怀孕期间的精神科用药FDA根据对胎儿的影响大小、把药物分成5类:孕A 经对照研究没有影响孕B 动物研究或许有些问题,但人体研究未见不良影响孕C 不论动物或人体研究,没有肯定致畸证据,但也没有肯定不会致畸的依据孕D 对胎儿肯定不利,但母体病情需要时仍可应用孕X 动物及人体研究,均认为对母体及胎儿不利现将有关精神疾病用药与怀孕及胎儿的关系,列述如下:1)所有抗精神病药:除氯氮平为孕B外,均为孕C;2)抗抑郁药:阿米替林为孕D,氯米帕明、多虑平、西酞普兰、氟伏沙明、曲唑酮、米安舍林、米氮平,均为孕C,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林,为孕B;3)抗焦虑安眠药:苯二氮卓(安定一类)如阿普唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮等,都是孕D,唑吡坦(思诺思)为孕B;4)心境稳定剂:碳酸锂、丙戊酸钠,为孕D,卡马西平、拉莫三嗪,为孕C;5)治疗痴呆药:安理申、艾斯能,都是孕C。根据国内外专家意见,在罹患精神疾病时如果怀孕的话,可以按照以下执行:1)怀孕时,完全可以用抗精神病药或抗抑郁药,一般说,没有致畸的问题。2)安眠药有致畸可能,但不严重,可以选用唑吡坦;或用某些抗抑郁药代替。3)碳酸锂、丙戊酸钠有致畸可能,只能暂用抗精神病药代替,或可改用卡马西平、拉莫三嗪。据我所知,我们上海市精神卫生中心建院已70年,从来没有听到过有某一妇女来院投诉因为服药而致畸胎(包括兔唇)!而某著名歌星从未服用精神药物、却生了一个兔唇儿子。因此,病家不必为此过分担忧。再说,怀孕时服用的只是较小的维持量;这些药物往往不溶于水,所以通过血液、胎盘,到达胎儿,仅只是微乎其微的一点点,不会产生什么影响。千万不要轻信某些妇产科医生“怀孕期不准吃药”的说法。否则,孕妇的精神病一旦复发,吃的药量更大,得不偿失。由于药物往往溶解在脂肪中,所以药物在乳液里的浓度就比较高;所以我主张女精神疾病患者在产后不宜给孩子喂以母乳,以免婴儿吃食较多抗精神病药。在这里讲一段轶事:解放前,上海有一银行家,有一独生女,患躁狂抑郁症,经常发病。银行家找了手下一名年轻职员,与之协议,把他提为经理,将女儿嫁给他,自己身后财产系数归他。结婚后,发现一旦怀孕,便不发病。于是接二连三地生育,一共生了十三胎。其中一位就是我们的同事。当年夏老就这么教育我们:躁狂抑郁症怀孕时可以停药,但生育后仍需服药。我遇到过一位躁狂抑郁症妇女,正在服用碳酸锂,发觉怀孕时已经三月,我赶快嘱咐她停药,果然什么问题都没有,生育的孩子也没有任何畸形。但是,她在生下孩子后,自认为病好了、不再吃药,不到一月,就旧病复发。至于孩子是否会遗传到精神疾病,那是另一个问题。遗传不遗传,与吃不吃药,完全无关!父母亲没有精神分裂症,子女有1%可能罹患精神病。如果父母之一患病,这个可能性就大5-10倍。但从另一个角度看,90%可能没有问题。而且即使遗传到了这个疾病基因,也不一定就发病;即使发病,也要在20年之后。到那时,科学更发达,可能已经有了基因疗法。不管怎样,这些问题只有待病家自行斟酌考虑了。
边缘性人格障碍边缘性的概念(borderline concept)在精神病学和精神分析领域长期来一直备受争议。术语“边缘性”表明其在精神病理学中处于一个中间地带,历史上既不属于精神病学的用语又不是精神分析领域的词汇。它曾经被称作诊断的“垃圾篓”,专指那些既不能被归类到神经症又不能被归为精神病的病人,而且在试图用Bleuler的诊断标准来对那些具有模糊的、潜在的精神分裂症行为特点的病人进行诊断时,它被成为“无法归纳的一类”。虽然“边缘性”这一术语在过去的25年中已经成为一个很常见的术语,并且由此造就了一大批临床数据,理论公式以及治疗方案,临床医生在对此术语下定义时却依然各持己见。例如,一直来存在的分歧就有,“边缘性”到底指一种状态,抑或一种人格结构,还是一个综合征。各种希望将“边缘性”定义为一个清晰可辨的诊断的企图,导致一些临床医生宣称这一术语本来就是模糊的,令人误解的,而另一些临床医生却发现这一术语对他们有帮助且存在一定的价值。但是,撇开这些对“边缘性”定义的困难,边缘性的概念依然十分流行,并且边缘性病人已经被一些临床医生看作是“我们这个时代的产物”,就像当初Freud时代的癔症一样。流行病学:对BPD 尚缺乏系统的流行病学研究。To rge2rson 等〔2〕报道, BPD 大约占普通人群的1%~ 2% ,是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍, 约占精神科门诊病人的10% , 住院病人的20%。并且多数资料指出, 边缘型人格妇女多见, 男女之比为1: 2~ 40, 妇女中常见的原因尚不清楚, 但可能存在生物因素和心理因素的影响。情感性障碍也是妇女较多见, 边缘型人格似乎与此相似, 另外, 内分泌因素也可能起一定作用。Stone〔11〕曾报道有4% 的妇女体验到过较严重的经前期综合征, 其表现接近边缘状态(抑郁、易激惹、自杀姿态等)。Zanarini 等〔12〕在一项比较流行病学研究中发现美国和日本人群中D IB2R 总分虽有差异, 但各项内容中只有一项有明显差异, 其余内容相差不大。他们认为, 美国和日本的BPD 发生率及精神病理学基础是基本上一致的, 这似乎提示我国也可能有同样的病人存在。应当引起国内同道们的足够重视v 患病率约为1%-4%,是最常见的人格障碍。v 约占精神科门诊病人的10%,住院病人的20%,人格障碍的30-60%。v 男女之比为1: 2-40,可能存在生物因素和心理因素的影响,女性更易被证实。Stone曾报道有4% 的妇女体验到过较严重的经前期综合征, 其表现接近边缘状态(抑郁、易激惹、自杀姿态等)。v 主要特征常见于青年人。主要病因学理论 v 病因不明v 精神分析:在发育的正常分离阶段母子间的障碍以及它给孩子留下了对待分离和自身统一性的问题。v 环境影响:主要的关注即大多数边缘型人格障碍具有被他人在儿童期的性、身体的或情感的过于纵容。v 遗传因素:推测遗传问题引起焦虑增加和情感不稳定,该病的遗传成分有助于解释为什么有的人出现这种疾病而另一些人在相同环境中却不患病。从多个不同的两分法角度阐述边缘性这一概念:1. 精神病学的描述取向和精神分析的发展理论?2. 边缘障碍是人格障碍还是轻型的精神病?3. 边缘性障碍是自我功能的缺陷还是人际关系的紊乱?一、精神病学的描述取向和精神分析的发展理论分别阐述边缘性这一概念将边缘性现象概念化的试图一直来受到两种历史主流的研究方法的影响:其一为描述性的、分类法的医学精神病学的尝试,另一为动态的、结构性的、发展的、在精神分析领域不断涌现的各种理论。精神病学方法的历史: 在精神病学领域用描述的方法阐述边缘性现象可以追溯到19世纪。在1884年Hughes如此描述他看见的“边缘性”病人:他们一生都生活在正常与精神病之间的分界线上,时而偏向分界线的一边,时而偏向另一边。1890年时,Rosse这样描述此类病人:生活在正常理智和绝望的微光下,这些病人同时具有严重的强迫性、冲动性、病态恐惧和歇斯底里的特征。Pelman在1909年时如下描述这些病人:精神错乱(“psychopathic conditions”)――如今这词专用于描述反社会人格,而在当时则具有宽泛得多得意义。Kraeplin在1912年首次将边缘性进行的归类,是在精神病学描述法领域第一次权威性的将边缘性放在神经症和精神分裂症之间的地带。在1918年和1919年Jones 和Clark分别得出一个结论:边缘性病人既不能归到精神失常一类又不属于神经症一类。更近一些的在精神病学领域对边缘性概念的发展成果来自一下三个相互之间有交集的研究领域:1、实证研究; 2、基因和遗传的研究;3、精神药理学研究。 对这三个不同领域的研究结果的回顾可以对边缘性病人作出如下描述:1) 边缘性病人和精神分裂症以及神经症各有相似之处,但是却明显的区别于这两者。2) 从基因的角度看边缘性和精神分裂症比较接近3) 从药物治疗来看,边缘性是和情感障碍比较接近4) 这些病人持续的具有明显的强烈情感(尤其是愤怒和压抑);冲动控制和社会适应的缺失;一过性的、有限的精神病性症状;在作投射式的心理测试时出现原始模式的思维;他们的认同障碍导致的不稳定的人际关系。这一描述性的方法对于边缘性病人的诊断的主要意义在于它一直对准确的临床描述的强调和精确的诊断标准的不断完善。它建立的基础是对症状的细致的观察和在明确定义的类别以及综合征中的成群的指标。DSM-Ⅳ中对边缘性人格的描述提供给我们最新的有帮助的实证研究、精神药理学研究和基因研究结果。精神分析方法的历史: 在精神病理学的领域的精神分析理论和人格构成对边缘性这一概念的发展提供了第二种方法。精神病学强调的是对于诊断症状学的描述,而精神分析强调的是在诊断中结构、动力和发展的因素。两种方法相互补充,精神分析的视角在一定程度上深化了并且拓宽了我们对边缘性现象的理解,同时在治疗上,精神分析也提供了很多的帮助。很难想象,在目前阶段对这类病人的治疗可以没有心理治疗参与其中。精神分析的研究涉足边缘性现象可以追溯到当初Wilhelm Reich将弗洛伊德精神分析的概念运用于病理性性格典型的研究的尝试。在他1925年撰写的“冲动性性格”一文中他首次使用了边缘性一词,用于描述具有前生殖器冲突、自我和超我缺陷、不成熟的防御机制、和强烈的自恋的病人。在1930年Alexander使用“神经症性格”这一术语描述表现出非理性生活方式的病人,而非独立的症状。Stern在他一系列文章中(1938、1945、1948)将“神经症性格”的理念延伸至“边缘人”(boarderline group),由此在精神分析文献中确立了边缘性的正式的地位。在精神分析领域对边缘性现象的研究也使他们被称为“流动的精神分裂症”。这些病人,在Siboorg 1941年的文章中,被看作可以或多或少保持一种比较正常的社会外观,虽然他们具有不现实的思维、肤浅的人际关系和缺乏生活目标。Dertsch 在1942年对其他一些此类病人的评价为他们具有“有如”人格(“as if”personality)。Dertsch的这一描述反映了临床中他们占主导地位的分裂和自恋倾向,同样也反映他们完整的现实检验能力、不良的人际关系、对攻击倾向的否定(a denial of aggressive tendencies)、和内心的空虚感。1959年Schmideberg 提到一组边缘性病人稳定的摇摆于神经症和精神分裂症之间(“stable in their instability” between neurosis and psychosis)。这些病人的显著特征为:无法忍受一成不变的生活、不可靠、爱犯规,在精神分析中缺乏自由交往的能力、缺乏治疗动机、无法从自省中受益,并且无法与人良好的情感沟通。Knigt 在1953年的一篇讨论文章中,将精神分析的结构/动力地描述边缘性病人的方法从精神分裂症的描述法中分离出来,比其前人迈出了更大的一步。他强调了潜在边缘性病人所表现的对日常生活的良好适应和他们完整但是肤浅的客体关系之下的严重自我功能缺陷。换句话说,这些病人的生活并非象他们表现出来的那样顺利。Knight 总结出边缘性病人的综合征区别于其他病人的三个核心特点:1) 使用补偿性的防御和症状来掩盖潜在的缺点;2) 对自身显示的精神病理表现缺乏觉察力3) 在无组织状况下表现不佳,例如在投射测验中。这些测验的使用证明是在阐述边缘性综合征各方面的极具价值的工具,尤其是病人在有组织的测验中例如Wechshler 智力量表表现良好,却在Rorschach测验中表现怪异甚至是病态反应。在建立一幅边缘性病理学的综合的精神分析图过程中可能最大的影响来自于Otto Kernberg的研究结果(1966、1967、1975、1976)。Kernber 结合了来自英国学派客体关系的理论(Klein Fairbairn 和 winnicott)和在美国流行的“自我心理学”(Ego Psychology)中的结构理论。他提出医学精神病学中的描述方法只是提供了一张“诊断要素”目录。;另一方面,精神分析的方法,因其注重于结构式的、动力的和发展的因素,涉及的不仅是诊断,因此提供了一个更完整的概念化的边缘性综合征。Kernberg 在边缘性病理学中将以下因素独立出来:1) “自我功能缺陷的非特异性表现”,例如缺乏对焦虑的宽容、对冲动的控制、和升华的能力(the ability to sublimate)2) 初级思维过程的特点3) 依赖于某些原始的防御措施,例如否认和分裂4) 内化的客体关系存在病态Kernberg 指出这种病理学形式表明了边缘性现象包括了一个稳定的实体,它事实上是一种介于神经症的和精神分裂症的人格构成之间的一种人格构成。正是边缘性患者的现实测试和自我一体化将其区别于精神分裂症病人。简单总结,精神病学中的描述的方法和精神分析中的结构的、动力的、发展的方法之间的区别。这两者无论从何种意义上说都不是排他的,总体上说,精神病学中的描述的方法,侧重于将精神病理学看作单独的、非连续的实体;而精神分析方法则更侧重于从整体的角度看精神病理学即视其为涵盖精神正常一直到严重的精神疾病的一个连续体。后者似乎更容易解释边缘性现象例如边缘性病人表面上对社会的适应掩盖了他们混乱的内心世界。二、边缘障碍是人格障碍还是轻型的精神病如果你去回顾一下关于边缘性现象的文献,你将会发现一个很清晰的分歧,关于边缘性病人到底是该被看作精神分裂症的轻微、短暂的表现,还是该被看作是存在于神经症和精神分裂症边界线上的一种稳定的、长期的人格构成。因此,早期的文献,包括了大量的临床描述,倾向于将边缘性病人定义为展现出多种不明显的精神分裂症形式的病人。这个概念是这样的:某些时候或某些状态下病人表现出很多特征强烈的暗示了精神分裂症但是这些特征却并不常表现于行为上。诸如“潜在的精神分裂症”和“伪神经症的精神分裂症”这类术语曾经用于描述这种新的综合征,它被认为是精神分裂症的一个真实的变异体。在20世纪50年代时,一个很强的倾向是将边缘性现象定义为精神分裂症的一种。从此,多个新的诊断名词为了描述这一现象而发展起来:不卧床的精神分裂症(ambulatory schizophrenia);中止的精神分裂症(abortive schizophrenia);最轻微的或中等的精神分裂症(minimal or moderate schizophrenia);伪病态人格精神分裂症(pseudo-psychopathic schizophrenia);亚精神分裂症(sub-clinical schizophrenia)精神分裂症性格(schizophrenic character);以及边缘性精神分裂症。目前的趋势,尤其是从精神分析的角度看,认为边缘性现象反应了一种稳定的人格构成或者性格病理形式,而不是精神分裂症的变异体。从这个角度看,边缘性病人能从以下几个方面区别于精神分裂症:1) 自我功能的稳定性2) 客体关系的稳定性,虽然比较肤浅3) 有限和可逆的退行前文提到过的Kernberg,试图将这些在他看来有着兼具神经症特质和精神分裂症特质的一个稳定的人格构成的病人,都分类到一个独立的诊断实体中去。在这个思想的指导下,他吸收了之前精神分析关于性格病理学的理念并且赞成边缘性障碍的结构性概念化。他提出有一组精神病理学丛,每个丛都具有一个特定的稳定的病理学的自我结构(ego structure)。“这个自我病理学”,他说:“不同于在神经症中发现的、轻微人格障碍或是精神分裂症的自我病理学。”这类病人所处的介于神经症和精神分裂症之间的分界地带,Kernberg将这个地带命名为-边缘人格构成(borderline personality organization)。这一词描述了那些具有特定的、稳定的、病理性的人格构成的病人。这些病人的人格构成并不是一个短暂的状态,它摇摆于精神分裂症和神经症之间。鉴于对自我、超我和客体关系的考虑,Kernberg创造一个性格病理学多层等级的概念,包涵了高级(歇斯底里的,强迫观念――行为的,抑郁症――受虐狂的),中级(被动――攻击型的,婴儿期的infantile,自恋的narcissistic),和低级(未整合的婴儿期的,性异常的,嗜酒的,成瘾的,反社会和多重自恋人格many narcissistic personalities的)。他发现属于上述最后一个组的显示了边缘性人格构成的病人,表现出较低级别的性格病理。他们无一例外的都具有自我结构缺陷,具有相同的防御行为,以及客体关系上严重的病理性。虽然对于边缘性现象到底是精神分裂症的一种新类型还是一种稳定的病理性性格形式的争论已经进行了半个多世纪,在这个专业领域依然还是没有达成一个明确的共识。一些理论学家争辩说Kernberg 的认为边缘性人格构成是一种稳定的构型这一观点,致使我们希望理解这一群病人――因他们自己的多样性、功能的戏剧性变化和变化的自我状态fluid ego states,的尝试画上了一个不成熟的句号。甚至是在运用我前文说道的描述的方法研究边缘性现象的医学精神病学领域中,不同的理论学家也在争论到底边缘性是精神分裂症的一种新类型还是一个稳定的慢性的人格障碍。总体上说,使用基因学和遗传学的理论学家倾向于将边缘性现象视为属于精神分裂症。从另一角度,对边缘性的主要的经验研究则强调诊断实体的稳定性,并且认为边缘性与其说是精神病学上的文的更不如说是心理发展上的缺陷。DSM--IV 的编者自从将边缘性归类到其他的人格障碍一起时,就似乎开始倒向于稳定的病理性性格构成这一方。三、是客体关系障碍还是自我功能障碍在弗洛伊德的自我精神的思想范畴内,大多数的医生都关注于边缘性病人的自我功能,希望以此来解释边缘性的病理。这些病人的自我的强、弱、以及怪异的自我功能常常是被归咎于他们自我成长中的发展缺陷。客体关系的不完善被看作是不完善的自我功能的一个更充分的表现,并且似乎和客体关系本身并无特别联系。边缘性自我功能不完善的假说来自于对“自我”这一概念的广泛的理解,在这一理解下“自我”包含了一系列人格功能。例如,边缘性儿童曾被描述为控制焦虑有困难,或是在受到压力时有表现破碎的fragmented或退化的思维的倾向,或是有内心世界和外在世界分界线模糊化的倾向,因此他们常常将自己的幻想当作是真实的世界。所有这些现象都被看作是自我功能的某些缺陷例如防御功能和思维过程的表现。对自我功能缺陷的重视又反过来导致了一种特殊的治疗方式,这一治疗方式通过刻意的避免自由联想和对移情的解释(transference interpretation)来加强患者的自我功能。过分宽容同样被刻意的避免,也是为了防止患者虚弱的自我被压倒。认为边缘性病理由自我功能缺陷导致的这种观点也招来了另一些临床医生的异议,他们认为边缘性障碍的核心是客体关系的紊乱。这种客体关系紊乱被认为主要表现在患者无法保持自我与客体间合适的分界线,导致了他们害怕融合,也就是说,害怕失去自我与客体之间的差异。从这一客体关系的角度看,认为边缘性患者被困在发展的某一阶段,此阶段中患者能体验到他人存在于自我之外,但是无法感觉自我与他人独立并且是自主的个体。由于这种自我与他人之间差异的不完整性,这些患者通常表现出在极度依赖---极度亲密之间波动。同样这种自我与他人之间差异的不完整性也导致了患者在无助--全能感之间波动。正如我前文提到的,Kernberg对这一患者群体所作的工作在最大程度上帮助我们了解了边缘性现象的复杂性。他尝试将自我功能缺陷概念和客体关系紊乱结合起来解释边缘性病理学的病因。Kernberg 归纳出这类病人的障碍的四个主要方面,如我前文提到的:1. 自我功能缺陷非特异性表现2. 原始的思维过程3. 原始的防御机制4. 病理性的内化的客体关系但是必须提的一点是,虽然Kernberg意识到了在这些病人身上客体关系紊乱的重要性,他对他们病理的理解依然是建立在分裂的防御机制基础上,很显然这是一个自我功能。(“splitting 分裂是一种原始的防御机制,他始终情绪化地将极端的自我和客体代表区分开,例如极端的“好我”“坏我”“好他人”“坏他人”等代表。)因此Kernberg 将边缘性患者在成熟的层面上融合自我和客体的失败看作是原始自我防御功能的结果。这一点显然是不同于将患者在客体关系发展过程中的缺陷视为边缘性病理的核心。Kernberg对于边缘性诊断的建议,即边缘性的诊断应该被认为是一个包涵了许多不同性格类型的低层次性格构成的结构性诊断,曾经被批评为包容了过多东西。他强调四种性格类型特别倾向于边缘性构成――偏执型,分裂型,轻躁狂型和循环型。除此之外,婴儿性和自恋性人格也可能在这一层次上构成边缘性,如我前文提到的。虽然这许多不同性格类型都会有结构相似性,这样的病人同样会在他们的自我功能和客体关系构型上表现出显著的差异。有了这些差异,那么把他们都放在边缘性这一类中对我们就没什么用处了。虽然这样做能为我们提供一些概念的清晰性,它也可能会致使我们在临床上观察到的含糊的现象偏离太远。在进入治疗的主题之前,我还要提到一个因素,在文献中关于边缘性现象的病因和本质对它也有诸多讨论:情感所扮演的角色。边缘性病理中的“情感”一些临床医生提出边缘性病理中的主要因素是“情感”而非自我功能缺陷或客体关系紊乱。他们发现强烈的情感和普遍的愤怒是边缘性现象的预示症状。我们都知道边缘性病人很容易脾气暴躁,或者将他们具有破坏性的愤怒付之于行动,甚至于创造了“边缘性愤怒”这一术语用于描述这类病人某些时候令人恐惧的行为。其他一些文献作者则对边缘性病人的情感不稳定性、遭到拒绝时表现出的过激反应、慢性焦虑以及面对恐慌时的紧张和脆弱作出评价。但在强调边缘性病理中情感所扮演的角色的各种企图中,最终成为最重要的情感因素的是“边缘性抑郁”。许多临床医生都评价了在边缘性病人身上始终存在的抑郁症状,以及对这种抑郁特征和抑郁症的抑郁的特征不同的这一现象也作出评价。抑郁症的病人通常的特征是:罪恶感、懊悔、无法达到自己的期望值、害怕得不到认可和爱。这一类抑郁通常被称为内源性抑郁。另一方面,边缘性或可称为情感依赖性抑郁的特征是:孤独感、被孤立感、无助感、虚弱和衰竭感,并且伴随着对被遗弃的恐惧。后者导致边缘性病人需要与爱的客体的直接接触。这种婴儿期人格的,为了驱散强烈的失去客体的恐惧而产生的强烈的需求感和对与爱的客体直接接触的不顾一切的搜寻,正是一个体现情感依赖性抑郁在边缘性人格障碍的行为和临床表现中扮演多么重要的角色的引人注目例子。确立“情感”在边缘性病理学中重要地位还有一个更深远的意义。如我在前文中提到的,边缘性病理学通常都与精神分裂症紧密的联系在一起。然而,如果前面提到的边缘性中强烈的情感因素这一观点是正确的,那么更大的可能性是这类病人的精神病的表现本质上其实是“情感”。虽然关于边缘性病人的短暂的、局限性的精神病周期的文献很少,有一个得到公认的共识是精神病人中常见的妄想和幻觉却从没出现在边缘性病人身上。的确,抑郁性和偏执性思维在边缘性病人的精神病性周期中却是很常见的。偏执性思维本身常常就是对内心的情感依赖性抑郁的一种防御。同样是在精神病性周期中,也发现一些边缘性和自恋、轻躁狂、循环性人格和双相情感障碍之间的联系。不稳定的自尊心,使用自夸和认为自己万能来对抗内心的情感依赖性抑郁在边缘性病人精神病性表现和通常被称为躁狂抑郁精神病中都比较常见。当然,也可能事实是不同的边缘性人格倾向于与不同的精神疾病相似。临床表现边缘型人格障碍表现为人际关系的自我概念形成不良,同时感到不公正的对待或欺诈,这些特点使患者关注密切的人际关系且对这些人际关系的变化很敏感。患者采用明显的情感变化和冲动的自我毁灭来应付人际关系中的突变。他们常符合心境障碍,如心境恶劣和或重性抑郁症的表现,但他们的情绪对外界事物有明显反应,而且常在一天中可由愤怒变为抑郁、焦虑。多次自杀姿态和自伤是最引人注目的,这些行为在人际关系发生混乱,通常在被亲密的人拒绝后最突出,自杀姿态反复出现其致死性增强,近10%的患者自杀成功。边缘型人格障碍患者所表现出的认知方式使得对它的评估更为复杂。虽然可发现积极的成分,但患者对自身及其环境的评估却是极端消极。会谈中他们的认知方式使医生对患者的精神状态和生活环境描绘的很消极。患者可能存在很多不良的症状,包括严重的抑郁、焦虑、精神病性特征、偏执观念和躯体关注。临床表现比客观评价有更多的病理表现,这并不是说患者在装病,而是他们习惯于消极的评价其精神状态,这使其自称的临床表现比外观所见的病理表现要多。这些患者在与构建的评估技术相反的未构建的评估技术伤受损更明显,尽管这也是评估情感内容的功能。例如,患者的认知评估几乎不唤起情感紊乱,因此在这些工作中几乎没有受损的证据。临床描述BPD 的临床描述也经历了很多变化, BPD 的突出表现是情感、自我意象、人际关系的不稳定和行为的冲动性, 以及其他如认知功能的改变, 不可预料性, 这种所有的“不稳定表现”的“稳定不变”的模式即是BPD 的基本特点, 综合了前人的巨大成就, 就文献中检索的描述边缘病人的特点的众多项目归纳为以下六条。11 深在的情绪的不稳定: BPD 患者情绪的不稳定表现在一方面体验到一种空虚和不安全感, 缺乏自尊, 别一方面又体验到一种与上述情况相对立的兴奋感和全能感, 给人的印象是有时冷静有时又极易情感爆发, 特别在遭遇到应激性事件时, 患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。这类患者常处于一种慢性的空虚感中, 感到生活没有意义, 缺乏实际的目标, 因而总是想找事情做, 但又很少能干得长久, 这种表现在临床工作中经常被误诊为抑郁症, 仔细观察会发现患者往往缺乏抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力,也没有生物学特征性症状如早醒、体重减轻等,BPD的抑郁主要为空虚感, 担心被遗弃〔4〕。有学者认为BPD 的情感不稳定有其深在的心理动力学根源, 和情感障碍中的抑郁症有着本质上的不同, 抗抑郁药治疗效果远不如其他抑郁症〔5〕。21 强烈的极不稳定的人际关系: BPD 患者的人际关系经常在极端亲密和极端对立之间快速变化,一会儿讲某人非常的好, 一会儿又会进行极端攻击。他可能在与人初次见面时就把对方理想成为正是他要寻找的朋友或照顾者, 他会急迫地要求对方和他建立亲密的关系, 关心照顾他, 他有时也会主动去关心对方, 送小礼物给对方, 其目的是要求得到对方更多的回报。一旦他感觉到对方有意疏远和拒绝时或只是他感觉如此, 他就会极快地转为贬低、挖苦、攻击对方, 并可能伴有一系列的强烈情绪反应。有的患者在人际关系和个人生活中表现出“挖自己墙角”的现象, 比如在心理治疗进展顺利时病情复发, 友好关系就要明朗化时突然中断来往, 这实质是一种自毁行为。还有作者〔6〕把BPD 的人际关系形容成“进和出”的游戏, 他们先是极想和别人建立某种亲密关系, 进去后又感到非常不安全, 于是竭力要逃出来, 一旦逃出又陷入孤立无助状态而试图返回, 这样反复不停, 直到对方感到精疲力竭决定摆脱时, 他们又出现更强烈的情绪反应。因此, 在心理治疗中治疗者和BPD 病人接触时应格外小心,文献中〔7〕有许多因此涉及法律问题的病例, 一些治疗师由于未处理好医患关系, 结果陷入了患者有意无意设置的“情感雷区”, 被患者控告为对他们进行了性侵犯。31 冲动及自毁、自杀行为: BPD 患者控制情感和耐受挫折的能力非常差, 患者经常出现不计后果的冲动行为, 有冲动性的酗酒、大肆挥霍、**、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等, 而冲动性的自毁、自杀行为可见于50%~ 70% 的患者, 己遂自杀者约占8%~ 10% , 合并有反社会人格和重性抑郁者较多。出现这些冲动行为的原因或者是为了解除内心的紧张苦闷, 或者是一种慢性积累的愤怒突然的爆发, 或者是一种操纵行为和威胁姿态〔8〕。有自毁行为的患者年龄较小, 类精神病性症状较多, 如人格解体、非药物性幻觉、错觉等, 自杀观念也更严重。有人认为频繁自残者可能组成BPD 的一个亚群, 可能这些行为或者代表了患者的一种表达情感的方式, 或者是一种解除紧张的意图, 或者是一种求助的信号或操纵别人的方式, 而大多数患者在行为过后往往又感到非常后悔。41 自我身份感的紊乱: 一般正常人都能够对诸如“我是谁?”、“我是怎么样的人?”、“我要到哪里去?”等反映身份感的问题给予比较满意的回答。身份感是一个人无论何时何地都能够察觉和认定自己是单一独立的个体的一种感受。身份感的紊乱常常开始于少年时代, 随着身体、智力各方面的迅速发展, 他开始觉察和扮演各种角色, 但由于心理成熟度的不同步, 很容易陷入角色紊乱状态, 一旦其心理发展成熟, 便能够把不同的角色有机地统一起来,在不同的时间和环境中都能够保持同一的身份。而BPD 病人由于某种原因自我同一感形成滞后, 长期停留在混乱的阶段, 其自我意象不连续一致且互相矛盾, 处于一种“身份感延滞状态” ( iden t itydiffu sion)〔6〕。他们的自我意象常常是不满意的, 且经常突然地变得模糊或消失。他们不知道自己生活的原则是什么, 生活的中心是什么, 因此就会呈现出价值观、职业等的不断变化, 对这种变化他们表现出无所谓的态度。对他人的态度也经常走极端, 今天说他的爱人是世界上最好的人, 明天就有可能提出离婚。51 对真正的或想象的被抛弃的恐惧: BPD 患者对外界非常敏感, 许多被拒绝和被抛弃都是患者自己的想象, 而这种对想象的被抛弃的恐惧可以称为一切BPD 症状的缘由。当患者面对分离、被拒绝或即将失去外部支持时, 可出现强烈的应激性反应包括自我意象、情感、认知和行为方面的变化, 并有可能采取极端行为如自杀、自残自伤等来阻止被抛弃。这种想象的被抛弃多是因为患者的敏感而对事物的正常变化产生不适当的认识所致, 比如因为某种原因要取消约会,正常人不会有很多想法,BPD患者就可能视其为被忽视、即将被抛弃的信号。他们就象是离不开母亲的孩子, 当妈妈稍稍离开片刻就会嚎啕大哭不止。这种患者对被抛弃的恐惧和他不能忍受独处, 需要得到感情的慰藉, 需要有人时刻陪伴在身旁有关。被称之为“手拿脐带走进生活,时刻在找地方接上去”的长不大的孩子〔9〕。61 短暂的应激性的精神病性症状: 这种精神病性症状的发作和精神分裂症不同, 一般比较轻微, 历时短暂, 容易被忽略, 多发生在频繁的对真正的或想象的被抛弃的恐惧中, 持续几分钟到几小时, 表现为真实感和个体认同出现偏离所致的人格解体和非真实感, 但同时对现实检验能力又相对保存, 也有一些患者出现偏执症状和分离症状。这种短暂的精神病性症状往往难以归类, 推想其原因可能是对应激情景的一种急性反应, 或系酒精或药物滥用的结果。据报道, 约有40% 的BPD 病人在两年中有过上述类精神病性症状, 而仅有14% 的病人有典型的精神病症状的体验〔10〕。BPD 病人的短暂的精神病症状在精神压力解除后能很快缓解, 抗精神病药物也有效。DSM-IV人格障碍的一般诊断标准v A. 明显地偏离了从个体所属文化能预期的内心体验和行为的持久模式,表现在如下2(或更多)方面:v 认知(对自己、他人及生活事件的感知和解释的方式)v 情感(情绪反应的范围、强度、稳定性和适当性)v 人际关系v 冲动控制v B. 这种持久的模式是顽固的,且遍及个人情况和社会情况的各方面。v C. 这种持久的模式引起具有临床意义的苦闷或者社交、职业或其他重要功能的损害。v D. 这种模式是稳定的和由来已久,其开始至少可以追溯到少年期或成年早期。v E. 这种持久模式不能用其他精神障碍的表现或后果来解释。v F. 这种持久模式不是由于物质(例如,成瘾药物,处方药物)或躯体情况(例如,头部外伤)的直接生理效应所致。边缘性人格障碍DSM-IV分类与诊断标准v 一种人际关系、自我意象和情感的不稳定,并有明显的冲动性的普遍模式,这种情况从成年早期开始,产生的背景不一,以下5(或更多)项可以说明:v 1、发狂似的努力避免真正的或想象的被抛弃。注:不包括第5项的自杀或自残行为。v 2、人际关系不稳定和紧张,交替地变动于极端理想化和极端贬低之间。v 3、身份障碍:自我意象或自我感觉持久地和显著地不稳定。v 4、冲动性表现在至少二个方面,可能做成自我损害(例如消费、性欲、物质滥用、卤莽开车、暴食)。注:不包括第5项的自杀或自残行为。v 5、反复有自杀行为,作出自杀姿态,以自杀相威胁,或有自残行为。v 6、由于心境的反应性过强而致情感不稳定(例如,发作强烈的苦闷、激惹或焦虑,一般持续几小时,很少超过几天)。v 7、长期感到空虚。v 8、不适当的强烈愤怒或对愤怒难以控制(例如,经常发脾气、发怒、屡次打架)。v 短暂的、与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。治疗住院治疗边缘型人格障碍易遇到需短期住院的危机,主要包括短暂的精神病特征、严重的抑郁或急性、牢固的自杀观念。一些患者很快就对住院不满病希望放弃医疗建议,而另一些人则似乎变得依恋医院,并且极不愿出院。常见的是患者对医院种种抱怨而其所作的每件事都是希望继续住院。当服用抗抑郁剂后患者从抑郁中逐渐缓解出来时,因为有了足够以产生冲动行为的自由能量和残留的绝望情绪,患者就具有了很高的潜在的自杀倾向性。如果社会或患者家属能提供的协助又很少,特别是针对有药物和酒精滥用史的患者,短期的住院治疗是很有必要的,以防患者的自残或自杀行为。药物治疗:边缘型人格障碍目前无单一药物治疗,心理社会治疗更适合针对情感失调、冲动性、感知觉歪曲和焦虑的急性治疗,而维持用药逐渐出现药效有限。小剂量抗精神病药物急性使用可减少轻度精神病性症状。锂盐和抗惊厥药(如卡马西平等)已用于治疗情绪不稳定和冲动行为。SSRI、三环类抗抑郁剂(TCA)和单胺氧化酶抑制剂(MAOI)都可用于抑郁情绪,常选用SSRI以减少过量的危险。某些报道显示患者用了抗焦虑药特别是苯二氮卓类后病情有所恶化,例如据称阿普唑仑可恶化情绪问题和导致行为失控。最后,使用任何一种药物应认真检测,并且开药时药倍加小心,因为可能增加非依从性、物质滥用和用于自杀企图或姿态的危险性。使用新型抗抑郁剂SSRI的主要问题是这类药物存在过度激活的趋势。因为边缘型患者时常在抑郁状态和轻躁狂状态之间循环,如果使用的药物过度激活,一个很现实的危险就是导致患者转向真正躁狂的状态。由于上述原因,相比于SSRI类如百优解,更多时候使用非SSRI类抗抑郁剂如安非他酮。抗焦虑剂也常常被用于治疗边缘型患者的周期性焦虑和睡眠困难。但是给边缘型患者处方这类药物的出现的另一个问题是这类药物的高度成瘾性和药物滥用的潜在危险。确实不言而喻,给边缘型患者处方任何药物都可能会给治疗引进新的危险:患者不仅仅可能趁机滥用药物,如果患者本身还存在酒精滥用,同时服用药物和酒精就可能出现严重的副反应。当患者企图自杀时,还可能大剂量单独服用上述处方的药物或将药物与酒精同时服用,因此处方药物时还必须特别注意要避免一次性开出大处方。而且众所周知边缘型患者的服药依从性也很差,他们常常不是漏服,就是比医嘱多服或干脆就不通知医生自行停药。还有一种不陌生的现象就是边缘型患者停药后继续从医生处配药,以便收集到足够量时事实自杀。社交治疗:小组治疗是举行有用的讨论会,主要针对患者的人际关系问题,在这种环境中,患者可对数个小组成员产生依恋,而不是仅对一个最终会被视为不忠的小组成员产生依恋。让可接近的同伴去引发与其他组员不可避免的冲突,这是有意的。家庭治疗是有用的,但治疗必须维持帮助患者掌握自主这一目的,而不是对患者的困难予以责骂。心理治疗:病理的严重性和特性以及治疗师诱发的强烈反应使这些患者的心里治疗更困难。一个坚固的联盟对于任何一种治疗方式的成功是基本的要求。在最初的治疗阶段,支持性治疗对建立这种联盟是有用的。治疗的优先权需考虑。自杀应放在首位治疗,随后是对治疗构成威胁及影响生活质量的行为,此后的治疗才是注重其他问题,如试图提高特定的行为技能(如情绪的调节,自我的处理)作为治疗过程的一部分,患者必须认识到自我毁灭和自伤的方式,并且还必须了解其根源,患者也应发现自己对他人顽固而决定性的看法,应意识到他人的动机(正如自己的)比表面所见的更复杂,对他人的不忠的敏感常是超过实际的一种歪曲。精神分析取向的治疗:(如我上文讨论的,边缘型病人也许会有各种不同的症状。他们的精神病理学的严重性也是一个宽泛的连续谱系;我们常发现某些边缘型病人在生活中绝大多数功能领域都能保持一个较高的层次正常运行,但是会在某几个主要的功能领域(如在客体关系上)无法正常运行;我们也发现一些病人由于表现出短暂的精神病特征或具有严重的抑郁或自杀倾向而最后被迫住院的。关键在于我们在面对边缘型病人时我们要针对病人的病情程度准备好使用多种干预手段。在讨论如何使用精神分析治疗边缘型病人之前,我先稍微提及精神药理学和住院治疗。在边缘型病人中需要引起我们特别注意确保他们安全或者防止他们出现自残的,是情感因素。因为边缘型病人兼具抑郁和冲动,自杀常常是一个严重的自残可能性。药物和酒精的使用又经常加重这些情感因素,而且当诊断出边缘型人格障碍和药物或酒精滥用同时存在时,我们必须从一开始就意识到,从统计学角度说,患者在治疗过程中极可能企图自杀。因此,必须始终对边缘型病人的抑郁情感十分细致的评估,并且时常需要使用抗抑郁剂以防止严重的抑郁周期和日常功能的退化。使用新型抗抑郁剂SSRI的主要问题是这类药物存在过度激活的趋势。因为边缘型患者时常在抑郁状态和轻躁狂状态之间循环,如果使用的药物过度激活,一个很现实的危险就是导致患者转向真正躁狂的状态。由于上述原因,相比于SSRI类如百优解,更多时候使用非SSRI类抗抑郁剂如安非他酮。抗焦虑剂也常常被用于治疗边缘型患者的周期性焦虑和睡眠困难。但是给边缘型患者处方这类药物的出现的另一个问题是这类药物的高度成瘾性和药物滥用的潜在危险。确实不言而喻,给边缘型患者处方任何药物都可能会给治疗引进新的危险:患者不仅仅可能趁机滥用药物,如果患者本身还存在酒精滥用,同时服用药物和酒精就可能出现严重的副反应。当患者企图自杀时,还可能大剂量单独服用上述处方的药物或将药物与酒精同时服用,因此处方药物时还必须特别注意要避免一次性开出大处方。而且众所周知边缘型患者的服药依从性也很差,他们常常不是漏服,就是比医嘱多服或干脆就不通知医生自行停药。还有一种不陌生的现象就是边缘型患者停药后继续从医生处配药,以便收集到足够量时事实自杀。当边缘型患者处于严重抑郁状态时他们的自杀风险往往低于当他们从抑郁中缓解出来时的自杀风险。决定性的变量是冲动。因为当重度抑郁时,抑郁本身强于患者通常的冲动行为。然而,当服用抗抑郁剂后患者从抑郁中逐渐缓解出来时,因为有了足够以产生冲动行为的自由能量和残留的绝望情绪,患者就具有了很高的潜在的自杀倾向性。我自己就曾经遇到过两例这样的情况,甚至于依然在住院期间,患者就是在重度抑郁渐缓解过程中自杀成功。当门诊患者处于此状态下时,通常需要患者家属的密切配合,协助医生监控患者,因为医生此时无法时刻监控到患者。门诊患者在重度抑郁状态或处于重度抑郁缓解过程中时,如果社会或患者家属能提供的协助又很少,特别是针对有药物和酒精滥用史的患者,短期的住院治疗是很有必要的,以防患者的自残或自杀行为。)无论大家认为边缘性现象主要是客体关系紊乱,还是自我功能紊乱,抑或是情感障碍,如今对边缘性现象广泛的共识是,它由最终能导致有重要的临床意义的抑郁或社会功能或职业功能损害的行为模式组成,并且这些行为模式是持续并且稳定的行为模式。换句话说,在边缘型患者中我们所面对的是过去通常被称为严重的性格病理,或者用现在的诊断术语说就是人格障碍。虽然这类患者可能需要其他形式的干预如不时使用药物或住院治疗,无论如何,心理分析仍然是目前我们拥有的能够十分有效改善具有这类问题并且必须治疗的人格结构的唯一的工具。从传统的弗洛伊德的理论角度看,边缘型患者依然还是被认为是不适合采用精神分析治疗的。这是因为他们具有冲动性、低层次的防御体系、很不完善的客体关系,同时还具有不稳定性,并且偶尔还表现出精神病性的移情。因此,弗洛伊德式的分析师们对待这类患者时向来更偏向使用支持性的、现实-测试的精神治疗,危机干预,或者有时甚至问题导向的、揭露式的心理治疗。但是,《人际精神分析》和《英国客体关系理论学院》的理论的和技巧的创新已经在鼓励更多的精神分析师来从事对这些特别困难的患者的长周期的精神分析工作。人际精神分析对于实际治疗的理论的重要贡献在于它很肯定的将变化的所有过程肯定在分析关系中,而非将它生硬的对应到领悟的过程中。这样就使得能够对于精神分析治疗更灵活的多的理解,并且使得先前被认为是“病得太严重”而无法从这种治疗中获益的病人能够运用这种治疗方法。我应该用一个关于赋予我们最高能力给我认为的唯一的最重要的因素来成功治疗边缘型病理的讨论结束我本次演讲。这个因素就是,作为一个分析师的对边缘型患者理解的能力,以及对边缘型患者使用我们自己反移情的能力。很多人都说过,我们之所以很不愿意对边缘型患者做精神分析治疗是因为在与这些病人进行密集的治疗过程中容易引发精神分析师难以承受的反移情。他们的自杀危险,情感性的敲诈,敌对情绪,贬低,激烈的批评,和他们经常出现的性诱惑常常会诱发治疗师的愤怒甚至于仇恨感。正如我在我的演讲中关于反移情中提到的,在现代精神分析中,有一个显著的变化是从原来将反移情视为“不好的”和“阻碍”转向将分析师的总的情感反应视为对患者理 析师发现对患者的这些情感反应很棘手,因为我们都假定患者在治疗关系中需要良好的要素来协助他们改进。退一万步说,我们相信患者需要我们的尊重。我们可能也同样认为患者需要“温暖的关怀”,“无条件的正面的尊重”,“同情”等等。我们同样也可能以自己理想化了的自我形象即作为一个有无限耐心和理解的关心者,很自恋的投入。然而,在面对边缘型患者时,我们的这些信念和假设绝对都会受到极大的挑战。几乎在对于边缘型患者的整个漫长的分析过程中,边缘患者会时常把我与之前对她分析的分析师进行比较,注意到我在某些细节方面的对她理解以及同情的失败,我的性格的弱点,我错误的态度;她还抱怨说我不象她以前的分析师,我只出于赚钱的目的才有兴趣对她分析,我无情的一味要求她配合我的计划而无视她实际应该说多少多深,并且她还怀疑我偷偷的录下她的分析过程用于在专业会议上放给我的同事听。在一段时间内,这种在患者一方充满了仇恨的交流也诱发了我对她的愤怒和仇恨。我发现这些感觉很难与任何传统的对所谓“分析态度”的理解相一致,我因此责备我自己,并且由于常常考虑将这个患者推荐给别的治疗师而怀疑自己我对这个患者的治疗做的很不好。但有趣的是,直到最后结果表明对这个患者的治疗很有效时,她认识到她自己这么多年给我带来的折磨以及试图把我的生活变成她那样不幸的生活,并因此向我道歉。这种引发的反移情在对边缘型患者的治疗中十分普遍,尤其是治疗师在对患者的仇恨感和对自己的仇恨感之间摇摆的趋势,相信他在自己的本职工作中表现极差。在这种反移情经历时有效的开展治疗,治疗师必须首先理解,作为人际关系体中的一部分,这种相互仇恨实际上在功能上对没有完整的自我的患者是很有益的。这种仇恨感本身常常对这样的患者提供了一种持续的自我概念的体会,无论是在她的工作中还是和我的治疗关系中,她都可以在这个有明确的敌人的世界中清晰的感觉到她的自我。感受到分析师的愤怒也可能缓解边缘型患由于自己的愤怒感而产生的愧疚,并且通过感受到自己这种控制他人情感的能力产生一种全能感,这种相互仇恨的人际关系母体也能够使患者在与分析师的关系中强化自我的边界,并且会抵御对与客体融合或被客体吞并的恐惧。最重要的是,在治疗过程中,分析师被诱发出的愤怒与仇恨感会给患者带来一种道德平等感。边缘型患者在开始治疗时对自己的评价(以及常常他人对其的评价)是充满仇恨、糟糕、和低人一等。要与一个通常被视作高尚、充满关怀、满怀爱心和很有能力帮助别人的一个分析师度过几个月甚至是几年,边缘型患者是难以忍受的。对此唯一的解决办法就是把这种不平衡变成相反的情况,让分析师变得比患者还要糟糕的人。这个方法就需要通过分裂和投射的联合过程实现的;即她把自己身上的仇恨剥离出来然后投射到分析师身上。如此一来,分析师就变成了比自己还要窝囊的人,比自己更笨,更冷酷无情,更冷漠,这样一对比,患者对自己的感觉相对好一些。对一个边缘型患者的治疗能否成功,以及此患者将来的成熟度的发展,在很大程度上都决定于分析师如何处理患者通过分裂和投射使分析师诱发出的糟糕的和仇恨的感觉。在这种情况下,分析师最容易犯的一个错误是装作无动于衷,也就是说对于他实际上感到的情感装作毫无感觉。为此,分析师常常试图将重点放在以下方面,如患者童年时的创伤,或者其他能够帮助解释患者现在这种仇恨行为的各种原因,通过这些方法,他们把注意力从对对患者日益增长的愤怒转移开。结果就是分析师用构建的现实替代了他自己所面对的真实的事实;他所面对的实际上并非一个情感曾经受到伤害的儿童,而是一个充满仇恨,破坏力以及受挫的成年人。分析师的这种希望通过使患者保持“好人”而使自己维持“好人”的努力,致使这种极具危害性的不平衡得以持续。如我前文指出的,边缘型患者需要在分析过程中感受到某种“坏”的平等,而维持一个能尚能忍受的完整的自我。如果分析师试图以爱去回对患者的仇恨,那么一个破坏性的恶性循环就开始了:首先患者使充满仇恨和破坏性的,而分析师的反应却是以友好和原谅,他就会因为自己营造了这种危险的情境而更加仇恨分析师。分析师这种以友好的理解回应边缘型患者的仇恨与藐视的最终结果就是压迫和弱化了患者的自我。每一次将自己的负面的情感投射到分析师身上的失败的尝试都强化了患者糟糕的感觉和愧疚感。自杀冲动和偏执狂似的焦虑可能会因此慢慢变强甚至激化,或者会唤起患者的分裂样防御。有可能患者实际上真实的感受是被分析师误解和被拒绝感,因为他知道自己的狂怒的行为原本应该得到的反应应该也是愤怒。就像你会想起我关于反移情的那部分,越来越多的心理分析学家在Winnicott的之前也曾为与患者进行反移情的感觉交流对患者成熟的重要性辩护过,而且在面对治疗边缘型患者过程中产生的仇恨和愤怒的反移情时尤其如此。然而,这些都必须以这样的方法进行,即患者从中受益同时分析师也能有进展的开展自己的工作。这不是指分析师简单的就接受所有的情感然后表现得很糟糕或者就直接对患者报复。在分析师对患者产生的各种情感反应中,反移情的愤怒和仇恨必须有技巧的进行,而且需要分析师在自己内心先中立化,使其能在对患者进行任何干预之前将这种情感完全置于自己的自我的控制之下。当分析师被患者诱发了仇恨时,他必须遵照以下步骤:他必须观察患者在他身上投射的所有情感;他必须完全注意到任何由患者的引诱而产生的破坏性的冲动和希望;他必须削弱这种情感的强度而又不是试图消除他们;他还必须发现在患者行动对他的影响中有多大程度上是他自己的情感参与其中;最后他还必须很细心的控制他的干预对患者的作用。通常当分析师对反移情仇恨的感觉被减弱到一定的程度时,即患者感觉到分析师只是恼怒或是受挫这一程度,分析师才能很放心的将这种仇恨感与患者沟通。然而值得注意的是并非所有的患者能从这种由他们自己引起而后再反馈回来的仇恨感中受益。例如,受虐狂患者也许从这种由他们自己引起的仇恨中得到的就是满足感而不是从中受益。有一些患者则是当分析师自己忍受这种感觉并慢慢不露声色的消除它们时能表现更好一些。以下四个原因能说明为什么,所谓“中立的客体仇恨”的沟通在治疗中很有益处。1. 当分析师对患者的仇恨行为以一种适当的情感方式应对时,患者对这样的反应感觉足够熟悉,而使他能相信与分析师之间的人际关系的真实性。因为它的情感反应而使其感觉真实。2. 患者能够对他生活中重要的人产生可预测的人际影响,患者会因此对自己的能力重新肯定;即使这种影响是负面的,它也可能有益于提高患者试图使对方产生一种可信的反应的努力。3. 当分析师对患者的攻击以同样的情感反馈时,他就让患者从以一个彻底的坏人的角色与一个完全的好人进行交往的感觉中解脱出来;这使得患者可以保持尚能忍受的水平的自尊。4. 患者可以的得到保护,而无需承担自己仇恨行为带来的结果的后果,尤其是不用担心他自己想象中的破坏与他所依赖的人的关系。当分析师能够承受患者的仇恨并且以“中立的客体仇恨”作为回应时,他重新建立了完整的自我-客体分界线,并且患者重新确认了受到他的破坏性攻击的客体事实上生存下来并且时独立的,完好的活着。要对能够诱发仇恨的边缘型患者的治疗成功取决于分析师对自己反移情的潜在的治疗价值的自信心,以及取决于分析师对患者需要感受到这种反馈时的准确判断辨认。边缘型人格障碍的共病 v 研究表明, BPD 与轴Ⅰ精神障碍的共病率远远超出原来的预期。v 共病率:最高的是物质滥用(61.4 %) , 其次是重性抑郁(34.0 %)。因为边缘型病人兼具抑郁和冲动,自杀率很高。药物和酒精的使用又经常加重这些情感因素,而且当诊断出边缘型人格障碍和药物或酒精滥用同时存在时,我们必须从一开始就意识到,从统计学角度说,患者在治疗过程中极可能企图自杀。v Zlotnick 等对PTSD 与BPD关系的研究发现, BPD 病人中共病PTSD 者占56 % , PTSD 患者中符合BPD 标准者有68 % , 在普通人群中, BPD 患者中有1/ 3 共病PTSD , 并指出BPD 与PTSD 可能有某种相同的病理机制, 儿童期**待史在两者发病中起着重要的作用。v 机制:可能有以下几种情况: BPD 助长精神疾病的发生, 精神疾病促进BPD 的出现, 一些环境或生物风险因素同时引起人格障碍和精神疾病的发生。v 有助于对不同的患者提出个体化的治疗措施。预后边缘型人格障碍患者反复采取自我毁灭的行为,有时会故意破坏本来进行得很顺利的治疗。当周围的人拒绝他们或习惯于他们不断的要求和渴望时,患者的行为变得更明显和危险。结果,长期的预后很差,自杀率高达8.51%,受损和自杀危险的程度在成年早期时达到高峰。当患者不如中年时,冲动行为基本消失了,而标志该病的人际关系缺陷则延续至成年晚期。v 长期的预后很差,自杀率高达近10%,在成年早期达到高峰。v 步入中年后,冲动行为基本消失。v 人际关系缺陷延续至成年晚期。
一般说来,儿童由于心理发展还不成熟,对许多事情缺乏认识和判断能力,多少都有点任性。从心理学角度来看,是个性偏执、意志薄弱和缺乏自我约束能力的表现。环境是导致儿童产生任性心理的主要原因。孩子任性心理不是天生的,而是家长不加约束,放纵教育的结果。但是,孩于的任性发展到一定程度,就有必要从心理上加以纠正。有位家长说:“我们孩子闹起脾气来,任何人都吃不消,他吃饭从不按时三餐,想吃时就吃,而我们吃饭时,他准是在一旁玩个不停,且最好由人陪在他身边,如果硬劝阻他,他会哭闹不止。”像这样的儿童就可以被认为有任性心理症结。 儿童任性心理得不到纠正的话,会妨碍孩子的心理健康和心理的正常发展。因为任性会导致无法正确认识和判断事物,个性固执不明事理,妨碍生活能力的发展,不善与人交往,难以适应环境,不被别人接受而陷人孤独,经不起生活的考验和挫折,对孩子健康成长不利。严重的还会由于易冲动而犯罪。 由于孩子任性的表现干差万别,因此解决任性的方法也要根据因人因时因事加以实施,宗旨在于给孩子提供适当的约束,增加其心理自控能力,可参照以下几种方法: 1、转移孩子的注意力。孩子注意力集中的时间比较短,父母可以利用这一特点想办法转移他的注意力,改变孩子的任性行为。如一个跟着母亲购物的儿童,在商场里玩得很上瘾。母亲急着赶回家,可他就是不愿意走。如果母亲说,“我们回家吧。”他可能坚持要在商场玩;如果母亲说,“走,妈妈带你去坐汽车。”他可能愉快地答应了。然后妈妈领着他坐公共汽车回家。 2、在情绪上表示理解,但在行为上要坚持对他的约束。如吃饭的时候,孩子忽然想起爱吃的菜今天没有,就生气地拒绝吃饭。即使冰箱里有原料,母亲也不应该迁就孩子给他做,应明确表示饭菜准备好了,就不应该随便更换。如果孩子继续闹,可以让他饿一顿,等他感到饥饿时,自然会找食物吃。 3、有时可以采用暂时回避的方法。有些孩子的不合理要求没有得到满足就纠缠不休,这时,家长可以暂时不去理他,让他感到哭闹的方法是无效的,他就会停止。事后可以与他坦诚地交流,让他说明原因。 当然,解决孩子任性的方法还很多,关键在于培养孩子认识和判断事物的能力。
抑郁症是一种危害人类身心健康的常见病,约13~20%的人一生中曾有过抑郁的体验,其终生患病率为6.1~9.5%。专家们认为,随着人们生活压力的加大和工作节奏的加快,会有更多的人感到紧张、疲劳和郁闷,加上经济拮据、失业和下岗等因素,发病率会进一步增加。由于抑郁症的发病年龄绝大多数处于工作年龄段,严重的抑郁症中有15%的可自杀而死。也就是说,抑郁症既可以影响人们的工作,又可危及病人的生命。其实,在人的一生中总会有一段时间生活在抑郁中,抑郁的心境是一种忧伤、悲哀或沮丧情绪的体验,也就是我们常说的"不快活"。抑郁症是以情绪低落为主要特征,表现闷闷不乐或悲痛欲绝,持续至少2周,并且造成一定程度的社会功能影响,另外还需伴有下述症状中的4项:1、对日常生活丧失兴趣,无愉快感。2、精力明显减退,无原因的持续疲乏感。3、精神运动性迟滞或激越。4、自我评价过低,或自责,或有内疚感。5、联想困难,自学思考能力显着下降。6、反复出现想死念头,自杀。7、失眠、早醒、或睡眠过多。8、食欲不振,体重明显减轻。9、性欲明显减退。它不仅与许多精神和躯体疾病有关,而且与社会和外部环境的许多因素有密切的关系。如:贫困、失业、婚姻问题、家庭不和、年老和伤残等均可诱发抑郁症。有抑郁心境的人经过适当的自我调整和心理治疗,是可以纠正的。只有当抑郁心境发展到一定程度,具备抑郁症的基本特征,并持续一段时间,影响到自己的学习、工作和生活时,才成为抑郁症。也就是说,抑郁不等于抑郁症,但抑郁不及时调整和治疗,是可以发展成为抑郁症的。抑郁症病人一般是不会主动上医院的,因此,有很大的隐匿性。病人可能因对家庭生活缺乏兴趣而导致家庭的破裂;对工作注意力不集中而经常出错;一些事业有成,生活过得十分富裕的成功者,也会因抑郁症而走上自杀的道路。抑郁症的隐匿性是危及病人生命的恶魔。因此,当我们周围有人出现表情呆滞、愁眉苦脸、懒言少动、情绪低落、对周围事物没有兴趣等表现达两周以上,就应考虑是否患有抑郁症,应劝其去看心理医生,以便早期发现,及时治疗,避免发生意外。在现代快节奏的生活中,抑郁症的发病率会逐渐增高,人们应该学会适应社会,培养自己良好的心态,来对付各种突如其来的事件和伤害,尽快从抑郁心境中走出来;自我解决有困难的人,应及时找心理医生,接受心理医生的治疗,在医生帮助下绕过弯道;家人耐心接受家庭成员的"唠叨",也是预防抑郁症的"法宝"。
提到“自杀”很多人会感到不舒服,人们比较忌讳谈到它。在汉语中与“自杀”相同的词语还有“自尽”、“自栽”等说法。在当代,不管我们愿意还是不愿意谈及,“自杀”已经到了我们不能视而不见的程度,特别是最近几年有关青少年自杀的案例更是常常出现在不同的媒体上。自杀已然成为全球性的巨大的、复杂的公共卫生问题。据世界卫生组织估计,每年全世界大概有100万人自杀死亡,占全球疾病总负担的1.4%。每年自杀死亡的人数远远大于战争、恐怖袭击和凶杀的死亡人数。今年,世界心理卫生联盟与国际自杀预防协会将世界自杀预防日(9月10日)和世界精神卫生日(10月10日)的主题均投放到精神疾病与自杀的关系上,号召人们积极行动起来,提高精神疾病防范意识,降低自杀风险。尽管大多数精神疾病病人并不是死于自杀,但在欧洲和美国,90%自杀死亡者可以见到不同形式精神障碍的证据。在美国90%以上的自杀与精神疾病和(或)物质滥用有关。在英国,50%的自杀案例在自杀当时或以前存在精神疾病的诊断。心境障碍(主要是抑郁)病人终生自杀的风险是6%-15%,而精神分裂症病人终生自杀的风险为4%-10%。一份全英国的审计报告发现,四分之一自杀成功者在生前的12个月内一直接受精神卫生服务。其中,16%是精神病住院病人,24%是最近三个月刚出院的精神病病人。所以,从自杀预防与干预的角度看,降低自杀发生的风险,预防自杀,必须从提高公众预防精神疾病的意识、破除一些有关自杀的错误观念、了解精神疾病与自杀的关系、减少精神疾病导致自杀的危险因素、识别早期的自杀征兆等措施着手,进行早期干预。可以增加自杀风险的精神疾病精神疾病是人类健康的一大恶疾。罹患精神疾病的人,有相当一大部分在工作、学习、日常生活等社会功能受到不同程度的影响,甚至有的病人久治不愈,最后导致精神残疾。从自杀的风险因素来讲,贫困、经济状况差、与社会隔离、得不到有效的人际支持等因素与自杀精神疾病与自杀积极关注有一定的关系。精神疾病病人就具有这样的特点,所以会有较高的自杀率。 但是,精神疾病不仅仅从精神疾病导致的社会经济因素变化增加了自杀的风险,事实上,很多精神疾病直接会导致自杀,比如抑郁、精神分裂症、物质滥用等。只是我们并没有意识到这一点,没有认识到自杀的严重性,没有认识到精神疾病导致自杀的危害性,所以,我们非常有必要知道精神疾病与自杀的关系,了解精神疾病在什么情况下容易出现自杀观念或企图,甚至自杀行为。抑郁障碍病人自杀的风险因素抑郁障碍是全球最常见的精神卫生问题。全球男性每年有5.8%、女性有9.5%有抑郁发作。在精神疾病中,抑郁障碍是导致自杀的最常见的精神疾病。有统计,在自杀人群中约有45-70%的人患有抑郁,抑郁症病人最终有15%死于自杀。一些纵向的研究资料显示,有过一次自杀企图者,随后一年内自杀成功率为2%,随后5-10年内自杀成功率为8%,10-15年内自杀成功率为10-15%。研究报告显示,当抑郁障碍病人出现如下的因素,自杀发生的几率就会增加,需要我们加倍注意:(1)在45岁以后晚发的抑郁病例;(2)从前有过自伤史或家族中有自杀史的人;(3)抑郁症状很重或伴有精神病性症状;(4)同时伴有酒或药物滥用;(5)同时患有严重的或慢性的躯体疾病;(6)伴有明显的焦虑、紧张或人格障碍;(7)出现了严重的生活事件,如婚姻失败、亲人亡故等。在抑郁障碍中,还有几种特殊的情况需要我们注意。一种是妇女的产后抑郁症。在许多国家,产后自杀是初为人母者死亡的第二位原因。有8%-15%的产妇会患产后抑郁。其中,大多数产妇自杀病例患有产后抑郁症,而且生小孩后一年内自杀的几率最大。另外一种情况是双相抑郁,这是一种既往有过轻躁狂发作的抑郁类型。双相障碍仅次于抑郁症,是导致精神残疾的第二位精神疾病。其中,双相抑郁病人的自杀风险是正常人的15倍,常在学习、工作、家庭或情感处于极大压力下出现自杀行为,妇女在产后或更年期自杀风险也会增加。经过连续的、理想的治疗,可以恢复正常的社会功能,如果不能得到系统的治疗,自杀的风险就会增加。精神分裂症病人自杀的有关因素据估计,精神分裂症病人终生自杀的几率为4-10%,自杀企图可达到40%。世界卫生组织的研究发现,精神分裂症病人死亡最常见的原因是自杀。导致精神分裂症病人自杀的有关因素包括:(1)明显的阳性症状:病人能够听到有人命令他去自杀,或觉得周围的人要陷害自己而没有出路,只能自杀等。(2)同时出现严重的抑郁情绪。(3)没有得到恰当的治疗,精神症状得不到有效控制。(4)病人无人照顾或照护不够,容易出现意外。(4)病人无人照顾或照护不够,容易出现意外。(5)伴有慢性躯体疾病,导致身心的疲惫。(6)具有良好的教育背景、具有较高的职业期待者,能够意识到自己精神的问题和未来的歧视与恐惧。(7)独居或不能与家庭一起居住、药物滥用者。 分裂症病人出现上述有关因素,自杀的风险就会增加,但是他们的自杀又有一定的规律可循。一般说来,精神分裂症病人自杀有几个关键的危险期或自杀高发期。一是精神病性症状严重,使患者完全处于与现实脱离的时期。这一时期,病人完全受精神症状的控制,易出现意外。二是病人处于严重抑郁的时期。病人受抑郁情绪的支配而出现消极观念,甚至自杀企图。三是首次药物治疗6-9个月内。病人意识到自己的疾病将会影响个人今后的处境,如就业、学习、婚姻、家庭等,使病人对未来抱有恐惧感,易导致自杀行为。四是在病人出院后初期,整天独处,不能与家人、社会进行交流与沟通,面临的困难处境以及可能遇到的歧视与偏见,使病人容易出现或加重消极观念与行为。物质滥用与自杀的关系国际卫生专家指出,酒精是世界上滥用最多的物质,但全球问题饮酒的程度变化很大,总体上约1.7%的世界人口滥用酒精。在东欧和北美部分地区,专家估计有5%的人口滥用酒精,非法滥用药物和药物成瘾的患病率在0.4%-4%之间。2003年,世界卫生组织估计,全球有500万人非法注射毒品。在自杀危险因素的研究中,物质滥用和问题饮酒在青年人和成年早期要较老年人常见,而且男性物质滥用者的自杀危险很高。某些特殊的人群,如土著人口、外来移民,外来文化的包围、抑郁与物质滥用可能共同存在构成自杀的危险因素。酒精和物质滥用导致自杀行为可有几种方式。除了抑郁之外,滥用物质的人们通常还会有社会和经济问题,常见于具有冲动行为、自伤等高风险行为的人。这些人往往更容易冲动或攻击性地采取自杀行为。物质滥用和自杀有关的证据有:(1)严重酒精依赖或中毒的病人自杀风险增加,自杀企图常发生在酗酒发作的时期。(2)抑郁与其他心境障碍与大多数自杀有关,物质滥用增加抑郁的患病率,未经治疗的物质滥用会恶化心境障碍的结局。(3)曾经因饮酒住院的问题饮酒者的自杀风险是没有住过院的问题饮酒者的10倍,物质依赖可以引起工作、家庭和健康问题的危险,甚至越来越严重。(4)酒依赖者同时使用可卡因自杀风险明显增高,在单位人口酒消耗量较高的地区,自杀率也较高。(5)自杀死亡的酒依赖者比没有自杀企图的饮酒者具有更多的伴侣关系问题和其他严重的生活应激源。(6)加拿大的研究显示,近80%的精神分裂症病人在某时会出现物质滥用,而这种滥用与自杀行为有关。酒依赖高风险者可以是那些与抑郁共病者、以前有自杀企图和过去残酷虐待自己的人。(7)酒依赖者的自杀风险会随时间的延长而增加,10年以后的问题饮酒者自杀风险明显增高。与自杀关系比较密切的精神疾病神经性厌食和贪食症是所有精神疾病中死亡率最高的一组疾病。进食障碍导致死亡的原因包括自杀和并发症。有关进食障碍自杀企图的患有率由于不同的研究、不同的疾病类型而不同。门诊就诊的神经性厌食病人的自杀企图患有率最低,为16%。在门诊和住院治疗的贪食症病人的自杀企图分别为23%和39%,而同时有酒精滥用的贪食症病人的自杀企图高达54%。在进食障碍病人中,非致死、自残的发生率较高。许多女性病人患有其他精神病性障碍,如抑郁、药物或酒精滥用、恐惧、焦虑。大约84%的进食障碍病人至少具有一种其他精神病性问题。近年来,自残行为在青少年中近年来也备受关注。据估计,全球每年至少有千分之一的人发生自残行为。自残行为可有许多形式,包括捆绑、断肢、上吊、咬自己、扯头发,切割、抓伤或烧灼自己的皮肤等。精神疾病病人更容易出现自残行为。有一项门诊调查显示,在3个月内,有33%的精神病病人实施过自伤行为。自残行为可以是自杀行为的早期预测因素。在所有自杀者中,大约有一半的人在之前有过故意自伤的历史,在死前一年内有20%-25%的人发生过自残。不同年龄阶段精神疾病与自杀 全世界的公共卫生问题,在不同年龄阶段也是一个值得关注的社会和健康问题。青年人、中年人和老年人的自杀行为对家庭、社区和国家带来很大的负面影响;不同年龄阶段的精神疾病,特别是抑郁和精神分裂症也会对人们构成不同程度的自杀风险。儿童期精神疾病与自杀的关系利亚自杀与预防研究所进行的32个国家的研究显示,儿童期的自杀率一般是很低的。但近40年来,儿童的自杀率有普遍增高的趋势。从1960-1999年,澳大利亚儿童自杀率增加了92%,加拿大增加了240%,新西兰增加了420%,爱尔兰增加了3900%。虽然儿童自杀的实际数字在所有年龄阶段仍然是最低的,但在其他年龄阶段自杀率有下降趋势的情况下,儿童的自杀率不断增加需要我们警惕。尽管抑郁和自杀行为在儿童期增长很快,但系统的研究很有限。自杀是14岁以下儿童死亡的第10位主要原因。对于每位自杀死亡的儿童,估计至少有50次以上的非致死性的自杀尝试。不同年龄的儿童都会体验到抑郁,但不同年龄组的儿童在表现上各不相同。除了精神疾病以外,增加儿童自杀风险的还有其他因素:以前有自杀的企图;有亲密的家庭成员自杀身亡史;既往精神病住院史;12岁前亲人的丧失或新近的丧失:如亲人的死亡、父母离异、朋友关系的破裂等;在家庭或社会环境中的暴力暴露,认为暴力可以是解决生活问题的一种途径。社会隔离导致儿童没有可选择的社会资源,缺乏寻求选择的技能而自杀。药物或酒精滥用能降低冲动控制能力而容易发生冲动性自杀。青少年精神疾病与自杀的关系所有国家的青少年男性在20世纪八九十年代的自杀率都有所上升,而在西欧则呈下降的趋势。自1997年以来,这种下降趋势也可见于东欧、南欧、亚洲、澳大利亚和新西兰。全球青少年女性的自杀率也呈下降趋势,但在一些国家,如印度,青少年女性的自杀率相对来说仍然很高。青少年自杀率的增加仍然与青少年精神疾病患病率的增加有关。与成年人的研究结果一致,接近90%的自杀死亡的青少年至少患有一种精神疾病。加拿大的一家自杀信息和教育中心资料提示:青少年比成年人报告更多的自杀企图,而自杀率较低。青少年女性的自杀企图是同伴男性的4-7倍。一般来说,男性比女性更多使用致死性的手段自杀。男性更多使用枪支、上吊等,女性更多使用药物、毒药、煤气。遗憾的是,近年来女性也开始使用更加致死性的自杀手段。很大比例的青少年在没有寻求或得到任何帮助的情况下思考、计划或企图自杀。男性比女性更不愿意寻求帮助。这一发现低估了成年人对抑郁与自杀预警信号识别的重要性。加强这种意识,展开挽救生命的讨论,可以使青少年免于自杀。研究还显示,青少年喜欢首先相信他们的同伴,然后才是自己的亲戚。大约25%的青少年知道自己的同伴有自杀的想法后求助于成人。考虑到成人的应方式和出于保护同伴秘密,常常使意识到自杀危险的年轻人不寻求成人的帮助。青少年不寻求帮助的原因包括:害怕歧视或羞耻、害怕负面的结局(包括住院)、依据既往经验对照料者缺乏信任、认为没有人或办法能帮助他,依附于团体的价值观限制寻求帮助、缺乏寻求帮助或得到帮助的意识。青少年自杀高危险人群的特征:(1)从事危险的或自我毁灭性行为(吸烟、危险驾驶、不安全性行为、物质滥用)的青少年;(2)暴露于对自己或他人的暴力或有对别人施暴历史的人;(3)无家可归的或被青少年保护机构监护的青年人;(4)经历过严重的丧失或关系破裂的年轻人;(5)对自己有过高期待或面对性取向问题(面对歧视的自我接纳)的人;(6)除自杀企图之外有自伤史的人;(7)患有严重精神疾病(包括抑郁、心境障碍、精神分裂症)的青少年。成年早期和大学生的精神疾病与自杀 体疾病的抵抗力被应激削弱时,躯体疾病很容易让人死亡。当一个人的心理平衡被压力破坏后,精神疾病也就很容易侵袭。在青春晚期、成年早期,是我们一个人最蓬勃发展的时期。在这一时期,家族遗传的素质因素、个人期望成熟、学业上希望进步、家庭和社会的压力等,都容易使他们的心理平衡受到破坏,从而罹患精神疾病,出现自杀行为或企图。不像心脏病、癌症多见于成年或老年人,精神疾病更多首先见于年轻人。世界卫生组织依据2001年的资料报告,45岁以下自杀人口占一年自杀死亡人数一半以上,成为成年早期三大死亡原因之一。大学生的自杀由于受到媒体的关注,好像自杀率较高。实际上,大学生与其同龄人相比,发生自杀情况相对较少。与大学生自杀有关的因素包括:某些大学生处于自杀的高风险之中,如外国留学生。在美国、英国的留学生每年自杀死亡率是80/10万是其他学生的许多倍。精神病和抑郁如同其他年龄组一样也是大学生自杀的主要危险因素,但大学生自杀与其他年轻人自杀具有不同的人格特征。其他年轻人自杀往往具有冒险、冲动性人格特征,常常是物质滥用者;而大学生自杀者,往往具有抑郁、安静、社会隔离等特点,很少滥用药物或酒精,也很少吸引别人的注意。许多自杀的学生经历过焦虑、失眠和其他精神症状,但这些症状在青年人决定自杀后很快消失。几乎近半数的自杀学生在自杀前几个月寻求过医学帮助,但他们很少提及他们的自杀意图,也得不到精神病学的服务。成年人精神疾病与自杀女性是抑郁症的易罹患人群,在自杀死亡的妇女中有很高的抑郁患病率。在欧洲、亚洲以及美国做的研究结果很一致,女性自杀死亡者中抑郁障碍的患病率在59%-91%之间。在初级预防保健中,给妇女提供服务的人员应当了解抑郁和自杀的关系,注意识别处在自杀危险之中的病人,并给予及时的精神卫生服务。女性似乎在与他人的关系严重破裂时更容易倾向于自杀。所以,女性病人的照护者要关注病人的家庭环境。家庭暴力或家庭压力在妇女作出自杀企图的决定时起重要的作用。照料者应当认真关注自残的症状,如割腕、烧灼或其他自伤。妇女出现的自残往往与躯体或性虐待史有很强的联系。照料者应当就这些伤口进行有关自杀的询问,这样的妇女也需要转诊到精神卫生顾问那里接受专业指导。根据国立精神卫生研究所的报告,男性比女性更容易滥用药物和酒精。但不管他们物质滥用有多严重,也罕见一念之间来结束自己的生命。男性自杀企图常常会是致命的重要原因是他们倾向于不寻求帮助来解决自己的抑郁问题。在工业化国家,尽管男性抑郁的诊断远远低于女性,但性自杀死亡的人数是女性的4倍。女性更多是自杀企图。男性比女性自杀成功率高,主要因为男性具有攻击性,多采用致死性的手段。大量的研究显示出抑郁症与自杀的关系。要预防男性自杀,就要改变男性很少就抑郁进行求助的行为,以帮助他们挽救自己的生命。老年人精神疾病与自杀岁以上老年人自杀在所有年龄组中是最高的。自20世纪50年代以来,老年人自杀率有相当程度的下降,但仍然很高,而且男性老年人自杀率最高。老年人自杀与抑郁、躯体痛苦或疾病、生活孤单、绝望和内疚有很强的联系。社区调查发现,10%-20%的老年人可能患有抑郁,但只有一小部分人去寻求通科医生或精神病学的服务。大多数老年人的自杀发生在社区,但大部分都没有得到老年精神卫生服务。只有25%患有抑郁的老年人得到社区老年精神卫生服务,大多数人在自杀前一个月也没有寻求家庭医生的帮助。很多社区服务的医生不顾老年人容易抑郁的许多原因而将老年抑郁误诊为认知损害。实际上,老年人非常易于抑郁。如听力受损、躯体疾患、退休、鰥(寡)居、居丧和社会隔离等都可以导致老年人抑郁。反过来,抑郁也影响到老年人生理和社会功能的发挥,会加重抑郁。特别不幸的是,老年抑郁还常常与躯体疾病同时存在,如心脏病、中风、糖尿病、癌症、帕金森氏病等。这样,导致卫生服务人员往往忽视老年人的抑郁,甚至认为老年人的一些抑郁症状是一种正常的情感反应。这些因素导致老年抑郁的低识别率和低治疗率,阻碍了老年抑郁的治疗,妨碍了躯体疾病的康复,导致老年人容易出现自杀企图或自杀行为。所以,老年人自杀预防的主要焦点就是抑郁的识别、治疗与处置。另外,老年人自杀还有其他因素。如配偶的离异或死亡会增加老年人的自杀风险。据1998年美国调查,在75岁及以上的老年人中,离婚男性的自杀率是结婚者的3.4倍,鰥居者的自杀率是非鰥居者的2.6倍。同样年龄组,离异女性的自杀率是结婚者的2.8倍,寡居妇女的自杀率是已婚者的1.9倍。其他如老年人生活中的巨大动荡,也会增加老年人的自杀风险。比如说社会角色的变化、离退休等。降低精神疾病病人自杀风险的措施病人自杀的预防首先要提高公众的意识,让大众知道精神疾病与自杀的关系,哪些因素可以导致精神疾病病人自杀,哪些因素可以减少精神病人的自杀。同时需要消除就精神病人自杀形成的错误观念和歧视,加强精神疾病的防治知识的宣传教育,建立健全精神卫生服务体系,构建全社会的精神卫生服务与预防体系可以大大地提高精神疾病的识别率、正确诊断率和治疗率,从而降低精神疾病病人的自杀企图和自杀率。自杀行为危险因素的识别教育要预防自杀行为,首先要了解哪些因素可以促发自杀行为。现有的研究了解到自杀行为非常复杂,会涉及到很多因素,包括生物的、心理的、社会的和文化的因素,而且这些因素可以互相影响。如失业、生活贫困、爱人的丧失,与家庭成员或朋友的争吵、关系的破裂,与法律或工作有关的问题;家族自杀史、家庭环境和遗传因素对自杀的影响;酒精和药物滥用、儿童期躯体或性虐待史、令人痛苦的或致残的躯体疾病、精神疾病问题(如抑郁、其他心境障碍、精神分裂症、绝望)等。专家们认为,精神疾病可以明显地增加一个人自杀的风险。西方的许多研究显示,超过90%的自杀者在死亡时患有一种以上的精神疾病。亚洲国家与西方一样,精神疾病也是一个很强的自杀危险因素。抑郁病人终生自杀风险估计约在10%-15%;双相心境障碍者为正常人的12-20倍;精神分裂症病人在美国终生自杀风险为4%;进食障碍和焦虑障碍也会增加自杀风险;物质滥用会进一步加重精神疾病病人的自杀风险。针对这些自杀的危险因素进行广为宣传,使这些因素的作用降到最低,可以预防自杀。强化自杀行为保护因素的作用的研究得知:高自尊、良好的社会联系,稳定的、幸福的婚姻生活,社会支持、自杀手段的可及性等可以是自杀行为的保护因素。充分发挥这些因素的作用,可以降低精神疾病病人的自杀风险。提高每一个人的自尊,使其自知、自爱、自强、自信,珍爱自己的生命。通过良好的社会关系和幸福的家庭生活,使病人获得更多的社会支持,获得更细致、深入的照料,精神疾病就会得到及时、系统的治疗,从而降低自杀。还可以通过立法或其他行政措施减少自杀工具的可及性。许多国家和地区的证据显示,减少某种自杀途径的可及性就可以减少以这种方式实施的自杀率,有时会降低整体的自杀率。如减少家用煤气的使用、立法限制拥有枪支、减少汽车一氧化碳的排放、限制使用农药;减小止痛剂的包装、在自杀常发地安装护栏、限制易中毒药物的处方等。加强识别自杀的预警信号(1)经常谈到自杀(要杀死自己);(2)总是谈到或想到死亡;(3)对绝望、无助或无价值感发出议论;(4)经常说“我不在这里就好了”或“我要离开”;(5)日渐严重的抑郁(深度悲伤、兴趣丧失、睡眠和饮食问题);(6)突然的、出乎预料的由悲伤情绪转为平和安详,甚至表现出愉快的样子;(7)有“死的愿望”,并尝试导致死亡的冒险行为;(8)对过去在乎的事情失去兴趣;(9)拜访或打电话与别人告别;(10)把事情安排停当、整理要丢掉的东西或更改遗嘱;(11)专心考虑自杀的方法,寻找付诸实施的有关信息(如互联网),同时寻求获得自杀的手段。 们了解这些自杀预警信号,可以帮助我们及时发现在日常生活中可能的自杀风险,以控制自杀的发生。消除有关自杀的一些错误观念人对自杀抱有一些缺乏现实基础的错误概念,应通过公众教育来消除这些广为流传的、危险的错误概念,提高对自杀的防范意识和行动水平。“谈论自杀的人不会真正付诸实施”。实际上,每一个企图自杀的人都会发出事先的警告。忽视这些警示是极其致命的。当有人说“我死了你会后悔的”或“我看不到任何出路”的时候,我们要认真对待。不管他们是多么漫不经心地说这些话,周围人应认真对待。这些话预示着严重的自杀情感。“试图自杀的人一定是疯了”。事实上,大多数自杀的人没有严重的精神疾病。他们只是感到无望、深度绝望或悲伤。“如果一个人决定要自杀是没办法阻挡的”。实际上,大多数要自杀的人的最大愿望并不是死亡,而是结束难以忍受的痛苦。结束一切的冲动并不能持续很久。“想自杀的人是不愿意寻求帮助的”。许多有关自杀受害者的研究显示,超过半数的受害者在他们死亡前半年内曾经寻求过医学帮助。问题的关键是在这些人就精神卫生或一般健康问题求助时如何准确地识别出自杀的风险。“谈论自杀可能会给某些人出了主意”。亲密关系的人不要给准备自我毁灭的病人出自杀的主意。事实正好相反,提出自杀这一话题,帮助他应对这种自杀冲动是亲密的人能做得最有裨益的事。精神疾病的系统治疗是关键倾向是可以治疗的。治疗精神疾病,包括物质滥用的治疗,可以降低自杀风险。这些治疗包括药物治疗、心理治疗、支持小组、婚姻治疗、专业人员和照料者对精神疾病与自杀的防治意识。精神药物治疗可以控制精神疾病的症状,使病人的生活变得更有希望,易于安排。锂维持治疗双相抑郁可以降低病人的自杀率。实际上,锂盐对双相抑郁病人可能具有特定的抗自杀效应,可以与其抗抑郁和抗躁狂作用区别开来。其他抗精神病药物治疗可以帮助精神分裂症病人降低自杀风险,抗抑郁药物也表现出降低自杀的作用。单纯药物治疗不足以治疗精神障碍或自杀倾向,心理治疗可以提供必要的人际支持关系,可以降低自杀的风险。其中,认知行为治疗特别具有希望,而问题解决技巧训练也可以降低自杀观念和企图。病病人在出院后的几周内具有较高的自杀风险,出院自杀的病人是门诊照护病人的3.4倍。门诊病人通过社区服务或连续药物治疗可以降低自杀率。心理解剖研究显示,只有6%-14%的抑郁自杀受害者得到恰当的治疗,在所有自杀者中,只有8%-17%的患者得到过处方药物治疗。自杀死亡和自杀企图的人们,不管他们的精神疾病是否得到治疗,他们在死亡或采取自杀企图之前一直与卫生保健人员保持联系,这就意味着我们有机会提供合适的治疗,预防许多自杀企图和死亡。 上,超过50%-70%的成功自杀者在生前几天或几个月内与卫生保健人员一直保持着联系。鼓励尽早求助并获得帮助既然预防精神疾病可以防止自杀的出现,如何让患有精神疾病的病人得到治疗、让出现自杀观念或企图的人得到及时的帮助就显得非常重要。在目前的精神卫生服务中,有许多因素阻碍了精神疾病患者得到有效的精神卫生服务。大约有三分之二可诊断的精神疾病没得到任何形式的治疗。对精神疾病的歧视经常打消人们寻求帮助的念头,精神卫生服务机构不健全和服务价格也是影响人们获取精神卫生服务的重要因素。精神卫生服务使用的经济分析显示,精神卫生服务的利用受价格的影响。价格的增高,使用就会下降;而在医疗保险覆盖较广的区域,精神卫生服务的利用较多。自杀与精神疾病和物质滥用具有密切联系,对精神疾病和物质滥用的歧视以及对自杀本身的歧视(自杀是令人羞耻的、有罪的),同样可以阻止人们去寻求治疗。具有自杀倾向的人往往不是寻求帮助,而是尽量远离能够帮助他们的人。对精神疾病和自杀的歧视也导致其他的问题。对精神卫生关注不够、资金不足、可利用的预防性服务不足;精神疾病和物质滥用的医疗保险覆盖面窄,精神卫生服务独立体系的建设远远不足躯体疾病的健康体系建设。上述问题如果能够解决,一切都会好起来。服务的整合、歧视的消失、公众将精神疾病看做与躯体疾病一样是一种真正的疾病、将精神卫生服务看作是基本的健康服务,可以提高精神卫生服务的利用。全社会积极行动,发挥各自的作用精神疾病病人自杀的预防需要全社会的参与,家庭成员、精神卫生工作者、教育工作者、初级卫生保健人员、朋友和同事等每一个人要在精神疾病与自杀高危人群的识别、转诊、早期干预等方面发挥作用。要在家庭成员、朋友、同事中加大精神疾病与自杀知识的宣传,提高对精神疾病和自杀高危人群的识别率。同时,应对教育和初级卫生保健人员进行精神卫生知识的教育,提高他们主动识别精神疾病和自杀人群的能力。更重要的是,在工厂、学校、军队等初级卫生保健场所不仅要有医生、护士,要在这些机构配有社会工作者、心理咨询师。针对计划生育人员、病人照护者等上述人员进行精神疾病与自杀相关知识的培训,全面配合,构成广泛的安全网络,使每一个人在初级卫生保健场所就能够得到良好的精神卫生服务。
目前,对孤独症儿童的治疗主要是应用行为疗法。 应用行为疗法治疗孤独症时,针对不同的具体目的要选用不同的具体技术。主要的技术有以下几种: 1、暂停强化法(TIME—OUT),指每当一种不适当的行为出现时,就把他从强化物边移化一个确定的时间,或把强化物移开一段时间。暂停强化法可用于消除各种不适当行为。 例如,患儿DICKY吃饭时从其它孩子盘里抓饭,把饭到处乱扔,同时吃手指。治疗者采用的方法是:“如果他吃手指,就把他的饭盘拿走。如果他扔饭或抓别人的饭,就把他从饭厅里拉出去。”结果有效消除了他的不良行为。 再如,患儿SAM常用头撞墙、撞地或撞硬东西。治疗者采用暂停强化法:“一旦他自伤,就三秒钟完全停止对他的关注。”结果自伤行为大大减少,微笑和其它良好行为增加。 2、惩罚,指用厌恶性刺激作为手段消除不适当行为。例如患儿SAM自伤时,就对他施加一次电击。 3、强化适当行为,指用强化物增强适当行为出现频率。强化适当行为常与教导适当行为相结合。此方法可用于帮助孤独症学习语言。(CARR,1985)学习社会化拔巧、学习好的饮食和排便方式等。 4、塑造,(SHAPE)指先强化与目标行为稍有相似的行为,然后再强化与目标行为更相似一点的行为,最后逐步引向目标行为。 例如,患儿DICKY需要戴眼镜但他不戴。治疗者先强化他用手抓眼镜,再强化他把眼镜带在身上,如此一步步引导他戴上眼镜。这种方法适用塑造各种适当行为。 5、链条法:指把一个要教给孤独症儿童的动作分解成一系列局部动作,然后一一教会他并强化他。此法适于教孤独症儿童一些实用的自助技能,例如教他穿脱衣服。(WATSON,1973) 虽然行为疗法在治疗孤独症上有一定效果,但是总的来说,孤独症的治疗是困难的,效果有限的。 以往在国外,婴幼儿孤独症患儿往往是在特殊学校受教育的。现在国外趋势是尽量让他们进入正常学校,以增加他们与正常儿童的交往机会,促使他们向正常儿童学习。 儿童孤独症是一种发生在儿童早期的全面性精神发育障碍性疾病。治疗儿童孤独症已经是现代医学的一个难题,因为他不是一个生理上的病,所以,心理疗法很重要。第一、强迫与兴趣相结合。 孤独症儿童拒绝新的变化、新的事物,但某个信息一旦进入他的脑袋,某个技能被他掌握,他就会反复尝试,从中体会到成功的乐趣,所以孤独症儿童学习任何东西都会经历一个从拒绝→接收→适应→迷恋的过程。开始第一次可能只看5分钟,甚至2分钟,但只要有了开头的2分钟,就可能有第二次的10分钟,第三次的20分钟,再坚持下去,强迫就变成自觉,就成为他每天想做的事情之一。强迫的同时,要从兴趣着手。孤独症儿童大多数有恋物的行为,不要简单地阻止他,而应因势利导,载他所迷恋的方面展开活动,从而可以在注意力、理解力、想象力、语言、动手、配合、兴趣等各方面得到培养,在快乐中学,在玩中学,在学中玩,信息在快乐中不知不觉进入脑海,实现第一步目标之后,再设法把他的兴趣从一种事务向其它事物转移,达到信息的扩大、多样化,向深度、广度发展。 第二、生活中学,尽可能扩大信息量。 孤独症儿童就象外星人来到地球一样,不认识这个世界,不理解这个世界。我们训练的目的是要使其回归主流社会,能按正常人一样生活、工作、学习,所以脱离生活去训练孤独症是没有什么意义的。因此,我们应把重点放在如何让他感受生活,认识生活,感受环境,认识环境,不分时间、地点,随时随地教,渗入生活中去。在家里,充分利用家中的资源,比如关于水,可以让其感知冷水、热水、温水,可以打开水龙头感受水流大、水流小的区别,可以让其在洗澡盆中玩水,给他搓背,放各种瓶子给他盛水,告诉他什么是泼水,什么是盛水,什么是沉,什么是浮,什么是轻,什么是重,什么是湿,什么是干,从厨房的锅碗瓢盆到油盐酱醋,从各种电器到家具,从衣服被褥到书刊报纸都是很好的生活素材。在户外,可以引导他看天空,看一草一木,看路灯广告,看人来车往,看不同的建筑物,不同道路。比如画画,在家用笔,出外可以用木棍画,用石头垒,用脚画,画在地上,画在手上,画在身上,画在树叶上;认字可以在看广告、车牌、商标、门牌、看书看报中学会。通过识字、绘画、听音乐、看电视、玩玩具、玩电脑、玩游戏等从声音、图像、语言、触感等方面输入大量信息,不仅让他无暇去顾及那些刻板的模式,而且使他体验到学习之乐、生活之乐。 第三、及早介入,持之以恒。 据国内外研究表明,大脑发育的最关键年龄是0-7岁,对孤独症儿童来说,一般发现其症状已有2-3岁,甚至经确诊接受现实已有3-4岁,也就是说,从2-7岁是孤独症儿童训练最为关键的时期。有的家长因为不能面对现实或四处求医而错过了许多宝贵的时间,有的家长急功近利,训练一段时间看不到明显的效果便半途而废。我的态度是只问耕耘,不问收获,持之以恒,水滴石穿,与时间赛跑,分秒必争。任何事物的发展都有一个由量变到质变的过程,量积累到一定程度,便产生质的飞跃。比如教孤独症的小孩认字,开始教几十遍他都不会,突然某一天他非常清晰地读出那个字,然后进入“识字敏感期”,任何一个新的字、词、句教给他只需一至二遍就可以掌握。俗话说,万事开头难,如果我们的信息能进入他的脑袋,如果信息量能象滚雪球一样越滚越多,那么某一天他就有可能开窍,一旦脑袋开窍,就会形成良性循环,突飞猛进。成功的秘诀是:信心+恒心+方法=成功。
近年来新闻媒体报道的有关杰出人物因疲劳过度而猝死或导致体质恶化得不治之症而英年早逝的事件,并不是偶有一二,人们已经屡见不鲜了。“身体是革命的本钱”这一句“古老”的格言似乎颇被在高生活压力驱动下疲于奔命的现代人所忽视。为了防止这种因为过度劳累而导致死亡的现象--即过劳死现象--一再出现,心理学家和医学家们进行了一系列的研究。其中日本公众卫生研究所所长上哲野博士研究发现了27种过劳症状和引发过劳死的因素。如果我们注意观察和掌握这些情况就可以减少和避免过劳死。这27种过劳症状和因素如下:1、经常感到疲倦,记忆力下降,忘性大。2、酒量突然下降,即使饮酒也不感到有以往的滋味。3、突然有一种衰老感。4、肩部和颈部有麻木感。5、因为疲劳和苦闷失眠,难以入睡。6、为一丁点儿的小事烦躁不安,容易生气。7、经常觉得头痛和胸闷。8、经检查发现高血压、糖尿病症,心电图测试结果也不正常。9、体重突然加重或减轻,有较大变化。10、几乎每天晚上饮酒,且摄入相当量的酒精。11、要靠咖啡提神,每天要喝5杯以上的咖啡。12、经常不吃早饭或吃饭时间不固定。13、喜欢吃油炸食品。14、一天吸烟30支以上。15、晚上工作到10点才回家,或者12点以后回家占一半以上。16、上下班单程时间超过2个小时。17、最近几年缺少流汗的运动。18、自我感觉身体良好而忽视身体检查。19、一天工作10小时以上。20、星期天或其他应该休假的日子也加班工作。21、经常出差,每周最多在家里住两到三天。22、夜班多,工作时间没有规律。23、最近有工作调动或工种变化。24、得到晋升或其他原因所致的工作量增大。25、最近以来加班时间突然增加。26、人际关系突然恶化。27、最近有工作上的失误发生。在上述27项过劳症状和因素中超过7项者,便是有过度疲劳危险的人;超过10项者,就有可能在任何时期发生过劳死。即使说不占7项者,在第1项到第9项中占2项以上或者在第10项到第18项中占3项以上者也要特别注意。从上述过劳症状和因素中可以看出,在其中绝大多数是一些生活压力和心理原因(比如人际关系恶化、为一丁点儿的小事烦躁、容易生气等)以及由这些因素导致的症状(比如,心情不愉快就可能引起酗酒、大量吸烟、用咖啡强行提神、失眠等)。所以,检查自己的生活和身心状况,将有助于你预防和避免生活压力的过度冲击,消除潜在的病源,以免被“过劳死”这一现代社会的”杀手”所伤害。
生活中你有没有过这样的情况:到超市买东西,回到家一清点,发现有一些是可有可无的,连自己都不知道为何会买这些小东西;我们本来对某个人没有什么印象,等过了一段时间后却觉得他面目可憎;早晨到了办公室,本来精力充沛,心情愉快,过了一会儿却变得烦得要命。 这些都是我们日常生活中常见的现象,我们经常会对这种状况感到莫名其妙,其实从心理学角度来看,一点也不奇怪。因为你受到了周围环境的暗示,不知不觉就产生了与之相应的行为与心情。心理学界对心理暗示研究最多的专业是神经语言程式学(NLP),它的核心思想就是通过改变人的情绪,对心理形成暗示,达到改造人的思想和行为的效果。它的前身,则是略带神秘色彩的“催眠术”。它们的心理内核则都是“心理暗示”。 人都会受到暗示 受暗示性是人的心理特性,它是人在漫长的进化过程中,形成的一种无意识的自我保护能力,当人处于陌生、危险的境地时,人会根据以往形成的经验,捕捉环境中的蛛丝马迹,来迅速做出判断。这种捕捉的过程,也是受暗示的过程。因此,人的受暗示性的高低不能以好坏来判断,它是人的一种本能。 人们为了追求成功和逃避痛苦,会不自觉地使用各种暗示的方法,比如困难临头时,人们会相互安慰:“快过去了,快过去了。”从而减少忍耐的痛苦。人们在追求成功时,会设想目标实现时非常美好、激动人心的情景。这个美景就对人构成一种暗示,它为人们提供动力,提高挫折耐受能力,保持积极向上的精神状态。 催眠是心理暗示的一种方法或技术。宗教中的冥想、瑜伽、气功、打坐,都是心理暗示技术。对此,要有科学的态度,正确解释人的受暗示性。 人是如何受到暗示的 我们在生活中无时不在接受着外界的暗示,比如,电视广告对购物心理的暗示作用。广告的影像、声音都具有强烈的暗示性。人们看电视时,都是东看看西看看,是一种无意的行为。在无意中,人们缺乏警觉性,这些广告信息会悄悄地进入人们的潜意识。这些信息反复重播,在人的潜意识中积累下来。当人们购物时,人的意识就受到潜意识中这些广告信息的影响,左右你的购买倾向。比如,当你对两个品牌的东西拿不定主意时,多半会选择那已经进入潜意识中的品牌,所以当我们回到家,再注意到当初的选择时,感到莫名其妙。这就是我们经常会乱买东西的一个原因。 利用人们这种普遍的受暗示的心理特性,许多广告商都会提前为即将上市的商品做广告,因为他们知道,即使目前人们不会马上用到他的商品,但有一天用到的时候,这种暗示就会影响人的购买倾向。 积极利用心理暗示解决生活难题 在生活与工作中,懂得使用积极的暗示,可以让事情更美好。而习惯使用消极的暗示,往往把事情弄糟。比如,有的女孩儿老是觉得“人家不喜欢我”,到头来发现,大家果然不再喜欢她了。因为她老是这样暗示自己,大脑的意识就停留在她那些不好的方面,她的行为就难以逃出这些不好的方面。 还有的人老是觉得自己的工作做不好,能力差,到头来,他真的差了,因为这样的暗示令他减少了努力尝试的机会。“一个老暗示自己失败的人,就会失败。”王教授说,“在管理工作中,有的领导善于使用积极的暗示,他通过鼓励和赞美下属做得好的部分,暗示下属把其余部分也做得像好的部分一样,既表达了对下属的肯定,又提出了工作要求,比批评、惩罚、威胁等消极暗示的管理效果强许多。” 心理暗示方法在台湾正被越来越广泛地用于解决儿童心理障碍和行为问题。“3—12岁的孩子最适合用心理暗示技术来治疗心理问题。因为儿童天生好奇,想像力丰富,有能力接受多元价值观念,改变固有观念,不像成人那么有偏见。”张教授说。“用心理暗示技术可以很好地治疗孩子的学习障碍、自卑问题。另外,对治疗像吸手指、咬指甲、尿床、做噩梦、口吃等问题,以及牙痛、手术前的焦虑、肥胖、焦虑、慢性病、皮肤病、癌症等问题都有显著疗效。”
如果你不幸患上了抑郁症,请尝试用幽默改善你的精神状态。那么,该怎样培养良好的幽默感? 自嘲 经常看看自己身上有哪些可笑的行为和观念,但不是完全否定自己,两者要区分开来。 不妨把自己的人生看作是一出戏剧,而且还是一部传奇浪漫的喜剧。 做些“蠢事” 不妨每天做一件“蠢事”。从不同寻常的角度观察一下自己熟悉的人,做些出乎自己意料的事情。 比如穿得傻一点,这样你就会发现,打破常规后,并不会有可怕的事情发生,有些事情甚至会比原来的要好。 尝试“荒谬取向”的思维方式 假如你在大庭广众面前演讲,却因为怯场而陷入极度焦虑之中,你可以通过有意识地集中注意力,幽默地夸大自己内心的害怕,来克服这种失败的恐惧。 想像 想像一下你周围的人们,在各色的衣服里面,他们都是和你一样赤身裸体的人,每个人都跟你一样在吃饭、睡觉、生活和工作。这样想想就会消除对别人的敬畏。 创造睿智、有趣的表达方式 创造自己独具个性、有趣的表达方式,这样可以使自己的性情变得柔韧灵活,能更好地解释和评价现实情况。
您的孩子有心理上的问题吗?育儿专家黄哲说:孩子的有些表现是家长难以控制的,比如说孩子拼命得哭闹,不停地动,或者坐在那里不理人,那是因为孩子的心理活动与成人不同,非常复杂,也是很有意思的话题。 儿童心理障碍 问题不容忽视 谁都希望自己的宝宝聪明又健康,孩子的身体健康是家长们十分关心的,但家长们是否关心过孩子的心理健康?有关专家指出,目前学龄前儿童的心理卫生问题是较为常见的,家长们如不注意孩子的心理卫生保护,将会导致孩子在学龄期发生学习困难、交往困难等对学校适应不良的现象,甚至引发更严重的后果。 通常,新生儿在出生后1个月只有两种反应:一种是获得满足与舒适感后的愉快情绪;另一种是饥饿、寒冷、尿布潮湿等所引起的不愉快情绪。3个月的新生儿即可有欲求、喜悦、厌恶、愤怒、惊恐、烦闷等6种情绪反应。 婴幼儿时期的心理问题主要有:由于营养摄入不足或不平衡造成婴幼儿的大脑和心理发育障碍、不良的进食习惯、睡眠习惯和大小便习惯、言语障碍、负性情感(如忌妒、恐惧、分离焦虑)以及某些不良的行为问题(如吮吸手指或衣物、咬指甲、拔毛发等)。1岁以上的儿童心理障碍主要是三大方面的问题:注意力不集中,学习能力障碍,情绪性格问题。孩子中有80%属于学习能力障碍,即感觉统合失调。 儿童心理问题 产生的原因 之所以有这么多孩子有学习能力障碍的问题,与儿童的出生经历及早期教育有关。从目前情况看,造成学龄前儿童心理障碍的原因主要有以下几个方面: 一、胎教的影响。现在很多母亲给胎儿听胎教磁带,但已发现有些幼儿由于听觉刺激不适当,反而造成失聪。胎儿应该有一个安静的生长环境,不应该受到无端的打扰。 二、没有经过爬行训练的影响。现在2/3的城市儿童缺乏爬行训练,过早地使用学步车。婴幼儿在爬行的时候,会努力抬头,四肢、手眼的协调能力得到训练。没有爬行经历的孩子,长大以后手可能会不听指挥,注意力不集中,写作业时过慢。 三、缺少正规教育的影响。进过幼儿园的幼儿,活泼、开朗、易合群、守纪律、讲礼貌。而家居幼儿就显得过分害羞、怕见人,在陌生环境中难以适应。 四、强制学习的影响。现在有些家长有意识地让几岁的孩子背诗词、字典、地图等,有专家认为,孩子3岁之前,不应该进行这些机械记忆训练。儿童的大脑容量是有限的,3岁之前,应该着重发展孩子的适应能力、语言能力、想像力等,而不是机械记忆。 五、教育方法的影响,如父母对孩子溺爱迁就、百依百顺,使幼儿形成骄傲、自私、任性等不良性格;另一种是采用打、骂、吓、关等教育。尤其是父母的教养态度矛盾,更会使孩子发生心理问题。 六、家庭气氛的影响,家庭和睦程度越差,儿童心理健康状况越差。不和睦的家庭或父母离异,使幼儿不知所措,或失去应有的爱抚,容易形成自卑、抑郁、性格古怪、急躁等反常心理。什么是心理健康 心理健康又称为心理卫生,是指依据人的心理活动的一般规律,采取各种措施,形成健康的个体心理活动,培养健全的个性,提高社会适应能力,预防身心疾病。心理健康也是指人的一种健康状态。儿童心理健康的标志一般有五个方面。 1、智力符合常态。 2、情绪稳定而愉快。 3、意志健全与行为协调。 4、性格与自我意识良好。 5、人际交往和谐。 解读小儿压力性心理障碍 -------------------------------------------------------------------------------- 当前,许多家长正为孩子的各种坏习惯、怪现象(咬指甲、吮吸手指、夜惊、口吃、尿频、尿床等)所困扰。有些家长想尽办法想给孩子纠正,殊不知正是他们的做法促成或加重了孩子的“怪癖”。深究这些“怪癖”形成的根源,多半是由于压力性心理障碍造成的。我们不妨用一些实例和父母及老师们共同探讨其解决办法。 咬指甲 一天,正遇邻居张护士接儿子回家,她对我说:“这孩子都5岁了,还总是爱咬指甲。我和他爸都是医务工作者,对他管得够严了。可他就是不知脏净,真把人愁死了。”开了她家的门,孩子要去抓猫,妈妈狠狠地打了儿子伸出去的手,孩子立刻把缩回来的手放在嘴边,咬起了指甲,这更让妈妈抽打了几下。 张护士的家不愧是卫生工作者的家庭,室内十分洁净,一尘不染。我特别注意到,孩子的玩具,不是摆在高架上,就是锁在玻璃橱里,有一些塑料积木正浸泡在消毒水盆里。孩子转了一圈儿,没找到好玩的,只好看着电视咬起了指甲…… 很显然,孩子咬指甲是被家长逼出来的。你这也不让摸,那也不许碰,孩子的手该放在哪里呢?人主要是通过手与外界接触,特别是孩子的手一时也闲不住,出于好奇,孩子总喜欢这儿摸摸,那儿弄弄,他需要用手来摸索认识这个世界。你限制了他的手,不仅让他养成把手放在嘴里的习惯,还封锁了孩子好奇探索的心灵。再加上父母的严厉,无疑会使孩子产生紧张、抑郁、沮丧、自卑和逆反情绪。 解决孩子咬指甲的根本办法是解放他的手,占用他的手,把玩具都拿出来让他玩,让他动手摆积木、拼图、绘画、弹琴,或到户外去骑车、玩球、扔飞盘。总之不让他的手闲着,让他无暇再往嘴里放。这位妈妈真的这样做了,一段时间后,她告诉我,孩子不再咬指甲了。 吮手指 崔女士的女儿小花这天说啥也不肯去幼儿园了,她说老师笑她,说她都4岁了,还拿手指当奶头吮,没出息!为此,崔女士跑到幼儿园,跟那位老师吵起来。老师理直气壮地说:“她把吮手指的坏习惯传染了别的孩子,不许说说吗?”正好我去送孙子,她们就叫我给评评理。我当然不客气,指出:妈妈和老师都有不可推卸的责任! 吸吮功能是哺乳动物的本能,通过b超观察,胎儿在子宫里就有吮手的动作。所以婴儿的吮手习惯是与生俱来的,不用奇怪。问题是随着婴儿长大,这一习惯就应改掉。为什么一些较大的孩子还保留这种习惯? 原因可能有:哺乳期母亲喂奶未能满足孩子吸吮欲望,宝宝肚子虽然饱了,但心理上还未满足;母亲陪伴孩子时间太少,感到寂寞,婴儿就保持了吮手的习惯。较大的幼儿(3-4岁)还吸吮手指,是一种倒退的行为,是心理障碍的表现。当孩子焦虑和紧张时便会倒退回婴儿时期,用吸吮来满足口腔的欲望,以减少其内心的忧虑,原因多为感受不到父母爱抚;父母管教太严厉;保姆私下威胁虐待;家庭不和谐;初入幼儿园或老师欠温柔等造成。 小花3岁前在家由小保姆带,妈妈一直忙得不着家,小花缺少母爱,爸爸更少管她;4岁刚上幼儿园,又遇上一位常嘲讽指责的老师,让她怎不产生胆怯畏惧的心理?出现倒退的吮手行为不足为奇。我当面给她们指出后,崔女士和老师脸都红了。这以后她们都对小花增加了关爱。几个月后,小花变得十分活泼可爱,再也不吮手了。 孤独症儿童心理障碍 -------------------------------------------------------------------------------- 儿童青少年时期心理行为偏异会影响成年期精神健康,部分儿童青少年心理障碍与成年期精神疾病具有相关性。这是福州市神经精神病防治院儿童心理卫生研究所主任林力综合研究后得出的结论。 据林力介绍,经长期的调查研究发现,儿童青少年注意缺陷多动障碍(ADHD)、品行障碍、孤独症、情绪障碍等常见的儿童青少年心理障碍都会影响成年期精神健康。 ——注意缺陷多动障碍(ADHD)。部分儿童ADHD延续至成年仍有注意力涣散、易冲动等症状,形成成人ADHD。其中,约有33%的成人ADHD伴有情绪障碍、抑郁症,且易发生酒精和药物滥用。儿童ADHD常表现为行为问题、学习成绩不良等,成年后发现有反社会人格障碍、嗜酒、社会能力低下等问题。 ——品行障碍。儿童品行障碍的表现主要包括偷窃、逃学、说谎、虐待动物、躯体虐待等。它与成年反社会行为有密切关系。成年后发生其他精神病者增多,职业适应、婚姻冲突、人际关系问题也比较多。 ——儿童孤独症。儿童孤独症往往可完全持续到青春期或成年期。至少年期时,部分孤独症患儿症状改善,另一部分则表现为行为衰退,尤其严重智力缺陷、脑器质性损害者中约30%在青春期可发生癫痫。至成年期时,很多孤独症患者仍处于严重功能缺陷状态,不能独立生活,要长期照管。 ——儿童青少年情绪障碍。大多数儿童青少年情绪障碍到成年期表现正常,少数与成人神经症以及精神病之间有一些连续性。严重的焦虑、恐惧和强迫症有可能发展为分裂症,因此,对儿童青少年表现为拒绝到校或学校恐怖症者应密切观察和警惕。社交性焦虑障碍则可以从青春期完全延续至成年期。 林力表示,精神疾患已经成为突出的社会问题,而儿童青少年心理障碍与成年精神健康关系密切,因此精神健康须从保障儿童青少年心理健康开始。 儿童心理让人忧 -------------------------------------------------------------------------------- 三岁小孩得了“露阴癖”? 家长:孩子三岁了,本来应该是个活泼可爱的年龄。但是,我最近发现他犯了可怕的“露阴癖”,经常会自己扒掉裤子,把小鸡鸡露出来,越喝止他就越不听。搞得都不敢带他上街了,还真怕他长大后会犯事。 专家:家长其实不必太担心。三岁小孩这种行为,没有必要动不动归为严重的“露阴癖”。这个时候,孩子还没有形成真正的性别观念,可能并不是一种成人眼里下意识的下流动作。如果家长或家人太忙,忽视与孩子的必要交流,孩子觉得孤单,没有得到应有的关心,就会做出一些出格的行为,实际上只是为了引起大人的注意。碰到这种情况,要多加关心孩子,让孩子明白,无论大人多忙都不会扔下他不管的,这种行为就会淡化或消除。 小小年纪已成大话精 家长:我的小孩子上小学二年级,成绩一向不太好,让人担心。更让我生气的是,他总是喜欢撒谎!小到与同学吵架,大到改成绩单,甚至敢跟老师说家长老打他!这个大话精,我是天天打,日日骂都改不掉他的坏毛病。 专家:小孩子说谎有很多种,不能单纯归结为是性格问题。建议家长对孩子宽容些,同时改进自己的教育方法。比如尝试一下,与孩子说话时蹲下来,与孩子面对面,听他说说心里话,并告诉他,做错了不要紧,说出来家长会帮忙一起解决。最错误的做法是以打代教,只会令孩子不断“改进”说谎技术来对付家长的打骂。 为保成绩使坏怎么办? 家长:我的小孩子上小学了,成绩不错,没想到她为了保持自己在班里的好名次,竟然千方百计使坏,撕“对手”的书本、还偷偷往人家的水壶里放安眠药让人家上课睡觉! 专家:这其实是一个学生竞争的问题。家长可能每天都很关心孩子的成绩,与孩子的交流全部浓缩为分数了,再加上现在的孩子霸气,一心要自己最好,所以才会频出下策。其实最根本的是,社会要给学生一个宽松愉快的学习环境,不能应试教育一统天下 孩子为啥总想换座位 -------------------------------------------------------------------------------- 家长:我儿子上小学三年级,不知何故,近来频频要求换座位。因老师和我是朋友,一开始碍着我的面子为他换了几次,可这孩子一次又一次地闹着要求换座位,而且学习成绩大幅度下降。老师没办法,便打电话告诉了我。我儿子是故意调皮还是脑子有问题?该不会是小儿多动症吧? 专家:你的孩子频频要求更换座位,确实心理有了问题,心理学家将这种表现说成是“同桌恐惧症”。追溯缘由,可能是你们的孩子从小与父母及外界缺少交流,导致孩子性格内向,以后在成长和心理发展过程中又缺乏足够的社会化锻炼,从而造成了目前这种见人即有自卑感的倾向。 自卑是一种因过多地自我否定而产生的自惭形秽的情绪体验。自卑感人人都有,只有当自卑达到一定程度,影响到生活、学习和工作的正常进行时,才归之为心理疾病。自卑主要来源于心理上的消极自我暗示,如现实交往受挫,生理上的某些缺陷,对自我智力的估计过低,对性格与气质的自我评价失衡。在人际交往中主要表现为对自己的能力、品质等自身因素评价过低,心理承受能力脆弱,经不起较强的刺激,谨小慎微、多愁善感,常产生疑忌心理,行为畏缩、瞻前顾后等。 由此可见,频频换座位的孩子是对自己没有信心,即自卑、羞怯、紧张、恐惧等心理在作怪。为了消除孩子的这种自卑感,应该引导他主动与父母、同学、邻居等交谈,多在班上公开发言,并多参加文体及社会活动,使他慢慢地消除羞怯、恐惧情绪,性格变得开朗。