吉林大学中日联谊医院普通外科科普号

胃肠道间质瘤产生于卡哈尔间（Cajal）质细胞或共同的前体细胞，两者均表达 III 型酪氨酸激酶受体。酪氨酸激酶受体 c-KIT（CD117）或相关的酪氨酸激酶受体的突变导致细胞生长失控和间质瘤形成。胃肠道间质瘤属于非上皮、间叶细胞肿瘤。是最常见的腹部软组织恶性肿瘤。发病率和病理分型在美国，胃肠道间质瘤年发病率估计在每百万 3~7 人之间。欧洲、韩国和香港报道的更高些，为每百万 15~20 人。由于发病率数据是从肿瘤登记的大数据中提取的，而其中不记录良性肿瘤，通常假设胃肠道间质瘤的真实发病率可能更高。胃肠道间质瘤诊断的新发病例自 1998 年以后成倍增加。这是由于其可靠的生物标志物 c-KIT 和血小板源性生长因子受体 α 多肽的发现。回顾监测、流行病学与最终结果（SEER）的数据揭示了间叶细胞肿瘤中被归类为胃肠道间质瘤的比例正逐步增加。胃肠道间质瘤最常见于胃（50%~60%）、其次是小肠（30%~35%）、结肠和直肠（5%）、食道（<1%），以及少部分消化道外（肠系膜，大网膜和腹膜后；<5%）。平均诊断年龄为 63 岁。未满 20 岁的患者不到 1%。家族性症状如 Carney 三联征、家族性胃肠道间质瘤症状或胃肠道间质瘤相关的神经纤维瘤病类型，通常在 20 岁以内发现肿瘤。尽管间叶细胞肿瘤罕见，有明确分子特性定义的间叶细胞肿瘤类型不断增加。通常被分为胃肠道间质瘤、平滑肌瘤（良性平滑肌瘤或恶性平滑肌肉瘤）和神经鞘瘤。间叶细胞肿瘤的分类涉及消化道和周围软组织，现在还包括胃肠道间质瘤、炎性纤维性息肉、硬纤维瘤、滑膜肉瘤、炎性肌纤维母细胞瘤和透明细胞肉瘤。然而，胃肠道间质瘤仍然是影响消化道的最常见的间叶细胞肿瘤。胃肠道间质瘤为 c-KIT 和 PDGFRA 相关的间叶细胞肿瘤。胃肠道间质瘤临床表现、诊断和影像在很多患者中，胃肠道间质瘤的早期表现可以是非特异性的，如模糊的腹部不适和腹胀。高达 25% 的病人是行影像学检查时偶然发现的，如肾绞痛或损伤。症状与肿瘤大小相关。由于胃肠道间质瘤发生于粘膜下且不表现出局部浸润，其与粘膜层肿瘤相比在引起出血或梗阻症状前能长得更大。文献报道的平均直径在 10~13 cm，且大于 5 cm 的胃肠道间质瘤更可能引起症状。胃肠道间质瘤最常表现出的症状是消化道出血，腹部疼痛或类似于溃疡的症状。消化道出血的程度可以从隐性慢性出血导致的贫血到危及生命的黑便或呕血。有时胃肠道间质瘤也可表现为可扪及的肿块、肠梗阻或少数因巨大肿瘤腹腔内游离破裂的急性腹腔积血。1. 关于大小和症状近期有报导发现一类小胃肠道间质瘤。这些定义为直径小于 1 cm 的肿瘤首先在日本被报导，在高达 35% 的中老年尸检中被附带发现。这些微小肿瘤与临床发现的胃肠道间质瘤有同样的 KIT 或 PDGFRA 突变。由于其发病率更高，微小间质瘤被认为是胃肠道间质瘤的前体病变。然而，目前分子改变或二次打击是否导致肿瘤变大、恶性程度升高仍是未知的。现在微小胃肠道间质瘤是否需要影像学随访或预防性切除的标准仍有待确定。2. 肿瘤部位肿瘤解剖部位也与肿瘤病理学和预后变化相关。食管和胃间质瘤与小肠间质瘤相比，在被发现时大小通常较小且平均有丝分裂数更小。他们通常也有更好的总生存率。然而，小肠间质瘤也许对伊马替尼反应更好。大多数胃肠道间质瘤在腹腔内。先前的研究证明，在发现时，有 50% 的患者已经有转移。肝脏是最常见的转移部位，但很少侵犯区域淋巴结或腹腔外器官。切除标本的病理淋巴结受累通常被认为是种植性转移而不是真的淋巴结播散。行切除手术的原发性胃肠道间质瘤患者总复发风险约为 30%。无复发生存率在 R0 和 R1 切除间无差异。中位复发时间为 12~16 个月。80% 的复发出现在术后两年内。然而，术中肿瘤破裂或腹腔内出血显著降低了无瘤生存时间。3. 影像学诊断效果诊断的主要形式通常是 CT，磁共振也可以使用。胃肠道间质瘤于粘膜下层内生性生长，使其与其他上皮性肿瘤相比，在影像学上更难分辨大小和程度。如前所述，胃肠道间质瘤可被高分辨率三期 CT 视为常发生于胃或小肠的富血供、不规则的异型性肿块。同其他前肠肿瘤一样，三期 CT（口服和静脉造影，动脉和静脉期）可以更好的了解这些肿瘤血管的性质和程度。由于大部分转移在腹腔内，腹部 CT 扫描足以捕捉大部分的转移性病灶。由于在粘膜下生长，直视下上消化道内镜具有挑战性且无法准确定位活检标本。造影后，如果高度怀疑是间叶细胞肿瘤且可以切除，术前活检很大程度上是不必要的。然而，在明显转移的病例或手术切除边缘，组织活检是定位特定突变和系统分子治疗的关键。在许多医疗中心，超声内镜活检比经皮 CT 引导活检更多。对于组织活检，也可以考虑腹腔镜检查。获得的组织可以用于免疫组化和有丝分裂计数分析。细针穿刺也可以用于细胞学和组织学检查。后续免疫组化染色可用 KIT、PDGFRA、CDKN2A、PI3K 和 DOG1 标记。4. 影像学检查用于疗效评定用于评估胃肠道间质瘤分期和疗效的最常用的两种影像学检查为对比增强 CT 和正电子发射断层扫描（PET）。PET 可用于最初的评估和疾病进展趋势分析。标准化摄取值（SUV）和最大 SUV 使 PET 扫描能够定量肿瘤随时间代谢的趋势，而且可以同时比较同一肿瘤两个不同部位。胃肠道间质瘤对伊马替尼的反应最早可以在治疗 1 周后在 PET 扫描上看到。由于代谢反应先于解剖反应。具体而言，PET 扫描可以先于常规三期 CT 腹部和盆腔扫描几个月发现系统性分子治疗的反应。以往研究显示转移性胃肠道间质瘤经伊马替尼治疗后代谢减少超过 25%。另外，肿瘤表现出最大 SUV 减小 25% 以内被认为是有局部代谢改变。PET 扫描可以补充 CT 扫描模糊之处。例如，肝转移灶在 CT 扫描呈现等密度而在疾病评估时被遗漏，PET 扫描则能看到。虽然 PET 在这方面的作用仍然是前瞻性检验，它在提供肿瘤功能相关信息方面也有帮助。另一种 PET 扫描可能有帮助的情况是在新辅助化疗中对早期反应的评估（通过代谢活动降低证明），可能会改行手术而不是继续系统性分子治疗。酪氨酸激酶受体突变和胃肠道间质瘤发病机理胃肠道间质瘤发病机理主要为两个突变：KIT 基因（及其相关酪氨酸激酶 KIT 受体的过表达）和 PDGFRA 基因。胃肠道间质瘤患者有 80-85% 表现为 KIT 或 PDGFRA 突变阳性。后者是跨膜酪氨酸激酶受体，被认为传导下游多种信号通路包括 PI3K/AKT/mTOR 和 MAPK/STAT3 最终导致细胞增殖、血管生成和抗凋亡。所有这些途径被认为在胃肠道间质瘤发生发展中起关键作用。值得注意的是，KIT 和 PDGFRA 的突变是相互独立的，患者不会同时阳性。C-KIT 突变通常发现于外显子 9、11、13 或 17。胃肠道间质瘤的细胞形态包括纺锤形为主（70%）和上皮样外观（20%）。KIT 阳性的胃肠道间质瘤通常表现为梭型细胞形态，而 KIT 阴性的胃肠道间质瘤有 PDGFRA 突变可以是上皮样或混合型。家族性胃肠道间质瘤最常见的是 c-KIT 外显子 11 突变。基因芯片分析得到了更多的胃肠道间质瘤标记，最显著的是 DOG1、FLJ10261 基因，其广泛表达于所有突变类型的胃肠道间质瘤中。在免疫细胞化学中，DOG1 与钙离子门控蛋白 anoctinin-1 的表达有关。其在 97% 的胃肠道间质瘤中为阳性，与 c-KIT 一起在检测胃肠道间质瘤的敏感性可达 100%。DOG1 突变的意义和临床应用包括：DOG1 抗体比 KIT 抗体更敏感，尤其是在检测胃间质瘤和 PDGFRA 突变的间质瘤。DOG1 免疫反应未见于其他间叶细胞肿瘤，使其对胃肠道间质瘤高度特异。这些数据使得许多医疗中心将 DOG1 作为诊断胃肠道间质瘤的关键生物标志物。在广泛使用 DOG1 作为诊断前应确定其在其他肉瘤中的免疫反应。胃肠道间质瘤的治疗1. 局限性病灶手术切除在发现 c-KIT 和 PDGFRA 突变以前，手术切除是唯一可能治愈胃肠道间质瘤的方式。不到一半的患者因转移灶的存在，仅行原发灶切除。回顾分析 200 例手术切除病例，DeMatteo 等大仙 46% 的患者仅有原发病灶，47% 有转移，7% 表现为局部复发。仅有 33% 病人行 R0 切除。当原发肿瘤被切除后，肿瘤大小是一个影响预后的因素。此外，对于原发灶行 R0 切除的无转移病人，局部复发率为 35%，复发转到肝的有 44%，总体而言，5 年生存率仅为 54%。2. 过去腹腔镜手术治疗胃间质瘤仅行楔形切除这项技术从肿瘤学角度是安全可行的。更先进的腹腔镜技术一直在发展。近期一项研究比较了 78 例病人行腹腔镜胃楔形切除，胃大部切除术和腹腔镜内镜联合手术（LECS）。在双镜联合手术中，内镜用于剥离胃腔内肿瘤粘膜。在此研究中，所有术式均行肿瘤充分切除，对于小于 5 cm 的胃间质瘤行腹腔镜楔形切除是安全有效的。3. 酪氨酸激酶抑制剂用于治疗胃肠道间质瘤在伊马替尼问世之前，人们认为胃肠道间质瘤是耐药的，因为非靶向的传统化疗药物是无效的。1999 年首次报导胃肠道间质瘤表达 KIT 之后情况有所改变。此后不久，诺华公司推出了甲磺酸伊马替尼用于治疗慢性骨髓性白血病。伊马替尼能够抑制慢性骨髓性白血病发病过程中 Bcr-Abl 激酶。由于 KIT 和 Bcr-Abl 信号之间的相似性而有了伊马替尼用于胃肠道间质瘤晚期病人的 1 期临床试验并产生了效果。4. 伊马替尼用于治疗转移性胃肠道间质瘤伊马替尼已经在小型 1 期 2 期临床试验和至少两个多中心前瞻性随机对照 3 期试验中被证明对转移性胃肠道间质瘤有效。需要注意的是，伊马替尼是细胞色素 P450 系统抑制剂。因此，伊马替尼能和许多药物相互作用，包括华法林。此外，有些药物可能影响伊马替尼的代谢，可能导致临床效果降低。这类药物包括苯妥英钠、利福平和金丝桃草。治疗要点总结1．肿瘤大体切缘阴性（无论 R0/R1）的胃肠道间质瘤患者最有机会长期生存。2．腹腔镜切除术和腹腔镜内镜联合手术并发症发生率与开腹手术相当。3．转移性胃肠道间质瘤。a. 一线治疗药为伊马替尼 400 或 800 毫克每天；b.KIT 外显子 9 突变阳性患者可用伊马替尼起始剂量 800 毫克每天；c. 用药中断会导致生存期减少，伊马替尼应持续应用至疾病进展或手术切除。4．胃肠道间质瘤辅助化疗a. 胃肠道间质瘤患者行 R0 或 R1 切除后应用伊马替尼能提高生存时间；b. 突变分析显示外显子 11 缺失的患者预后最好。5．胃肠道间质瘤耐药a. 二线治疗药：舒尼替尼，一种多靶点的酪氨酸激酶抑制剂，在野生型胃肠道间质瘤及 KIT 外显子 9 突变病人中预后最好；b. 三线治疗药：瑞格菲尼 160 毫克每天用于二线治疗药如舒尼替尼治疗肿瘤进展的患者。6．新辅助治疗用于有切除可能的胃肠道间质瘤a. 术前应用伊马替尼 8-10 周能增加手术切除可能性及长期生存时间。胃肠道间质瘤的分子鉴别显著提高了诊断的准确性。虽然手术治疗是目前唯一潜在的治愈方法，在过去十年中，持续应用伊马替尼和舒尼替尼已显著降低本病死亡率并延长患者生存期。转移灶的完整切除也提高了长期生存的可能性。突变表型鉴定持续提高胃肠道间质瘤患者预后。同时，更加深入的大型前瞻性随机试验也在开展，以确定这种疾病更好的个体化治疗方法。

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其早期隐匿性强，约七成患者确诊即为中晚期。由于缺乏有效的治疗手段，中晚期胃癌整体治疗效果不理想，患者5年生存率仅30%左右。如何防范胃癌的攻击，本报专访了北京肿瘤医院副院长沈琳教授，请她给出具体的建议。 我们该如何早期发现胃癌，是否有一些蛛丝马迹可以帮助我们去判断？ 80%的胃癌患者没有早期症状，但根据临床经验，我们归纳了一些胃癌的早期信号，希望能引起大家的警惕。40岁以上的男性(嗜烟酒者应放宽到35岁)；有家族史、慢性胃病史，合并幽门螺杆菌感染者，稍有上腹部不适，应予筛查；多年前做过胃部切除手术，术后恢复良好，近期又发生消化不良、上腹疼痛、呕吐、黑便、健康状况减退者，也应趁早前往医院做胃镜检查。 胃镜的使用使得更多的胃癌可以在早期发现，大大降低了死亡率。如果胃癌仅限于胃壁黏膜层，5年生存率可达95%。因此早检查、早治疗是降低胃癌死亡率的最关键手段。 胃癌在中国的发病率如何，胃癌患者会出现什么不良症状？ 在卫生部组织的1990至1992年全国第二次死因调查中，我国胃癌的死亡率占到所有因癌症死亡人数的23.2%。据北京肿瘤研究所肿瘤防治办公室统计显示，北京市的胃癌发病率为18.995/10万，且一直居高不下。 胃癌的发病较为隐匿，近半数早期胃癌病人没有临床症状，仅部分有轻度消化不良等症状，如上腹隐痛不适、轻微饱胀、疼痛、恶心等。唯有胃镜检查是最好的筛查方法。 通常大夫会如何来确诊胃癌？ 真正确诊胃癌还要通过病理穿刺或者内镜下取活检或者穿刺、超声引导下取活检等，组织学确诊是它最重要的一种诊断方法。 病理诊断是胃癌的确诊依据，病理学分析要考虑肿瘤和淋巴结的分型，现在所有病人常规都会查HER2(人表皮生长因子受体-2的缩写)的状态，看看它是阳性还是阴性。如果是阳性，则表示患者癌细胞内有过多HER2蛋白出现在癌细胞表面，癌细胞增长较快，侵袭性增强，这类患者病情也相对更容易恶化。 胃癌的高发人群和年龄有什么特殊性？ 男性胃癌的发病率是女性的1.5—2.5倍，仅次于肺癌和前列腺癌，其死亡率仅次于肺癌居第二位，而且它还会随着年龄的增加而显著升高，发病的高峰集中在40—80岁。其中，中年男性是胃癌的主要发病群体。究其原因，主要可能与大饥大饱、烟酒过度、生活没有规律、遗传特性以及其他未知因素有关。同时，有数据显示，多数中年男性都不同程度患有胃病，尤其是胃溃疡，像胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎等疾病，都有演变成胃癌的可能。而且，科学家还发现，雌激素可能对胃具有保护作用，因此女性发病率相对较低。 遗传和生活习惯跟胃癌之间有多大关联？ 在胃癌的高危因素中，遗传是很重要的一点。如果这个家族2—3代里有人得过肿瘤，特别是消化系统肿瘤，包括胃癌、食管癌、胆道系统肿瘤、肠道肿瘤等，那你将来可能患胃癌的几率要比正常人高很多。如果这个家族有超过两个人得过胃癌，那么其他族人的患病几率就会高几十倍以上。 慢性消化系统疾病，如溃疡和慢性萎缩性胃炎合并有不典型增生或肠上皮化生的人，患胃癌的几率也比正常人高很多。如果在这个基础上又合并幽门螺杆菌感染，那就更高危了。抽烟、喝酒的人也要警惕，并不是说喝酒的人只是肝癌高危人群，或者抽烟的人是肺癌高危人群，抽烟、饮酒与很多肿瘤的发生都密切相关，包括胃癌。 另外就是饮食习惯，比如喜欢吃高盐饮食、腌制食品，特别是没腌透的食品，其中亚硝酸盐含量比较高，是明确的致癌物质。还有一些不良的饮食习惯，比如长期喜欢吃烫、胃刺激性比较大的食物，吃霉变的食物，被污染的食物，包括水源污染、工业污染、农药污染等，都会对消化系统造成慢性损伤，反反复复修复过程中也可能会发生变异，产生肿瘤。 日本是胃癌高发国。它的蔬菜比肉还贵，很多蔬菜是油炸的或者腌制保存的，高盐饮食加之幽门螺杆菌的感染都致使其胃癌居高不下。但日本人二代移民到西方国家以后，研究人员就发现他们的胃癌发病率下降了，所以说胃癌的发生跟饮食习惯还是有关系的。 目前胃癌的治疗上，主要有哪几种方法？ 胃癌的治疗方法无外乎这几个方面：手术治疗、药物治疗，另外就是放射治疗和其他治疗。手术治疗是根治性手段，只适用于早中期病人。但在中国，绝大部分患者属于中期，手术以后有近60%左右会复发，这个人群还需要后续的药物治疗。 药物治疗范畴比较广，现在有靶向药物治疗等。靶向药物治疗主要是它有选择性，有明确的靶部位，是针对细胞膜表面受体或配体或下游信号传导路径当中的一个关键点，对不同人群有针对性，因为不同的胃癌患者生物学特征可能是不一样的，如针对HER2阳性的胃癌患者，常可用曲妥珠单抗联合化疗等。 值得提醒的是，现在还有一些手术前后的辅助治疗，这都是用来预防术后复发转移，或提高手术切除率的，但不能说有药物治疗就不需要手术治疗了，只要有手术完整切除的机会就不能放弃。另外就是对一些已经失去手术治疗机会的，或者是术后复发转移的病人，进行化疗的目的就是改善生活质量，减少痛苦，延长生存期。（来自：丁香园）

患者，男，40岁。因自发性腹痛于当地医院就诊，血压进行性下降，腹腔诊断性穿刺抽出不凝血，急诊行剖腹探查术。见腹腔出血量约2000ml，发现胰腺下缘肠系膜上动脉分支处有活动性出血，因手术技术及条件等原因，不能彻底止血，仅用大网膜包裹血肿，以使出血相对局限在小网膜囊内。术后止血、输血、补液、对症治疗。为进一步诊治，遂于2007年1月18日急诊转入我院。详细追问有高血压及软组织血肿、鼻衄等出血倾向家族史，其兄因脑出血早年死亡。入院体检：T 36.7℃，P 130次/min，R 25次/min，BP 100/70 mmHg。重度贫血貌，上腹剑突下直径13cm包块，腹膜刺激征（+），移动性浊音（+），肠鸣音4～6次/min。入院时白细胞10.1×109/L，中性粒细胞0.82，血红蛋白110g/L，血小板（PLT）126×109/L，凝血酶原时间（PT）21.4s（正常对照值11～13s）及部分凝血酶原（APTT） 63.6s（正常对照值30～45s），尿潜血（＋＋）。FⅧ：C 5.7%（正常值50%～150%）。入院诊断：高血压病、腹腔出血、失血性休克。输血、补液、抗休克营养支持、对症治疗。1月19日进一步完善辅助检查，组织全院会诊，考虑病情复杂、危重，并经血液科会诊，考虑血友病A的诊断成立，另外，因第一次手术血肿机化，无法显露正常解剖结构，首选治疗方案为血管造影、介入治疗。1月20日行第一次介入血管造影，考虑肠系膜上动脉分支出血。1月22日再次行介入血管造影，诊断：肠系膜上动脉分支根部血管瘤破裂（属于真性动脉瘤或假性动脉瘤暂无法界定，考虑假性血管瘤可能性大），活动性出血，上腹包块为血肿（图1a、b）。由于破裂出血处在肠系膜上动脉根部，如果栓塞势必影响全小肠乃至右半结肠血运、甚至坏死，无法栓塞。腹痛加重，上腹肿块逐渐增大，出现全腹压痛，尤以上腹明显。腹穿抽出不凝血。血红蛋白进行性下降。向家属交代病情，于1月23日再次行剖腹探查术：大网膜包裹及网膜囊内大量新鲜血液及凝血块，量约2500ml，清除部分血肿，胰腺实质暗黑，周围炎症重，无法显露正常解剖结构（图2），见肠系膜上动脉属支活动性破裂出血两处，将其结扎，局部蛋白胶封闭，留置腹腔引流管两枚，关腹，术毕。1月23日患者P 110次/min，R 20次/min，BP 160/90 mmHg。腹腔引流管引出150ml暗红血性液体， PT 18.6s、APTT 48.4s，纤维蛋白原（FIB）1.58 g/L，PLT 66×109/L。1月27日切口周围片状淤斑，腹腔引流引出新鲜血400ml。床头B超示双侧胸腔局限性积液，胸腔穿刺左侧胸腔抽出血性胸水500ml，右侧抽出100ml。28日凌晨患者昏迷，因多系统器官功能衰竭死亡。2 讨论甲型血友病是一种X染色体连锁隐性遗传的出血性疾病。根据临床表现、实验室检查及患者均为男性，诊断为甲型血友病。属Ｘ伴性隐性遗传病,基因定位Xq28。本病在遗传性凝血病中占首位，为79.4%，地区及民族分布广泛。由于因子Ⅷ（F Ⅷ）基因的缺陷，从而导致循环中F Ⅷ促凝活性下降并引起出血。本例仅为甲型血友病患者，病史及家族史比较典型。血友病患者应避免手术及创伤，本例血友病患者肠系膜上动脉血管畸形，并有高血压病家族史，自发腹腔出血死亡。病人存在血管性血友病综合征，此类病人血管性血友病因子（vWF）中的大分子量（HAW）多聚体细微缺失，导致先天性的血管发育异常。血友病患者合并各部位血管畸形的比率仍需大宗病例回顾报道。外科医生需提高对血友病认识。此例当地首诊医生仅注意腹腔出血、失血性休克，而忽视了术前详细询问病史，但并不违背普通外科手术原则。病人转入我院时尽管急检的血小板等检查处在正常范围，是因为失血性休克未得到较好的输血、补液治疗，血液浓缩所致的检查结果“正常”，在适时大量补液后，各项血液检测指标的真实数据才显露出来。所以，对于失血性休克病人，外科补液是极其重要和相当关键的。如早明确诊断或考虑到血友病的可能，可输新鲜血、血浆或F Ⅷ因子，对内出血原因早预防、早治疗，后果可望会更好一些。血友病患者手术注意：⑴术前补充F Ⅷ；⑵术中可用含F Ⅷ的纤维蛋白胶，封闭出血点；⑶术后出血及感染的控制。本病例因无法停止输新鲜血浆及冷沉淀，所以没有足够的时间进行进一步明确血友病诊断的相关检查。本病例首选血管造影、介入诊疗技术，但是由于出血病灶的位置位于肠系膜上动脉根部的血管分支，无论是应用栓塞或支架，均无法确保肠系膜上动脉分支的小肠及右半结肠血供不受影响，甚至完全阻塞，导致肠道缺血坏死。所以在病人仍存在进行性出血的情况下，再次手术是没有办法的办法。综合分析此例病人的诊疗经过，首次手术是整个治疗的成败的关键，唯有第一次手术明确找到出血点，确切止血，才有可能争取到生存的机会。但是由于：⑴当地手术水平及技术的限制，无法充分显露胰腺下缘肠系膜上动脉分支处，胰腺及肠系膜上动脉系统的外科解剖的确是普通外科手术的难点；⑵或者由于当时病人的病情危重，无法有充足的时间寻找和显露明确的出血点，所以仅姑息治疗，从而，由于血肿机化及局部重度炎症反应，失去了第二次手术的机会。

普通外科（微创乳腺、甲状腺外科+微创腹部外科）

保留降结肠动脉、功能性保留植物神经丛及生殖神经、膜解剖、全直肠系膜切除TME、超低位直肠癌拖出式直视闭合离断、关闭后腹膜及盆底腹膜、免预防性造瘘、腹部无切口、术中热灌注化疗、经自然腔道取出标本（NOSES）完全腹腔镜低位/超低位直肠癌根治术。 低位/超低位 直肠癌患者的福音！ 对于低位/超低位直肠癌患者来说，NOSES手术腹壁没有切口，切口脂肪液化感染风险低，术后患者随意活动，降低静脉血栓的发生率。传统的手术即使是腹腔镜手术，腹部切口疼痛和腹肌运动产生的疼痛会让患者卧床好几天，不利于高龄患者胃肠道和身体的恢复，尤其是麻醉后气道蓄积痰液，因为腹部切口和腹肌牵拉引起疼痛，患者有不敢用力咳嗽、咳痰，呼吸道感染和肺不张等并发症风险增加。NOSES手术患者术后看起来不像个病人，而且很快就完全和正常人完全一样，这就是技术突破带来的最好的加速康复外科。 并且对于低位/超低位直肠癌患者，拖出直肠可在狭窄的盆腔获得良好的视野、使肿瘤的切除确保安全切缘和淋巴结的清扫更彻底，避免肿瘤远端切缘不充分及盲目闭合，提高肠道低位吻合成功率，降低吻合口复发几率。另外，使低位/超低位直肠癌患者避免结肠造口或小肠造口，从而完全避免造口的痛苦及心里压力，避免二次还瘘手术及相关并发症。由于NOSES手术使用的是常规微创手术器械，并不增加手术费用，相信随着技术的进步，会造福更多的患者。 病例1: 孙某，女，50岁。 主诉：粘液脓血便1个月，下腹坠胀不适5天。 肠镜：直肠距肛门6cm处2*2cm不规则隆起病变。 病理：腺癌 术前分期：cT2N0M0 BMI：24.3kg/m2 中日联谊医院 南湖院区 普通外科 科室简介 吉林大学中日联谊医院南湖院区普通外科是一家规范化的集医疗、教学、科研为一体的现代化临床科室。 科室包括： ●乳腺、甲状腺外科学组 ●胃肠、结直肠肛门外科学组 ●肝胆胰脾外科学组 ●微创介入外科学组 ●腹壁疝微创外科学组 ●减重代谢糖尿病外科学组 科室于2014年5月在学术带头人姜涛教授带领下正式成立“减重和代谢外科”。成为省内唯一一家规范化手术治疗糖尿病和肥胖症的三级甲等医院的专业科室，是医院重点优势学科及重点发展专科，针对病态性肥胖和糖尿病、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征、脂肪肝等代谢性疾病治疗取得了良好的效果。 逐步将科室建设成为具有“雄厚的综合实力、精湛的微创技术、先进的医学理念”的现代临床科室。 【专科特色】 ★ 乳腺癌根治术及改良根治术、小切口乳腺肿瘤切除术、微创腔镜乳腺全切术；颈部无切口的腔镜甲状腺癌腺体全切及颈前区淋巴结清扫术、甲状腺癌根治切除术及颈部廓清术、小切口腔镜辅助甲状腺癌根治切除术，等等。 ★ 腹腔镜微创胃癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、腹部无切口/免预防性造瘘低位及超低位直肠癌根治手术NOSES，腹腔镜阑尾切除术，等等。 ★ 腹腔镜微创无张力疝修补术：腹股沟疝、脐疝、切口疝、食管裂孔疝，等等。 ★ 腹腔镜胆囊切除术、ERCP+LPC微创胆总管切开取石及腹腔镜胆囊切除术一期手术、腹腔镜肝脏左半、右半切除术、腹腔镜胰头十二指肠切除术，等等。 ★ 肥胖症与糖尿病的腹腔镜微创手术治疗，等等。 ★ 微创介入治疗、肝硬化、门脉高压症的双介入治疗；肝血管瘤、脾功能亢进的介入治疗；肿瘤射频消融治疗及放射性粒子植入术；食道、胆道恶性肿瘤 的支架植入治疗，等等。 任辉，男，47岁，主任医师，教授，医学博士，博士后，硕士生导师，吉林大学中日联谊医院减重和代谢外科副主任、南湖院区普通外科副主任（教授、主任医师、硕士研究生导师）。2005年毕业于吉林大学，毕业后留院工作。曾赴中南大学湘雅医学院卫生部肝胆肠中心博士后出站（2006～2010年）；浙江大学邵逸夫医院腔镜中心访问学习（2010年）；香港广华暨圣母医院外科部微创手术培训中心访问学习（2011年）；美国City of Hope国家医学研究中心访问学者（2012～2013年）。 擅长微创腹腔镜右半结肠癌根治手术、腹腔镜左半结肠癌根治手术、腹腔镜乙状结肠癌根治手术、腹腔镜直肠癌根治手术、腹腔镜阑尾切除术、经肛微创手术（TEM）手术、吻合器痔上黏膜环切术（PPH），以及经典的开腹结直肠癌扩大根治手术，等等。擅长结肠、直肠、内痔、外痔、混合痔、肛周脓肿等疾病的诊断及治疗。 精通普通外科常见疾病诊断与治疗，擅长乳腺疾病、甲状腺疾病、胃肠、肝胆胰腺疾病诊断及治疗。精通乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、小切口甲状腺微小癌根治手术、甲状腺癌根治颈部淋巴结廓清术、腹腔镜胆囊切除手术、胃癌根治术、腹腔镜胃癌根治术，腹腔镜无张力疝修补术TAPP等普通外科手术。 现任吉林省医师协会肥胖和糖尿病外科专业委员会副主任委员、吉林省医师协会第一届内镜医师分会委员、吉林省医师协会第一届肛肠专业委员会常务委员、吉林省医学会科普分会常务委员、吉林省药理学会委员、吉林省集安市医院名誉副院长；世界内镜医师协会消化外科中国协会副会长、内镜临床诊疗质量评价专家委员会委员、世界内镜医师协会普通外科微创内镜分会常务理事、世界内镜医师协会NOTES微创内镜分会常务理事。《中华结直肠疾病电子杂志》编委、《中国肿瘤临床》特约审稿专家、《中国内镜杂志》编辑委员会常务编委、《中国医学工程杂志》编委、《国际老年医学杂志》编委。 迄今为止发表核心期刊论文80余篇，其中被SCI收录26篇（Clinical Cancer Research, Nanoscale和J Nanosci Nanotechnol等杂志），参编论著8部，承担省部级科研项目20余项。获得恩德思医学科学技术奖杰出内镜医师奖，获吉林省科学技术进步三等奖1项，吉林大学医疗成果奖一等奖、二等奖、三等奖各1项；获得国家发明专利2项、实用新型专利5项。

话说人们一提到结肠癌这一话题就会谈虎色变，其实不然，这主要是源于我们对它的不了解，接下来让我们继续了解如何去防止结肠癌的发生。依“规”循“律”阻断结肠癌首先要了解导致结肠癌的高危因素：1、结肠的慢性炎症使肠癌的发生率比一般人群高。2、有结肠息肉者，结肠癌发病率是无结肠息肉者的5倍。3、家族性多发性肠息肉瘤，癌变的发生率更高。4、遗传因素可能也参与结肠癌的发病。如果您具备了结肠癌的高危因素，那么进行体检观察则是必要手段了。结肠癌早期症状多不明显，常被漏诊。但早期发现后大部分人可达到根治疗效。对中年以上患者，出现下列症状时应筛查：1、近期出现排便习惯改变、持续腹部隐痛。2、粪便隐血试验持续阳性。3、粪便稀，或带有血液和黏液。4、腹部可扪及包块。5、不明原因出现乏力、贫血、体重减轻等。故早期的体检发现是早期阻断结肠癌最好的利器，所以我科坚持倡议将肠镜检查纳入我国体检的常规检查。

众多周知，胃癌是一种非常难治的病症，在胃癌早期发现还好，及时治疗，还有治愈的希望，但是在胃癌晚期，治愈的几率已经很小了。所以关于胃癌这个病，我们还是要以预防为主，在生活中就做好预防工作，远离胃癌这个病不治之症。 自我诊断 1、胃癌的高危险因素 胃癌的主要危险因素有： a.长期进食高盐、熏制品、盐腌食品者，对胃癌的发生和发展有促进作用。 有不良的饮食习惯，如进食快、爱吃热烫食物以及一日三餐不按时进食等。 b.患有萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、肠化生、恶性贫血及做过胃大部分切除术后的残胃等，都有癌变的危险。 c.有胃癌家族史者。 d.年龄在40岁以上，胃病久治不愈者。A型血型同时又合并有以上因素者，更易患胃癌。 2、胃癌的早期警告信号 a.上腹部饱胀不适、隐痛或疼痛规律发生改变。 b.泛酸、嗳气、食欲减退、恶心、胃脘部灼热和腹泻、黑便。 c.不明原因的体重减轻、出现明显消瘦。 d.50岁以上，过去无胃痛、胃病史，短期出现胃部症状者。多年前因胃患良性疾病，做过胃大部分切除术后恢复良好，近期又发生消化不良、上腹疼痛、恶心、呕吐、黑便、健康状况明显减退者。这些症状虽然并不意味着就患有胃癌，但当上述症状持续不缓解时，就应该前往医院请医师作详细的检查。 3、胃癌的自我发现 早期胃癌多数无明显症状，仅有上腹不适及食后腹胀、食欲减退。这些症状常与普通的消化不良、胃炎或胃溃疡相似，但有一些早期隐痛者亦可出现出血与黑便。若反复出现上腹部隐痛不适、食后饱胀、食欲减退，按普通胃病治疗无效并且有进行性加重、消瘦、贫血等症状。 另外，原有溃疡病及胃炎病史，但症状反复发作，治疗无效，并且日益加重，有时呕吐宿食或有呕血及黑便倾向(包括大便隐血试验阳性)，均应想到胃癌的可能。一般来说，若肿瘤长在胃的入口处(贲门部)时，有下咽困难，吞咽食物时胸骨后有疼痛、食物摩擦感、停滞感;若肿瘤长在胃的出口处(幽门部)时，可引起饭后上腹胀满不适，朝食暮吐、暮食朝吐，出现梗阻症状。 以上这些就是在日常生活中一些可以预防胃癌的方法，详细阐述了胃癌发病前的征兆以及一些可以自我诊断的方法。有了这些预防的方法，我们就可以日常的生活中，时刻明确自己是否有胃癌的症状，一旦发现有胃癌的前兆就及时治疗，增加治愈几率。

有了宝宝是件开心的事，但怀孕过程中因为诸多因素的影响，妊娠期高血压、糖尿病、痔疮等疾病可能随时找上门，万一遇上这些疾病，孕妈妈们就犯难了，治or不治？大部分孕妇患上这类疾病后，因为担心腹中胎儿的健康，对用药和治疗都比较抗拒，其实早期对症治疗，可以防止病情加重，有效保障孕妇及胎儿的生命安全。今天，我们就来了解一下，当孕期遭遇痔疮后，我们该怎么办？一、为什么怀孕后我会得痔疮？1、怀孕期间血液量会比平常增加，若孕妇本身血液循环不好，会使血管压力变大，形成痔疮；2、怀孕后孕妇体内激素改变，使得肠胃蠕动变慢，易导致便秘，并逐渐形成痔疮；3、怀孕后期，随着胎儿成长，子宫变大，盆底静脉回流压力增大，使肛门口出现静脉血管瘤，也会形成痔疮。一、得了痔疮后我该怎么办？与其他痔疮患者不同，由于考虑胎儿的问题，孕妈们不能随便用活血化瘀的药物来治疗。对于症状轻微的孕妇，可采取温水坐浴及一些对孕妇及胎儿无影响的药物进行治疗；对于发生严重的血栓性外痔的孕妇，疼痛与便血对孕妇及胎儿都可能造成不良后果，应考虑早期手术。另外，提肛运动也是缓解痔疮的有效手段。三、如何能预防或减轻孕期痔疮？1、控制孕期体重体重管理是个十分头疼的问题，一逢怀孕胖三十斤似乎是个不可破除的魔咒。可保持一个合理的孕期体重确实是重中之重，可降低诸多肛周疾病的发生率。4尽量选择左侧卧睡姿孕妇采用左侧卧位睡姿时，有助于避免增大的妊娠子宫压迫腹主动脉及下腔静脉和输尿管，减轻对直肠静脉的压迫，增加子宫胎盘血流灌注量及肾血流量，更有利于胎儿的生长发育和防治孕期痔疮、仰卧综合症等妊娠并发症。最后，希望各位麻麻们合理饮食，适当运动，避免久坐久站，向孕期痔疮saygoodbye~~

完善的外科术前准备是手术成功的第一步，既避免了患者术前的紧张情绪，也避免了麻醉医生停手术的窘境，同时也是手术安全的奠基石，术前准备的这些细节，您注意了吗？一、首先了解手术的急缓以及手术的术式我们应该首先明确患者的手术是急症手术、择期手术还是限期手术同时了解手术方案以及手术范围的大小，为我们之后的术前准备提供依据二、术前一般准备1、术前应找病人以及家属谈话，一方面通知手术的大概时间，另外一方面尽量简单讲解手术方式，缓解患者的紧张情绪，嘱咐患者做好心理准备。2、取回患者保存的CT、胸片、核磁等影像学资料，已为术前术中定位使用。3、签署必要的书面告知书，完善相关签字书面证明。4、询问近期有无感染，女性患者还要询问月经情况，老年患者还要询问有无假牙或者松动的牙齿，告知他术前要将假牙取下，松动牙齿要简单评估松动情况，必要时提醒麻醉医生。5、告知患者禁食水的时间，固体食物禁食要达到8小时，术前2小时可饮用少量清水，刷牙以及因为要口服药物而少量喝点水是可以的。6、胃肠道手术要做肠道准备，神经外科手术术前要剃头。7、完善备皮、备血、抗生素试敏、停止影响凝血的药物（阿司匹林停药7天、低分子肝素停药3天、肝素停药6-12小时、华法林停药3天）。8、再次确认患者是否存在传染病，以便通知手术室做相关预防工作。三、术前特殊准备1、营养不良、患者身体状况欠佳者可适量补充人体白蛋白制剂。2、老年患者或者有糖尿病病史的患者要着重关注是否存在脑血管的疾病，若是有脑卒中病史者，择期手术要推迟到脑卒中病史后6周。3、择期手术，患者血压收缩压要控制到160mmHg以下，过高的血压不仅会造成术中出血外，也会使得术中患者血液循环波动加大，容易发生脑血管意外。术前应该规律口服抗高血压药至手术当日早晨，切勿当日加量口服，同时晚上休息欠佳的患者可适当口服镇静安眠类药物，休息欠佳同样会使血压偏高。4、术前要完善患者心脏方面的检查（常规为心电图、心脏彩超、必要时可行冠脉造影检查）急性心梗患者择期手术要推迟6个月以上，心衰患者要控制症状后一个月后再行择期手术。5、术前存在呼吸功能不全的患者要完善呼吸系统的检查（肺部CT、动脉血气、必要时可行肺功能检查）以评估患者的肺部状态，是否能够耐受手术以及麻醉的打击。术前患者呼吸功能欠佳，但是患者家属强烈要求手术、或者急诊手术，应该术前与患者家属沟通，术后可能需要带管进入ICU观察一段时间。6、术前患者应该戒烟至少2周，咳痰患者可应用药物稀释痰液，可嘱咐患者做深呼吸锻炼，已提高术前肺功能储备率。7、术前完善肾脏相关检查，达到透析指征的要先行透析后再进行手术，轻中度肾功能不全的患者要及时与麻醉医生沟通，术中避免应用对肾功能有影响的麻醉药物。8、存在糖尿病、痛风、风湿等全身代谢性疾病患者，术前应该规律治疗控制病情，必要时应该提请相关科室协助诊治，及时调整药物。9、术前存在凝血功能障碍排除药物影响因素外，可请血液科协助诊治，必要时术前可补充相关凝血因子。10、对于长久卧床的患者要及时行双下肢深静脉超声检查，排除深静脉血栓的形成，若是超声排除血栓形成，可鼓励患者床上做简单锻炼或者嘱患者家属定时按摩患者下肢，防止血栓形成。11、术前存在肾上腺皮质功能不全的患者应该补充相关激素至手术日早晨。四、手术日当天早晨的相关准备1、再次提醒患者注意禁食禁饮的注意事项，下午接台患者可静脉补充葡萄糖溶液或者术前2小时口服少量糖盐水。2、术前按时服用医嘱药物。3、叮嘱患者穿着适当衣物，以避免患者着凉，同时叮嘱患者术前常规排尿，以减少下尿管给患者带来的不适体验。4、再次确定患者去除除手术服以外所有的物品，尤其是贵重物品如首饰、手表等严禁带入手术室，同时术中应用的电刀等也可能影响到患者自身的安全。

近几年随着外科医疗器械的不断更新，手术技术的不断提高，腹腔镜手术、微创外科、精准医疗等医学新词进入人们的视野。老百姓也逐渐提高了健康意识和医学观念，愿意和接受新的医疗手段给自身带来的“好处”。然而，这些高大上的医学名词和高科技的医疗手段是否能够真正让患者体验到医疗的先进性呢？只有那些真正关注患者自身体验的改进措施才能提高患者的满意率。某些外科医生关心腹腔镜技术提高的同时却忽略了围手术期临床处理的改进，导致患者接受了微创手术，却没有减少手术应激和加快肠蠕动的恢复。 腹腔镜技术的发展和加速康复外科治疗理念是21世纪医学领域新的理念和治疗模式。二者均以微创和减轻病痛使患者获益。仅以腹腔镜手术并不能给患者带来真正的微创，而围手术期加速康复外科治疗与腹腔镜手术相结合才是真正的微创。 加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理措施，以减少手术对患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。加速康复外科在胃肠外科的应用就是让胃肠道手术的患者能够减少手术应激，减少切口疼痛，早期下床活动，早期恢复排气，早期恢复饮食，尽早拔除胃管、尿管和引流管，缩短住院时间。 我们来列举下患者在围手术期都有哪些痛苦体验？手术前长时间的禁食水、术前的清洁肠道、术后卧床、口干、腹胀、切口痛、胃管尿管腹腔引流管、输液后肢体浮肿、静脉血管疼痛等等。我院胃肠结直肠肛门外科在房学东副院长联合麻醉科赵国庆院长以及手术室、护理部于2015年广泛实施加速康复外科治疗，在孙立波主任、张海山主任、金洪永主任以及陈学博主治医师等医生的具体实施下，已完成了几十例加速康复外科的治疗，收到了非常满意的效果。以往老百姓常听到的“去枕平卧6小时”“不能进水”“用棉签蘸下嘴唇”等说法早已过时，在目前的胃肠结直肠肛门外科，患者术前4小时可以口服一定量糖水缓解术前应激和口渴，术中控制输液和麻醉药的使用，术中加热毯保护患者体温，术后持续给予全身镇痛和皮下镇痛，避免使用导致胃肠麻痹的曲马多、杜冷丁等阿片类镇痛药，患者麻醉清醒后就可饮水，在疼痛减轻的基础上可以第二天下床活动，早期扩肛和开塞露通便，术后2-3天就可排气，术后第1天拔除尿管（低位直肠手术除外），择期的肠道手术可以不带胃管或术后1-2天拔除胃管，大量输液和化疗前给予输液港植入治疗，避免药物外渗和静脉疼痛，腹腔引流管的拔除以临床表现、化验、超声、腹部CT等客观指标为准，不完全凭个人经验决定。加速康复外科治疗首先以围手术期安全为第一原则，现代医学设备和医疗理念的更新使外科医生摆脱了传统经验医疗和教科书思维的束缚。充分的围手术期检查和营养支持、腹腔镜手术的广泛开展、手术技术的改进，以及外科医生丰富的临床治疗经验是加速康复外科一系列治疗措施顺利进行的保证。加速康复外科的治疗让患者做到了术后切口无痛、无口干、全程进水、腹痛腹胀减轻，免受长时间留置胃管尿管的痛苦，减少住院时间、减少医疗负担。在房学东院长的外科医疗团队的带领下，腹腔镜微创手术和加速康复外科治疗能够给患者带来真正的“舒适医疗”体验，造福东北人民。房学东简介房学东，男，主任医师，教授，博士研究生导师，现任吉林大学中日联谊医院副院长兼新民院区院长、胃肠结直肠肛门外科负责人，中华医学会普通外科分会委员，中国医师协会外科医师分会常委，中华医学会吉林省普外科分会主任委员，中国医师协会吉林省普外科分会第一届主任委员等。为我国著名的外科学家，从事普外科临床、教学、科研工作三十余年，实施各类普外科手术4万多例，特别擅长胃结直肠、肝胆胰、乳腺、甲状腺肿瘤的规范化根治性手术，在处理复杂、疑难及高难度手术方面具有较深造诣。陈学博简介 陈学博，男，主治医师，医学博士，毕业于吉林大学白求恩医学部临床医学七年制专业，师从外科专家房学东教授，曾留学美国洛杉矶希望之城国际癌症医学研究中心。已发表科研论文14篇，其中SCI 文章8篇，国家级核心期刊6篇。擅长胃肠结直肠肿瘤的腹腔镜手术、经肛门微创手术、加速康复外科治疗等。