武汉市第一医院神经内科科普号

49岁，女性，诉四肢冷伴腰膝酸软、烦躁、口眼干等2年余来诊，既往有慢性咽炎，慢性鼻炎，月经先后无定期，痔疮等。查体：焦虑貌，脉沉弦，舌暗略发青，边有齿痕，苔黄。辩证为：脾肾阳虚，肝郁气滞化火证。此证乃是在脾肾阳虚基础上，肝气失于条达，郁久化火伤阴，导致上热下寒所致，宜温肾健脾，理气解郁，引火归元。经过三次17付药的调理，患者诉症状减轻大半，后因家庭事物繁忙，未来复诊。

男，33岁，因口腔溃疡伴吞咽困难疼痛半个月来诊。既往有甲亢病史。查体：形体略瘦，无突眼及甲状腺肿大，甲状腺无压痛，舌红，苔薄黄，脉洪数。辨证为：心肝火旺证，予清热滋阴，导热下行执法，7付药收到全效。溃疡愈合、咽喉吞咽顺畅、胃口大开！体会：1.中医治病讲求阳阳互求，相生相克，不能一味地泄实或者补虚 2.要化疾病于无形，上引下导，顺势而为，以柔克刚。

慢性头痛指表现为每天或几乎每天均存在的头痛。目前慢性头痛治疗预防效果不佳, 目前预防用药主要包括抗抑郁药、抗癫痫药、β－受体阻断剂、钙离子拮抗剂、α２－肾上腺受体激动剂等，这些药物在临床试验中均被证实在改善头痛有一定的效果。一些慢性头痛患者,用肉毒素美容后,发现头痛明显好转,后经国外多年研究,证实,肉毒素对慢性头痛患者有治疗预防效果。因此2010年7月，肉毒素在英国被批准用于治疗慢性头痛,以预防这些患者慢性偏头痛的发作，使英国成为第一个可运用肉毒素注射剂的国家。接着美国也批准用于治疗慢性偏头痛。另外，国外曾有专家运用肉毒素治疗紧张型头痛(其他药物治疗效果不佳),通过注射于颅周肌肉,在18个月中,每三月一次, 结果所有患者的疼痛程度都明显下降,颅周肌肉触痛减轻,无痛期增加。当然该研究仅仅是少量人群得出的结论，还需要继续研究观察。

男，78岁，因心悸、耳鸣、盗汗、失眠、眼睛干涩、大便干结等3年余来诊。既往：阵发性早搏，双耳听力减退（粗测在50-60db）。查体：声音洪亮、体格健壮，面色红黑，舌红，苔少，花剥，脉弦结。辨证为：心肝肾阴虚阳亢证，给予平肝潜阳，滋阴降火，养心安神治疗，经过六次一个月半月调理，患者上述症状减轻大半，唯留轻度间歇性耳鸣，继续巩固治疗中。体会：对于症状复杂，合并症多样的患者，需要提纲挈领，抓住核心病机，把握虚实真假，釜底抽薪，阴阳互求，方能收效。

如果头痛患者初次就诊，患者可能做的检查:脑电图、经颅多普勒(超声)、头CT、头MRI、脑血管造影、脑脊液检查、免疫学检查、血小板等。目的是排除其他特殊疾病，如颅内肿瘤、脑血管畸形、动脉瘤、血液病等。如果偏头痛已经确诊，理论上，不需要做检查了。因为目前医学水平，常规检查，偏头痛患者还不能查出有意义的异常

55岁，女，因反复咳嗽一年，自觉燥热，咽干不适，无痰，多发医治无效来诊。既往：新冠肺炎、甲状腺肿大病史。查体：舌红，苔黄厚略干，脉濡数。辨证为：心肝火旺犯肺证，给予泄热滋阴、止咳降气治疗，治疗不到一周症状完全消失，欣然来复诊致谢。体会：辨证论治是中医治疗的核心，”证“辨准了 ，药选对了，病种仅作参考而已。

*定义：偏头痛是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛历史：偏头痛来源于古代对于一种头痛的描述，具体来说是指偏侧头痛，搏动样，伴有视觉症状或恶心呕吐等。目前普通偏头痛的描述：反复发作性头痛头痛持续时间4-72 h头痛的典型特征是局限于一侧搏动性性质,中或重度程度日常体力活动可加重伴有恶心和/或畏光和畏声。

头痛万花筒系列之一——千差万别的头痛症状头痛是神经系统疾病中最常见的症状之一，据统计在人群中曾经发生过一次以上头痛的占90%以上，成年人任意一年头痛的发生率达50%以上，在神经科急诊中就诊率仅次于脑卒中、头晕，排第三位。普通人群对头痛的认知是相当有限的，大部分人不当回事，认为它是老毛病、休息下就好，直至发生严重的后果才到医院就诊，此时已经为时晚矣！要知道有些头痛在几十分钟、几个小时内可以结束一个年轻的生命，并非小毛病。比如蛛网膜下腔出血，特别是破入四脑室压迫脑干（见示位置）的大量蛛网膜下腔出血，可以迅速引起呼吸心跳骤停、枕骨大孔疝等，在数十分钟内危及生命，而且手术救治成功率较低；重度偏头痛、丛集性头痛等类型的头痛经常让人难以忍受，反复发作，严重影响工作、日常生活、睡眠，但一般不致命；而焦虑、用脑过度引起的紧张性头痛，吹风受凉引起的冷刺激性头痛一般不严重，对症处理或者休息、放松情绪后短时间可自行消失。所以，准确识别各类头痛症状，对不同类型的头痛区别对待很有必要。（蛛网膜下腔出血破入四脑室示意图）头痛大体分为原发性头痛和继发性头痛，原发性头痛指不能归因于另一种疾病或者没有继发因素的头痛，继发性头痛则相反。最常见的三种原发性头痛是偏头痛、紧张性头痛、三叉自主神经性头痛；最为常见的继发性头痛包括：颅内及面部炎症感染引起的头痛、蛛网膜下腔出血引起的头痛、脑肿瘤引起的头痛、高血压性头痛、颈椎病引起的后组颅神经痛、失眠焦虑引起的心因性头痛，药物成瘾或者戒断引起的头痛。不同类型的头痛轻重有别，症状各异，从症状学特点初步判断头痛的原因，了解它引起的后果严重性对于疫情形势下适度合理就医显得非常必要，特别是识别那些是”致死性的头痛”、”致残性头痛”。致死性头痛Top 1 蛛网膜下腔出血多存在血管畸形、脑动脉瘤等，表现为突然发病，呈爆炸样头痛，一般不能准确说出头痛部位，多表现为全头痛，年轻人更严重，常常在几秒钟、几分钟内达到高峰，高发年龄30-65岁，男性居多，长期未控制高血压、血压不稳定、疲劳、情绪激动、饮酒等因素容易诱发，可引起偏瘫、四肢瘫痪、言语含糊、意识障碍、喷射性呕吐，发热（一般为37.5-38.5℃，部分患者可高达39℃），血压一般较平时基础血压升高30mmHg以上。Top2 颅内肿瘤引起的头痛 该类头痛引起的特点是持续性钝痛，疼痛程度进行性加重，早晨、夜间最重，部分人有恶心呕吐，在咳嗽、用力大便、低头时头痛加重，病程可长达数周、甚至数月以上，部位固定于肿瘤颅骨表面的投影位置，部分患者存在颅外肿瘤病史，如果为恶性肿瘤，常在数月至2年导致患者死亡，如果为良性肿瘤，增长至足够大也容易引起脑水肿、脑疝形成而危及生命。TOP 3 各种脑炎/脑膜炎引起的头痛 该病有几个典型特点：头痛、前驱感染病史、发热、颈部僵硬及低头困难、精神行为障碍，严重者可出现昏迷，癫痫发作等。发病前3-14天可出现上呼吸道感染、肺部感染、腹泻等，早期出现精神差，头钝痛，间断性发作，反应迟钝，注意力不集中、答非所问，中晚期可出现高热、意识障碍、幻视、幻听、胡言乱语，甚至谵妄、打人骂人等狂躁行为，如果侵犯脑实质功能区可引起肢体瘫痪、 言语不清、吞咽困难等。确诊需要做腰椎穿刺脑脊液检查，头MR及增强等。致残性头痛Top 1 丛集性头痛该类型头痛的特点是眉弓上、前额区域剧烈疼痛，伴有结膜充血、流泪、眼球胀痛，恶心呕吐，每次发作时间从5分钟至3小时不等，一般中青年男性多见，疲劳、工作压力大、情绪应激、长期用电脑或者看手机容易诱发。在固定季节发病，每年发作有数天至数周的集中发作期（丛集期），疼痛发作时患者异常痛苦，活动会加重，一般不能坚持工作。Top 2 偏头痛一般表现为偏侧搏动样中重度疼痛， 也有单侧发作，每次发作时间在4小时至3天不等，可伴有恶心呕吐，怕强光、噪音等，女性多发， 高发年龄18-50岁， 有很大一部分患者与月经周期有关，在经期前几天或者月经第一天发作较多。疲劳、睡眠不足、内分泌变化、饮酒、食用奶制品、情绪波动等因素容易诱发。该病有一定的遗传倾向，呈母系遗传，容易反复发作，难以彻底治愈，发作频繁严重者需要长期服药预防。如果55岁以上首次发作，一般不考虑该病。Top 3 痛性颅神经病变性头痛 最常见的是枕神经痛、耳大神经痛，三叉神经痛，带状疱疹病毒侵犯颅神经引起的头痛，该类型头痛特点为刀割样、闪电样疼痛，一般沿神经走行分布方向放射，每次发作1-2秒钟，呈集簇样发作，每日数次甚至数百次，容易反复发作，能否好转与原发病/诱因的控制高度关联，查体时有按压痛、触摸痛、扳机点，一般不致命，但是疼痛难以忍受，如果治疗不当，迁延反复可达半年以上，严重影响睡眠、工作效率。对各类头痛的准确识别，有助于我们初步判定头痛的性质，在就诊上做到有的放矢，该急的我们刻不容缓，该重视的我们竭尽全力，可以暂时观察、自我调节的我们也心中有数，做到从容应对，合理就医。