荆州市第二人民医院肝病科科普号

最早把索非布韦放在我面前的是小李，一位年轻女性患者，非常爱美且时尚，因为查出了丙肝病毒6型感染，心情一落千丈。2014年曾经用干扰素和利巴韦林治疗了2个月就停药了，受不了乏力、厌食、白细胞血小板下降那些副作用，尤其是严重的脱发。下一步怎么办了，她问我。我告诉她，美国出了治疗丙肝的药物索非布韦，口服，效果不错，就是听说一个疗程60-80万，太贵了吃不起啊。过了2天，小李兴奋的告诉我，在网上查到印度有这个药，一个疗程只有1万多元。我半信半疑，一查资料，美国吉列德真的把这个药品专利权卖过了印度，而且允许印度以极低的价格出售。2周后，小李就把印度的索非布韦放在我面前，一看包装还是不错的，正规厂家生产的，可是这种代购药品国内是一律视为假药的，敢服用吗。小李说为了治病豁出去了。效果也是相当的神奇，半个月不到，HCV-RNA就查不到了，也没有发现什么副作用。老杨是位建筑商，来找我治疗丙肝，也是忍受不了干扰素的副作用不到3个月就停用了。我不能眼睁睁看着他丙肝继续发展，告诉国外有治疗丙肝的口服药物，你可以找国外朋友帮帮忙。他和老婆在网上一番折腾，既然拿来2合爱尔兰版本的索非布韦和达卡他韦。一看包装有些粗制滥造，我觉得不靠谱，他说很多患者吃了效果不错，愿意试试。10天后HCV-RNA就转阴了。我还是不放心，1个月后打电话问他有没有什么不良反应。他说很好，尤其补充了一句，他50岁了，已经2年没有性要求了，现在居然再度出现早晨勃起的现象。慢慢的，越来越多的患者开始服用欧盟方案、吉二方案。老张是一个心脏放有支架的病号，开始真担心她服药期间心脏出问题，6个月的治疗风平浪静，心脏表现的很好。老余是个尿毒症患者，肾透析得了丙肝，现在换了肾效果还不错，但是丙肝肝炎的问题日益突出，6个月的疗程下来，丙肝治愈了，肾功能没有一点影响。但是，不是每一个患者都这样风平浪静，有的还掀起很大波澜。小刘是共用注射器所致丙肝，基因3型，治疗前白细胞、血小板、血红蛋白都不同程度下降。用欧盟方案治疗3个月，白细胞、血小板都开始回升，但是血红蛋白只有60g/L，从轻度贫血变成了重度贫血。什么原因，再障？骨髓异常增生综合征？吃药引起的吗？她吓死了，来找我治疗，仔细查了原因，原来是缺铁性贫血，和吃丙肝治疗药无关，补铁后贫血很快纠正。老李是生活在荆州郊区的一位农村大妈，年轻时卖血得了丙肝。现在都有早期肝硬化了，子女为她买到达卡他韦、索非布韦。可是服用了6个月，转氨酶还是100多，难道买到假药了吗，一查HCV-RNA是阴性的，药是真的，那肝功能异常的原因是什么了。仔细再看看老李，半年时间，腰身粗了一大圈，一问体重半年增加了20斤。以前胃口差不想吃，现在感到食欲越来越好，做了一个肝脏脂肪含量测定，原来是重度脂肪肝。还有小赵，本身是个过敏体质，很多药不能碰，因为丙肝服了吉三，结果3天就出现四肢、躯干的皮疹，没有办法，只有停药了。所以，欧盟方案、吉三虽然安全，但是治疗中还是有许多不确定的事情，再加上药品都是来自国外，难免让患者病情变化时心生恐慌，所以治疗前一定要把患者本身的病情查清楚，针对治疗中出现的问题实事求是、一分为二的分析。现在国产的治疗丙肝的抗病毒药物也已经上市，患者终于可以安安心心的服用国产准字号药品了。本文系朱刚剑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前国内代购的印度仿制药通常为治疗白血病的格列卫、治疗乳腺癌的赫赛汀、治疗肺癌的易瑞沙、治疗肾细胞癌和肝癌的多吉美等靶向治疗药。所谓靶向治疗，是指针对已经明确的致癌位点设计治疗药物，药物进入体内会选择致癌位点发生作用，使肿瘤细胞死亡，同时不会波及周围的正常细胞，帮助病人实现高质量的“带瘤生存”。 这些抗癌药物目前在我国国内并没有生产，完全依靠从欧美医药公司进口。据一家正规国营药店的报价，易瑞沙每盒5400多元，一个月需3盒至少16200元；格列卫每盒11500多元，一个月服2盒至少23000元。相比之下，“印度版”抗癌药就便宜得多。印度第一大药业公司Natco生产的易瑞沙、特罗凯、格列卫等，价格大约是正版欧美药物的1/5~1/10。如“印度版”的易瑞沙，价格约为1800元一盒，格列卫则为1800元一盒，且每盒均为30天的药量。事实上，印度的仿制药产业在全世界范围内一直都很出名。据统计，目前全球有20%的仿制药产自印度，而印度产的仿制药又有大约一半出口到其他国家。印度仿制药的种类很齐全，从“伟哥”到抗病毒药物，应有尽有。这些仿制药号称在作用上与原产的专利正版药完全相同。由于无需支付专利费，印度劳动成本又低，因此印度仿制药的平均价格只有原产专利药的20%-40%。尽管印度仿制药在我国未经批准，被认为是“假药”，却因为具有一定疗效而受到市场欢迎，以至于大大小小的印度药代购网站屡禁不止。其中，仿制的抗癌药品由于较正版药品便宜很多，成为中国市场上的“明星产品”。不过，由于诸多半地下的、非法的代购渠道缺乏监管，目前国内销售的印度仿制药之间质量差别也很大。时代周报记者在采访中了解到，在龙蛇混杂的印度仿制药中，有约六成甚至是“高仿印度药”—它们并非印度正规药厂所生产的仿制药，而是在印度或是中国上海、浙江等地生产的、不折不扣的假药。与印度仿制药相比，这些假药并非按照正版药品配方而制，不具备疗效，质量并无保障。“国家法律在这方面很严，卖印度药的人抓到了肯定要判刑。所以现在那些代购的公司打一枪换一炮，有点像卖发票的，卖一段时间就换个公司名字，这样才安全。但是这样患者一旦出了问题能找谁负责呢？”广州一家医药公司的销售代表常剑告诉时代周报记者。畅销全球的印度药印度是全球最大的非专利药品生产基地，有“世界药房”之称。印度所产的这些药物不止销往一些发展中国家，它们在发达国家的药品市场同样占有一席之地。目前，印度是美国第二大药物贸易国家，美国40%的非处方药来自印度。印度的仿制药能在世界范围内出名，源于印度对药品专利的特殊政策。国际政治学者唐昊告诉时代周报记者，在世界范围内，知识产权与基本人权之间的冲突已历时颇长。在世界贸易组织《与知识产权有关的贸易协定》（《TRIPS》）中的知识产权保护条款曾经备受批评。“美国公司生产的艾滋病治疗药品，年使用剂量的价格在1万-1.5万美元，而在印度生产的类似非专利药品，只售300美元。一方面人类已经研制出了药物，另一方面大量的人群却因药物价格高昂而得不到治疗。”公开资料显示，印度传统一直以来对于那些在药物研究和开发方面进行长期投资的公司提供很少的保护。直到2005年，作为与世界贸易组织达成协议的一部分，印度才开始恢复了药品专利。不过，与其他国家不同，印度的专利法只对1995年以后发明的新药或经改进后能大幅度提高疗效的药物提供专利保护，而不支持原有药物混合或衍生药物专利。对于印度来说，专利法的实施有利于本国仿制药行业发展，却大大损害了西方各大制药巨头的利益。但由于印度的药品费用低廉，让世界上的病人都能有药可吃，因此国际上一些慈善公益组织支持印度仿制药业的存在，甚至一些国家政府也公然购买印度的非专利药品。艾滋病在南非暴发以来，由于很多人买不起欧美的正版药品，南非政府迫于无奈，公开宣布向印度的药企购买非专利药品。在中国，根据《药品管理法》规定，进口的药品须经国务院药品监督管理部门组织审批。由于WTO对于知识产权的保护，印度这类仿制药不能获得国家药监局批准进口。也就是说，所有的印度非专利药，不管是否有效，在中国都是假药，不能够上市流通。“这些年国家一直在严打非法药品，但是根本禁不住。尤其对于癌病患者而言，经济是最大的问题。如果你能买到真的印度药，也是一种权益的选择。毕竟在印度本身，其仿制药的市场占有率也有90%。非洲一些国家也公开向印度购买仿制药。的确有很多用过的患者认为印度药的效果确实还可以。”广州一家三甲医院的医生张平告诉时代周报记者，“不过，如果经济条件允许，当然是原版药好。”疗效与危险并存甚至是在美国，法律也允许部分病人使用未经FDA（美国食品和药物管理局）批准的药物。但这些病人必须承担所有药物的费用，保险公司不会承担。不过由于印度仿制药在制药过程并没有很严苛的程序，为了保证印度药厂发向美国的药物的质量，FDA甚至聘请专门的特派监督员在印度进行生产监督。事实上，欧美的原装药，在上市前会有一个较长的临床测试时间。而印度的仿制药，为了快速上市，多没有这一过程。“印度药厂拿到国外原产药的配方很容易，化学药物不像中药那么复杂，有固定药方，原料也便宜，一片药溶解一下，里面成分两三天就分析出来了。所以国外原产药出来几个月，它们（印度仿制药）就上市了。甚至我们这里还没上市正版药，他们的仿制药就上市了。但是印度仿制药在药物流水线加工技术上应该会差一点，因此在吸收过程上可能会比原装药差。”常剑告诉时代周报记者，“此外由于很多印度非专利药没有经过临床测试，只是根据固定的药方生产，它的安全性、毒性、不良反应都不得而知。”印度国会曾披露，在2008-2010年期间，印度有38种药物未经测试而在市场流通，但并未公布这些药物的名称。而从2010年起，印度卫生部批准了26种未经临床测试的新的药物上市，其中8种在过去两年已经陆续进入市场。今后，这一趋势将会更加严重。据国外媒体报道称，今年印度已制定出新的法律，强制要求医药公司负责参与临床测试的病人安全，一旦出现问题，医药公司将承担这些志愿者的所有医疗花费。这一规定导致好几家印度制药公司在今夏中止了药品临床测试这个步骤。层层加价的正版药在中国，印度仿制药的走俏，以及药品代购产业的出现，与正规药品进口价格过高不无关系。目前中国对于进口药品的关税一般为5-8个百分点。“现在国内的进口药一般都是国外生产、国内分装，市价5000元的药里面一般含了1000多元的税。”常剑介绍说。事实上，即便都是欧美原装的抗癌药品，香港的甚至能比大陆便宜几千元到一万元。早前就有媒体报道称，治疗乳腺癌的“赫赛汀”，在港售价折合人民币约1.48万元，而在大陆却能卖到2.45万元，差价近1万元。香港的进出口商品免关税政策当然是造成这个差价的主因；另一个重要原因则是，在香港，药品只需要经过三到四层中间商就能到达使用者手上。而大陆要复杂得多，药品必须通过各级分销商才能到达患者手中。一般而言，在国家总经销商之下，药品需经省级代理商，之后至少还要经过二级代理商及配送公司，每一层加收6-10个百分点的费用。“我们的药品流通环节跟国外不一样，厂家不能直接销售给病人或医院，只能通过第三方中介配送。比如国药控股等医药公司，配送又要征收7-10个百分点的配送费。如果进入医院，还要收15个百分点的加成，毕竟医生护士也要生活嘛。”常剑介绍说，“现在最贵的药，患者一个月要用8万多，如果买印度版的只要1万，那患者肯定会买印度的。”目前在各个代购网上的明星产品“易瑞沙（吉非替尼）”，是一种新型的小分子量肿瘤治疗药物，临床主要用于治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，由英国阿斯利康公司生产。目前在国内，英国进口的正版药价格在每盒1.5万-1.6万元，一盒只有十天的用量。但是印度仿制药每一盒却有一个月的量，网上报价不一，但通常几千元就能买到。根据我国有关规定，抗癌药物并不纳入医保范围。也正是如此，抗癌药物的高价令普通患者望而生畏，号称疗效相同的印度仿制药的市场也就日益壮大。“在中国，一场大病能拖垮一个家庭。对普通家庭来说，真的印度仿制药因为成分和正版一样，这也是一种无奈的选择。我知道有的医生私下会跟没钱吃药的患者推荐印度仿制药，让患者自己去买。”张平透露说。隐秘的代购产业链除了价钱原因，药效也是患者的重要考虑因素。对于国内一些自制药品，患者信心明显不足。“大陆游客对于香港卖的药比较有信心。除了在大陆卖的很贵的抗癌药，陆客也会来买一些普通药，因为担心国产药物质量不好或成份不纯，甚至有的是医生私下推荐来港购买的。”香港观塘区一家药房的员工告诉时代周报记者，如果与药店老板相熟，即使是没有香港医生的处方，也可能在香港直接购买处方药。不过，由于香港对药房的规定和检察相对严苛，大部分内地人想要在香港获得处方药，不得不在香港诊所看病就医以获得港医的处方，非常麻烦。也正是如此，才进一步催生了国内“代购”产业。而仿制药业发达、药价便宜且监管相对较松的印度药便成了代购公司和网站的法宝。事实上，“易瑞沙”等抗癌药物在印度属于处方药，即使在印度，一般人购买时也需要医生开具的处方。此外，由于我国明令禁止印度药的流通，印度仿制药要通过关口检查进入国内，也并非易事。根据目前已破获的代购案件信息，通常是由在印华人经由印度当地人向药房或药厂购买，再通过快递或者托人携带入境等方式将药品带入国内。“这些代购公司都形成了产业链，他们有自己的门路去拿到药并带到中国。至于这些门路，我们当然不熟，否则每个人都能去做了。”常剑表示。时代周报记者了解到，目前在印度从事药品代购工作的，有很多是中国员工或留学生。在各大论坛网站上，经常可见代购公司招收在印中国人做代购专员。综合多位代购公司在网上的资讯可发现，药品代购是目前在印中国人众多打工项目中收入最高的职业之一，每月收入可达5000至30000元（根据国际货币基金组织统计，2012年印度人均月工资65112卢比，约合人民币6650元）。而这份工作无需任何资历认证，只要求代购者“身在印度，有一定的交流能力和理财能力”。

吉利德（Gilead）丙肝明星药物索非布韦片（Sovaldi）在2014上半年的销售额达到了惊人的58亿美元。该药于2013年12月在美国上市，自诞生之日起便成为行业关注的焦点，其84000美元/疗程（1000美元/片）的定价也饱受各方争议。美国众议院、患者维权组织等机构曾强烈呼吁索非布韦片降价，而吉利德则坚持不降，并称从长远来看，该药将为纳税人节省大笔开支。然而，昨日（7日）接受印度时报采访时，吉利德表示，将在印度以1%的价格销售索非布韦片，即900美元/疗程，折扣高达99%。可以预见的是，此举将令美国民众大为恼火，敢情印度人民才是吉利德的亲爹亲娘呐！吉利德还表示，在公司与印度本土数个仿制药商达成合作，生产药物供应印度当地市场后，索非布韦片的售价将进一步下降。目前，吉利德仍需要在印度完成相关临床试验。吉利德执行副总裁Gregg Alton在一份声明中称：“索非布韦片在印度的售价为300美元一瓶（28片），这是公司面对低收入国家的定价，与埃及政府协商的价格相似。我们希望与印度的合作者在当地生产药物，更高容量及持续的研发，将在后期使索非布韦片的售价进一步降低。”Alton解释称，公司在谈判时，会根据一个国家的人均收入和丙型肝炎的发病率，分为有3种定价策略：低收入、中等收入和高收入。根据世界卫生组织（WHO），印度有1200万慢性丙型肝炎（HCV）患者；而根据世界银行，2009-2013年，印度的人均收入仅为1499美元，相比之下，美国的人均收入为53143美元。此外，在印度，目前丙肝的治疗成本高达6000美元，通常需要注射具有严重副作用的药物（干扰素），治疗疗程长达24-48周。除开上述因素，跨国制药公司在印度对昂贵药物定价时，也会有其他的一些考虑因素。因为印度政府有权行使强制许可权，如果认为品牌药对于本土市场太过昂过，则行使强制许可，允许本土仿制药商生产廉价仿制药，而且印度政府目前已经在行使强制许可权。当这种情况发生时，跨国制药公司不仅失去了在印度的直接销售，甚至有失去其产品控制权（即专利）的风险。例如，此前印度政府就已授权本土Natco公司，生产拜耳的抗癌品牌药多吉美（Nexavar），拜耳现在正上诉法庭，企图阻止Natco在印度以外地区销售仿制药。而且Natco公司已要求印度专利局阻止吉利德索非布韦片在印度的专利，以便能够自己生产该药。然而，索非布韦片在印度和美国的售价如此悬殊，以至于即便存在上述所有因素，仍不足以阻止美国评论家对吉利德的强烈声讨。根据吉利德，在美国，28片/瓶装索非布韦片的批发商采购成本（WAC）费用为2.8万美元，即每片1000美元，大多数患者需要治疗12周，即一个疗程总费用达8.4万美元。吉利德授权Sovaldi仿制药不包括中国. 吉利德最近有两件抢眼球的事情！ 一是吉利德很快要推出一款新药，新一代丙肝鸡尾酒疗法LDV/SOF复方片，定价或高达95000美元/疗程。比惊人的Sovaldi还要贵！ 二是近日吉利德与7家印度仿制商达成协议，生产Sovaldi仿制药和LDV/SOF 复方片，超低价销往91个发展中国家，帮助推进这些国家的人道主义项目。 这两件事放在一起，美国人得伤心成什么样子？有媒体直接“调侃”道，吉利德，你这么作，你父母知道么？ 不过，中国的各位目前依然只能是此事的看客，因为Sovaldi和LDV/SOF复方片与中国暂时没关系，其仿制药与中国也没关系——没错，那91个发展中国家里不包括丙肝患者数量众多的中国。 那么，我们继续以看客的心情，看看这个吉利德如何“作”。 降价，还是被踢出医保？ Sovaldi高达84000美元/疗程的价格，早已让美国医疗费用的支付方——保险极为不满，曾多次要求降价，但吉利德在他们面前，腰杆挺得很直，就是不降。然而，在印度面前，吉利德则给出了0.1折的巨大优惠。原因很简单，印度有相关法律法规，如果Sovaldi不降价，印度的药厂就可以强仿。 其实，在吉利德如此“厚此薄彼”之前，美国就已经表达了对Sovaldi的不满。美国药品福利管理者（PBMs）给Sovaldi设置了各种限制：比如要求医生在条件允许的情况下，对于丙肝患者延时治疗，直到Sovaldi价格降低。美国众议院能源与贸易委员会在致信吉利德公司，要求其公开价格体系建立方法，医疗保险公司和公共健康计划如果不为所有使用Sovaldi的丙肝患者买单会对公众健康产生什么影响等。北美最大的药房福利管理公司之一快捷药方甚至警告吉利德公司，Sovaldi的高价不可忍受，一旦有其他类似口服药获批，将呼吁所有客户和委托商停用 Sovaldi。 而这个“其他类似口服药”应该很快就上市了。百时美施贵宝(BMS)的全口服丙肝鸡尾酒 Daklinza/Sovaldi已获批，艾伯维(AbbVie) 开发的全口服丙肝鸡尾酒疗法(ABT-450/ritonavir/ABT-267/ABT-333)被FDA认定为突破性疗法，有望在今年年底前获批，这 两个鸡尾酒疗法在临床试验中对基因型1 HCV的临床治愈率达到了100%。更重要的是，他们将可能低价上市，以争夺市场份额。 摆在吉利德面前的，在不久的将来，要么就是降价，要么就是等着被踢出保险付费了。 91个发展中国家？还不是市场大头 Sovaldi的专利期还长着，可是，吉利德却出人意料地一口气与7家仿制药公司达成协议，授权生产Sovaldi仿制药。 这7家仿制药公司分别是Cipla、兰伯西（Ranbaxy Laboratories）、Cadila Healthcare、迈兰、SeQuent Scientific、Strides Arcolab和Hetero。他们所生产的Sovaldi仿制药将在包括印度和巴基斯坦在内的91个发展中国家销售。这些公司可以自主决定Sovaldi仿制药的售价，不过需要根据销售额支付给吉列德提成。 分析认为，此举可以让吉利德进入更为广阔的发展中国家市场，同时，也可以帮助吉利德缓和来自美国对其高昂价格的批评。 不过，这91个国家中没有包括全球丙肝患者最多的国家中国和一些患者众多的中等收入国家，如乌克兰、巴西、墨西哥和泰国——据称全球70%的丙肝患者生活在这些中等收入国家。显然，吉利德把这些更为丰厚的市场，留给了自己。

HBV-DNA阳性，肝功能正常，是临床中常见的情况。这类患者体内有乙肝病毒复制，有传染性，但是肝功能正常，又没有什么症状。目前治疗乙肝又没有什么立马断根的药物，无论是干扰素，还是核苷类药物，都是动辄一年以上，甚至3-5年，每年费用数千，是抗病毒还是不抗病毒，很叫患者为难。一般来说，HBV-DNA阳性，肝功能正常，都属于乙肝病毒携带者。我国慢性乙肝防治指南中规定，HBsAg阳性，HBV-DNA阳性，无论HBeAg是否阳性，只要肝功能1年内连续3次正常，都可以称为慢行HBV携带者乙肝病毒携带者如果是大三阳，又从来没有出现肝功能异常，CT没有什么异常，医生可以判读这类患者处于免疫耐受期，建议继续观察。乙肝病毒携带者如果以前出现过肝功能异常，但是最近几年一直肝功能正常或者只是轻微升高，而且HBV-DNA持续阳性，那么应该还是属于免疫活动期。医生会建议你做个肝脏CT检查。如果CT检查提示慢性肝病、脾稍大，医生会进一步建议你做个肝脏组织病理学检查，了解一下肝脏的炎症活动度和纤维化程度，来最终确定是否抗病毒。如果CT检查直接提示肝硬化，那么抗病毒则是必须的。乙肝病毒携带者如果出现转氨酶显著升高，还有胆红素的异常，那么你目前处于免疫清除期，机体的免疫系统和乙肝病毒发生了激烈冲突，肝脏遭殃了，赶紧住院治疗，抗病毒同时还要保肝。乙肝病毒携带者如果出现DNA持续阴性，伴有HbeAg消失，那么恭喜你，你进入了免疫控制期，属于非活动性HBsAg携带者，已经不被称为乙肝病毒携带者了。只要不喝酒，生活规律，一般没有什么问题。免疫耐受期、免疫活动期、免疫清除期、免疫控制期该如何理解了。就好比你是个庄稼汉，种了一块田，这块田就是你的肝脏，你邻居是一个叫乙肝病毒的家伙。在免疫耐受期，你和乙肝病毒虽然互为仇敌，但是互不来往，他也没有对你造成什么伤害，属于也可以相安无事。如果你非要赶走他，花大价钱请来抗病毒药物，也只能把乙肝病毒压得抬不起头来，但是也不能最终把他清除掉，而长期服药也会导致不少的费用。除了暂时的控制传染性，没有其他什么收益。免疫活动期，乙肝病毒这个坏家伙今天从你田里拨一颗葱，明天从你田里摘一颗蒜，后天丢个砖头。如果查肝功能可能看不到什么异常。但是天天这样，一年以来，你的田里收成去了一半，还有一半是砖头，那也不行，查肝功能发现不了，那又还有什么办法了，做个肝脏CT检查就可以大致看到一年日积月累下来，你的田里受了什么摧残。如果CT检查还好，估计乙肝病毒的小偷小摸的破坏时间还不长，相对于高昂的抗乙肝病毒治疗费用，想想还是忍了。如果CT检查提示有慢性肝病的改变，可以做个更加精准的肝脏病理学检查。你的田里被拔了多少葱，摘了多少蒜，丢了多少砖头。到底值不值得抗病毒治疗，一目了然。如果你不愿意做，医生也只好在抗病毒和护肝方面，叫你自己二选一。如果CT检查提示有早期肝硬化的改变，那就不能等了，赶快抗病毒。免疫清除期，机体的免疫系统和乙肝病毒的冲突就非常激烈了，乙肝病毒不再是以前的拔一颗葱，摘一颗蒜了，而是一篮子一篮子去拔去摘，再不制止这块田就要毁了。这时肝功能检查就可以发现明显异常了。免疫控制期，相当于你已经把乙肝病毒关到村子拘留所去了，只要他不越狱，你就没有事情了。 荆州二医 朱刚剑

恶性梗阻性黄疸是指因恶性肿瘤如胰头癌、胆管癌、胆囊癌、十二指肠肿瘤或壶腹部肿瘤压迫或阻塞肝外胆道而导致的黄疸。恶性梗阻性黄疸由于黄疸出现时肿瘤多数已进入晚期阶段，大部分患者已失去根治性手术机会。病人一旦出现黄疸，则预后很差，其自然病程只有 1～3 个月。如果不尽早解除胆道梗阻，患者往往在短期内死于肝功能衰竭或胆管炎，因此对于晚期已失去根治性机会的患者应尽早采取姑息性手段解除胆道梗阻，避免黄疸进一步加重，预防肝功能进行性恶化，从而延长患者生存期、提高生活质量。术式选择的总体原则是尽可能符合生理，常见的姑息性胆道引流术包括手术引流、经内镜胆道引流和经皮肝穿刺胆道引流，每种方法各有利弊姑息性手术治疗的判断标准按照国际抗癌联盟TNM分期标准肿瘤均达Ⅲ期及以上标准；因肿瘤浸润或转移至周围组织器官、血管侵犯或切除范围受限无法达到根治性切除。。不能行肿瘤根治术的原因主要为：1）多数患者因高龄、伴发多个重要脏器的疾病难以耐受根治性手术。2）肿块较大且多根重要血管如肠系膜动、静脉，腹腔动脉干及其分支被肿瘤包绕者；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。。3）肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；4）少见广泛腹腔转移。姑息性开腹胆道手术引流胆管梗阻根据肿瘤的部位分为低位和高位梗阻。低位梗阻包括胰头癌、胆总管下端癌、壶腹部周围癌等导致的胆管梗阻。高位梗阻指肝门及以上的胆管梗阻，如肝门部胆管癌、胆囊癌侵犯肝脏或肝十二指肠韧带。对于低位胆道梗阻，常用的手术方式有胆囊空肠吻合术、胆总管空肠吻合术、胆总管十二指肠吻合术、T管引流术等。对于高位胆道梗阻则需采用肝内胆管空肠吻合术，但手术难度较大，与非手术方法相比，虽能提供持久的胆汁引流，但并发症发病率和病死率均较高。胆 管 空 肠吻合术最为常见，如果术中发现肿瘤肝门部浸润明显、无法分离正常胆管者，或一般情况较差、不能耐受长时间手术者，可行胆囊空肠吻合术。从胆囊底部切开，从胆囊床分别向左、右肝管方向穿刺，抽得胆汁后扩张并置入有侧孔的支架管，再行胆囊空肠吻合，内镜胆道引流术内镜下胆管内引流是利用胆道支架将胆汁引流到十二指肠内，该方法符合生理，对消化功能影响较小，适用于需要引流时间较长的患者。研究表明，可以使患者获得和手术内引流相似的中位生存期，且手术损伤更小。可被作为无手术指征的胆道恶性梗阻的首选疗法。现今使用的支架主要有金属支架及塑料支架。内支架置入后的主要问题是如何更长时问地保持支架的通畅性。塑料支架易于吸附细菌，在支架内表面形成生物膜，继而胆红素钙和棕榈酸钙在支架发生沉积，最终胆泥形成而阻塞支架。体外研究表明喹诺酮类抗生素如环丙沙星能在胆汁中达到较高浓度，预防性给予环丙沙星可使粘附到支架的大肠埃希菌的数量明显减少，表明预防性使用抗生素对防止支架阻塞是有效的。金属支架尽管价格昂贵，但由于口径大、不易闭塞和滑脱，引流效果和通畅期限明显优于塑料支架。研究表明，目前临床应用的自膨式金属支架完全扩张后内径可达塑料支架的3倍。另外，金属及塑料支架均可因肿瘤纵向生长超出支架端部而致再次阻塞，而且金属支架还可因肿瘤组织通过支架网眼的内向型生长而堵塞。近年来研制的在金属筛孔上面覆盖聚氨酯被膜的覆膜金属支架能够阻止肿瘤组织向支架网眼内生长，延长支架通常引流时间。塑料支架引起阻塞的平均时问一般在3个月左右。因此，对于预计生存期可能超过3～6个月的患者，宜选择金属支架；预计生存期小于3个月和／或经济条件不允许者，可选用塑料支架。引流术后24h内少数患者可出现轻度至中度的腹痛和少量胆道出血，系由于球囊和支架对胆管壁的压迫和扩张时肿瘤组织被撕裂所致，在排除急性胰腺炎、穿孔等并发症引起的疼痛后，可给予解痉止痛药物。皮肝穿刺胆道引流术经皮肝穿刺胆道引流术操作简单，易于掌握，并发症少，能有效解除梗阻，改善肝功能。可在B超、X线引导下完成，但B超可动态多角度观察胆管走行，并辨别血管系统，避免大血管损伤，准确地将穿刺针引入胆管。目前在大多数中心，仍将ERCP作为低位恶性胆道梗阻姑息性治疗的首选方案。对于那些不能耐受ERCP不能成功、ERCP虽成功但引流效果欠佳的的患者，经皮肝穿刺胆道引流术不失为最佳选择方案。恶性梗阻性黄疸根治性手术的探讨胰十二指肠切除术治疗壶腹部癌和胰头癌 胰头十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建3个主要步骤。探查是决定可否切除的必要步骤，切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除；重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。所以胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。保留幽门的胰头十二指肠切除术：由于标准的胰头十二指肠切除术常有体重丢失和营养障碍，许多外科医师寻求对其改良，保留幽门的胰头十二指肠切除术就是如此。该术式保留了胃贮存和消化功能，促进消化，预防倾倒综合征，有利于改善手术后的营养。虽然手术的程度减轻了，但并没有降低手术后的存活率，并适应于近来对手术后生存质量提高的要求，所以自20世纪70年代以来得到了一定的推广。然而人们最关注的是这一改良是否影响恶性肿瘤的根治程度和远期生存率。对于手术后病人的营养状态和根治程度与标准的胰十二指肠切除术相比较，虽然有不少的文献报道，但迄今仍然无令人信服的资料来对此问题做出结论。因为有一个关键问题是不能随机地选择病人来做这两种手术，常常是根据病人的具体情况决定术式。一般认为胰头周围的良性病变、壶腹癌、恶性程度较低的胰头部肿瘤、癌肿尚未浸润幽门及十二指肠等，可采用此术式。恶胃肠道的重建按胰、胆、胃的顺序进行。根据胰管的直径、残胰体积的大小可用胰腺空肠套入式吻合或胰管空肠端侧吻合，胰管内放置引流导管；胆管与空肠端侧吻合，内放T形管。结肠前十二指肠球部与空肠端侧吻合，吻合前应充分肯定十二指肠的血循环，吻合口不宜将幽门环肌缝着，以免影响幽门的功能（图1.12.5.3-2）。胆囊癌的根治手术治疗原则： 由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期，据大宗病例分析，能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右。总体上胆囊癌患者中位生存期为3个月。故有些外科医生对胆囊癌的治疗持悲观态度。近年来，由于对胆囊癌根治性手术的开展，术后5年生存率已有显著的提高。根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。肝脏一般切除胆囊床周围3厘米左右。淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定。一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结。早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结，但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。晚期胆囊癌的姑息性手术治疗原则： 对于无法根治的晚期胆囊癌病例，手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等，但由于局部癌肿浸润往往较深，尤其是伴有肝门部浸润者，胆肠内引流术常不易进行。对此类病人，可行架桥内引流术。对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术。对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者，可采用刮吸法切开右肝，寻找右肝的扩张肝管，以便行置管引流。值得注意的是黄疸病人体质很差，胆管癌对化疗不是特别敏感胆管上端癌根治性切除术又称为近端胆管癌根治性切除术；高位胆管癌根治性切除术肝门部胆管癌或胆管上端癌是指肿瘤发生在胆囊管开口以上的肝外胆管，可以发生于肝总管、肝管分叉部（Klatskin瘤）、左、右肝管的第一、二级分支。肿瘤来源的部位不同，早期诊断和手术治疗方法也有一定的差别。根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴，必要时切除一侧肝叶，重建肝管空肠吻合。肝门部胆管癌多有尾状叶浸润，侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶，并被认为是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。处理肝门部之前，可先行肝方叶切除，以增加手术野的显露最后，整块切除肝外胆管及其分叉部肿瘤、胆囊、肝十二指肠韧带的淋巴、脂肪、神经组织，有时连同部分肝脏。肝门处留下左、右肝管开口，有待进行重建修复上端胆管癌切除之后，肝门处常留有多个大小不等的肝内胆管开口，当前我们并不做各个肝胆管开口与空肠吻合，因这样做非常费时并不免手术后发生胆汁渗漏；故常用的方法是将这些肝管开口作为一整体与一个Roux-en-Y空肠襻吻合

发热待查对我们医生是一个很有挑战性的话题，估计这么大个中国，没有那个医生敢说发热性疾病，他是搞清楚了。同济医院感染科有个教授，现在正在做一个发热疾病的量化评分标准和相关软件开发。也许有一天，我们诊断一例发热原因待查的疾病，只需要把患者的主要症状、体征，还有各种检查结果输进去，电脑就会在计算后，告诉你：这个患者，伤寒可能性80%，结核可能性20%，建议完善那些检查。到那一天，医生就真的舒服了，不用在这里想破脑瓜。黄科长要我准备发热待查这个题目的时候，想到自己是搞过感染科的，而且发热疾病是感染科的诊疗范畴，也就当仁不让的接下来了。事后才想到，发热疾病几百种是有的，很多疾病不说我，就是大医院的教授都没有见过，那么现在这么短的时间能把个框架说清楚就很不容易了。今天的内容准备从这几个方面展开。第一部分 发热的定义和原因第二部分 发热疾病的检查和诊断第三部分、发热疾病的分组争取通过学习明白一下几点第一点：发热的诊断和鉴别诊断思路；第二点：诊断发热性疾病的一些技巧；这些技巧实际也是诊断疾病的通用方法第三点：对一些少见、罕见的疾病还是点到一下，至少大家晓得有这么一个病。万丈高楼平地起，首先，还是从发热的定义和原因讲起：先说人得正常体温，腋窝下是37℃以下，口腔温度多0.2，37.2℃，直肠温度又比口腔温度多0.5℃，也就是37.7℃我们一般采用的是腋窝下温度，好多算发热了，37.3—38算低热，38.1—39算中度发热，39.1—41算高热，41以上称为超高热1、发热的定义当机体在各种致热源作用下或者体温调节中枢功能障碍。使产热过程增加，而散热不能相应的随之增加或散热减少，体温升高超过正常范围。这里就有一个大家要注意到的细节。发热除了有致热源引起之外，还有体温调节中枢自身紊乱出现的问题。比如中暑、热射病，就是物理因素直接影响体温调节中枢，尤其是我们这里，每年这个时候都有上堤（di）抗洪的事情，就要警惕热射病，这种病抢救不及时示可以死亡的还有机械性因素引起的体温调节中枢功能失常，比如重症颅脑损伤。还有植物神经功能紊乱影响正常的体温调节，出现的功能性低热。也就是说我刚才说了4种因体温调节中枢功能紊乱引起的发热：中暑、热射病，重症颅脑损伤功能性低热2、发热的机理，我们都知道人是恒温动物，人的体温能保持相对稳定，机体的产热和散热处于一种动态平衡。先说一下人体是如何产热和散热的人体内各组织器官都能分解代谢而产热，在安静状态下，肝脏和其他内脏器官是体内主要的产热器官；运动时，骨骼肌是主要的产热器官。再讲一下人体是任何散热的机体热量的小部分随呼吸、尿、粪等排泄物发散，大部分则经血液循环运输到皮肤表面，通过辐射、对流、传导和蒸发而发散。辐射散热的实质是通过红外线，以一种热射线的形式将体热传给外界，比如士兵配备的红外线成像仪就是这个原理对流是通过气体，传导是通过物体的直接接触，蒸发则是指体表的水分蒸发。人体每日蒸发的水量至少是多少，1000ml以上。所以对禁食的病人，我们在补液时，一定要注意这份隐形失水量，在夏天，我们开空调降低环境温度可以增加辐射散热，开电风扇增加对流散热，给发热患者戴冰帽放冰块是增加传导散热，用冷水擦浴是增加蒸发散热这些也是我们常用的物理降温方法甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等都会导致人体产热过多，广泛的皮肤病变、心力衰竭会导致人体的散热障碍，这些类型的发热我们在临床是可以看见的，不认识清楚会闹笑话的，以前我们在最热的三伏天曾经收治一个老头，70多岁，意识模糊，体温38℃，皮肤干瘪脱水，头颅CT没有异常，门诊医生是当散发性脑炎收进的，可是查体没有脑膜刺激征，也没有什么病理反射征，住院医师准备做腰穿明确诊断。还是上级医师有水平，问了一下家属，老头子是一个人住的，房屋在顶楼，家里也没有空调电风扇，在发现患者异常时他已经几天没有出门了，上级医师立即判断是中暑，大剂量补液第二天患者症状就好转了。这就是一例误诊为脑炎的中暑患者下面了解一些发热的基本机理人体的体温调节中枢位于下丘脑通常认为下丘脑前部接受温度刺激后，把信息传到下丘脑后部进行整合，调节产热和散热的过程，使体温保持相对稳定调定点学说人体如何把体温维持在37℃这一水平上，一般用调定点学说来解释。这个学说认为，人体如同一个恒温箱。调定点的作用相当于恒温箱的调定器，是调节温度的基准。如果调定点由37℃上升到38℃，则体温在37℃时就会出现产热过程加强和散热过程减弱的种种表现，如寒颤、竖毛、皮肤血管收缩等等，直到体温升高到38℃以上才会发生散热反应。这样体温也就稳定在38℃左右。之所以重复体温调节中枢、调定点学说这些基础知识，是为了重点阐明致热源学说致热源有内源性致热源和外源性致热源两种内源性致热源通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升，产热大于散热，体温就会升高引起发热。这是内源性致热源引起发热的原因，那么外源性致热源怎么引起发热的外源性致热源多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源，也就是白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和干扰素等总结一句话：外源性致热源是通过内源性致热源引起发热，而内源性致热源则通过上调体温调节中枢的体温调定点引起发热，外源性致热源有那些了最主要的是①各种微生物病原体及其产物，如 细菌、病毒、真菌、支原体、螺旋体、疟原虫等；除了各种微生物病原体及其产物外，外源性致热源还包括②炎性渗出物及无菌性坏死组织；比如我们医院对脾肿大的患者经常做脾部分介入栓塞手术，手术后就会出现脾组织坏死引起的吸收热，③还有抗原抗体复合物；代表性的疾病就是变态反应性疾病，④某些类固醇物质，如肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮(etiocholanolone)；少部分晚期肝硬化的病人常有不规则低热，就是由于肝脏不能灭活致热性激素还原胆烷醇酮(etiocholanolone)所致。第二部分 发热疾病的检查和诊断这张表很重要是我们看病的核心每次碰见发热的疾病，我就在心里默念一道感染性发热，非感染性发热感染性发热：细菌、真菌、结核、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫、原虫非感染性发热：无菌性坏死组织吸收热，血液病、恶性肿瘤、变态反应和结缔组织病、内分泌性发热然后再记住各种病因引起的发热最有代表性的疾病。感染性发热：细菌就不用说了，真菌如念珠菌引起的霉菌性肠炎，曲霉菌、毛霉菌在机体抵抗力力严重低下的患者引起的肺炎，还有组织胞浆菌病、隐球菌脑炎，病毒：常见的感冒、麻疹、风疹、腮腺炎、还有特别要注意的艾滋病、出血热。立克次体病代表性的是斑疹伤寒，在我们这里是很少见的螺旋体：钩端螺旋体病、梅毒，还有大家只在书上看见过的莱姆病、回归热，后两种我们这里不是流行区，也是很难见到的原虫，比较有代表性的，疟疾、阿米巴痢疾、隐孢子虫病，这三种都是可以见到的，隐孢子虫病主要见于艾滋病患者并发，黑热病也是一种原虫感染，主要见于新疆地区非感染性发热：无菌性坏死组织吸收热：常见的大的手术、创伤及烧伤 内脏血管梗塞、组织坏死、痛风，还有前面说的脾介入术后，都可以引起坏死组织吸收热：血液病：比如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、噬血细胞综合症，噬血细胞综合症后面我还要给大家举例。恶性肿瘤：肝癌、肺癌等等变态反应和结缔组织病：常见的风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、皮肌炎。神经源性发热：脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱一次搞不准，心里在念一道，基本上发热的诊断和鉴别诊断思路和层次是清清楚楚。我们看病讲究定位、定性、定因定位是第一条，是全身还是局部，便于我们缩小破案范围。发热+脑膜刺激征，中枢神经系统感染发热+咳嗽，多考虑肺部疾病发热+尿频尿急，则是泌尿系疾病当然，有些疾病可以定位，有些疾病就不好定位；所以我们不能满足仅仅定位，还要定性、定因以胆囊炎为例：定位就是胆囊、定性就是感染性发热、定因就是G-细菌感染可能而以药物热为例，局部不好定位，但可以定性定因。定性就是非感染性发热、定因就是抗原抗体复合物引起的变态反应。发热的诊断对医生而言是一个很有挑战性的领域，就像猜谜，有的时候一看到谜面就知道谜底，有的时候则是大家苦思冥想，抽丝剥茧，努力收集诊断依据，仍然百思不得其解。所以说诊断发热，就像破案。患者发热，这就是案件发生了，警察破案调查案情，寻找线索，不会放过任何蛛丝马迹。我们诊断发热，也有着一套严格的程序。首先是通过问病史、体检、辅助检查总结患者病情特点。再尝试诊断和鉴别诊断分析患者病情特殊之处，尤其是常规思路不好解释的地方，然后加强对病情不明确之处的检查，请相关专业医师会诊，最后制定确实可行的治疗方案，并根据病情进展进行调整。那么，如何总结病情特点，这就要求我们从患者的病史、体检、已有的检查报告和目前的治疗情况下手。在病史上，我们要特别注意的患者曾经去过的地方，发热最常见的是感染性发热，感染性发热很大一类就是传染性疾病，而传染性疾病很大一个特点就是区域分布。比如说我们这里最常见的血吸虫病，北方地区根本就没有，有一位血吸虫肝硬化的患者曾经慕名到北京去看病，回来对我说，北京的专家把他的CT片研究了好长时间，为什么，因为血吸虫肝硬化为不完全分割性肝硬化，增生的纤维组织分割成网络状，如同地图上的区域分布，和普通的肝炎肝硬化完全不一样，北京不是血吸虫疫区，所以很少见到这种病。；同样的，北方特有的一些疾病比如肝包虫病、莱姆病，我们这里就很难见到。再说几个病例。一位城区的年轻干部低热、乏力、全身不适，怀疑肝病到我科就诊，可是一查肝功能正常，但尿蛋白阳性，血小板下降，值班医生多个心眼，问他最近是否外出，得知他一星期前曾经在水库边野营露宿，食物被老鼠爬过，当时马上就考虑到出血热。我们都知道城区基本没有出血热发生的情况，但是因为患者曾经到过荒郊野外，有过野外露营和老鼠接触史，就很自然的想到这个疾病。有一位一伙子，突发寒战、发热，这几天反复如此，问病史，得知小伙子才从非洲回来，主管医生第一直觉就是疟疾，一问他生活的地方，就是疟疾高发地区。Nueji同样的，登革热见于东南亚、广东地区，黑热病见于西南、新疆地区，布氏杆菌病见于西藏、青海等牧区。患者没有到过这些地方，相关疾病就基本可以不考虑2年前，我们曾经治疗过这样一位患者，有位年轻女性持续发热、查肥达反应阳性。开始按伤寒治疗，结果发热不退，出现肝肾功能损害，同时白细胞、血小板下降，骨髓检查也就是感染性骨髓象。转到肝病科，随即又出现呼吸不好，有位专家正好从外面培训学习回来，考虑这位患者是新发的“粒细胞无形体病”，估计在座的没有几位听说这种病。大家一翻资料，临床特点真的符合：发热、白细胞、血小板减少和多脏器功能损害，都符合。个别没有脑筋的医生赶快发出疫情报告卡，本地首例、湖北首例。 但是，几个主治医生心里一嘀咕，这么巧，湖北首例就在我们这里出现了。再次询问患者，发病前半年一直在城区生活，那里都没有去过，而粒细胞无形体病目前只有河南有报道，而且是一种叫蜱的虫子在野外叮咬传播的，河南报道的都还是农民，而我们这位患者是为城市长大的千金小姐。 大家心里有数了，既然是白细胞、血小板下降，就请来外院一位血液科的医生来会诊，血液科的医生根据化验结果，说了一句，目前我只能首先考虑“噬血细胞综合症”。说法不一样，思路就不一样，噬血细胞综合症是一大类疾病，细菌感染、病毒感染、用药不当、肿瘤都可以引起，以前一直考虑感染性发热，怎么就没有想到肿瘤所致的，后来这个患者取血送到武汉行流式细胞仪检查，确诊为NK细胞白血病，避免了一个大的医疗纠纷。 所以说有些专家看起来很厉害，诊断和鉴别诊断可以说道天上去，年轻医生听了云里雾里，那就是被绕进去了，忘记常规思考能力了。 再讲一个2000年初的故事，一医院有位很知名的血液科老专家，曾经接诊一位中年女性患者，发热、消瘦、肝脾肿大、贫血，白细胞、血小板下降，老专家亲自看骨髓片，诊断为“黑热病”，黑热病是什么病了，和疟原虫一样，是另外一种原虫传播的疾病，疫情上报到省里，省里一看好多年都没有这个疾病了，赶快问还有没有专家搞过这类疾病流行病学调查。一找就找到谁了，2009年感动中国十大人物之一，桂希恩教授，只不过桂教授当时还没有出名，只是中南医院的一位老教授。桂教授50-60年代曾经在内蒙古从事过黑热病的流行病学调查，听说荆州出现这个多年没有出现的疾病，第一感觉就是不可能，不等省里正式发文，就一个人坐车来到一医院。这是他的行事风格。老专家也很傲气，我亲自确诊的疾病，又没有请你来会诊，又没有公函，你来干什么。就叫来一位小护士：这人来路不明，不准他采访患者。桂教授没有办法，就给患者留下一个电话，告知他如疗效不好可以到中南医院找他。后来，桂教授因为调查“河南文星村农民因卖血患上艾滋病”名声大振之后，被邀请来讲学，特别把这个故事讲出来，这位患者后来到桂教授那里确诊为组织胞浆菌病，一种真菌感染的疾病，因为真菌孢子在骨髓细胞中的形态和原虫特别相似，才导致老专家误诊。 我这里讲了四种疾病，粒细胞无形体病、NK细胞白血病、黑热病、组织胞浆菌病，病因分别是细胞内寄生菌、原虫、真菌、肿瘤，都可以引起发热、白细胞、血小板下降，甚至多脏器功能衰竭，都很少见、罕见，但不意味你们以后就碰不到。后来我就在重庆第三军医大学西南医院就真的见到一位被外院误诊为黑热病却治疗效果不好的患者，看见时已是奄奄一息，当时就想起会不会是组织胞浆菌病这个疾病。救人一命胜造七级浮屠；做医生的虽然辛苦，但通过自己的努力让患者恢复健康，这就会给自己带来工作成就感。现在，再说体格检查，现在机器设备越来越高级，大家都越来越迷恋。那个脏器有问题，做个CT就一清二楚了。但是仪器检查并不能让你发现所有的问题。有位中年男性患者，反复发热2个月，检查血沉稍高一点，转氨酶稍高一点，就什么阳性结果却没有了。反复的发热，没有明显的畏寒，抗感染没有什么效果，怀疑结缔组织疾病、甚至肿瘤，骨穿、全身CT做了，还是拿不出依据，主管医生不甘心啊，就经常守着这位患者聊天拉家常啊，无非是想找一点线索，结果有一天突然想到，我那里都查了，就是没有让他脱裤子检查。这一脱，就还真的发现问题，大腿根处有快2-3cm隆起的红斑，一摸是个皮下结节，一问患者，这个皮下结节以前出现过，后来消了，最近又出现几天了。发热，皮下结节，医生想起一个病，结节性脂膜炎，马上做病理检查，还真的就是这个疾病。这个病，就是靠医生认真体检反复体检发现的。再说一个疾病，一位慢性乙肝女性患者，性格内向忧郁偏神经质，和老公吵了架来住院，恶心呕吐、厌食，一天吃不到一两口饭，喝水都吐，查肝功能都正常，胃镜就是一个浅表性胃炎，住院几天，恶心呕吐还没有改善，又出现发热，体温高达39，但是没有什么定位体征，抗感染没有什么效果，怀疑药物热，把所有的药物停了，还是继续发热。一天，护士又报告患者半小时前量体温39，主管医生着急，赶快看病人，一摸身上凉的，再复查体温，37，身上没有汗出，第一反应就是伪装热，一看旁边没有热水袋和热水瓶，再和同病房的患者核实患者的确没有这样做。什么发热，半小时前39，半小时后体温就正常了，还不用药不出汗。一查资料，一种疾病浮上水面，下丘脑综合征，下丘脑是人的体温调节中枢，这是一种因精神刺激引发的下丘脑功能紊乱，而出现的发热，一天内体温多变，但高热时肢体是凉的，而躯干温暖，心病还要心来医。医生还得管起家务事。对患者老公说：男同志就不要跟女同志计较，更何况你老婆还在生病。对患者说：你老公在外面开塔吊（也就是建筑工地上那种高高的运输材料的机械）从早忙到黑辛苦的很，你自己还不是病人，就不要跟你老公怄气了。也有意思，过了2天，患者对我说，现在不发烧也不呕吐了，要出院去烧饭，免得老公回来没有饭吃现在谈辅助检查；发热待查，什么叫待查，通俗一点就是待检查，怎么检查，还要心里有个数，血常规，非常重要，但同时不要忘记嗜酸性细胞计数，找异性淋巴细胞，查疟原虫、外周血片形态学这些小项目一位持续发热一周，体温39℃，无任何阳性体征的小伙子，到医院检查，怀疑伤寒，一查嗜酸性粒细胞计数9%，一看就知道不是伤寒，需要考虑寄生虫感染或者药物热，追问患者发病前没有用药史，只是到乡里玩过一段时间，赶快查个血吸虫免疫学试验，间接血凝、环卵沉淀、酶联全部阳性，急性血吸虫诊断无疑，驱虫后体温很快恢复正常。另一位7岁小孩，发热、咽痛、淋巴结大，血象高，抗感染2周还是发热，家属不高兴了，一个扁桃体炎就治不下来，医生思考后，复查的时候加了一个找异性淋巴细胞和EB病毒抗体，结果EB病毒抗体阳性，异性淋巴细胞10%以上，这样说话就理直气壮了，你的小孩不是什么扁桃体炎，而是传染性单核细胞增多症，这种病的自然病程就要1-2个月，不是医生无能，是病得成这样，不过预后还好。三大常规，肝肾功能常规生化不能漏掉。就是一个大便常规有时对诊断都很重要。我们以前刚上班的时候，每年夏天都碰到这种情况，家长抱着昏迷不醒的小孩子急冲冲来到医院，孩子上午发热，我们以为是感冒。结果现在孩子神智都不清楚了，还抽筋。医生一量小家伙的血压都快没有了，而脑膜刺激征又是阴性，你们猜猜是什么疾病。明确的告诉你们，不是流行性乙型脑炎，乙脑一般都是发热2-3天后才出现神智改变，那种疾病比乙脑发病还要急了，当天就出现意识改变，血压下降。我给各位还原当时的场景这个时候，上级医师拿来一根棉签，一个玻片，一小只10ml的生理盐水，把小家伙的屁股拨开，用生理盐水打湿的棉签轻轻一转，再在玻片上一涂，然后赶快送实验室，结果出来了，满视野的脓细胞，现在晓得答案了吗：中毒性细菌痢疾。一种比乙脑发病更急更快的疾病。发热疾病的辅助检查一般按感染、结缔、肿瘤分门别类展开检测。结缔组织疾病不仅仅是看抗核抗体普，ENA铺，免疫球蛋白，尤其要注意肝功能的球蛋白，如果出现无缘无故的球蛋白增高，就要警惕结缔组织疾病。我很有几位自身免疫性疾病患者，就是首先发现球蛋白增高，在进一步检查证实的。肿瘤性疾病，血液肿瘤主要靠骨穿申请骨髓细胞学检查明确，而有胸水、腹水的患者一定记得申请DNA定量细胞学检查，这个检查非常有意义，肿瘤细胞核分裂不完整，DNA含量高，容易发现。做检查还要注意各种检查的优劣，不要被检查跟着走，要有自己的思想一位中年女性患者诉进食后梗阻感，胃镜一做还好，就是慢性浅表性胃炎，但是按胃炎治疗症状还是不缓解。胃炎怎么会引起进食后梗阻感了，医生一度怀疑患者是否有神经官能的问题本着诊断和鉴别诊断的思想，建议患者做了一个CT，原意是看看纵膈有没有问题，结果没有什么纵膈肿瘤，但CT室的医师提示患者“食道积气”，什么原因会引起食道积气，食道蠕动迟缓，主管医生陡然想到“贲门失迟缓综合症”。请放射科的医生一桌，果真食物到了贲门处前进迟缓，在X片上典型的鸟嘴状。也就是这例患者胃镜没有发现，但是现在很少做的钡餐证实了。所以有了新检查，也不要忘记老检查的优点。重点讲一下感染性疾病的检查感染性疾病重在病原学检查，尤其是血培养，痰和分泌物培养、革兰氏染色不要一上来就先上抗生素，忘记采取标本做细菌学检查。一肝硬化腹水患者，发热，下肢皮肤破溃，腹膜炎住院，医生按照常规思路，腹膜炎大多数革兰氏阴性菌感染，腹水未采集检查，先上头孢三代，结果抗感染2天，病情越来越重，幸好还做了一个下肢皮肤破溃处分泌物培养，为耐药的表皮葡萄球菌感染，只对去甲万古敏感，亚胺培南都耐药，赶快换了抗生素，病情方好转。检查还要注意时效性，一个患者发热，咳嗽，咽痛，查血常规白细胞计数不高，普通上呼吸道感染，打了2天针，好了一点，第4天又发热，那就全面检查了，血常规老样子，胸片正常，肥达反应阴性，PPD试验阴性，再打2天病毒唑和先锋V号，还是发热，越烧越高，患者急了，转院，一查白细胞还是不高，伤风感冒一个星期也该好了，结核没有依据，什么急性发热，持续1周，白细胞不高，建议患者再检查一次肥达反应。患者本来就有意见，现在更不乐意，已经检查的还要检查，病治不好还化我的钱。医生告诉他肥达反应多是发热1周后才阳性，查早了没有意义，果真一复查肥达反应强阳性，从治疗来看推测耐药伤寒菌株感染可能性大，更换氯霉素病情很快好转这例患者的检查体现了检查的2个基本原则：有的放矢原则和重复性原则。有些疾病，临床高度怀疑，但是没有确切依据，就需要我们反复检查。比如，一例患者，发热、腰痛，翻身都疼，CT提示腰椎增生，请骨科医生会诊也只是考虑腰椎增生。但是主管医生总是觉得奇怪，在发热第三周仍坚持患者做了第3个CT，结果证实为腰椎结核。还有一例老年男性患者，肝硬化腹水多年，1年住几次院，近1月反复低热，抗感染、护肝抗病毒治疗都没有效果，最后患者和家属没有耐心了，转到其他医院治疗，结果第三天发热原因就明确了，结果很郁闷，艾滋病抗体阳性。主管医生郁闷了好几天。为什么犯了这个错误，就是因为和患者太熟了，农村的患者经济不是太好，能节约节约，结果阴沟里翻船。现在讲第三部分：发热疾病的分组。发热疾病根据热程的不同分为急性发热，不明原因发热，长期低热‘现在先讲以下急性发热，急性发热以感染性发热多见，感染性发热又可分为急性传染病，和局限于某一脏器或组织的急性感染性疾病。急性传染病：比如出血热，传染性单核细胞增多症，伤寒、钩端螺旋体病局限于某一脏器或组织的急性感染性疾病：这就很好理解了，肺炎、心内膜炎、胆囊炎、肾盂肾炎。急性发热疾病中，要特别注意两种情况，急性发热伴有皮疹的，比如猩红热，患者全身皮肤发红，皮肤上有很多针尖大小的丘疹，用通俗的一句话来说：红布上面撒红点；麻疹：先是发热，然后颜面出疹，躯干、四肢也出疹，还有一个特点，患者卡他症状重，眼结膜充血，两眼泪汪汪这就是两张典型的麻疹样照片：颜面、四肢均可见红色的斑丘疹，部分融合成片其他的还有风疹、水痘，还有一种少见的疾病，皮肤黏膜淋巴结综合征，也就是川崎病。川崎病起病向麻疹，但是到后面就会出现手足先发红肿胀，然后大块脱皮，而麻疹了不起就是糠麸样脱屑。说道川崎病，再给你们讲个病例，我院以前有几位老专家，水平相当的高，一个是儿科的叶主任，听他分析病情你就像听一场精彩的报告，层次清楚，思维有深度，常常有茅塞顿开之感，还有一位感染科的老主任，前2年都还在坚持查房，听他分析病情你就觉得自己如井底之蛙，差距那就这么大。但也有一句话说的好：智者千虑必有一失，有一次，一位市委干部的小儿子发热住进儿科，2天后躯干发现皮疹，叶主任看了考虑麻疹，请感染科的老主任会诊，麻疹没有问题，转感染科，交个现在的业务院长，当年的*医生主管，但是5-6天后孩子的皮疹不但没有消退，症状还越来越重，家长着急了，还找到一把手，全院会诊，两位老专家一致认为:重型麻疹。这时*医生注意到一个细节，小孩子手足除了有皮疹，还发红发肿，还喊疼。大胆提出小家伙得的是川崎病，这么一说，连当时的一把手都惊动了。后来小家伙出现手足整块整块脱皮，证实了*医生的判断。所以说，医生是靠技术吃饭，一个年轻医生想证明自己，就得看出别人看不出的疾病，不要把自己当做一个操作工，要带脑筋看病。急性发热伴有肺部体征的，是我们要注意到的第二个问题。肺部发现炎症，不要只考虑普通细菌感染，还要考虑到结核、霉菌、脓肿，甚至是恶性肿瘤可能。哪怕是细菌感染，还要注意细菌培养，耐药和不耐药，一个耐药金葡菌感染，很显然用再多的头孢抗生素都不见得有效果抗生素用对了，发热是否一定会退下来，不见得，要注意排痰，尤其是右肺中叶综合征，因为支气管细长且容易堵塞，炎性物质不能排出，高热持续不退。就好比脓肿，你只用抗生素，不脓肿切排，效果肯定不会好，这个时候就得请呼吸内科医生支气管纤维镜冲洗。再说一下输液反应现在是夏天，临床科室每个月可见到1-2例患者输液时突然出现寒战高热，又不好用原发病解释，有经验的医生第一反应是输液反应，用点激素、钙剂处理后症状1-2小时后减轻。引起输液反应的实质就是致热原反应。致热源从哪里来：1）药物本身是致热源，这实际上就是一种变态反应了2）不仅是药物的问题，而且还有配伍的糖水、盐水、输液器被污染的问题；被细菌污染过，即使经过灭菌操作，仍保留了致热原。3）季节的关系：天气热，细菌容易繁殖，液体容易被污染，严重的就出现败血症；4）还有患者的因素，自身体质特殊；有的时候我们就看到，越是危重的患者越容易出输液反应。患者输液后出现寒战高热，多是是简单的输液反应，但有的时候就是败血症。这瓶液体已经被细菌当做大本营了。所以发生输液反应一定保留剩下的残留液体，需要时取标本送检，上报药剂科。不要把输液时的出现寒战高热，又不能用原发病解释的都当做输液反应。我以前就碰见这样一位患者，肝功能不正常，转氨酶升高，慢性乙肝诊断明确，住院治疗，输液时突然寒战高热，入院前也没有发热史，当时也正是三伏天，值班医生第一反应就是输液反应，对症处理症状很快缓解。下午2点体温正常，人感觉很好，就停止了输液。到了下午4点，患者又寒战高热。这就不能再用输液反应来解释了赶快找其他原因，一查尿常规满视野脓细胞，才明确为肾盂肾炎引起的发热。积极抗感染治疗3天，发热方才控制。所以处理输液反应，还要多个心眼，有没有其他的感染性疾病还没有发现。不明原因发热，FUO ,对有的年轻医生来说，就和UFO一样神秘其实说神秘也不神秘，记住我前面告诉你的要诀，发热待查，感染性发热，非感染性发热，感染性发热：细菌、病毒、原虫、寄生虫、螺旋体、立克次体，尤其是结核、艾滋病非感染性发热：肿瘤、结缔、自身免疫、血液、中枢性发热，心里先念一道，再对照患者想一想，那些可能性大有的是发病早期，特异体征没有表现出现，比如我前面说的那个腰椎结核，有的是你没有见过，的确不具备相关专业知识。不具备相关知识不要紧，请相关专业的医师来会诊。韦格氏肉芽肿，一种罕见的原因不明的慢性肉芽肿性血管炎。我讲我见过的一例，那还是在一家大医院进修的时候看见的，一个年轻人，呆呆傻傻的，屋里亲戚带来，说从小就是傻子，最近老发热，一看人，衣服破破烂烂不说，眼睛充血发炎，鼻子流脓，口唇粘膜多个溃疡，说话声音也是嘶哑的，当时想当然，认为是缺乏照顾，不清洁不卫生造成这样的，非常同情他，先请眼科会诊冲洗眼睛，再请五官科会诊。结果五官科的住院老总过来，说了一句话，这个病怎么收到你们这里了，我们听了一愣，难道有什么不对，别人就告诉我们，这是典型的韦格氏肉芽肿，发热，烂鼻孔、烂眼睛、烂口腔，都是他典型的特点。当然，自己的知识积累更为重要，不能心里一点数都没有，平时多听多看多学习非常重要，尤其是没有见过的病，记住他最核心的东西。比如我曾经诊断一例抗胰蛋白酶缺乏症，全国都只有4例报道，怎么诊断出来的。因为从来没有见过这种病，看书的时候就多看了一遍，记住他一个最重要的特点：肝硬化同时合并肺气肿、肺大泡结果有一天就真的碰见这样一个病人，已经在包括中南医院等多家医院误诊了3年，事后写了2篇报道，一篇是发表在肝脏杂志，一篇是临床误诊误治，都是核心杂志，你们觉得文章难写，其实有时非常简单，向这种少见病一投就中还有一种情况，自己没有见过，也没有知识积累，别人也没有见过，怎么诊断出来。我以颞动脉炎这例疾病举例。我记得2003年到西南医院进修的时候，他们的感染科主任诊断出重庆首例颞动脉炎，关键这位患者还是一位省委干部，名声大振。后来他的住院老总告诉我怎么诊断出来了。因为是省委干部，老是发热不退，主任压力太大了，陡然一天，突然开窍，找到一个外国医学网站，把“老年发热头痛视力障碍肌痛 关节痛”几个关键词输进去，出来的就是颞动脉炎的文献报道，这就叫说难不难，关键要找到窍门。长期低热，我们容易见到的有感染后低热，手术后低热，比如脾切除手术后就可以出现脾热，发热可持续2-3周。说了这么多，关键是看病要有自己的思路，要学会总结患者的病情特点，有诊断和鉴别诊断的思路，尤其不要放过病情特殊不好解释的地方，去伪存真，大胆求证。在实践中不断积累知识，总结经验教训，掌握看病的技巧。青出于蓝而胜于蓝，长江后浪推前浪，相信你们终究会比我们强谢谢各位

放疗的目的 现代医学的发展使人类控制和征服癌症逐步变成现实，在肿瘤的临床治疗中，手术、放疗及化疗是三种最主要的治疗方法，放疗因其适应症比较宽泛，选择性较大，70%以上的恶性肿瘤患者在其治疗的某个阶段都需要接受放疗。 放射治疗的目的是最大限度地将放射剂量集中到病变区（靶区）内，杀灭肿瘤细胞，而周围正常组织或器官少受或免受不必要的照射，一些重要器官如脑干、晶体、脊髓、肾、性腺等，则需要特别保护。传统放疗技术（即现在很多医疗单位所进行的两野、四野等常规对穿照射技术）只是实现这一目的的初级阶段，其在根治肿瘤的同时，亦带来了正常组织器官的一次性或永久性伤害，甚至以牺牲一些重要器官为代价，是一种纯粹意义上的治疗。肿瘤放疗的理想境界是只照肿瘤，而不照射肿瘤周围的正常组织。现代放疗技术虽然还没有达到此种境界，但计算机技术的超速发展所带来的现代精确放疗技术朝此理想化目标跨越了一大步。 什么是精确放疗？ 所谓精确放疗，即三维适型调强放疗，是指将放疗医学与计算机网络技术、和物理学等相结合所进行的肿瘤治疗方式，整个放疗过程由计算机控制完成。其与传统放疗技术不同之处可概括为“四最”，即靶区（病变区）内受照剂量最大，靶区周围正常组织受量最小，靶区内剂量分布最均匀，靶区定位及照射最准确，优点是“高精度、高剂量、高疗效、低损伤”，主要包括三维适形放疗及调强适形放疗。精确放疗和常规放疗的区别 首先是定位方面，因为肿瘤受体位、呼吸等因素的影响，位置很难固定，普通放疗是通过模拟定位机定位，用皮肤墨水在病人皮肤上标记治疗范围。而精确放疗很好地解决了体位固定问题，其利用三维立体定向体架及体模和真空垫，先让病人平躺在三维适形治疗床上，然后用体模将病人予以固定，在螺旋CT上进行定位，这样不但能够对肿瘤进行充分固定，且能进行精确的三维立体定向定位，从而最大限度地保证将所有的射线都集中在肿瘤上面，减少误差，避免射线对正常组织的损伤。 其次在治疗方面，普通放疗是从单一的一个平面来治疗肿瘤的。一个平面治疗时，放射线的剂量不可能一下子达到肿瘤的致死量，使其彻底死亡。因为，肿瘤为正常组织所包绕着，通过单一平面治疗时，如果剂量达到致死量，势必也杀死了包绕着肿瘤的正常组织。因此普通放疗在治疗肿瘤时必须要相对扩大照光范围，病人的照光反应比较明显。 而三维适形放疗是一种立体治疗，可根据肿瘤的立体形状来设置3~6个点对肿瘤组织进行全方位的“攻击“。一个点的剂量虽然很小，但是多个点剂量累积起来，很容易达到肿瘤的致死量，因而它可以比较轻松地达到肿瘤治疗的目的，而且对正常组织损伤微小，病人的放疗反应明显降低,治疗的效果较普通放疗明显提高。 调强适形放射治疗技术过程极其复杂，不仅要求有精确的定位系统，先进的治疗计划系统及放疗设备，以及严格的质量控制及验证体系，而且更要求有一批高技术素质的放疗医师、物理师和技师队伍的密切配合，目前只有北京、上海、广州等少数大的肿瘤中心可开展此项技术。由于计算机技术、放射物理学、放射生物学、分子生物学、影象学和功能影象学的有力支持，以及多边缘学科的有机结合，放射治疗技术已经取得了革命性的进步。据WHO1998年底统计，45%的肿瘤患者可以治愈，其中22%靠手术治愈，18%靠放疗治愈，5%靠化疗治愈。而放疗还有保留器官功能和美容的优势。3维立体定向放射治疗技术必将进一步强化这一优势。近十几年来，我国三维立体定向放疗技术发展极其迅速，从普通放疗发展到三维立体高精度定向放疗，采用了三维立体定向糸统，附加限束装置，体位固定装置，使靶区边缘剂量梯度峻陡下降，使肿瘤靶区与边缘正常组织之间形成锐利的“刀”切状，其目的是给予靶区内高剂量照射，保护靶区外周围正常组织和重要敏感器官免受损伤。什么是陀螺刀 陀螺旋转式钴60立体定向放射治疗系统俗称“陀螺刀”，是当今世界最先进的、大型高科技放疗设备。陀螺刀采用航天陀螺仪的原理，将放射源安装在两个垂直方向同步旋转的陀螺结构上，自转并公转，故名“陀螺刀”。 陀螺刀是一种精确放疗设备，通过计算机对治疗部位进行立体定位，定位准确，因此可以使肿瘤接受较大的放射剂量，从而取得更好的治疗效果。由于定位的准确，加之陀螺刀自身的放射屏蔽系统，使得正常组织接受到的放射剂量非常小，几乎没有副作用，从而使陀螺刀的适应症更加广泛。陀螺刀的特点陀螺刀全称“陀螺旋转式钴60立体定向放射外科治疗系统”是目前世界上最先进的精确放疗设备之一，它采用了航天陀螺仪的旋转原理，将钴60聚焦放射源安装在两个垂直方向同步旋转的陀螺结构上。 其陀螺旋转三次聚焦形成的特有的“陀螺峰”剂量场，超越了质子和重离子的“布拉格峰”形成的剂量场，高精度的自动化控制达到了国际领先水平。该放疗系统性能超越了售价近亿美元的质子治疗系统，具备强有力的市场竞争力。 最新研制的陀螺刀的升级产品，又将最先进的医学影像自动跟踪技术、热增敏技术、弹珠填充调强技术巧妙的结合起来。该产品已经取得中国食品药品监督管理局的SFDA认证和欧盟CE认证。 另外它还包括如下特点： 图像数据输入：支持DICOM3.0标准和多种图像数据输入方法，包括网络联接电子数据传输，磁介质传输，视频采集和扫描输入等；支持电子数据图像和扫描图像并存； 图像数据处理和三维显示：图像的灰度、直线距离、体积的测量和显示；不同断层图像序列间的交互重建和剖切显示；外形、靶区和重要器官等多目标的三维重建以及原始图像数据的融合显示。 照射计划设计：提供焦点的使能设计功能，采用了快速和精确计算剂量分布的物理方法，使得设计更加快捷、准确；支持重要器官遮挡方案的自动设计和三维显示评估；支持病人的多计划设计和计划数据的相互拷贝。 剂量评估和输出治疗报告：支持多种剂量评估方法，如Profile、DVH等； 与传统的化疗手段相比，使用陀螺刀治疗肿瘤，大幅度减少了副作用，具有无创伤、不出血、不需麻醉、不需要特殊的术前用药和在无痛情况下进行。陀螺刀的临床应用，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量，延长了患者生存时间。陀螺刀和伽玛刀、直线加速器的联系和区别 从广义上来讲，陀螺刀应该属于伽玛刀，都属于聚焦式精确放疗设备，是更新一代的放疗设备。但是就工作原理、性能指标方面来看，陀螺刀均超越了传统的伽玛刀产品 陀螺刀是在原有伽马刀技术的基础上利用立体定向技术将肿瘤病灶精确定位，多束伽马射线精确聚焦，大剂量照射肿瘤病灶，使之发生放射性坏死而肿瘤外剂量递减迅速，对肿瘤周围正常组织损伤很小。陀螺刀集直线加速器和伽马刀等放疗设备优点于一身，创新性地实现了动静结合的“三次聚焦”，全过程由计算机控制。 陀螺刀既可以象头部伽玛刀一样，做精密的神经外科手术，一次性毁损病灶组织。又可以象直线加速器一样做大野放疗和最精确的三维适形调强治疗。陀螺刀的自动化程度远远优于普通的伽玛刀和直线加速器。可以用大小不同的射野和各射野不同的照射时间，随意组合照射出三维的人物肖像。创新的弹珠调强（Marbletherapy）技术使多等中心随意移动填充成为现实，拓宽了临床应用范围，更好地解决了剂量重叠冷热点不均的问题。所以陀螺刀的治疗范围和治疗适应症也是其他放疗设备无法比拟的。陀螺刀、伽玛刀等精确放疗实例讲解下面是北京306医院放疗科主任在一次放疗会议上的学术交流演讲录音整理稿，大家看了也会对陀螺刀、伽玛刀等精确放疗设备有更直观地了解。各位专家、各位教授大家下午好:这是我在参加济南的那个会议的时候的一个幻灯片,这些陀螺刀病例的病人除了一个我们总装的一个战士以外,其他人都建在.因为这次来参加这次会议,没有带全部幻灯片,如果带过来了,可能更有说服力.（手指幻灯片）这是我们总装的一个战士,20岁,很可惜,现在去世了,他是肾细胞癌患者,大家看,手术以后,病变明显,压迫了两侧的视神经,眼睛看不见了,用陀螺刀治疗一个月以后,这个病人在治疗5次以后,这个病人告诉我,王主任,我的眼睛能看见东西了,陀螺刀大概做了10次之后,他的视力达到0.1-0.2,那么一个月以后病人,告诉我说他打篮球,真的很神奇!（另一张幻灯片）这是一个甲状腺癌脑转移的癌症患者,因为先给做的全脑,全脑给的3600,然后陀螺刀补了3次,大约治疗一个月之后,这个病例病灶非常小了.我们知道下面这个陀螺刀病例是我做超范围应用的病例的一个,大家看,这是一个咽喉癌脑转移的病例,病灶非常大,这个病人来的时候是瘫痪,脑袋耷拉着,这个病人按说是不应该做的,但是病人家属跟我讲,实在没办法了，王主任求你能不能试一下,死马当活马医。后来我就在试着在四个位,打了三次,以后这个病人整个神智有点恢复,说明做了以后反应不错,那么接着又做了8次,剂量不是很大,治疗两个月,接着复查,病灶已经很小了,现在这个病人已经1年1个月了,目前这个病人还活着.（幻灯片）这是他的一个治疗计划,这条绿的曲线,就是所谓的50%等剂量曲线,这个病人我们用了5枪,我用的是3号枪和1号枪,陀螺刀我在用之前,我让毛教授和申教授帮我把剂量问题解决了,因为本身来讲,我对陀螺刀不是很熟悉,所以我请毛教授帮我把这个剂量做了以后,了解陀螺刀的特性以后,我就给这个病人做了计划,做了一个月之后,就看到了刚才这个病例,非常有效,那么这个病人现在脑子做好了,现在要求我给他做肺,我们做了以后,肺部的也消失了.（图）这就是他的剂量计划.（另一张幻灯片）这是一个女病人，60岁，这个病例干放疗的一看就知道，这个是属于淋巴瘤的病人，也是我们一个首长家的亲属，大家看，我们治疗前一个月，治疗后两个月，八个月复查的情况，局部的病变控制得非常非常好，淋巴瘤的这个病人活了八个月，后来又做了第四次，第五次陀螺刀，后来家属又找我，我说不能做了，病人身体很虚，受不了。（另一张幻灯片）这是一个颈部淋巴瘤转移的病人，我们做了一个月以后，大家看，第一，病灶缩小，第二病灶组织坏死，效果很不错。（另一张幻灯片）这个病人是肺癌淋巴结转移的病人，也是我们做了陀螺刀之后，这个病人给了6次，考虑到病人年纪比较大，所以我们治疗的时候就特别小心，治疗完复查的时候，大家看，我主张在治疗在6、7次的时候，一定要做一个影像学的复查，大家看，病变部位明显变小，三个月复查的时候，基本上病源消失了。（另一个幻灯片）这个病人是一个72岁的著名的书画家，据说他的一幅画在市场上能值一万，当时给了我一幅。（台下笑声）治疗以后，我们看，这个病人右肺中的病变消失。现在这个病人已经8个月了，效果非常好，什么事都没有，并给我画了一幅画。（另一个幻灯片） 这是一个肾癌患者，大家看，左侧的肾已经萎缩，一直在做透析，这里有一个小的的病变，做了9次陀螺刀，病变基本上消失。这是他的治疗计划。大家可以直观地看到，最外缘的是10%的剂量面，绿的是50%，中间的红的是射线最高的地方。（另一个幻灯片）这是一个转移瘤的病人。这是他的治疗计划，这个病人做了以后，病变消失了，这个病人现在活得好好的，而且没有复发。大家知道转移瘤的病人，如果发现症状不治疗的话，申教授告诉我，存活期非常短，而我们这个病人已经存活1年多，而且没有复发。（另一个幻灯片）这是一个左上腹痛三个月的病人，55岁，我们的一个军校教授，胰腺的尾部有一个病变，晚上经常腹痛的厉害，我们确诊是胰尾癌。这个是他的陀螺刀治疗计划，治疗后做了核磁复查，大家知道，军人嘛可以免费检查，大家看，病变基本上消失了，现在这个人已经活了两年多。所以说，我们的这台陀螺刀，通过申教授和毛教授的帮助以后呢，它的焦点很准，治疗效率还是不错的，我们来之前还测了一次。好！时间有限，我把时间留给后面的专家！谢谢大家！

（一）设备与材料1、X线影像设备： C型臂X线机和CT机为首选，能作腰椎正、侧位电视透视的高清晰度X线机可以使用，但不推荐。2、X线机房：有消毒设备，有良好的通风条件，有术前洗手的准备间。3、射频消融仪：国产的有西安西洁公司的XJ-03型疼痛治疗仪。4、 材料： 1%利多卡因，5ml空针、1ml空针（盘内注射用），腰椎穿刺敷料包。西安唐都医院介入科宫卫东（二）适应证：单纯性腰椎间盘突出症。（三）相对适应证1、腰椎间盘突出、手术治疗后复发；2、腰椎间盘突出伴有部分钙化；3、腰椎间盘突出物直径大于10mm？；4、腰椎间盘突出经过1次治疗后症状减轻，可酌情作第2次治疗。（四）禁忌证：1、合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚；2、合并有严重的马尾症状；3、突出的椎间盘钙化或骨化；4、椎体Ⅱ度以上滑脱；5、有出血倾向；过敏体质；6、精神病或术中不能配合的患者；7、心、肝、肺、脑严重器质性疾患。（五）射频消融术方法的选择：1、单纯性腰椎间盘侧后方突出，并伴有一侧下肢放射性坐骨神经痛，首选立体定位靶点消融。2、膨出或中央型突出，下腰痛或双下肢交替性坐骨神经痛，首选盘内消融。3、根据突出部位选择穿刺途径，采用小关节内侧缘穿刺，亦可采用椎间孔安全三角穿刺进针。4、突出物直径大于10mm、脱出型消融效果不理想，可酌情重复治疗及配合臭氧等方法。（六）射频消融术操作方法与步骤1、术前准备① 仔细阅片，确定突出物宽度、高度及突出长度，确定靶点位置，制定穿刺治疗计划（穿刺途径及进针深度）。② 给患者介绍治疗方法，消除术前紧张情绪，术前可给予适量的镇静与镇痛剂。2、小关节内侧缘入路射频消融术操作方法：① 定位、局部皮肤消毒：患者腹卧位于透视检查床上，相应椎间隙中线旁开0~2cm，用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒，铺消毒巾。② 局麻：由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉，不宜将神经根麻醉。③ 穿刺：经皮肤定位穿刺点，用射频穿刺针，垂直或倾斜进针，经皮肤、皮下、经黄韧带、椎管，在黄韧带与硬膜囊之间进针，对准相应突出物靶点穿刺。尽可能避免穿破硬膜囊。④针尖位置：正位透视针尖位于椎间盘内椎弓根内侧缘。侧位透视针尖位于椎间突出物内，使穿刺针绝热漆的前端正好位于突出物后缘。也可用公式计算：A=B-0.5CM其中A为针尖于上下椎体后缘的距离，B为突出物与上下椎体后缘连线的距离，0.5cm为穿刺针的裸露端长度。⑤神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：感觉神经，2-4HZ,1.2mA，运动神经，50-100HZ,0.8mA。如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。⑥升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。⑦治疗结束，用创可贴贴敷针眼处。⑧术后体位：保持平卧位，12～24h。3、盘内射频消融术操作方法：①定位、局部皮肤消毒：患者腹卧于检查床上，腹部垫一枕头，相应椎间隙中线向患侧旁开6～10cm，穿刺点用龙胆紫作标记。皮肤消毒，铺无菌巾。② 麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。③ 穿刺：由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45o～60o角，对准相应椎间隙穿刺。L5～S1椎间盘穿刺，针身向头侧倾斜20o～25o左右，针尖刺破纤维环时有涩韧感。④ 透视针尖位置： 正位针尖达患侧小关节内侧缘，侧位位于椎间盘中后1/5交界处。⑤ 神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：感觉神经，2-4HZ,1.2mA，运动神经，50-100HZ,0.8mA。如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。⑥ 升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。⑦ 体位：保持平卧位，12-24h。5、 术后处理①术后回病房保持所要求的体位休息，观察体温、脉搏、呼吸、心率，有无过敏反应。②术后要求患者平卧12-24h。③术后一般无须特殊处理，或根据术后反应进行对症处理。（七）并发症及处理射频消融创伤小，并发症少，常见的并发症如下：1、术后疼痛反应①程度：轻重不一，因人而异，盘内注射反应比盘外注射反应重，采用镇痛药及对症处理尚不能缓解症状的情况下，需作椎间盘开窗减压术。②规律：靶点注射术后，症状常可缓解，但术后2～3天症状有所加重，1周后逐渐缓解。③时间：部分患者术后症状即可减轻，有的患者术后出现疼痛反应加重，一般持续1周左右，自行缓解。个别患者疼痛反应可持续3周左右。④疼痛反应较重的患者，术后口服止痛药，腰部湿热敷，静滴甘露醇、复方丹参注射液等措施，改善微循环、营养神经，减轻神经根水肿等来缓解症状。2、下肢麻木：一般麻木区域在原疼痛区域，可能与热效应对神经的损伤，多持续3-7天，自行消失。可以加用甲钴胺、维生素B1等。3、神经损伤：未见神经根损伤的报道，但在穿刺过程中针尖触及神经而出现疼痛反射，这时切记不要强行穿刺，应调整针尖的方向，再行穿刺。4、血管损伤：未见血管损伤引起死亡的报道。操作中可能损伤小静脉血管，少量出血无需特殊处理，但需调整穿刺方向。5、硬膜囊损伤，少数病人有头晕及恶性，输液对症治疗后消失，但目前尚无明确报道与此有关。微创椎间盘射频消融术 (PIRFT)0.7毫米针孔解除疼痛，安全性高、无痛苦的绿色微创疗法 “微创椎间盘射频消融术 (PIRFT)”被誉为21世纪脊柱外科医学科技的最大奇迹，改变了治疗椎间盘突出的历史，高效治疗椎间盘突出，在脊柱微创治疗史上具有划时代的意义。济华骨科专家介绍，微创椎间盘射频消融术 拥有四大功效：精确定位，安全性高治疗过程是在C型臂引导下精确定位，在数字减影下进行时时检测，直接作用在病变的髓核上，全程操作可视，不会伤及周围正常的组织器官，射频温度可控，确保了治疗前后的安全，不感染，不存在热损伤。创口微小，无痛苦穿刺针仅0.7毫米，不开刀，无出血，整个过程约30分钟，术后不会造成脊柱稳定性下降，危险小，恢复快。见效迅速，疗效确切射频独具阻抗显示功能，能分辨出髓核纤维环、钙化点，骨质和血管。能准确计算出要去掉的体积，靶点直接定位突出部位，精确消融突出物，解除神经根压迫或刺激，快速缓解疼痛症状，重塑纤维环，一步到位治疗腰颈椎间盘突出。绿色疗法，年龄适应范围广整个治疗不用麻药、镇痛药，对人体无任何副作用，使治疗更绿色化、更人性化，对高龄患者更安全。哪些患者适合微创椎间盘射频消融术 ？ 腰颈椎间盘突出腰痛伴有一侧或两侧下肢无力，麻木或疼痛脊神经受压体征呈阳性或皮肤感觉异常，如直腿抬高试验阳性等；突发或反复发作的剧烈腰痛，不敢活动或活动后加重；腰痛并伴有腰部畸形（后凸或侧弯）；腰部疼痛伴有大小便障碍；捶击局部，疼痛加剧或伴有向下肢的放射痛；无明显疼痛，但不能直腰或不能长距离步行，必须下蹲休息后方可继续行走等。微创椎间盘射频消融术 后的注意事项 术后预防感染。患者应根据医嘱采取正确的姿势，不同时期不同病情采用相应保护措施。在疼痛症状完全消失后生活可完全自理，但不可剧列运动及负重。2个月内禁止弯腰、举重物。椎间盘突出，为什么疼痛难忍？ 髓核突出物压迫脊神经支配部位明显疼痛，解除对脊神经的压迫即可消除疼痛，恢复功能。射频消融髓核成形术是近年来兴起的继化学溶核术、经皮腰椎间盘切割抽吸术之后又一微创手术方法。在治疗腰椎间盘突出症方面具有操作简便、安全有效等优点。人院自2002年5月引进该方法治疗腰椎间盘突出症186例，取得了较为满意的近期治疗效果，现报告如下。射频消融髓核成形术在腰椎间盘突出症治疗中的应用⒈ 资料与方法⒈1一般资料186例患者中，男110例，女76例，年龄19~61岁，平36岁，病程3~45个月。所有病例均有典型的腰腿痛症状，至少经保守治疗3个月无效。所有病例术前均行动态位X光线摄片、CT扫描和MRI检查。动态位X光摄片均未出现腰椎不稳，CT和MRI检查腰椎间盘有不同的膨出或突出。共239个椎间隙，其中L3/4 25例，L4/5 62例，L5/S1 46例，L3/4、L4/5 22例，L4/5、L5/S1 31例。⒈⒉ 手术方法所有患者均采用俯卧位，常规消毒铺巾。在C臂X光机下确定正确的椎间隙，用2%普鲁卡因局部浸润麻醉，在治疗间隙水平旁开8~10cm为进针点，用17号套管针与矢状面成45°角置入椎间盘，L5/S1间隙则需沿髂骨翼上缘向下倾斜，用C臂X光机检测针位，以正侧位针尖均进入椎间盘1~1.5cm为满意位置,将与Arthro Care 2000组织气化仪相连的工作棒沿套管针进入椎间盘内,深度以刀头尖进入髓核组织1~1.5cm为度。在椎间盘内来回移动工作棒，交换不同角度重复6~8次，完成该间隙的治疗。然后退出工作棒及穿刺针，创口贴覆盖伤口。术后无需住院或住院3天，3天内应限制活动，并给予抗炎、脱水等到治疗，3天后开始腰背肌功能锻炼。2.结果 186例患者中有152例得到随访，随访时间为3~24个月，平均14.5个月。根据中华医学会骨科分会脊柱组腰背痛手术评定标准［1］。疗效优52例，良78例，可16例，差6例，优良率达85.5%，有效率为96%。疗效优良者腰腿痛症状明显减轻或消失，出现椎间隙感染1例，经卧床、抗感染及对症治疗而愈。术前及术后CT图片如图。

病毒（没有细胞结构，不能繁殖，只能在细胞中复制）支原体（原核细胞，无细胞壁，对青霉素等效用于细胞壁的抗生素不灵活，肺炎支原体和解脲脲原体） 衣原体（有细胞壁，细胞内寄生，可经过议定除菌滤器，沙眼衣原体和肺炎衣原体，包涵体，抗生素有效） 立克次体 （立克次体的酶系统不美满，是以不能自力糊口生涯，必须在活细胞内寄生滋生）细菌（有细胞器的。可以繁殖。分裂增生是依靠自己的细胞结构以二分裂的方式进行无性繁殖） 放线菌：真菌（真核细胞型微生物）螺旋体（原核细胞型微生物）原虫（单细胞原生动物、单细胞真核动物）蠕虫病毒和细菌的区别1、细菌：原核生物的一种，主要特点是没有核膜，其遗传物质分散在细胞质内一个相对固定的区域内，称为核区。细菌的外边包裹着一层细胞壁，一般为多糖聚合而成。细菌 是单细胞生物 他是有细胞器的 分裂增生是依靠自己的细胞结构抗生素通常是毁坏细菌的细胞结构来杀死细菌的2、病毒：无完整细胞结构，含单一核酸（DNA或RNA）型；构造很简单，外面是一层蛋白质，称为病毒外壳。蛋白质外壳内部包裹着病毒的遗传物质，可以是DNA，也可以是RNA。病毒自己不能完成新陈代谢，也不能完成繁殖，需要寄生在其它细胞内完成。病毒寄生在活细胞中，掠夺别人的营养生存,危害大，如爱滋病毒,生存在人体免疫细胞,破坏人体自身保护。而病毒没有细胞结构，所以很难被抗生素杀死。 小结：细菌是单细胞生物，病毒不具有完整的细胞结构！细菌可以繁殖，而病毒不能繁殖，只能通过细胞复制 抗生素主要作用于细菌的细胞壁，脂多糖等，病毒没有这些结构的。只能杀灭细菌。比方说青霉素，能破坏细菌细胞壁上的多糖，使细菌的表面暴露，失去了应有的保护作用，细菌也就不能生存了。病毒外部是蛋白质，抗生素对它们是没有作用的。干扰素可以干扰病毒DNA或RNA的复制，使病毒的数量不再增加，然后依靠人体自身的免疫系统清除剩下的病毒。 细菌和真菌、病毒的区别细菌：是属于原核型细胞的一种单胞生物,形体微小,结构简单，无成形细胞核、也无核仁和核膜，除核蛋白体外无其他细胞器； 广义的细菌即为原核生物是指一大类细胞核无核膜包裹，只存在称作拟核区（nuclear region)(或拟核)的裸露DNA的原始单细胞生物， 细菌是微小的单细胞植物，在高倍显微镜或电子显微镜下才能够观察清楚。有细胞壁，没有细胞核结构，与蓝绿藻相似，都属于原核生物。绝大多数细菌不含叶绿素，是异养植物。其繁殖方法为细胞分裂真菌：是具有真核和细胞壁的生物； 真菌像细菌和微生物一样都是分解者，就是一些分解死亡生物的有机物的生物。真菌将生物分解为各类无机物，使土地肥力增强 真菌通常又分为三类，即酵母菌、霉菌和蕈菌（大型真菌），病毒病毒是颗粒很小、以毫微米为测量单位、结构简单、寄生性严格，以复制进行繁殖的一类非细胞型微生物。 病毒是比细菌还小、没有细胞结构、只能在活细胞中增殖的微生物。由蛋白质和核酸组成。多数要用电子显微镜才能观察到。细胞能进行独立繁殖的有膜包围的生物体的基本结构和功能单位。一般由质膜（肽聚糖、胞壁酸，蛋白质分子和磷脂双层分子组成的薄膜）、细胞质和核（或拟核）构成，是生命活动的基本单位。单细胞生物 unicellular organism 在整个生活史中均为单一细胞的生物。大部分细菌、原生动物，鞭毛藻和硅藻，一部分接合藻和绿藻都是单细胞生物。单细胞生物是细胞学说的有力依据，可以认为在所有生物中它是停滞在最原始形态中的类型，但在某种情况下，会适应其功能而发生高度的结构分化。单细胞动物就是仅仅具有一个细胞就可以完成其全部生理活动的动物类.最直接的是草履虫。和其他动物的最大区别就是没有任何的组织和结构可言(因为只有一个细胞).它们的生理活动就是细胞膜凹陷产生一个空腔纳入食物,消化之后再由细胞膜产生一个球体排除排泄物.每次分裂就是产生两个独立的个体。有性繁殖是指不同生物个体的雌雄生殖细胞、或同一个体的不同雌雄生殖细胞相结合后形成生物个体的方式，因为后代的产生是经历了一个两性生殖细胞结合的有性过程，所以就叫有性繁殖。 无性繁殖则不需经过两性生殖细胞的结合，有母体直接产生新个体。雌雄生殖细胞产生过程中,通过减数分裂,因而只带有亲本一半的染色体,重新结合成受精体后,遗传的变异增加了,而无性繁殖有母体直接产生个体,理论上说子代的基因型与母体是一样的,不存在变异或者变异较小.小结有性繁殖是通过产生生殖细胞——配子（包括孢子、精细胞、卵细胞），配子结合后生长成新的个体。 无性繁殖是不经生殖细胞结合的受精过程，由母体的一部分直接产生子代的繁殖方法。动物与植物的本质区别在于：①能否通过光合作用制造有机物，②能否自主运动，③有无细胞壁等；因此，二者具有较明确的界限。植物的细胞有细胞壁，而动物细胞只有细胞膜，没有细胞壁1．支原体：支原体是一类贫乏细胞壁、具有多形态性、可经过议定细菌滤器、能在人造培养基上生长的最小原核细胞型微生物。与人类致病有关的紧张包括肺炎支原体和解脲脲原体，分别可引起人类的呼吸道和泌尿道传染。支原体（mycoplast）：又称霉形体，为目前发现的最小的最简单的细胞，也是唯一一种没有细胞壁的原核细胞。支原体细胞中唯一可见的细胞器是核糖体。 支原体是在１８９８年发现的，是一种简单的原核细胞。其大小介于细菌和病毒之间。结构也比较简单，多数成球形，没有细胞壁，只有三层结构的细胞膜，故具有较大的可变性。支原体可以在特殊的培养基上接种生长，用此法配合临床进行诊断。与泌尿生殖道感染有关的主要是分解尿素支原体和人型支原体两种，约有２０－３０％的非淋菌性尿道炎的病人，是由以上两种支原体引起的，是非淋菌性尿道炎及宫颈炎的第二大致病菌。在成年人的泌尿生殖道中分解尿素支原体和人型支原体感染率主要与性活动有关，也就是说，与性交次数的多少、性交对象的数量有关，不管男女两性都是如此。据统计女性的支原体感染率更高些，说明女性的生殖道比男性生殖道更易生长支原体。另外，分解尿素支原体的感染率要比人型支原体的感染率为高。 支原体是一类缺乏细胞壁的原核细胞型微生物，大小一般在0.3-0.5um之间，呈高度多形性，有球形、杆形、丝状、分枝状等多种形态。它不同于细胞，也不同于病毒。支原体用普通染色法不易着色，用姬姆萨染色很浅，革兰染色为阴性。支原体可在鸡胚绒毛尿囊膜上或细胞培养中生长，营养要求比细菌高。支原体的种类繁多、分布广泛、造成的危害相当大，涉及人、动物、植物及昆虫等多个领域，给人类健康和科研工作带来不利影响。 冷凝集试验：传染肺炎支原体的患者血清中呈现IgM类抗体，可以在0℃～4℃时凝集人O型红细胞，称冷凝集试验，可用于帮助诊断支原体肺炎。支原体的紧张生物学性状1．与细菌雷同处：（1）原核细胞，含两种核酸，二破裂滋生，可在人造培养基上生长。（2）对某些效用于核糖体、抑制蛋白质合成的抗生素如四环素、氯霉素、红霉素等灵活。2．与细菌差别之处：（1）无细胞壁，无肽聚糖布局。此点与细菌L型相似，需与L型细菌辨别。因为无细胞壁，是以具有下列特点：①形态多形性：球状、棒状、长丝状、不法则形。年夜小相差悬殊，平常0.2～0.3μm，丝状体可长达2～5、乃至150μm。革兰阴性但不易着色。②可经过议定除菌滤器，是以常引起细胞培养的混浊。③对青霉素等效用于细胞壁的抗生素不灵活。（2）细胞膜由蛋白质、脂质、蛋白质三层布局构成，脂质中含胆固醇较多（36%），由此又带来如下特点：①人造培养营养要求高，需加20%人或动物血清以满足胆固醇的必要。②凡可抑制胆固醇合成的精神如二性霉素B、皂素可杀灭支原体。（3）多种方法滋生，滋生速度慢，在人造培养基上形成油煎蛋样菌落。支原体的滋生方法除二破裂外，还可以出芽、分枝、球形延长断裂等多种方法滋生。滋生速度慢。速度快的T株需24～48h，肺炎支原体第一代需21d以上，生长迟钝菌株需查看三个月以上。形成“油煎蛋”状菌落，直径10～600μm，需在低倍镜下放年夜查看：中间不透明，颗粒状，可长入培养基内，外周扁薄透明。衣原体：是一类介于立克次体和病毒之间的、能经过议定细菌滤器、有独特发育周期、专性细胞内寄生的原核细胞型微生物。与人类传染有关的紧张包括沙眼衣原体和肺炎衣原体，可引起眼部、呼吸道和泌尿生殖道传染。原体：是成熟的衣原体。原体较小，对外界环境抵当力强，有高度传染性而无滋生本领。始体：是在细胞内的不成熟衣原体，又叫网状体。始体较年夜，对外界环境抵当力弱，无传染性而具有滋生本领。包涵体：是某些病毒和衣原体在细胞内增殖后形成的胞浆内或细胞核内有特别染色性的斑块。包涵体凡是由复活的病毒或衣原体在细胞内聚合而成。在显微镜下查看包涵体，根据其形状、在细胞内的位置、以及染色性可帮忙诊断病毒或衣原体传染。1．与细菌雷同之处：有细胞壁（但不含肽聚糖，含小量胞壁酸），含两种核酸，二破裂滋生，对多种抗生素灵活。金霉素、四环素、红霉素、青霉素、磺胺类药物可用于治疗。有雷同细菌的内毒素，可使细胞死亡，并引起超敏反响。2．与病毒雷同之处：专性细胞内寄生，可经过议定除菌滤器。衣原体不能合成ATP作为能量，必须依靠宿主细胞供给能量进行代谢，是以只能在活细胞内寄生。立克次体：是一类介于最小的细菌和病毒之间、专性细胞内寄生、与吸血节肢动物（虱、蚤、蜱、恙螨）有密切干系的原核细胞型微生物。人类因天然界中媒介虫豸的叮咬而受到传染，可引起斑疹伤寒、恙虫病等。立克次体，或者称立克次氏体是一类细菌，尽管有的特征和病毒一样，如不能在培养基上培养，可以通过过滤，只能在动物细胞内寄生繁殖等。直径只有0.3-1μ，小于绝大多数细菌。但立克次体有细胞形态，细胞壁含有细菌特有的肽聚糖，同时有DNA和RNA两种核酸，属于适应了寄生生活的α-变形菌。 在自然界中，它们多寄生在啮齿类动物体内；一般以节肢动物如虱子、跳蚤等为传播媒介，造成人类和动物的疾病。 外斐反应：立克次体和变形杆菌某些菌株之间存在互助抗原，是以可用这些变形杆菌株的菌体抗原代替立克次体的抗原，去检测患者体内响应抗体，该试验称为外斐反响，是一种交织凝集反响，用于帮助诊断斑疹伤寒等立克次体传染性疾病。天然寄生在吸血节肢动物体内。以吸血节肢动物为寄生宿主、储存宿主和传播媒介，并在野生啮齿动物（鼠、兔）中传播，形成天然疫源地。与细菌雷同之处：（1）有细胞壁和微荚膜，含两种核酸。（2）二破裂滋生。（3）对多种抗生素灵活。立克次体对氯霉素、四环素等广谱抗生素灵活，可用于治疗5．与病毒雷同之处：专性细胞内寄生。因立克次体的酶系统不美满，是以不能自力糊口生涯，必须在活细胞内寄生滋生。培养可采取鸡胚培养、构造细胞培养和动物接种。螺旋体：是一类介于细菌和原虫之间的颀长、柔弱、弯曲呈螺旋状、活动活泼的原核细胞型微生物。螺旋体 MicrobesSpirillum 有一类微生物，它们既有细菌的某些特点又有原生动物的某些特点，这就是螺旋体。它们中很难找出对人类有益的种类，操蛋的不老少！那些个生活在人和动物体内的螺旋体会使它们的寄主患上许多种疾病。其中的钩端螺旋体属（Leptospira）中的许多种类更为凶恶， 一类介于细菌与原生动物之间的微生物。呈螺旋状，能活泼运动。营腐生或寄生生活。使人致病的有黄疸出血性钩端螺旋体（也可使鼠、狗、猪等致病）、梅毒螺旋体、回归热螺旋体、奋森氏螺旋体等。 按菌体螺旋的疏密可分为疏螺旋体属、密螺旋体属、钩端螺旋体属。与人类疾病有关的紧张包括梅毒螺旋体和钩端螺旋体，前者引起性传播疾病梅毒，后者引起钩端螺旋体病。1．与细菌相似之处：有雷同G－菌细胞壁，肽聚糖含量很少，含年夜量多糖。含两种核酸。二破裂法滋生。2．与原虫相似之处：有轴丝。EM下查看，轴丝位于细胞壁和外膜之间，雷同细菌鞭毛，收缩和弯曲使螺旋体活动活泼，是以有很强的侵袭力，与致病性有关。放线菌：放线菌是介于细菌与丝状真菌之间而又接近于细菌的一类丝状原核生物(有人认为它是细菌中的一类)，因菌落呈放射状而得名。可引起脑摸炎等多种疾病。常见的致病放线菌为衣氏放线菌。放线菌产生2/3左右的抗生素，如链霉素等。真菌：是一年夜类有细胞壁，不分根、茎、叶，不含叶绿素的真核细胞型微生物，按细胞布局可分为单细胞真菌和多细胞真菌。真菌在天然界漫衍广泛，年夜都对人类有好处。对人致病的真菌紧张可引起各种癣症、过敏、毒素中毒和脏器传染。真菌孢子：是多细胞真菌的一种布局，具有滋生效用。各种真菌孢子的形态差别，可作为真菌的辨别依据。真菌菌丝：是多细胞真菌的一种布局，由孢子长出芽管，芽管延长呈丝状形成。菌丝可连续生长分支，形成菌丝体。菌丝有差别的形态和效用，可作为真菌的鉴定依据。①单细胞真菌：圆形或卵形，包括酵母菌、白色念珠菌、新型隐球菌（图12 白色念珠菌）。②多细胞真菌：又叫丝状菌，即霉菌，包括菌丝和孢子（图13 丝状菌形态表示图）。原虫为单细胞真核动物，由胞膜、胞质和胞核三部分组成。细胞其中的运动细胞器为原虫分类的重要标志，按性状分无定形的伪足（pseudopodium），细长的鞭毛（flagellam），短密的纤毛（cilia）三种。原虫的微小，可使其很容易进入人及动物体内；有运动细胞器，可使其在宿主体内游走摄食、移位、生殖以及对各种刺激做出反应。有些寄生在宿主细胞内，无运动器官。生理：原虫的生殖方式由有性生殖和无性生殖两种。无性生殖包括二分裂，多分裂和出芽生殖；有性生殖包括结合生殖，配子生殖和世代交替。许多原虫在不良环境时分泌外壳包围虫体，形成不活动的包囊。多数原虫的包囊气为感染阶段。原虫结构简单，代谢却十分复杂，对糖类、脂肪、蛋白质和维生素等有广泛或特殊的需要。原虫的多种生殖方式允许虫体大量繁殖，造成被寄生细胞和组织破坏并影响其功能。形成包囊可以使其抵御不良环境，等待合适的寄主。对营养的特殊需要常构成原虫在选择宿主和寄生部位方面的严格性，使其减少中间斗争，更有利于各种群的发展。三、典型寄生原虫病a) 溶组织内阿米巴阿（Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903）（痢疾阿米巴），是一种全球分布的肠道治病原虫，主要寄生于人的结肠内，可侵入肠壁组织引起阿米巴痢疾，亦可侵入肝、肺、脑、泌尿生殖道和其他部位，引起这些器官的溃疡或脓肿。b) 阴道毛滴虫（Trichomonas vaginalis Donne, 1837）为泌尿生殖道鞭毛虫，主要寄生于女性的阴道及尿道等，以及男性的尿道及前列腺等泌尿生殖器官，可致滴虫性阴道及尿道炎，为一种全球性分布的原虫感染。c) 疟原虫是疟疾的病原体，分布遍及全球，对人类身体健康危害极大。寄生于人体的疟原虫有四种，可引起不同的疟疾，即： i. 间日疟原虫（Plasmodium vivax, Grassi & feletti, 1890引起间日疟。 ii. 恶性疟原虫(P. falciparum,Welch, 1897)引起恶性疟。 iii. 三日疟原虫（P.malariae, Laveran, 1881）引起三日疟。 iv. 卵形疟疾书（P.ovale, Stephens, 1922）引起卵形疟。d) 杜氏利什曼原虫（Leishmania donovani, Laveran & Mesnil, 1903）简称黑死病原虫。其生活是有前鞭毛和无鞭毛体两个时期。无鞭毛体主要寄生于人及脊椎动物宿主的单核吞噬细胞内，引起内脏利什曼病，又叫黑热病。e) 刚地弓形虫（Toxoplasma gondii, Nicolle & Manceaux,1908）亦称弓形体或弓浆虫，呈世界性分布，动物和人的感染都极为普遍，直接影响优生优育，而且弓形虫还是艾滋病的激活因素，还能引起弓形虫脑炎。冈比亚椎虫（Trypanosoma ganbiense Dutton, 1902）、罗得西亚椎虫（Trypanosoma rhodesiense Stephens and Fantham，1910）寄生人体，是非洲椎虫病（african trypanosomiasis）或称睡眠病的病原体，在舌蝇（Glossina）体内发育繁殖，通过舌蝇吸血时传播。

恶性梗阻性黄疸介入治疗指南(草案)和疑难问题处理A．重要临床表现（提示存在恶性梗阻性黄疸可能性）推荐I1. 已有恶性肿瘤的证据：胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤等。 2. 皮肤巩膜黄染（无痛性）推荐II 开封市第一人民医院介入科张燕军1. 皮肤瘙痒2. 尿液深黄3. 陶土色大便4. 食欲下降B．检查方法：推荐I影像学检查提示肝内和/或肝外胆管扩张,排除胆管结石所致。1．超声；2．MRCP；3．增强CT；4．血清胆红素检查：总胆红素升高，并以直接胆红素升高为主；推荐II经皮经肝穿刺胆管造影（PTC）尿胆元检查不推荐核素检查C. 胆汁引流适应证推荐I1. 恶性胆管梗阻合并胆道感染2. 血清总胆红素≥8mg/dl(120μmol/l)3. 肝内和/或肝外胆管扩张4. 预计生存期大于三个月推荐II 1. 肝内外胆管轻度扩张2. 肝内胆管多发性、多段狭窄3. 肝内弥漫性病变4. 血清胆红素轻度增高≥4mg/dl(60μmol/l)5. 预计生存期≤3个月者不推荐1. 肝内外胆管不扩张，胆红素增高明显。2. 血清胆红素、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗。部分病人可选择采用内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架或取石等，达到减黄目的，但仍有部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和不适感而放弃此项操作。此外，Oddis括约肌切开术（EST）有较多并发症，近期并发症如急性胰腺炎，消化道出血、消化道穿孔、局部感染等；远期并发症如胆结石复发、十二指肠乳头狭窄、胆管炎、胆囊炎、胆囊癌、复发性急性胰腺炎和慢性胰腺炎、肝脓肿等。经皮经肝穿刺胆汁引流通常在透视下直接穿刺扩张胆管，放置引流管或支架。部分病例采用超声引导下穿刺，放置引流管做外引流，也能达到一定的疗效，其优点是操作简便，无辐射损伤，对于较复杂的胆管梗阻的引流有一定的局限性，且引流导管容易在短期内脱落。适应症较广泛，肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗，经内镜途径失败者亦可通过此方法解除梗阻。据临床估计约有20%的黄疸病例选择采用手术减黄治疗，约20%的恶性梗阻性黄疸病人选用经内窥镜减黄治疗，经皮经肝穿刺胆汁引流约占60%，是最常采用的姑息治疗方法。首都医科大学附属北京朝阳医院介入放射科从1994年1月至今共治疗梗阻性黄疸病人800余例，先后分组分段进行了总结研究，共发表相关论文16篇。在此基础上，我们对临床上所见的各种临床问题和采取的应变措施进行总结，供同行们参考。1. 如何判断病人是否能耐受介入引黄治疗？ 一般认为，Karnofsky 评分≥50分者，（需要很多的帮助，并时常需要医护治疗），可以耐受经皮经肝穿刺胆汁引流术。对评分在20-40分的病例，术后预计死亡率高达50%以上，应和家属认真充分地讨论，权衡利弊，达成共识后，方可实施。黄疸水平是决定减黄的重要指标，血清总胆红素≥70μmol/l(4mg/dl)，已达到施行介入减黄的有求；在≥140μmol/l（8mg/dl）必须进行减黄处理，否则肝功能迅速受到影响。此外，肝内胆管扩张，急性胆管炎也是重要指标之一。部分病例虽然能做手术治疗，由于一般情况较差，承担手术风险较大，可先做介入胆汁引流，纠正一般情况后，再行外科手术治疗。2. 采用外引流还是内外引流或是金属内支架植入？ 患者年高体弱时介入治疗操作应尽可能缩短手术时间，减少创伤。首次治疗宜选择单支胆汁外引流。肝内胆管多发性梗阻，可采用两支引流。胆管有炎症时不主张立即进行金属内支架植入，应在外引流数日，炎症消退后进行。作为术前减黄治疗，常选用单纯经皮肝穿刺胆汁外引流术。预计较长期的胆汁引流或高位胆管梗阻常采用胆汁内外引流术。 无论是胆汁外引流或内外引流，由于体外有引流管，常给患者带来心理压力和生活的不便。一般肝外胆管梗阻和肝门区胆管梗阻均可行支架植入。通常对于瘢痕性狭窄手术无法纠正者可以考虑支架治疗；对于恶性梗阻，预计生存期在3个月以上的病人有条件时应考虑放置金属支架内引流代替引流管的引流；预计生存期少于3个月者，根据患者要求可尽量满足，但应更强调说明其性价比。3. 采用多支引流的时机？ 出现多支肝内胆管梗阻，原则上应进行多支引流。但应根据病人的身体承受能力进行，常可根据最大引流原则，首先选择1-2支穿刺引流，观察引流情况，等病情平稳后再作多支引流。常在一周后二次置管引流。4. 经胆管内组织学活检的时机 不能手术切除的胆管癌常难获得病理组织学诊断依据。经皮经肝穿刺胆管内活检是重要的检查手段，多数患者可在初次胆管造影后进行；高危重症病人，应避免在初次胆汁引流时作此项检查，待病人接受引流后，病情缓解后可再行活检，同时可植入金属支架。 疑难问题处理：1. 胆管支架应用的原则和潜在的问题 一般认为，支架植入数目越多支架内再狭窄出现得越早，应避免放置3只以上的支架。支架越多再狭窄出现得越早。支架内再狭窄出现的时机常在术后半年左右。多枚支架会使得出现再狭窄时间提前。金属支架在胆管炎症急性期内不宜使用，应先作引流控制感染后再放置支架。金属支架放置后不能移动或拔出。出现支架内狭窄后常可在支架内再放置支架。跨壶腹放置支架需注意胰腺炎的发生，术后禁食，6小时后抽血化验血清淀粉酶，如有升高，应给予相应的处理。跨壶腹放置支架还可导致十二指肠液逆流至胆管内，增加胆道感染机会。支架内再狭窄胆汁引流不畅时，可出现发热和黄疸的表现，应给予抗生素，必要时行再次PTBD引流术。2. 术中麻醉方法的选择（局麻或全麻） 常用局部麻醉，多数患者可以接受，对于重症或高龄病人和恐惧手术者可约请麻醉师进行全身麻醉，不需要采用肌松药物，麻醉比较安全。术中剧烈的疼痛可导致病人生命体征的改变，影响病人的术后恢复。有条件时可适当放宽全麻的使用范围。3. 镇痛剂的应用 PTBD引起局部疼痛或术中术后少量胆汁渗漏引起局限性刺激疼痛是很难避免的。术前给予吗啡镇痛，必要时加用镇静剂，对术中平稳度过和术后恢复都十分有益。术后常由于肿瘤生长、支架植入后刺激壶腹等导致持续腹痛，一般采用镇痛剂对症处理。4.引流管不通畅的处理、何时更换引流管及更换技术问题？ 引流管放置后，由于胆汁中的碎片、胆泥和上皮坏死组织、感染的脓性物质等杂质，常造成引流管不通畅，引流效果下降，出现黄疸和胆道感染。更换引流管常在2-4个月内进行。如果黄疸或发热发生时间较早，可用空针抽吸引流管观察是否通畅，如果不通，可用抗生素盐水冲洗导管(敏感抗生素或庆大霉素等)，需要提醒的是术后可能出现菌血症。更换时常因旧引流导管固定丝线不易打开，造成旧导管撤出困难，所以应在插入导丝前剪断导管再行更换导管的操作。但仍需观察引流管是否在皮下或腹腔内盘绕，如果发生这种情况，应先将引流管顺直，避免导丝、导管完全从穿刺道脱落。5.支架内再狭窄 胆管支架植入后由于肿瘤生长，粘膜炎性水肿，胆汁内残留杂物，坏死组织和胆管内膜增生等，可导致支架内闭塞。在合并胆道炎症时不宜立即放置胆管支架，应先作胆汁引流，感染控制后再植入支架，否则支架植入后可能在短期内出现再狭窄。为防止肿瘤生长或胆管内皮增生造成支架内狭窄，支架植入后在黄疸消退至血清总胆红素≤4mg/dl(70μmol/L)，尽可能采用针对肿瘤的治疗如局部调强适形放疗、近距离照射或介入灌注化疗等，抑制肿瘤生长和内皮增生，延长支架通畅时间。一旦出现支架再狭窄，可行二次引流治疗。6.胆汁引流出血的处理 胆汁引流液为血性胆汁或全血，少量血性胆汁可能经过观察自动停止。大量血液流出提示有活动性出血，原因可能是肿瘤组织出血或穿刺道出血，除了给予立止血等药物止血外，应在透视下观察引流管的侧孔是否完全在胆管内，如果部分侧孔暴露在穿刺道中应立即纠正。如果确认侧孔在胆管内，可试行关闭引流管24小时。出血量较大时如造成血压下降应给予补充血容量和输入红细胞，必要时行肝动脉造影。所以应密切观察病人血压和血红蛋白下降情况。7. 引流后病人腹痛的原因和处理 患者常见的腹痛原因是胆汁内外引流管刺激Oddis括约肌，引起痉挛，或肿瘤侵犯腹腔神经丛，或胆漏造成局限性腹膜炎。偶有发生局部感染形成脓肿者，白细胞升高和菌血症病例常因合并胆管感染所致。8.胰腺炎的处理 急性胰腺炎是PTBD内外引流最常见的并发症之一，但是多为较轻的水肿型胰腺炎，表现为血清胰淀粉酶一过性增高。无症状的血清淀粉酶增高发生率高达20-40%。可伴有腹痛或背痛，恶心、呕吐等症状。应给予禁食、止痛剂、抗生素、善宁等治疗。患者常在2-5天内恢复正常；个别病例病程较长者，应做腹部CT检查了解胰腺有无渗出水肿情况，必要时应放置胃肠减压。引流术后胰腺炎发生原因不明，多与引流管刺激壶腹有关。部分病例需将内外引流改为单纯外引流，避免壶腹持续受刺激。必要时，请内、外科医师会诊，征求处理建议。胆汁培养和抗生素的使用 由于梗阻性黄疸合并感染机会较多，介入减黄后术中或术后采集胆汁送细菌学培养和药敏试验很有必要。部分高热不退或白细胞计数较高的患者应及时采血作血液细菌培养和药敏试验。在细菌培养未出报告前，可预先给予喹诺酮类或二代头孢类抗生素抗感染，待结果报告后根据敏感试验选择用药。2. 支持治疗 支持治疗是梗阻性黄疸病人不可或缺的重要治疗措施；病人常合并低蛋白血症，重度营养不良，食欲很差和肝功能障碍。部分病人可合并恶心、呕吐、腹泻等症。部分合并十二指肠的不全梗阻等。需要给予适当的对症处理，加强营养输入，纠正低蛋白血症。调整电解质和酸碱平衡。3.围介入手术期死亡原因分析 介入医师亲自管理术后病人，术前适当的纠正病人的情况是减少死亡率的重要环节之一。及时发现和处理各种并发症有特别重要的意义。出血的积极处理，包括抗休克、输血、止血治疗等，可能数小时的时机错过导致无法挽救的结果。恰当的抗生素的应用，及时控制胆管感染；及时更新有效的抗生素，防止抗生素的滥用，减少二重感染的发生，是减少死亡率的有效方法。晚期肿瘤病人已处于恶液质，承受介入手术的能力较弱，应把握好介入治疗的适应证。高年病人也应充分关注，把握好每个治疗环节，尽量减少对机体的干扰，力求将并发症降到最低点。4.高龄黄疸病人的介入治疗风险 出现梗阻性黄疸后需要进行介入减黄，一般没有年龄的限制。但对70岁以上的老年病人要特别谨慎。我们的早期工作总结表明，70岁以上的老人由于免疫力较差，机体代偿能力较弱等因素，介入治疗后住院死亡率高达24%。术前病人情况的纠正，麻醉方法的选择、镇静剂的使用，术后并发症的及时处理等对病人的预后影响较大。因此，对于老年病人的介入治疗操作应尽可能坚持简化的基本原则；加强支持治疗的力度等是减少并发症和死亡率的重要措施。5.减黄疗效与引流术后针对肿瘤治疗的时机和方法？ 一般来讲，高胆红素血症不宜进行放化疗。出现梗阻性黄疸后应立即采取相应措施减黄，引流后24小时内病人的皮肤瘙痒症状常会明显缓解，黄疸逐渐消退。但是由于梗阻情况的不同黄疸消退速度各异。我们的经验认为，黄疸消退速度与多种因素有关，引流前黄疸持续时间越长减黄速度越慢；年龄越大减黄越慢，高位梗阻较低位梗阻减黄速度慢，合并胆管感染减黄速度慢；肝功能较差者减黄速度慢；由于肝内疾病引起黄疸减黄速度慢。一般认为，黄疸消退至4mg/dl，可进行针对肿瘤的治疗。局部治疗比全身化疗更有意义。局部治疗主要采用调强适形放疗和药物局部灌注化疗，支架植入后采用支架内近距离治疗可获得较好的疗效，主要目的是抑制肿瘤的局部生长速度，延长支架开通的时间。由于引流管不能耐受射线的照射，在放疗结束后应更换引流管，防止引流管老化断裂。6.与病人和家属的谈话，病人知情权问题 经皮经肝穿刺介入治疗减黄术，是一项高风险的治疗，平均住院死亡率高达3-4%，70岁以上老人死亡率更高可达20%以上。出血、感染、肝肾功能衰竭是常见的死亡原因。需要让家属有充分的认识，从而减少事后医疗纠纷的发生。7.患者医疗费用的控制 患者住院接受介入治疗的费用主要包括：介入治疗手术费、材料消耗费、造影剂、住院费、抗生素、止痛剂、白蛋白、利尿剂等，可能针对胰腺炎、胆管感染等合并症的治疗费用。可以认为，介入治疗减黄是一项较为昂贵的治疗。以北京地区为例，整体费用常在1-5万元，平均大于2万元。价值500元以上的介入消耗品医保承担50%。减黄后病人仍需要继续治疗，包括针对肿瘤的治疗、抗感染、支持治疗、并发症的处理等。总的医疗费用常在10万元以上。所以从一开始就得有计划地适当治疗，提高治疗的效价比。8. 随访问题 恶性梗阻性黄疸病人经介入治疗术后生存期多在1年左右，部分可有数年存活，常反复就医。由专人负责，积极随访，保持联系，每两月通过电话随访一次，十分重要。即时指导病人的检查和治疗，充分利用医疗资源，使病人尽可能达到最佳治疗结果。同时也能较好地总结临床资料，提高我们的诊治水平。经皮肝穿刺胆管引流治疗恶性梗阻性黄疸的护理【关键词】 黄疸;经皮肝穿刺;梗阻原发性肝癌及胰腺癌是引起胆管梗阻的常见原因之一。此类黄疸用药物治疗退黄效果不佳，我科采用经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)和放置胆管内支架术，有效地解除了胆管梗阻，缓解了患者的黄疸症状，患者的食欲明显增加，从而提高了患者生存期和生活质量。2004年7月至2008年12月第三军医大学西南医院共对21例梗阻性黄疸患者施行PTCD和胆管内支架植入术治疗，经细心护理，患者均痊愈出院，现将护理体会报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 2004年7月至2008年12月第三军医大学西南医院收治梗阻性黄疸患者21例，男13例，女8例，年龄27～75岁，平均63.5岁。均出现不同程度皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，尿黄，大便呈陶土色，血清总胆红素142～680 μmol/L，而且以直接胆红素升高为主;术前经超声、CT或MRT检查，均确诊为胆管阻塞。胆管梗阻原因：原发性肝癌12例，胆管癌4例，胰头癌1例，转移性癌4例。 1.2 方法 整个操作均在数字减影血管造影(DSA)透视下进行。常规经皮肝穿胆管造影(PTC)，了解胆管梗阻部位、程度和范围。采用导管进入梗阻部位的狭窄段，送入球囊对其狭窄段进行扩张后，置入合适的胆管内支架。如导管能进入十二指肠，则可行胆管内引流;胆管外引流的引流管近端置于支架内，远端固定腋中线8、9肋间皮肤，予无菌敷料包扎穿刺点，引流管末段接负压引流袋，外引流管通常引流2周左右均拔管。 2 结果 21例梗阻性黄疸患者，经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)和放置胆管支架后，有效地解除了胆管梗阻，术后5天复查肝功，血清总胆红素明显降低，直接胆红素下降在35 μmol/L左右，患者的皮肤巩膜黄染明显消退，食欲明显增加，乏力、厌油症状消失。术后1个月、3个月、6个月、12个月复查，16例患者肝功能基本正常，无乏力、厌油、皮肤巩膜黄染等临床表现。术后15天有2例出现上消化道出血，因患者本身合并有肝硬化门脉高压，最终出现肝性脑病而死亡;术后次日有1例出现胆管出血，经积极对症治疗及栓塞后出血停止，痊愈出院;术后有3例患者无明显缓解，血清总胆红素较术前变化不大，皮肤巩膜黄染仍较严重，患者食欲差，最后出现肝功能衰竭，腹水而放弃治疗而出院;未出现胆瘘等严重并发症。总的说来，治疗有效率约为75%。 3 护理 3.1 术前护理 3.1.1 术前检查 全部病例均行肝功能、超声及CT/MRI检查，以明确病变部位、范围。检测凝血功能及血小板计数。并向患者讲明术前各项检查的意义及必要性，如凝血功能或蛋白较低患者均需对症治疗恢复到理想的手术指标后在考虑行介入治疗。 3.1.2 术前准备 (1)肠道准备：术前3日给患者行预防性抗生素治疗，通常给予氟哌酸0.3 g口服，3次/d，注意观察大便的性状及颜色;术前1天嘱患者进食少纤维饮食;术前1天做碘过敏试验;(2)皮肤准备：术前晚予3 M爱肤佳消毒沐浴液沐浴(病情允许情况下);(3)消化道准备：术前6 h禁食水，防止术中误吸的发生;(4)身体准备：手术前晚保持充足的睡眠，如入睡困难者可适当应用镇静催眠药，使其充分休息。 3.1.3 心理护理 绝大多数患者的心理压力较大(因为皮肤巩膜重度黄染，对生活丧失了信心，不愿与人交流沟通)，往往感到病情的严重性，出现消极、恐惧、忧虑的心理状态。而对于介入手术本身可能带来的不适及潜在危险也充满了担心。此时护士应尽快了解患者的心理状态，采用不同方式进行心理护理。交谈是术前最有效的护理措施，以交谈方式使患者了解手术的原理，操作过程，预后如何，介绍科室的治疗成功的例子，让患者之间互相交谈，了解治疗效果，在心理上有安全感和树立治疗的信心，更好地配合治疗。 3.2 术中护理 3.2.1 患者的配合 排尽大小便后介入手术室，核对患者相关信息后告知患者取平卧位，双肩与机体呈90°平放在手术台上，平静呼吸。 3.2.2 护理配合 建立有效的静脉通道，以左侧肢体为宜。持续心电血压监测，持续吸氧。在穿刺送导管的过程中，严密观察病情，有无心慌、胸闷、气促、严禁反复穿刺。在球囊扩张的过程中，严密观察心电监护，警惕球囊大小选择不当引起反射性的心搏骤停;在胆管支架释放过程中，一定在DSA透视下进行，防止支架未到达理想的狭窄部位或支架释放不良，而且动作一定要轻准、警惕置入支架后引起胆管出血。 3.3 术后护理 3.3.1 一般护理 嘱患者保持情绪平稳，平卧24 h，以斜坡位为宜，严禁下床活动。持续心电、血压、血氧饱和度监测，监测患者的体温，密切观察患者有无剑突下疼痛，闷胀不适等症状，遵医嘱及时有效地给予抗炎止血支持治疗。 3.3.2 引流管的护理 如为胆管外引流的患者，术后保持穿刺部位敷料干燥，观察有无渗血，渗液。随时观察引流管与皮肤穿刺处是否固定好，引流袋与引流管是否衔接紧密，保持引流管通畅。注意观察患者的体位是否利于持续引流。告知患者翻身时勿牵拉引流管，以免脱出;引流管勿扭曲及打折。每日详细记录24 h胆汁引流量，准确记录引流液的颜色、性质、透明度，有无絮状物。严禁床上剧烈活动及用力咳嗽，避免引流管脱出。每日更换负压引流袋，更换时严格注意无菌操作，特别是进行引流管注射庆大霉素操作时，需两人带无菌手套配合进行，防止引流管接口处感染致逆行胆管感染。防止引流管入口处感染每日用碘伏消毒，每日更换敷料，如有渗出，及时更换。患者下床活动时协助其将引流袋固定在低于穿刺点的位置(引流袋始终低于肝脏平面20 cm)[1]，防止胆汁反流造成逆行感染。 3.3.3 饮食护理 由于术中留置了外引流管患者。术后患者饮食以清淡的软食或者流食为宜，忌粗糙、刺激性食物，同时根据大便的性状调整饮食。无腹泻者后可进高蛋白，高热量，低脂肪，维生素丰富和易消化饮食。 3.3.4 并发症的观察与预防 (1)出血 ：出血是PTCD早期常见并发症之一。主要表现为腹痛、引流液中带血、便血，出血量较大时通常有休克表现。术后密切监测生命体征，观察大便颜色，有无呕血。(2)胆漏：胆漏发生率为30%～40 %，其中3.5%～10%的患者可出现胆汁性腹膜炎[2]。胆漏是PTCD常见严重并发症，主要原因是术中损伤胆管或者引流管放置不当，以及术后引流管脱落所致，临床表现为腹痛、寒战、高热、右上腹或全腹压痛、反跳痛、胆汁流量减少。因此，术中操作轻柔，术后保持引流管通畅及防止引流管脱落可极大地降低胆漏的发生。(3)胆管感染：PTCD及胆管支架置入术后的胆管感染发生率为14%～47%[2]。术后遵医嘱及时给予抗感染治疗。正常胆汁为金黄色、墨绿色和混浊胆汁提示合并感染，应及时采样送检，进行细菌培养。每天更换引流袋，同时注意严格无菌操作，引流袋置于低位，防止胆汁逆流。监测患者体温变化，高热患者及时给予物理降温或药物降温，鼓励患者多饮水，增加排泄，利于散热。 4 体会 恶性梗阻性黄疸是临床上晚期消化道肿瘤的合并症之一。大部分合并有肝、胆管或周围组织癌性浸润、压迫等[2]，而能够做外科手术根治的仅占7%，如未能及时解决，多在短期内死于肝、肾功能衰竭、出血、感染。目前采用经皮肝穿胆管支架置入术缓解恶性梗阻性黄疸，已成为对该病的有效姑息治疗方法。此方法创伤小，简单易行，疗效明显，可提高患者的生活质量，延长生命。