龙岩市第一医院科普号

科学营养每一天，健康快乐一辈子！常言道无酒不成宴，酒作为餐桌上的常客已经伴随我们数千年之久，然饮酒导致为危害却不能不说的。本文谈谈关于酒精相关的“肝病”。酒精性肝病的感念酒精性肝病的流行病学调查酒精性肝病的影响因素酒精性肝病该如何确认酒精性肝病治疗上的一些问题一、酒精性肝病的基本概念酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至引起肝功能衰竭。酒精性肝病是我国常见的肝脏疾病之一。二、酒精性肝病的流行病学调查资料部分嗜酒者或饮酒过量者会出现乙醇(酒精)相关健康问题，其中酒精性肝病是乙醇(酒精)所致的最常见的脏器损害。本世纪初，我国部分省份酒精性肝病流行病学调查资料显示，酒精性肝病患病率为0．5％～8．55％；40—49岁人群的酒精性肝病患病率最高，达到10％以上。酒精性肝病已成为我国最主要的慢性肝病之一。三、酒精性肝病的影响因素酒精性肝损伤及酒精性肝病的影响因素较多，包括饮酒量、饮酒年限、乙醇(酒精)饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。根据流行病学调查资料，达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损伤风险。然而，饮酒量与肝损伤的量效关系存在个体差异。乙醇(酒精)饮料品种较多，不同乙醇(酒精)饮料对肝脏所造成的损伤也有差别。饮酒方式也是酒精性肝损伤的影响因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤；相比偶尔饮酒和酗酒，每日饮酒更易引起严重的酒精性肝损伤。与男性相比，女性对乙醇(酒精)介导的肝毒性更敏感，表现为更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病也更易发生严重的酒精性肝炎和肝硬化。饮用同等量的乙醇(酒精)饮料，男女血液中乙醇(酒精)水平明显有差异。种族、遗传、个体差异也是酒精性肝病的重要影响因素。酒精性肝病病死率的上升与营养不良程度相关。维生素A缺少或维生素E水平下降，也可加重肝脏损伤。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。肥胖或超重可增加酒精性肝病进展的风险。肝炎病毒感染与乙醇(酒精)对肝脏损伤起协同作用，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。有病毒性肝炎的患者是不适合饮酒的！四、酒精性肝病该如何确认1．有长期饮酒史（一般超过5年），折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20g／d；或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80 g／d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量(g)换算公式=饮酒量(m1)×乙醇含量(％)×0．8。2．临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现。3．血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、Y一谷氨酰转移酶(GGT)、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(PT)、平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等指标升高。其中AST／ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但GGT恢复至正常较慢)有助于诊断。4．肝脏B型超声、x线计算机断层摄影术(CT)、磁共振成像(MRI)或瞬时弹性成像检查有典型表现。5．排除嗜肝病毒现症感染、药物和中毒性肝损伤、自身免疫性肝病等。符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下。1．轻症酒精性肝病：肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查结果基本正常或轻微异常。2．酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。3．酒精性肝炎：是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。4．酒精性肝纤维化：临床症状、体征、常规超声显像和CT检查常无特征性改变。未做肝活组织检查时，应结合饮酒史、瞬时弹性成像或MRI、血清纤维化标志物(透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白)、GGT、AST／ALT比值、AST／血小板比值、胆固醇、载脂蛋白-A1、TBil、ɑ2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，综合评估，作出诊断。5．酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标、瞬时弹性成像及影像学的改变。五、酒精性肝病需要做哪些检查1．超声显像诊断：超声是目前最常用的酒精性脂肪肝诊断方法，具有无辐射、无创伤、价格低廉等优点，可作为首选；然而超声无法敏感识别30％以下的肝脏脂肪变，存在操作者和仪器依赖性，不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎。2．瞬时弹性成像诊断；3.CT：可以对肝脏进行整体评估，鉴别肝癌或者局部脂肪沉积，但是CT存在辐射且很难评估肝脏纤维化。4．MRI诊断：MRI尤其是1H磁共振质谱成像，可以无创、定量评价肝脏脂肪含量。肝纤维化是酒精性肝病最重要的转归决定因素，识别和定量评估纤维化是判断病情、随访疗效、评估预后的关键环节。推荐使用AST／血小板比值作为无创肝纤维化初步评估；推荐瞬时弹性成像或FibroTest作为无创肝纤维化评估的首选检测。六、酒精性肝病的综合治疗(一)评估方法有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期生存率，主要包括Child-Pugh分级、PT一胆红素判别函数(Maddrey判别函数)、终末期肝病模型(MELD)积分、Glasgow酒精性肝炎评分(GAHS)、ABIC评分、Lille评分、瞬时弹性成像等。(二)治疗酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。1．戒酒：完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治疗措施侧。戒酒可改善预后及肝组织学损伤、降低门静脉压力、延缓纤维化进程、提高所有阶段酒精性肝病患者的生存率。主动戒酒比较困难者可给予巴氯芬口服。乙醇(酒精)依赖者戒酒过程中要及时预防和治疗乙醇(酒精)戒断综合征(可用安定类镇静治疗)。2．营养支持：酒精性肝病患者需良好的营养支持，在践行“平衡膳食”、戒酒的基础上，提供高蛋白、高能量、低脂的膳食结构模式，并注意额外补充足量的B族维生素（维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12，等）、维生素C、维生素K及叶酸。酒精性肝硬化患者主要补充蛋白质热量的不足，重症酒精性肝炎患者应考虑夜间加餐(约700 kcal／d，选用“全营养制剂”)，以防止肌肉萎缩，增加骨骼肌容量。韦尼克脑病在慢性酒精中毒患者中常见，是由于维生素B1缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病，症状明显者及时补充B族维生素。中国居民膳食指南为酒精性肝病患者提供了基本的营养指导说明书酒精是一种高能量密度物质，含7kcal/g酒精，酒精除了替代部分“碳水化合物，即糖份”作为热卡外，不含任何营养素，过多摄入可明显加重各类营养素摄入的失衡，当酒精作为“能量”摄入，超过总能量的33%（老年人20%）时，会影响胃肠道功能；酒精对机体组织的直接毒性作用，致使肠粘膜不能正常吸收维生素B1和叶酸，急性酒精中毒可能引起胰腺炎，造成胰腺分泌不足影响蛋白质、脂肪、脂溶性维生素的吸收。3．药物治疗：(1)糖皮质激素；(2)美他多辛可加速乙醇(酒精)从血清中清除，有助于改善乙醇(酒精)中毒症状、乙醇(酒精)依赖以及行为异常，从而提高生存率。(3)S-腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和血清生物化学指标。多烯磷脂酰胆碱，甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标，双环醇治疗也可改善酒精性肝损伤。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。(4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理学改变，故应重视抗肝纤维化治疗。(5)积极处理酒精性肝硬化的并发症(例如食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性细菌陛腹膜炎，肝性脑病和肝细胞肝癌等)侧。(6)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植。早期的肝移植可以提高患者的生存率，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。戒酒后肝脏炎症、纤维化可仍然存在。若证实肝脏有炎症和肝纤维化分期≥F2的患者应接受药物治疗。至今尚缺乏疗效确切且可被推荐用于酒精性肝炎的治疗药物。最后说一句：酒精不是食品，酒精就是一种“药品”，人体不需要酒精。2012年世界卫生组织国际癌症研究机构认定的120种“1类致癌物质”中“与酒精饮料摄入有关的乙醛”赫然在目。劝君少饮一杯酒，沧海桑田任遨游。本文主要参考：酒精性肝病防治指南(2018更新版)，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国医师协会脂肪与肝病专家委员会。人民对美好营养状况的向往就是我们的奋斗目标。欢迎关注微信公众号：简荣汉医生。

恶性肿瘤（癌症）患者营养不良和恶液质发生率极高。恶性肿瘤患友的营养不良预防很重要，一旦发生及时获得专业的医学营养治疗是必不可少的。在荷瘤（患者体内存在恶性肿瘤组织的状态）导致的应激状态和肿瘤组织不断增殖的双重作用下，肿瘤患者往往呈现出明显的异常代谢状态，被认为是营养不良的高危人群。调查显示，肿瘤患者极易发生营养不良，部分患者常有恶液质征象，表现为厌食、进行性体重下降、贫血和低蛋白血症等，晚期还会出现癌痛、器官衰竭，营养不良和营养失调是约22%肿瘤患者的直接死亡原因。肿瘤患者由于营养不良，血浆蛋白水平降低，机体对化疗药物的吸收、分布、代谢及排泄均产生障碍，明显影响化疗药物的药动学，导致化疗药物的毒性作用增加，机体耐受性下降，抗肿瘤治疗效果明显降低。营养不良可能引起患者治疗耐受性下降，治疗机会减少，并发症增加，发病率和死亡率增加，住院时间延长，生存期缩短。这些不仅严重影响治疗效果、降低患者生活质量，还造成了巨大的经济损失和社会医疗资源的浪费。营养治疗作为临床治疗及康复的基础手段之一，国内外大量循证医学证据表明，合理、有效地提供营养支持，并不会增加肿瘤复发率或转移率、降低生存率，反而可明显提高肿瘤患者术后营养和免疫状况，减少术后并发症和感染的发生，提高患者救治率、降低病死率，降低药占比及医疗支出，对大部分营养不良肿瘤患者具有积极意义。恶性肿瘤患者的营养治疗是恶性肿瘤多学科联合诊疗的重要组成部分，往往是晚期肿瘤患者唯一的“治疗”。目前，流行病学研究、实验研究和临床研究表明肿瘤与许多膳食因素和生活方式密切相关。恶性肿瘤患者膳食指导原则1、合理膳食，适当运动。2、保持适宜的、相对稳定的体重。3、食物的选择应多样化。4、适当多摄入富含蛋白质的食物。5、多吃蔬菜、水果和其他植物性食物（包括菌类、藻类食物）。6、多吃富含矿物质和维生素的食物。7、限制精制糖摄入。8、肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足，在经膳食指导仍不能满足目标需要量时，建议及时给予肠内、肠外等人工营养支持治疗。养成口服营养补充（采用“特医食品”）的习惯对维持良好的营养状态是很有必要的。恶性肿瘤患者的科学“忌口”1、避免酒精摄入，避免主动、被动吸食烟草2、限制烧烤（火烧、炭烧）、腌制和煎炸的动物性食物，限制加工肉的摄入。3、避免摄入过多饱和脂肪酸、反式脂肪酸。4、限制加工糖的摄入。恶性肿瘤患者的食物选择1、谷类、薯类和杂豆类保持每天适量的谷类食物摄入，成年人每天摄入200g～400g为宜。在胃肠道功能正常的情况下，注意粗细搭配。粗粮是指全麦面粉、糙米、燕麦、玉米、小米、青稞、荞麦、薏米、藜麦、高粱米等（这些谷物也被中国营养学会评为“十大好谷物”），可以做粥，做饭，做面食，做小食。相比而言，白米饭、白馒头、白面条、白面包、白粥等“五白”主食则属于精制谷物。专家建议增加“粗粮”摄入，到达一天总量的1/3乃至1/2。2、动物性食物适当多吃鱼、禽肉、蛋类，减少红肉摄入。对于放化疗胃肠道损伤患者，推荐制作软烂细碎的动物性食品。3、豆类及豆制品每日适量食用大豆及豆制品。推荐每日摄入约50 g等量大豆，其他豆制品按水分含量折算。4、蔬菜和水果推荐蔬菜摄入量300g～500g，建议各种颜色蔬菜、叶类蔬菜。水果摄入量200g～300g。5 油脂使用多种植物油作为烹调油，每天在25g～40g。大量摄入蔬菜和水果，减少红肉及加工肉类，选择低脂乳制品，经常食用全谷物食物，选用坚果或橄榄油，利于提高总体生存率。大量摄入红肉可增加罹患结直肠癌、乳腺癌及其他恶性肿瘤风险。Meta分析明确，大量摄入蔬菜水果等平衡膳食，可降低恶性肿瘤患者心血管疾病风险及全因死亡率。存在于食物中的油脂以及烹调用油的选择有其技巧性研究显示，给予ω-3多不饱和脂肪酸可以改善患者的食欲、食量、去脂体重、体重。ω-3多不饱和脂肪酸能够干扰炎性细胞因子的合成，可能对癌性厌食发挥治疗作用。而非对照研究则显示单独使用鱼油或与其他营养补充剂联用，可减缓胰腺癌患者的体重下降。建议增加富含n-3脂肪酸的食物的摄入，每天摄入50-75g。减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入膳食中摄入过多饱和脂肪酸和反式脂肪酸是肥胖相关肿瘤的发病危险因素之一。加工氢化植物油是食物中反式脂肪酸最主要的来源，将植物油脂（或动物油）通过加压和在镍等催化剂的作用下，进行部分氢化加工，以改善油脂的物理和化学性质防止食用油脂的酸败、延长保存期和减少在加工过程中产生的不适气味及味道。氢化植物油具有熔点高、氧化稳定性好、货架期长、风味独特、口感更佳等优点，且成本上更占优势，这个工艺在20世纪被西方工业国家广泛使用，以人造奶油、起酥油、煎炸油等产品的形式投放市场，如西方国家仅人造奶油一项，年产量高达900-1000万吨，从而导致了反式脂肪酸在各种糕点、饼干、油炸食品中广泛存在。采用不正确的方法烹饪使植物油的温度过高，通常大于200℃（如大豆油208℃、花生油201℃、菜籽油225℃、玉米油216℃）以及反复煎炸食物，可导致反式脂肪酸的产生和含量增加。饱和脂肪酸主要存在于动物油中。植物油并非都是“好”油。应减少富含n-6脂肪酸的植物油摄入。宜选择的食用油包括富含n-3脂肪酸、或少含n-6脂肪酸、饱和脂肪酸的油脂，如橄榄油、菜籽油、茶油、花生油，等。中国居民膳食平衡宝塔依然是恶性肿瘤患友应该遵循的膳食指南烹调方式的选择烹调方式健康化，以蒸、煮、烩、炒为主，少用煎、炸、烤等方式；减少油脂、盐、酱油、味精等的用量。运动对恶性肿瘤有明显的正性作用在可接受的范围内增加一些运动，用以提高肌肉量，促进机体功能和代谢。建议从小运动量开始，每天锻炼5~10分钟即可，根据身体状况逐步达到每周锻炼（如散步）150分钟。一般来讲，运动的最佳状态为全身微微汗出，不感到疲惫为佳。在肿瘤患者康复过程中，规律性运动不可或缺。高强度研究证据提示，规律性运动利于降低各类恶性肿瘤复发风险。通过心理调控使恶性肿瘤患者获得良好心理状态对综合治疗有确定性效果。放化疗期间不适宜游泳（接触含“氯”高的消毒液），太阳暴晒的户外运动等。此外，还应该关注恶性肿瘤患友的“心态”、生活质量。人民对美好营养状况的向往就是我们的奋斗目标。欢迎关注微信公众号：简荣汉医生。

“糖妈妈”是指妊娠糖尿病、糖尿病病友妊娠以及妊娠期间诊断为显性糖尿病的病友，即妊娠（怀孕）合并有任何状态的“糖代谢异常”者。随着二胎政策的落地、优生优育的需求，越来越多的“糖妈妈”正向我们走来。妊娠期间出现任何状况的糖代谢异常都会对妊娠带来极大的危害，都应该引起高度重视的。一、“糖妈妈”具体有哪些危害二、“糖妈妈”有哪些不同的类型三、“糖妈妈”备孕时该注意哪些具体内容四、“糖妈妈”血糖控制目标五、“糖妈妈”妊娠期间膳食指南六、“糖妈妈”膳食结构例举七、产后管理一、孕期出现或合并的糖代谢异常，不管是对母体、还是对子代，都是危害极大的，体现在以下方面：1.短期（妊娠期间）的危害可造成母亲先兆子痫、早产、手术产、羊水过多、产后出血、感染等。对胎儿及新生儿可发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多。巨大儿可引发的肩难产、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡等。2.远期（本次妊娠结束后）的危害对母亲，再次妊娠时糖尿病风险明显增加；代谢综合征及心血管疾病风险增加；对子代发生肥胖、2型糖尿病等代谢相关疾病风险明显增加。二、孕期糖代谢异常，可以是以下三种状况中的任何一种：1.妊娠糖尿病（GDM）GDM是指妊娠期间（即怀孕后才出现）发生的不同程度的糖代谢异常，但监测的血糖数值未达到显性糖尿病的水平；这种状况是最为常见的，也是最不被人们知道、最不被引起重视、常常是被忽视的一种状况，占孕期糖尿病的80%-90%。因此，这种状态需要孕期常规进行血糖的筛查。最直接、最简单的方法就是：直接进行75g葡萄糖的口服葡萄糖试验。孕期任何时间行75g葡萄糖口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：5.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，8.5mmol/L≤OGTT 2h血糖<11.1mmol/L，只要上述血糖值有一个达标即可诊断妊娠糖尿病（GDM）。但孕早期单纯空腹血糖>5.1 mmol/L，未进行75g葡萄糖OGTT检测，不能诊断GDM，需要定期复查血糖或进行75g葡萄糖OGTT检测以明确。建议所有未曾评价血糖的孕妇在妊娠24-28周进行75gOGTT评价糖代谢状态。2.妊娠期显性糖尿病也称妊娠期间的糖尿病，指发现怀孕后，任何时间检测血糖升高，并达到非孕人群糖尿病诊断标准，即：空腹血糖≥7.0mmol/L或75g葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L。3.孕前糖尿病（PGDM）指孕前已经确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病，包括已治疗或未治疗者。将母体血糖控制在目标范围内，能降低围生期母体和子代的并发症，保证母儿健康，还能降低母体远期糖尿病的发生率。以上三种情况备孕有所不同。三、已患糖尿病的病友计划妊娠（即糖尿病病友打算妊娠），需要有计划的进行的孕前管理（备孕）。1.孕前咨询（1）充分了解糖尿病与妊娠之间的相互影响，加强糖尿病相关知识的学习；怀孕前6个月夫妻双方均应停止吸烟（包括远离二手烟）、饮酒；评价血糖控制情况，包括血糖（空腹血糖、餐后血糖）、HbA1c、糖化血清蛋白，定期检测血/尿酮体、血乳酸水平，血压、心电图、肝功能、肾功能等指标；血压应控制在130/80 mmHg以下。（2）慢性并发症评价：检查眼底了解有无视网膜病变：妊娠可加重糖尿病视网膜病变。未经治疗的增殖期视网膜病变不建议怀孕。检查尿白蛋白排泄率/尿白蛋白与肌酐比值，了解有无糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。糖尿病大血管病，尤其心血管病变：有怀孕意愿的糖尿病妇女心功能应该达到能够耐受平板运动试验的水平。（3）营养相关指标的评价：监测血红蛋白（血常规）、血清铁、血同型半胱氨酸、25（OH）D，等，缺铁性贫血应纠正贫血再怀孕、维生素D缺乏、叶酸不足、碘不足（备孕期间，应每周摄入1次含碘丰富的海产品），等。（4）有条件者，进行全身健康体检，积极治疗炎症相关疾病，如容易被人们忽视的牙周炎，等。2.充分了解孕前降糖药物应用对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药；停用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压；停用他汀类及贝特类调脂药物。孕前需服用叶酸（每天补充400ug）3个月以上，并持续整个孕期。3.孕前血糖控制目标在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议HbA1c<6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可HbA1c<7.0%，餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下。4、孕前体重控制目标对于体重超重/肥胖的备孕妇女，建议通过平衡膳食和适量运动来调整体重，尽可能使体重质量指数（BMI）接近或控制在18.5-23.9kg/㎡。对于体重偏低者，即BMI＜18.5kg/㎡的备孕妇女，可通过适当增加食物量和规律运动来增加体重，每天1-3次加餐（半上午、半下午及睡前，即：两餐之间及睡前加餐），可选用糖尿病适用型全营养素的特医食品。四、“糖妈妈”妊娠期间应该注意的血糖及其相关指标1、鼓励孕期积极运动包括有氧运动及对抗阻力的运动。建议每天坚持餐后运动约20-30分钟，每次运动时间一般小于45min；以中低强度为宜，能耐受者，可以适当增加运动强度，但以经休息10分即可恢复至运动前状态为宜；推荐安全、有效的运动方式是餐后步行，可根据疲劳感受、安全状况调节步速，步行速度即为运动强度。2.血糖监测及控制目标（1）、自我末梢血糖监测（SMBG）：血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病（GDM）妇女，每周至少测定一次全天4点（空腹和三餐后2 h）血糖，必要时可增加监测三餐后1小时末梢血糖及睡前末梢血糖，增加监测次数更有利于理想的控制血糖。血糖控制欠佳者，短期内应密切监测血糖，至血糖稳定；必要时可采用持续葡萄糖监测，尤其是1型糖尿病患者的妊娠。密切频繁监测血糖包括空腹血糖、餐后1小时、餐后2小时及睡前血糖。HbA1c因孕中晚期红细胞转换速度加快，以及受妊娠期贫血影响，HbA1c常常被低估，GDM应用价值有限。PGDM患者的HbA1c，结果判定时需考虑影响因素。（2）、所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标：空腹血糖<5.3 mmol/L、餐后1 h血糖<7.8 mmol/L；餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。（3）、孕期血糖控制必须避免低血糖。1型糖尿病低血糖风险最高，其次为2型糖尿病和妊娠期显性糖尿病，GDM低血糖最少。孕期血糖<4.0 mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案；血糖<3.0 mmol/L必须给予即刻处理，即立即进食含碳水化合物的食物，以新鲜水果为首选，然后要调节的是发生低血糖的时间段之前一餐的进食。不建议频繁食用糖果、巧克力等简单糖来缓解低血糖症状。3.血压监测妊娠期高血压疾病包括：妊娠期高血压、慢性高血压合并妊娠。当收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg时，可考虑降压药物治疗；收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，必须降压药物治疗。常用口服降压药包括拉贝洛尔（每次50~150 mg，3~4次/d）、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂酚妥拉明。但ACEI（即“普利类”）和ARB（即“沙坦类”）类均不推荐孕期使用。降压过程中需与产科医师密切合作，判断有无子痫前期或更重的妊娠期高血压疾病状态。4.体重管理孕前肥胖及孕期体重增加过多均是GDM高危因素。需从孕早期即制定孕期增重计划，结合基础BMI，了解孕期允许增加的体重。孕期规律产检，监测体重变化，保证合理的体重增长（见下表）孕期体重正常的孕妇，每周体重增加在0.35-0.50kg之间，平均每周增重为0.42kg。孕前肥胖者，不建议孕期减重，但应防止孕期体重增长过快。“糖妈妈”经充分的饮食（医学营养治疗）调整，仍未能使血糖“达标”者，应及早使用胰岛素控糖。五、“糖妈妈”膳食指南详见：简荣汉大夫个人网站文章《“糖妈妈”最新膳食指南2019》。六、“糖妈妈”产后管理孕期高血糖状态对母儿两代人的影响不会因为妊娠的终止而结束。（1）、使用胰岛素控制血糖的GDM,其产后常可停用胰岛素；因母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加，GDM需进行短期及长期随访；短期随访：产后6～12周行75 gOGTT评估糖代谢状态；长期随访：GDM产后1年再行75 gOGTT评价糖代谢状态。之后的随访间期：无高危因素者2~3年OGTT筛查一次。随访目的是明确有无“糖尿病”，并进行及时治疗。生活方式干预，或治疗性生活方式改善需要长期践行，不仅是可以降低发生糖尿病的风险，本身也是一种“健康的治疗”。（2）、PGDM和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量可明显减少，一般至少减少1/3。妊娠期显性糖尿病产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态，母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加。（3）、产后鼓励母乳喂养。总之，妊娠合并糖代谢异常需要认真对待，合理调节膳食、适当运动、必要的胰岛素使用，使血糖等各指标控制良好，保证母子两代人的健康。“辛苦”一阵子，幸福“一辈子”。

人民对美好营养状况的向往就是我们的奋斗目标！骨质疏松可引起的胸腰椎压缩性骨折、股骨颈骨折，严重影响着老年后的生活自理能力，导致失能（需要他人照护）、增加死亡风险。骨质疏松是一个连续性发展的疾病，疾病之首为“没病”即健康，疾病之末为骨质疏松即发生骨折高风险；骨量减少就是这个连续发展疾病的中间过度环节。一位骨量正常的人发生非暴力骨折的风险是极低的，脆性骨折是骨质疏松的表现之一；而发生脆性骨折也是诊断骨质疏松的依据之一。对骨量减少的有效改善，对骨质疏松的防治有着“治未病”的功效----四两拨千斤之作用，不可谓不重要。中年人及年轻老人是出现骨量减少的高危人群。如何识别骨量减少？最直接的方法就是双能X线吸收法（DXA）测量骨密度，这是目前的“金标准”。其他方法都不是“金标准”，但不能否认其他方法的积极作用。对于绝经前女性、小于50岁男性，评价骨量的是“Z值”，不是“T值”，不要搞错了！在此同时，需要积极识别由某些具体疾病引起的骨量减少，可以做一些血液检测以了解，如血液25（OH）D、甲状旁腺素，等的监测。必要的胸椎、腰椎侧位摄片有利于发现有无胸椎或腰椎的“压缩性骨折”。如何才能“有效”的改善骨量较少呢？生活方式的改善是其有效改善的基础！《中国居民膳食指南》作为中国居民的膳食“说明书”已经做出了说明。当然，作为普适性的说明书，并不能解决所有问题，解决具体问题需要在“普适性”的基础上，增加针对性的措施。《中国居民膳食指南2016》为我们提供了科学的“普适性”膳食，具体内容如下：1、食物多样，谷类为主；2、吃动平衡，健康体重；3、多吃蔬菜、奶类、大豆；4、适量食用鱼禽蛋和瘦肉；5、少油少盐，控糖限酒；6、杜绝浪费，兴新食尚中国居民膳食平衡宝塔为各类食物指出了相对的摄入量。骨量减少针对性的措施如下：骨骼健康的营养素主要是：元素钙、维生素D；骨骼的生长需要科学的生物力学作用。1、足量的钙质、维生素D是基础。一般状况下膳食钙质的摄入大约为400毫克元素钙/24小时，只有增加奶制品的摄入才能使元素钙的摄入达到骨骼所需的“钙质”营养需要（800毫克或以上的元素钙摄入/24小时）。如何饮用“奶制品”是个“必修课”，不是选修课。这里指的奶制品是纯奶，不是那些含奶味的饮料。猪奶、羊奶、牛奶？由于牛奶易得，所以建议饮用牛奶。其他奶制品也是对的选择。牛奶不耐受常见两种原因：乳糖不耐受，牛奶蛋白过敏。常见的症状就是拉肚子，拉稀大便。乳糖不耐受，可以通过少量逐渐增加的方式来克服，或可改变饮用方式，如加温饮用、餐后饮用、和其他食物一起食用等，的方式，改善不耐受。“牛奶蛋白”过敏，可改饮用“a2奶”。若是口味不和，还是建议把奶制品当“药”来吃，因为奶制品不仅含钙量高、元素钙易于吸收，还含有丰富的优质蛋白，是一类不可或缺的食物。约1毫升奶制品含元素钙1毫克。半斤就是250毫升、就是约250毫克元素钙。最坏的现象就是，确实无法耐受，则只能额外口服“钙片”。碳酸钙含钙量高、吸收率高、易溶于胃酸，部分人食用可能有些不良反应，如上腹不适、便秘等；枸橼酸钙含钙量低，但水溶性好，胃肠道反应较小，且可能减少肾结石的发生，对胃酸缺乏、肾结石风险较高的人是更好的选择。维生素D的摄入，充足的维生素D可增加肠钙的吸收、促进骨骼矿化、保持肌肉力量、改善平衡能力和降低跌倒的风险。人体皮肤是维生素D合成的天然场所，紫外线是皮肤合成维生素D的最佳助手，晒太阳是最廉价的来源。在太阳紫外线最强的时段（时间在11:00--15:00之间）、尽可能多的暴露皮肤于阳关下（阳关直晒皮肤，不涂抹防晒霜）15-30分钟，每周两次，当然需要注意避免阳关过于强烈而被灼伤；对于老年人，皮肤增龄性退化，合成维生素D的功能有所下降，且紫外线直射可能增加皮肤癌的风险，暴晒太阳的时间不宜过长。监测血液中25（OH）D低下（老年人血清25（OH）D保持高于75nmol/L，有利于降低跌倒、骨折风险），提示体内的维生素D不足，必须额外补充维生素D。老年人由于肾功能的增龄性退化、1阿法羟化酶活性的下降，补充阿法骨化醇是更好的选择、骨化三醇也是可以的选择。不建议一年中单次大剂量补充普通维生素D。维生素D用于骨质疏松的防治时，剂量可为800-1200IU。维生素D和元素钙的关系，就像钥匙和锁之间的关系；有“钥匙”而没有“锁”或有“锁”而没“钥匙”都是无用的；所以说：单纯补充“钙片”，就希望防治骨质疏松是不对的；必须是“钙片”和维生素D同时补充，且达到目标剂量，才能达到防治骨质疏松的目的。2、足量的优质蛋白摄入、积极的负重锻炼是具体措施。蛋白质优劣排序依次是：乳清蛋白（源于牛奶，优于牛奶，是最佳的“健美”蛋白质）、蛋（鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋等）、奶、鱼、肉（鸡鸭鱼、猪牛羊等）、豆（黄豆、黑豆、青豆）。主动运动、负重（抗阻力运动）锻炼可以增加肌肉量---人到中年，存钱、更要存肌肉。规律运动可改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡功能，减少跌倒的风险；运动本身可以直接增加骨密度。3、戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡、避免过量饮用各种碳酸饮料是对骨骼的保护性措施。4、谨慎选择保健品。尤其是所谓钙片，含钙量最高莫过于“碳酸钙”，就是人民熟知的石灰石的主要成分，价格高的钙片未必是好的钙片。普适性的膳食、针对性的骨骼营养、保护性生活方式就是防治骨量减少的具体方式。普适性的膳食也就是科学的膳食----防治慢性疾病的有效膳食。5、骨量减少的一些特殊情况

1.术后灌注：术后每周膀胱灌注一次，连续8次，后改为每月一次，持续一年。 2.第一年每三个月复查一次膀胱镜。第二年改为每半年复查一次，第三年改为每年复查一次，五年后无需复查。 3.第一第二年，没半年复查一次CT，第三年改为每年一次，五年后无需再复查。 本文系钟德文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

糖尿病是一种和生活方式密切相关的疾病，得了糖尿病说明生活方式已经出现了明显的问题了。饮食上出了问题，并不是说您的饮食就是错的，而是说饮食上存在不合理、不科学的地方。换而言之，只要把这些不合理、不科学的部分加以修正，就是“糖尿病饮食”了！糖尿病饮食是一种科学的、合理的饮食模式，尤其有利于血糖的控制，对糖调节受损（包括糖耐量异常、空腹血糖异常）的人群能起到明显的治疗作用。做到糖尿病饮食就是对自己不合理、不科学的饮食方式进行“调整”，是“调整”以往的不合理、不科学的部分，而不是毫无依据一昧的“控制”；尤其是糖尿病体重不高，乃至消瘦、营养不足者，是应该适当增加进食量的，因为只要进食含有碳水化合物的食物就会对血糖产生影响，因此不能一见到血糖高就归罪于“吃太多”了。饮食的调整对于消瘦、营养不良糖尿病人来说就是要改善饮食结构，继而改善营养状况；对于体重正常的糖尿病人来说，就是对饮食结构的优化调整，使之更利于血糖控制、稳定；只有体重过高和肥胖的糖尿病人，是结结实实的“控制”了。要调整饮食，首先要知道目标是什么，然后冲着目标“调”去。已经超重或肥胖了，当然以控制体重继续增加，适当降低体重回归理想体重为目标；已经消瘦或明显体重过轻，乃至有营养不足了，就应该以增加体重，回归健康合理体重为目的。糖尿病饮食要在控制血糖和预防营养不良之间寻找一个平衡。这就需要去学习一些饮食的基本构成--食物分类的相关知识了。对食物进行分类是第一步。只有知道了食物的分类，才知道如何去选择食物，才能在拿起筷子知道往哪里夹菜。可以简单的把所能得到的食物分为五大类。第一类是以提供糖分（所谓的碳水化合物）为主的食品，也就是通常要求的“主食”。如谷薯杂粮类，包括大米、小米、荞麦、薏米、燕麦、土豆、地瓜、玉米、淮山、芋头、南瓜、五谷杂粮，以及红小豆、芸豆等各种杂豆类食物。这类食物还含有一定量的植物蛋白质、膳食纤维及B族维生素，但主要还是以碳水化合物为主，反之只要是成份中以碳水化合物为主的食物都归类于此了。糖尿病人不建议进食过于精制的主食。第二类以提供蛋白质类为主的食物，包括各种动物性食物、大豆和坚果，如畜肉（猪、牛、羊等）、禽肉（鸡、鸭、鹅等）、鱼肉、软体动物、虾类、奶类、各种蛋类等；大豆类包括黄豆、黑豆和青豆等；其他干豆类及花生、核桃、杏仁等。此类食物同时含有较多的脂肪、矿物质、维生素A、B族维生素、维生素D和维生素E。动物性食品能提供优质蛋白，同时也含有更多量的油脂，且基本不含膳食纤维。大豆类食品，包括加工后的豆腐等，能提供优质蛋白质，基本不含胆固醇。优质蛋白的排序是：蛋、奶、鱼、肉、豆。蛋是最佳优质蛋白，豆类为最次优质蛋白，当然“乳清蛋白”是最最好的蛋白。第三类以提供膳食纤维、各种水溶性维生素及其他微量营养素为主的食物。如各种蔬菜、各类水果和包括香菇、黑木耳、海带等在内的菌藻类，提供更多量的膳食纤维、矿物质、维生素C、胡萝卜素、维生素K及有益健康的植物化学物质。其中的膳食纤维和植物化学物质具有不可估量健康作用，包括对高血压、糖尿病、各种恶性肿瘤等慢性病得预防和治疗，都有一定的效果。膳食纤维还具有双向调节肠道作用，对便秘、腹泻都有预防和治疗作用。市面上的各种保健食品的“保健”依据基本都来源于此。第四类，提供钙等微量元素为主的奶类及其制品，如牛奶、奶粉等，还能提供乳清蛋白等优质蛋白。第五类为纯能量食物，其含热卡高、体积小，以致能量密度高、饱腹感差。包括各种动物油、植物油、淀粉、食用糖和酒类。除动植物油还能提供部分维生素E和必需脂肪酸外，提供的其他营养素成分较为单一。这类食物包括见得到的油，如炒菜用油、肥肉等；还有见不到的油，如鸡皮、鸭皮、猪皮等动物皮，各种油炸食品，还有就是瓜子、花生了。瓜子、花生成分较为复杂，但含“油”量却是很高的。当然，“油”也有不同的区分的，橄榄油、茶油、菜籽油以含有“单不饱和脂肪酸”为主，是优选之油。了解了以上食物的分类，第二步要知道的是调整的具体目标了。糖尿病治疗是否有效的直观指标之一就是看“血糖、血脂”。能够提供能量的成份是，也就是对血糖会产生影响的成份有：碳水化合物、蛋白质和脂肪。三角关系，要控制总量就会出现此多彼少，三者都多就必然总量过多。平衡膳食的构成需要将三者比率做一划分：碳水化合物占50-60%的比率是最高的、蛋白质占10-20%是最少的、脂肪占小于30%在中间。当然，其中的碳水化合物对血糖的影响也是最大的，是升高餐后血糖的最主要因素。而伴随着蛋白质、脂肪摄入过多而出现的总量摄入增加，会明显升高空腹血糖。显然第一类食物因以含糖类为主，对餐后血糖的影响就很明显的了，不多不少的保持一定的量是平衡膳食的基础。一般而言，早餐1-1.5两左右的主食和中、晚餐2-2.5两的主食，适合于大多数糖尿病病友了。确定了一个基础量，还得在食材选择上做适当的计较，比如米饭煮的过烂、过糊，进食时过热过烫都会让餐后血糖上升的速率过快，所以一般情况下，糖尿病病友宜吃温凉食物，而不宜吃过烫过热的食物。全谷类、杂豆类等粗粮更有利于血糖控制，精加工食品不仅升血糖快，还对肠道不好，少吃为妙。五类食物其实一目了然，该多吃的是蔬菜、水果、菌藻类食物，能提供多量的膳食纤维。膳食纤维作用多多，能保持大便通畅，预防和治疗便秘、腹泻，有利于降低餐后血糖，预防结、直肠肿瘤，增加饱腹感，控制体重等等。要达到这些效果，没有摄入足够的量是不可能的。蔬菜的摄入，以深颜色、叶子菜为主，每天必须达到一斤或以上，具体分配是早餐二两，中、晚餐各四两到半斤，餐餐有蔬菜是基本，至少中晚餐有蔬菜，且蔬菜多多益善。蔬菜品种繁多，选择时令菜好、叶子菜好、深颜色菜好、菜色多样化好。蔬菜和水果是两类不同的食物，蔬菜不能代替水果，水果也不能代替蔬菜。该控制的食物是纯能量类的食物了。这类食物成份较为单一、能量密度高、饱腹感较差，只要稍微增加即可明显导致总能量摄入的增加，总热卡摄入过多，时间长后导致体重的增加。超重和肥胖都不是我们想要的。对于酒类，不管啤酒、红酒、白酒、果酒等等，只要含有“酒精”就都是酒，人体不需要酒精；酒精属于“药品”，酒精不属于“食品”。中高度白酒增加食道癌风险，饮酒会增加女性乳腺癌风险的。过多饮酒会增加多种肿瘤的风险。因此，对于已经有饮酒习惯的人，限酒是必须的；没有饮酒习惯的人，就不应该期望从饮酒中来活动所谓的健康益处了。为保持营养的健康状态，蛋白质的摄入是不可或缺的，但过多摄入猪牛羊等动物肉，必然导致伴随着的脂肪等纯能量食物 的摄入过多，胆固醇摄入也会随着过多，所以肉类的摄入以“适量”为要义。鱼类首选，禽类次之，畜类再次之。“红肉”要减少、要控制摄入量。糖尿病人在血糖控制不好时，由于血糖的升高导致尿量的增加，尿排泄增加，钙质丢失是常见的现象。根据国内调查我国居民存在着明显的钙质摄入不足，而奶制品摄入过少 是主要原因。所以牛奶作为独列的一类食物，可以增加蛋白质的摄入、水分的摄入，最主要的是增加钙质的摄入。预防骨质疏松中有着不可或缺的作用。在早餐时补充250-300ml牛奶是很好的早餐组合。不管是在何时何地（家中进餐、同事聚餐、朋友聚会等等），只要记住食物分类、食物摄入大概比率，把握好自己手中的筷子，选择合适的食物，是可以更好的享受食物、享受生活的。简而言之：素食为主、适量肉类，加上每天一杯奶，这就是糖尿病饮食要义。餐盘中的食物只有通过筷子才能进到嘴里，把握好自己手中的筷子，就是糖尿病饮食中的“筷子文化”。健康、成功、快乐的渐渐老去时我们的目标。本文系简荣汉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

说起糖尿病饮食，每个糖尿病病人都有自己的一套说法和体会，又有很多人迷茫的老向医生咨询，更多的人喜欢道听途说，轻信“好心人”的建议。就目前的状况，糖尿病患者大多是中老年人，想一想，吃了几十年的饭了，突然有人告诉您，您不会“吃饭”，可笑吗？事实就是如此呀！好多人，早餐就是一碗稀饭、鸡蛋加豆浆、油条加豆浆、牛奶加鸡蛋，或者是馒头加牛奶、馒头加豆浆，更有人是稀饭配地瓜的，莫衷如一。这些吃法对吗？当然，不好说错，但至少可以说不合理吧。 人所周知，糖尿病是一种生活方式疾病，生活方式包括饮食和日常活动。“管住嘴、迈开腿”人人知道，做起来何其难也。得了糖尿病，意味着您的饮食和日常活动是存在瑕疵的！ 早餐吃得好，一个上午精神好，工作、生活、学习就有劲。所以早餐很重要的。 如何才算好的早餐呢？好的早餐要让您一个上午都精力充沛，就是要保持一个上午的血糖稳定，不过高、不过低。搭配好好的早餐其实也不复杂的。首先得学习食物相关的知识，就是对能取到的食物进行一个简单的分类。 第一类食物就是主食，提供的是糖分（碳水化合物），是我们最廉价的能量来源，也是大脑细胞必须的能量来源，直接摄入能减少由蛋白质、油脂向其的转化，反过来说就是要是糖分摄入太少，血糖的维持必然从其他能源物质（包括蛋白质或油脂）转化而来。要是过多的从油脂转化来，也就是所谓的“脂肪动员”增加，有可能出现“酮症”，那就会手脚酸软了。所以过分减少“糖分”的摄入是不科学，会适得其反。保证最少量的糖分摄入是不出现“酮症”的关键了，即是一天糖分的摄入不少于2-3两，100-150克。放在早餐而言，早餐的糖分摄入不少于25-50克！ 早餐不吃主食是错误的！当然过多的摄入主食，必然使血糖进一步升高而不利于血糖的控制，所以要找到一个平衡点，让血糖不过高，有不会糖分摄入过少而出现手脚酸软才是关键哟。一般推荐量就是50克左右了，具体量当然根据自己上午活动状况来定。 主食就是市场上能买到的一切含“碳水化合物”较高的食物，包括大米、小米、燕麦、荞麦、马铃薯等五谷杂粮，甚至包括芋头、山药、南瓜等所谓的“蔬菜”，因其含糖分高，在糖尿病饮食中应该列为主食类的。 第二类就是蛋白质，蛋白质在血糖降低是能够通过一定途径转化为血糖，有利于中远程（半上午、上午的后半程）维持血糖稳定，保持大脑的血糖供应，这个蛋白质可以来源于各种肉食，包括鸡肉、鸭肉、鱼肉，猪肉、牛肉、羊肉，以及大豆（黄豆、黑豆、青豆）等，最简单的来源就是蛋类了，如鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋、鹅蛋等等。一个鸡蛋大约1两重，即约50克，早上吃一个，挺好的！蛋类的胆固醇含量是较高的，但其含有的软磷脂有助于胆固醇的代谢，不要过分的恐惧了。 第三类就是奶类了，奶类及其制品是单独一类食物，不可被其他食物所替代，一袋纯牛奶250ml（半斤）能提供一定的优质蛋白，更是最佳的饮食“钙”的良好来源，一个不喝“奶”的人，每天“钙”的摄入是很难达到营养需要量的！时间长了就是“骨质疏松”了。 第四类就是蔬菜水果类，蔬菜和水果是两类不同的食物，为了让早餐简单化便于搭配，还是把这两类食物放在一起了。蔬菜水果能集中提供更多量的微量元素、维生素，以及膳食纤维。“膳食纤维”很重要的！她能防治便秘、延缓血糖的上升、增加饱腹感等等，更是让食物多样化了。 充分了解了对食物的简单分类，再看看如何才是最好的早餐。四类食物都含有，且含量均衡的早餐，叫做“营养非常充分”；只含三类、且含量均衡的早餐叫做“营养充分”；只含两类的早餐叫做“营养不充分”；只有一类的早餐叫做“营养非常不充分”；要是不吃早餐那就不说了！ 所以要吃好早餐，要吃到四类中的至少三类、且含量均衡，就能做到“营养充分”咯！ 最简单的搭配，或者叫做“标配”如何：一个一两面粉做成的馒头（或50克燕麦）、一个一两重的鸡蛋（带壳约60克）（做法含蛋壳蒸熟），一袋250ml（半斤）牛奶，适量水果或蔬菜。就是一份干湿搭配、制作简单、营养均衡充分的早餐了。 燕麦牛奶粥做法：牛奶（适量增加水分）煮开后放入燕麦，搅一搅就可以食用了。 注意咯，糖尿病饮食的早餐是不食用“油”，也不食用“盐”的，以上“标配”不需要“油”，也不需要“盐”！方便、经济、实惠！适合于绝大多数的糖尿病病友了。本文系简荣汉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

高血压很常见，常见到在一起吃饭的一桌人中就会有一致两人是高血压患者。只是有些人知道自己已经血压高了，而有些人不知道，还有一些人是明明有高血压，却坚称“自己没有高血压”！有没有高血压，不是根据会不会“头晕”来定，很多人说“我没有头晕呀，怎么会高血压呢？”其实高血压和头晕之间并不存在对应的因果关系的。也就是说，头晕不一定是高血压，高血压也不一定会有头晕；有头晕的人，头晕严重程度也和血压高低没有明显的对应因果关系。头晕和高血压只是一种伴随关系了，就是说好些血压高的人，常常（大概有三分之二吧）会感觉到头晕。是否有高血压，用血压计检测一下就知道了！！！高血压该如何治疗？治疗高血压依然还是要相信科学！没有血压计的出现，人类就不知道有“高血压”的存在，血压计的发明与研制源于18世纪初的英国，至今只有近两百年的时间，所以说“本草纲目”中的什么祖传秘方类药物治疗高血压，显然是一个忽悠了。单纯中药或中成药在降压治疗上，效果是不好的。挂瓶能降压吗？有点荒唐了，想通过“挂几瓶药水”来降压是荒唐的，口服“降压药”才是控制血压的关键！目前市场上降压药种类繁多，数目庞大，人们总想找到“最好”的降压药，其实不然！世上没有最好的降压药，只有适合自己的降压药，适合自己的就是最好的！所以，对于已经服用某降压药3个月以上的高血压患者，只要血压控制好、没有明显不能耐受的不适，就继续按现有的方案吃药；不要随意更改。诚然，选择降压药就像“交朋友”，一位益友，又何必无故断交呢！但是，要是您的这个“朋友”不厚道，该断交时也不要迟疑了。什么时候调整降压药呢？当发现是该药引发了您明显的不适，即有明显的不良反应、且您不愿去耐受时，如一些降压药（所谓ACEI类降压药）引起了反复的干咳，一些降压药（所谓的CCB类降压药）引起了明显的下肢浮肿等等。第二是，您的身体本身存在一些疾病，如肝功能不好、肾功能不好等，导致一些降压药的不适合时，要及时换药了。第三是，连续足量服用某种降压药一个月以上，血压仍控制不好，这个时候不要急于、更不要自己随意去乱改降压药；好的方法是找到您的医生，和医生商量。具体的方案包括降压药物的调整，以及是否进一步检查明确有无继发性高血压可能。血压降下来之后还需要吃药吗？当然要的！对于大部分高血压来说都是原发性高血压，所谓原发性高血压，简单的说就是由很多很多原因导致的一个高血压的结果，当您不能把所有升高血压的原因都去除掉时，只有选择用药物把血压降下来了。吃药后降下来了，一旦停了降压药，由于病因未去除，血压必然随后又上升；目前降压药，作用时间最长者也就是维持24小时，所以24小时后必须再次吃药，否则体内就没有有效的降压药作用，血压就会随之升高。时高时低的血压对血管会产生更加不利的后果的。所以要想持续的让血压稳定在正常范围内，就必须每天吃药。具体每天吃几次药，要根据您选择的降压药作用时间来定，如果降压药作用时间短，只有8到10小时，就应该一天吃2次；要是药物作用时间只有6到8小时，就应该每天吃药3次。对于反复血压很高，且高压常常大于160mmHg以上的人，有三分之一的可能是所谓的继发性高血压，还是仔细检查来确诊的好，因为继发性高血压，当您去除具体病因时，血压往往可以明显下降，甚至不需要服用降压药血压即可降至正常。本文系简荣汉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1 急性呋喃丹中毒近年来，由于有机氯和有机磷农药的残留和抗药问题，氨基甲酸酯类农药用于农业灭虫及灭鼠使用量增多，临床上其急性中毒也渐多见。呋喃丹又名虫满威、卡巴呋喃、曲锐特，属氨基甲酸酯类农药，无臭无味、无腐蚀性，难溶于水，在中性和微酸性溶液中稳定，在硷性和强酸性溶液中易水解。是我国近年来开始应用的一种新型高效、低毒、广谱杀虫剂。 呋喃丹可经消化道、呼吸道、皮肤吸收中毒。毒物入体后直接与胆碱酯酶活性中心结合，形成氨基甲酰化酶而使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的活力，而发生内源性乙酰胆碱积蓄，刺激胆碱能神经兴奋而产生相应的临床表现，故症状类似于有机磷农药中毒。主要症状体征有：头晕、恶心、呕吐、全身无力、瞳孔缩小、面色苍白、视力模糊、肌肉颤动、皮肤多汗、流涎、腹痛、意识模糊、昏迷、腹泻、肺部湿罗音、心率减慢或增快、呼吸衰竭、末梢血白细胞增高等，口服中毒者有胃烧灼感。由于氨基甲酸酯类农药和胆硷酯酶的结合属可逆性，所以在机体内的水解代谢较快，半衰期较短(6～12小时)，—般约4小时左右胆硷酯酶活力即开始恢复，24小时几乎完全恢复正常，故症状轻、消失快、病程短。治疗过程中一般不出现“反跳”现象。呋喃丹属酸性物质，遇碱后即失去毒性，用肥皂水及2%碳酸氢钠洗胃和用5%碳酸氢钠静滴均可加速其毒性破坏。 用阿托品能迅速解除毒蕈碱样症状。阿托品的应用很难有一个统一的模式。剂量、给药间隔、维持用药情况应根据中毒程度、患者对治疗的反应性而定。与有机磷农药中毒相比，每次用量不宜过大，用至阿托品化为度。轻度中毒用阿托品0.3~2.0 mg肌注，必要时可重复；中-重度中毒用阿托品2~5 mg静注，15~45分钟1次，一般用至阿托品化即可，个别重症患者达阿托品化后需维持用药。并予输液、利尿、吸氧、大剂量维生素C及对症治疗，住院平均1~3日。2 百草枯中毒 对人毒性极大，且无特效药，口服中毒死亡率可达90%以上，目前已被20多个国家禁止或者严格限制使用，但我国农村还在广泛使用，悲剧不断发生！2.1 毒物介绍： 百草枯1963年开始使用于农业，百草枯除草具有经济、省时、在土壤中降解时间短、在农作物中残留低等特点。百草枯易溶于水，少量溶于低级醇类；为纯品白色结晶体或无色或淡黄色固体，无嗅；在酸性和中性条件下稳定，在碱性条件下容易降解，紫外线可以加快分解，惰性粘土和阴离子表面活性能使其钝化；农业用制剂多为２０％～４０％的水溶液，有部分添加剂为深蓝色，属于高毒类型农药。百草枯具有多系统毒性，主要损害上皮组织，肺为主要靶器官。对肺组织具有较强的亲和力。百草枯进入机体后，肺组织中的浓度是其他组织的10～90倍，其损害程度严重于其他组织；早期表现为急性肺损伤，肺组织的病理变化是组织细胞水肿、出血，炎症细胞浸润，甚至有肺泡透明膜形成，部分患者由于肺组织的损害，引起大量肺泡破裂，导致肺间质气肿，甚至形成纵隔气肿、皮下气肿；中毒后期出现肺小囊、肺纤维化形成。百草枯可以使机体产生大量的氧自由基，并间接产生脂性自由基。自由基通过脂质过氧化等损伤作用，使Ⅰ型、Ⅱ型肺泡细胞膜和间质中血管上皮细胞膜受损，是导致急性肺损伤的主要原因。百草枯引起肺纤维化的机制复杂，目前认为是与多细胞因子、多基因有关。百草枯中毒死亡率极高，摄入大量百草枯者可以在短时间内死亡，多死于急性肺损伤引起的肺、肾、肝等多脏器功能衰竭；中量或少量摄入者后期由于广泛的肺纤维化，患者常死于急性呼吸窘迫综合征。目前，尚无有完善的预后评估指标。2.2 治疗问题：1. 现场及急诊急救处理：由于百草枯具有独特的性质，临床上百草枯中毒有别于其他毒物中毒的表现和救治特点。除部分特重型中毒者很快死亡外，其余中毒者早期除了局部刺激症状和一些非特异性的消化道表现外，多无其他特殊症状和体征，也无特殊实验室检查能帮助诊断，以致被患者本人、家属、甚至无相关经验的医护人员所忽视，待出现器官功能异常、特别是肺纤维化时，一切变化几乎不可逆转。因此,在中毒第一时间的正确处理就显得至关重要。第一时间内以漂白土灌胃的失活处理以及活性炭和双八面体蒙脱石(必奇、思密达)的吸附治疗是目前唯一有特殊疗效的处理方法。建议应立即予以15%漂白土混悬液口服或灌胃，成人1000ml，儿童15ml/kg。若无漂白土或其他有效处理措施，可给予患者饮水后催吐，然后口服普通泥浆水(泥土可使百草枯迅速失活，泥浆和水的配制为1∶3，搅拌均匀后过滤)，也不失为有效的临时处理措施。前者虽有加重黏膜损害的可能，后者也似为非正规处理手段，但却是行之有效的处理方法。百草枯一旦被吸收，其后果将是致命性的，而黏膜损害对死亡率并无特殊影响。2. 清除毒素治疗：以血液灌流为代表的毒素清除手段，在早期可望起到清除毒素、防止肝肾功能损害、提高存活率的作用，但由于百草枯中毒后血中浓度并不高，它被吸收后迅速蓄积并作用于肺、肾、肝等靶器官，其效应也主要集中在这些靶器官上，故也有作者认为血液清除治疗效果并不佳。补液利尿，可促进毒物排泄。3. 清除自由基抗氧化治疗：还原型谷胱甘肽具有直接清除自由基的作用，曾报道２例口服百草枯中毒患者，采用注射治疗联合其他方法，患者不但能存活，而且肺功能亦恢复正常。4. 糖皮质激素和免疫抑制剂：近年来，台湾学者的研究认为，单独使用高剂量糖皮质激素或者联合免疫抑制剂可以成功救治部分百草枯中毒患者，他们对中度和重度百草枯中毒的住院患者进行了一项前瞻性临床随机试验，对照组28名患者采取传统治疗，研究组22名患者采用环磷酰胺联合甲基强的松龙进行冲击治疗，结果显示，研究组的死亡率明显低于对照组。有报道2例患者以“早期、足量、短疗程” 大剂量甲基强的松龙进行了冲击治疗,虽有明显的中毒表现和肝肾功能损害，但却未发生致命的肺纤维化而得以存活，存活率虽低，前景却令人鼓舞，这方面的研究值得关注。 5. 对症和支持治疗：特别应注意处理好ARDS、肝坏死和急性肾功能衰竭等威胁生命的毒效应。氧疗应十分小心，决不可用高浓度氧，否则弊大于利，一般应限制吸氧，只有在血中氧分压低于5.3kPa（40mmHg）时，才可用浓度＞21％的氧吸人。 目前一旦出现肺纤维化，病情将不可逆转，患者将在1～2周内死亡。及时的肺移植将成为唯一的选择。各种药物治疗对晚期患者的并发症防治和治愈率提高有一定作用，但尚未得到确定证据支持，需进一步得到实验和临床验证，这也是急诊医学面临的新挑战之一。3 毒鼠强中毒问题 2002年9月14日，南京市发生了重大早餐食物中毒事件，引起我国政府和全社会的极大关注。这起特大毒鼠强中毒案，导致了42个人死亡，在那以后，全国各地都在集中清理含有剧毒的老鼠药。3.1 毒鼠强：又名没鼠命，四二四，三步倒，闻到死等；化学名：四亚甲基二砜四氨，英文名：Tetramine; Tetramethylene Disulfotetramine，为白色晶体或轻质粉末。熔点250～254℃。在水中溶解度:约0.25mg/ml几乎不溶于水; 微溶于丙酮; 不溶于甲醇和乙醇。在稀的酸和碱中稳定(浓度至0.1N)。在255～260℃分解，但在持续沸水溶液中分解。加热分解，放出氮、硫的氧化物烟。可经消化道及呼吸道吸收。不易经完整的皮肤吸收。原药为白色粉末状固体，纯度20—50%；市场销售的产品为每公斤原药和面粉（米粉等）200—400公斤，并添加引诱剂制成，多为白色粉状固体，没有特殊气味，也有制成袋装的产品。包装上多标为“四二四”、“三步倒”、“原子能灭鼠王”、“气体灭鼠剂”等。3.2. 毒理学介绍：哺乳动物口服的LD50（最低致死剂量） 为0.10mg/kg。大鼠经口LD50 为0.1～ 0.3mg/kg。小鼠经口MLD为0.2mg/kg; 经皮下的MLD为0.1mg/kg。本品系神经毒性灭鼠剂，对中枢神经系统，尤其是脑干有强烈的兴奋刺激作用，主要引起强烈的抽搐致惊厥作用。本品对γ-氨基丁酸有拮抗作用，主要是由于阻断γ-氨基丁酸受体所致，此作用为可逆性的。进入机体主要作用于神经系统，消化系统和循环系统。需要指出的是，国内外的科学实验和灭鼠实践早已证明，毒鼠强对所有温血动物都有剧毒，为另一剧毒灭鼠药——氟已酰氨的3－30倍，砒霜及氰化物的100多倍。而且化学性质稳定，在植物体内毒作用可长期残留，对生态环境造成长期污染，被动物摄取后可以原毒物形式滞留在体内或排泄，从而导致二次中毒现象。1952年发现，以毒鼠强处理过的土壤生长的冷杉，4年后结的种籽还能毒死野兔。我国国家有关部门已于1991年发文确定毒鼠强属禁用品。但毒鼠强中毒的病例仍时有发生，因此有必要对杀鼠剂的生产，流通和使用进行强有力的管理，切断使用禁用灭鼠药的源头。同时应加强对农村的卫生宣教工作，动员农民使用新型长效灭鼠药。3.4 临床表现：为强直性、阵发性抽搐，伴神志丧失，口吐白沫，全身发绀，类似癫痫发作持续状态，并可伴有精神症状，严重中毒者抽搐频繁几无间歇，甚至角弓反张。中毒者可因剧烈的强直性惊厥导致呼吸衰竭而死。动物中毒后兴奋跳动、惊叫、痉挛。四肢僵直。目前多数中毒案例为口服中毒。轻度中毒表现头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、口唇麻木、酒醉感。重度中毒表现突然晕倒，癫痫样大发作，发作时全身抽搐、口吐白沫、小便失禁、意识丧失。毒物分析：血、尿、胃内容物可用薄层层折法和气相色谱分析捡出毒物。脑电图是很有意义的无创监测，痫样放电异常波，极易扑捉，且持续时间长，甚至血药浓度定性阴性时，仍明显可见。心肌酶谱可异常增高。3.5 治疗进展：口服中毒患者应立即催吐、活性炭吸附、洗胃、导泻。3.5.1病因治疗：二巯基丙磺酸钠（Na-DMPS）首剂0.125-0.25g肌注，10min后可能见效，一般用5-8支可在3-8h内控制抽搐，可能与其竞争r-氨基丁酸(GABA)受体有关。有人发现滴注大剂量维生素B6有利。Vit B6是氨基酸脱羧酶的辅酶，能催化谷氨酸生成GABA，因此有抗毒鼠强致惊厥作用。3.5.2 血液净化治疗： 由于毒鼠强血浆蛋白结合力低，而容量分布1L/kg，相对分子质量240.27，适合于血液净化。可根据情况选择净化方案，方法有血浆置换、血液灌流、血液诱折等，不仅有效清除毒物，还可清除炎性介质，减轻器官组织的损害。3.5.3 如何清除体内残留毒物问题：连续性血液净化技术(CRRT)是战火中诞生的新技术，雏形最早出现在上世纪60年代的战场上。美国医生在一根动脉插管和一根静脉插管间放置一个小过滤器，滤掉伤员血液中多余的水分，维持体内水电解质平衡，解决他们因失血、休克后肾衰无尿等问题。后来，这一技术逐渐发展完善为连续性血液透析系统，为防化学战、救治海水淹溺以及核复合伤所应用，在严重创伤、严重感染、急性溶血、败血症休克、多器官功能衰竭、高热、中暑以及很多不明原因重病的早期救治中发挥了巨大作用。连续性血液净化可以过滤病人血液中的应激变异蛋白质、毒素、致病介质等，避免脓毒症、多脏器衰竭等严重中毒症状的发生，还可用于慢性重危病的长期维持治疗。这种透析设施与常规血透不同，可以一边通过滤器超滤和吸附清除有毒物质，一边输入大量置换液以加速液体的交换。每小时置换液体达4～6L，24h置换液体可达144L，相当于人体血液的几十倍。危重病人连续3天(72h)透析和大剂量输液，将血液中有害物质连同组织间隙中的有害物质彻底清洗出来。南京军区总医院在汤山镇毒鼠强事件的抢救过程中，应用这项技术挽救了200多名患者的生命。我们的经验可用长期医嘱口服活性炭方法部分代替CRRT。3.5.4 对症及支持治疗：抗惊厥治疗等。3.5.5 安全的护理： 抢救时要根据其中毒的特有特点及患者病情需要，密切观察生命体征的变化，及时有效地实施各项护理操作，为成功救治毒鼠强中毒患者创造有利的条件。抽搐时，应适当保护病人，要加以护档，以防跌伤。同时还要注意不要碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物，避免背部擦伤和椎骨骨折，为防止咬伤舌头，用纱布缠压舌板塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。认真做好心理护理 ，有些患者是因服毒自杀的，在患者神志清醒后，情绪很不稳定，大吵大闹，仍坚持要自杀，同时注意跟患者沟通，通过得当的心理护理，使患者情绪稳定，积极配合治疗，对患者的痊愈起到一定作用。 4．介绍一个新的蛇伤问题 红脖游蛇(Rhabdophis subminiatus) 俗称红颈草花蛇，英文俗名Red-necked Keelback Snake，属游蛇科（Colubriue）游蛇亚科（Rolubrinae）游蛇属。主要分布于中国、印度、缅甸、泰国、老挝、越南、柬埔寨、马来亚和印度尼西亚等东南亚国家。国内尚未把其归于毒蛇分类中。人们都认为其系无毒蛇，也未见国内有关红脖游蛇咬伤中毒病例的报告，而未引起注意。1992年我们发现第一例红脖游蛇咬伤中毒引起血液失凝伤口流血不止病人以后，至今我们又发现13例。值得注意的是近2年经调查我们又发现了4例被红脖游蛇咬伤后因脑等重要器官出血、休克、急性肾功能衰竭而致死的病例，这些病例均发生在广西！红脖游蛇具有坚固而无沟的牙齿，Duvernoy’s腺位于腭上方，能生产一种非常有效力的毒性分泌物，咬物时毒液混合物不是被注入的，而是着上腭牙齿所造成的小伤口而流入亦能透入人的皮肤。血液中AT-Ⅲ、α2-PI的浓度改变是目前认为诊断DIC较为敏感准确的指标。本人曾对入院病人进行了有关蛇伤DIC诊断方法的血液检查，结果发现该蛇咬伤可引起完全去纤维蛋白状态，AT-Ⅲ、α2-PI明显被消耗，其中α2-PI为甚，FDP明显增多，提示患者体内凝血系统被激活而继发纤溶亢进的典型DIC血液学改变。尽管病人出血症状严重，但如果不是在大脑等重要器官出血，其预后还可，因此红脖游蛇咬伤引起的DIC可能是一种特殊类型，或叫类DIC综合征。有关这种毒蛇咬伤引起的类DIC血液学改变作用机理尚未完全清楚。类DIC与DIC不同，肝素治疗几乎无效，一般不用。不管怎样，我们的临床观察表明，病人的临床症状及出血虽经积极的对症治疗可得到一定的改善，但血液失凝、去纤维蛋白状态等血液学改变可持续一周以上，甚至病人无自觉症状出院后仍然维持一段时间的危险状态。抗蛇毒血清是公认治疗蛇咬伤的特效方法，目前尚未见生产有抗红脖游蛇毒的抗毒血清，当务之急是研究目前己生产的其它单价抗蛇毒血清是否对其有效或开发研制抗红脖游蛇毒血清是获取有效治疗药物的手段之一。在无有效抗蛇毒血清的情况下均以对症治疗为主，临床观察表明，小量输血可以减轻因失血引起的症状，但止血效果不佳。对于局部出血不止采取一般加压包扎是无效的，护理中一定要注意尽量减少静脉穿刺，特别是动脉穿刺。遇到脑出血时即很危险，如何达到止血目的有待进行研究。