上海市嘉定区南翔医院 科普号

痛风病人的健康食谱 1、低嘌呤食物可以放心食用 （1）主食类：米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯、甘薯、山芋等。 （2）奶类：牛奶、乳酪、冰淇淋等。 （3）荤食：蛋类以及猪、鸡鸭血等。 （4）蔬菜类：大部分蔬菜均属于低嘌呤食物。 （5）水果类：水果基本上都属于低嘌呤食物，可以放心食用。 （6）饮料：矿泉水、苏打水、可乐、汽水、麦乳精、茶、果汁、咖啡、巧克力、可可、果冻等。 （7）其他：酱类、蜂蜜。油脂类：植物油、瓜子、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子、干果、糖、蜂蜜、动物琼脂、及调味品。 2、中等嘌呤食物限量 （1）豆类极其制品：豆制品（豆腐、豆干、乳豆腐、豆奶、豆浆）、干豆类（绿豆、红豆、黑豆、蚕豆）、豆苗、豆芽。 （2）肉类：家禽、家畜肉。 （3）水产类：草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝于、香螺、鲍鱼、鱼丸、鱼翅。 （4）蔬菜类：菠菜、笋（冬笋、芦笋、笋干）、豆类（四季豆、青豆、菜豆、豌豆）、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花。 （5）油脂类及其他：花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁。 3、高嘌呤食物应禁忌 （1）豆类及蔬菜类：黄豆、香菇、扁豆、紫菜。 （2）肉类：家禽及家畜的肝、肠、心、肚与为胃、肾、肺、脑、胰、等内脏、肉脯、浓肉汁、肉陷等。 （3）水产类：鱼类（雨皮、鱼卵、鱼干以及沙丁鱼、凤尾鱼等海鱼）、贝壳类、虾类、海参。 （4）其他：各类酒及啤酒

（摘自《中华儿科杂志》2008,46(6)428-430)【矮身材的定义】蚌埠市第一人民医院儿科杨惠泉矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）者，其中部分属正常生理变异，为正确诊断，对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。【病因】导致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮身材的机理迄今未阐清 生长激素缺乏症（GHD） 甲状腺功能减低症 体质性青春发育延迟 宫内发育迟缓、小于胎龄儿 家族性矮小 骨骼系统疾病：软骨发育不良等 染色体疾病：先天性卵巢发育不全（Turner）等 其他： 遗传代谢性疾病：粘多糖病、特殊类型、佝偻病、全身各系统慢性疾病、心理障碍性矮小、特发性矮小 【诊断】对矮身材儿童必须进行全面检查，明确原因，以利治疗。一、病史应仔细询问：患儿母亲的妊娠情况；患儿出生史；出生身长和体重；生长发育史；父母亲的青春发育和家庭中矮身材情况等。二、体格检查除常规体格检查外，应正确测量和记录以下各项：①当前身高和体重的测定值和百分位数；②身高年增长速率（至少观察3个月以上）；③根据其父母身高测算的靶身高；④BMI值；⑤性发育分期。 三、实验室检查1．常规检查 应常规进行血、尿检查和肝、肾功能检测；疑诊肾小管中毒者宜作血气及电解质分析；女孩均需进行核型分析；为排除亚临床甲状腺功能低下，应常规检测甲状腺激素水平。2．骨龄（Bone Age,BA）判定 骨骼的发育贯穿整个生长发育过程，是评估生物体发育情况的良好指标，骨龄即是各年龄时的骨成熟度，是对左手腕、掌、指骨正位X线片观察其各个骨化中心的生长发育情况进行测定的。目前国内外使用最多的方法是G-P法（Greulich & Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我国临床上多数采用G-P法。正常情况下，骨龄与实际年龄的差别应在±1岁之间，落后或超前过多即为异常。3．特殊检查（1）进行特殊检查的指征 ①身高低于正常参考值减2SD（或低于第3百分位数）者；②骨龄低于实际年龄2岁以上者；③身高增长率在第25百分位数（按骨龄计）以下者，即：＜2岁儿童为＜7CM/rh；④临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者；⑤其他原因需进行垂体功能检查者。（2）生长激素-胰岛素样生长因子-1轴（GH-IGF-1）功能测定 以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验目前已很少应用，多数都直接采用药物刺激试验、常用药物：胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴等。（3）胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）测定 两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高，且与营养等因素相关，各实验室应建立自己的参比数据。（4）IGF-1生成试验 对疑为GH抵抗（Laron综合征）的患儿，可用本试验检测GH受体功能。①方法一：按0.075-0.15U/（kg·d）每晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8天各采血样一次，测定IGF-1；②方法二：按0.3 U/（kg·d）每晚皮下rhGH，共4d,于注射前和末次注射后各采血样1次，测定IGF-1，正常者的血清IGF-1在注射后会较其基值增高3倍以上，或达到与其年龄相当的正常值。（5）其他内分泌激素的检测 依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测（6）下丘脑、垂体的影像学检查 矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。（7）核型分析 对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析。【鉴别诊断】根据病史，体检等资料分析，对营养不良、精神心理性家庭性特发性矮身材、小于胎龄儿、慢性系统性疾病等因素造成的非生长激素缺乏的矮身材比较容易识别 对常见的导致矮身材的病因应予以鉴别，如：软骨发育不良、甲状腺功能低下症、体质性青春发育延迟；临床还需注意某些综合征的可能，如：Prader-Willi综合征，Silver-Russeli综合征，Noonan综合征等。【治疗】1.矮身材儿童的治疗措施取决于其病因 精神心理性、肾小管酸中毒等患儿在相关因素被消除后，其身高增长率即见增高，日常营养和睡眠的保障与正常的生长发育关系密切。2.生长激素 随着基因重组人生长激素（rhGH临床应用经验的大量累积，目前获准采用rhGH治疗的病种逐渐增多，自1985年美国FDA批准rhGH治疗生长激素缺乏症以来，陆续核准的病病有慢性肾功能衰竭（1993）、先天性卵巢发育不全（1996-1997）、Prader-Willi综合征（2000）、小于胎龄儿（2001）和特发性矮身材（2003）。由于大部分小于胎龄儿在生后2-3年内都会呈现追赶生长，身高可以达到与其靶身高相称的生长曲线范畴，故对小于胎龄儿都应定期随访观察。一般在3周岁时，如其生长仍然滞后，应考虑GH治疗。2003年FDA批准GH用于特发性矮身材，即：①非GH缺乏的原因不明者；②身高低于同性别、同年龄儿正常参比值2.25SD以上；③预计其成人期终身高在-2SDS以下。（1）剂型 国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种，后者的增长效应稍好。（2）剂量 生长激素的剂量范围较大，应根据需要和观察到的疗效进行个体化调整。目前国内常用剂量是0.1-0.15IU/kg·d，每周0.23-0.35mg/kg；对青春发育期患儿、Turner患儿、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部份性生长激素缺乏症患儿的应用剂量为0.15-0.20IU／（㎏.d）每周0.35-0.46（㎎.㎏）（注：WHO标注生长激素1㎎=30U）（3）用法：每晚睡前皮下注射1次，常用注射部位为大腿中部1/2的外、前侧面，每次注射应更换注射点，避免短期内重复而引致皮下组织变性。（4）疗程：生长激素治疗矮身材的疗程视需要而定，通常不宜短于1-2年，过短时患儿的获益对其终身高的作用不大。（5）副作用：常见的副作用为：①甲状腺功能减低：常在开始注射2-3月后发生，可按需给予L-甲状腺素片纠正；②糖代谢改变：长期较大量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗。空腹血糖和胰岛素水平上升，但很少超过正常高限，停用生长激素数月后即可恢复，在疗程中应注意监测，对有糖尿病家族史者和肥胖儿尤须注意；③特发性良性颅内压升高：生长激素可引起纳、水潴留，个别患者会出现特发性颅内压升高、外周水肿和血压升高，多发生于慢性肾功能衰竭、Turner综合症和GH缺乏症所致生长障碍患儿，可暂停GH治疗，并加用小剂量（如：氢氯噻嗪）降低颅内压；④抗体产生：由于制剂纯度的不断提高，目前抗体产生率已减少，水溶液制剂更少；⑤股骨头滑脱、坏死：因为骨骼在治疗后生长加速、肌力增强，运动增多时可能引起股骨头滑脱、无菌性坏死、致跛行，亦可出现膝关节、髋关节疼痛，呈外旋性病理状态，可暂时停用GH并补充维生素D和钙片治疗⑥注射局部红肿或皮疹：通常在数日内消失，可继续使用，目前已甚少见⑦诱发肿瘤的可能性：国际上有关组织曾进行过相关调查研究，根据国家合作生长组和药物治疗研究中心等学术机构的大量流行病学资料，包括对肿瘤患者年龄、性别和种族等人群信息进行综合分析，结果显示无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，GH治疗不增加白血病发生和肿瘤复发的危险，但对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征，长期超生理剂量GH应用时需谨慎，治疗过程中应密切监测血清IGF-1水平，超过正常参照值+2SD者宜暂时停用。3. 其他药物：①疗程中应注意钙、微量元素等的补充，以供骨生长所需；②蛋白同化激素：常与生长激素并用治疗Turner综合征，国内大多使用司坦唑醇stanozolol,康力龙），常用剂量为0.025-0.05㎎/(㎏.d)需注意骨龄增长情况；③IGF-1性腺轴抑制（GnRHa），芳香酶抑制剂（Letrozole，来曲唑）等亦曾被用于治疗矮身材，国内目前无足够资料分析，故不建议常规应用。【随访】所有确诊矮身材患儿都应进行长期随访 使用生长激素治疗者每3个月应随访1次：测量身高（最好测算⊿SDS）此处还要进行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰岛素等检测，以便及时调整GH剂量和补充甲状腺素。每年检查骨龄1次。疗程中应观察性发育情况，按需处理。疑有颅内病变者应注意定期重复颅部MRI扫描。

2011年10月10日我院肝胆B区成功地为一名97岁壶腹周围癌患者实施了手术治疗。该患者是于两周前出现持续上腹部疼痛，一周前腹痛加重并出现皮肤巩膜黄染，不能进食，经诊断为壶腹部占位，曾就诊于北京多家三甲医院，均因患者高龄，一般情况差，手术风险大，不愿实施手术治疗，以各种理由推诿。最终患者及家属在困境与绝望中想到了部队，本着相信部队，相信解放军是最亲的人，在孙子及孙女的陪同下来我院住院。 由于患者是一位97岁高龄女性，肿瘤消耗，体质差，全科上下给予了高度的重视。周丁华副院长亲自督导，吕伟主任协同相关科室的专家分别召开了全院性的会诊，制定了三种治疗方案：第一种是由于病人高龄，基础病多，手术风险大，放弃手术，进行保守治疗，但是如果这样病人胆道梗阻、消化道梗阻将无法得到解决，将长时间无法进食、黄疸会产生较多并发症而缩短病人寿命，且无任何生活质量可言；第二种治疗方案是进行根治性手术，但胰十二指肠切除术，手术规模大，风险高，术后恢复慢，并发症多，对于如此高龄的老人来讲甚至连手术关都过不了。第三种治疗方案是行消化道改道，即胆肠吻合，胃肠吻合，优点是以尽可能短的手术时间，尽可能小的手术创伤，解决患者的主要矛盾，能在短时间消退黄疸，恢复膳食，生活自理，但仍具有一定的风险。这三种方案之中，第三种方案最适合该患者的具体情况。周丁华副院长说道“该患者是我科有史以来年龄第二大的手术病人，虽然高龄会给外科手术带来一定的风险，但绝非手术禁忌。作为大夫，我们更应该体会到疾病给患者带来的痛苦，病人有病无处可医的无奈。当外科大夫，没有不面对高风险的，只要可以提高患者的生活质量，缓解患者的痛苦，该出手的时候就必须出手。”经与家属沟通协调最终达成了共识，为了提高病人的生活质量，延长病人的寿命，一致同意行消化道改道术。经过周密的布署，相关科室的积极配合，手术于10月10日如期举行，由周丁华副院长亲自主刀，吕伟副主任担任一助，在内科专家及麻醉师的共同合作下，历时2个小时，成功地完成了我科历史上年龄最大病人的手术。术后在赵玮主治医师、陈圣住院医师的精心治疗下，卫冰护士长及其护理组的精心护理下，老人恢复良好，没有出现肺部感染，下肢静脉血栓等任何手术并发症，十天左右即可恢复半流饮食，目前患者已顺利出院，饮食已完全恢复，生活自理，生活质量较术前无变化。出院的时候老人拿出早已让孩子们准备好的锦旗，激动地说道：“还有3个月我就98岁了，你们都是我的恩人，当我术后没有力气吃饭的时候是大夫一口一口地喂我东西吃，当我有痰不能咳出的时候是护士们一次一次地为我翻身扣背，你们就像是我的亲人一样，感谢你们。”

春天的气息已经扑面而来，令人心情舒畅，但春天气候复杂多变也是不争的事实。因为血管伸缩难以跟上温度的变化，中老年人对春季多变的气候适应性比较差，因此中老年人此时必须高度警惕中风等脑血管病的发生。脑中风是指脑血管堵塞或脑血管破裂，血液不能在脑内顺利流通，引起脑功能障碍的脑血管疾病。脑血管堵塞的脑中风称为脑梗塞，脑血管破裂称为脑内出血。在血管脆弱的人群中或血压过高人群中易发生脑出血，而高血脂和糖尿病人群则多见脑梗塞。从季节的发病情况分析，60岁以上男性人群在春季发病率较高。要防范脑中风，重要的是要坚持老年常见病的治疗不能松懈。对于高血压的患者，要坚持服用降压药，血压控制在合理范围，一般老年人不超过140/90，有糖尿病的老年人不超过130/80，定期测量血压，在早晨和下午是人体血压最高的时候，这时测量血压比较有意义。对于糖尿病的患者，要坚持控制血糖，空腹尽量不大于7，餐后不大于11。高血脂、肥胖的朋友要注意清淡饮食、减肥，必要时口服降脂药。有烟酒嗜好的老年朋友应戒烟戒酒。最不能忘记的是老朋友：阿司匹林肠溶片，可以预防大多数的脑梗塞。根据《黄帝内经》“春夏养阳，秋冬养阴”的原则，防止中风的关键是保养阳气。《素问生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”他认为，春季养阳，要注意饮食起居、情绪变化等方面。早睡早起，适应早春气候变化，在初春时节天气乍暖还寒，气温波动很大，及时增减衣物，在温度变化大的天气尽量少出门；保养阳气，增强机体抵抗力；平时不要暴饮暴食、酗酒，应食用一些清热的食物，应多喝水，防止水分过度流失；多吃水果，补充足量维生素。劳动、锻炼不可用力过快过猛，应量力而行，适可而止；不要暴怒和过度兴奋，保持情绪稳定，以减少血压升高引起脑出血；发现中风发生的“信号”：如复视（即看物体有重影），单侧肢体无力或笨拙、麻木，讲话不利索、含糊不清，语言理解力差，以及记忆力丧失、眩晕或头晕、走路不平衡、面部麻痹等，应及时到正规的医院脑血管病专科就诊，以免耽误病情。平素有颜面潮红、五心烦热等阴虚阳亢、阴阳平衡失调者，应及早就医，以防止中风。

1. 什么是脑出血 我们常说的脑出血是指脑实质内的出血，因与高血压病有直接关系，又称高血压性脑出血或称脑送血。这是中、老年人常见的急性脑血管病，病死率、致残率均很高。脑出血占所有脑卒中病人的10％-20％，据流行病学调查，大约每年l0万人中约有24人首次发生脑出血。本病的发生与高血压关系最为密切，高血压患者约有1／3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压者约占95％。此外，少数脑出血，是由于高血压以外的其他病因所引起，又称为非高血压性脑出血。由于高血压病引起的脑出血，称为原发性脑出血，其他原因(如外伤、血液病等)所致的脑出血，则称之为继发性脑出血。 2. 引起脑出血的病因是什么? 引起脑出血的病因，大致可分为两大类，即与高血压有关的脑出血，和非高血压所致的脑出血。高血压病是脑出血最常见、最重要的原因，脑出血病人有高血压者约占95％。高血压是怎么造成脑出血的呢?围绕着该问题已做过大量研究，有许多的说法，目前比较公认的说法是微动脉瘤学说。其形成机制如下：由于长期高血压，血管承受较大的冲击、血流切应力长期作用于脑动脉内膜表面，可造成内皮细胞的损伤、脱落或通透性增加，血压的被动造成湍流，并在动脉分又部和狭窄后的扩张部出现涡流，导致内膜损伤和动脉粥样硬化，在脑内的穿通动脉中可形成微型动脉瘤。据研究，微型动脉瘤好发于50岁以上，主要分布于供应基底节的纹状动脉及脑桥、大脑白质和小脑的动脉(其直径100微米一300微米)。微型动脉瘤的产生，是在高血压的持续作用下，导致动脉管壁本身结构改变，动脉壁的强度和弹性降低，引起血管壁薄弱部位向外隆起，而形成囊状的微型动脉瘤。当血压突然升高时，可引起微型动脉瘤的破裂而造成脑出血。非高血压性脑出血，可见于脑血管畸形、脑动脉淀粉佯变性、脑瘤卒中、血被病、脑外伤等多种原因。脑血管畸形是较常见的原因，也是年轻人发生脑出血主要原因之一，约占非高血压性脑出血的1／4。血管畸形以动静脉畸形多见，这些血管形态走行极不规则，常有节段性扩张、弹力纤维不连续、平滑肌发育不良，甚至完全由纤维组织所代替，所以容易破型出血。脑动脉淀粉样变性，为自发性脑叶出血的常见原因，约占脑出血的5％-10％，是由于血管壁间质的淀粉祥变性，血管壁变脆弱所造成的G其他如脑瘤卒中、凝血障碍、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、真菌性脑动脉炎、钩端螺旋体病性脑动脉炎、脑外伤等均可造成脑出血，约占l0％。 3．哪些因素与脑出血的发病有关系7 引起脑出血的因素很多，主要有以下几方面： (1)高血压是发生脑出血的重要原因，其中收缩压尤为重要。随着收缩压的增高，脑出血的发病率也逐渐增加。体力、精神话动紧张时，血压进一步升高，当压力超过了血管承受的能力，则血管破裂发生脑出血。据报道，约有70％-80％的脑出血是由高血压所致。 (2)A型性格，就是所说的躁脾气。具有这种性格的人容易发生脑出血，比其他性格的人防出血的发病率高4倍。有这种性格的人，具有强烈的求成、速达欲望，目标过高，热衷于竞争，有时间紧迫感，过于好胜，说话与行动节奏快，整天处于紧张状态，脾气急躁。由于精神紧张，交感神经兴奋性增高，儿荼酚胺分泌增加，脉搏，心跳加快，血管收缩反应强烈，致使血压升高，脑血管容易破裂发生高血压性脑出血。 (3)肥胖可通过血压因素间接影响脑血管病的发生。研究证实，体重增加血压亦增高。降低体重可减少息高血压病的危险性，每降低体重1公斤*就使收缩压降低0.3千帕(2．25毫米汞柱)，舒张压下降0.2千帕(1．5毫米汞柱)。超过标准体重20％以上的肥胖者，高血压的患病率，比正常体重者高2．9倍。 (4)食盐过量是高血压的促发因素，从而增加脑出血的机会。食盐是人体不可缺少的物质，但长期多食则有害。有一部，分人爱吃咸味较重的食物，这是不良嗜好。研究证实，食盐对血管壁有直接损害作用，可增加血管的敏感性，使血容量增加，血压增高，易于发生脑出血。 (5)其他，如吸烟、酗酒、情绪激动、过度疲劳、性交、便秘、脑力紧张活动等，均是脑出血的促发因素。 4 ．脑出血急性期的处理原则是什么? 脑出血急性期治疗的目的是挽救病人的生命，预防各种并发症，使病人顺利度过急性期。处理原则如下： 外科治疗：脑出血量在30ml以上，或者有偏瘫，昏迷等情况时应行手术治疗在早期手术治疗清除血肿，以抢救患者生命及减少并发症及后遗症的出现。在术后及不需要手术的病人应注意以下几点。 (1)保持安静和卧床休息：尽量减少不必要的搬动，最好就近治疗。定时观察血压、脉搏、呼吸和意识的变化。 (2)保持呼吸道通畅：松解衣领，取下义齿。侧卧位较好，便于口腔分泌物自行流出和防止舌后坠。呼吸道分泌物及痰液过多者，必要时作气管切开。 (3)保持营养和水、电解质平衡：对清醒且无呕吐者，可试进梳食；意识不清者，3—5日后病情较平稳可鼻饲；有呕吐的病人应禁食；经静脉补充营养相维持水、电解质平衡，以防止病加剧。 (4)治疗脑水肿，降低颅内压：常用药物有20％甘露醇、25％山梨醇或甘油制剂。急性期主张静脉给药，以避免呕吐或消化道出血，甚至造成吸人性肺炎等并发症。具体用法，由医生视病情而定。 (5)调整血压：原则上降压不宜过低、过快，血压一般保持在20／12千帕(150／90毫米汞注)左右为宜。 (6)防治并发症；昏述病人常发生肺部感染，不翻身容易发生裖疮及关节强宜。对于重病人，早期给予抗生素以预防肺部感染。如有感染发生，给予足量有效的抗生素治疗。注怠病人口腔清洁，随时吸出口腔分泌物及呕吐物，定时更换体位，保持肢体功能位等。 (7)用止血药：常用止血敏，6-氨基已酸、抑肽酶、环甲氨酸等。 5.怎样预防脑出血的复发? 高血压、动脉硬化是脑出血的重要危险因素，而过度兴奋、激动、便秘、酗酒是脑出血的常见诱因。因此，针对上述危险因素和诱因，采取相应措施，积极防治高血压病和动脉硬化症，对预防脑出血的再发生，对降低脑出血的发生率、死亡率均有重要意义，接受治疗者可降低50％左右。具体措施是： (1)坚持服用降血压药物，使血压稳定在安全理想水平，收缩压在20千帕(150毫米汞柱)以下。 (2)少食含胆固醉高的食物，食量适度，可少量饮酒，忌烟，防止过胖。 (3)生活规律化，心胸要宽阔，防止情绪激动，多食新鲜蔬菜、水果。 (4)当有血压升高，高血压性脑病或有出血倾向时，均应及时积极治疗，以免导致脑出血。 (5)严重的咳嗽、便秘和性交活动可使脑出血再发，不可忽视。 (6)锻炼瘫痪肢体不可过急过早，更不能过于剧烈和粗暴。

患者：手指疼痛，发白，没有知觉，感觉还在曼延 没有治疗过。希望得到好的治疗连云港市中医院神经内科王利：根据你所描述的症状，不考虑帕金森病，像是一种外周血管的疾病，叫雷诺现象，你可以到医院把详细症状描述一下，以便开展治疗。患者：这个雷诺现象可以治愈么？连云港市中医院神经内科王利：这种现象可以由一些基础疾病引起，如硬皮病，红斑狼疮，或者职业病，如长期手握方向盘等，如果没有基础病，轻者只需保护躯体和肢体避免寒冷即可控制.病人必须停止吸烟,因为尼古丁为血管收缩剂。你最好到医院查一下上肢的血管有没有问题，然后再讨论治疗问题。

脑卒中是常见多发病之一，它具有发病率、死亡率、致残率高的三大特点。近年来由于医学的发展，对卒中诊断和治疗的进步，卒中死亡率逐渐降低，但多遗留不同程度的后遗症，严重影响了病人的生活和工作。在存活的脑卒中患者中，约有70%留有不同程度的功能障碍，包括：肢体瘫痪、言语障碍、认知障碍、卒中后抑郁、吞咽困难、日常生活能力丧失等。既给病人造成痛苦，又给家庭、社会带来沉重的经济负担。因此，根据脑卒中“疾病与障碍共存”的特点，应强调“治疗与康复并进”。本文提示，对脑卒中病人早期介入康复训练，可提高其运动功能，减少神经功能缺损，提高日常生活能力，减少了合并症的发生，为患者回归家庭及回归社会创造了条件。 一、偏瘫的恢复过程1、中枢性瘫痪的特点脑卒中所致的偏瘫为上运动神经元损害所致瘫痪，即中枢性瘫痪，所涉及的不是一块或几块肌肉麻痹，而是一组肌群或整个肢体的瘫痪，恢复时先出现联合反应，由随意运动诱发的共同运动，随之出现分离运动以及协调运动等，因此，中枢性瘫痪的恢复过程是质的变化。中枢性瘫痪是因中枢神经系统破坏，大脑对低级中枢的调节失控制，原始反射被释放，正常运动的传导受到干扰的结果。在偏瘫恢复的不同阶段存在着弛缓、痉挛、异常的运动模式，正常姿势反应及运动控制丧失等。因此，中枢性瘫痪非肌力的丧失，不宜用肌力的大小评价运动功能的好坏。2、偏瘫恢复过程中的异常运动脑卒中后偏瘫时，由大脑皮层支配的高级运动机能受到抑制，而由脊髓控制的运动因大脑损伤而释放。因此，出现联合反应、共同运动、姿势反射等异常运动。（1）联合反应 患肢无随意运动时，由健肢的运动引起患肢肌肉收缩的行为称为联合反应，为不随意运动，由脊髓控制，在瘫痪恢复的早期出现。上肢的联合反应为双侧对成性活动，下肢的联合反应内收外展为对称性活动，屈曲伸展为相反性活动。（2）共同运动 又称协同运动，是由意志引起的只能按一定模式进行的运动称共同运动。为部分性随意运动，有非随意运动成分，是脊髓控制的原始或低级运动，在偏瘫恢复的中期出现。（3）姿势反射 由于体位的改变所致四肢屈肌、伸肌肌紧张按一定模式的变化称姿势反射，由脑干与脊髓水平控制，为中枢性瘫痪的特征，瘫痪恢复的早期出现，随着共同运动减弱，分离运动出现，姿势反射逐渐减弱，但不能完全消失。 3、中枢性瘫痪的恢复过程偏瘫恢复过程分为6个阶段，这也是偏瘫运动功能评定的主要方法之一。 Ⅰ弛缓期：时间短、无随意运动。 Ⅱ出现联合反应：肢体近端可有少许随意运动、出现轻度痉挛。 Ⅲ共同运动：此阶段痉挛可达高峰。 Ⅳ出现脱离共同运动的活动：近端大关节（肩、肘、髋、膝等）有较独立的屈伸活动，痉挛开始减轻。 Ⅴ分离运动：出现独立于共同运动的活动，诸关节的独立运动更加充分，痉挛明显减轻。 Ⅵ近于正常的协调与技巧运动：要注意，任何中枢性瘫痪都不能恢复到发病前的机能状态，只是脊髓水平的共同运动逐渐减少，高级的皮层水平的分离运动逐渐增多。若未能抓住良好时机进行康复训练或训练的方法不当，可能回强化共同运动模式，加重痉挛，并且难以纠正。二、脑卒中的早期康复 脑卒中后瘫痪肢体在功能恢复过程中必然会出现痉挛，由于肢体痉挛产生的异常姿势，常称为痉挛性偏瘫。 1、早期康复的内容 早期康复的内容有：（1）保持良好的肢体位置（2）体位变换（3）关节的被动活动（4）预防吸入性肺炎（5）床上移动训练（6）床上动作训练（7）起坐训练（8）坐位平衡训练（9）日常生活能力训练（10）移动训练等。2、早期康复开始的时间 一般认为，康复治疗开始的时间应为病人生命体征稳定，神经病学症状不再发展后48小时。有人认为，康复应从急性期开始，只要不妨碍治疗，康复训练开始得越早，功能恢复的可能性越大，预后就越好。脑卒中后，只要不影响抢救，马上就可行康复治疗，保持良好肢位、体位变换（翻身）和适宜的肢体被动活动等，而主动训练则应在患者神志清醒，生命体征平稳且精神症状不再进展后48小时开始。3、影响脑卒中预后和康复的主要因素 （一）不利因素 影响脑卒中预后和康复的不利因素有： （1） 发病至开始康复训练的时间较长；（2） 病灶较大；（3） 以前发生过脑血管意外； （4） 年龄较大；（5） 严重的持续性弛缓性偏瘫；（6） 严重的感觉障碍或失认症； （7） 二便失禁；（8） 完全性失语；（9） 严重认知障碍或痴呆；（10)抑郁症状明显； （11）以往有全身性疾病、尤其是心脏病；（12）缺乏家庭支持。 （二）有利因素 对卒中患者预后和康复的有利因素有： （1） 发病至开始康复训练的时间较短；（2） 病灶较小；（3） 年轻； （4） 轻偏瘫或纯运动性偏瘫；（5） 无感觉障碍或失认症；（6） 反射迅速恢复； （7） 不随意运动有所恢复；（8） 能控制小便； （9） 无言语困难； （10）认知功能完好或损害甚少；（11）无抑郁症状；（12）无明显复发性疾病； （13）家庭支持。4、偏瘫后各期的主要康复治疗和训练 Ⅰ-Ⅱ期：保持正确的卧位、姿势。通过对头部、健肢施加抵抗运动，诱发联合反应。维持关节活动度训练。利用肢具保持手的对掌状态。尽可能使用患侧手。 Ⅱ-Ⅲ期：多做促进肌体的运动从协同运动中分离出来的运动。如：肩关节内伸展；肘关节屈曲状态下的前臂旋前；肘关节伸展状态下的旋后。促进肩、肘关节支持性和伸展性运动。 Ⅲ-Ⅳ期：在这个阶段上肢近心关节的支持性已有所改善，但是，手指因受屈曲运动模式影响伸展受限，所以，应该进一步强化上肢支持能力的同时，致力于扩大手指的伸展范围，并尽可能地在日常生活中使用患手。 Ⅳ-Ⅴ期：促进肢体各关节空间的支持性。 Ⅴ-Ⅵ期：多做以提高肢体运动的速度、准确性以及运动的耐久性的动作。例如：抓握动作训练，从抓握大的物体逐渐过度到抓握较小的、较细的、软滑的物品的练习。 5、脑卒中的康复流程 （1） 卧床期（急性期、早期）体位交换，保持良好体位，进行被动运动，起坐训练，床上运动训练和开始ADL训练。 （2） 离床期：坐位运动、平衡运动、起坐训练、言语训练、认知功能训练、ADL训练、开始作业疗法训练。 （3） 步行期：步行训练（平行杠内、跨步与二点步行与拐杖步行训练等），上下阶梯、跨栏等实际步行训练以至最后的独立步行训练。言语、认知、ADL与OT继续训练。 总之，偏瘫恢复的过程是个循序渐进的过程。医护、家人、社会均应给予鼓励和支持，帮助患者的各项功能恢复到最大程度。在此过程中不可操之过急，给患者造成心理压力，产生畏难心理。同时，每当患者取得功能进步，应根据具体情况设计新的训练项目，适当增加难度，以便获得更大进步。

1. β-内酰胺类药物与丙磺舒合用，可使前者在肾小管的分泌减少、血药浓度增加、作用时间延长。因此，二者合用时，应注意减少前者的用药剂量。 2. β-内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍。如：氨基糖苷类、氨基酸、红霉素类、林可霉素类、维生素C、碳酸氢钠、氨茶碱、谷氨酸钠等。因此，输液时只能用生理盐水溶解药物，不能用葡萄糖注射液溶解。 3. 氟氯西林勿与血液、血浆、水解蛋白及脂肪乳配伍。其他β-内酰胺类药物也应注意。 4. 头孢菌素类（特别是第一代头孢菌素）不可与高效利尿药（如速尿）联合应用，防止发生严重的肾损害。青霉素类中的美西林也不可与其配伍。 5. 头孢西丁钠与多数头孢菌素均有拮抗作用，配伍应用可致抗菌疗效减弱。与氨曲南配伍，在体内外均起拮抗作用，与萘夫西林、氯唑西林、红霉素、万古霉素等，在药效方面不起相互干扰作用。 6. 氨基糖苷类药物不宜与具有耳毒性（如红霉素等）和肾毒性（如强效利尿药、头孢菌素类、右旋糖苷类、藻酸钠等）的药物配伍，也不宜与肌肉松弛药或具有此作用的药物（如地西泮等）配伍，防止毒性加强。本类药物之间也不可相互配伍。 7. 大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢。两者联合应用，可致茶碱血浓度的异常升高而致中毒，甚至死亡，因此联合应用时应进行监测茶碱的血浓度，以防意外。此外，本类药物对酸不稳定，因此，在5%-10%葡萄糖输液500ml中，添加维生素C注射液（含抗坏血酸钠1g）或5%碳酸氢钠注射液0.5ml使pH升高到6左右，再加红霉素乳糖酸盐，则有助稳定。另外，β-内酰胺类药物与本类药物配伍，可发生降效作用；与口服避孕药合用，也可使之降效（因本类药物可阻挠性激素类的肠肝循环）。克拉霉素可使地高辛、茶碱、口服抗凝血药、麦角胺或二氢麦角胺、三唑仑均显示更强的作用，对卡马西平、环胞霉素、己巴比妥、苯妥英钠等也可有类似的阻滞代谢而使作用加强。本类药物与β-内酰胺类药物配伍，一般认为可发生降效作用。此外，氟喹诺酮类也可抑制茶碱的代谢。 8. 去甲万古霉素与许多药物可产生沉淀反应，因此含本品的输液中不得添加其他药物。克林霉素不宜加入组成复杂的输液中，以免发生配伍禁忌；此外，本类药物与红霉素有拮抗作用，不可联合应用。磷霉素与一些金属盐可生成不溶性沉淀，勿与钙、镁等盐相配伍。 9. 抑制肠道菌群的药物可抑制柳氮磺吡啶在肠道中的分解，从而影响5-氨基水杨酸的游离，有降效的可能，尤以各种广谱抗菌药物为甚。 10. 呋喃妥因与萘啶酸有拮抗作用，不宜合用。呋喃唑酮有单胺氧化酶抑制作用，可抑制苯丙胺等药物的代谢而导致血压升高；使用本品期间，食用含多量酪胺的食物，也可有类似反应。 11. 碱性药物、抗胆碱药物、H2受体阻滞剂均可降低胃液酸度而使喹诺酮类药物的吸收减少，应避免同服。利福平（RNA合成抑制药）、氯霉素（蛋白质合成抑制药）均可使本类药物的作用降低，使萘啶酸和氟哌酸的作用完全消失，使氟嗪酸和环丙氟哌酸的作用部分抵消。 12. 克林霉素与红霉素有拮抗作用，不可联合应用，也不宜组成复杂的输液。 13. 四环素类避免与抗酸药、钙盐、铁盐及其他含重金属离子的药物配伍，以防发生络合反应，阻滞四环素类的吸收。牛奶也有类似的作用。 14. 磺胺类不宜与含对氨苯甲酰基的局麻药（如：普鲁卡因、苯佐卡因、丁卡因等）合用，以免降效。 15. 多粘菌素B与其他有肾毒性或神经肌肉阻滞作用的药物不可配伍，以防意外。 16. 对氨基水杨酸钠忌与水杨酸类同服，以免胃肠道反应加重及导致胃溃疡。此外，本品可干扰利福平的吸收，同时应用应间隔6-8小时。 17. 酮康唑和异曲康唑的吸收和胃液的分泌密切相关，因此不宜与抗酸药、抗胆碱药。 18. 多沙普仑禁与碱性药合用；慎与拟交感胺、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合用。 19. 吗啡禁与氯丙嗪注射液合用。哌替啶不宜与异丙嗪多次合用，以免发生呼吸抑制；与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合用可引起兴奋、高热、出汗、神志不清。芬太尼也有此反应。 20. 阿司匹林与糖皮质激素合用可能是胃肠道出血加剧，应禁止配伍；与布洛芬等非甾体抗炎药合用使后者的浓度明显降低，也不宜合用；与碱性药配伍，可促进本品的排泄而降低疗效，不宜合用。