尿路结石病人吃糖过多,不但有碍治疗,而且会促进尿结石进一步形成。实践证明,吃糖后尿中的钙离子浓度、草酸及尿中的酸度均会增加。钙和草酸均可促进结石形成,三者同时增加更易形成结石。因为尿酸度增加,可使尿酸钙、草酸钙易于沉淀,促使结石形成。因此,患有肾、输尿管和膀胱结石的病人不易多吃糖。
中国性科学杂志2011年12月 摘要 为了提高对阴茎勃起功能障碍的诊断水平,本文对近年来常用的一些阴茎勃起功能障碍的诊断方法进行了总结。 关键词 勃起功能障碍,诊断,体格检查勃起功能障碍(Erectile Dysfunction,ED)是指正常育龄期男性在3个月中,阴茎持续不能达到并维持足够的勃起以完成正常的性交行为。勃起功能障碍是一种男性最常见的性功能障碍疾病,其发病率较高,但由于社会、心理、家庭等诸多因素的影响,许多患者拒绝寻求医生诊治,这使得该病的治疗率较低。勃起功能障碍尽管不是一种危及生命的疾病,但其对患者的生活质量、家庭关系、心理状态等有十分重要的影响,同时也是许多躯体疾病的早期预警信号[1]。因此对于勃起功能障碍的诊断和治疗是男科临床的重点和难点,本文就ED的诊断方法进行了探讨。1 勃起功能障碍的定义和病因勃起功能障碍的病因十分复杂,正常的阴茎勃起功能需要神经、血管、激素、海绵体及心理等多种因素的协调作用。其中任何一个因素的异常均可能引起勃起功能障碍的发病。根据病因通常将勃起功能障碍分为3类:器质性ED;心理性ED;混合性ED。其中器质性ED是由血管、神经性、内分泌性、海绵体等发生器质性病变或异常而引起的;心理性ED是由精神心理因素引起中枢抑制所致,由于近年来社会、工作等压力增大,心理性ED的发病率呈现出上升的趋势;混合性ED即由器质性和心理性因素共同引起的[2]。2 诊断方法在勃起功能障碍的诊断中,过去一般依赖于病史和体格检查,但其对于各类ED的区分很不清楚,近年来逐渐形成了一套以病史和体格检查为基础,辅以各类实验室检查和特殊检查的诊断方法,这样可以对ED的分类、病情等做出较全面的评估和分析,为进一步的治疗提供更好的参考。随着对勃起功能障碍病理、发病机制、临床症状等方面研究的进一步深入,用于阴茎勃起功能的检查方法也有了新的发展。2.1 病史 病史是诊断勃起功能障碍的重要参考,主要包括现病史、性生活史及既往史特别是一些容易导致ED发病的手术外伤史、用药史等。2.1.1 现病史及性生活史患者的主诉是ED诊断的重要参考,但应注意由于面子问题等因素,患者可能对病情有所隐瞒,应尽可能鼓励患者提供真实的病情,同时可以让患者的配偶参与病史的提供乃至诊断、治疗过程中。性生活史应着重了解:ED起病情况、病程、进展,了解勃起硬度及维持时间;夜间或晨勃状况是否正常、自我刺激能否勃起等;心理、社会及家庭因素对勃起功能的影响。详细真实的病史可以对心理性ED和器质性ED进行初步判断。两者区别主要体现在心理性ED起病比较突然,有明显心理因素诱发,能保持正常的夜间和晨间勃起,无外伤、手术、慢性病或长期服药史。而器质性ED起病比较隐匿,并呈现逐渐加重的趋势,可有外伤、手术、慢性病或长期服药史,没有明显心理因素诱发,夜间和晨间勃起不能。2.1.2 既往病史、外伤史、长期用药史等一些慢性疾病、药物及生活方式可能与ED的发病有密切相关,应此对一些可能相关的疾病、用药史等要着重了解。①疾病史应了解如心脑血管病,糖尿病,肝肾功能障碍等慢性疾病;多发性硬化症,脑萎缩等神经系统疾病;阴茎硬结症、阴茎畸形等生殖系统疾病;甲状腺功能异常,性腺功能低下,高泌乳素血症等内分泌疾病;抑郁、焦虑等心理健康问题。②手术和外伤史主要包括神经、血管损伤及骨盆和会阴部损失和手术等。③用药史及不良生活方式主要包括长期使用抗高血压药,中枢神经系统药物[3],降糖药,非甾体类抗炎药等以及吸烟、酗酒、滥交等不良生活方式。2.2 体格检查体格检查也是诊断ED的重要手段,应注意检查生殖器及与神经、内分泌、血管等有关的体征[4]。检查阴茎大小、外型及触感,检查包皮有无异常;触摸睾丸大小、质地是否异常,有无痛觉过敏等;前列腺的大小、质地、有无结节和触痛,肛门括约肌张力等。注意观察体型、皮下脂肪及其分布、有无喉结、胡须、男性乳腺发育等,可提示有无内分泌异常。测定血压和四肢脉搏,特别注意触摸股动脉搏动,其减弱或消失提示股动脉、髂动脉栓塞或狭窄。检查骶髓传出神经,包括会阴及阴茎感觉,以及腹壁反射、提睾反射、球海绵体反射等。2.3 实验室检查实验室检查包括常规的血、尿常规、血糖、肝肾功等检查。此外对体内激素水平的测定也十分重要,主要测定甲状腺激素和下丘脑-垂体-性腺轴中各个激素含量,如血睾酮、泌乳素(PRL)、黄体生成素(LH)及卵泡刺激素(FSH)等。2.4 特殊检查及评估随着研究的深入和医疗技术的发展,越来越多的特殊检查开始用于勃起功能障碍的诊断,在进行相关特殊检查前应向患者交代清楚相关注意事项和原因,根据需要选择性进行相关特殊检查[5]。常用的特殊检查有:2.4.1夜间阴茎勃起监测该法是目前最常用的阴茎勃起功能检测方法。常用于诊断勃起功能障碍并区分器质性和心理性ED。健康男性夜间做梦时常伴随快速眼球运动出现而引起阴茎勃起,这是由于中枢神经系统冲动传递至骶神经丛从而引起阴茎勃起。一般来说心理性ED患者,仍会有正常的夜间勃起;相对而言,器质性ED患者夜间勃起通常消失或减弱,体现在勃起次数减少,硬度也降低。监测夜间阴茎勃起具体方法有:①纸带试验,就是将含有三种不同拉力条带的测试纸带于夜间临睡前固定在阴茎上,待次日清晨观察拉力带有无断裂及条数,以判断夜间勃起功能的正常与否。②硬度测定仪是目前较正规的一种测定夜间阴茎勃起功能的检查,可以比较详细的测定夜间阴茎的勃起次数及持续时间以及胀大程度和硬度,正常男性的夜间勃起每夜约3-6次,每次持续15分钟左右,阴茎胀大2-3 cm,硬度超过70%。2.4.2 阴茎彩色超声多普勒检查该检查方法无创,对血管性ED的诊断具有十分重要的价值,在近年越来越受到临床医师的提倡。该检查可观察阴茎特别是阴茎血管有无病理性改变,例如有无阴茎纤维斑块、血管钙化等,并可测定阴茎血流速度,评价阴茎内血管功能。从而为诊断血管性ED提供参考。2.4.3 阴茎海绵体注射血管活性药物试验该法属于有创检查,主要用于鉴别血管性、神经性和心理性ED。临床常用的注射药物有:罂粟碱、酚妥拉明、血管活性肠肽以及前列腺素等。应注意注射的药物剂量,测量用药前后的阴茎胀大程度,包括阴茎长度、周径以及勃起角。理论上阴茎海绵体药物注射能诱导精神性、神经性、激素性及轻度血管性ED患者的阴茎勃起。但在进行此项检查时应严格控制适应症,对于有严重心脑血管病、精神心理障碍等患者不宜作此项检查。2.4.4 阴茎海绵体测压及阴茎海绵体造影术该法常用于配合阴茎海绵体注射血管活性药物试验,主要的监测项目包括:诱导勃起时的灌流率、勃起维持过程的最低血流率以及停止灌注30秒内海绵体压力的下降情况。停止灌注30秒内海绵体压力的下降过快表明有静脉漏性ED。海绵体造影是通过注入造影剂来观察在勃起时的血流情况,特别注意有无异常静脉回流等。该检查对有严重心脑血管疾病及凝血功能障碍等的患者应谨慎对待。2.4.5 选择性阴茎动脉造影术该检查方法一般对骨盆骨折后ED、疑有阴部动脉血管畸形引起的ED等有较大的诊断价值。另外该检查还常用拟行血管重建术治疗的ED患者的术前检查。该检查为有创性检查,对有严重心脑血管疾病、糖尿病、凝血功能障碍等的患者为禁忌。2.4.6 ED的神经检测神经系统在勃起机制中具有重要作用,支配阴茎勃起的大脑皮层、传递勃起冲动的脊髓和周围神经等的病变均可能引起ED,因此检测与勃起有关神经系统的功能在ED病因诊断中具有十分重要的意义,特别是对于曾有颅脑、脊髓、盆腔外伤史的患者更好警惕神经系统损伤引起ED的可能性。与勃起有关神经系统的检测包括体神经检查和自主神经检查,主要包括阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射(BCR)、阴部诱发电位、肛门或尿道括约肌肌电图以及交感神经皮肤反应、阴茎海绵体肌电图等。2.4.7 其他特殊检查此外,还有一些常用的特殊检查也用于ED的诊断,如海绵体活体组织检查,可以直接检测海绵体功能,常用于用于海绵体器质性ED的诊断;阴茎海绵体核素显像,采用放射性核素标记物动态测定阴茎海绵体血液动力学变化,常用于评价血管性ED;血管内皮功能检测,血管内皮功能在阴茎勃起过程中具有十分重要的作用,因此血管内皮功能障碍也是造成ED的重要病因之一。2.5国际勃起功能问卷调查表国际勃起功能问卷调查表-5(IIEF-5)通过对患者及其配偶进行问卷调查来判断ED的有无及严重程度[6]。但该问卷可能受到一些主客观因素的影响,可能引起结果的一定的偏差。因此在问卷调查前应就调查问卷对患者做出简单明了的解释,请患者根据实际情况真实客观的进行评估。一般来说若IIEF-5评分低于21分,则提示患者有ED[7]。根据患者评分的高低不同可提示病情的轻重程度,一般临床上可以将勃起功能障碍分为轻度12~21分,中度8~11分,重度5~7分。3 讨论阴茎勃起是一个相当复杂的心理、生理过程,需要神经系统、内分泌系统、循环系统、生殖系统等多组织器官的协调,导致阴茎勃起障碍的原因也多种多样,因此对其诊断也应该从多个方面进行考虑[8]。勃起功能障碍的诊断不能用单一某种方法来进行,应该对患者病史、性生活史、体格检查结果进行综合分析,并在此基础上选择合适的特殊检查,对一些疑难患者可以通过应依次用不同的方法进行进一步检查,从而提高诊断的准确率[9]。
①B超B超是重要的影像学诊断技术,能实时显示肾脏、输尿管、膀胱及其结石的形态、大小、部位的图像。B超是泌尿结石患者的首选方法,优点是无创伤、简单费时少、不受结石成分的影响,不透X光及透X光结石均能检查到、能初步了解尿路积水扩张情况。缺点是不能显示肾功能情况、对结石大小的测量不如X光准确、对输尿管中下段结石有时显示不满意。病人的胖瘦对B超检查结果也有较大的影响。尿路结石B超检查前一般无需特殊准备,不需禁食,输尿管下段和膀胱结石检查需饮水充盈膀胱。②尿路X光平片尿路平片,英文缩写KUB,范围包括双侧肾脏、输尿管、膀胱和后尿道。KUB是泌尿系结石诊断最基本的检查方法,它可以为医生提供有关结石的大小、部位、肾脏轮廓等有关信息。和B超相比,KUB能更清晰地显示结石的形态、部位和大小。结石在尿路平片上的清晰度不仅和结石的成分、透光性有关,还受结石的体积、位置、骨骼以及肠道内容物等因素的影响。在尿路平片上,能观察到的结石为不透光结石(阳性结石),不能够观察到的是透光结石(阴性结石)。最不透光的结石是含钙结石,其次是感染结石,再次是胱氨酸结石。尿酸结石为透光结石,除非体积较大或混合有其它成分否则在X光片上不能见到。有经验的医生能根据结石在X光片上的表现,大致推测结石的成分。另外,尿路平片还可以用来判断检查、评估结石治疗(体外冲击波碎石、微创腔镜手术和传统开放手术等)的效果,如残余结石、结石粉碎和排石情况。通常情况下,尿路X光摄片前应进行肠道准备,以减少肠道内容物对结果的影响。除急诊病人外,检查前一天进少渣饮食,检查前晚服缓泻剂,如蓖麻油或番泻叶等,如有便秘习惯者可行清洁灌肠。③排泄性尿路X光造影排泄性尿路造影,也称静脉尿路造影,英文缩写IVU,是用以显示肾盂、肾盏、输尿管和膀胱的重要方法,它不仅可给我们提供上述部位的形态、结石在尿路分布关系,而且还给我们提供肾脏的分泌功能等方面的信息。是目前尿路结石X光造影检查的首选方法。排泄性尿路造影对泌尿系结石的主要价值是:了解结石对患者肾脏结构和功能的影响,查找容易发生结石和影响结石治疗的肾脏的解剖异常部位,确定结石在尿路中的相对位置,是医生选择正确治疗方法的重要依据。对造影剂过敏、中重度肾功能不全的病人禁用IVU。检查当天早晨禁食、禁水,肠道准备同尿路平片检查。④逆行性尿路X光造影逆行性尿路造影是排泄性尿路造影的补充。不是常规检查项目,只有当肾功能严重受损、对造影剂过敏或IVU检查尿路显示不清等情况时,才考虑行逆行性尿路造影检查。此为有创检查,检查时需通过膀胱镜经患侧输尿管口插入输尿管导管,注入造影剂。由于检查时需经尿道插入膀胱镜,有下尿路感染和尿道狭窄的患者不能进行此项检查。⑤CTCT在泌尿系结石的应用目前还不广泛,一般是在其它检查方法不能诊断或诊断不清时,才选择应用。目前认为,非增强螺旋CT是扫描肾、输尿管结石的较好方法,其优点是:对结石的敏感性高,约为96%~100%,可检出在其它常规检查中容易遗漏的小结石;安全、费时少、无需造影剂和不受肾功能的影响;能显示肾积水的程度和肾实质的厚度;可对所获得的图象进行二维及三维重建;可以利用CT值对结石成分和脆性进行初步评估,以帮助医生选择合适的治疗方法。本文系吴镝医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
摘要泌尿系结石是临床常见病、多发病,配合现代医学影像检查手段,以超声、x线检查为首选,可为中医辨证分型及各证型之间相互转化提供客观依据。本文对泌尿系结石的中医辨证常见类型,结合影像学观察作辨证分析,为临床治疗和动态观察提供客观依据。关键词 泌尿系结石 医学影像 临床应用 辨证分型泌尿系结石是一种常见病、多发病,它包括肾、输尿管结石,膀胱与尿道结石;属于祖国医学“砂淋”、“石淋”范畴。该病临床表现不一,证型各异。平时可无明显症状,当结石嵌顿在肾盂输尿管交界处发生梗阻时或结石在输尿管内运动,就会产生绞痛。绞痛常常突然发生,疼痛剧烈,并向背部、下腹部和会阴部放射,形成放射痛。同时伴有血尿及胃肠道症状,恶心或呕吐。发作时间持续不等,有时表现为反复发作性疼痛。结石合并感染时有发热、尿频、尿急、尿痛等症状,延久可致肾盂积水,甚至肾功能受损而导致肾功能衰竭。中医诊治此病,主要依据望、闻、问、切四诊合参进行辩证分型论治,对于结石的部位、大小、形态、肾积水的多少,输尿管梗阻的程度都无法判定。而医学影像检查在疾病的不同阶段、不同证型中亦有其特殊的影像改变,尤以超声检查和x线检查为首选。运用医学影像检查不但可以提高对本病的诊断准确性,而且可为中医辨证分型提供客观依据,从而提高诊治效果。现根据笔者经验,将中医整体辨证结合现代医学影像检查,对泌尿系结石的三种常见类型的诊治,分述如下:一、下焦湿热型此型临床多见,病程相对较短,多见于泌尿系结石急性发作期伴感染者,以青壮年为主。患者多表现为腰腹绞痛,疼痛难忍,痛连小腹或向阴部放射,小便短数不畅,灼热刺痛,尿中带血,时夹砂石、余沥不尽。舌质红、苔黄或厚腻,脉濡数或弦滑。医学影像检查:(一)超声检查:超声声像图可见肾轮廓外形无异常改变,如果是肾结石,集合部示强光斑伴声影以单个居多;若是输尿管结石,一般小于0.8cm,输尿管轻度扩张,可伴有轻度肾积水,集合系统分离,中间出现透声暗区,小于2cm。(二)x线检查:1. X线腹部平片(KUB),在泌尿系走行区可见粟粒大至豆粒大的不透光致密阳性结石影,呈圆形、卵圆形、桑椹形或不规则形;透光性阴性结石不显示。2. 静脉肾盂造影(intravenous pyelography,IVP),肾功能无明显异常改变,仅示结石区输尿管局部轻度扩张,造影剂滞留。如发生肾绞痛,患侧显影不良或不显影。此型是由于湿热蕴结下焦,膀胱气化不利,热灼湿聚,消烁阴液,尿中杂质互结而成石。治疗以口服中药排石为主,治宜:清热利湿,通淋排石。二、气滞血瘀型此型多见于泌尿系结石亚急性期,病程相对较长,常有明显的反复发作史。大多因多枚、或较大结石,久滞于肾、输尿管久未排除所致。患者多表现为腰痛反复发作,痛有定处,小便赤涩不畅,舌质暗紫、或有瘀斑,脉弦紧、或涩。医学影像检查:(一)超声检查:超声声像图可见肾脏因积水而有不同程度的增大,但肾脏形态无明显改变,结石多大于1.0cm,梗阻以上输尿管扩张,可伴有中度肾积水,集合系统分离暗区达2~4cm,同时可见到肾盏扩大,形成多个囊腔与肾盂相通,呈典型的“烟斗状”。(二)x线检查:1. KUB平片,在泌尿系走行区可见到大于1.0cm之不透光致密阳性结石影。2. IVP,患侧肾功能减退,显影延迟,肾盂、肾盏扩张饱满,杯口消失,梗阻端以上输尿管增粗,阴性结石可见充盈缺损影。此型是由于湿热蕴结日久,气血运行不畅,瘀血阻滞,瘀热互结而成石。对大于0.8cm之结石,宜先行体外冲击波治疗,使之变成碎石砂粒。治宜:行气活血,通淋排石。三、脾肾虚亏型此型以中老年患者居多,病程较长,部分可长达数年,病变由实转虚,肾功能均有不同程度的损害。患者多表现为面色无华,腰膝酸软,神疲乏力,小便淋沥,时作时止,舌质淡,脉沉细乏力。医学影像检查:(一)超声检查:超声声像图可见肾脏因重度积水而明显增大,部分肾脏形态亦有明显改变;重度肾积水集合部分离4.0cm以上,呈调色板状或巨大囊状透声暗区,肾实质严重受压萎缩,若是肾结石,往往多发,输尿管结石一般大于1.5cm。(二)x线检查:1. KUB平片,肾影轮廓增大,在泌尿系走行区可见到卵圆形、铸型、鹿角型不透光致密阳性结石影。2. IVP,肾功能严重受损,延时显影,甚至不显。显影的肾盂、肾盏扩张呈囊代状改变,密度浅淡。此型是由于结石日久,脾肾之气渐虚,病变由实转虚,或虚实并见。中药治疗以健脾补肾,利水排石为主,并采取体外冲击波碎石和中西医结合综合性治疗措施为宜。另外,对于IVP不显影、X线阴性结石、或对碘剂过敏的患者。逆行尿路造影可显示结石的位置和梗阻的程度。为临床治疗指明方向。综上所述,泌尿系结石影像检查,以超声、x线检查为主,可以确定结石的位置、数目、大小、肾脏外形、肾盂形状,估计肾功能状态,提高了诊断的准确性,为中医辨证分型及各证型之间相互转化提供客观依据。因而临床可通过医学影像检查对泌尿系结石初步进行辨证分型,结合临床辨证进行治疗,并可动态观察疗效。
尿石症是一种常见病、多发病,它包括肾、输尿管结石、膀胱与尿道结石,属于祖国医学“石淋”范畴。把中医药知识和西医知识结合起来,互相取长补短,融会贯通,是提高尿石症临床疗效的关键所在。中西医结合疗法的开展为结石症患者的治疗提供了非手术的碎石、溶石、排石疗法;疗效是最具生命力的要素,结合现代医疗设备和检查,把西医辩病和中医辨证论治相结合进行治疗,取得了一系列在疗效和理论上的创新。体外冲击波治疗尿石症是现代科技在医学领域应用中出现的一件有生命力的新生事物,是结石症非手术治疗中的一种手段。特别是有中西医结合溶石、排石的经验,碎石、溶石、排石相结合,取长补短,互为补充,就更提高了治疗成功率。体外冲击波碎石术(ESWL)是利用体外冲击波聚集后击碎体内的结石,使之随尿液排出体外,具有安全、高效、痛苦小,恢复快的特点。体外冲击波碎石术治疗尿路结石符合中医治疗石淋“留者攻之”、“坚者削之”之法,碎石后配合中医辨证分型给予“排石汤”或“溶石汤”即可将碎石有效排出体外,二者结合有标本兼治之长处,能收事半功倍的效果。结石数量少者,首选碎石治疗,碎石后采用排石治疗,一些碎石后的小砂粒样结石排出之后,剩下大块结石再行碎石。多个结石大小不等,可以先行排石疗法。将一些小结石(5mm以下)排出之后,剩下大块结石又可成为碎石的适应性。有些核心不太坚固的结石,通过促排反复多次振荡后,可以逐渐解体变小,逐步排出体外。我市地处攀西地区,结石病高发,患病人群庞大。我们自20世纪80年代起开展中西医结合治疗结石症,通过长期潜心研究和大量临床实践,开创了一套“碎石、溶石、化石、排石、防石”的科学疗法。我们完成了“输尿管石街的中西医结合治疗临床研究”课题,获攀枝花市科学技术进步奖,它是目前治疗巨大肾结石,改善其肾功能状态,提高其自然排出率的行之有效的方法,它解决了令广大医务人员深感棘手的输尿管石街处理问题,是真正的无创、无侵袭性治疗。总之,结石症的各种疗法,应在正确诊断的基础上,搞清结石部位、大小、形状、多少,制定出最佳治疗方案。适应那种方法应首先采用,或者相互配合,先碎后排,以及排、碎、溶相结合,在这方面我们有着丰富的临床经验。