椎弓根螺钉技术在临床上已广泛应用,常规术式为开放手术,创伤大。随着微创技术在脊柱外科领域中的应用,微创技术已显示出明显的优点和良好的发展前景。 病例分享45岁男性患者,诊断:L3椎体爆裂性骨折。 查体未发现明显神经压迫症状,双下肢肌力,大小便功能正常。 手术方案:L3椎体骨折经皮置钉内固定术。 与传统的开放性手术相比,经皮穿刺椎弓根螺钉内固定技术具有术中出血少,无需输血,肌肉及软组织剥离少,术后疼痛轻,恢复快,切口和疤痕小,住院时间短等优点。 术后影像证实椎弓根内固定系统固定位置良好,稳定牢靠。术后第一天查看患者四肢活动良好,肌力V级,疼痛综合评分从术前9分降至术后2分,疗效满意。 河南科技大学第三附属医院洛阳东方医院脊柱微创外科 健康咨询热线0379-64967067
回顾既往2014年典型病例:患者男性,35岁,新安县人,以“间断腰疼伴双下肢酸困、无力半年,加重1月,以臀部及大腿前内侧疼痛为著。”为主诉入院。诊断:腰3/4椎间盘突出钙化并椎管狭窄。查体:腰椎活动稍受限,腰3/4椎间隙压痛明显。向双侧臀部、大腿前放射,双下肢肌力IV级,右侧股神经牵拉试验阳性,双侧膝腱反射减弱,双侧病理征阴性。 2014-12-03日在局麻下应用脊柱内镜T入路,直达靶向区域。 术中镜下可清晰显露神经根,镜下通过操作通道应用不同类型抓钳、剪刀、环踞、磨钻去除增生骨赘、摘除突出椎间盘组织、取出椎间盘突出钙化致压物,实现神经根粘连松解,可见走行神经根完全松解,随硬膜囊搏动良好,术中直腿抬高试验可见神经根滑动。实现神经根真正意义上的减压。 术后第一天佩戴腰围下床活动,患者自诉臀部及大腿前内侧疼痛明显缓解,双下肢酸困、无力较术前明显改善。随访2年6个月,疗效仍很满意。
在日常生活中,有一种青睐“上班族”且很容易被忽视和误诊的病,名为“肌筋膜炎”。大家印象中,颈腰肩足等位置出现酸痛,首先想到的就是颈椎病、腰椎病、肩周炎、足跟痛等疾病,根本不会往肌筋膜炎方面想,往往延误了病情。肌筋膜炎是现代人的文明病,好发年龄为30至50岁之间,学生、上班族、计算机工程师、银行员、餐饮业或医护人员等,都是容易引发的危险族群。筋膜是包裹在我们肌肉表面的一层薄膜,人体的皮肤下面是脂肪,脂肪下面就是筋膜,筋膜的下面才是肌肉,由于慢性的损伤,局部筋膜出现了无菌性炎症反应就是“肌筋膜炎”。受风寒、疲劳、外伤和坐姿睡姿不当等都会诱发肌筋膜炎的急性发作,如果没有得到彻底治疗,则会转为慢性肌筋膜炎,患者会因为一些外部刺激反复发作,出现持续或间断性的肌肉酸痛、酸软无力等症状。可以根据以下4点症状来判断病情:1.肌腱的附着点或肌腹上有固定硬结、条索和激痛点,按压痛点可引发区域性的不按神经根感觉分布的放射痛;2.气温降低或劳累时局部疼痛加重;3.采取增加局部血液循环的治疗方法,如热敷、按摩、针刺,能够缓解疼痛;4.排除局部占位性病变,如肿瘤。1、外伤史,部分患者有程度不同的外伤史。肌肉、筋膜受损伤后,没有及时治疗或治疗不彻底,留下隐患。2、久坐久站,长时间坐班,很少活动;工作姿势不良,长期处于单一特定姿势;工作紧张;持续性负重;或过度劳累等,日久而病。3、受凉,感受风寒湿邪,经络阻滞、气血运行不畅,影响肌肉筋膜的营养和代谢,迁延日久而致病。4、抵抗力低下或发育畸形,体弱,免疫功能不强;腰骶椎先天变异(畸形);或脊柱退行性疾病(骨质增生)诱发。1、腰背肌筋膜炎急性期会感觉腰部疼痛剧烈,有烧灼感,腰部活动时疼痛加重,局部压痛显著,有时体温升高、血液检查可见白细胞增高。急性发作后,小部分患者会自愈,大多数会偶尔感觉疼痛,并有再次发作的可能。慢性患者表现为腰部酸痛,肌肉僵硬,有沉重感,晨起或天气变化及受凉后症状加重,稍加活动可缓解,劳累后又加重,腰部压痛广泛,多无局限性压痛,腰部可以正常活动,但是活动时酸痛明显。2、臀肌筋膜炎臀部酸痛不适,肌肉僵硬板滞,有重压感,有时皮下可扪及痛性硬结或痛性肌索。晨起或天气变化及受凉后症状加重,活动后则疼痛减轻,常反复发作。急性发作时,局部肌肉紧张、痉挛,活动受限。3、肩背肌筋膜炎颈、肩和背部疼痛僵硬,沉重感、活动不灵和肩臂酸胀及麻木等;阴雨、潮湿、风寒、劳累、扭伤等可使症状加重;患处肌肉僵硬、压之酸痛或触及索状物,揉压患处感到舒适、症状减轻。4、颈后肌筋膜炎长时间保持一种姿势工作,尤其是长期伏案,低头工作的工种,易患此病,主要表现在颈后部疼痛、酸胀、僵硬、沉重、压迫感、活动不灵,一般无神经症状,晨起加重,活动后减轻。病情严重还会伴有头痛及肩背部麻木等。5、足底筋膜炎多为长时间走路(如登山、徒步、逛街等)引起的足底慢性损伤。此外,鞋跟太硬造成对足跟压迫,常穿高跟鞋也会加重足底损伤。单脚足跟疼痛最常见,也可以足弓或前足疼痛。晨起当脚刚接触地面、准备站起来的瞬间,疼痛非常剧烈,稍加活动可减轻,行走一段时间后又加重。1.物理治疗科学锻炼、物理按摩、透热疗法(各式热浴、红外线、超短波、微波等),是肌筋膜炎的基础治疗,对疼痛缓解有不错疗效,很多轻中度患者坚持理疗即可治愈。2.西药治疗消炎镇痛、消肿解痉类药物能迅速减轻症状,尤其是处于急性期的患者,常用的如芬必得、扶他林、西乐葆、迈之灵、鲁南贝特、妙纳等。封闭治疗对很多痛点局限的患者也有特效,但要注意防止可能的并发症。3.中医药治疗临床经验证实很多中药或外用膏药也能达到消肿、消炎和解痉镇痛的目的,还有中医按摩和手法也对很多患者有效。4.介入或手术治疗对临床上症状顽固,久治不愈的患者就需介入或手术治疗。介入治疗属于微创治疗,其中超声引导下的小针刀或者射频等肌肉松解治疗效果不错。如果介入治疗的疗效还不理想,就需进行手术切除病变组织。但需要注意的是肌筋膜炎常为多发性病变,手术只能解决一处症状。1.防止潮湿,寒冷受凉。不要随意睡在潮湿的地方。根据气候的变化,随时增添衣服,出汗及雨淋之后,要及时更换湿衣或擦干身体。天冷时可用电热毯或睡热炕头。急性腰扭伤应积极治疗,安心休息,防止转成慢性。2.体育运动或剧烈活动时,要做好准备活动。3.纠正不良的姿势。如弯腰过久,或伏案过低等等。背重物时,胸腰稍向前弯,髋膝稍屈,迈步要稳,步子不要大。4.防止过劳。人就像一台机器一样,过度地运转或超负荷地使用,必然会导致某些部件或整个机器的损害。腰部作为人体运动的中心,过度劳累,必然造成损伤而出现腰痛,因此,在工作或劳动中注意有劳有逸。5.注意减肥,控制体重。身体过于肥胖,必然给腰部带来额外负担,特别是中年人和妇女产后,都是易于发胖的时期,节制饮食,加强锻炼是必要的。
今天跟大家分享一个L2/3的病例。男性患者59岁,新安县人,自述间断性大腿前内侧,腹股沟区放射性疼痛2年,疼痛加重不能缓解3天。活动明显受限,不能站立负重行走,严重影响正常生活。结合病史体征,临床表现,以及磁共振支持诊断是L2/3椎间盘突出引起症状。应用脊柱内镜BEIS技术。 突出物取出之后能够看到神经根清晰可视,硬膜囊带动神经根搏动,病人在术中自述疼痛消失。疼痛综合评分从术前9分降至术后1分。疗效满意。 特别需要注意的是因为病人突出在L2/3所以在手术的时候不能太偏背侧,以免损伤到神经根。
脊柱融合术后,一般在术后6周,3个月,6个月,12个月拍摄X线评价内固定、融合情况等。以下几种中情况可提示融合良好:1.因成熟的骨小梁贯通椎体间隙致植入Cage内的骨密度增高或维持不变。2.植入物周围无晕环或假体周围透亮区。3.因骨重建和新骨形成致Cage和椎体之间出现硬化线。4.椎体前缘牵拉骨刺吸收或在椎间内植物前方存在移植骨(前哨征)。5.过伸过屈位无相对运动。腰椎融合术后X线正侧位片颈椎融合术后CT颈椎融合术后CT腰椎融合术后X线正侧位片椎间盘高度进行性丢失、椎体间存在相对运动、内固定断裂或松动、植入物移位或移植骨吸收均提示假关节形成或融合手术失败。过伸、过屈位X线平片有助于评价融合的稳定性或功能,但投照时中心X线束应该在两个位置上通过相同的区域。当然,现在CT评估可能更为准确。但X线还是相对费用小、方便。
腰椎间盘突出和腰肌劳损由于都有长期反复发作的腰痛、腰部无力感,故容易混淆。但两者是完全不同的疾病。那怎样来区分腰椎间盘突出和腰肌劳损呢? 好发人群腰椎间盘突出一般青壮年发病比例高,约占80%,是在椎间盘退变的基础上由于长期反复外力造成轻微损害,逐渐出现椎间盘突出。多见劳动强度大、常伏案工作、久坐、久蹲、反复弯腰等职业,如司机、教师、电焊工、银行员等。体型上过高、过于肥胖者也较多见。 腰肌劳损是由于急性腰扭伤后遗症及长期反复的腰部慢性损伤造成的。重体力劳动者急性腰扭伤,没有及时治疗或处理不当,会引起腰肌劳损的发病。运动员或长期从事剧烈运动的人群,在剧烈的运动中引起腰部肌肉的长久损伤。长时间坐位学习,或是办公时的坐姿不良,也会形成慢性腰部肌肉劳损。另外,受凉、受寒均可促进腰部劳损的发生或疼痛症状的加重。 疼痛部位腰椎间盘突出和腰肌劳损最早症状都表现为腰部疼痛,但由于发病机制不同,二者疼痛发生部位表现不同。 腰椎间盘突出由于纤维环外层及后纵韧带上分布的窦椎神经受到髓核刺激而产生腰部感应性疼痛,疼痛部位多位于腰骶部中央,而患者又说不出具体疼痛部位,严重时可伴有一侧臀部疼痛。 腰肌劳损由于是腰部肌肉和筋膜反复牵拉刺激,附着点出现瘢痕和炎症反应而引起疼痛,一般疼痛部位位于腰部的一侧髂嵴处而不是中央。 疼痛特点腰椎间盘突出疼痛以劳累后、活动后、弯腰时加重,休息可以减轻,常常是一天中早晨时最轻松,到下午时疼痛加重。 腰肌劳损表现为慢性疼痛,活动后减轻,休息后、受凉、阴雨天加重。很多患者反映夜间睡眠后和晨起时有疼痛加重,起床活动后疼痛减轻。 压痛点腰椎间盘突出患者的压痛点主要位于棘突、棘间或棘突旁,按压时可出现沿神经根走行的向一侧臀部或小腿的放射痛。 腰肌劳损患者的压痛点多在骶棘肌处,即髂骨嵴后部、骶骨后骶棘肌止点处或腰椎横突处,主要是在腰部两侧的肌肉处有压痛,不伴有向下放射痛。 辨别腰椎间盘突出和腰肌劳损,有“四看”!1.看看有没有腰腿疼痛腰椎间盘突出的疼痛分为三种:一是只有腰痛,二是只有腿痛,三是既有腰痛又有腿痛。 由于腰椎间盘突出多发生在腰4/5和腰5/骶1椎间隙,而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根,所以,腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛,或有的从臀部开始,逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾的腿痛。 不同的是,腰肌劳损通常只有腰痛,因此鉴别二者首先要看患者有没有腿痛。 2.看看是否有腰椎活动受限腰背肌劳损的患者,其腰部活动度一般影响不大,通常是早晨起床或久坐起立时,腰背痛诱发加剧,相反活动开来后可明显缓解。 但是腰椎间盘突出症患者往往出现向前、后、左、右等至少一个方向的弯腰困难。 3.看看压痛点在中间还是在两边对于纯腰痛的患者而言,部分腰椎间盘突出病人的棘突或棘间隙有压痛,压痛点主要位于棘突旁,距离中线1.5-75px处,即背部中间。压痛时,可出现沿神经根走行的下肢放射痛。 腰背肌劳损患者通常腰椎棘突间无压痛,而腰背肌局部有压痛,即在远离背部中线的腰背部两边的肌肉。 尤其对于疼痛部位讲不清楚具体位置、按压也无明显压痛点的情况,更可能是腰椎间盘导致的腰背痛,专业称腰椎间盘源性腰背痛。 从痛感来讲,腰椎间盘源性腰痛表现为隐隐作痛,而腰背肌劳损则是酸胀感性疼痛,甚至是剧烈疼痛。4.看看影像学检查利用X光、CT或核磁共振来鉴别。腰椎间盘突出患者的腰椎正侧位X片往往可见腰椎侧弯,相应椎间隙变窄,两侧不等宽,骨赘形成等。 腰背肌劳损是指腰部肌肉,筋膜与韧带软组织慢性损伤,临床主要表现以腰痛为主,检查脊柱外形一般正常。 而CT或核磁共振则可准确发现腰椎间盘的退变程度,明确腰椎间盘是否突出。 本文系上官文峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
病例分享:60岁男性患者,腰疼伴双下肢疼痛麻木酸困半年,加重1月,以左下肢为著,查体双下肢直腿抬高试验阳性(左侧30°、右侧40°),加强试验阳性。疼痛综合评分9分,严重影响睡眠。 诊断:L4/5椎间
我们的人体由于胸廓的保护,胸椎退变性疾患远不像颈椎和腰椎那样多。但是,由于胸椎管较为细窄,胸段脊髓的血液供给较为薄弱,脊髓更容易受到外周因素的影响而导致损害,且临床表现多样又复杂,很容易误诊及漏诊。导致胸椎管狭窄症的原因有很多,胸椎黄韧带骨化(OLF)是导致胸椎管狭窄症的最主要原因,其次为胸椎间盘突出(TDH)、后纵韧带骨化(OPLL)等。胸椎间盘突出在临床上较为少见,仅占所有椎间盘突出症的0.25%~0.75%。但一旦发生,其造成的病理损害较为严重,严重时甚至可能导致瘫痪。本病大多是由于脊柱受损伤或慢性劳损所致,患病的中年人居多。创伤因素包括脊柱的扭转运动或搬重物等,据统计50%的胸椎间盘突出症与创伤关系密切。胸椎间盘突出症所致临床症状及体征的产生机制可为血管因素、机械因素或两者兼而有之。疼痛是该病的早期首发症状,根据病变节段的不同,可有胸壁,腰部等不同部位的疼痛。随着病情的发展,一旦出现脊髓压迫症状,会有感觉障碍,大小便功能障碍等一系列表现。 胸椎后纵韧带骨化是发生在胸椎后纵韧带内的异位骨化形成,可慢性压迫脊髓或神经根产生相应临床症状。目前对于该病的病因及发病机制尚未明确,可能同遗传、代谢、环境等诸多因素有关。胸椎的活动性远远小于颈椎,所以动态因素并不是造成脊髓病的主要因素,相反,胸椎后纵韧带骨化好发于中上胸椎,由于胸椎存在生理后凸,胸椎管远较颈椎管狭窄、胸脊髓血供差等多种原因,使脊髓更易受到来自前方的压迫(静态因素)而致病。 胸椎黄韧带骨化同样属于胸椎韧带骨化的一种。如果把后纵韧带骨化比作压迫脊髓“肚子”的话,那么黄韧带骨化便压迫了脊髓的“后背”,两者可同时出现,导致脊髓的“腹背受敌”,便会表现出胸椎管狭窄的一系列症状了。绝大多数胸椎黄韧带骨化患者起病隐匿,进展缓慢,早期常常无任何症状,部分可有背痛,背胀等症状,晚期骨化严重可激发胸椎管狭窄、胸脊髓受压而出现脊髓功能障碍。典型症状:下肢广泛的感觉异常(胸脊髓中的感觉神经元受损时,可出现大腿、脚部的广泛的麻木、发胀、痛觉及温度觉减弱,以及踩棉感,导致步态很不稳定,走起路来深一脚、浅一脚)、下肢无力、束带感和肋间神经痛、大小便功能障碍。下肢无力、行走不稳胸脊髓中的运动神经元受损时,可出现双腿无力、发沉,同时感觉腿脚越来越不灵便,发僵,不能快步走且脚步不稳,易摔跤。这种症状一旦出现,多会呈缓慢进行性加重,从走路有些不稳,到需要拄拐,再到完全无法行走需坐轮椅,最终发展到下肢瘫痪伴大小便功能异常,也就是“截瘫”。截瘫是胸椎管狭窄症病情发展的最终末期的结果,也是最严重的结果,会严重影响患者的工作能力和生活质量。束带感和肋间神经痛胸椎管狭窄症患者的常见症状。束带感的具体发生机制还不清楚,可能是因为胸部的肋间神经受到损害所致。束带感可以发生在胸部、腹部或大腿。肋间神经痛的具体表现是胸壁或腹壁的一侧或者两侧的放电样疼痛,同时可伴局部麻木。大小便功能障碍可见于病情比较严重的胸椎管狭窄症患者。以小便为例,正常情况下当膀胱充盈时,这个“消息”会通过神经向上传递到大脑,大脑做出“指令”后,经神经向下传送至控制小便的肌肉,让膀胱括约肌收缩,尿道括约肌舒张,同时还可以有腹肌收缩,这样就能顺利排尿了。整个控制系统是一个完整的、闭合的神经通路,通路中的任何一个环节出了问题,都可能影响到小便功能。当胸椎管狭窄症十分严重时,会让脊髓中神经传导束的信息上传、指令下达发生严重障碍,从而导致排尿无力、尿储留或者尿失禁等异常情况。伴随症状:背痛,会有持续数月或数年之久的慢性背痛,没有明确的痛点或诱发因素。此类疼痛症状缺乏特异性,很容易被误诊为“腰背部肌筋膜炎”或“腰背肌劳损”,直到数年之后出现下肢功能之后才完善胸椎相关的磁共振成像或CT后最终确诊。 胸椎管狭窄症其临床表现较为复杂且缺乏特异性,容易发生误诊或漏诊,必须结合影像学检查明确诊断,一经诊断,及早治疗。
患者陈--,男,32岁,洛阳市新安县人。 主诉:腰疼伴左下肢疼痛6年,加重3月。 术后患者疼痛综合评分从术前9分降至术后2分,疗效满意。 本文系上官文峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。