天津市第一中心医院普通外科科普号

肾小球滤过率和内生肌酐清除率:正常成人为125ml/min左右。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。每分钟肾血浆流量约660ml，故滤过分数为125/660×100％≈19％。这一结果表明，流经肾的血浆约有1/5由肾小球滤入囊腔生成原尿。内生肌酐清除率(80-120ml/min)计算：标准应该留24h尿，但是用简单计算法公式是，这是旧单位计算：Ccr(ml/min)=(140-年龄)*体重（kg）/72*血肌酐浓度（mg/ml） （ 男性）Ccr(ml/min)=0.85*(140-年龄)*体重（kg）/72*血肌酐浓度（mg/ml） （女性）这说明，女性的肌酐清除率是男性的85%。如今医院使用的血肌酐单位为：umol/l，故得把计算公式换算成新的单位：血肌酐浓度 1mg/dl=88.4umol/l收集标本注意事项：1.病人连续低蛋白质饮食3天(蛋白质<40g/d)，避免剧烈运动。 2.于第四天早晨8时将尿排净，收集24h尿液，加入5ml甲苯防腐，准确量取尿量，记录在化验单上，取10ml尿液送检。留尿同天抽抗凝血2ml同时送检。采集完内生肌酐清除率标本后，便可以根据公式进行计算：Ccr(ml/min)=(140-年龄)*体重（kg）/72*（血肌酐浓度（umol/ml）/88.4）,简化为：Ccr=[(140-年龄)×体重(k g)]/[0.81448×Scr(umol/L)] 注意肌酐的单位女性按计算结果×0.85。Ccr正常值：108±15.1mL/min?1.73m2。40岁以后逐渐减低，肾移植后病人内生肌酐清除率大于50，正常最佳是大于70，有些医院考虑到环孢肾毒性，如大于45且稳定，也属正常。 例如血肌肝是132umol/L 体重65公斤 25岁 内生肌肝清除率为69。肌酐清除率的临床意义： ⑴内生肌酐清除率低于参考值的80％以下者，则表示肾小球滤过功能减退。 ⑵内生肌酐清除率50～70 ml/min，为肾功能轻微损害。 ⑶内生肌酐清除率31～50 ml/min, 为中度损害。 ⑷内生肌酐清除率30ml/min以下，为重度损害。 ⑸内生肌酐清除率低至11～20ml/min，为早期肾功能不全。 ⑹内生肌酐清除率低至6～10ml/min，为晚期肾功能不全。 ⑺内生肌酐清除率低于5ml/min，为肾功能不全终末期。更多其他计算的综述见附件

慢肾衰患者晚期通常发生，1. 高磷血症，血磷大于1.61mmol/L, 儿童大于1.9mmol/L, 对机体的影响：抑制肾小管1a-羟化酶活性，导致维生素D代谢障碍，抑制骨钙离子吸收，最后出现肾性骨营养不良。由于([Ca]×[P])为30～40。当([Ca]×[P])>40，则钙和磷以骨盐形式沉积于骨组织；若([Ca]×[P])<35则妨碍骨的钙化，甚至可使骨盐溶解，影响成骨作用。所以，高磷导致异位钙化，出现：1）肾结石；2）皮肤钙化，皮肤瘙痒；其他引起高血磷的情况见于：甲状旁腺功能减退，维生素D中毒，化疗是细胞释放出大量磷离子。2.低钙血症：小于2.2mmol/L, 原因与高磷相似，对机体影响：1）对神经肌肉：兴奋性增高，导致手足抽搐，肌肉痉挛；2）对骨代谢障碍：小儿导致佝偻病，成人骨软化病，纤维性骨炎，骨质疏松等；3）对心肌的影响：心肌兴奋性、传递性升高，但收缩力下降。此外，给出钙磷乘积的计算方法：血钙和血磷的单位是摩尔浓度（mol/L），原来的单位是百分毫克（mg/dl），钙磷乘积用的单位是百分毫克，因此需要将摩尔浓度换算成百分毫克。二者的关系是：钙：1mg/dl=0.25mmol/L，即1mmol/L=4mg/dl；磷：1mg/dl=0.3229mmol/L，即1mmol/L=3.1mg/dl。所以，当用mmol/l计算是可以：12.4XCaXP，即可二者的乘积([Ca]×[P])为30～40。当直接计算：钙磷乘积就是：小于4.52为正常。活性维生素D在慢性肾病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识（修订版）指出CKD患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平的目标值钙磷乘积应＜55mg2/dl2。应用活性维生素D常见的不良反应及其对策1．常见不良反应：血钙及血磷升高。此外，活性维生素D应用不当可使iPTH过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生。2．对策：（1）严密监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积水平。（2）若有血磷升高，首先积极降磷。（3）如血钙＞2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）： ①应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结合剂； ②严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用； ③对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液（1.25 mmol/L或更低）透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。（4）建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。

患者：肝硬化和肝腹水有近4个月了，之前的医生说需要做肝移植手术！我想了解贵医院有没有合适的肝源，以及需要多少费用？天津市第一中心医院器官移植中心杨涛：我们需要知道您的血型，不同的血型等待时间会略有不同。O型会略长，AB或者B型的相比较可能稍短。最好把您的相关医学影像学资料我们看一下，从手术当天至手术后一个月或一个半月出院，总费用约40万人民币。亲属捐献部分肝脏进行活体肝脏移植不需要等待，总费用约20万人民币。

患者：98年8月查出乙肝大三阳，先后住院七次。08年10月复发查出已发展为肝硬化大量腹水，09年2月病情恶化，并发糖尿病。肝硬化并发糖尿病是否能进行移植。天津市第一中心医院器官移植中心杨涛：肝硬化，肝功能失代偿的时候原来无糖尿病患者也可能因为激素代谢紊乱出现血糖增高的问题。血糖增高并非肝移植的绝对禁忌，可以在胰岛素控制血糖的前提下进行肝移植手术。

患者：肝硬化失代偿期肝移植是否是最好的治疗方法，还有其他方法吗？肝移植手术的风险大吗？一般能生存多少年？天津市第一中心医院器官移植中心杨涛：肝硬化肝功能衰竭可以通过肝移植彻底治愈。非肿瘤性肝衰竭理论上可以长期生存。如同时存在肿瘤，有复发的概率。目前肝移植技术成熟，手术风险不大。

肝海绵状血管瘤多认为起源于肝内的胚胎性血管错构芽，由于某种因素作用，引起肿瘤样增生形成。肿瘤质地柔软，切面呈蜂窝状，内充满血液，可压缩，状如海绵，故称肝海绵状血管瘤。 小的无症状的血管瘤不需治疗，但应间隔3~6个月做B超检查，动态观察血管瘤的变化。 肝切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法。 一般认为，手术治疗的指征为： 1. 血管瘤直径>10cm；2. 血管瘤直径5~10cm，但位于肝脏边缘，有发生外伤性破裂大出血的可能； 3. 血管瘤直径3~5cm，虽小，但有明显临床症状； 4. 观察过程中进行性增大，不能排除恶性肿瘤的。

肝硬化病人中，约40%出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中有50~60%并发大出血。这说明有食管胃底曲张静脉的病人并不一定都发生大出血。临床上还看到，本来不出血的病人，在经过预防性手术后反而引起大出血。鉴于肝炎后肝硬化病人的肝功能损害多较严重，任何一种手术对病人来说都有伤害，甚至引起肝功能衰竭。因此，对于有食道胃底静脉曲张，但没有消化道大出血的病人，倾向不做“预防性手术”，重点放在护肝治疗方面。

目前临床上治疗肝癌的方法有多种，其适应症各有不同，效果亦相差甚远，简单介绍如下：1. 肝癌的肝切除术：在过去、现在和将来很长的一段时间内，肝切除术是除肝移植以外最主要的治疗手段，只要病人全身情况允许（心、肺、肾等器官功能良好），肝癌局限于肝脏一叶或一段，估计切除术后残存的肝脏功能足以维持病人生命，就可以行根治性切除。切除术后硬化的肝脏还在，肝癌复发或再发率较高，且肝硬化进行性发展，可能出现肝功失代偿及门静脉高压征的并发症（上消化道出血、肝性脑病、顽固性腹水等）而危及病人生命。2.肝移植术：肝移植是目前可能治愈肝癌的唯一手段，肝移植同时解决了三个问题，（1）肝癌；（2）肝硬化；（3）慢性乙型肝炎。肝移植术后病人可恢复正常的生活，有较高的生活质量，但肝移植手术费用较高，术后需长期服用免疫抑制剂是其缺点。适应证：肝癌病灶局限于肝内、无远处器官转移，全身其他脏器功能可以耐受手术。3.介入治疗：包括肝动脉化疗（HAI）、肝动脉栓塞（HAE）及化疗性栓塞（TACE），单纯给予HAI是不够的，化疗性栓塞（TACE）是目前最主要的介入治疗方法。适应证：（1）不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；（2）能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者。对于上述患者，放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。4.消融治疗：是指影像技术引导下在局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段，目前以射频和微波消融及无水酒精注射最为常用。适应证：对直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的3个以内多发结节，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌患者，射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。5.放射治疗：放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一，但在20世纪90年代以前，由于放疗效果较差，且对肝脏损伤较大，因此原发性肝癌患者较少接受放疗。20世纪90年代中期之后，三维适形放疗和调强适形放疗等现代放疗技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。肝癌的放疗指征：①肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除，或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术。②手术后有残留病灶者。③需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生一些并发症，如肝门胆管的梗阻、门静脉和肝静脉的瘤栓，对肝门胆管的梗阻患者可以先进行引流，缓解黄疸，再进行放疗。④远处转移灶的治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移，放疗可减轻患者的症状，改善生活质量。6.生物治疗与分子靶向治疗：目前，大多数生物治疗方法或技术尚处于研发和临床试验阶段，小部分已应用于临床。近年来，分子靶向药物治疗肝癌已成为新的研究热点, 受到高度的关注。主要包括:①抗EGFR药物，如埃罗替尼（Erlotinib）和西妥昔单抗(Cetuximab)；②抗血管生成药物，如贝伐单抗（Bevacizumab）和Brivanib等；③信号传导通路抑制剂，如mTOR抑制剂依维莫司（Everolimus，RAD001)；④多靶点抑制剂，如索拉非尼（Sorafenib）和舒尼替（Sunitinib）等。7.中医药治疗：目前认为中医药可以作为肝癌的辅助治疗，有助于减少放、化疗的毒性，改善癌症相关症状，提高生存质量，并且有可能延长生存。8.原发性肝癌的系统化疗：早在20世纪50年代起，系统性化疗就用于治疗原发性肝癌。多数传统的化疗药物，包括阿霉素（ADM）、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、顺铂（PDD）和丝裂霉素（MMC）等，都曾经试用来治疗肝癌，但单药有效率都比较低(一般

1.尸体供肝全肝移植：是自98年我中心常规开展肝移植手术治疗终末期肝病以来最主要的术式；2.尸体供肝劈离式肝移植：根据肝脏的解剖结构，将供肝一分为二，分别移植给两个受体，通常是成人/儿童或两个体形较小的受体；3.减体积肝移植：供肝为尸体供肝，由于受体腹腔空间受限，需要切掉一部分肝脏才能关腹，受体通常为儿童或受体体形相对较小而供肝体积较大时；3.亲体部分供肝肝移植：符合国家人体器官移植相关法律规定的亲属捐献一部分肝脏，移植给受体，这是尸体供肝日益短缺的情况下可供选择的手术方式之一；4.辅助原位肝移植：由于某种原因造成的爆发性肝功能衰竭，残存有功能的肝细胞一时不能满足机体的需要而危及生命，切除部分病肝，在相应的位置植入部分供肝，使机体度过危险期，等待病肝的再生。 病人选择何种供肝移植，应根据尸体供肝的情况、病人病情危重程度及家属的意愿综合考虑，从医疗及伦理原则考虑：首选尸体供肝肝移植，其次考虑亲体供肝肝移植。

活体肝移植和尸肝移植手术过程怎样？活体肝移植手术过程包括：1、供者供肝的切取，2、切下来的供肝的修整，不带肝中静脉时肝中静脉的重建，3、患者病肝的全部切除，4、修整后新肝的植入。活体肝移植手术从开始到全部完成大约需要10个小时的时间。