。请问陈大夫，我的症状是癫痫吗？如果是还能治愈吗？我最近发病越来越勤了。三明市中西医结合医院内科陈健：尊敬的病友： 根据你的简单描述，你的表现属癫痫全身性发作强直阵挛型。不知你是何时发病的，既往有何相关病史？如糼时有无高热惊厥、脑外伤？家族中有无类似病史的亲友？在治疗过程中有做过什么检查，如脑电图、脑CT等。倘已被专科医生明确诊断是“原发性癫痫”，则需要长期系统接受抗痫治疗。治疗方法目前国际上已取得共识，有具体的分型诊断标准和治疗方法。一旦诊断明确的，不论是在哪家医院（必须是在专科医生的就诊与指导下进行的），用药选择治疗方案基本是一致的。据你述你前期是服中药曾有控制过，这说明你是并没有经过专科医生系统诊治。据国内专家研究和相关文献报道，目前国内有许多中药抗痫制剂，其中有效部分均可能是参有西药成份的缘故，后期无效可能是用量不足。系统规范的治疗是单选用药，个体饱和。即是选一种抗痫药物随症增减（须通过血药浓度测定）直到症状控制。倘单药无效时方选择与他药协治，或增用二线药物。中药作为辅助药物是可以的，但因不了解其中参有何种西药成份令人难从。如是能系统接受规范的治疗，癫痫是完全可以控制甚至可以治愈的。至于你目前该用何剂？需要你回答我上述问题后我才能给你明确回复或治疗方案。感谢你的信任！

[摘要] 目的 对脑出血急性期丹参类制剂应用的疗效及安全性进行评价。 方法 选择144例脑出血病例，将近年采用早期使用活血化瘀丹参类制剂及早期康复介入、中西药并用等综合治疗组（87例）与往年应用常规治疗的对照组（57）例进行疗效对比分析。结果 综合治疗组平均住院天数明显低于对照组（ P < 0.01），然其治疗后神经功能缺损评分较对照组明显改善( P < 0.001) ；综合治疗组病死率显著低于对照组( P < 0.05)；3年中治疗组未发生一例因应用丹参而直接导致的颅内再出血或死亡病例。结论 脑出血急性期适时使用丹参制剂安全有效，且早期康复的介入，对其神经功能恢复,降低病死率及致残率,提高生存质量,确有重要的意义。呼吁广大同仁或相关权威机构在全国范围内开展研究，以获取循证医学证据的积累，确立丹参类制剂在脑出血急性期治疗的可行性。 国内应用丹参类制剂治疗脑出血已不乏报道[1-3]。近年，我们在脑出血急性期应用丹参类制剂，在促进血肿吸收及缩短病程起到积极作用。同时应用“卒中单元”理念［4］早期康复的介入，在降低脑出血致残率,提高病人生存质量方面成效显著。现将所获资料予以总结，以飨同仁。1 资料与方法1.1 研究对象 2002.1.-2008.2.期间我科共收治急性脑出血222例（男132例，女90例），死亡47例（占21.17 %）。为研究需要，剔除幕上出血≥50ml;小脑出血≥10ml及丘脑、壳核或脑干出血已破入脑室者，住院时间少于14 天者。选择其中144例急性期高血压性脑出血病例为研究对象。入选者符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［5］均经头颅CT明确诊断，首次发病或既往卒中不影响本次神经功能缺损程度评分。其中2004.1—2008.2采用早期投用丹参类制剂及早期康复介入、中西药并用等综合治疗组共87例(治疗组)， 男57例 , 女30例,年龄36岁-86岁，平均60.13±12.17岁；2002-2003年采用传统治疗与常规护理方法共57例（对照组），男34例 , 女23例,年龄44岁-88岁，平均60.66±9.19岁。两组病人年龄、性别、发病及所受教育情况及病例初诊时头部CT检查，出血部位和出血量比较不具显著性差异。1.2 治疗方法 1.2.1 常规治疗 两组在入院后予以头置冰枕或冰帽，调控血压、颅内压及控制血糖，吸氧及脑保护剂应用，防治感染、应激性溃疡及维持水电解质平衡等对症支持治疗。1.2.2 治疗组 ① 脑保护措施绝对卧床，抬高床头15O去枕卧位，头置冰帽、中流给氧、心电监护，及时开通静脉通道、保留导尿（主张针对所有病例，以防因不习惯床上排尿导致燥动不宁、血压升高加重病情）。凡有意识障碍伴鼾声大作呼吸不畅者，多行气管切开术（尤其针对脑干出血），早期慎用或禁用促醒剂并予低温及冬眠疗法以降低脑细胞耗氧量；积极调控血压、降颅压（晶体及胶体并用）、大剂量脑保护剂应用。② 中医中药的应用 根据脑出血病情发展或病证的不同，辨证施治，择用中药针剂或服用（鼻饲）中药汤剂。如见中脏腑之脱证即予静滴生脉或参麦注射液以回阳救阴，益气固脱。病情稳定后酌用清开灵、醒脑静注射液醒脑开窍。见中脏腑之痰热腑实或痰火瘀闭证，予通腑泄热、息风化痰，息风清火、豁痰开窍，方用桃仁承气汤合羚羊钩藤汤化裁;入院治疗5 d-7 d后病情稳定且CT示血肿密度减低、周围出现水肿带者即投用丹参类制剂，选择复方丹参注射液20mL或丹参酮-ⅡA钠20mg（选择剂型因受药品招标等因素影响常有变故） ,加入5 %葡萄糖或生理盐水250 mL 静脉输注,每日1次,7d-21d不等。③ 加强护理 凡存在意识障碍或球麻痹者24 h-48 h小时内予鼻饲，以利于口服用药及营养供给，维持水及电解质平衡。贯彻“卒中单元”理念，早期康复的介入始于入住当日，即注重病人失功能肢体的姿位的摆放，定时四肢各部关节的被动活动。危重病人生命体征恢复即开始康复性语言及日常生活能力训练。康复治疗由康复科专业医师指导,每天30 -6 0 min,并指导家属或陪护协助于其余时间并贯彻始终。对血压稳定血肿吸收消散者，多配合针灸及高压氧治疗(后者在急性期30天内或血肿未消散者禁用）。1.2.3 对照组危重病人极少实施气管切开术等，发病15 d内绝未使用丹参类活血化瘀制剂；有意识障碍者均较早期投用了促醒剂（如钠络酮、醒脑静等）；患肢的功能训练未强调或重视早期康复的介入，有部分病人后期接受针灸治疗等。1.2 观察指标 入院14d后病死率及死亡原因分析；病情无特殊变化，一般在1-5d内不予搬动，多于一周后行脑CT复查且每周一次以了解血肿变化；采用《中国神经功能缺损评定标准》［6］评定瘫痪肢体运动功能,于病人入院当日及治疗后每周至出院时各评定1次；病人出院以脑CT复查血肿消散或基本消散为评判标准。1.3 统计学处理 分析同组治疗前后功能评分比较采用配对t 检验,两组之间比较采用组间比较t检验和重复测量数据的方差分析, 统计运算均使用SPSS 11. 5 统计软件包进行处理。2 结 果2.1 两组住院天数 治疗组住院天数为(22.48±10.14) d，对照组为(29.09 ±13.00) d两组比较有非常显著差异(P <0.01) 。2.2 两组病死率 治疗组死亡6例(6.9%)，对照组死亡12例(21.0%)，两组比较有统计学意义(P <0.05) 。脑内病直接原因死亡，综合治疗4例，对照组6 例;非直接原因综合治疗组2例，对照组6 例。急性期死亡原因治疗组主要与颅内原发病有关,而对照组主要与并发症有关。2.3 治疗前后神经功能缺损评分 组内治疗前后对比：治疗组与对照组均具有统计学意义，且治疗组更具显著性；组间治疗后对比，经t检验有极显著性差异。详见表1。表1两组治疗前、后神经功能缺损评分 组 别n 治疗前 治疗后 治疗组8739.34±5.5022.24±8.88*对照组5739.91±4.4829.81±10.76*表示与对照组对比P <0.012.4 丹参类制剂应用安全性观查：历经3年临床观查，未发生一例因应用丹参而直接导致的颅内再出血或死亡病例。 3 讨 论 高血压合并脑出血是严重威胁人类健康的疾病，其30日病死率高达38-52%[7]。本文资料显示，脑出血总病死率及课题组内病例病死率均低于文献报道。中医认为脑出血存有神识障碍者即属中风之中脏腑，其痰热腑实或痰火瘀闭证，治以通腑泄热、熄风清火、豁痰开窍之法，具有“提壶揭盖”之妙。“离经之血为之瘀”脑出血急性期，瘀血是其基本病理,离经之血阻于脑脉,瘀血阻络,蒙塞清窍是其主要病机,活血化瘀疗法治疗出血性中风,可以促进脑血肿及坏死组织的吸收,从而减轻脑水肿［8］。中医“血有蓄而结之, 宜破之逐之”及“瘀血不去,新血不生”“治风先治血,血行风自灭”等理论阐述，则是对瘀血症治疗的精辟概括。有研究表明, 丹参具有活血化瘀、凉血养血等功效,对凝血机制具有双向调节作用。其主要成分是丹参、降香,含二萜醌类色素、丹参酮、隐丹参酮、异丹参酮、丹参素等多种物质,能降低血黏度,抑制血小板聚集,改善微循环,并能调节纤溶系统,促进纤维蛋白降解及抗自由基等作用,可使侧枝循环开放,毛细血管网增加,出血部位血管压力下降,有利于减轻脑出血后的缺血性损害,有利于血肿的吸收及防止再出血,减轻脑细胞的损伤,减轻周围组织炎症反应及水肿,促进神经细胞功能恢复[2]。本组资料也充分证实了丹参不失为治疗脑出血的一种安全有效的药物。关于脑出血继续出血发生时间的问题, 目前尚无一致的意见［3］。我们的体会：脑出血发病5-7天后使用丹参制剂是适时且安全的。刘冬松等报道[9]丹参注射液应用于高血压脑出血急性期患者，未出现血肿增大，而且能有效吸收，有一定的安全性。但其治疗组总有效率和神经功能缺损程度评分与对照组比较，差异无显著性。我们认为，本组疗效对比与刘氏不同的主要原因，当是得益于贯彻应用了“卒中单元”的理念，早期康复的介入及有序渐进的康复训练。同时注重调摄护理，营养供给与维持水及电解质平衡也是至关重要的环节。辅以针灸、推拿及心理疗法健康教育的功用亦是不容低估的。 总之，脑出血急性期施以活血化瘀丹参制剂及早期康复的介入不仅安全，且对其神经功能恢复,降低病死率及致残率,提高生存质量,确有重要的意义。为宏扬祖国医学，呼吁广大同仁及相关权威机构在全国范围内开展以获取循证医学证据为目的的多中心大样本对比研究，确立活血化瘀丹参类制剂在脑出血急性期应用的地位。参考资料1 张景凤.活血化瘀中药治疗急性脑出血研究概况.江苏中医药, 2004 , 25 ( 6): 27 - 282 康雷，何泽云.活血化瘀法治疗脑出血急性期的研究进展.中医药导报.2007，13（9）：883 黄小萍,陆耀军.丹参粉针治疗急性脑出血的疗效观察.实用医学杂志2007，23 (19):72-734 陈健，伏春梅，刘尧斌等.引用卒中单元理念 综合治疗脑卒中的疗效评价.中西医结合心脑血管病杂志.2006,4(12):1058-10595.中华神经科学会. 各类脑血管病诊断要点. 中华神经科杂志,1996 ,29 (6) :379 - 3806 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准( 1995) .中华神经科杂志, 1996, 29（6）：381.7. Hankey GJ,Hon C.Surgery for primary intracerebral hemorrhage:is it safe and effective?Stroke,1997,28(11):2126-21298 黄 伟.高血压脑出血应用复方丹参注射液的疗效分析.现代中西医结合杂志.2004，13 (20)：2702-27039.刘冬松，张英俭，何明丰等.丹参注射液治疗高血压脑出血急性期安全性观察.中国中医急症.2007；16（5）：522-523注：本文发表于2009年第6期《中国中西医结合杂志》557-559页