消化道内镜诊疗技术是消化道疾病最常用、最可靠的方法,但也会给患者带来不同程度的痛苦及不适感。随着患者对医疗服务要求的不断提高,对消化内镜诊疗的舒适需求也日益增加。目前我国已有很多单位开展了镇静/麻醉下的消化内镜操作,且有逐渐推广的趋势,业已积累了丰富的临床经验。但是,需要认识到,镇静/麻醉本身具有较高风险,有些并发症可造成严重后果,甚至死亡。 我国目前尚无相关指南或专家共识。因此,非常有必要在广泛征求消化内镜和麻醉医护人员意见和建议的基础上形成相关的专家共识,从而规范其适应证、禁忌证、操作流程、各种消化内镜镇静/麻醉、特殊人群的镇静/麻醉以及相关并发症防治等,以利于我国镇静/麻醉下消化内镜诊疗工作的安全普及和推广。 一、消化内镜诊疗镇静/麻醉的定义及目的 消化内镜诊疗的镇静/麻醉是指通过应用镇静药和(或)麻醉性镇痛药等以及相关技术,消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感,尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感,提高患者对消化内镜的接受度,同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。 大部分患者对消化内镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理,检查过程中易发生咳嗽、恶心呕吐、心率增快、血压升高、心律失常等,甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者不能耐受和配合完成消化内镜操作,从而使内镜医师无法明确地诊治相关疾病。消化内镜下诊疗的镇静/麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适,从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度,最大限度地降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险,为消化内镜医师创造最佳的诊疗条件。 二、消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施条件 (一)消化内镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求开展消化内镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规消化内镜室的基本配置要求以外,还应具备以下条件: 1. 每单元诊疗室面积宜不小于15 平方米。 2. 每单元诊疗室除应配置消化内镜基本诊疗设备外,还应符合手术麻醉的基本配置要求,即应配备常规监护仪(包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压)、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备(麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具等)和常用麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等以及常用的心血管药物如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等。经气管内插管全麻下消化内镜操作时间较长或高危患者还应配有麻醉机,并考虑监测呼气末二氧化碳分压和(或)有创动脉压力。消化内镜操作区域须配备麻醉机、困难气道处理设备(如喉罩、视频喉镜等)和抢救设备如心脏除颤仪以及常用急救药品如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等和拮抗药如氟马西尼和纳洛酮。 3. 具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域,建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于1:1,并根据受检患者数量与镇静/麻醉性质设置面积。其设备应符合麻醉恢复室的基本要求,即应配置常规监护仪、麻醉机和(或)呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。 (二)人员配备与职责 消化内镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师下达医嘱,并可由经过专门镇静培训的护士实施。消化内镜诊疗的麻醉/深度镇静应由具有主治医师(含)以上资质的麻醉科医师负责实施。根据消化内镜患者受检人数与受检方式以及镇静/麻醉的性质合理配备麻醉医师人数。建议每个单元操作室配置至少1 名麻醉科高年资住院医师和1 名麻醉科护士,其中麻醉科护士负责麻醉前准备和镇静/麻醉记录、协助镇静/麻醉管理;每2~3 个单元操作室配置1 名具有主治医师(含)以上资质的麻醉科医师,指导并负责所属单元患者的镇静/麻醉以及麻醉恢复。麻醉恢复室的麻醉科护士数量与床位比宜为1:2~4 配备,负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉医师与麻醉科护士宜相对固定,以保证镇静/麻醉过程及麻醉恢复过程的患者安全。 三、消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证(一)适应证 1. 所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者。 2. 对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。 3. 操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术,如逆行胰胆管造影术( endoscopic retrograde cholangiography , ERCP )、超声内镜( endoscopicultrasound,EUS)、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)、内镜黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)、经口内镜下肌离断术(peroral endoscopic myotomy,POEM)、小肠镜等。 4. 一般情况良好,ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者。 5. 处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者,可酌情在密切监测下实施。 (二)禁忌证 1. 有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者。 2. ASA Ⅴ级的患者。 3. 未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病,如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。 4. 肝功能障碍(Child-Pugh C 级以上)、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。 5. 无陪同或监护人者。 6. 有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。 (三)相对禁忌证 以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉,禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静: 1. 明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。 2. 严重的神经系统疾病者(如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等) 3. 有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者四、消化内镜诊疗镇静/麻醉深度的评估 消化内镜诊疗操作过程中应用镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平受抑制的程度,镇静深度可分为四级:即轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉(表1)。不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静/麻醉深度不同,理想的状态是患者安全、舒适、无记忆,内镜操作易于实施。消化内镜诊疗所需镇静/麻醉深度受诸多因素的影响,包括患者年龄、健康状况、受教育程度、正在使用的药物、术前焦虑状态、疼痛耐受程度、内镜操作类别及操作者熟练程度等。 表1 消化内镜诊疗的镇静深度/麻醉及其评估要点 五、消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程 (一)镇静/麻醉前访视与评估 在进行消化内镜诊疗镇静/麻醉前,麻醉医师需要充分做好麻醉前访视,具体包括下列内容(图1): 1. 患者知情告知应告知患者和(或)患者受托人镇静/麻醉的操作方案,并向患者和(或)受托人解释镇静/麻醉的目的和风险,取得患者和(或)委托人同意,并签署知情同意书。 2. 麻醉前评估主要包括三个方面:病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感;是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况;是否有肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况;是否有胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。 (二)消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备 1. 消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。 2. 一般患者应在术前禁食至少 6h,术前禁水至少 2h;可按需服用小于50 ml的黏膜清洁剂。 3. 如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留,应适当延长禁食和禁水时间,必要时行气管内插管以保护气道。 4. 口咽部表面麻醉:轻度与中度镇静下,口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性、抑制咽反射,利于内镜操作;深度镇静及全麻状态下,可不使用口咽部表面麻醉。 5. 当日实施麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认,并且再次核实患者身份和将要进行的操作。 (三)消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施 患者入室,根据检查类别摆放好体位,连接监护设备,自主呼吸下充分给氧去氮(8~10 L/min,3~5 min),开放静脉通道,并记录患者生命体征。根据消化内镜的诊疗目的和镇静/麻醉深度的需求,可采用下列不同的麻醉或镇静方法。 1. 咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时,成人初始负荷剂量为1~2 mg(或小于0.03 mg/kg),1~2 min 内静脉给药。可每隔2 min 重复给药1 mg(或0.02~0.03 mg/kg)滴定到理想的轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点,即患者对后续检查过程有所“知晓”,且可配合医师,但待完全清醒后对检查无记忆。 2. 芬太尼用于消化内镜内镜镇静时,成人初始负荷剂量50~100 μg,每2~5 min 追加25 μg;应用舒芬太尼时,成人初始负荷剂量5~10 μg,每2~5 min 追加2~3μg;直至达到理想的轻、中度镇静水平。 3. 对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等,一般单用丙泊酚即可满足要求,即缓慢静脉注射初始负荷剂量1.5~2.5 mg/kg。患者呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可开始内镜操作。操作过程中严密监测患者呼吸和循环情况,确定是否需要气道支持(如托下颌、鼻咽通气管甚至辅助或控制呼吸)和循环药物支持(如麻黄碱、阿托品)。 如果诊疗时间稍长或操作刺激较强,根据患者体征如呼吸加深、心率增快,甚至体动等,可每次静脉追加0.2~0.5 mg/kg,也可持续泵注6~10 mg/(kg·h)。诊疗过程中应维持良好的镇静/麻醉深度,以确保患者无知觉和体动,直至检查结束。 4. 成人可预先静注咪达唑仑1 mg 和(或)芬太尼30~50μg 或舒芬太尼3~5μg,然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1~2 mg/kg 或依托咪酯0.2~0.3 mg/kg;如果选用依托咪酯,宜在应用咪达唑仑和(或)芬太尼或舒芬太尼1.5~2 min 后给予,以预防肌震颤。患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌无反应时开始插入内镜,确定无反应即开始消化内镜诊疗操作。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强,根据患者体征如呼吸加深、心率增快,甚至体动等,可每次静脉追加丙泊酚0.2~0.5 mg/kg 或依托咪酯0.1mg/kg,也可持续泵注丙泊酚6~10 mg/(kg·h)或依托咪酯10 μg/(kg·min)。诊疗过程中应维持良好的镇静/麻醉深度,以确保患者无知觉和体动,直至检查结束。 5. 1~5 岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯.胺.酮,肌肉注射3~4 mg/kg 后开放静脉,待患儿入睡后进行检查;必要时可持续泵入2~3 mg/(kg·h)维持。如果患儿配合且有条件情况下,可以七氟烷吸入诱导后开放静脉,再以丙泊酚维持。 6. 对于消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者,右美托咪啶也是一个较好的选择,可使患者安静地处于睡眠状态,呼之能应,循环稳定且无明显呼吸抑制。一般建议静脉泵注右美托咪定0.2~1 μg/kg(10~15min)后,以0.2~0.8μg/(kg.h)维持;可复合瑞芬太尼0.1~0.2 μg/(kg.min),以加强镇痛作用。 7. 对消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时,宜选用常规气管内插管全身麻醉。 值得注意的是,联合应用镇静药与麻醉性镇痛药时,宜适当减少药物剂量,并密切观察有无呼吸循环抑制。 (四)镇静/麻醉中及恢复期的监护 镇静/麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜诊疗镇静/麻醉中的重要环节。常规监测应包括:心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度,有条件者可监测呼气末二氧化碳;气管插管(包括喉罩)全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。 1. 心电图监护 密切监测心率和心律的变化和异常,必要时及时处理。约90%的心搏骤停前会发生心动过缓,若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此,在镇静/麻醉期间必须严密监护心电图。 2. 呼吸监测 应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度,并注意有无气道梗阻。 呼吸变慢变浅,提示镇静/麻醉较深;呼吸变快变深,提示镇静/麻醉较浅。如出现反常呼吸,往往提示有气道梗阻,最常见原因是舌后坠,其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻,必要时可放置口咽或鼻咽通气管。 3. 血压监测 一般患者无创动脉血压监测(间隔3-5 min)即可,但特殊患者(严重心肺疾病,循环不稳)可能还需有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的20%左右,高危患者血压水平变化超过基础水平的20%左右,即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静/麻醉深度。 4. 脉搏血氧饱和度监测 在实施镇静/麻醉前即应监测患者血氧饱和度,并持续至完全清醒后。值得注意的是,脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能,其反映低通气早期不敏感;脉搏血氧饱和度下降提示通气功能已明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态。 5. 呼气末二氧化碳分压监测 可利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压,并显示其图形的动态变化。该方法可在患者血氧饱和度下降前发现低通气状态。研究表明,通过二氧化碳波形图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感,因此对于深度镇静或无法直接观察通气状态的患者宜考虑采用该方法。 (五)镇静/麻醉后恢复 1. 麻醉恢复室是镇静/麻醉结束后继续观察病情、防治镇静/麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静/麻醉结束后尚未清醒(含嗜睡)、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。麻醉恢复室应配备专业的麻醉科护士,协助麻醉医师负责病情监护与记录以及处理。 2. 观察指标包括患者血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。 3. 严密监护,确保不发生坠床。 4. 离室标准 门诊接受一般消化内镜诊疗镇静/麻醉患者可以用评分系统来评价患者是否可以离院(表2)。一般情况下,如果评分超过9 分,并有人护送,患者就可以离开。如为住院患者,则按麻醉恢复常规管理。 5.告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项,嘱咐患者当日不可从事驾驶,并给与文字指导,提供紧急情况联系电话。 六、常见消化内镜诊疗的镇静/麻醉 消化内镜诊疗的镇静/麻醉适用于胃镜、结肠镜、小肠镜、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM 等多项内镜诊疗技术。由于各项具体内镜操作不同,其对镇静及麻醉的要求也有所不同。(一) 胃镜诊疗的镇静/麻醉 传统胃镜诊疗采用咽喉表面麻醉,患者常有咽喉不适、咳嗽、恶心呕吐等痛苦感,不仅影响检查的准确性、易引发并发症,而且导致部分患者难以接受和惧怕再次诊疗。静脉注射对不良刺激的抑制效果较差,胃镜经过咽喉时保护性反射未被完全抑制,患者可出现恶心、咽喉紧缩,使胃镜有时不能顺利通过咽部。因此,合用芬太尼或舒芬太尼有利于检查和治疗。 目前临床一般胃镜检查及简单活检与治疗采用单纯静脉注射丙泊酚即可满足要求。 成人静脉注射10~40 mg 丙泊酚与1 μg/kg 芬太尼用于胃镜检查也可产生深度镇静,患者处于松弛状态,胃镜在视野清楚的情况下,可轻贴咽后壁滑行进镜,顺利进入食管,能避免因胃镜刺激咽后壁所致的恶心呕吐和呛咳;消化道平滑肌松弛,可避免剧烈呕吐引起的贲门黏膜损伤,也避免消化道平滑肌强烈收缩后与镜头碰触而导致的损伤。该方法可使诊疗过程安全、顺利地进行,有利于操作者进行更细致检查,减少漏诊误诊,提高检查成功率。 (二) 结肠镜诊疗的镇静/麻醉 结肠镜广泛应用于结肠疾病的诊疗中,由于不影响呼吸道,其安全性高于胃镜检查。但操作时间较长,刺激较强,尤其肠管注气及被牵拉可引起恶心、疼痛,甚至肠袢或肠痉挛等,给患者带来不同程度的痛苦。一些患者因此恐惧结肠镜检查而延误病情。成人静脉注射10~40 mg 丙泊酚,或者之前给予小剂量的咪达唑仑(1~2 mg)和(或)芬太尼(30~50 μg)或舒芬太尼(3~5 μg),均可使患者达中度镇静状态,并通过适时追加丙泊酚,维持该镇静状态至肠镜到达回盲部时停药。 临床上常用深度镇静或全麻方法,即静脉注射丙泊酚首次剂量(1~2mg/kg),诊疗中静脉间断注射或持续输注丙泊酚维持,直至开始退出内镜时停药。 镇静/麻醉下肠管松弛、患者疼痛反应消失也使肠穿孔和出血的可能增加,因此镇静/麻醉下的结肠镜须由经验丰富、操作熟练的高年资内镜医师操作完成。 (三) 小肠镜的镇静/麻醉 小肠镜的检查时间较长,通常在30 min~2 h 左右。除非患者有麻醉禁忌,无论采用经口或经肛途径的小肠镜检查都应在深度镇静/麻醉下实施,以避免患者痛苦,获得患者配合。国内研究表明,静脉缓慢注射小剂量右美托咪啶(0.4μg/kg)可减少丙泊酚用量,避免大剂量丙泊酚对循环系统的抑制,术中未见严重呼吸抑制,具有良好安全性。采用经口途径时,宜采用气管内插管全身麻醉,以有效保护呼吸道,避免检查过程中发生反流误吸。在经肛途径时,如果患者有肠梗阻存在或胃内有大量液体潴留,也应采用气管内插管全身麻醉,以免出现意外。 (四) EUS 的镇静/麻醉 与普通胃镜相比,超声胃镜时间相对较长,且需在病变部位注入较多水;超声内镜引导下细针穿刺活检术(endoscopic ultrasonography-fine needle aspiration,EUS-FNA)要求胃肠道蠕动减弱或消失,以便穿刺针定位,提高穿刺准确性与活检阳性率。患者长时间感觉恶心、疼痛等不适,因此应采用麻醉/深度镇静。 但需要注意,超声胃镜探头需要在水中检查病变,这样增加了镇静/麻醉患者呛咳、误吸的风险。因此要求内镜医师控制注水量,并及时吸除水,并采取操作最少、时间最短的原则。若病变部位位于食管中上段,则应实施气管内插管全身麻醉,以策安全。 (五) ERCP 的镇静/麻醉 接受ERCP 的患者多为老年,常较焦虑,且合并症较多;在操作过程中需要患者侧俯卧或俯卧,患者胸部与腹部受压,对呼吸产生明显影响;ERCP 操作时间较长,刺激较强,应当给予充分镇静,以减轻患者痛苦,提高患者配合度,从而减少术后并发症。因此与一般消化内镜操作相比,ERCP 的镇静/麻醉风险更大。 ERCP 以往的镇静方案为静脉注射咪达唑仑1~2 mg复合哌替啶25~50 mg。 可在常规气管内插管全身麻醉下实施ERCP。也可在非气管内插管下采用丙泊酚,或丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼的方法,如靶控输注丙泊酚(1.5~3.0μg/ml)与瑞芬太尼(1~2 ng/ml)。实施非气管内插管全身麻醉行ERCP,建议常规使用鼻咽通气管。这类患者选用右美托咪啶复合瑞芬太尼可能也有较大的优势。 (六) 其他消化内镜的镇静/麻醉 内镜下介入治疗主要包括息肉与平滑肌瘤的摘除、上消化道内异物的取出、食管白斑和Barrett 食管的内镜治疗、ESD、EMR、POEM 等。这些治疗性内镜操作技术要求高、操作难度大且操作时间长,要求患者高度配合。患者感觉恶心、反复呕吐等不适使得胃肠道蠕动增加,操作者定位困难,从而延长操作时间,且有贲门撕裂的风险。因此这些治疗性内镜操作常需要在深度镇静/麻醉下进行,必要时实施气管内插管全身麻醉,以提高治疗成功率与患者满意度。 七、特殊人群消化内镜的镇静/麻醉 1.老年患者 老年患者全身生理代偿功能降低,并可能伴有多种疾病,对镇静/麻醉的耐受能力降低,临床医师对此应有较深入的了解。由于老年人药代与药效动力学的改变以及对药物的反应性增高,镇静/麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌。老年患者,尤其是高龄患者选择依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流动力学稳定,但应预先静脉注射适量麻醉性镇痛药,以防止肌震颤。 2.儿童 儿童的生理机能有别于成年人,加上由于检查时离开父母,对医院存在恐惧心理,可产生严重的抑郁、焦虑、夜梦及其它的心理创伤和行为改变。 应注意患儿牙齿有无松动、扁桃腺有无肿大以及心肺功能情况等。氯.胺.酮是儿童消化内镜常用的麻醉药物,但可引起口咽部分泌物增加、喉痉挛,甚至呼吸暂停,应加强监测。研究表明,丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼也可安全有效地用于儿童消化内镜诊疗。 3.妊娠及哺乳期妇女 消化内镜操作对于妊娠妇女安全性的研究较少,药物安全性数据多根据动物实验得出。胎儿对于母体缺氧及低血压尤其敏感,母体过度镇静导致的低血压、低通气可造成胎儿缺氧,甚至胎儿死亡。苯二氮卓类药物为FDA 分级D 级药物。早孕期(最初3 个月)持续应用地西泮可导致胎儿腭裂,而早孕期后应用则可能导致神经行为学障碍。因此,地西泮不应用于妊娠妇女的镇静。咪达唑仑也为D 类药物,但无导致先天性异常的报道。当哌替啶镇静不能达到良好效果时,咪达唑仑是首选的苯二氮卓类药物,但在早孕期应尽量避免使用。 4.肝功能异常患者 静脉麻醉和肝功能密切相关。很多麻醉药物都要经过肝脏转化和降解。严重肝病时,在肝内生物转化的药物作用时间可延长,药物用量应酌减。肝功能严重受损的患者,常因严重低蛋白血症产生腹水和浮肿;大量腹水可影响患者呼吸,应注意密切监护。 5.高血压病患者 内镜诊疗除了急诊外,一般应在高血压得到控制后进行,尽可能使血压控制在≤180/110 mmHg。研究表明,患者应持续服用降压药至内镜诊疗当日,服用降压药与术中低血压风险无关。检查前一天要尽量消除顾虑,保证良好的睡眠。镇静/麻醉期间血压波动幅度一般以不超过基础水平的20%为宜。如血压较原来水平降低25%,即应视为低血压;如降低30%则应认为是显著的低血压。镇静/麻醉期间应当密切监测,及时防治低血压。 6.心脏病患者 麻醉前要详细询问病史,了解患者心脏病病史,包括患者心脏结构、心脏起搏与传导、心脏收缩与舒张功能以及冠状血管有无异常。应尽可能改善心脏功能和全身情况,提高心血管系统的代偿能力。镇静/麻醉下消化内镜诊疗有再次诱发或加重原有的心脏疾病的风险。三个月内曾发生心肌梗死的患者应尽量避免行镇静/麻醉下消化内镜操作。对心脏病患者镇静/麻醉的基本要求是保障心肌的氧供与氧耗平衡,包括保证充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和适度的通气。 八、常见并发症及处理 麻醉医护人员在消化内镜操作期间既要了解除患者疼痛与不适、保障其生命安全、并为内镜操作期间提供方便条件外,还应积极防治镇静/麻醉期间可能的意外和并发症。 (一)呼吸抑制 镇静/麻醉及麻醉恢复期间应密切观察患者的呼吸频率与呼吸幅度。如怀疑舌后坠引起的气道梗阻,应行托下颌手法,必要时放置口咽或鼻咽通气管;同时应增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧。必要时嘱内镜医师退出内镜。 如果患者脉搏血氧饱和度低于85%,应立即处理。可通过大声询问和触碰患者以刺激其加深呼吸。如采取上述措施后仍无效,则应给予辅助或控制呼吸,必要时行气管内插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓类药物镇静,还应立即静脉给予氟马西尼。 (三)反流与误吸 镇静/麻醉能使胃肠道蠕动减弱,加上胃镜检查过程中大量的注气和注水,使胃肠道张力下降。如果患者伴有胃食管交界处解剖缺陷、口咽或胃内大量出血或幽门梗阻等均可增加反流与误吸风险。无论固体或液体误吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、气道痉挛、吸入性肺不张和吸入性肺炎等严重后果。因此应采取措施来减少胃内容物和提高胃液 pH 值;降低胃内压,使其低于食管下端扩约肌阻力;保护气道等。当EUS 检查,胃腔内需要大量注水时,注意注水的部位,如位于食管、贲门等距咽喉部声门裂较近,应采用气管内插管全身麻醉,不宜施行深度镇静。 一旦发生误吸,则应立即退出内镜并沿途吸引,尤其口咽部;同时立即使患者处于头低足高位,并改为右侧卧位,因受累的多为右侧肺叶,如此可保持左侧肺有效的通气和引流;必要时应及时行气管内插管,在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物,行机械通气,纠正低氧血症。 (三)血压下降 患者血压下降可给予或加快输液速度,必要时可给予去氧肾上腺素25~100μg 或去甲肾上腺素4~8 μg,可反复使用。明显窦性心动过缓合并低血压时,可酌情静脉注射麻黄碱5~15 mg。对于操作时间较长、深度镇静/麻醉的患者应常规预防性补充液体。 (四)坠床 坠床是消化内镜镇静/麻醉的严重并发症之一,轻者可造成患者四肢和躯体创伤,重者可危及患者生命。严密监护,并始终妥善固定与防护患者是防止坠床的关键。 (五)心律失常 内镜操作本身对植物神经的刺激以及镇静/麻醉药物的作用均可能引起心律失常。窦性心动过速一般无需处理。如心率小于50 次/min,可酌情静脉注射阿托品0.2~0.5 mg,可重复给药;必要时可静脉给予肾上腺素0.02~0.1 mg。关键在于及时发现,并及时处理。 (五)心肌缺血 消化内镜操作无论是否采取镇静/麻醉均可能诱发或加重心肌缺血。在内镜操作过程中吸氧可以显著减少ST 段压低。因此应加强监测,维持良好的心肌氧供与氧耗。 (六)其他内镜诊疗并发症 内镜诊疗过程中,术者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁动挣扎,均有较大的危险,轻者引起消化道黏膜擦伤或撕裂,重者可引起消化道穿孔,甚至死亡。故在内镜操作过程中,需要内镜医师与麻醉医师积极有效地配合,共同完成诊疗操作。 九、消化内镜镇静/麻醉的安全管理及注意事项1.镇静/麻醉前认真访视患者,尽量排除安全隐患,保障患者安全,同时做好心理护理,消除患者的紧张恐惧情绪,使其更好地配合镇静/麻醉,完善知情告知相关文件。 2. 镇静/麻醉中须保障静脉通畅,做好呼吸和循环的监护和管理。 3. 镇静/麻醉后复苏时应密切观测患者的生命体征及神志状态,严格掌握患者离院标准,并保证医护人员在场,以避免患者出现坠床、摔伤等意外。
无痛人流是指在静脉麻醉下进行的人工流产。无痛人流手术使用的麻药是异丙酚,这种药物代谢很快,在身体里只停留很短的时间,没有任何后遗影响。只是在麻醉过程中,很少数人发生过敏等反应,但在麻醉医生的监护下也可安全过关。流产的女性在睡眠中接受手术,无任何痛苦。手术的麻醉约10分钟即可完成,当醒来时,手术已经结束。术后稍加休息即可离开医院。这种方法适用于妊娠10周以内者。特别是初次妊娠、剖宫产再孕、多次流产后恐惧疼痛、精神因素难已配合手术,高血压心脏病不能耐受疼痛刺激者。多数女性对于器械性人工流产十分恐惧,但又不适宜做药物流产,这时可选择无痛流产。一、手术预备时上医院前要准备的:停止性生活,以免增加感染阴道炎的危险。去医院的当天早上洗个淋浴,着重清洗外阴部,但注意不要让水进入阴道。穿上便于穿脱的内裤和外裤。带上足够的现金。如果有固定的医院病历也带上。最好有人陪。穿梭于挂号处、门诊、检验科、交费处、药房,两个人比一个人快些。出门前,带几片卫生护垫,一些干净的面巾纸。检查时医生要用消毒液消毒外阴部,如果没有这些准备,检查完了湿乎乎的可就尴尬了。来到医院要做的:挂号,买检查用的垫子和阴道窥器,等待就诊。详细回答医生的每一个问题。如果医生问到“怀孕过几次?”“流产过几次?”,千万别因为难为情而隐瞒真相,一定坦言相告。医生需要了解这些情况,对你的子宫状况做一个正确评价。医生让你躺上妇科检查床。这种脱掉一边衣裤、双腿分开、架在两边的姿势可能非常令人尴尬和紧张,但要尽量放松些。检查中如果感到疼痛或不适,一定要马上说出来,并要求医生轻一些。穿好衣服,拿好医生开的化验单,到交费处交费、到检验科抽血化验,回医生那里预约手术时间。最快可以约到第二天,最迟也在一周之内。有些人会在检查中发现患阴道炎—这种疾病确实很常见,医生会先帮助病人治疗阴道炎,治愈后再预约手术。根据情况有些医院,无痛人流是要住院的,你就会得到一张住院条。(本院无需住院)二、手术进行时前一天晚上早早上床,保证睡眠充足。当天早上千万不能用早餐,再渴也不能喝水。 否则麻醉医生将拒绝麻醉。于是,结局就是两种:要么推迟手术时间,要么不麻醉,做普通的人流手术。这是因为:麻醉后可能有胃肠道反应,如果胃中有食物,会被呕吐出来,并进入气管,引起窒息。但可以带上一些高热量、易消化的食物和水,等手术之后进食。按医生的要求,当天早上往阴道里放一片药。这种药能够软化宫颈,减少扩开宫颈时的创伤。放药时要用消毒手套(药房有卖),将药片放到阴道最深处,最好触到宫颈,这样才能达到最佳药效。带上卫生巾、面巾纸。手术之后会有一些出血。如果上一次是一个人去的医院,除了感到有些孤单外,其他一切都还好,那么这一次,必须有人陪你一起去。因为很可能在麻醉醒转之后还觉得有些头晕转向,一个人回家是很不安全的。进了手术室之后,躺上那张与妇科检查床十分相似的手术床,麻醉师扎静脉,准备输液、输麻药;护士进行外阴和阴道的消毒,慢慢地,睡意侵袭,这是麻药在起作用;大约十几分钟后(当然自己不知道有多长时间),忽然醒来,心情十分愉快,甚至想再美美地睡一觉。这时候医生和护士扶你下床,坐上轮椅,推去休息室休息一会儿,就可以回家了。
赵泽宇 ,王茜,顾 其军,罗敏,罗良英【摘要】 目的 探讨肺隔离技术在肺挫伤合并肋骨骨折手术麻醉中的应用价值。方法 选择单侧肺挫伤合并多处多根肋骨骨折行内固定手术治疗的病人98例,随机均分为两组,分别采用双腔支气管导管插管(D组)和气管导管插管(E组)。记录两组病人术中SPO2及Ppeak值的变化。结果 D组SPO2较E组维持平稳(98.71±1.76 % vs 92.50±8.95 %,P<0.01,),E组Ppeak值较D组偏高(26.42±1.80 cmH2O vs 20.52±6.54 cmH2O,P<0.01)。结论 肺挫伤合并多发肋骨骨折行手术时,肋骨内固定的最佳时机宜在受伤72小时后进行;采用双腔支气管导管插管的肺隔离术能有效地预防术中健侧肺通气不良和气道梗阻。【关键词】 肺隔离术;肺挫伤;肋骨骨折Application of Lung isolation technique in Anesthesia of lung contusion with rib fractures. ZHAO Ze-yu, WANG Qian, GU Qi-jun, et al. Guangyuan central hospital, Guangyuan, Sichun 628000,China【Abstract】 Objective To study the value of lung isolation technique in anesthesia of lung contusion with rib fractures. Methods 98 patients of unilateral lung contusion with multiple rib fractures were randomly divided into two groups to receive double-lumen endobronchial tube intubation (group D, n=48) and tracheal intubation (group E, n=48) . SPO2 and Ppeak value were recorded in surgery. Results SPO2 and Ppeak value in group D were more stable than that in Group E (SPO2:98.71±1.76 vs 92.50±8.95 ,P<0.01; Ppeak: 26.42±1.80cmH2O vs 20.52±6.54cmH2O, P<0.01).Conclusion The best time of fixation ribs in pulmonary contusion with multiple rib fractures should be carried out after 72 hours of injury. It could be effective in preventing contralateral lung in poor ventilation and air obstruction in surgery.【Key words】Lung isolation technique; Lung contusion; Rib fractures朗读肺挫伤是胸部创伤后严重的并发症,常伴有多处多根肋骨骨折。目前用记忆合金环抱式接骨器手术治疗是处理多处肋骨骨折较好的方法。选择单腔气管内插管静脉复合麻醉在气道管理中存在潜在风险和安全隐患。本研究采用健侧双腔支气管插管的肺隔离技术预防患者术中健侧肺通气不良,现报道如下。资料与方法一般资料 选择我院2006年1月~2011年4月因单侧肺挫伤合并多处多根肋骨骨折用记忆合金环抱式接骨器行手术治疗的病人98例,其中男58例,女40例,ASAⅡ~Ⅳ级,年龄17~69岁,体重42~86kg。所有病人均有不同程度的肺挫伤及血气胸,部分病人同时伴有患侧胸壁塌陷、肺实质创伤和反常呼吸等。随机均分为双腔支气管导管插管组(D组)和气管导管插管组(E组)。排除标准:双肺挫伤合并双侧肋骨骨折患者;急性肾功能不全或应急性糖尿病未经处理者;经吸氧治疗术前SPO2未达到94%者;术前有慢性阻塞性肺病等。麻醉方法 所有患者常规禁食禁饮8h,术前肌注阿托品0.5mg和咪达唑仑5mg。入室后采用Mindray Beneview T8监护仪监测心电、SPO2和血压,在局麻下行右颈内静脉或健侧锁骨下静脉穿刺输液和测量中心静脉压。静脉依次注射咪达唑仑0.05mg/kg,芬太尼2ug/kg,维库溴铵0.1mg/kg,丙泊酚1~2mg/kg麻醉诱导。D组患者插入健侧双腔支气管导管,插管及体位固定后用纤维支气管镜确定导管位置。E组采用气管导管插管。所有患者术中行机械通气,呼吸参数:VT8-10ml/kg,吸入氧分数(FiO2)1.0,吸呼比1:1~2,RR12~14次/分,维持PETCO230~45mmHg。静脉泵注瑞芬太尼0.1~0.2ug.kg-1.min-1和丙泊酚3~5mg.kg-1.h-1维持麻醉,间断推注维库溴铵维持肌松。监测指标 连续监测术中SPO2的变化和Ppeak值,并记录每例病人术中SPO2最低值和Ppeak最高值。统计分析 采用SPSS13.0统计学软件进行分析,计量资料以均数±标准差( ±S)表示,组间比较采用单因素方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。结 果两组患者性别、年龄、体重、受伤至手术间隔时间及手术前SPO2等一般情况差异无统计学意义(表1)。表1 两组患者一般资料 ±S组别 例数 性别(M/F) 年龄(y) 体重(kg) 伤后时间(d) 术前SPO2(%) D组 49 30/19 49.21±15.67 63.41±10.95 6.44±2.05 94.27±3.52E组 49 28/21 43.68±14.64 60.32±13.61 6.12±1.98 93.25±3.82P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05D组49例均在健侧卧位下顺利完成肋骨内固定和剖胸探查、血块清除术,术中生命体征平稳。D组SPO2较E组维持平稳, 差异有统计学意义(P<0.01),E组Ppeak值(cmH2O,1 cmH2O=0.098kPa)较D组偏高,差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。表2 两组病人术中SPO2及Ppeak值的变化 ±S 例数 SPO2(%) Ppeak(cmH2O)D组 49 98.71±1.76a 26.42±1.80aE组 49 92.50±8.95 20.52±6.54t值 6.156 6.540P值 P<0.01 P<0.01注:与E组比较,aP<0.01E组有3例病人因反常呼吸明显在创伤后72小时内行手术,麻醉诱导后安置体位,在健侧卧位3~5分钟后气道阻力明显升高,Ppeak>40cmH2O(1mmHg=0.133Kpa,1mmHg=1.36cmH20),至机控呼吸不能实现,SPO2由99%进行性下降至50%左右,立即吸引,见气管内吸出大量暗红色液体,部分有血痂形成。立即取平卧位,手控呼吸与吸引交替进行,SPO2逐渐回升。经气管导管作纤维支气管镜检查发现仍有大量暗红色液体于气管隆突附近,堵塞管腔,反复吸引后通气逐渐好转,气道阻力下降,SPO2100%,暂缓手术,转ICU治疗。3例病人各吸出分泌物约100~250ml。转病情稳定后再次在双腔支气管插管下顺利完成手术,术中发现有凝固性血胸,患侧肺不张及实变体征。讨 论胸部外伤的病人常同时伴有胸壁挫伤、胸壁塌陷及肋骨骨折。临床工作有时仅注意了胸壁创伤的严重程度,而忽略了肺实质创伤的程度。肺挫伤后会继发两个病理生理变化即肺实质的渗出同时合并肺不张和胸腔的渗出,这是造成创伤后呼吸功能衰竭的主要原因。于洪泉[1]根据患者肺部挫伤后不同时段胸部CT变化特征,将其病程变化分为四期:急性创伤期,肺渗出期,胸腔渗出期,吸收好转期。并指出肺渗出期是发生在伤后24~72 h,表现为疼痛,呼吸困难逐渐加重,憋气,SPO2下降,这时胸部CT显示肺纹理增强,结构不清,融合成片,部分发生肺实变。此期是发生创伤后ARDS的高峰阶段,需要密切注意患者的呼吸和血氧变化情况。肺实变后,胸腔渗出加重,胸腔渗出的早晚及多少通常反映肺挫伤的严重程度。所以行肋骨内固定的最佳时机应该避开肺实变和胸腔内渗出的高峰期,此段时期如果患者自主呼吸难以维持,宜在充分镇痛的同时作气管内插管行呼吸支持治疗,切忌急于手术,以策安全。在气道管理上,采用双腔支气管插管的肺隔离技术能较好地实现左右肺完全分隔的优点[2~4]。双肺完全性功能暂时隔离是急诊胸部外伤手术中最重要的环节,此技术有时是救命性的措施,它可以有效地防止血痰或分泌物从感染肺向非受累肺逸出[5~7]。气管插管组有3例病人在安置体位后出现进行性通气困难,以至机控、手控呼吸均不能实现,在排出浅麻醉状态下气道痉挛的可能性后,考虑到机械性梗阻的可能,因为唯有机械性梗阻才会来得如此得突然和彻底。由于患者肋骨骨折后,胸部疼痛,病人咳嗽受限,导致血痰在肺内淤积,在体位由仰卧改俯卧位时,痰液流入主要通气侧的健侧,甚至流入主气管内,导致气道压力增高,堵塞气道后造成机械性梗阻[8,9]。为此,在气道管理上宜选择双腔支气管插管的肺隔离技术方能有效地解决这一问题。综上所述,肺挫伤合并多发肋骨骨折行手术时,肋骨内固定的最佳时机宜在受伤72小时后进行;采用双腔支气管导管插管的肺隔离术能有效地预防术中健侧肺通气不良和气道梗阻。 作者单位:628000 四川广元市,广元市中心医院麻醉科通讯作者:赵泽宇,Email:gyzhaozy@163.com
无痛人流手术方法,不仅解除了患者身体上的痛苦,同时也极大的减轻了手术者的恐惧心理。在麻醉下手术,孕妇处于睡眠状态,感觉舒适,全身放松,没有了孕妇因疼痛而乱动,也听不到孕妇痛苦的呻吟, 医生可以在完全没有干扰下做手术, 也有利于保证手术质量。并可以减低人流综合症的发生率。
前 言医学界,藏有许多精英。我喜欢在协和那历史悠久的大院儿,找个长凳安静坐着,看那些气质优雅的医学精英穿着白大褂翩翩来去,男的英俊女的漂亮,十分养眼。但是,一位医生却给我转述了这样一句医学圈的玩笑话:“二十年后,就等着隔壁的二傻子给你看病吧。如果环境还不改变,好的医生,怕是慢慢都要离开这支队伍。 真不希望某天推开诊室的门,看见“隔壁二傻子”坐诊。我希望医生们都心情舒展身体健康,所得与付出匹配,然后心平气和尽职尽责面对病人;天底下所有像我母亲那样为病所苦的人,都如沐春风。因为这朴素的想法和种种现实,作为调查记者的我,近半年一直在跟踪一个并不惹人注意、甚至一直被漠视的群体——麻醉医生。所了解的,让我深深不安 一、外科医生治病,麻醉医生保命2014年4月22日,武汉协和医院的手术室,紧急转运来一位一岁半的小病人。孩子送来时缺氧状态严重、呼吸衰竭,非常危险。家长怀疑他把什么东西,呛到气管里了。麻醉医生桂平迅速给药,孩子很快进入全麻状态,外科医生随即开始取异物,手术室里响起刺啦刺啦的声音。但是,突然出现的声门痉挛,使得氧气无法顺利给进。看着那个无声无息的光溜溜的小家伙,我的心提了起来,默默祈祷平安 儿童病情变化快,给他们做麻醉风险很大。有数据表明,儿童麻醉死亡率远高于成人,处于急救状态下的小病人,留给麻醉医生的时间更少。对于这个小宝宝来说,如果氧气不能快速给进,几十秒内就有可能发生心脏骤停,即便保住生命,也有可能带来严重的后遗症,这是一辈子的麻烦。“吭哧吭哧”,麻醉医生桂平赶紧加压给氧。由于操作迅速,孩子的声门终于打开,大约二十秒钟后,呼吸道畅通,氧气顺利给了进去!危及生命的紧急情况一共出现了两次,桂平都在十几秒中内迅速处理完毕。一个小时后,呛到孩子气管里的半粒花生,终于被成功取出。年轻的外科医生,手上垫块绿布,布上放个小托盘,那半粒花生米,就放在托盘里。这个不起眼的可以被轻轻捏碎的小东西,竟然差点要了一个娃的命。“咔咔---”小宝贝苏醒,他挥舞着两只肉胳膊,发出一种痛苦的声音。在这种手术中,麻醉非常关键。武汉协和医院外科医生刘隽炜说,“麻醉医生对于我们外科医生来说非常重要,病情变化第一个观察和作出及时处理的,都是麻醉医生。麻醉医生是外科医生的前哨,没有他们保驾护航,手术不可能安全顺利地做下来。”哦,这种说法,我真是第一次听到。手术中,打麻药,仅是麻醉医生工作的第一步。此外,药品剂量的调整等许多琐碎细节,都需要他们时刻兼顾。在手术意外和并发症的预防处理中,麻醉医生起着关键作用;急救状况下以及手术高风险阶段,他们还必须分秒必争地调整好病人的心跳、血压和呼吸状况,以保证生命安全。 麻醉界有句行话叫:外科医生治病,麻醉医生保命。因为,麻醉医生不仅要提供“无痛”技术,更重要的是,守护病人的生命安全。很多一线麻醉医生常用“只有小手术,没有小麻醉”这句话,来警示自己。不过,在歌手迈克尔-杰克逊,因注射麻醉药异丙酚过量导致死亡的案件和电影《夺命手术》中,麻醉药却成了索命杀手.近年来,我国也频频爆出麻醉致死事件:重庆内江麻醉事件,哈尔滨人流植物人事件,湖北麻城市长植物人事件,武汉超女王贝死亡事件,广州26岁女子做狐臭手术打麻醉丧命---(注:本段内容来自武汉协和医院学术报告) 麻醉,可以保命,也可以夺命。在手术过程中,用什么麻醉药、用多大量、怎么用,完全掌控在麻醉医生手中。一次手术,生死之间,麻醉医生责任重大。 有数据表明,在影响麻醉安全的各种因素中,最主要的就是麻醉医生的疲劳麻醉。在台湾,麻醉医生总人数只有区区900多人(有消息称目前已有200人改行),过量的工作,使得留下来坚守的麻醉医生个体疲于奔命,麻醉致死率居高不下。根据台北荣民总医院副院长何善台等人,发表在台湾麻醉医学会期刊上的文章:2002-2008年,台湾的麻醉相关致死率约为十万分之十二,这是是日本的12倍、英国的21倍。 中国大陆目前还没有对麻醉致死率的研究数据。按照目前规定,我国大陆三级甲等医院,麻醉相关死亡的合格标准是1/5000,即:五千人中有一人因麻醉失误死亡属于正常。这等同于美国20多年前的标准。在美国等西方发达国家,麻醉相关死亡率,早已经从上世纪80年代的1/5000,降低到目前的1/20万。 疲劳麻醉跟疲劳驾车一样,害己害人,要命。我国大陆的一线麻醉医生,到底处于一种怎样的工作状态呢?详细报道因篇幅有限可连接下面http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5MjY5ODEzNA==&mid=200860552&idx=1&sn=fb2842a9508abab71a589102dec1fc3d&;key=e92c32f80a8f565e610702b8d8e9d337dd1d9f7bac12c5fd6a3bf58f210ae49e2e6efae3fd7a9be759e40be2ab97d1af&ascene=7&uin=MTcyMzA3NDg4MA%3D%3D&devicetype=android-19&version=26000032&pass_ticket=1CPrOFjy1ElWawkVuUdScWFgmNk5RU1lYY6Zj2P8OgiW3bktgHitFXGGir0KSdUR
专家提醒:某些全麻药物可引发欣快感甚至诱发患者的性幻觉;为避免误会,建议施麻过程应多人在场以避免纠纷注射丙泊酚,实施全麻做完无痛胃镜后,女患者醒来后竟告医生非礼她!这一无端的投诉令一直在场的多名男医生和女护士啼笑皆非,最后幸有无利益相关的第三方作证才平息了这场纠纷。但女患者还是不明白:在胃镜检查的过程中,自己何以会觉得有人抚摸她的乳房从而产生愉悦感?这其实是丙泊酚惹的祸!专家指出,自从有了麻醉以来就一直有引发性幻觉的相关报道。特别是使用丙泊酚这种全麻药之后,患者意识恢复非常快,而且很多人从麻醉中醒过来后都有特别的欣快感,部分患者会出现性幻觉,有少数患者在醒来后仍会出现莫名其妙的多情行为,也有些极端的患者会怀疑是否在睡着时被医生骚扰了而引起纠纷。因此,建议施麻者在镇静过程和镇静之后的一段时间内,最好有异性医务人员或病人的家属在旁边,以免引起不必要的误会。案例:做完无痛胃镜 患者斥医生非礼一位女患者因胃部不适要求做胃镜,因为怕痛,要求麻醉医生给她做全麻,也就是所谓的无痛胃镜。当时,胃镜室内有麻醉医生、胃镜医生和一位女护士。麻醉医生给女患者注射了适量的丙泊酚,女患者很快就睡着了。在接下来的十几分钟里,医生给女患者顺利做完了胃镜检查,而女患者也很快地清醒过来了。就在医护人员准备将她送往恢复室观察时,她突然激动地抓住一位男医生的手大叫起来:“你敢非礼我?!是你抚摸了我的乳房!我要去医院投诉你!”两位男医生和一位女护士觉得啼笑皆非。因为,在为女患者做检查时,他们三个人都一直在场,这种事情怎么可能发生呢?后来,护士再三解释,恰巧当时又刚好有路过门口的另一名女病人作证,患者才逐渐安静下来,但还是半信半疑,强调如果没有人抚摸她的乳房,她醒过来后怎么会有异样的愉悦感?专家:这与麻醉药的药效特性有关1、部分麻药注射后会出现性幻觉“其实,这都是丙泊酚惹的祸!这种‘怪事’在国内外都有过相关报道。我觉得公众若对某些全麻药引起的相关反应有一定的了解,应该可以避免类似的事情发生,也可避免给患者和医生造成不必要的精神上的伤害。”广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授指出,自从有了麻醉以来,性幻觉就一直被报道。早在1849年,国外专家Gream就报道过了几个实例,指出妇女在氯仿麻醉下说了一些污言秽语。因此,此种麻醉药在产科手术中被禁止使用。专家认为,这种误会的出现,与麻醉药物的药代动力学和药效特性有关。他举例说,一般在使用丙泊酚这种全麻药之后,病人意识恢复非常快,而且很多人从麻醉中醒过来后都有特别的欣快感,术中都会做些美好的梦,部分患者会出现性幻觉,如被人抚摸、亲吻,甚至幻觉和人做爱等。有不少患者醒来后含蓄地向医生说自己“好舒服,做了个美梦”;少数患者则会出现莫名其妙的多情行为;但也有些极端的患者会怀疑是否在自己睡着时被医生骚扰了,甚至引起纠纷。2、施麻后外科刺激更易引起性幻觉“临床发现,性幻觉多发生于服用镇静药物或者大剂量的精神类药物的患者身上。”马武华指出,类似可引起欣快感的药物还有咪唑安定、笑气等,只是这些药物发生的概率远远不如丙泊酚那样高而已。但目前仍只有针对个别药物的零星统计。如:当给予苯巴比妥钠,幻觉的发生率在1%~3%。用其他药物引起的幻觉概率还没有科学的研究和统计,不过,国内外类似的报道仍屡见不鲜,如: ——1988年Dundee和他的同事报道了五例给予丙泊酚过后,引起性欲的病例; Bricher 报道了将近5%的妇科病人在给予丙泊酚和阿芬太尼麻醉之后,出现了多情的行为。 “大多数情况下,药物本身可能只是原因之一,反而是在施麻后,一些外科刺激更易引起性幻觉。”马武华解释说,比如当医生在患者的嘴部或者脸部操作的时候,心电极的移动、肘部和器械摩擦胸部,这些胸部刺激都容易引起乳房抚摸的误解。提醒:麻醉过程应多人在场避纠纷“无论是在国内外,临床上麻醉医师、牙科医生、内窥镜医师和其他使病人镇静的其他医生在施麻的过程中,若有患者出现令她尴尬的幻觉,是很容易被指控的。”因此,马武华提醒,使用这些药物的临床医生需要意识到幻觉的确会发生,以避免自己被控行为不端。 另外,他还强调说,这些幻觉不仅仅发生在手术的操作过程中,也可能发生在术后的恢复阶段。 “尽管类似的‘怪事’最后都被确认为幻觉,但是对病人和医生都存在不必要的伤害。”因此,马武华建议,操作者在镇静过程中和镇静之后的一段时间内,不应该单独陪着异性病人,最好有多名不同性别的医务人员在场。特别是在使用丙泊酚、咪唑安定、笑气等类似可引起欣快感的全麻药物时,在不违反医疗常规的情况下,最好有异性医务人员或病人的家属在旁边,以便当投诉发生时,能有第三者在场作证。
硬膜外麻醉是无痛分娩的“标准”模式,所以一般提起“无痛分娩”,除非特殊标出,基本上都是指围产期的硬膜外麻醉。在美国,大约2/3的准妈妈在分娩时使用硬膜外麻醉。(注:这里不具体讨论腰硬联合等太专业的分类。)(一)为什么选择无痛分娩(硬膜外麻醉)?硬膜外麻醉的优点在于:1.镇痛效果好。2.产妇可以得到充分休息(尤其是第一产程较长的初产准妈妈)。3.不存在嗜睡迷糊等副作用,可以全方位滴零距离体验除了疼痛以外的全部分娩经历。(二)硬膜外麻醉适合什么样的准妈妈?只要所在医院提供,大多数准妈妈都可以享受这种待遇。几种例外:1.各种原因造成凝血障碍。2.严重脊柱畸形或做过某些腰椎手术。3.存在局部感染。4.准妈妈由于紧张等各种原因无法配合操作等。(三)硬膜外麻醉存在什么样的风险?1.打歪了。任何操作都存在失败的可能,硬膜外也不例外,有可能出现没有效果,或半边有效的情况。2.打穿了。大约存在1%的可能性,硬膜外后会出现不同程度的头疼。即使出现头疼症状,大多数人都比较轻微,过几天自己就好了,少数需要特殊治疗。3.打出血了。打硬膜外时有少量出血很正常,但极其罕见地,有可能并发硬膜外血肿或脓肿导致的下肢瘫痪等严重并发症。一般我们向病人通报的数据是约20万分之一的可能性。(四)宫口开到几指才能要求打硬膜外?最早有研究显示,硬膜外麻醉有可能延长产程,增加剖腹产的几率。所以当时妇产科内部的意见是:宫口开5指以上才考虑硬膜外。但后来综合分析文献发现,硬膜外并不明显延长产程,也不增加剖腹产的风险。于是美国妇产科医生协会携手美国麻醉医生协会于2004年发表联合专家意见:在选择分娩期硬膜外时,准妈妈疼痛就是指证,不需等待宫口开多少的指标。(五)硬膜外麻醉对宝宝的影响硬膜外麻醉使用的药物主要有两大类:1.局麻药。硬膜外麻醉使用的局麻药量很少,虽然理论上存在局麻药物可以穿透母血-胎盘屏障,而到达胎儿的可能,尤其是胎儿宫内窘迫的情况下,有可能发生局麻药物在胎儿体内蓄积。但目前常规使用的硬膜外局麻药物,如果不存在直接入血的特殊情况,到达胎儿体内的剂量微乎其微,其作用几乎可以忽略不计。2.吗啡类。大多硬膜外麻醉会添加少量吗啡类药物,以提高镇痛效果。与局麻药物一样,吗啡类药物也存在穿透母血-胎盘屏障,而到达胎儿的可能性。但同样的,到达胎儿体内的吗啡类药物剂量微乎其微,其作用几乎可以忽略不计。(六)硬膜外麻醉对准妈妈的影响硬膜外麻醉会造成产后腰腿痛吗?硬膜外麻醉会不会导致产后注意力下降?硬膜外麻醉会影响产后哺乳吗?(请参见续集:关于硬膜外麻醉的几个误区。)(七)硬膜外对准爸爸的影响艾玛,硬膜外又不是在准爸爸身上扎针,跟他们有么关系?我们医院在给孕产妇打硬膜外时,是鼓励准爸爸留下陪伴准妈妈的,因为他们的在场会起到一定缓解她们焦虑紧张的作用。当然,也有些准爸爸比妈妈还紧张,我们医院就发生过准爸爸看到硬膜外用的粗针头后当场晕倒的情况,这时候我们一般会请准爸爸在产房外散散心,打完硬膜外再回来。
黄建宏 (Jeffrey Huang) Orlando,Florida, USA朱斌 北京协和医院医疗质量管理(QM)的目标是改善患者的治疗效果和提高医疗服务效率。麻醉质量管理是麻醉安全的重要保证。实施麻醉质量管理(QM)方案,可以简要概括为七个步骤:1 指定实施科室质量管理 (QM)负责人并建立团队成功的QM依赖于QM负责医生及其团队。这个负责人可以是科室主任或者副主任,也可以是QM专门医生,他/她应该组织其他医生,建立QM 委员会或者科室质控管理小组,负责收集、分析、审查质控数据,提出应对方案。质控管理小组成员应该通畅沟通,互相信任,,并及时向科室主任和科室其它成员汇报质控小组发现的成绩与问题以及相应的整改方案等。2 制定麻醉不良事件测量指标麻醉质量管理覆盖结构、过程和结果三大环节,其考核与评估需要可测量、有意义的质量指标,因此麻醉质控指标主要也是针对这三个环节。对于麻醉病人安全以及医疗的运营效率而言,麻醉结果指标尤为重要,但结构和过程指标不应该被忽视。可以通过监测麻醉不良事件来考核和评估麻醉质量管理。麻醉不良事件指标可以包括,从多少病人死亡 (死亡率), 到多长时间医院替换更衣室里灯泡的任何变量。指标可以反映结构(多少医护者,多少手术室), 过程 (多少病人得到围手术期抗生素)和结果 (多少病人死亡)。指标测量分析整改指标再测量3 收集数据,建立麻醉质量管理数据库麻醉质量数据一般来源于电子麻醉记录或医院信息系统。通过手工填报或者电子信息“自动抓取”途径建立数据库。有些商业产品可用来帮助这个过程,还有很多科室制定了自己的纸张或电子形式数据库4 报告麻醉质量管理定期向科室和医院做定期汇报,应注意三个概念。一些数据应被报告为发生率:(例如硬脊膜穿刺后头痛)。数据应每月或每季度报告。数据上可以观察到的趋势。数据 (尤其是结果) 受外部的因素干扰,应实施风险调整后再报告。例如 ,创伤中心的报告包括:麻醉死亡率 (发生率) , 季度报告(观察到的趋势),调整病人的伤害严重程度,和其他创伤中心死亡率进行对比。5 审查非正常事件一般而言,麻醉并发症很少,而统计评估往往需要大量数字。非正常事件(例如, 临界差错)应该提交QM委员会审查和讨论。讨论应关注发生了什么,以及如何防止它再次发生。当许多非正常事件发生时,应该由专家"重点审查",负责找出可能的原因和可能的解决方案。医学是“艺术多于科学”,因此,个案和非正常事件与数值评估同等重要。6 提出整改措施有时通过简单的数据报告或非正常事件讨论可以提高质量,特别适用罕见但严重的事件,是传统的"发病率和死亡率"会议的基础。公开展示数据可以利用同事间压力来提高质量,比如用以提高医务人员对制度、规范和标准的遵从性。大多数麻醉质量管理活动应该在科室范围开展,这是因为人们敏感他们自己工作环境。大多数严重不良事件结果是系统问题,而非个人的失误的问题。分析和讨论事件应该集中在系统改进, 防止再次发生。通过搜索麻醉文献以及到AQI、ASA、CSA 等专业网站寻求整改建议,解决实践问题。7 重新测量和收集数据,充分利用信息技术数据使我们能够发现问题所在。信息技术有助于QM数据积累,使QM变得简单有效。 定期报告增加麻醉医师对QM结果的信任。麻醉质量管理应努力实现:把指标测量报告融入临床实践,把数据收集分析变成日常工作。(黄建宏教授原创供稿 新青年麻醉论坛)
硬膜外分娩镇痛(俗称:无痛分娩)是目前公认为最安全、最可靠的分娩镇痛方法,也已经越来越普遍地被中国百姓所接受。硬膜外腔是脊髓腔外的一个充满神经根的潜在腔隙。在这个部位置管(硬膜外置管),也就是用硬膜外针穿刺腰部,到达硬膜外间隙后,通过穿刺针导入一根细小的导管,作为分娩镇痛的给药途径。在分娩过程中,镇痛药物通过这根导管注入硬膜外腔、到达神经周围,从而持续地控制产痛。 更关键的是,在羊水栓塞或子宫破裂等产科突发事件中,由于不需要再做任何操作,直接通过注入手术剂量的局麻药,大大节省了麻醉时间。而这时,时间就是生命,尽快把小孩生下来是保证母婴存活的必要手段。而且,这种麻醉也避免了全身麻醉,对母婴最安全。所以这还是根“救命管”。 正因为如此,现在还主张对很多高危产妇(比如,疤痕子宫的试产,子痫前期,病理性肥胖,心、肝、肾功能不全等),在还没有出现产痛时的超前置管,为母婴安全保驾护航。我现在腰痛,是不是打麻醉造成的?在硬膜外镇痛术前谈话时,产妇及家属经常会问:“打麻醉会不会留下腰痛的后遗症?”,在术后偶尔也会有患者找过来:“我现在腰痛,是不是无痛分娩造成的?” 在硬膜外导管去除以后,一些患者的穿刺点会有一些局部的钝痛,但和一般的静脉针眼一样,随着组织的修复,一般只会持续数天。这种疼痛很少会痛到需要口服止痛药的程度。产后持续数月,甚至数年的腰痛,往往和硬膜外分娩镇痛无关。 因为硬膜外镇痛的进针部位也在腰部, 大家便想到硬膜外穿刺可能是产后腰痛的罪魁祸首也是自然而然的。产妇担心这个问题,医护人员也希望知道是否存在这种关联。 2012年英国著名的荟萃分析(Cochrane Reveiews),收集了世界范围内有关这方面的研究,三个累计1806位产妇的研究,随机分组,比较没有用硬膜外分娩镇痛的913位,和使用硬膜外分娩镇痛的893位产妇的腰痛发生率,两组--分别出现了361(40%)位和337(38%)位慢性腰痛病人。完全否定了腰痛与硬膜外镇痛有关的假设。而且,也让大家知道,产后腰痛的发生率在40%左右。 总体感觉上,中国麻醉医生做这类操作比美国医生更熟练,损伤也许会更小些。无痛分娩中国行医生把中国医生的操作录像带到著名的哈佛麻省总院播放后,获得了一片赞扬。有些产妇因为产后腰痛就诊,确实能够发现一些局部针眼处的压痛,随访过程中,这些都是一过性的表现。没有见到造成慢性腰痛的迹象。 产后腰痛真的和“无痛分娩”无关!为什么其他同样是硬膜外麻醉手术患者很少因为腰痛来复诊呢?是不是产妇就容易发生腰痛呢?是否有什么原因会造成产后腰背痛呢? 现在认为产后腰痛主要有下面几个原因:怀孕使内分泌系统发生很大变化,为了分娩时能使胎儿顺利娩出,连接骨盆的韧带也变得松弛。加之一天天增大的子宫使孕妇的腰部支撑力逐渐增加,导致骶棘韧带松弛,进而引起腰痛。分娩后内分泌系统发生变化不会很快恢复到孕前状态,骨盆韧带在一段时间内尚还处于松弛状态,腹部肌肉也变得较软弱无力,子宫未能很快完全复位,引起腰痛。产妇第二产程,在特殊的体位、拼命用力数小时,将胎儿娩出,给腰部增加了巨大的负担。加之妈妈在产后需要经常弯腰照料宝贝,如洗澡、换尿布、经常从摇篮里抱起宝贝等,或恶露排出不畅引起盆腔血液淤积,都易诱发腰部疼痛。很多产妇产后较少活动,总是躺或坐在床上休养;加之体重增加,腹部赘肉增多,增大了腰部肌肉的负荷,造成腰肌劳损而发生腰痛。产后不注意休息使身体过度疲劳,或经常久站、久蹲、久坐或束腰过紧等,都可导致腰肌劳损,诱发腰痛。经常采取不当或不放松的姿势给宝贝喂奶,使腰部肌肉总处于不放松的状态中,腰部肌肉受到损伤。子宫的正常位置是前倾、前屈,如果发生子宫脱垂,就会沿阴道向下移位,引起腰痛。此外,孕产妇非常容易缺钙、起居不慎,腰椎间盘突出等这些怀孕期间的生理变化、体位变化,生小孩过程中的体位,产褥期有关问题均可引起腰痛。这些也解释了为什么在全身麻醉剖宫产的产妇,产后也会出现腰痛。在没有分娩镇痛生小孩的长辈、同事、朋友中了解一下,也会知道产后腰痛是一个非常多见的毛病。 可能有人接着要问,在怀孕期间或之前,得了坐骨神经痛或其他腰痛的孕产妇,能不能采用硬膜外分娩镇痛,是不是禁忌症呢? 这些情况不是硬膜外分娩镇痛的禁忌症。但值得注意的是,在分娩镇痛后,已有的腰痛可能减轻,需要注意不要把肢体放在原来不能放的位置,避免停用分娩镇痛后原先症状加重的可能。 那我“产后腰痛”怎么办?根据以上腰痛的原因,针对性的、可能的防治产后腰痛办法如下:注重产前预防:合理饮食,避免过于肥胖而增大腰部负担,造成腰肌和韧带的损伤。而且过大的胎儿对母亲分娩会造成很多困难,甚至并发症。控制体重也已经成为防止产伤的重要环节。产前产后注意体位:产后保持充足的睡眠,经常变换卧床姿势,避免经常弯腰、久站,避免过于用力,不要过早跑步、走远路,以免导致子宫后位或子宫脱垂引起腰痛。围产期适当补钙:多喝牛奶、多吃芝麻等钙丰富的食物,多晒太阳,促进钙的吸收。在防止腰痛的同时,也为胎儿婴儿提供足够的钙。如果出现腰痛,适当腰部按摩、理疗,不能缓解,应及时前去医院就诊。和硬膜外分娩镇痛一样进针的硬膜外神经封闭,是常规的一种治疗慢性腰痛的有效办法。所以在选择硬膜外分娩镇痛时,顾虑后遗慢性腰痛是没有必要的。
医疗质量管理(QM)的目标是改善患者的治疗效果和提高医疗服务效率。麻醉质量管理是麻醉安全的重要保证。实施麻醉质量管理(QM)方案,可以简要概括为七个步骤:1 指定实施科室质量管理 (QM)负责人并建立团队成功的QM依赖于QM负责医生及其团队。这个负责人可以是科室主任或者副主任,也可以是QM专门医生,他/她应该组织其他医生,建立QM 委员会或者科室质控管理小组,负责收集、分析、审查质控数据,提出应对方案。质控管理小组成员应该通畅沟通,互相信任,,并及时向科室主任和科室其它成员汇报质控小组发现的成绩与问题以及相应的整改方案等。2 制定麻醉不良事件测量指标麻醉质量管理覆盖结构、过程和结果三大环节,其考核与评估需要可测量、有意义的质量指标,因此麻醉质控指标主要也是针对这三个环节。对于麻醉病人安全以及医疗的运营效率而言,麻醉结果指标尤为重要,但结构和过程指标不应该被忽视。可以通过监测麻醉不良事件来考核和评估麻醉质量管理。麻醉不良事件指标可以包括,从多少病人死亡 (死亡率), 到多长时间医院替换更衣室里灯泡的任何变量。指标可以反映结构(多少医护者,多少手术室), 过程 (多少病人得到围手术期抗生素)和结果 (多少病人死亡)。指标测量分析整改指标再测量3 收集数据,建立麻醉质量管理数据库麻醉质量数据一般来源于电子麻醉记录或医院信息系统。通过手工填报或者电子信息“自动抓取”途径建立数据库。有些商业产品可用来帮助这个过程,还有很多科室制定了自己的纸张或电子形式数据库4 报告麻醉质量管理定期向科室和医院做定期汇报,应注意三个概念。一些数据应被报告为发生率:(例如硬脊膜穿刺后头痛)。数据应每月或每季度报告。数据上可以观察到的趋势。数据 (尤其是结果) 受外部的因素干扰,应实施风险调整后再报告。例如 ,创伤中心的报告包括:麻醉死亡率 (发生率) , 季度报告(观察到的趋势),调整病人的伤害严重程度,和其他创伤中心死亡率进行对比。5 审查非正常事件一般而言,麻醉并发症很少,而统计评估往往需要大量数字。非正常事件(例如, 临界差错)应该提交QM委员会审查和讨论。讨论应关注发生了什么,以及如何防止它再次发生。当许多非正常事件发生时,应该由专家"重点审查",负责找出可能的原因和可能的解决方案。医学是“艺术多于科学”,因此,个案和非正常事件与数值评估同等重要。6 提出整改措施有时通过简单的数据报告或非正常事件讨论可以提高质量,特别适用罕见但严重的事件,是传统的"发病率和死亡率"会议的基础。公开展示数据可以利用同事间压力来提高质量,比如用以提高医务人员对制度、规范和标准的遵从性。大多数麻醉质量管理活动应该在科室范围开展,这是因为人们敏感他们自己工作环境。大多数严重不良事件结果是系统问题,而非个人的失误的问题。分析和讨论事件应该集中在系统改进, 防止再次发生。通过搜索麻醉文献以及到AQI、ASA、CSA 等专业网站寻求整改建议,解决实践问题。7 重新测量和收集数据,充分利用信息技术数据使我们能够发现问题所在。信息技术有助于QM数据积累,使QM变得简单有效。 定期报告增加麻醉医师对QM结果的信任。麻醉质量管理应努力实现:把指标测量报告融入临床实践,把数据收集分析变成日常工作。(黄建宏教授原创供稿 新青年麻醉论坛)