①直接接触病人前后;②摘手套后(戴手套不能代替洗手);③不论是否戴手套,进行侵袭性操作前;④接触体液或排泄物、粘膜、非完整皮肤或伤口敷料后;⑤护理病人从污染部位移到清洁部位前;⑥接触紧邻病人的物品后(包括医疗设备)。
淋巴结核淋巴结结核中医称为“瘰疬”,或“老鼠疮”多见于儿童和青年人。呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动,最后干酪样坏死,形成寒性脓肿,破溃后形成慢性窦道,长期不愈合或愈后形成大疤痕。我科有从事多年淋巴结核治疗经验的主任医师采取手术彻底去除病变,缝合切口,达到一次治疗彻底,愈合快,留疤小的优点。
支气管扩张是发生在青壮年的一种慢性疾病,病人有反复的咳嗽、咳脓痰、咯血及发烧症状。若不及时治疗,病变范围会逐渐扩大,严重影响病人的生活。传统的治疗方法是行肺叶切除术,由于病变局限在某些肺段支气管,若做肺叶切除则或切除范围过大或会有部分病变支气管不能彻底切除。且术后胸内残腔大,余肺过度膨胀形成明显的代偿性肺气肿;支气管发生移位、扭曲、影响到通气和排痰功能,可并发肺炎和新的支气管扩张,导致效果不满意。 我院近几年开展了肺段支气管剔除治疗多段型支气管扩张,其原理是由于支气管扩张的病理改变主要在支气管壁,采用肺段支气管剔除,利用肺泡有广泛侧支通气的解剖生理特点,尽可能多保留健康肺,又彻底切除病变。实验证明,剔除了支气管的余肺充气良好,没有发生实变、血肿、不胀、气肿。我们以此法手术治疗三百余例,效果佳,没有并发症,获得了河北省科技进步一等奖。
患者,男,15岁。胸部外伤伴咳嗽、间断发热3月入院。于三个月前,因胸部撞伤后昏迷、呼吸困难,当地医院诊断为“右侧血气胸”而行胸腔闭式引流术,气管插管,气管切开,呼吸机辅助呼吸,住院1月,痊愈出院。出院后咳嗽,间断发烧,最高38C。一周前拍片示右肺不张,支气管镜检查右主支气管距隆突0.5厘米处可见纤维闭锁。查体:右侧胸廓塌陷,肋间隙变窄,右肺呼吸动度降低,语颤减弱,叩浊音,呼吸音消失。入院诊断:陈旧性右主支气管断裂伴右全肺不张。2009年1月,在全麻下行右主支气管重建术(断端修复术),术中可见右主支气管闭锁长1.5厘米,远断支气管内为大量灰白色脓汁,吸出脓汁并以盐水冲洗,冲洗水约50%吸出,肺水肿。予以断端吻合。术后右肺中下叶不张,经体位引流等治疗逐渐复张,术后20天出院。术中支气管内分泌物送培养为霉菌生长及肺炎双球菌。术后3个月随访,右肺膨胀好。讨论:传统观点认为,陈旧性支气管断裂尽量行修复术,但3种情况除外:(1)远端加压膨肺肺不能复张。(2)远端支气管内吸出物为脓性分泌物。(3)肺广泛纤维化或肺表面大量漏气。(4)支气管残端大块星片状撕裂,伴有或不伴有肺间质广泛损伤。但此病例远端有脓汁及肺部感染我们仍实行了支气管断端修复术并且恢复良好。我们认为:1、有有效的抗生素做保证。2、患儿年轻,抵抗力强,修复快。3、吻合严密。是其成功的经验。
上消化道出血是各类肝硬化病人发展至晚期导致的一种严重并发症,发病时病情凶险,死亡率高,以往我们都知道,可以输血,输液等保守治疗,大部分情况病情可逐渐趋于稳定,很多患者发生多次出血,每次均危及生命及加重肝硬化程度,高压脆弱的曲张血管,犹如一颗定时炸弹,时刻威胁着患者的生命。通过我科大量实践证明,既往有呕血病史,食管胃镜提示存在重度静脉曲张,红色征阳性,并伴有脾功能亢进的病人应积极开展预防性手术,即贲门周围血管离断术,同时切除功能亢进的脾脏,一次手术,既解决了脾功能亢进,又将以后再次发生上消化道出血的可能性降到最低,使患者看到了生活的希望。我院胸腹外科开展针对上消化道出血手术300余例,取得了良好效果,经验丰富,技术水平位居全省前茅。自联合我院麻醉科开展术后镇痛以来,手术痛苦小,效果好,住院时间明显缩短,通过术后随访,食管胃底静脉曲张均得到了妥善缓解,肝功能较术前大大改善。
来自河南的王大妈,今年六十五岁,一年来经常咯血,多地求医无果,于近日,来我院外科就诊。入院后,经外科主任吴纪峰检查诊治,判断为支气管扩张症,根据病情,需要要行肺切除术。但是患者对手术十分恐惧,加上咳血时间太长,身体虚弱。为了尽快手术,解除患者痛苦,吴纪峰细心观察病情,耐心向她的家人解释,反复与患者沟通,消除了其恐惧心理,最终使手术顺利进行。吴纪峰亲自主刀,手术非常成功。术后,患者在外科医护人员的精心护理下,不久就康复出院了。在王大妈踏上赶往河南老家的列车前,王大妈握着吴纪峰主任的手说:“想想自己以后再也不会咯血了,心里踏实多了。一年来,来回奔波,花钱不少,今天在五院没花多少钱,还治好了病。感谢五院外科医护人员!欢迎你们到我们河南来,来我家做客。”
(一)治疗具有明确外伤史及典型临床表现的破伤风患者,一般均能及时诊断。因而,治疗是否适当为直接影响破伤风预后的关键。在破伤风的治疗中,彻底的伤口处理,恰当地控制肌肉痉挛而防止喉痉挛,以及有效地控制肺部感染最为重要。1.病原治疗(1)伤口处理:破伤风的伤口情况直接与患者的病情发展和预后有关。因此,伤口的处理十分重要。伤口应认真检查,彻底清除异物和坏死组织。特别是表面已结痂甚至愈合的伤口,常因深部异物及感染的存在,临床的病情可不易控制或继续发展。此时应果断重新切开探查和引流。为充分引流,伤口应敞开而不宜包扎,最好用3%过氧化氢溶液浸泡或反复冲洗以消除厌氧环境。伤口周围可用破伤风抗毒血清作环形浸润阻滞,主要用于较深、较大、感染严重的伤口,以中和不断产生的外毒素,阻止其进一步与神经结合。对感染破伤风的伤口处理不宜保守,经伤口处理后仍有痉挛频繁发作和病情进展者,应再次检查伤口有无埋藏的异物,有局部压痛和疑有深部异物时,应果断切开探查。临床常因彻底引流后而病情得以迅速缓解。对于严重的复杂伤口,难于彻底引流,如开放性骨折,严重的子宫腔内感染,在短期观察治疗下病情仍进展明显时,更应及时进行外科手术切除病灶甚至截肢。临床屡有单纯为保留肢体而死于重型破伤风的病例。因此,正确的伤口处理方案应根据短期对临床病情发展的观察和伤口情况,尽快与外科医师一道作出判定。临床经验已充分肯定,如能彻底清除引流病灶,将明显加快破伤风病情的控制。此外,亦应注意临床伤口亦可与病情发展不一致的情况。如未查出明显外伤,或已经完全切除感染病变,而临床仍表现重型破伤风,经治疗病情无缓解的病例。估计可能与个体对破伤风外毒素极度敏感有关,则应加强对症状的控制。(2)破伤风抗毒素(tetanusantitoxin,TAT)的应用:破伤风毒素毒性较强,如经处理减低毒性而保留其免疫原性,即称为破伤风类毒素,用以免疫马后获得马破伤风抗血清(TAT)。亦可直接从破伤风免疫注射后的志愿者中采血制备为破伤风免疫球蛋白(人破伤风免疫球蛋白)。主要作用为中和游离的破伤风毒素,但对已与神经细胞结合的毒素无中和作用。对伤口感染较重及症状明显的患者,应争取发病后早期使用,并根据伤口情况及病情进展决定是否需要重复应用或加局部应用,以中和新产生的毒素。剂量现多主张不必过大,一般用2万~10万U,静脉滴注或肌内注射。用前应先作皮试,以避免异种血清过敏反应。如皮试阳性,则进行脱敏注射法。以抗血清1∶20稀释开始,0.1ml皮下注射。以后每次注射间隔20min,抗血清稀释及注射方法依次为1∶10稀释0.1ml皮下注射;1∶1稀释0.1ml皮下注射;不稀释0.2ml肌内注射;不稀释0.5ml肌注;最后一次将余量全部注射,共6次注射完毕。近年推荐用破伤风免疫球蛋白(人破伤风免疫球蛋白,HTIG)初步报道效果优于TAT,在血中维持时间较长,可避免异种血清反应。常用量为3000U,分次多部位肌内注射。(3)抗生素治疗:破伤风梭菌不侵入血循环和其他器官组织,其致病完全由细菌产生的外毒素引起,如能彻底引流消除局部感染灶,清除厌氧环境,即能达到病原治疗的目的。因此,抗生素应用的目的仅限于杀灭伤口内的破伤风梭菌繁殖体和同时侵入的需氧化脓菌。破伤风梭菌繁殖体对青霉素敏感,常用剂量为给予青霉素160万~240万U/d,分次肌内注射。如患者对青霉素过敏,或合并肺部感染和伤口感染严重,则应换用或根据细菌培养药敏试验结果选用其他抗生素,单用或联合应用。2.对症治疗(1)镇静剂和肌肉松弛剂:选择适当的镇静剂和肌肉松弛剂进行抗痉挛治疗,能有效地减轻肌强直及阵发性肌痉挛。这不仅减轻患者痛苦,又能有效地预防喉痉挛和减轻肺部感染。镇静剂常选用氯丙嗪及异丙嗪,肌肉松弛剂则首选地西泮。剂量应根据病情和患者对药物的反应而随时调整。方法为定时肌内注射或持续静脉滴注,以药物能均匀进入体内,维持患者能安静入睡,但呼之能应为最适浓度。镇静不够无法有效控制阵发性痉挛,镇静过度则不利患者排痰,并可能抑制患者呼吸。常用量为氯丙嗪25~50mg/次,地西泮10~20mg/次,每4~6h交替应用。为减少患者刺激,最好加入250ml葡萄糖注射液或葡萄糖盐水中持续静脉滴注。观察中可根据患者痉挛发作情况调整剂量和输液速度。10%水合氯醛灌肛具有快速、有效、安全等优点,但维持时间较短,适用于新生儿破伤风,或需短时加强镇静患者,如准备作气管切开术前等情况。成人剂量为20~40ml/次,新生儿病例为0.5ml/(kg·次)。亦有文献报道,应用硫酸镁作为一线药物静脉注射治疗破伤风,能有效控制痉挛和自主神经功能紊乱。重型破伤风发生频繁肌痉挛,严重影响患者呼吸,造成缺氧并极易导致脑水肿昏迷和严重肺部感染,甚至呼吸衰竭。可采用0.25%硫喷妥钠缓慢静脉推注,但仅能暂时控制严重的频繁痉挛。有条件最好采用筒箭毒碱(tubocurarine)10~30mg,肌内注射或静脉滴注,可达到全身骨骼肌暂时麻痹而控制痉挛。此时因呼吸肌麻痹需同时用间歇正压人工呼吸以维持患者呼吸。镇静剂及肌肉松弛剂随病情改善和稳定可逐渐减量维持,多数病人的疗程约3~4周。(2)气管切开术:控制阵发性肌痉挛的目的是预防喉痉挛发作引起窒息,以及减轻吸入性肺部感染。如患者病情重,进展迅速,则常需紧急气管切开以预防或处理喉痉挛。对已有明显肺部感染发生患者,气管切开能改善通气和利于引流吸痰。对破伤风患者气管切开指征的掌握常是临床医师的难题。放宽指征而过多的气管切开,虽然基本解决喉痉挛窒息的问题,但亦会带来很多复杂的术后护理问题和因此发生的严重后果。指征掌握过严,会增加患者突发喉痉挛引起窒息死亡的危险。因此,正确的决策有赖于医师的经验和对患者病情发展的认真观察和判断。一旦气管切开后,应加强护理,包括经常翻身吸痰,加强局部气管内湿化,吸痰时动作要轻柔,减少气管黏膜的机械损伤。气管黏膜的出血及分泌物可形成结痂,不仅严重影响气道通畅,还可引起吸入性肺炎和肺不张。为避免因饥饿、发热引起肠蛔虫上行窜入气道诱发喉痉挛,或直接爬入气管导管引起阻塞窒息,对破伤风患者应常规尽早给予驱蛔治疗。(3)支持和营养:破伤风患者因吞咽肌组痉挛常不能顺利进食,加之持续性肌强直、肌痉挛和交感神经兴奋造成大量能量消耗,使患者迅速消瘦和发生营养不良。因此,除加强静脉补液外,有条件时可给予静脉高营养,补充脂肪乳剂注射液(脂肪乳)、氨基酸和人血白蛋白(白蛋白),或在患者阵发性痉挛基本控制后,尽早管喂饮食。由于安放鼻饲管可刺激诱发喉痉挛,对病情较重尚未作气管切开者,宜暂缓安放。即使痉挛已获控制,亦应在充分镇静下,由有经验的专科护士小心安放。经鼻饲可给予高热量流质饮食以补充必须的营养。部分患者在管喂饮食后常发生腹泻,因此,管喂的内容及数量,应视患者的反应而调整。(4)环境及护理:破伤风患者常因外部刺激而诱发痛苦的痉挛,甚至喉痉挛窒息死亡。因而,病室环境应绝对安静避光,各种诊治措施操作应轻柔,尽量减少对患者的各种刺激。最好能设专门病房由专职护士守护,严密观察病情变化,特别注意喉痉挛的发生以便及时处理。同时,作好镇静药物维持和调整,定时翻身,管喂饮食,以及气管切开术后的护理工作。(二)预后破伤风如经早期确诊和恰当治疗,一般预后较好。仅在恢复期明显消瘦,或全身肌肉发僵而活动不便,一般需经2~3个月后逐渐恢复,不留任何后遗症。新生儿及老年患者,重型破伤风患者,病死率较高,约10%~40%,平均约20%。病死率还与受伤的部位及处理是否及时恰当,潜伏期及初痉期长短,以及医生的经验有密切关系。如在有经验的医师指导下进行监护治疗,及时彻底地处理伤口,可明显降低本病的病死率。
破伤风是怎么引起的?破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中,杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜,故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如炎器伤、开放性骨折、烧伤,甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤,均有可能发生破伤风。破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流产;并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后。伤口内有破伤风杆菌,并不一定发病;破伤风的发生除了和细菌毒力强、数量多,或缺乏免疫力等情况有关外,局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。因此,当伤口窄深、缺血、坏死组织多、引流不畅,并混,破伤风便容易发生。泥土内含有的氯化钙能有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时促使组织坏死,有利于厌氧菌繁殖,故带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风。(一)发病原因破伤风梭菌(Clostridiumtetani)属厌氧芽孢梭菌属,专性厌氧。长为2~5μm,宽0.3~0.5μm,周身有鞭毛,能活泼运动。革兰染色阳性,但在繁殖过程中由伤口涂片检查时,可变为革兰染色阴性。破伤风梭菌在厌氧环境下繁殖,形成繁殖体并产生毒素,但易被消毒剂及煮沸杀死。当环境条件不利时,则形成芽孢,位于菌体一端,形似鼓槌状。破伤风芽孢对外界环境有很强的抵抗力,在土壤中可存活数年,须采用高压消毒才能将其杀死。破伤风外毒素可被胰蛋白酶处理分解为α,β,γ组分,以其各自引起的不同临床效应分别称为破伤风痉挛毒素(tetanospasmin)、破伤风溶血素(tetanolysin)、和纤维蛋白溶酶(fibrinolysin)。除溶血素可引起溶血和可能导致局部组织坏死外,主要导致临床症状者为痉挛毒素,该毒素由质粒编码,分子量为160×103的蛋白质(两条肽链:重链105×103;轻链55×103),不耐热,65℃30min即被破坏。其轻链为毒性部分,为锌内肽酶(zincendopeptidase);重链(H链)具有结合和运输功能,分Hc和Nc两部分,前者能与神经细胞表面受体特异性结合,后者有利于细胞的内在化作用,使毒素进入神经细胞。(二)发病机制破伤风梭菌无侵袭力,不侵入血循环,仅在局部伤口生长繁殖。其致病作用主要由产生的外毒素引起。外毒素主要侵犯脊髓及脑干运动神经元,一旦与神经细胞相结合,则不能被破伤风抗毒素中和。破伤风梭菌芽孢侵入局部伤口后,一般还不会生长繁殖。如同时有需氧菌合并的化脓感染,组织创伤严重造成的局部血循环不良,或有坏死组织及异物存留,形成局部的厌氧微环境,则极有利于破伤风梭菌繁殖。细菌以繁殖体形式大量增生,并产生大量痉挛毒素。毒素先与神经末梢的神经节苷脂(ganglioside)结合,反向沿神经鞘经脊髓神经根传人脊髓前角神经元,上行达脑干细胞。毒素也可经淋巴液吸收,通过血液到达中枢神经。正常情况下,当屈肌运动神经元受刺激兴奋时,冲动亦同时传入抑制性中间神经元,使之释放抑制性递质(甘氨酸和γ-氨基丁酸),抑制相应的伸肌运动神经元使伸肌松弛,与屈肌收缩相互协调。同时,屈肌运动神经元的兴奋状态还受到抑制性神经元的负反馈抑制,使之不会过度兴奋。破伤风痉挛毒素能选择性的封闭抑制性神经元,阻止神经传递递质抑制物的释放,使伸屈肌间收缩松弛平衡失调而同时强烈收缩。此外,破伤风毒素还能抑制神经肌肉接头处的神经触突的传递活动,使乙酰胆碱聚集于胞突结合部,不断频繁向外周发放冲动,导致持续性的肌张力增高和肌肉痉挛,形成临床牙关紧闭,角弓反张。
包裹性脓胸什么是包裹性脓胸:脓胸是指胸膜腔被致病菌侵入,发生感染积脓。慢性脓胸绝大部分由急性脓胸转变而来的。慢性脓胸的主要原因有:(1)急性脓胸没有及时治疗或治疗不当;(2)脓胸合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘,经常有污染物或细菌进入脓腔;膈下脓肿引起的脓胸,膈下感染如未彻底清除或胸内有异物残留等,均可因感染源未清除,而形成慢性脓胸;(3)合并特异性感染,如合并结核杆菌感染的脓胸。包裹性脓胸就是慢性局限性脓胸。CT上明显特征就是可见胸膜肥厚。包裹性脓胸的治疗:包裹性脓胸若不与支气管相通就可以手术治愈。术中剥除增厚的胸膜,清除脓腔内物质,肺就可以膨胀。
破伤风治愈后有后遗症吗?患破伤风的病人如经及时确诊和恰当治疗,一般预后较好,不留任何后遗症。仅表现在恢复期消瘦,或全身肌肉发僵而活动不便,一般需经2~3个月后逐渐恢复。但其中新生儿及老年患者及重型破伤风患者,病死率较高,约10%~40%,平均约20%。病死率与受伤的部位及处理是否及时恰当,潜伏期及初痉期长短,以及医生的经验有密切关系。如有经验的医师指导和进行监护治疗,及时彻底地处理伤口,可明显降低本病的病死率。