18.病人有吞咽困难或吞咽不畅症状是否都得了食管癌? (1)笔者曾遇到一例病人,年轻女性,大约20岁左右吧,她讲她有病已有3-4年历史了,主要是吃饭时咽不痛快,吃一顿饭得需要40到50分钟,而且一边吃一边饮水,一顿饭得喝一大茶缸水约1000毫升。吞咽不畅并不是每天如此,有时同事说她穿的衣服很漂亮,或她受到表扬,她的心情愉快,吃饭就很好,吃的也较多。当有时受了批评或旁人在议论某些事,其实与她无关,她就怀疑是在讲她,立时吃不下了,即使吃了,晚间也要吐出来,因而她的枕头常常被浸湿。长期以来她逐渐消瘦,体重也减轻了,家里人说她是不是得了癌症,让她来医院检查。我们说她得的不是癌症,而是贲门失弛缓症,有的人又叫它为贲门痉挛。此症多发生于年龄较轻的女性,病史很长多为数年,其症状特点是吞咽不畅时好时坏、反复发生。患有此病的患者性情多疑也多不稳定,症状发生与病人的情绪有关,像心情愉快症状就轻,当受到批评或心绪不安时症状就明显加重,另外症状与气候有关,冬季较夏季症状明显。客观检查上消化道造影可发现食管下端呈双侧对称性狭窄,呈为鸟嘴样改变。食管粘膜光滑完整,没有充盈缺损或溃疡。食管测压检查可发现食管下端生理括约肌持续痉挛而不松弛,压力显著升高。长期贲门痉挛使得食管内容物潴留,食管腔逐渐扩张,严重者可类似巨结肠,压迫肺脏影响呼吸功能,潴留物反流到气管内可造成反复呼吸道感染,出现呼吸系统的合并症。贲门失弛缓症的治疗包括内科药物治疗,像阿托品、颠茄、二硝、或异博定等,药物治疗对某些轻症病人有一定的疗效,病史较长的有食管中度扩张的患者,长期服药无效,医生常推荐扩张疗法。就是将扩张器送入食管内,在食管最狭窄处进行反复扩张,扩张器可用水囊、钡剂充满的钡囊,有的地方老百姓使用竹片,目前较大的医院多使用胃镜和气囊。扩张疗法在临床上有一定的治了作用,但是在操作上应警惕,因扩张而致食管穿孔的可能。外科治疗贲门失弛缓症主要是食管下端及贲门肌层切开,医学上又称Heller’s手术,因为是Heller首先开展这一手术方法治了贲门失弛缓症的,现在较为普遍应用的是改良Heller’s手术,这种手术是将食管下段和贲门肌层纵形切开又不切开粘膜,达到治疗的目的。由于贲门失弛缓症的发病原因并不清楚,较为一致的意见是食管壁上的副交感神经节发育不全、数目减少或完全缺如,造成食管下端的括约肌持续痉挛而不松弛,使得食管下段保持持续的高压,以致食物不能顺利通过贲门,从而出现临床上进食不畅等症状。故其治疗也都是对症性的,除了药物、扩张或手术以外,心理治疗和稳定情绪在巩固治疗效果方面不容忽视。19.病人有吞咽不畅或吞咽困难是否都是得了食管癌? (2)在胸外科或消化科门诊常会遇到另外一些病人,他们主诉吃东西时总觉得胸后有阻档,有好几年了,下咽困难或进食不畅程度比较轻,现在越来越重。由于人们对于癌症的知识越来越普及,亲属恐怕他得了癌症,故此来看医生。胸外科医生给他进行了上消化道造影以及胃镜检查,之后告诉他食管上长了一个肿瘤,这是一种良性肿瘤,叫作食管平滑肌瘤。因为它已长大有125px大小,因此需要做手术摘除。什麽是食管平滑肌瘤呢?我们知道食管的结构有肌肉组成,靠内层是环形肌,靠外层是纵形肌,从组织学上食管的肌肉上部为横纹肌,向下逐渐移行为平滑肌,由这种平滑肌生长出的肿瘤叫食管平滑肌瘤。这种肿瘤在上消化道造影的表现是食管粘膜外有局限性压迹,病变的上下缘压迹比较清楚锐利,病变部位的管腔被肿瘤拉宽变扁,出现“涂抹症”但是食管粘膜本身正常无破坏。纤维胃镜检查发现食管粘膜正常,但肿瘤所在处的粘膜向腔内突出,目前超声胃镜检查可明确为粘膜外实质性肿物。需要提及的是当临床怀疑食管平滑肌瘤时,进行胃镜检查不要进行病理活检,一是不能采取到病变组织,二咬破粘膜对以后手术摘除有一定的影响,容易发生食管粘膜破溃出现合并症。得了食管平滑肌瘤,如果肿瘤较小,症状较轻,可以定期观察,不一定立即行手术处理。若病人的症状较重,影响吞咽比较明显,肿瘤又较大,则需要行手术摘除,一般手术并不困难,需要注意的是不要切破粘膜,万一肿瘤较大,特别是肿瘤呈分叶状,食管粘膜嵌进肿瘤内,摘除肿瘤有时会损伤食管粘膜,此时要进行粘膜的妥善修补,术后进食的时间相应延长,对病人的预后并无影响。但是若手术时损伤食管粘膜,又未注意或发现,术后可能会产生食管胸膜瘘,处理此种合并症较为复杂和困难,这是临床胸外科医生应当注意的问题。20.得了食管癌应当怎麽办?食管癌是一种食管的恶性肿瘤,它不仅造成病人进食时有梗噎感或吞咽困难等临床症状,直接影响病人的营养状况,而且不经治疗,肿瘤细胞可经淋巴系统或血液系统转移,严重威胁病人的生命。众所周知,食管是一个消化道的管腔,主要功能是通过食物,当发生食管癌时,肿瘤长大使食管腔变得狭窄,食物通过受阻,临床上出现吞咽困难。这种症状随着肿瘤体积增大食管管腔狭窄,越来越明显,最后达到连水也不能通过。你想,一个病人有食欲,很想吃,也能吃下去,但是吃进不久就完全吐出来,病人一直诉饿的很,这是多麽痛苦的事情!长期不能进食,营养难以维持,病人处于一种长期饥饿状态,最后骨瘦如材,不经治疗最终因饥饿而亡。这无论对病人或病人亲属都是难以接受的。因而食管癌一旦诊断明确,即需进行积极治疗。食管癌的治疗依其病期予以相应的疗法,临床上最有效的是手术切除,将病变的食管连同肿瘤一并切除,再用胃、小肠或大肠替代食管,保持消化道的连续性,病人术后可以恢复经口进食。在我国替代食管最常应用的是胃。根据肿瘤所在的部位,如食管下段癌、食管中段癌和食管上段癌,手术切除后胃和食管的吻合分别有主动脉弓以下吻合、主动脉弓以上吻合以及食管胃颈部吻合。某些医疗中心也有应用小肠来代替切除食管的,也有应用结肠来代替食管的,但是小肠和结肠代替食管手术比较复杂,合并症较多,大多数胸外科医生应用的并不多,仅仅在胃替代食管有困难时才采用小肠或结肠。21.食管癌手术后有哪些合并症?胸外科手术是人体手术中较大较复杂的,而食管癌手术又是胸外科手术中较大的,手术需要全身麻醉,手术时间长,出血多,手术不慎将会损伤某些组织和器官,因而食管癌手术操作有一定的危险性,仅在具有一定胸外科水平的医疗单位进行。即使在这样水平较高的医疗中心,食管癌手术仍存在相当数量合并症发生的可能,一般合并症发生率为10%,手术死亡率在3-5%左右。食管癌的手术合并症依发生的时间有以下几种:术后近期包括窒息、胸内活跃性出血、肺不张、肺部感染、吻合口瘘、呼吸功能不全、喉返神经损伤,以及切口感染和胃排空障碍。术后远期可有返流性食管炎、吻合口狭窄、消化功能不良等。和任何气管内插管全身麻醉手术一样,食管癌病人术后也可发生窒息,又称气道急性梗阻。这种情况最多发生于病人麻醉未完全清醒,自主呼吸未完全恢复,而气管内插管已经拔出,特别在哪些体胖、身材较短、颈部较短的病人,舌根后坠容易堵塞喉头发生呼吸道急性梗阻。呼吸道窒息最好的办法是预防,避免其发生。像慎重对待手术后麻醉处理,病人完全清醒后再拔除气管内插管,离开手术室前多观察一段时间,若病人虽麻醉已清醒,但是自主呼吸强度仍显不足,可安放口咽导气管以免舌根后坠,护送病人离开手术室途中,应随时观察病人的呼吸。一旦发现呼吸道梗阻,应即刻就地施行人工呼吸,同时紧急进行气管内插管,呼吸器辅助呼吸,若抢救急时,措施得当,病人生命尚可得到挽救,否则后果不堪设想。笔者曾遇到数例全麻手术后窒息病例,经验是病人未离开手术室者,大多能抢救成功,遗憾的是哪些在护送病人从手术室返回病房中途被发现,或者已经回到病房才发现窒息者,大多数因为发现太晚,或虽及时发现但是缺乏有效的抢救工具,致使脑缺氧时间过长,抢救失败。22.食管癌手术后严重合并症-吻合口瘘食管癌手术后最严重的合并症是吻合口瘘,以前的发生率一般是10%,一旦发生吻合口瘘其死亡率是50%,也就是讲食管癌手术后,若发生吻合口瘘,每两个病人其中一个病人将因瘘而死亡。这是以前胸外科医生做食管癌手术后最担心的合并症。目前由于技术改进、病人体质增强、吻合器的应用等等措施,现在食管癌手术后吻合口瘘的发生率已经明显降低,既使如此在较高水平的医疗中心,也不能完全避免吻合口瘘的发生,因为它涉及的因素很多。目前国内食管癌术后吻合口瘘的发生率为3%以内,病死率也较前降低。是什麽原因造成吻合口瘘发生的呢?谈起吻合口瘘发生的原因,有几种因素在起作用。首先是食管本身结构,前已叙述,食管本身的血液供应是分阶段的,上部由甲状腺下动脉供血,中段由支气管动脉和食管动脉供血,下段由心包膈动脉和胃左动脉供血。另外食管的结构上缺乏浆膜,它的外壁被覆纤维膜或称作外膜,它的愈合能力显然低于浆膜。另一种因素是手术技巧,吻合时食管壁剥离太深血运破坏较多,吻合时针距太宽或者针距太密,线结结扎过松可能会使吻合处遗有空隙,线结结扎过紧可能会割裂吻合口。还有在游离胃时不经意的损伤胃壁组织,或造成局部血肿。普遍存在的是食管癌病人因为进食受阻,长期营养不良,血化验检查绝大多数均存在有低蛋白血症,这种病人本身愈合能力就弱,不像正常人容易愈合,发生吻合口瘘就不难理解了。23.食管癌术后严重合并症-呼吸衰竭随着外科手术技巧的改进和病人体质的提高,食管癌术后吻合口瘘的发生率明显降低,而随着手术病人的年龄逐渐增高,以前不能手术者,高龄、心肺功能储备差的病人,现在也已成为手术对像。随之而来的是心肺合并症成为术后主要并发症,特别是哪些有长期吸烟史,原有老年性慢性阻塞性肺部病变的病人,在食管癌切除主动脉弓上吻合、颈部吻合后,急性呼吸功能不全的发病率很高,成为食管癌术后主要死亡原因之一。据统计国外发生率为16-18%,我国为6-12%,占食管癌术后死亡原因的第一位。急性呼吸功能不全的表现是术后48-72小时,病人感到胸闷憋气,喘不过气来,同时咳嗽加重,痰量增加,病人呼吸频率增快,呼吸幅度变浅。检查肺内充满干性罗音和哮鸣音,血氧饱和度低于90%,动脉血气分析显示低氧血症和高碳酸血症。X线检查可发现下肺野肺纹理增重,有片状模糊阴影,有的还可发现有液气胸、肺不张、胸胃膨胀等。至此术后急性呼吸功能不全诊断成立。治疗在于诊断及时,措施得力。主要是清除呼吸道内分泌物,保持氧气直接送到肺泡内。这就需要人工呼吸器辅助通气给氧,此外应用有效的抗菌素预防呼吸道内的感染。因为呼吸功能不全常因不能有效的排除气道内分泌物而加重,反过来肺部感染又使呼吸功能不全恶化,如此恶性循环不能及时打断,则最终导致衰竭死亡。此外还要及时处理与外科有关的合并症,如胃肠抽吸减轻胸胃膨胀;支气管镜吸痰消除肺不张;胸腔引流排除液气胸等等。当然食管癌术后急性呼吸衰竭重在预防,术前积极呼吸物理治疗,禁烟,改善病人营养状况,术中操作轻柔,避免损伤和牵拉刺激,麻醉平稳,定期膨肺,及时吸出呼吸道内分泌物等措施,将会有效地预防术后急性呼吸功能不全的发生。24.食管癌病人术后应注意哪些问题?食管癌手术切除了部分食管,用胃替代食管,重新恢复消化道的连续性。此时胃始端的贲门作用已经完全消失了,胃的容量比以前明显缩小,位置也从位于腹腔改变成位于胸腔,从横位变成纵位。这些均会引起身体消化功能的改变。因之术后病人应进食高热量易消化的流食或软饭,少食多餐,一日可进食5-6餐为宜。餐后亦不宜立即平卧,以免食物返流入气管引起呛咳。此种饮食规律一般要坚持半年到一年。以后可和正常人一样恢复一日三餐,总的进食量达到术前水平。有的病人术后出现进食后有食物停顿感,易饱胀,胃内有气串样感觉,需尽力打嗝后再进食。这就是我们称为的“小胃综合症”,主要因为术后胃容积减少,吞咽进的空气无处存留,待其排出后,食团才能进入的缘故。另外由于手术时迷走神经被切断,部分病人可出现腹泄、唾液增多,对此可对症治疗。有的病人术后返酸,胸骨后烧灼样疼痛,呕吐甚至呕血。这是因为吻合口太大,胃内容物很容易返流到食管所致。有这种症状的病人应找医生进行纤维胃镜检查和食管测压以及PH测定,以确定有无返流性食管炎和吻合口溃疡。保守治疗对于返流性食管炎有效,严重的病例可以考虑手术处理。有些病人术后吞咽不畅,因发生的时间不同,其原因也不一样。术后两周出现的进食梗阻,常常提示手术技术有误,例如误缝食管前后壁致食管腔狭窄。术后两个月左右出现进食梗阻,多因吻合口较小,加上术后瘢痕收缩,从而导致吻合口狭窄。手术误缝需重新手术解除,瘢痕所致狭窄,轻者可行扩张疗法,严重者需手术切除狭窄的部分重新吻合。术后经过了相当时期出现的梗阻症状,特别是手术残端有肿瘤未切净时,应怀疑肿瘤复发。这需要通过上消化道造影检查和纤维内窥镜检查病理活检来证实。肿瘤复发后,身体条件能耐受手术者,可考虑再次手术,无条件手术者可行放疗或化疗,或行空肠造瘘以维持病人的营养。食管癌手术后出现症状时,应即时就诊,即便无明显不适症状,术后早期也应定期随诊,一般1-3个月为宜。经数次随诊,确实无明显异常,可适当延长随诊时间。随诊除了体格检查以外,医生可根据情况做其它检查,如血常规、胸部X线检查、腹部“B”超、上消化道造影,必要时做纤维胃镜检查。发现异常时,需采取相应的治疗措施。25.食管癌能放疗吗?我们知道食管癌是发生于食管粘膜鳞状上皮的一种恶性肿瘤,属于实体肿瘤,首选的治疗是手术切除。因而凡有条件者均应手术切除。但是事实上来到门诊看医生的病人绝大多数病情已处于肿瘤的中晚期阶段,能够经手术达到根治目的者仅占病人的1/5,常常是打开胸腔,发现病变已有外侵或周围的淋巴结已有转移,手术仅是姑息性的或者是减轻症状而已。这样手术后就要进行放疗或化疗。多年的临床经验表明食管癌对于目前现有的化疗药不甚敏感,所以主要的术后辅助治疗是放疗。有些食管癌病例,手术时发现肿瘤严重侵犯降主动脉,或者侵犯了左主支气管,肿瘤无法切除,只好中止手术,改为术后放疗。某些病例手术后标本的病理学检查发现断端有肿瘤细胞存留,也即是临床上所说的残端阳性,这种病人术后也需要进行放疗。第三种是切除的标本中显示淋巴结有转移。第四种系食管癌病人诊断明确,但是因为病人心功能或肺功能代偿能力太低,无法承受开胸手术,或已知肿瘤太大,侵犯重要脏器,估计开胸后也不能予以切除。以上这四种情况都是食管癌放疗的适应证。像肺癌的放疗一样,食管癌的放疗应用的也是电子直线加速器和60钴的远距离外照射,普通的食管癌术后外照射的剂量为4000-6000 rad。近年来也有人应用后装治疗机,将专用导管放入食管腔内肿瘤的靶区,进行肿瘤的内照射,这种内照射比较适用于残端阳性的病例。放射治疗还可用于局部淋巴结转移的病例,如中段食管癌切除弓上吻合手术后,发现颈部淋巴结转移,可进行颈部局部的放射治疗,效果很好。一般食管癌术后照射的部位是纵隔和颈部两处,腹腔深部的淋巴结放射线多不能达到,所以腹部一般不进行放射治疗。术后放疗的效果是众口一致的,放疗远比不放疗存活率明显提高,在统计学上有着显著差异。26.什麽是食管癌的术前放疗?由于食管癌的症状出现比较晚,当食管腔被肿瘤堵塞1/2以上时病人才出现进食不畅或吞咽困难的症状,所以诊断较迟,手术切除常常不彻底或者肿瘤不能被切除,治疗的效果明显减低。为了提高治疗的效果,有些医生提出,已诊断明确的食管癌病人,是否在手术前先进行一个疗程的放疗,从而可以改善手术治疗的效果。这样做的目的是缩小肿瘤便于完全切除肿瘤,缩小手术切除的范围,尽量保留更多的健康组织,降低瘤细胞的扩散能力,闭塞肿瘤周围的小血管和淋巴管,减少手术时肿瘤细胞的扩散,同时手术前放疗可将周围受侵组织瘤细胞杀灭,减少术后肿瘤的复发。从理论上讲食管癌术前放疗有一定的好处,但实际工作中仍有较多的争论,目前尚无统一的意见。胸外科医生认为术前放疗并不增加手术的困难,但是食管壁的纤维化在一定程度上降低了愈合能力,增加吻合口瘘发生的可能性。有的医疗中心经过长期观察随诊发现术前放疗的食管癌病人与未进行放疗而直接手术的食管癌病人在长期随诊中,远期存活率并没有明显不同,统计学上无明显差别。这也提出了问题,有了肿瘤及时切除是众所周知,而经过一疗程放疗又未能发现有益的结果,那术前放疗就是可以做也可以不做的事,术前放疗还能继续进行下去吗?也许术前放疗还要有某些工作要做,改善治疗效果,从而病人能获得更大的益处。近年来有人试尝在食管癌切除术中进行放疗以提高手术和放疗共同治疗的效果,这是一种积极有益的探索,最后的结果需要时间证实。27.是否所有的食管癌病人手术后都需要进行放疗?回答是不一定。如上面所说,放疗是为了巩固手术治疗的效果,弥补手术的不足,也就是没有必要就不要进行术后的放射治疗。譬如某个食管癌病人发现比较早,肿瘤也小,还未侵透肌层,属于腔内食管癌,当然也没有周围淋巴结转移。这时切除手术较为彻底,淋巴结清扫也很干净,术后就不需要进行放射治疗。像任何一种事物一样,放射治疗有其好的一方面,也有其不利于人体的一个方面,这就是放疗的副作用。一般来讲放疗的副作用较小,对人体影响不大,主要的副作用有乏力、软弱、头昏、食欲减退,少数病人述恶心有时呕吐。其它的有造血功能受到抑制,出现白细胞和血小板数降低。脱发的情况仅仅偶尔会遇到。有的病人放疗后出现食管疼痛和吞咽困难。这是因为放疗一定时期食管鳞状上皮出现炎症反应,这与粘膜生发层活性细胞增殖有关,经过一段时间即可恢复。当然此症状严重时应予对症治疗。放疗时照射皮肤的保护也很重要,为此放疗科医生常常给出处方,用薄荷淀粉洒布照射部位的皮肤上,以防放射性损伤。另外需要提及的是无论是化疗或放疗,对于机体都是一种损伤,对于机体的免疫功能造成损害,机体的防御能力减低,在这种状态下,机体容易罹患感染,肺部感染最常见,而且不容易控制,有的病人因此而造成了恶果,这在临床上不乏见到。对此应有足够的警惕。28.食管癌病人化疗有作用吗?食管癌的治疗主要是手术切除,术后进行放疗。但是多年实践的结果发现,食管癌无论手术和手术后放疗,结果并不理想,长期存活率很低。这是为什麽?临床和基础理论研究发现食管癌与其它肿瘤不同的是,它很容易沿着食管纵轴在粘膜下淋巴管转移,表现在同一个病例出现有两个食管癌,两者之间相距一段正常食管。有时原发肿瘤很小,而远处却发现有淋巴结转移,这种转移在手术时却未被发现,以至术后不久淋巴结肿大。尸检材料显示食管癌向纵隔淋巴结转移不仅多而且快,许多胸外科医生手术时未进行纵隔淋巴结清扫,或此时肿瘤处于亚临床转移状态,食管癌手术后不久病人出现咳嗽声嘶,此时胸部CT发现隆突下肿大的淋巴结。有人统计表现为局部病变的食管癌病人50%已有远处淋巴结转移。在这样的基础上提出了食管癌的全身化疗。食管癌为鳞状上皮癌,笼统地说对于化疗不敏感。但是近20年来,不断有人进行临床观察,发现食管癌对于化疗并非没有反应。有人报告术前化疗的食管癌病人有效率达到45%。单纯放疗的食管癌病人5年生存率为6%,放疗加化疗的5年生存率达16%。但是也有人作了随机对照的研究,术前化疗加放疗与单纯术前放疗比较,发现加上化疗并无明显作用。由此可看出目前还没有发现对于非小细胞癌有效的化疗药物,另外食管癌的化疗还有许多未知数,这需要我们继续努力探讨,找到更有效的综合治疗方法。29.未能切除肿瘤的食管癌病人怎麽办?临床上常常会遇到某些食管癌病人,因为肿瘤太大,病程过晚,肿瘤不能切除掉,而病人又不能经口进食,那该怎麽办呢?为了能尽力维持病人的营养,延长寿命,不致因饥饿而亡,医生常给病人进行某些减张手术。一方面可使病人免除饥饿,也可为放疗化疗提供某些条件。当然这些减张手术都是权宜之计。减张手术包括有胃造瘘、食管腔内置管、食管胃短路手术。所谓的胃造瘘术就是在胃壁上做一个洞,放入一个较粗的橡胶管,再从腹壁引出来。病人先将食物在口腔内咀嚼,然后将嚼过的食团吐入橡胶管内,这样可满足病人的食欲。食管腔内置管术,在国外已使用多年,国内少见。这种方法是将一名叫Celestin的漏斗状的胶管,管壁内置有不锈钢的螺旋丝,将这样的胶管经口放入食管腔,用管壁支撑食管腔不致瘪塌,从而可以满足病人的经口进食的愿望。胃造瘘术毕竟给病人带来了许多的麻烦和不便,将咀嚼过的食团再吐出来送到胃内使许多人望而生畏,情绪受到很大影响。食管内置管需要开腹手术较为复杂,而且仅是暂时的措施,待肿瘤长大迟早还是不能进食。以后对于不能手术切除又不能进食者,有人推荐行食管胃短路手术。这就是除了肿瘤未切除以外,其它操作与食管癌手术一样,可以在主动脉弓上或主动脉弓下施行食管胃吻合,这样食物可以经口进入,从旁路进入胃内,满足病人经口进食的要求,维持机体的营养,同时为放疗或化疗提供有利的条件。30.食管癌治疗的结果怎麽样?可以不乐观地说,食管癌治疗的结果并不令人满意。为什麽呢?主要是发现的太晚,很多的病人来到门诊时肿瘤已到了肿瘤晚期阶段,再高的技术再好的条件也无济于事,这也是临床医生常说的手术做的很漂亮,但是病人活不长,远期效果很不理想。统计表明食管癌手术后5年存活率最好的是40%,最差的是4%,一般为20%左右,也就是说100个食管癌病人做了肿瘤切除手术,能活过5年的只有20个人,其余的80人已经不在人世了。你看这是多麽悲惨的结果啊!这还只是说手术很顺利,术后没有任何并发症的病人,若加上出现各种手术合并症而死亡的人数,总的结果更糟糕。那麽手术结果与哪些因素有关呢?分析治疗的结果发现,(1)食管癌的病期与存活率有关,早期食管癌的5年生存率为90%,晚期食管癌的5年生存率为15%。(2)食管癌的部位与存活率有关,下段食管癌的5年生存率高于上段食管癌的生存率,其分别是31%比14%。(3)食管癌的长度与存活率有关,肿瘤长度高于125px者其存活率明显低于肿瘤长度小于125px者。(4)病人的年龄明显影响存活率,40岁以下的食管癌病人存活率低,为21%,而年龄超过40岁的病人存活率达到44%,为什麽呢?年龄轻者正是机体免疫力旺盛时期,能够抵御各种疾病的侵害,不会发生疾病或生长肿瘤。在抵抗力最旺盛之时罹患肿瘤说明他的免疫力已经严重受损。当然其存活期缩短。(5)肿瘤的病程与存活率有关,肿瘤存在的时间越长,肿瘤向周围或远处侵犯的机会越多,手术切除也就越不彻底,复发或转移的机会越大,病程在半年以内的明显好于病程超过一年者。(6)手术方式严重影响存活率,根治性食管癌切除效果最好,而姑息性切除效果较差。(7)肿瘤有无外侵也影响存活率,当肿瘤已经发生外侵,切除将不会很彻底,可想手术后病人的生存期会明显缩短。(8)肿瘤的临床病理类型也对病人的存活有着较大的影响,缩窄型的食管癌,因为很早就出现进食梗阻的症状,能较早地看医生及时发现肿瘤,而髓质型或溃疡型的食管癌,常常生长得很大才被发现,治疗时已经很晚,当然结果就不同。(9)淋巴结有无转移严重影响着治疗结果,淋巴结有转移者5年存活率为25%,无淋巴结转移者为47%。虽然我们罗列了9种因素影响着食管癌手术后的存活率,分析起来无非是肿瘤发现的早晚、肿瘤的部位、以及肿瘤生长的类型三个因素。肿瘤发现的早,那麽就不致于有淋巴结转移,肿瘤也不会生长超过125px,癌也不致侵犯周围组织,病期也不会太长,手术也就会做得较为彻底。我们能够控制的因素就是早期发现。因而与任何肿瘤一样,食管癌治疗的效果取决于早期发现、早期诊断、早期治疗。强调定期检查,有了症状早期去医院确诊,是食管癌治疗的最有效的措施。31.什麽是贲门癌?贲门是食管下端与胃交接的部位,是胃的入口。有人俗称为“胃嘴”。贲门的具体解剖部位有不同的意见。有人指食管粘膜的鳞状上皮与胃的柱状上皮交接线-齿状线上下2cm的部位为贲门,有人指齿状线以上4cm的位置为贲门,我国多数人将齿状线以下2cm的部位定为贲门。贲门处的结构与胃不同,它具有特殊的贲门腺体-分枝腺,而由贲门的分枝腺体产生的恶性肿瘤即为贲门癌。所以贲门癌是腺癌。贲门癌可以向上浸润食管下端,也可向下侵犯胃底和胃体。贲门癌的临床特点是发现较晚。因为贲门的特殊位置,上面是狭窄的食管,下面是宽径的胃体,肿瘤需生长得相当大,才能产生明显的吞咽困难,其次早年使用的胃镜均是硬管,头端不能弯曲,所以难以发现贲门部的肿瘤。因此临床上贲门癌被长期误诊的病例屡见不鲜。除了发现晚以外,贲门癌的另一个特点是转移发生较早,手术切除后存活率低。因为贲门周围血运和淋巴引流丰富,尤其是贲门周围的冠状静脉丛,和贲门旁胃左动脉周围淋巴结,肿瘤很早期就可经血液和淋巴系统转移到肝、肺,经淋巴系统转移到腹腔淋巴结。32.诊断为贲门癌以后,体格检查应注意哪些问题?像食管癌一样,贲门癌的诊断需要进行两项重要的检查:上消化道吞钡造影,纤维胃镜检查。这两项不仅能确定有无肿瘤,而且可以明确肿瘤的大小、位置,并获取肿瘤的病理类型诊断,从而指导治疗。已经胃镜和造影检查贲门癌诊断无疑,病人入院等待外科手术治疗,临床医生还应注意哪些事情呢?胸外科医生在体格检查时应注意(1)颈部锁骨上淋巴结有无肿大,若在锁骨上扪及肿大的淋巴结,应立即进行淋巴结活检,确定是否为淋巴结转移。(2)腹部触诊注意剑突下是否可扪及肿块,因为此肿块可能就是贲门癌肿。(3)医生必须作肛门指检,是否可触及盆腔包块,也许此包块就是贲门癌在盆腔内播散-腹腔内种植的结果。以上这三项检查对于能否进行贲门癌切除手术治疗极为重要。若锁骨上淋巴结有转移,腹部扪及包块,肛门指检触及盆腔肿块,三者中的任何一项存在,均提示肿瘤已到晚期,手术治疗已无何价值。当然发现腹部包块还应进行腹部“B”型超声检查,以确定包块的有无和其来源,同样发现盆腔包块亦应进行超声波检查或腹部CT,明确包块部位和来源。总之贲门癌术前的详细检查,对于有效的治疗是十分重要的。33.什麽是食管癌肉瘤?食管恶性肿瘤中,既有食管癌的成分又有食管肉瘤的成分,癌细胞与肉瘤细胞相互混合而组成的肿瘤即称食管癌肉瘤。其病理学上分为弥漫型和息肉型两种,临床医生能够处理的仅是息肉型的食管癌肉瘤。息肉型癌肉瘤的特点是肿物较大,有蒂附于食管的侧壁并突向管腔,肿物表面凹凸不平,主要由各种中胚层组织成分组成的肉瘤,而癌组织成分多局限于息肉样肿瘤基底部的食管粘膜上,这种癌常是早期浸润癌。食管癌肉瘤的临床特点是吞咽困难的症状持续的时间较长,症状时轻时重,肿瘤表面容易破溃和出血。病人可主诉有呕血或便血,有时出现较严重的贫血。上消化道钡餐造影可发现食管内巨大的充盈缺损,其表面光滑,病变处的管腔内径增宽呈梭形,吞钡时造影剂可绕过肿瘤通过食管管腔,此时能清晰地显示肿瘤瘤体的轮廓,好像异物镶嵌在管腔内,形态极似食管良性肿瘤。有的病例造影检查可呈现踞齿样或蚕食样的充盈缺损。临床上食管癌肉瘤多见于老年人,肿瘤多发生在食管中下段,肿瘤向外侵犯不明显,又少累及周围的淋巴结,这种肿瘤手术切除率较高,予后很好,所以食管癌肉瘤一经诊断即应行手术切除。34.什麽是食管乳头状瘤?食管粘膜发生局限性增生,形成一个带有蒂的分叶状或分枝状的肿瘤,突向食管管腔内,其表面覆盖有正常粘膜,这种肿瘤就是食管乳头状瘤。食管乳头状瘤是一种食管良性肿瘤,发生的原因目前尚不清楚,有人认为是由于胃食管返流所致,有的认为可能是与粘膜的直接创伤引起慢性刺激有关。临床上发生于食管下端的乳头状瘤,可能与长期胃内容物返流到食管有密切关系。患有食管乳头状瘤的病人多为50岁以上的成年人,多数没有临床不适的症状,若有症状亦是消化性溃疡而致的上腹部不适和返酸烧心等,某些病例是因胃食管返流或溃疡病,在进行上消化道造影或行纤维胃镜检查时偶然发现食管乳头状瘤的。在上消化道吞钡造影时,可发现食管内有单发或多发的充盈缺损,约2/3病人的肿瘤位于食管远端,肿瘤多没有蒂,表面光滑。病变的组织学上肿瘤呈为指头样突起,表面覆盖有鳞状上皮,肿瘤直径多在0.2-1.0cm之间。食管乳头状瘤一般无恶性变,所以若临床肯定为食管乳头状瘤,可观察其发展变化,不立即行手术处理。若行手术治疗可以在纤维内窥镜下用套圈器套出肿瘤,较大的食管乳头状瘤需切开食管于直视下摘除肿瘤。35.什麽是食管恶性黑色素瘤?像发生于皮肤或其它身体部位的恶性黑色素瘤一样,发生于食管的恶性黑色素瘤很少见。人体黑色素瘤起源于神经外胚层,在胚胎早期由神经嵴分出黑色素母细胞,以后随神经的延伸到达表皮和毛发等处。食管恶性黑色素瘤的发生原因尚不清楚,这里指的是它为原发性肿瘤而不是由别处转移而来的继发性肿瘤。食管黑色素瘤多见于老年人,肿瘤呈息肉样生长,常带蒂呈结节状或分叶状。肿瘤表面常有溃疡。黑色素瘤诊断的组织学标准为光镜下发现有黑色素颗粒,经特殊染色证实为黑色素。食管恶性黑色素瘤来自邻近的食管鳞状上皮,肿瘤附近正常粘膜鳞状上皮基底层出现含有黑色素颗粒的细胞。食管恶性黑色素瘤的临床症状主要是吞咽困难和胸前区疼痛,常常有体重减轻和肺部合并症。上消化道吞钡造影显示食管内有较大的充盈缺损,肿瘤突入食管管腔,似腔内型食管癌。纤维胃镜可见食管腔内有黑色肿物。食管恶性黑色素瘤最常发生在食管中段,单发更多见。它对于放射治疗极为敏感,手术切除加上放疗可获极佳的治疗效果。由于黑色素瘤容易经淋巴系统发生转移,因之一经诊断即需治疗。
弥漫性恶性间皮瘤 「概述」 胸膜间皮瘤有预后较好的良性纤维性间皮瘤和弥漫型恶性胸膜间皮瘤,后者被认为是胸部预后最坏的肿瘤,至今尚无有效的治疗措施。 「诊断」 有渗出性胸水,特别有接触石棉史的病人都应考虑恶性胸膜间质皮瘤的诊断。胸部ct可确定诊断,胸部ct检查可判断胸膜钙化或骨结构有否破坏。当肿瘤侵犯膈肌和胸壁时,磁共振的显像较ct为好(图1)。虽然胸水细胞涂片、胸穿胸膜活检和胸水细胞块切片可以作出恶性的诊断,但不能鉴别胸膜转移性腺癌和恶性间皮廇. 图1磁共振:右下胸壁恶性胸膜间皮瘤 左下肺下叶背段脏层也有恶性胸膜间皮瘤(手术证实) 如果在过去10年中开发了3种技术,比较肯定的有助于对恶性间皮瘤作出诊断。这3种技术是以高碘酸-希夫液做组织化学染色,以角朊和癌胚抗原作免疫过氧化物酶检验和电子显微镜检查。为进行这些检查,活检标本必须立刻用中性福乐马林液固定,另一小块肿瘤活检标本注定在戊二醛液中供作电镜检查使用。 高碘酸-希夫染色(pas)是惟一可靠的组织化学方法,它能辨别恶性胸膜间皮瘤与腺癌,虽然各种转移性腺癌的特性不相同,但在淀粉酶消化后出现强阳性空泡,即可诊断为腺癌而非恶性胸膜间皮瘤。 免疫过氧化物酶技术是使用抗体作用于角朊蛋白和癌胚抗原(cea),此法也有效地区别恶性胸膜间皮瘤于转移性腺癌。对癌胚抗原作免疫过氧化物酶染色,恶性胸膜间皮瘤的染色一般很淡可不着色。相反,腺癌染色中等和很浓。此外,以免疫过氧化物酶对角朊作研究,也显示间皮瘤与腺癌有明显的差别。目前已发现8个标志可作鉴别用:肿瘤合并糖蛋白72(b72.3),leu-mi,vimentin,血栓调治素,粘蛋白成分,癌抗原阳性对腺癌有100%的特殊性和敏感性。由于癌胚抗原检验常有假阴性,故最好选用二个肿瘤标志,一般使用cea和b72.3.如两者阳性对腺癌有100%的特殊性和88%的敏感性;如两者均阴性,对间皮瘤有100%的特殊性和97%的敏感性。 电子显微镜检查对辨别恶性胸膜间皮瘤与胸膜转移性腺癌也有用途。恶性胸膜间皮瘤区别于肺、乳腺癌和上胃肠道来源的腺癌是它表面的微绒毛细而长,且有分支,张力丝较丰富,无微绒毛的小根和片装体;来源于卵巢和子宫内膜的转移性腺癌具有内在的组织变形,包括丰富的粘蛋白小滴、大量纤毛、密集的核颗粒,这些变化在间质瘤是不存在的,腺癌的绒毛短且粗。 恶性胸膜间皮瘤的病理诊断问题仍有争论。虽然恶性间皮瘤与软组织肉瘤在一起分类,但只有20%组织学上是纯粹的肉瘤。恶性胸膜间皮瘤的33%~50%其组织学上是上皮型或管状和乳头状,而其他30%为上皮和肉瘤混合型,大多数病理学家确信只有肉瘤或混合组织的病人,才能诊断为恶性胸膜间皮瘤。综合特殊染色和电子显微镜检查资料,有经验的病理学家也愿意对上皮型的病人,作出恶性胸膜间皮瘤的诊断。 「治疗措施」 直到今日,对恶性胸膜间皮瘤尚夫有效的治疗方法,但经过某种方法治疗,国内外均有少数病人活过5年,最长者达22年,大多数人认为可能与肿瘤自然生存时间和分期有关。按butchart分期,恶性胸膜间皮瘤分为四期(表1)。 根据临床表现,ⅰ期上皮型恶性胸膜间皮瘤有可能长期生存,故建议为这些病人作根治性胸膜肺切除术。对ⅱ、ⅲ和ⅳ期上皮型及其他病理类型的病例,无论治与不治,采用根治性或姑息性手术及使用化疗和放疗疗效与否,治疗后的生存曲线基本相同,其平均生存时间为18个月,约10%病例活过了3年。 表1恶性胸膜间皮瘤的临床分期ⅰ期肿瘤局限于壁层胸膜,只累及同侧胸膜、肺、心包和纵隔ⅱ期肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构,即食管、心脏和对侧胸膜。淋巴结受累只在胸部(n2)ⅲ期肿瘤穿过膈肌累及腹膜,侵犯对侧胸膜和双侧胸部,累及胸部外淋巴结ⅳ期远处血源性骨转移 1.姑息性治疗 恶性胸膜间皮瘤病人的胸水,穿刺吸出后很快又会出现,用化学药剂注入胸膜腔内,造成胸膜粘连,大多数病人的胸水得到控制,这样胸膜固定术如果失败或在拟行诊断性开胸的病人,应考虑做胸膜剥脱术。 恶性胸膜间皮瘤可以沿穿刺孔、置胸管的通道及开胸切口播散,但所引起的皮下沉积物很少引起症状,因此不必治疗,倘若给予病人治疗,这些皮下结节还可以作为观察疗效的指标。 恶性胸膜间皮瘤病人的胸痛是最难处理的症状,在晚期特别严重,终日持续不停,对放疗无反应,应给予足够镇静止痛剂,包括鸦片类制剂以减轻疼痛,安渡生命的最后时刻。 2.外科治疗 目前已有各种治疗恶性胸膜间皮瘤外科措施,首先是扩大性胸膜肺切除术,即根治性切除被累及的部分胸壁、全肺、膈肌、纵隔和心包。此术式只适用于ⅰ期功能上皮型恶性胸膜间皮瘤病例。严重心肺功能损害是此术的禁忌证。在第4肋间做一标准的后外侧开胸切口,将坚韧而增厚的壁层胸膜和肿瘤结节一起,钝性从胸壁剥离,此操作会引起广泛出血,可压迫、电灼和缝扎仔细彻底止血。然后,将纵隔胸膜从肺门的顶部分开,切除气管旁淋巴结。在前面,于肺尖水平,结扎乳内动脉和静脉,从前胸壁切除与这些血管和胸膜一起的所有可见淋巴结。在后面,切除食管旁和气管隆突区的淋巴结。从左侧后面相应部分切开心包。此时要决定先切肺或先切除膈肌,此顺序取决于肿瘤侵犯的部位及其延伸的范围。横断肺门和血管及支气管,处理方法像在任何心包内(扩大性)全肺切除一样。胸膜下部不像膈肌那样低位,可在游离胸膜后,在胸膜下部皱褶外切除膈肌。为充分暴露,一般要在同侧8~10肋间作第2个切口。因术中置病人于侧卧位,在切除膈肌后,肝脏倾向于由上向纵隔移位,压迫下腔静脉,导致心跳和血流障碍。切除膈肌后,其缺损可用maxlex网或涤沦硅质材料修复,也有人用硬脊膜修复。无论采用任何材料和技术,都必须做到严密不漏,以防止血液或胸水由胸农会流入腹腔;应该用连续缝合法,将膈肌的替代物牢固缝合膈的残余边缘,使腹内脏器不能突入或疝入胸腔内。关胸前应连接胸管于吸引器负压吸引。扩大性胸膜肺切除术的手术死亡率为10%~25%,但疗效并不比胸膜切除术好,故不建议广泛应用。 第二个外科治疗措施为胸膜切除术,此术非根治性,因肿瘤常累及其下面的肺脏。此手术并不能改善恶性胸膜间皮瘤病人的生存时间,但似乎能控制胸水,改善病人的生活质量。此外,恶性胸膜间皮瘤所引起的胸痛,有时在切除胸膜后能缓解,对怀疑为恶性静膜间皮瘤的病例,拟作诊断性开胸活检时,应考虑同时做胸膜切除术。有大量胸水,而化学性胸膜固定术失败的病例,也可考虑做胸膜切除术。由上所述,胸膜切除术是姑息性手术,其目的是切除壁层胸膜和部分脏层胸膜,以预防胸水复发及减轻胸痛症状。一般治第6肋间作后外侧切口开胸,钝性或锐性游离壁层和部分被肿瘤累及的脏层胸膜,分别从胸壁和肺脏分开后摘除,此操作会引起因热传导造成脊髓或臂神经丛受损,在脊柱旁及胸腔顶切除肿瘤时,最好使用高频氩气刀。特别要小心留住胸腔顶部及纵隔区的神经和血管,尽可能切除肿瘤组织,减少其容积,有利于术后放疗和化疗。术毕置胸腔闭式引流负压吸引。 3.化学治疗 蒽环类药剂被认为对恶性胸膜间皮瘤有效,其次是顺铂、丝裂霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、长春花碱酰胺等,目前多采用、蒽环类为主的综合化疗。近年来,统计国内外以阿霉素为主的化疗方案,总有效率为20%左右,其中较好的是阿新碱(cao);不含蒽环类的各种治疗方案总的有效率为21%,其中较好的是丝裂霉素加顺铂(mp)。顺铂加大剂量甲氨蝶呤。化疗持续到病情不加剧为止。 4.放射治疗 外部放疗对恶性胸膜间皮瘤很失望,但扩大性体外放疗被认为有效,能缓解某些病例的胸痛及控制胸液,但对疾病病本身并无疗效。体外照射40gy以上有姑息性疗效,50~55gy照射缓解率为67%,少数病人生存5年以,但几乎所有病人仍死于复发或转移。 腔内放疗对少数恶性胸膜间皮瘤有某些反应,且少数病人长期疗效,看来有一线希望。主要用同位素是放射性金,它与覆盖浆膜腔的细胞有亲合性,特别适合于治疗弥漫性肿瘤,例如间皮瘤。其主要治疗效果是由于β质粒的放射性,它的穿透力达2~3mm,对早期肿瘤最有效,但很难发现早期恶性胸膜间皮瘤的病例。早年应用胶体198金注入胸膜腔内,有活过5年的少数病例,由于防护困难,目前已很少应用。 综合治疗和手术中照射或同位素132i、192ir、32p植入腔内以及术后体外放疗加化疗等措施,均无远期治愈者。 5.综合治疗 近年来,采用综合治疗措施,在胸膜肺切除信后及cap方案化疗(环磷酰胺600mg/m2,阿霉素60mg/m2,,顺铂75600mg/m2,连续用5个疗程,每疗程间隔时间为3周)。术后在原来肿瘤的部位或残余肿瘤的位置作55gy的体外照射。分析53例接受综合治疗的病人,围手术期并发症发生率17%,手术死亡率5.8%.平均生存时间16个月(1~8年)。31例上皮型病人的1、2、3年生存率分别为7%、50%和2%;混合型和肉瘤型病人的1、2年术后生存率为45%及7.5%,无一例活过25个月。局部纵隔有淋巴结转移者生存时间较无淋巴结转移者短,上皮型纵隔淋巴结阴性者,其5年生存率为45%,故早期进行治疗十分重要。 「病因学」 所有种类的石棉纤维,几乎都与间皮瘤的发病机制有关,但自给自足纤维的危险性并不相同,最危险的是接触青石绵,危险性最小的是接触黄石棉。第一次接触石棉致发病的潜伏期一般为20~40年,间皮瘤的发病率与接触石棉的时间和严重程度成正比。 大气中如毛沸石含量增加,人们吸入这种硅酸沸石的粉末,也可引起间皮瘤。也有报道接触放射线后引起胸膜间皮瘤的病例,从接触放射线到发现患胸膜间皮瘤的时间为7~36年,平均16年。亚硝胺、玻璃纤维、氢氰酸、氧化钍、铍及其它肺部疾病(如结核和化学物质及脂质吸入性肺炎),均可导致胸膜间皮瘤。 「病理改变」 在恶性间皮瘤早期,肉眼可见在正常或不透明的脏层或壁层胸膜上有众多白色或灰色颗粒和结节或薄板块,随着肿瘤的发展,胸膜表面愈来愈变厚,长满结节,肿瘤结节向四方伸延,连续成片,包囊肺脏使其窖越缩越小并使受累侧胸壁塌陷。在晚期,肿瘤可累及膈肌、肋间肌、纵隔结构、心包及对侧胸膜。尸检病人有50%发现有血源性转移,但临床很少提及。 恶性间皮瘤有两种病理解剖类型:①单个纤维性胸膜间皮瘤。从脏层胸膜生长,平板或肉茎状,肿瘤引起临床症状是由于它们扩大发展,挤压胸内结构使其移位,如能早期诊断,可作手术治疗。②广泛扩散的间皮瘤。此类型侵犯肺叶,浸润膈肌、肋间肌,可通过纵隔胸膜而累及心包和大血管。 恶性间皮瘤的显微镜所见有其特色,即在单个的肿瘤结节或肉眼外观相同的肿瘤结节,都有各种明显不同的组织成分。恶性璋皮瘤的病理组织学分型有上皮型、纤维(间质)型和混合型三种。上皮型肿瘤细胞的上皮有各种不同的结构,例如乳头状、管状、管乳头状、带状功片状。多角形上皮细胞有很多长而纤细,表面有分支的微绒毛,桥粒,成束的弹力细丝和细胞间腔(图2)。纤维型细胞类似纺锤状,平等构形,有蛋形或细长形的细胞核,核仁发育良好(图3)。混合型兼有上皮型和纤维型两种组织结构。从一个肿瘤块取活检时,从各个不同的部位取的标本愈多,则愈像是混合型。 图2恶性上皮型胸膜间皮瘤(左)及恶性胸膜间皮癌(右) 图3恶性纤维型间皮瘤 男81岁,胶原束和各种非典型细胞膜 「临床表现」 恶性胸膜间皮瘤病人男性多于女性(2∶1)。大多数病人在40~70岁之间,国外病人平均年龄60岁,我国只45.2岁。首发症状为胸痛、咳嗽和气短最常见,约10.2%病人以发热和出汗,3.2%病人以关节痛为主诉症状。由于膈肌受累及,胸痛可传导至上腹部及患侧肩部。约50%~60%病人有大量胸水伴严重气短,其中血性胸水占3/4.无大量胸水病人的胸痛较剧烈。体重减轻常见。有些病人出现周期性低血糖和肥大性肺性骨关节病,但这些指征在良性间皮瘤较多见。 上皮型和混合型胸膜间皮瘤常伴有大量胸水,而纤维型通常只有少量或无胸水。上皮型病人似乎更多累及锁骨上或腋下淋巴结并伸延至心包,对侧胸膜和腹膜;纤维型多有远处转移和骨转移。 放射学指征:常见x线胸片发现胸膜腔积液,常占一侧胸腔的50%.同侧肺被肿瘤组织包裹,纵隔移向有肿瘤一侧,患侧胸腔变小病情晚期胸片未纵隔增宽,心包渗液使心影扩大,可见软组织影和肋骨破坏。 在x线常规胸片上胸膜的疾病可被胸腔积液掩盖,对评价怀疑恶性胸膜间质瘤的病人,ct检查最有用,ct可显示胸膜增厚伴不规则的结节状内缘,以此从其他胸膜增厚的病变中辨别出恶性胸膜间皮瘤。由于有纤维组织和肿瘤组织和胸水,主要的肺间裂明显增厚,如为肿瘤侵犯,肺间裂可表现为结节状。通常ct可发现肺内结节及肺被肿瘤包囊缩小的程度及胸壁塌陷的情况(图4)。 图4右侧弥漫性恶性胸膜间皮瘤 肿瘤长自壁层胸膜伸延入肺裂 胸腔积液:间皮瘤合并的胸水属渗出液,50%为血清血性液。如果肿瘤体积巨大,胸水中的血糖含量和ph值可能降低,由于含有大量透明酸(gt;0.8mg/ml),胸水较粘稠。胸水一般含有正常间皮细胞,分化好或未分化的恶性间皮细胞和不同量的淋巴细胞和多核白细胞。作胸水的细胞学检查有助于作出诊断。 常规实验室检查:在发病过程中可发现血小板增多症,个别报道血小板高达1000×109/l,血清癌胚抗原在某些病人升高,血清免疫电泳现象igg、iga或igm升高,原因尚不时,血清胎儿蛋白一般正常。 「预后」 石棉工人患恶性胸膜间皮瘤者,其平均生存时间从出现症状到死亡只11.4个月,大部分病人在1年内死亡。下一步应更科学地综合各种治疗措施,同时开发新的技术,以便寻出更有效的药剂及诊断方法,能及早进行治疗。
在影像上肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙,洞壁一般厚1mm 以上。空洞是肺部疾病常见的影像学表现。很多种疾病在发展过程中均可形成空洞,不同疾病空洞的病因及形态各有特点。充分认识空洞的影像特点对于疾病的鉴别诊断十分重要。CT检查比X线平片更为清楚地确定空洞的存在及作出定性诊断。高分辨率CT能够进一步显示空洞的细微表现,并提供更多的影像学信息。在病理上空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞,而称为坏死或脓肿。对于肿瘤性病变,病灶的中心部位为肿瘤组织的坏死、液化,病变与外界相通后,可合并感染。对于炎性疾病空洞在肺化脓病灶或结核干酪病变液化后形成。空洞的壁保留着原有病变的病理特征。空洞根据其数目分为单发和多发空洞,根据形态分为肺内空洞和肺叶或肺段实变内的空洞。一、肺内单发空洞(1)肺内单发空洞的病变1.周围型支气管肺癌:周围型肺癌的空洞发生率为2%~16%,其中:鳞状细胞癌占80%,腺癌和大细胞癌占20%,支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变,单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。2.肺结核:在成人肺结核中空洞约占40%。主要见于继发性肺结核,少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁。肺结核的空洞分为:(1)浸润干酪灶的空洞:为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄,主要由增生的结核性肉芽组织构成,内壁为较薄的干酪性物质。(2)纤维干酪空洞及干酪空洞:病灶发生的空洞,洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。(3)纤维空洞:具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分,由于纤维组织的收缩与牵拉,空洞形态不规则。3.肺脓肿:急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变,慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病变,后者见于阿米巴肺脓肿。4.肺霉菌病:主要见于新型隐球菌、笰状菌等。5.尘肺空洞:空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上,常合并肺结核。空洞病灶较大,形态不规则,洞壁以厚壁为主,薄厚不均。内壁为较薄层的干为结核球或干酪壁、薄壁或厚度不均匀。6.其他疾病:如肺梗死和结节病等。(二)肺内单发空洞的鉴别诊断单发空洞的鉴别诊断是根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。1. 空洞病变的大小:2cm以下结节发生空洞以肺结核多见,肺癌在2cm以下较少发生空洞。4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大,前者形态不规则,后者有的与肺癌鉴别困难,需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较小。煤工尘肺空洞病灶较大。2.空洞壁的厚度:一般将洞壁厚3mm以上称为厚壁空洞,<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多,常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞,以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核,明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚,空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化,因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧,即与引流支气管相连处,呈小圆形。空洞进一步发展呈新月状,也多位于病变的肺门侧,最后可形成类圆形空洞。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均。3.空洞的内缘:内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞;内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞;空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞;空洞内缘的壁结节主要发生于肺癌,肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可以形成壁结节。4.空洞的外缘:空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿,有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。外缘有毛刺及“放射冠”影像者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。外缘有分叶者多见于肺癌。5.空洞周围:卫星灶见于肺结核的各种空洞。病变与胸膜之间的线状影像在肺癌、肺结核和肺脓肿空洞均可出现。空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞,慢性肺脓肿附近有的可见局限的片状影像。空洞周围有明显的肺气肿和纤维索条影者多见于尘肺。6.空洞腔内容物:气液平面主要见于急性肺脓肿。一般认为肺结核空洞无气液面,但有的研究指出,气液面在肺结核空洞占9%~21%,多为合并感染及出血。空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等,在空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同的形态。霉菌球发生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞,或支气管扩张、肺囊肿内,为类圆形可移动的结节,多位于坠积部位。新月形空洞为弓形的气体影,总是位于霉菌球的上方。若空洞内容物与洞壁附着,如侵袭性笰状菌病、肺癌、肺结核空洞,新月形的气体影可位于空洞的侧方或下方。如空洞内容物与空洞的前壁或后壁附着,在后前位投影形成“靶样征”。有的固态内容物位于液体之上形成“水上浮萍征”,见于细粒棘球蚴囊肿的内膜破裂后,此症属于空腔病变,应当与空洞病变鉴别。7.增强表现:一般用于2cm~3cm大小的厚壁空洞病变的鉴别诊断。肺结核的纤维干酪空洞的洞壁不强化或外周有薄层强化,肺癌空洞的壁大部强化。二、肺内多发空洞(一)肺内多发空洞的病变1. 肺结核:任何的结核空洞都可以为多发性,多为支气管播散肺结核空洞。2.肺转移瘤:肺转移结节内有空洞者约占4%,以鳞状上皮癌最常见,在X线检查中占肺转移瘤空洞的69% 。但根据CT检查,腺癌转移有空洞占9.5% ,鳞癌占10%。可发生空洞性肺转移的常见原发恶性肿瘤有:头颈部的鳞状上皮癌、胃肠道的腺癌和乳腺癌等。洞壁为不规则的厚壁至非常薄而光滑的薄壁。薄壁的转移空洞多由原发的肉瘤和腺癌引起。3.血原性多发性肺脓肿:由金黄色葡萄球菌败血症所致。4.霉菌:主要见于隐球菌及侵袭性笰状菌病。5.其他疾病:尘肺、寄生虫病(主要见于肺吸虫)、胶原-血管疾病类风湿结节)、肉芽肿(韦氏肉芽肿、结节病及嗜酸性肉芽肿)、血管性疾病(脓毒性栓子,多由外伤或血管内置留导管所致,引起多发性的小血管栓塞及化脓性炎症和空洞)、恶性淋巴瘤和组织细胞病等。(二)多发空洞的鉴别诊断肺内多发空洞的鉴别诊断要结合空洞的分布特点、的部位、肺内的合并影像及动态变化等。1.两肺多发的较小空洞:空洞病变多在2cm以下。主要见于肺结核、肺转移瘤和肺脓肿。较为少见的疾病为嗜酸性肉芽肿、败血病性肺栓塞或肺梗死等。鉴别诊断主要依据空洞的形态及肺内合并的病变。(1)肺结核:空洞大小不均,可为薄壁及厚壁。鉴别诊断时,应注意到每个空洞一般具有单发结核空洞的特点。如空洞偏向肺门侧,有引流支气管,周围有卫星灶,肺内其他部位合并斑点和索条影像,病变密度不均、可有钙化灶。病变在两肺尖后段和下叶背段较多.(2)转移瘤:肺内多发的空洞往往合并多发结节。空洞与结节在总体分布上具有随机分布结节的特点,即可位于胸膜下、支气管血管束周围和肺实质内,在各个部位的分布大致相同。病灶的大小不一,病变的密度较为均匀。(3)多发性肺脓肿:空洞大小均匀或不均匀、空洞壁多较厚,洞内可有液平、肺内合并有多发斑片和模糊的结节病灶者较多见。(4)嗜酸性肉芽肿:在细支气管周围有由嗜酸性粒细胞为主的肉芽肿病变,形成多发的小结节及结节内的空洞,病变在小叶中心分布,上叶多见。2.两肺散在分布的多个较大空洞:以肺结核最多见。(1)肺结核:可为浸润干酪灶的空洞、纤维瘤型空洞和纤维厚壁空洞,周围有斑点、结节和索条影像,多位于上叶尖后段和下叶背段。(2)霉菌:以新型隐球菌较多见,空洞外缘模糊,合并片状及模糊的结节影像,动态变化较快。(3)肺吸虫病:一般为薄壁,单房或多房性,周围可有条索和斑片影。(4)韦氏肉芽肿:病灶为肺内多发结节,由肉芽肿和炎症构成。较大的结节内发生空洞,多在2cm以上的病灶发生。(5)淋巴瘤:空洞发生于结节及肿块型淋巴瘤。病变为多发性,大小不一,为薄壁或厚壁空洞。(6)血管脓毒性栓子:多发空洞合并多发结节和楔形影像。有的空洞可较小,可见空洞与供血的血管相通。三、肺叶、肺段病变的空洞肺叶、肺段实变或肺不张可合并空洞,主要为大叶性肺炎、肺脓肿、肺结核和肺癌。(一)肺炎1.急性肺炎合并肺脓肿:有的大叶性肺炎可合并急性肺脓肿。X线及CT表现为肺叶或肺段实变影像内的透亮影及气液平面。空洞一般较大,主要病原菌为肺炎双球菌。引起类似影像的其他疾病有某些革兰氏阴性杆菌,如克雷白杆菌等并发的肺脓肿,多见于免疫损害的患者。2.慢性肺炎合并的肺脓肿:慢性肺炎可呈肺叶或肺段实变影,可合并肺体积缩小。一般为单发空洞,可合并支气管扩张。(二)肺结核1.虫噬状空洞:又称无壁空洞,见于干酪性肺炎及大片纤维干酪灶。一般为单发空洞,可合并支气管又称无壁空洞、干酪空洞,见于干酪性肺炎及大片纤维干酪灶。影像表现为肺叶、肺段或大片实变影呈单发、多发或融合,空洞直径约0.5~1.0cm,类圆形,洞壁模糊2.硬化多房性空洞:肺结核毁损肺内的空洞为多发性,呈类圆形或不规则状,常紧密相连,洞壁有大量的纤维结缔组织,周围有多种形态及不同密度的结核病灶,如干酪组织、肉芽组织、肺硬变、胸膜增厚等。3.慢性纤维空洞型肺结核:空洞为纤维厚壁空洞,常为多发性。周围有浸润、干酪结节、纤维化及胸膜增厚等多种病变,肺脏体积减小。4.支气管阻塞疾病合并的肺脓肿:中央型肺癌或支气管其他肿瘤或病变引起的阻塞性肺炎及肺不张可合并肺脓肿。但由于支气管狭窄及阻塞使脓肿内的液体不易排出,也不易吸入空气,故空洞较为少见。CT增强扫描或MRI可显示阻塞性肺炎内的坏死和液化病变。四、类似空洞的病变肺内空腔病变需与空洞鉴别。空腔是肺内生理腔隙的的异常扩张。常见病变为肺囊肿和肺大泡等。在影像上,空腔的的壁厚为1cm及其以下,此为与空洞鉴别的主要依据。在空腔的鉴别方面,孤立存在的空腔一般为肺囊肿,合并有肺气肿的空腔多为肺大泡。肺气囊是金黄色葡萄球菌性肺炎的合并表现。有些情况下空腔类似空洞病变,应进一步鉴别。肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞,以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核,明显的
当肺癌病人经过手术切除、放射治疗或中西医抗癌药物治疗,病情达到完全缓解或部分缓解之后,应在促进康复方面,考虑到肺癌术后的注意事项,下面,就为大家讲述一下肺癌术后的注意事项。1、心态:经过外科手术等治疗措施,肺癌是完全有可能治愈的,因此您对自己的病情和治疗期间的副反应要有正确的认识,务必保持乐观开朗的情绪,坚信自己一定能够战胜疾病。只有调整心态,树立信心,积极配合治疗,才能调动身体内部的抗病机制,消极悲观对康复是非常不利的。2、饮食:维持正常饮食,不要忌口,各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃,不吃或少吃辛辣刺激的食物,禁烟酒。3、保养:您要重视呼吸道的保养,注意气候冷暖变化,尽量避免感冒,如果发生上呼吸道感染,应及时就医用药,彻底治疗,以免发生肺炎。不要在空气污浊的场所停留,避免吸入二手烟。4、不适:如果您还有一些刺激性咳嗽,您不必紧张,因为肺切除后,支气管残端在愈合过程中可能会引起咳嗽,您要注意有痰一定要及时咳出来。如果痰较为粘稠,您可以服用一些祛痰药物如沐舒坦等;如果咳嗽较为严重影响您休息,您可以服用一些镇咳药物如复方甘草合剂、联邦止咳露等。如果您感觉手术伤口有针刺样疼痛和麻木感,与手术时切断了胸壁的神经有关,您要耐心,数月后,这种不适感才会慢慢消退。5、随访:您应坚持长期定期随访,这是非常重要的。术后两年内每三月复查一次,之后每半年复查一次,至第五年后可延长至每年复查一次。医生会给您复查胸片、胸部CT、腹部B超等,根据需要还可能行全身骨扫描、颅脑磁共振等其它检查。如果您还有任何其它问题,随时欢迎您来咨询。6、化疗:如果您需要接受术后化疗,一般于术后3~4周开始。化疗副反应因人而异,并不如您想象中那么可怕,您不必过份担心。化疗前半小时可注射止吐药物如枢丹、欧贝等减少胃肠道反应。化疗每3周重复1次,视情况可能需要2-6次甚至更多。每次化疗前应验血查白细胞和肝、肾功能,若白细胞<3500或肝肾功能异常,则应暂时中止化疗。7、放疗:如果医生告诉您需要接受放疗,您应听从放疗科医生的安排,每日坚持放疗,一般于术后3~4周开始,疗程大约需要2-6周时间。8、中药:您可以在放、化疗的同时服用中药,包括中成药和中草药。建议您在有经验的中医师的指导下用药,不要随便服用一些所谓的秘方或偏方,以免毒副作用的危害。必要时,您也可以在医生的指导下应用一些免疫调节药物和生物制品如干扰素等,以增强您机体内的抗癌机制。
肿瘤是人类健康的主要杀手之一。据统计,我国每年新增肿瘤病人接近200万,每年死亡人数130万,死亡率约占死亡总人数的 24.93%。世界卫生组织认为,三分之一的癌症可以预防,三分之一的癌症可以早期发现并治愈,三分之一的癌症病人可以通过有效的综合治疗而减轻痛苦,延长生命,提高生活质量,部分有望治愈。主持人:什么是肿瘤,肿瘤和癌症有什么区别?柯怀:大家知道人们器官都是由细胞组成。细胞增长和分化可满足身体需要,然而,如果细胞不受控制地增值与分裂,这些增值细胞便形成了肿瘤。肿瘤又分为恶性肿瘤和良性肿瘤,癌是恶性肿瘤的一大类,是100多种相关疾病的统称。主持人:恶性肿瘤和良性肿瘤有什么区别?(1)良性肿瘤的生长速度缓慢,恶性肿瘤长得比较快;(2)良性肿瘤不发生转移,恶性肿瘤易转移;(3)良性肿瘤有一定的活动度,表面较光滑,容易治愈,一般无全身症状; 恶性肿瘤表面不光滑,质地坚硬,和周围组织的界线不清楚,常较固定,不易活动,容易复发;(4)从肿瘤对人体的危害来讲,一般地说良性肿瘤仅有局部压迫症状,不危及病人生命,而恶性肿瘤能迅速破坏周围的组织、器官的结构和功能,广泛转移时,影响全身的功能,最后造成各系统的功能紊乱,直至衰竭和死亡。主持人:人为什么会长癌?一个成年人全身约有一千多万亿个细胞组成,细胞也有新生、老化、衰亡,不断更新的过程。人体每天有300~400万个细胞衰老死亡,同时又有相等数量的新生细胞产生。细胞新生严格受控于遗传基因,生成形态和功能与上一代完全一致的细胞,保障人体的结构和机能不变。当人体受到内外致癌因素作用时,细胞的遗传基因就可能受到损伤被改变,这些变异了的遗传基因就会复制出在形态、功能上与上一代完全不同的细胞,这些变异了的细胞不受机体约束无限制地增殖,疯狂地争夺机体营养,不惜破坏机体结构,大量制造代谢有害物质,严重危害人体的健康和生命,这种“反叛细胞”就是癌细胞,它所致的疾病就是癌症。人人体内都有癌症遗传基因,人人每天都在接触致癌物质,人人都受到癌症威胁,为什么有人患癌有的人不患癌呢?这是因为人体内虽然有致癌因素威胁,同时又有抑癌、抗癌因素保护,在这对矛盾的不断斗争中,只有致癌因素占上风时,人体内才会长癌,反之就不会长癌。主持人:那么日常生活中哪些因素会导致肿瘤的发生呢?主要有如下八个方面的因素:1、吸烟与被动吸烟吸烟可能引起肺、喉、食管、膀胱、口腔、咽部、胰腺、肾盂等部位的癌症。我国的研究认为,我国肺癌的75%主要是由吸烟引起的。约1/3癌症病人的发生是与吸烟有关的。 2、脂肪和肉类 国际的联合调查发现,脂肪过多的消费和乳腺癌的发生有密切关系。脂肪和肉类的过多消费与大肠癌、前列腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌的发生也有关系。 3、缺少水果和蔬菜 饮食中如缺少新鲜的水果和蔬菜会增加结肠癌、直肠癌、胃癌、食管癌、肺癌、及其它上皮癌的发生率。 4、食物污染和添加剂 致癌物亚硝胺和其他N-亚硝基化合物对人类有强力致癌作用。在质量不好、保管不好的食物中普遍地少量存在。进食含有较多的亚硝酸盐的食品和水后,可在胃内形成亚硝胺。在腌制和熏制食品中也含有少量亚硝胺。这与食管癌、胃癌、和鼻咽癌的发生有关。 5、病毒、细菌感染 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染与原发性肝癌有关,单纯疱疹病毒与人乳头瘤病毒可能与子宫颈癌的发病有关,幽门螺杆菌感染与胃癌发生有关。在我国与微生物感染有关的癌症约占癌症总数的30%。 6、酒精饮料饮酒与发生口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌和肝癌等有关,饮酒与吸烟有明显的协同致癌作用。 7、职业因素 职业性癌在全部癌症中约占2%~8%之间。职业性致癌物经常作用的部位如鼻、肺、胸膜、皮肤、泌尿道、及造血系统,所以,在这些部位可能引发恶性肿瘤。 8、免疫缺陷 有遗传性或获得性免疫缺陷的人、免疫功能低下的人容易发生恶性肿瘤,以淋巴网状细胞恶性肿瘤最为常见。主持人:那么如何知道自己是否得了肿瘤呢,肿瘤早期有哪些警示信号呢?肿瘤的警示信号有:1.乳房、皮肤、舌部或身体其它部位可触及不消退的肿块;2疣或痣发生明显变化;3持续性消化不良;4吞咽时胸骨后不适,食管内感觉异常、轻微疼痛、轻度梗噎感;5耳鸣、听力减退、鼻塞不通气、流鼻血、有时伴有头疼或颈部肿块;6月经期外或绝经后阴道流血,特别是性交后阴道流血;7持续性干咳、痰中带血丝、声音嘶哑;8大便习惯改变、便秘与腹泻交替、大便带血变形;9久治不愈的伤口、溃疡;10不明原因的消瘦主持人:那么我们在生活中如何远离癌症呢?柯怀:①不吸烟,不酗酒,不吃霉变食物和烧焦的鱼肉;②多吃新鲜蔬菜、水果,不吃过烫的食物,少吃腊制、熏制、油煎食品;③厨房安装抽油烟机,减少烟尘吸入;慎用激素类药物,预防乙肝,推广乙肝疫苗接种;④生活要规律,睡眠充足,合理营养;⑤情绪稳定乐观,提高身体的免疫功能。⑥一旦发现肿瘤早期信号(出现包块、溃疡不愈、咳嗽痰中带血、进食不畅、无痛性血尿、排尿不畅、便血、成年妇女阴道不规则流血等),要及时去医院检查;⑦定期到医院健康查体。主持人:人体内从产生第一个癌细胞发展到临床症状明显的癌症,大都需要多长时间?大概需要20--30年的时间。共分三个阶段:微小癌(6--9年)、毫克癌(直径3--4毫米,需5--12年);有临床症状癌,约需9年。主持人:我国肿瘤发病情况如何?每分钟6个人患恶性肿瘤,每分钟就有2.5个中国人死于癌症;恶性肿瘤目前已经为死因第一位,约占19%;40岁以后患恶性肿瘤几率明显增加;最常见的恶性肿瘤有:肺癌、胃癌、肠癌、乳腺癌、食管癌。主持人:治疗癌症有哪些方法?1、 手术治疗:是治疗早中期癌症的首选方法,通过根治手术彻底切除癌瘤及其转移病灶,有望达到根治目的。对晚期癌症病人也可通过手术治疗,减少癌细胞总量、控制出血、解除梗阻、缓解疼痛,稳定病情、提高生活质量、延长生存期等方面取得积极效果。2、 放射治疗:同手术治疗一样属局部治疗。根据放射线对敏感的癌细胞具有强大杀伤力的原理,应用放射线发射器具或放射性药物对癌症实施治疗,放射区内的癌细胞可达到杀灭的目的。3、 化学药物治疗(简称化疗):应用对癌细胞具有杀伤或杀灭作用的药物对癌症进行治疗。化疗有全身化疗和局部化疗,全身化疗采取口服、静脉给药,药物遍布全身,对散布全身各部位的癌细胞都有作用,同时药物的毒性也作用于全身;局部化疗是通过介入治疗选择某一动脉或动静脉给药,使药物首先高浓度作用于癌症所在局部,既提高了药物疗效又减少了药物毒性对全身的作用;对某些癌病灶还可以进行药物注射,也可以达到杀灭或摧毁的目的。4、 局部物理疗法:利用高温和超低温对癌细胞有灭活、破坏作用的原理,采用冷冻、微波、射频消融、激光等手段对孤立的癌病灶进行治疗,这些治疗方法对癌症小病灶具有立竿见影的效果。5、 免疫治疗:使用具有免疫活性的生物制品或调动人体免疫功能获取对癌细胞的抑制或灭活,达到治癌目的。如使用克隆癌细胞抗体、癌抗体携带抗癌药,可以有选择性地攻击癌细胞;使用激活了的淋巴细胞、吞噬细胞,可以直接有效地攻击癌细胞;使用白血球介素、干扰素、肿瘤坏死因子等生物制剂,也可对癌细胞产生抑制或杀灭作用。6、 中草药治疗:中草药用于癌症的辅助治疗,对化疗、放疗中出现副反应中草药具有很好的调理作用,可增强体质、增进食欲、减轻放疗化疗副作用;对拒绝手术和放化疗的病人及晚期癌症病人使用中草药有一定的调理作用。单独使用中草药治疗癌症尚无成功经验和疗效确切的方剂,有些传闻或报道说某人患癌用中药、草药治好了,但使用相同的药物并不能取得重复效果,所以并不能认定其组方具有抗癌功效。因此,早中期癌症病人绝不能放弃有效治疗措施而单独服用中草药,以免延误宝贵的治疗时机。7、碘125粒子植入治疗:碘125粒子植入其实也是一种放射治疗肿瘤的方法。不过,它是在CT和超声引导下,将发出低能量γ射线的碘125粒子直接植入肿瘤组织内,对肿瘤组织进行持续性的、最大程度的毁灭性杀伤。常规放射性治疗由于辐射面积较大、放射性射线剂量大和贯穿人体,对人体的正常组织结构损伤很大。与常规外照射治疗相比,在CT和超声引导下植入碘125粒子优势显著:内照射射线剂量小,作用时间更长,治疗定位更准确,对肿瘤局部作用均匀,辐射半径小,对周围正常组织损伤极小,是一种非常好的局部治疗措施。和化疗配合,治疗肿瘤的效果更加明显(可以杀灭远处的微转移病灶)。 该技术对肿瘤的局部治疗可以达到或接近手术和其他毁损病灶疗法的效果。对于某些经手术后,出现复发或者局限转移的肿瘤,碘125粒子植入具有明显优势。此外,还可作为常规放射治疗的补充和协同治疗的手段,会取得更好的治疗效果。 对于一些对常规放化疗不敏感的肿瘤,碘125粒子植入是一项重要的治疗措施,如前列腺癌,过去常用手术切除、放疗和化疗综合治疗,其效果并不理想。如今,可以不用手术,直接植入碘125粒子,抑制肿瘤生长,达到常规治疗一样或更好的效果,而且保留了它的生理功能。另外,对于不愿行根治性手术以及一些无法手术的子宫颈癌、鼻咽癌,肺癌,甲状腺癌患者碘125粒子植入也是不错的选择。此外,对于已发生转移的肿瘤患者,选用碘125粒子植入治疗,可达到有效控制转移灶生长,保持器官功能、减轻疼痛的目的;由于身体状况、肿瘤位置等因素影响,无法用手术切除的肿瘤,也可选用植入碘125粒子治疗。可惜的是很多人都因不知这种方法,或对这种方法不甚了解而错过了最佳治疗时间,因为适合碘125粒子植入治疗的局灶性肿瘤,越早放置,效果越好。主持人:目前癌症的治疗效果如何?癌症的治疗效果取决于癌症的分期和治疗方法得当与否。癌症自古有之,历代医家不懈医治,积累了丰富的经验,尤其是近百年来,医学基础理论飞速发展,医疗设备层出不穷,临床经验极其丰富,癌症治疗也取得了很大进步。上世纪三十年代,癌症的治愈率只有20%,目前先进国家的治愈率已达50%,以上。三十年前,食道癌、胃癌治疗后的5年生存率仅20%,现在已达50%以上;乳腺癌当年的治后5年生存率仅45%,现在已达75%以上;肺癌当年的治后5年生存率仅10%,现在已达50%以上;素有“癌中之王”之称的原发性肝癌,过去病人多在6至9个月内死亡,现在也有三分之一病人治后存活三年以上,国内有的医院治疗小肝癌5年生存率已达70%以上,领先世界先进水平;鼻咽癌在上世纪中期治疗后5年生存率仅27.3%,现在已达80%以上;早期的皮肤癌、绒癌、睾丸精原细胞瘤的治愈率已接近或达到100%。总之,癌症是“不治之症”的时代已经过去了。当今,原位癌可以百分之百治愈;早期癌治愈率可达70%以上;中期癌治疗后仍可达到百分之四五十的5年生存率;只是晚期癌的治疗效果尚不乐观。主持人;癌症能预防吗?有哪些良策?美国肿瘤学家斯特因说“几乎60%到80%的癌症是人为的”。因此,减少或消除这些人为因素就能预防60%到80%的癌症。致癌物质种类繁多,广泛存在于人们生活、工作环境中和食品用品之中,所以对癌症的预防措施也很多,但归纳起来可以从以下三个方面预防癌症: 第一、 病因预防:改善工作、生活环境,克服不良生活习惯,减少或避免致癌物质进入人体,这就从病因上进行了有效的预防。具体内容详见致癌因素十一类(七)。 第二、 饮食防癌:提倡科学饮食,合理安排饮食结构,摄入含有能增强体质,能抑制、阻断、破坏致癌物,能促进受损伤细胞修复的各种有益物质的食品,对预防癌症具有重要意义,这是无需多花钱就可使癌症发病率降低30%到60%的好办法; 第三、 积极治疗癌前病变:经久不愈的溃疡、组织异常增生、息肉、粘膜白斑、具有明显变化的色痣和疣极易转变为癌,称为癌前病变,应积极治疗防止癌变。防癌饮食内容很多,具有普遍意义的、科学上已相当明确的防癌饮食有8条。1、多吃含维生素A(或胡萝卜素)丰厚的食物,这与预防肺癌、食道癌、喉癌、膀胱癌等发病有帮助;2、多吃含维生素C丰富的食物,可以阻断致癌物亚硝胺的合成,有预防胃癌、食道癌,对抗烟酒致癌效应的作用;3、常吃十字花科蔬菜,如芥蓝菜、包菜、卷心菜等,可以阻止致癌物的致癌作用;4、多吃含纤维素丰富的食物,可以减少肠癌发病;5、基本上不吃高度腌制食品和加工食品的地区胃癌发病较少;6、坚持低脂肪饮食习惯的人群,乳腺癌、结肠癌、前列腺癌、子宫内膜癌的发病很少见;7、不吃霉变食物,可以降低肝癌的发病率;8、不酗酒可以降低肝癌、口腔癌、食道癌、胃癌的发病率。主持人:谢谢…提问问题。提问: 癌症会传染吗?世界医学至今也没有发现癌症会传染的事例和依据。在医院肿瘤病人住在一起,从来没有发生癌症互相传染的事,肿瘤科医生长期接触癌症病人并未采取防范措施,其癌症发病率也没有比普通人升高;癌症病人的家属长时间护理癌症病人,也没有发生过被传染的事例。大量事实证明,癌症是不会传染的。在现实生活中,人们也许偶然会发现某个家庭中先后有几个人患了癌症,其实这也不是传染的结果。这种现象叫做癌症聚集现象,或叫高癌家族,其引起的原因有二:一是家族遗传倾向,即家族成员身体里存在倾向致癌的遗传基因缺陷,这种人对致癌因素更敏感,更容易发生癌症;二是一家人生活在同一个环境中享用相同的饮食结构,摄入较多同样的致癌物质,如地区性的硒缺乏,食物中含有较多亚硝酸盐、黄曲霉毒素等强致癌物。这样的人家癌症的发病率自然就比较高。提问:什么人会患癌?下列人群具有较高患癌风险:1、 年龄:3~6岁儿童肿瘤高发,20岁以后每增加10岁患癌率上升2.7倍,40~60岁为患癌高峰;2、 性别:除女性特有癌外,男性多于女性;3、 遗传:与癌症患者有血缘关系的人有更高患癌风险,临床上偶然可见高癌家族现象。如母亲患过乳癌,其女患癌风险高3倍,母亲绝对经前患双侧乳癌,其女患癌风险高8~9倍。4、 区域:我国北方上消化道癌发病较高,东南沿海及江南肝癌发病较高,两广鼻咽癌发病较高;5、 不良嗜好:吸烟指数达600(每天吸烟支数×吸烟年数)者患肺癌的风险高25倍;饮高度者酒上消化道癌多发(酒精本身并无致癌性,是酒精对内脏损伤引起的慢性炎症导致癌变);6、 生活习惯和态度:大便每天少于一次者肠癌发病率升高,性乱性频者宫颈癌发病率升高,不生育或生育后不喂奶者乳癌发病率升高;7、 肥胖:肠癌、子宫内膜癌、乳腺癌 发病率较高;8、 癌前病变:口腔、消化道、外阴阴道粘膜白斑、慢性炎症病理报告异型增生或不典型增生巴氏三级、萎缩性胃炎、宫颈息肉、肠道多发性息肉、乳腺囊性增生等等极易转变为癌,称之为癌前病变;9、 病毒感染:鼻咽癌发病与EB病毒感染有关;肝癌发病与乙肝病毒感染有关,宫颈癌发病与疱疹病毒感染有关,恶性淋巴瘤发病与病毒感染有关;10、 慢性疾病:慢性肝炎、肝硬化、乙型肝炎5年以上患肝癌的风险较高,长期不愈合的溃疡癌变率很高;11、 性格孤僻、内向、自卑的人比性格开朗、乐观、自信的人癌发病率高;离婚、丧偶、家庭不和睦、受过精神创伤的人癌症发病率也会升高。
根据著名英国医学杂志《柳叶刀》的报告,中国每年有160万人被诊断为癌症,120万人因癌症死亡。和其他很多国家一样,乳腺癌是中国女性中最常见的癌症,在全球范围内,中国占据新诊断乳腺癌的12.2%,占据乳腺癌死亡的9.6%。 统计数据显示中国女性每10万人中就有21.6人受到乳腺癌的“青睐”。根据中国国家肿瘤登记中心的数据,乳腺癌是城市女性最常见的癌症,是农村女性第四大常见癌症。城市地区的发病率是农村地区的2倍。在中国,诊断为乳腺癌的平均年龄在45~55岁,比西方女性要早。而来自上海和北京的数据都显示出发病的两个高峰年龄段分别为45~55岁,70~74岁。 对于乳腺癌来说,首选的治疗方法是根治性的手术切除,同时根据患者情况辅以放疗、化疗、内分泌、分子靶向、中药等综合治疗措施。然而,战胜乳腺癌,单凭医生一方面的努力是不够的。患者及家属也应该学会康复护理,与医生一起打赢这场与癌症之间的战争。 下面我们将从术后、放疗、化疗3个方面,向大家介绍怎样合理有效地实施康复护理,以期得到最好的疗效。 一、预防手术后并发症的发生 根治性手术作为乳腺癌的首选治疗方法,拥有着不可替代的地位,那么术后有可能出现哪些并发症,我们应该怎样预防呢? (一)皮下血肿 皮下血肿通常发生在术后24小时内,通常与患肢的不恰当运动有关。所以在术后的这24小时内,家属一定要做好护理与观察。术后6小时内使患者取平卧位,24小时内肩关节制动。如果患者出现恶心、呕吐、疼痛、躁动等症状,应及时通知医生给予对症治疗,以避免因过度活动、牵拉出血,影响皮瓣愈合。同时应该注意观察引流管是否通畅,引流液的量、颜色、性质是否异常。在正常情况下,术后24小时内引流量应在150ml以下,呈稀薄的暗红色。若引流液的颜色、性状发生改变,应立即报告医生处理。 (二)皮下积液 皮下积液也是术后易出现的并发症之一。患者及家属应该注意,患侧肩关节术后应制动1周。同时重视患者的基础疾病,及时与医生沟通,控制血压、血糖,改善营养状况。 (三)感染 感染是影响伤口愈合及术后恢复的常见问题。手术后要尽量保持伤口处干燥,如果家属或患者发现伤口渗血或渗液过多,应及时通知医生,防止伤口感染。手术后,应尽量避免过多亲友探视,以保证患者有充分的休息和睡眠,同时也可以避免人多带来的交叉感染。还应注意观察引流袋的位置是否低于引流口,避免因逆流导致的感染。另外,要加强患者手术后的营养摄入,增强机体的免疫能力,促进伤口的愈合。同时密切观察患者的生命体征,特别是体温的变化。如果体温升高,且伤口疼痛,则提示伤口发生感染,应立即报告医生处理。 (四)皮瓣坏死 皮瓣移植是否成功对于患者来说尤为重要,应注意胸带包扎松紧适宜,避免过紧。同时,应密切观察患肢的情况,如患肢出现发凉、颜色发紫等问题,应报告医生及时处理。 (五)肩关节活动功能障碍 乳腺癌术后,患侧上肢由于受到瘢痕等的影响,往往会出现不同程度的功能障碍。而这种功能障碍通常可以通过适当的锻炼减轻或者避免。但值得注意的是,上肢功能锻炼应该避免过度疲劳,应循序渐进,量力而行。对于有特殊情况的患者,应该酌情减少或延缓锻炼时间,但尽量不要停止锻炼。 功能锻炼步骤(以左侧为患侧示范): 术后1~3天(卧床阶段):练习伸指、握拳、屈腕运动。 术后3~5天:练习坐位屈肘运动。 术后5~8天:练习用手摸对侧肩及同侧耳。 术后9~13天:练习患侧上肢伸直、抬高、内收和屈曲,肩关节抬至90°,达到平肩水平。 术后14天:练习肩关节,手放颈后,由低头位练至抬头挺胸位,进一步练习手越过头顶摸到对侧耳朵;可以开始练习手指爬墙运动等。患者还可以在出院后的日常生活中通过擦拭物品、系裙带等动作加强锻炼。 (六)患肢水肿 患侧上肢的水肿是困扰患者的一大难题,多难以缓解,影响患者的日常生活。那么应该怎样预防和缓解这一恼人的问题呢? ①坚持患侧上肢功能锻炼。如作爬墙动作,加强患肢活动,特别是手指的活动,以改善循环,可帮助减轻水肿。 ②手法促进淋巴回流:如果感觉肢体有肿胀感,可用健侧手掌或家属自患肢远端(手掌端)向近端(肩端)按摩,每天2~3次,每次20分钟。 ③注意保护患侧上肢:禁止在患侧上肢测血压、做任何静脉穿刺(抽血、化疗、静脉输液);避免使用患侧上肢负重;注意皮肤护理,禁止接触过冷或过热的水及强力洗涤剂;避免患侧上肢破损感染或蚊虫叮咬;尽量避免在患侧上肢佩带首饰。 ④密切观察患侧上肢水肿的情况,经常询问患者的感觉,如患侧上肢有无肿胀感。早期识别轻度的水肿,有助于避免中重度水肿的发生。 ⑤饮食疗法:控制食盐的摄入能减轻水肿的程度。 二、放疗期间护理 放疗作为乳腺癌的治疗方法之一,同样被广泛的应用。那么,在放疗期间,我们应该注意些什么呢? (一)饮食护理 部分患者在放疗过程中会出现消化道反应,如恶心,食欲下降等。因此要合理调整饮食,保持营养均衡。忌食过冷、过热、油腻、辛辣等刺激性强的食物。 (二)口腔护理 要注意保持口腔清洁卫生,清除口腔内残留食物,饭后勤漱口,每天刷牙2~3次。如果出现口腔溃疡,应每天用淡盐水或消炎漱口水漱口。 (三)皮肤护理 通常情况下,放疗部位皮肤较薄,加上术后病人的皮肤弹性差,很容易产生皮肤反应。所以应做好个人的清洁卫生,穿着柔软、宽松的衣物。保持床铺的清洁、干燥、柔软、舒适。避免放疗区域皮肤摩擦受压,避免使用刺激性强的沐浴露,不可用过热的水沐浴。如出现皮肤反应,如发红、胀、痒、疼痛等症状,一定不要抓挠,应及时就医,谨遵医嘱用药,以有效控制皮肤反应,减轻病人的痛苦和精神负担。 (四)定期复查血常规 放疗期间应密切观察白细胞变化,如发现白细胞降低,说明机体免疫力下降,有发生感染的危险,应暂停放疗。同时,除了给予药物治疗外,还应对患者的病房进行通风、消毒,保持空气清新,注意休息。 三、化疗期间护理 化疗,作为除手术外的重要治疗方法,几乎适用于所有乳腺癌病人。因此,做好化疗相关的护理工作,对于提高化疗耐受性从而提高化疗疗效来说,至关重要。 (一)骨髓抑制 化疗期间应定期复查血常规,如发现白细胞降低的患者应暂停或延迟化疗,及时应用生白药物。 (二)消化道反应 化疗期间患者进食宜适量,进食易消化食物,口味清淡。若反应严重,应遵医嘱用药,以增加化疗耐受性。 (三)口腔黏膜反应 注意保持口腔清洁,可用漱口水漱口,刷牙应用软毛牙刷。如发生口腔溃疡,可以适当使用口腔溃疡合剂涂擦。 (四)脱发 化疗所导致的脱发多是可逆的,化疗结束后头发就会自行生长,患者不必产生恐惧心理。 四、其他注意事项 雌性激素缺乏是患者朋友们在化疗和内分泌治疗后比较常见的、会长期困扰大家的问题。患者往往会感觉到心慌、乏力、多汗、睡眠异常、阴道干躁或瘙痒等类似于更年期综合症的不适症状。这些症状有时可以很严重,患者很难长期忍受。 但我们也知道,雌激素对乳腺癌的发生和发展都有一定刺激作用,因此减少或对抗雌激素的刺激恰恰是治疗和预防乳腺癌所需要的。如果放弃正在进行的内分泌治疗,或者应用雌激素类药物去缓解这些症状,很可能影响治疗效果。所以我们应该放松心态正确面对。 另外,化疗和内分泌治疗后还可能存在骨质疏松问题,可以通过适当增加体力活动、补充钙质和维生素D,可以在一定程度上缓解这一问题。某些双膦酸盐类药物在骨质疏松的防治中也有肯定价值。上述四个方面的内容,是乳腺癌患者治疗期间,家属及患者本人最应该注意的问题。如能及时、正确地处理治疗期间出现的各种问题,对于提高疗效和生存质量是十分有益的。
1.食管的正常解剖食管是消化道的一部分,也是最狭窄的部分。它上起自咽,下至贲门,全部长度约25cm。正常食管有三个生理狭窄,分别位于食管与咽交接处、食管与左支气管交叉处以及食管与贲门交界。三个生理狭窄的实际意义在于异物常停留在食管狭窄处,另外也是肿瘤,特别是食管癌容易发生的部位。食管也有生理弯曲,自上向下它开始位于右侧,到了中段以后偏向左侧。生理弯曲的意义是临床上,上段食管手术多从右侧开胸,下段食管手术从左侧开胸更容易。食管是一个肌性管道,它的结构包括粘膜、粘膜下层、肌肉层和纤维膜。食管粘膜和粘膜下层内有腺体,分泌粘液。食管肌层有两层肌肉,内为环形肌,外层为纵形肌。从组织学角度,食管上部为横纹肌,向下逐渐移行为平滑肌,因而食管平滑肌瘤多发生在食管中下段。在不进食的情况下,食管横径变长前后径缩小,前后壁贴近,管腔几近闭合。 食管有多长?一般而论正常食管大约25cm,但是因人而异。食管长度与躯干长短,特别是胸腔的纵径长短有较大关系,身高和肢体长短对食管长度影响不大。常有人,甚至某些学过医的人说,食管长度为40cm,这是一种错误,他们将胃镜检查时到达贲门的长度40cm认为是食管长度,实际上食管长度应是40cm减去自切牙到咽的距离15cm。食管管径有多粗?食管管径约为1.5cm-2.5cm。当然食管管径在进食和非进食情况下并不一致,它也有一定的扩张性。同时食管也有一定的活动性,即吞咽时和呼吸时均可向上下或前后移动。2.食管的生理作用食管的生理功能基本上有三个:分泌功能、吸收功能和产生压力功能。食管本身的分泌作用很弱,主要分泌粘液在食管腔内。食管的吸收作用仅仅是辅助其它消化道进行吸收。食管的主要功能是产生压力,从而保证整个消化系统功能的正常进行。食管上部与咽相接处存在上括约肌,在食管下部与贲门相接处存在有下括约肌,食管上括约肌的作用是防止过多的空气进入食管,同时也有防止食物从食管向咽部反流。食管下括约肌的作用是帮助食物自食管进入胃内,同时也防止胃内容物反流到食管,产生反流性食管炎。食物是怎样通过食管到达胃的呢?这是一个复杂的生理过程。简单来讲,食团在口腔内咀嚼,吞咽动作开始,受神经反射作用食管上括约肌松弛,食物从而进入食管。食团本身的重力作用和食管产生的自发性蠕动,促使食团继续向下移动。此时食管下括约肌松弛,食团进入胃内。静息状态下,即非进食状态,食管下括约肌处于收缩,食管下部管腔有一高压带,经测定为17-550px汞柱,当此高压持续存在,贲门长期处于痉挛状态,即是临床上的“贲门失弛缓症”,这时病人出现有吞咽不畅,反复发作,间歇发生。如果高压带消失,酸性胃内容物很容易反流到食管,造成胃食管反流,形成“反流性食管炎”。此时病人可有烧心、胸骨后疼痛和消化不良等症状。科学研究表明人体并不存在解剖学上的食管上和下括约肌,这些括约肌仅是生理上或功能上的。3.什麽是食管癌?食管癌是由食管粘膜上皮产生的一种消化道恶性肿瘤,组织学上它来自食管的鳞状上皮细胞,所以全称为食管鳞状上皮细胞癌。在我国,很早以前人们对于食管癌即有认识,俗称“噎嗝”,也就是不能进食,吃东西能咽下但是很快就吐出,最后因饥饿而亡。食管癌在全世界很多国家均有发病,但是发病率相差很大。欧洲、美洲及大洋洲发病率很低,食管癌发病最高的地区集中于亚洲,所谓的食管癌流行病学的亚洲带,西侧从地中海开始,原苏联的中亚地区,伊朗北部,东到我国华北几省。食管癌发病较多的国家亚洲有伊朗、中国、土库曼斯坦、哈萨克斯坦、乌兹别克斯坦;非洲有肯尼亚、津巴布韦;南非,欧洲有法国。我国是食管癌高发区,特别是华北三省河南、河北和山西是世界上食管癌发病率最高的地区之一,世界上食管癌发病率最高的是伊朗的Gonbad。在我国其它地方也有食管癌患者,如四川盆地、湖北大别山区、广东的潮汕地区、福建武夷山区、新疆和内蒙古等均有较高的食管癌发病率。我国食管癌发病率最高的是河北的邯郸和磁县,河南的林县和鹤壁,山西的阳城和晋城。4.食管癌是怎麽发生的?至今食管癌发生的原因并不完全清楚,目前尚无明确的结论。以前一直认为饮酒可以产生食管癌,我国古代书中即有描述,饮烫酒可发生嗝症。经过数十年的研究和临床观察,以及流行病学的调查发现,饮酒发生食管癌者较多,但是终生不饮酒者照样患食管癌。酗酒主要的危害是容易患酒精性肝硬变和肝癌。另外有的人认为热饮、热食或进食过快是造成食管癌的原因。临床上也发现某些食管癌患者的饮食习惯,常常爱进热的或烫的食物,喝较烫的水,或进食速度过快。热饮热食和进食过快是食管癌发生的诱因之一,并不是食管癌的主要发生原因,热饮热食和进食过快容易损伤食管粘膜上皮,长期反复的刺激可致食管粘膜发生上皮化生和不典型性增生。经过我国科学工作者数十年的研究,目前认为食管癌的发生可能是许多因素共同作用的结果,既有外在的因素也有患者本身的内在因素。5.食管癌发生的可能原因在我国河北、河南、山西等省的流行病学调查发现,食管癌高发区的居民生活习惯、生活条件、气候、地理位置等均有其特别之处。食管癌高发区多在某些大山的山脚下,像太行山麓,五台山麓,大别山麓,五夷山麓。这些地方多是丘陵地带,气候条件较干躁,少雨,水源更少。自然条件较差,居民的生活较贫穷,所吃的食物多的是粗粮,蔬菜很少,水果更少。当地居民常常在夏天或蔬菜收获季节,将新鲜的蔬菜放到瓦罐内用盐腌渍起来,以备冬季无新鲜菜蔬时食用。这种腌渍的发酵的酸菜常常含有大量的亚硝胺和很多的霉菌。国内外有大量的实验研究材料表明亚硝胺类化合物是一种极强的致癌物,诱发食管癌的亚硝胺类有数十种,主要是不对称亚硝胺。实验动物发现霉菌与亚硝胺协同作用可促使动物发生食管癌。引起食管癌的因素不是单一的,除了以上亚硝胺,霉菌,还有某些微量元素的缺乏,如钼、锌、铁、氟可使植物中的硝酸盐集聚,为合成亚硝胺提供前身,钼的缺乏也容易使食物被霉菌所污染。其它的维生素类,像维生素C、维生素B、维生素A缺乏也参与了致癌作用。此外食管的慢性炎症,反复的食管内炎症刺激,像反流性食管炎、食管憩室、食管烧伤后狭窄都容易继发地产生食管癌。以上均为肿瘤发生的外在因素,近年来的研究发现食管癌像其它的恶性肿瘤一样,存在有个体因素,即遗传基因,流行病学调查发现60%的食管癌病人有家族史,食管癌是否有遗传性越来越受到人们的重视。6.食管癌发生与食管不典型增生有什麽关系?食管癌是怎样发生的,一直是许多人研究的课题,至今有些已经清楚,有些尚待进一步深入研究。目前较为一致的意见是在各种因素的长期刺激下,发生了食管粘膜的慢性炎症,上皮增生,最后发生了细胞癌变,产生了食管癌。这种理论已经病理学所证实。我国胸部肿瘤研究者长期深入到食管癌高发区,进行研究发现食管粘膜重度不典型增生的病人,其发生癌变的机会明显高于无粘膜增生者,达到30%,食管粘膜重度增生的病人比正常人群发生癌变率高出100倍。从全国普查的结果也表明,食管上皮增生发生率较高的地区其食管癌的发病率亦高,两者相平行。测定粘膜上皮细胞的核糖核酸含量也表明,上皮细胞增生与细胞癌变有一定的关系。观察切除的食管癌标本发现,早期食管癌的癌旁组织中的上皮细胞全部都有细胞的不典型增生,其增生的厚度比正常上皮细胞高出数倍。这些增生的上皮细胞可向着不同程度的间变过渡,不典型增生与原位癌呈现连续性过渡。而且癌灶位于不典型增生的上皮之中。所有这些均说明食管上皮细胞的重度不典型增生系癌变的前期。但是是否上皮细胞的重度不典型增生一定会发展成食管癌,这也不是绝对的,我们前面说过重度不典型增生癌变的发生率为30%左右,也即不是百分之百,那麽当引起食管上皮增生的因素去掉以后,重度增生的上皮又可向着正常上皮方向发展,恢复其正常的细胞形态,从而不发生食管癌。当然那些没有恢复正常细胞结构的上皮则形成了食管癌。以上即是目前有关食管癌发生的理论,是否能得到所有研究者的认可还需要时间。7.目前食管癌是怎样分段的的?以前的有关食管癌的分段将食管癌分为颈段食管癌和胸段食管癌。所谓的颈段食管癌指位于食管入口至胸骨上切迹之间的食管癌。胸段食管癌是指起自胸骨上切迹至贲门的食管癌,胸段食管癌包括膈下食管段的肿瘤。胸段食管癌又分成上中下三段,上段起自胸骨上切迹止于主动脉弓上缘,即第6胸椎下缘,中段范围是自主动脉弓上缘至下肺静脉下缘,约为第8胸椎下缘,下段食管癌自下肺静脉下缘至贲门口,包括了腹段食管癌。临床工作中发现人体的主动脉弓随年龄老化并屈曲延长,使得主动脉弓的位置上移,这样胸上段食管就短于其它食管各段,这种分段法是不均等分段,其次无论从胸部平片或食管吞钡造影像上,均很难辨别下肺静脉的位置。目前国际上新的食管癌分段法为,颈段食管癌起止点不变,仍从食管入口到胸骨上切迹,胸段食管癌分为胸上段,胸中段和胸下段。新的食管胸上段起自胸骨上切迹止于主动弓下缘,即气管分叉水平,中下段为自气管分叉至贲门口,再将此段等分为二部分,上部分是胸中段,下部分是胸下段。目前这种新的食管分段法,容易判断标志点,胸段各段为均等分割,在临床上更便于决定手术切除的范围、制定手术方案、选择吻合方法和替代食管的脏器。 8.早期食管癌的症状有哪些?食管癌的症状可分为早期食管癌的症状、中期食管癌症状和晚期食管癌症状。临床胸外科医生最常见的是中期食管癌病人出现的症状。食管癌早期症状很不典型,许多症状也缺乏特异性,只是后来证实发生了食管癌,才回过头来想起数月前的症状是由于食管癌引起。早期症状包括有进食后胸骨后闷胀、隐痛不适感、食管似被划破样疼痛、进食硬食有轻度停顿感、吞咽时咽喉部异物感。这些症状并不持续存在,似有似无,时轻时重,常常被病人或医生误以为是消化不良、食管炎、心绞痛、肋软骨炎、或不明原因的胸痛,未得到应有的重视也未进一步详细检查。我们说以上这些症状是非特异的,意思是有了这些症状并不一定是食管癌,反过来得了食管癌的病人,其病程早期也不一定都有以上这些症状。一方面,临床医生不应忽视某些细微的早期症状,另一方面也不能草木皆兵。笔者就曾遇到一位50岁女性病人,主述进食后胸骨后闷胀隐痛,食管有梗阻,病人感到症状越来越重,自认为得了“食管癌”。我们给她做了上消化道吞钡造影,显示正常。她回家看了许多有关食管癌的书,越看越像得了食管癌,主动要求做纤维胃镜检查,胃镜检查结果未发现食管和胃内有异常。我们给她一些对症治疗,过了数月病人再次来门诊时,她讲消化道的症状已完全消失了,据她讲是妇女更年期综合症。9.食管癌的主要临床症状是什麽?食管癌最常见的临床症状是进行性吞咽困难,这是中期食管癌的主要症状,也是病人去看医生的主要原因。此时病人已经发现自己有病了,或者亲属发觉病人进食有异常,必须去医院检查。吞咽困难是临床上常见的症状,许多疾病都可以产生吞咽困难或吞咽不畅,像贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管憩室、食管平滑肌瘤、食管异物、异常迷走血管压迫食管、风心病二尖瓣狭窄左房增大压迫食管。此外全身性疾病如硬皮病、重症肌无力、多发性硬化病等等也可产生吞咽不畅。但是食管癌的症状是进行性吞咽困难。所谓进行性是吞咽困难的症状逐渐加重,譬如讲开始吃干硬食物需要用水送服,咽下速度也慢,以后过了1-2个月,病人自己不愿吃普通饭,尤其是干硬食物,愿意吃软食或半流食,特别喜欢吃面条。到了后来病人只能进流质饮食,也就是喝牛奶、饮料了。再往后食管完全梗阻则滴水不入了。所谓进行性并不是一天或两天,而是经过几个月。进行性中间也有波动,有时病人完全不能进食,经过输液禁食,几天后又可以进食了。但是从整个病程发展看,吞咽困难的症状是逐渐加重的。10.食管癌的晚期表现是什麽? 晚期食管癌是指食管癌已达到很晚阶段,肿瘤生长很大或已发生远处转移,外科手术切除已无指征,治疗仅限于对症或缓解症状,尽可能长地延长患者生命。晚期食管癌的表现有肿瘤向外侵犯周围组织或器官,如侵犯喉返神经造成声音嘶哑,侵犯了膈神经引起膈肌麻痹,即一侧膈肌不随呼吸上下运动。食管癌向前侵犯了气管或左主支气管,形成了食管气管瘘或食管支气管瘘,病人一吃东西就发生呛咳,并且反复发生呼吸道难以控制的感染。还有食管癌侵蚀主动脉形成食管主动脉瘘,这种合并症极其危险,因为一旦蚀破主动脉将发生大出血,致病人于死亡。其它的还可有远处器官的转移,如肝、肾、骨、脑转移,或远处淋巴结转移,像锁骨上淋巴结肿大,再有病人可出现恶液质等等。一旦诊断晚期食管癌,则治疗手段很有限,手术仅行姑息处理,如行食管短路解决进食问题,或行空肠造瘘,或仅输液维持。一旦肯定食管癌已到晚期,病人的时日已不多了。因之诊断食管癌晚期应当慎重,没有确切的证据不要轻易作出晚期食管癌的诊断。 11.怎麽诊断食管癌? 食管癌除了临床症状以外,还需要进行某些客观检查才能确诊食管癌。目前临床上常用的客观检查包括有上消化道造影和纤维胃镜检查。在我国某些食管癌高发区还有用于食管癌筛选的食管拉网检查。所谓的食管拉网检查的正确全名是双腔网囊食管细胞采取法。它主要用于早期食管癌的诊断。其具体方法是将食管细胞采取器吞入食管内,网囊充气拉出,将网囊上的分泌物涂片染色,在显微镜下检查。一般阳性发现为大量增生的鳞状上皮细胞中间存在有少数散在的鳞癌细胞。除了确定有无瘤细胞外,还可进行分段拉网,即将网囊放在食管的不同部位,如距门齿25cm、35cm和35cm以下,再分别拉出。若25cm以上发现有瘤细胞,则为胸上段食管癌,应行食管胃颈部吻合,若在25cm-35cm处发现瘤细胞,则系胸中段食管癌,应行食管胃主动脉弓上吻合。若于35cm以下找到瘤细胞,则为下段食管癌或贲门癌,应行食管胃主动脉弓下吻合。所以食管拉网不仅能确定有无食管癌而且能肯定是哪一段的食管癌,同时也可为制定手术方案提供有价值的参考。经过我国的实践证明食管拉网是一种简单有效实用且较准确的早期食管癌检查方法。12.食管癌都分哪几个病理类型? 按病理组织学食管癌可分为5种主要类型,鳞状上皮细胞癌、食管腺癌、腺棘癌、未分化癌和食管癌肉瘤。5种当中鳞癌最为多见,约占食管癌的90%以上。腺癌和腺棘癌次之约占7%,小细胞未分化癌和食管癌肉瘤罕见。食管粘膜上皮为鳞状上皮,状似鱼的鱼鳞片故而得名为鳞癌。食管鳞癌与其它部位的鳞癌并无明显不同,只是位于食管而已。食管腺癌比较少见,大多数是位于食管下端,因而有人认为肿瘤起源于胃的贲门向上侵犯食管下端。临床上食管下端腺癌与胃的贲门腺癌不容易区别,故凡是在此部位的腺癌统称食管下端贲门癌。需要提及的是食管小细胞未分化癌,它与肺的小细胞癌相似,有时在食管小细胞未分化癌组织中发现有鳞癌细胞,故有人推测它来源于食管粘膜的鳞状上皮。食管小细胞未分化癌的特点除了病理组织学以外,临床上手术切除并不困难,但是它较早地发生远处转移,并且术后很快复发,予后极差,文献报告与笔者本人的经验,多数病人手术切除很干净,术时检查也无淋巴结扩散,术后不久发生肝转移,生存期仅有一年左右。因之我们的经验是凡是食管小细胞未分化癌,术后均应严格进行化疗和放疗,既使术后病理报告切端干净无淋巴结转移,也不可掉以轻心。13.食管癌是怎样扩散的? 有关食管癌的扩散方式和转移发生的快慢及多少,目前还没有统一的意见。有的认为食管癌扩散早,有的却说食管癌扩散晚。我们在临床也遇到食管癌原发灶很小,而周围却已有广泛的转移。另一种情况食管癌体积很大长度也长,切除的淋巴结却无一转移。所以除了肿瘤本身的因素以外,机体的免疫功能也在起着重要作用。一般认为病人的年龄越轻,肿瘤细胞分化程度越低,癌扩散的机会就越大,转移发生的越早,予后也就越糟。食管癌经以下几种方式扩散。(1)肿瘤直接侵润,癌细胞在早期浸润粘膜下层,在粘膜下层的癌细胞可向上方和下方,也向左右方向扩散,肿瘤细胞在粘膜下层扩散的最远,有时可达数厘米,临床上发现相距数厘米两个肿瘤,这不是多源性癌,而是肿瘤转移所致。肿瘤向外浸润可侵犯食管肌层以及食管外膜,后来侵犯周围组织和器官,如气管、胸膜、主动脉、膈神经,产生相应的症状,有甚者可形成食管气管瘘、食管主动脉瘘,临床上则有严重症状甚至危及患者生命。(2)经淋巴系统转移,这在低分化癌和小细胞癌最多见,开始癌细胞侵犯粘膜下淋巴管,穿过肌层到达肿瘤相影的食管旁淋巴结。以后再引流到远处淋巴结。若肿瘤位于食管上段,多转移到锁骨下动脉旁、气管旁、颈深部以及锁骨上淋巴结,有时转移的淋巴结肿大可压迫喉返神经致声带麻痹出现声音嘶哑。位于食管中段的肿瘤,经淋巴结转移首先转移到食管旁、肺门、隆突下和心包旁淋巴结。下段食管癌多转移下肺韧带淋巴结和贲门周淋巴结、胃左动脉周围淋巴结。一般来说淋巴结转移多循淋巴系的引流方向进行,但是有时上段食管癌却转移到贲门周和胃左动脉周围淋巴结,方向相反了,这是为什麽呢?有理论解释说。叫作淋巴逆流学说。意为顺流方向的淋巴管被肿瘤细胞所堵塞,淋巴液不能流动,则向相反的方向逆流,产生反方向的淋巴结转移。(3)血源性转移,像任何体内肿瘤一样,食管癌也可经血流转移到身体它处器官,最常见转移的部位是肝脏,其次有胸膜、肺。骨骼也是食管癌转移的常见部位。14.什麽是上消化道造影? 上消化道造影检查是消化道疾病常用的检查方法,是指十二指肠以上部分的消化道造影,上消化道造影检查的部位包括口咽、食管、胃和十二指肠。造影时多吞入造影剂,也就是病人所说的“吞白药水”。目前最多采用的是钡剂,如硫酸钡,加入阿拉伯胶制成钡胶浆糊剂,有时加上发泡剂进行双重对比,能更清楚显示消化道内微小病变。做此种检查前病人应空腹,检查时病人站立或卧于检查台上,依放射科医师安排进行系列检查。食管造影时可以发现食管癌的特征性改变--食管粘膜的中断和破坏,此特征最重要,也是早期食管癌的典型表现。其它的特征还有食管壁充盈缺损、龛影、软组织块影、食管腔狭窄,在透视下还可看到食管壁僵硬蠕动缓慢等等。临床上常常会发现某些医师仅进行食管造影点片来诊断食管癌,我们的体会是单纯食管点片检查对于食管癌的诊断是不够的,特别是对于较小的早期食管癌,常常被忽略,另外为了进行手术切除重建消化道,应在术前了解胃的情况,因之我们建议应行完全的上消化道造影检查。上消化道造影的诊断正确率除了与造影范围,造影技巧有关外,还与造影结果的解释,即放射科医师的诊断水平有关。与纤维胃镜比较,上消化道造影对于较大的典型的食管癌诊断有较大的作用,但是对于早期的较小的食管癌,它的诊断率并不理想,仅为75%左右。因而应把上消化道造影与纤维胃镜检查结合起来进行食管癌的诊断。15.什麽是纤维胃镜检查? 纤维胃镜检查是将带有光源可弯曲的口径很细的胃镜,经口腔送入食管内和胃腔内,从而可以直接看到消化道内的结构,判断食管或胃肠(十二指肠)有无异常和病变,作出明确的诊断。目前所用的纤维胃镜与很久以前用的硬管胃镜有很大的改进,其作用也大大提高。纤维胃镜的优点是有着充分的可弯曲性,可翻转看到胃底贲门,其次管径细,送入容易,病人愿易接受,第三其光导性好可以便于照像。第四镜头视野扩大,管内装有吸引和送水和送气管,较方便吸出腔内液体,保证镜面清晰。纤维胃镜用于食管癌的诊断有着重要意义,它不仅可使检查者直接看到癌肿,还可进行肿瘤活检获得病变的病理诊断。在纤维胃镜下,早期食管癌的表现为食管粘膜有局限性糜烂,或粘膜充血,边界壁甚清楚;有的表现为有粗糙的小颗粒、小结节或小溃疡,甚或为小的肿物。在我国食管癌的高发区,曾用甲苯胺兰或卢戈氏液进行活组织染色,以确定是否为食管癌。到了中晚期食管癌的纤维内镜检查比较容易,镜下能看到食管腔内有结节样或菜花样肿物,食管粘膜充血或水肿,色变苍白,多有溃疡,触之极易出血,同时因肿瘤存在,食管管腔变得狭窄。这种病变经活组织检查,病理上多可作出食管鳞状细胞癌的诊断。有时经过纤维胃镜检查,病人除了带来胃镜检查的报告和病理诊断结果外,还有的带来胃镜检查的录像带,这更有利于胸外科医生判断手术能否施行。纤维胃镜比上消化道造影更好地显示病变,特别是细小的早期食管癌,当病人有食管不适和刀割样疼痛等症状,而上消化道造影未能显示食管异常时,应毫不犹豫地进行纤维胃镜检查,以确切除外食管癌。临床经验表明,病人一直有症状而经过消化道造影和纤维胃镜检查,均未能发现食管病变时,不要放松对食管癌的警惕性,应当定期复查,重复纤维胃镜检查直到排除食管癌为止。16.诊断食管癌还需要进行哪些检查? 病人有临床症状,像进行性吞咽困难,进食后有梗噎感,经过上消化道造影检查和纤维胃镜检查,诊断为食管癌。胸外科医生还给病人进行其它检查,然后才开始治疗。还要做哪些检查呢?临床胸外科医生首先检查病人的颈部,看锁骨上淋巴结是否有肿大,尤其是左侧锁骨上淋巴结,因为消化道肿瘤若发生经淋巴系的转移,最常转移的部位是左侧锁骨上淋巴结。发现锁骨上淋巴结增大,应进行淋巴结活检送病理检查。其它要做的是腹部“B”型超声波检查,其目的是排除肝脏是否已有转移,腹腔临巴结是否增大。对于胸上段和胸中段的食管癌,还要作胸腹部CT,做CT的目的是看看食管癌是否侵犯气管或左主支气管,或侵犯降主动脉以及纵隔结构。因为从解剖结构来讲,食管前方是气管和左主支气管,食管癌增大可向外生长,最容易侵犯其前方的气管膜部。此外食管癌侵犯降主动脉也是肿瘤的晚期阶段。食管癌病人胸部CT检查,气管或支气管受侵时,可发现气管或支气管被挤压而移位,尤其气管后壁受压突向管腔,肿瘤处的气管与食管之间的脂肪层消失,其它地方两者之间的脂肪层存在。主动脉或心包受侵时,心包和主动脉与病变食管之见的脂肪层消失,病变食管与主动脉周围相交的角度大于90度。若腹部CT发现腹腔淋巴结肿大,特别是直径超过1cm的肿大淋巴结,应怀疑有转移。同时腹部CT也可发现肝脏内是否已有肿瘤转移。CT对于食管癌侵犯周围脏器的判断结果并不一致,最敏感的食管癌侵犯心包,其次为食管癌侵犯气管和支气管和主动脉。CT对于食管癌转移到淋巴结敏感度较低,有时虽然能发现淋巴结肿大,但是它不一定是转移,也可能是炎症所致。对于肝脏的转移CT检查有较高的诊断价值。因此对于CT检查的结果应当结合临床表现和其它检查结果,综合分析判断,得到较为准确的结论。17.需要与食管癌的鉴别的有哪些疾病? 病人有吞咽困难或下咽不畅的症状,但是不一定都患有食管癌,临床医生在诊断时既不能误诊漏掉食管癌病例,也不要草木皆兵,将食管良性疾病误诊为食管癌,造成病人本人和家属不必要的紧张和恐慌。这里就涉及食管癌的鉴别诊断问题。需要与食管癌鉴别的疾病有食管本身的疾病,如贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管平滑肌瘤、食管憩室、食管异物,此外某些内科疾病,如重症肌物力、硬皮病等也会产生吞咽不畅或吞咽困难。某些先天性异常产生食管外压性病变,如异常迷走的血管也是少见的吞咽不畅的原因。炎症所致纵隔淋巴结肿大,骨关节退行性病变如颈椎骨刺亦可引起病人的吞咽梗噎感。记住食管癌的典型症状是进行性吞咽困难这一点非常重要,也是与其它疾病鉴别的要点。另外上消化道钡餐造影和纤维胃镜检查可确切诊断食管癌。
一、概述:肺硬化性血管瘤(Pulmonary Sclerosing Hemangioma .PSH)① 是一种少见的肺内良性肿瘤②1956年由外国学者 Liebow首次报道,认为是一种原发于血管增生伴有继发性上皮增生的病变。国内认为PSH是非特异性炎症所至的流样增生性的病变,属于肺炎性假瘤的特殊亚型③中年女性多见④目前的多学者认为PSH是来源于呼吸道上的真性肿瘤光镜下的组织结构主要有:乳头区、硬化区、实变区、出血区形成过程:血管瘤样区--à乳头区--à实变区--à硬化区二、临床特点多体检偶然发现,部分患者表现为:咳嗽、低热、胸痛,痰中带血三、影像学表现胸片表现肿块均为单发,呈圆形、椭圆形,密度均匀边界清晰,边缘光滑,无分叶及毛刺,纵膈无增宽CT平扫①部位及大小:右肺下叶者外侧居多,大小多在1-8cm②形态及密度 :多为园形或卯圆形单发肿物,边缘光滑、无毛刺,偶有浅分叶,可伴有钙化③纵膈淋巴结:偶有增大,病理证实为反应性增生④特殊表现a:尾征b:贴边血管征c:肺动脉为主征d:空气新月征增强特点:小病灶呈明显强化,且持续时间长,大病灶由于病理成分不同,早期呈不均匀强化,延迟扫描,呈缓慢持久强化四、病例五、鉴别诊断1、结核球①结核病史②好发部位(双肺上叶及下叶背段)③密度不均,中心多有干酪样坏死,周围见纤维索条影及卫星播散灶④增强无强化或环形强化⑤多伴有点状或层状钙化2、错构瘤①男性多见②密度不均,常含有脂肪成分,及钙化,典型表现爆米花样钙化③增强无强化或轻度强化3、周围型肺癌①年龄多偏大,男性多见②临床症状;胸痛、干咳、痰中带血③形态不规整:多有分叶、短细毛刺与棘状突起、胸膜凹陷征、空泡征④增强:明显强化,但低于PSH,且持续时间短4、转移瘤多有原发肿瘤病史,并且常为多发5、炎性假瘤多有慢性炎症病史,并且抗炎治疗后明显好转6、类癌临床症状明显:多有间歇性面部潮红等“类癌综合症”表现六、综述PSH是一种少见的肺内良性肿瘤,好发于亚洲中年女性,偶发,影像表现多为肺内孤立结节或肿块,密度均匀,边界清晰,强化明显持续,并与周围血管关系密切,CT动态增强及三维重建更有助于显示PSH的特殊征象,提高PSH的诊断及鉴别诊断,临床多采用手术切除,具体定性仍依靠病理。
肺硬化性血管瘤(pulmonary sclerosing hemangioma, PSH)由Liebow在1956年报道,因其病理组织形态类似于皮肤组织中的硬化性血管瘤, 故命名为PSH. 过去曾认为它是非特异炎症所致的肺内瘤样增生病变,因此又称为肺腺瘤或假乳头型及硬化性血管瘤型肺炎性假瘤。 尽管已有很多PSH的形态描述, 但迄今为止,它的组织发生起源仍存在争议,主要存在内皮、间皮、肺泡上皮、神经内分泌细胞等学说.目前,越来越多的研究表明PSH来源于上皮可能性较大,Chan研究发现PSH的两种主要细胞甲状腺转录因子1 (thyroid transcription factor1, TTF1)呈阳性表达, 由于TTF1主要表达于II型肺泡上皮细胞和Clara细胞, 提示可能来源于II型肺泡上皮细胞. Devouassoux分析了100例PSH的免疫组织化学表现, 发现上皮细胞的特征性抗原EMA, CK表达阳性率很高, 尤其是TTF1和SPB(表面活性物质蛋白)等肺泡上皮细胞特征抗原的表达, 并且癌胚抗原和平滑肌肌动蛋白的表达多为阴性, 为PSH的肺泡上皮细胞来源提供了有力的证据.部分患者PSH中TTF1, EMA, CK, NSE, CgA免疫组织化学证实其结果支持PSH来源于上皮组织。 PSH大体形态是一个边界清楚的实性肿块,有包膜,有时可见出血区呈暗红色.镜检肿瘤主要由密集增生的多角形细胞形成实体或乳头状、硬化性结构,有时似“血管瘤”样改变,乳头样结构最为多见. Iyoda报道PSH大多数表现为混合型.本组混合型占91.80% ,其中以乳头型和实体型混合为主(62.30%)。 有关文献 报道该病以中青年女性多见, Devouassoux报道100例PSH中女性占83%,女性是男性的5倍,发病年龄13~76(中位46)岁.本组女性50例,占全组的82 %,女4.6∶男为4.6∶1,中位年龄40岁,低于文献报道。从本组病例显示来看,PSH可发生于任何肺叶.临床上50%~87%患者无症状, 而常见的症状是咳嗽、痰中带血及胸痛,本组38例无任何症状, 占全组的63%,23例有明确的相关症状,但均无阳性体征,这些与肿块直径较小(平均2.0cm),且87%(53/61)位于肺周边,很少累及支气管和血管有关。 放射学检查是发现PSH的重要手段,本组病例中38例无症状者均在常规体检时发现.文献报道PSH影像学表现多为边缘清晰、圆形或类圆形单发软组织结节影,以肺周边多见,密度多均匀,钙化偶见,一般无肿大的肺门及纵隔淋巴结.本组表现与报道类似,纤维支气管镜检查对其诊断价值不大, 本组共有12例患者行纤维支气管镜检查,均未见异常. 因PSH少见,诊断较困难,手术切除PSH是惟一有效的诊断、治疗方法。手术方式以局部切除为主,预后较好,Iyoda报道26例中,仅1例复发。本组行肿瘤摘除术33例,楔形切除术13例,肺叶切除术15例。肺功较差的患者, 可采用腋下小切口或胸腔镜辅助小切口行肺叶或肺楔形切除术, 本组行腋下小切口肺叶切除术3例,电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除4例、肺楔形切除术2例,术后患者均恢复顺利.需注意的是近年来有多篇文献报道PSH伴淋巴结转移病例,提示本病有潜在或低度恶性。Miyagawa报道4例淋巴结转移病例,转移区域包括肺门、支气管旁和叶间淋巴结,其1例行辅助化疗,余3例未给予特殊治疗,随访2.3~10 年,患者均生存,无复发,认为伴有区域淋巴结转移并不影响预后。
神经纤维肉瘤是较少见的一种肿瘤,占恶性软组织肿瘤的5%~10%。发病年龄以青年和中年多见。好发部位多在头颈部、臀部、四肢及腹膜后等,亦可发生在背部、腹壁及纵隔。一般为无痛瘤肿块,发展不快,有些病例先有患肢的疼痛,而后出现肿物及受累神经源功能障碍。局部压痛,40%病例伴有神经纤维瘤病。因症状较轻,来诊时肿瘤多较大,多数长径在10cm以上。病理改变:肉眼所见 典型者肿瘤上附有一较大的神经干,但所属神经纤维肉瘤来源于无名神经,故无神经可寻,病变较深在,同其他肉瘤一样,切面灰白色,可伴有出血、坏死。镜下所见,可见到恶性雪旺氏细胞,瘤细胞呈梭形,核大深染,大小不均,可见核分裂像,还可见到上皮样雪旺氏细胞,瘤细胞圆形和多变形,胞浆多少不等,粉染颗粒状,排列成实体巢灶,也有为腺泡状或条索状结构。治疗以广泛切除为主要治疗,对复发难行广泛切除者可行截肢术,对发生在骨盆内和椎旁不能广泛切除或切除不彻底者可辅以放疗,但效果不佳。有文献报告,化疗对发生转移的肿瘤有效,常用药物有阿霉素、长春新碱、环磷酰胺等。可发生血性及淋巴转移,5年生存率约30%。